柏斗胜医生的科普号

先讲一点题外话，关于两位明星。傅彪是我们都很熟悉的电影演员，他塑造的一个个普通小人物的形象已经深入人心，因此被誉为中国平民影帝。不幸的是，他在2004年查出肝癌，虽经积极治疗，仅仅一年就去世了，让多少人扼腕叹息。还有一位可能大家并不熟悉，她叫金素梅，曾经也是一位电影演员，出演过李安导演的电影，喜宴。现在是台湾原住民的民意代表，08年北京奥运会开幕式热场演出时台湾原住民舞蹈的领舞。谁能想到，她也是一位肝癌患者，而且是在傅彪患病前5年，1999年就查出了肝癌，为什么同是肝癌患者，结果却如此不同。我列了一张表格，请看：相同点就诊原因当时病情治疗结果傅乙肝病史肝区疼痛难忍侵犯门静脉，肝内转移1年死亡金定期体检发现小肝癌99年至今一个是出现了肝区疼痛才去就诊，一个是每半年检查一次肝脏B超，就是这个不同，决定了最终治疗结果的天壤之别。我们说如果，仅仅是如果，如果傅彪也能像金素梅那样，每半年做一次体检，很可能我们现在还能在银幕上看到他的演出。讲傅彪和金素梅的例子。我是想向大家强调，早期诊断是原发性肝癌诊治的关键。由于肝脏血供丰富，肝癌容易侵犯血管，发生转移，进展快，预后差，因此我们强调原发性肝癌诊治的关键就是早期诊断。但是由于肝癌病人早期缺乏典型症状和体征，等出现症状往往已进入病程晚期，早期诊断并不容易。怎么办呢？只有依靠高危人群的普查，什么是高危人群，怎么普查，后面会给大家详细介绍。诊断以后到底该怎么治？另一篇再讲。先来看肝癌的发病率和死亡率。1.发病率和死亡率（Incidence and mortality）根据国家卫生部2008年卫生统计报告，恶性肿瘤为我国人口第一位的死亡原因，而肝癌是恶性肿瘤导致死亡的第二位原因，占26.06％，在广大农村，肝癌更是第一位的癌症杀手。男女比为4：1，90％的病人为中年人。在肝脏外科前辈们的努力下，肝癌住院病人的5年生存率从40年前的不到5％提高到现在的40％。吴孟超院士认为，这部分归功于肝脏外科手术技术和综合治疗水平的进步，主要原因在于早期诊断水平的提高，我院手术病人中小肝癌的比例从不到5％升高到35.6％。但是，从整个肝癌人群来讲，肝癌的5年生存率没有明显的提升，还是不到5％。这是为什么？因为每年中国有30万新发肝癌病例，其中能够住院手术的不到10％，其余90％的病人，诊断时就是晚期了。要从根本上，改变肝癌的治疗现状，关键还是在于早期诊断。要提高早期诊断率，一靠完善的社会卫生保障体系，毕竟中国还有很多人还没有完善的医疗保障，但我认为更加重要的在于普及肝癌相关知识，我想如果傅彪知道自己是属于肝癌高危人群的话，他一定也会定期的到医院检查的，他和世界上的每一个人一样，热爱自己的生命，舍不得自己的家人！肝癌的发病还具有显著的地区差异性，我国是世界上肝癌发病率最高的地区。并且在我国国内，又是东南沿海高发，西部、北部低发，为什么？这就要谈到肝癌的病因。2.病因(Etiology)肝癌的病因仍不完全清楚，在所有的教科书中都是这样来描述肝癌的病因的。肝癌是多因素综合作用下，经过多个步骤，发生多基因的改变，最终发生。是不是非常拗口，但这却是肝癌病因研究的现实状况。病因研究非常重要，只有弄清除了发病机理，才能彻底的治愈肝癌。这有待于我们的努力。虽然病因不明，但大量的流行病学调查数据也给我们提供了许多有价值的信息。病毒性肝炎被看作肝癌的主要危险因素。我国乙型肝炎发病率高达10％，这可能是我国肝癌高发的一个主要原因。乙型肝炎发病率的世界分布图与肝癌的分布图高度相似。肝炎病毒整合进入肝细胞后，可以使肝细胞发生恶性转化，从肝炎直接演变为肝癌；但更为多见的是通过反复的炎症坏死，细胞增生，假小叶形成，发生肝硬化，在硬化基础上发生肝癌，即所谓肝炎，肝硬化，肝癌三部曲。病毒性肝炎导致的肝硬化5年累积肝癌发生率都在10％以上。在日本和欧美，是以丙型肝炎感染为主，丙肝肝硬化的5年累积肝癌发生率高达30％，乙肝肝硬化5年累积肝癌发病率为15％。事实上，不仅病毒性肝炎导致的肝硬化可以成为癌变的基础，所有可以导致肝脏慢性损伤的因素，包括药物，脂肪肝，酒精性肝病等等都可以进一步演变为肝癌。酒精性肝硬化的5年累积肝癌发生率高达8％。总体来看，肝炎肝硬化人群比普通人群肝癌的发病率要高200倍以上。其他因素在我国潮湿炎热的东南沿海地区,玉米、花生等食物容易发霉，产生黄曲霉菌，后者产生的黄曲霉毒素（Aflatoxin）被世界卫生组织列为1类致癌物质，在江苏启东等地采取防霉，改粮等措施后，这些地区肝癌的发病得到了有效的控制。另外，饮水污染也可能和肝癌的发病相关。前面我们已经提到了，肝癌的早期诊断的主要方法就是高危人群的普查，傅彪就属于肝癌的高危人群。那么，什么叫肝癌的高危人群？先来看，男性和女性，谁的发病率高？男性。男女比为4：1；各个年龄段，哪个年龄段的发病率最高？中年人，占90％，还有什么？最重要的就是我们刚刚讲的，肝炎，或者肝硬化的病人，肝炎，肝硬化的人群要比普通人群肝癌的发病率要高200倍以上。这不就是肝癌的高危人群吗？这是教科书上的经典定义，但我们想一想，如果我们把女性排除在高危人群以外，金素梅就不会早期发现肝癌，我遇到的最小的肝癌是7岁，10几20岁的肝癌患者就更多了，所以现在的观点认为不论是男性，女性，不论是儿童还是成年人，只有患有乙肝，丙肝，或者肝硬化，都应当作为高危人群来对待。3.病理(Pathology)中国肝癌病理协作会议在大体病理上将肝癌分为四型，小于三厘米的为小肝癌，3-5厘米为结节型，5厘米以上为块状型，弥漫分布整个肝脏的为弥漫型。这个分类的依据，主要是肿瘤的大小，因为小肝癌的术后5年生存率在70％以上，是可切除大肝癌的一倍以上，并且随着肿瘤的增大，肿瘤发生局部血管侵犯和远处转移的机会显著升高，更多的病人连手术的机会都没有了。所以我们强调要在小肝癌阶段，就发现肝癌。为什么小于3厘米的肝癌的治疗效果比其他类型要好的多呢？我们来看看小肝癌的病理特征：癌细胞分化较好，肿瘤包膜完整，血管侵犯少，转移发生率低。而随着肝癌的增大，很容易发生血管侵犯和转移。肝脏内部布满了血管，所以以前人们会误认为肝脏是造血器官，在这样的环境中，癌细胞很容易就可以侵犯血管，并通过血管转移至全身。肝癌到底是怎么转移的？肝癌最容易转移到哪里？这和肝脏的血供特点有关。肝脏的供应血管有肝动脉，还有门静脉。肝脏的回流血管叫肝静脉。肝脏的血液通过肝静脉回流到下腔静脉，进入心脏，再到肺部氧合后进入体循环。大家想想，肝癌癌细胞侵犯血管后会怎么转移？或者侵犯门静脉转移到肝脏其他部位，或者侵犯肝静脉转移到肺，然后到全身。其中最多见的转移途径是经门静脉发生肝内转移，其次是肺转移，再就是骨转移和脑转移。傅彪在诊断肝癌时，肝癌就有13厘米大，是一个巨块型肝癌，侵犯了门静脉，肝内有多个转移灶，后来还发生了肺转移。所以不可能有好的疗效。肝癌还可以直接侵犯周围器官，如胆囊，胃，肠管等等。肝癌的淋巴转移不多见。再来看看肝癌的组织学分类。肝脏内部，当然最多的是肝细胞，还有什么，肝内还有胆管细胞，不多，占肝内细胞数的5％左右。肝细胞来源的叫肝细胞癌，胆管细胞来源的叫胆管细胞癌。肝细胞癌最多见，占90％，我们通常所说的肝癌就是指肝细胞癌hepatocellular carcinoma。胆管细胞癌只占7％。还有一种类型，既有肝细胞癌，又有胆管细胞癌，我们叫混合型肝癌，占3％。现在，我们知道了因为肝脏血供丰富，很容易通过血行转移，而小肝癌包膜完整，血行转移少，所以要早期发现，早期诊断。但早期诊断并不容易，为什么呢？因为肝癌早期没有典型症状。下面就来谈谈肝癌的临床表现。4.临床表现(Clinical manifestations)肝癌病人临床表现中最具有诊断价值的是病史和家族史，前面谈过，肝癌病人80％有乙肝病史，要提醒大家，有许多老百姓认为乙肝小三阳或者乙肝表面抗原阳性不是乙肝，只有肝功能不正常了才是肝炎，才是乙肝，这是不对的，只要有乙肝表面抗原阳性，就应视作乙肝患者。在肝癌患者中有家族史的也不少见，这里给大家讲一个我遇到的事情，6年以前，有一位肝癌病人来我院手术，由于肿瘤已经很大，超过15厘米，虽然我们成功的实施了手术，但病人仍在术后1年多去世了。当时他的亲弟弟陪着他看病，在和家属谈话中我了解到这名家属也是乙肝小三阳，我问他做过体检吗，他讲没什么不舒服，所以没查过。我讲既然来了，就查一下吧，没想到真查出在他肝上有一个2厘米的小肝癌，他和他哥哥住在了同一个病房，由于发现及时，手术切除到现在，这个病人仍然很好，除了每年去几次医院复查外，生活、工作完全正常。这让我养成了一个习惯，以后每次和家属谈话时都问上一句家里还有人有肝炎吗，查过吗，5，6年来竟然先后发现了5个家属的肝癌。都因为及时发现，取得了较好的治疗效果，在为他们庆幸的同时，我又并不感到轻松，因为他们的早期诊断都是建立在亲人的生命代价之上的，这个代价未免太大了一些。面对中国庞大的肝癌高危人群，仅凭我们一己之力显然是不够的。还是要依靠对高危人群的普查制度。症状，肝癌早期是没有症状的，所以谈到肝癌的临床表现，都是指中晚期肝癌的表现，我概括为腹痛，腹胀，腹块。腹痛，这是晚期肝癌最常见的症状，看过电影焦裕禄的，大家应该还有印象，他也是晚期肝癌，为了止痛，焦裕禄用东西顶住肝区，把坐的藤椅都顶出了一个洞。如果一个病人突发腹痛，从腹腔穿出了不凝血，最常见的原因就是肝癌自发性破裂，这是各种考试都会经常考到的题目。腹胀，肿瘤压迫了胃肠道可以引起，门静脉癌栓可以引起，这里告诉大家一个现象，门静脉和肝静脉都可以形成癌栓，但门静脉癌栓比肝静脉癌栓常见的多，什么原因，大家想的出来吧，门静脉的血收集的是胃肠道的回流血，血里营养物质丰富，含有胰岛素样生长因子等等，都是是门静脉癌栓常见的原因。肝硬化失代偿后出现腹水也会引起腹胀。腹块，在肋缘下剑突下摸到一个包块，就应当考虑肝脏肿瘤的可能。体征，早期肝癌没有体征。中晚期会出现，肝大，晚期有95％会出现。黄疸，黄疸的原因可以是肝炎肝硬化引起，也可以是肿瘤侵犯了胆管引起。当然，还可以有肝硬化的体征，肿瘤转移的体征。这里再给大家讲个故事，贵州省歌舞剧院有个舞蹈演员，是国家一级演员，有一天他发现自己的右上腹鼓起来一块，他就去找他认识的一位当地著名医生看病，那位专家摸过他的肚子后，跟他说，不用担心，是腹肌，舞蹈演员腹肌发达。好，他就放心的回去了，可是过了一段时间，他发现这包块越来越大，他想我这段时间也没怎么锻炼啊，没道理腹肌越来越发达啊，这回他就没去找他的朋友，直接到门诊找了一个年轻医生，年轻医生也没检查，直接开了张B超单，检查发现在右肝有个大肝癌。讲这个故事，不是讲体格检查不重要，更不是鼓励年轻医生轻视体检的做法，体检经常可以为我们提供诊断的线索，但要掌握正确的体检方法，腹肌有什么特点，双侧应当是对称的，然后呢，不会和呼吸移动。这些症状和体征对于中晚期肝癌具有重要的诊断价值，但不能为我们提供早期诊断的线索。肝癌的早期诊断方法主要依靠实验室检查和影像学表现，我们将在诊断部分中详细介绍。了解了肝癌的临床表现，我们知道因为肝癌早期没有症状，所以早期诊断困难，只有依靠高危人群的普查。高危人群是指男性，中年人，有肝炎肝硬化病史。那么，高危人群查什么呢？下面我们来了解一下肝癌的诊断。5.诊断(Diagnosis)完整的肝癌诊断应当包括，定性和定位诊断，所谓定性诊断是指是不是肝癌，定位诊断则是明确肝癌的部位，大小，有无血管、胆管侵犯，以及有无转移。前面已经讲过，肝炎和肝硬化病史是我们诊段的重要依据。对于有消化道症状的病人，比如腹痛，腹胀，腹块，首先就应进行B超检查，我们经常见到有病人查了胃镜，肠镜，查了一大圈，就是没有做B超，B超痛苦又小，既方便又便宜。在上世纪七十年代，八十年代初，不仅没有CT，MRI,就是B超也没有广泛使用，定性诊断主要依靠肝癌血清学诊断，最常用是AFP，AFP是什么东西？甲胎蛋白的英文A fetal protein 缩写。甲胎蛋白是胎儿期肝脏分泌的一种蛋白，其生理功能为和雌激素结合，保护胎儿免受母体内高浓度雌激素的损害，是胎儿期最主要的血清蛋白，在出生后水平迅速降低。接近70％的肝癌病人甲胎蛋白水平高于正常，其特异性为90％，活动性肝炎，生殖腺肿瘤等可能引起AFP的假阳性。教科书上的诊断标准现在已不常用，AFP现在都是和影像学检查配合用于诊断。在没有影像学检查辅助的年代，单凭一个AFP，就帮助我们发现了大量早期肝癌病人，可以说AFP居功至伟。此外，它还可以用于判断疗效和随访。对于一个治疗前甲胎蛋白高于正常的病人，如果治疗后，AFP迅速降低至正常，我们认为治疗效果好，而在病人治疗后，我们要求病人必须定期检查AFP,如果发现AFP又升高了，我们就要警惕是不是肿瘤复发了。甲胎蛋白异质体。甲胎蛋白存在亚型，前面说到，活动性肝炎AFP也会升高，但亚型不同，根据和植物凝集素结合能力不同，可以进行区分，来源与肝癌的亚型和凝集素结合力强，大于25％，而活动性肝炎小于25％。能不能找到一种100％准确的肝癌标志物，这该多好啊。上世纪8、90年代，许多研究者致力于这方面的研究，可惜的是，没有一个指标超过甲胎蛋白。由于肝癌是一种多基因病变，单一的标志物准确性达到100％的可能性很小。最近几年有关肝癌的分子诊断研究日益受到人们的重视。人们用一个谱系取代单一标志物用于诊断，不但可以判断是不是肝癌，还能了解肿瘤的恶性程度，比如容不容易发生血管侵犯，容不容易远处转移等等，以此来指导我们开展个体化的治疗和判断预后。需要特别强调的是肝功能用于判断肝功能情况，但不能用于肝癌诊断，我们经常遇到肝癌病人，讲我经常做检查的啊，肝功能一直正常的啊，怎么一发现就是晚期了呢，这里我们强调肝功能正常不正常和生不生肝癌之间没有关系。前面已经提到了，影像学检查不仅具有定位的价值，随着技术的进步，其定性诊断的作用越来越突出，已经超过了血清学检查的价值。AFP的阳性率只有70％不到，而现在影像学检查的准确率已经超过了90％。每一种影像学检查都有它的特点。 先来看肝癌的超声检查，它具有操作简便，携带方便，经济，实时等优点，所以被用于肝癌初步诊断时的首选检查，前面提到的肝癌高危人群的普查，其方法就是每半年进行一次B超和AFP检查。但是B超检查也有它的局限性，主要受制于检查医师的经验和水平，有时会发生漏诊和误诊。因此对于有疑问的病人，还需要进一步做CT和MRI检查。肝癌的CT和MRI检查，我想提醒大家，如果要对病人进行CT和MRI的检查，一定要作包括平扫和增强扫描的全系列检查。因为，肝癌的最大影像学特征就是增强扫描时表现的所谓“快进快出”。根据这一主要特征，我们可以运用CT，MRI等检查早期发现小肝癌及进行鉴别诊断。我们反复强调了肝癌的早期诊断，肝癌的早期诊断方法就是对高危人群的普查。什么是高危人群，怎么普查，为什么半年而不是一年和3个月呢？肝癌从癌细胞克隆形成到能被现有检查手段查出，是10个月，再到出现临床症状进入临床期是10个月，临床期到死亡3个月，肝癌的自然病程在2年左右，如果是一年查一次，可能发现时就进入临床期，而半年一次，一定可以在亚临床期发现，现有手段，可以发现97％的亚临床期肝癌，而为什么不是三个月。浪费，不提高检出率。最后我想借用国际肝癌协会主席布瑞西的话来结束这篇文章，至今为止，肝癌研究最重要的进步应当是早期诊断和早期治疗，这是改善此病总体预后的最现实和最有效的方法. 本文系傅晓辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

肝内胆管结石生在哪儿？肝内胆管结石又称肝胆管结石，俗称肝管结石。它是发生在左右肝管分叉部上方＂树枝样＂胆管内的结石，分叉部以下胆管结石为肝外胆管结石（图1）。肝管结石与体检时腹部超声发现的肝内钙化斑的不同处是前者位于扩张的胆管内，而后者不伴有扩张的胆管。 肝管结石主要流行在哪些地区？肝管结石很少发生在西方发达国家，多出现在东亚国家，如台湾地区占胆石病的47.3%，中国占38%，韩国占17%，马来西亚占11.7%，日本仅占2.1%。中国主要发生在东南沿海和西南偏远山区。浙江省温州地区处于胆管结石高发地区，据不完全统计，温州医科大学附属第三医院自2000年01月～2016年3月分别收治1704例次肝内胆管结石患者和2379例次胆总管结石患者。 肝管结石有哪些危险因素？先天因素包括胆管汇合异常、先天性疾病如硬化性胆管炎和胆管扩张症、溶血病。后天因素主要是各种原因引起的胆管狭窄。另外，环境因素也不容忽视，如饮食习惯（低脂、低蛋白饮食）、胆道细菌和寄生虫感染（如大肠杆菌、蛔虫）、卫生条件差、低水平社会经济状况。 肝管结石主要发生在哪些肝胆管？肝管结石起源于肝脏周边末梢胆管，正如阻塞河道的淤泥来源于山涧溪流的沙石，总是沿着溪流河床呈节段性分布。结石逐渐堆积在区域胆管汇入部，可以造成该枝胆管开口狭窄，胆管狭窄又加速了结石沉积。76％的肝管结石合并胆管狭窄表明肝内胆管狭窄在结石形成中有重要作用。由于左肝管解剖学上的锐角汇合容易造成左肝胆管胆汁淤滞，左肝胆管更易发生结石占肝管结石的78％。肝内胆管结石可以随胆流掉入肝外胆管，69％的肝管结石合并肝外胆管结石。 肝内胆管会生胆固醇性结石吗？超过90％的原发肝管结石为胆色素性结石，肝内原发胆固醇性结石少见。肝管胆固醇性结石在腹部CT仅显示肝内胆管扩张而无阳性结石影（图2），超声或MRCP可显示肝管结石影。肝管胆固醇性结石多双侧分布，术后容易复发，这跟结石的成因不同有关，胆色素性结石形成主要与胆管感染和狭窄有关，胆固醇性结石多因人体胆固醇代谢异常引起，因此这类患者术后可能需要长时间服用调节药防止复发。 肝管结石一定会有症状吗？越靠近下游胆管的结石症状越明显。大部分肝管结石合并胆总管结石所以有腹痛、发热和黄疸等胆管炎表现，甚至有些出现提示预后不良的低血压和精神症状。肝管结石阻塞一侧肝管时才会出现如肝区胀痛、发热等肝胆管炎表现，部分患者可能首发为胰腺炎症状，周边肝管结石可以仅有肝脓肿表现甚至无症状。 肝管结石会带来哪些远期危害？单侧肝管结石可致该侧反复肝胆管炎，引起病侧引流区域肝段或肝叶纤维化萎缩和肝内胆管扩张。双侧肝管或者肝内外胆管结石则导致反复化脓性胆管炎引起胆汁停滞继发胆汁性肝硬化。来自日本Chijiiwa K的研究发现，近10％的肝管结石人群不论结石取除与否均可能发生胆管细胞癌，胆汁淤滞和细菌感染是可能原因，因此，对肝管结石患者定期筛查随访倍显重要。 哪些检查可以诊断肝管结石？腹部超声检查可以筛查肝管结石，若不能分辨是钙化或者结石可以行腹部CT检查或MRCP，同时也可了解肝管结石在胆管树的分布、胆管扩张/狭窄以及肝脏损害或可能并发的胆管癌情况，为进一步治疗提供决策依据。 肝管结石一定需要治疗吗？愈近胆管树主干的主要肝内胆管结石造成胆汁淤滞的肝区流域面积愈大，其危害愈大，症状愈明显，愈需早期治疗。对于无症状的周边肝管结石，可以暂不处理，但需随访近期可能出现的胰腺炎、胆管炎和远期可能发生的胆管癌。 肝管结石都有哪些治疗方法？肝管结石的治疗原则是：取尽结石、去除病损、解除梗阻、通畅胆流、防治复发。包括外科手术、介入性措施、中西医结合等方法。手术方法包括肝切除、胆管切开取石、胆肠吻合、肝移植术；介入措施包括经皮经肝胆道镜取石、ERCP。总体说来，从近期效果来看，手术治疗较其他非手术措施在降低残石率和复发率方面更有优势；从远期效果来看，选择外科手术治疗的患者生存质量更好、继发性胆汁性肝硬化和胆管细胞癌发生率更低，死亡率更低。 肝管结石最有效的治疗方法是什么？因为肝管结石是严格按肝段或肝叶区域分布，所以最有效的治疗是受累肝区段或肝叶的解剖性切除。肝切除既清除了结石又去除了狭窄/扩张的胆管，也就消灭了结石滋生的温床，同时切除了慢性增生性的胆管和损坏的肝实质消除了胆管癌发生的隐患。 肝管结石是不是都需要行肝切除？肝切除加大了治疗的风险，因此当肝切除手术风险超过了肝管结石潜在的风险就不可取也。肝切除主要适用于肝管结石合并肝纤维化萎缩、区域性胆管扩张/狭窄、区段叶结石难取尽、怀疑有胆管癌可能的患者。 肝管结石能否选择微创手术？目前腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石术已基本取代了传统的开腹手术治疗胆囊结石和胆总管结石病。我院近5年来为二百多例肝管结石患者实施了腹腔镜胆总管切开取石（图3）和/或肝叶（包括半肝）切除手术（图4），通过术中联合胆道镜下等离子体碎石取得了开腹手术同等的治疗效果（图5，图6）。腹腔镜胆总管切开取石术主要适用无肝切除适应证或不适宜行肝切除的高风险肝管结石患者，腹腔镜肝切除术多用于治疗左肝内胆管结石，有条件的大医院也在尝试腹腔镜右半肝切除治疗肝管结石。 胆肠吻合术是治疗肝管结石的终极手术吗？80～90年代胆肠吻合术治疗肝管结石风行一时。实践证明，该术式滥用尤其是对肝内胆管存在多枝狭窄胆管的患者极具危害，并非一劳永逸地解决了肝管结石的自然排泄，更多地增加了反流性胆管炎和结石复发及胆管癌发生的机率，增加了再次处理肝管结石的难度。该术式主观上讲是一终极手术，但客观上却终极了肝管结石再次确定性治疗的选择，因此，该术式应慎重选择。胆肠吻合术主要适用于双侧广泛肝管结石、肝内胆管狭窄易消除、主要级枝胆管结石取尽、肝门胆管狭窄常规不能纠正的患者。个人认为对于首次胆道手术不宜选择该术式，即便选择也应埋设皮下肠袢以便后期取石及狭窄扩张。 什么情况下肝管结石需要肝移植？对于双侧弥漫性肝内胆管结石合并终末期肝硬化的患者，肝移植无疑是最后一根延续生存的稻草。然而，肝移植是一高风险、高花费手术，这类患者多是社会经济能力低下、长期低脂肪低蛋白营养不良、卫生条件差、年幼时罹患胆道蛔虫病的农村人员，肝移植选择须量力而行。 肝管结石一次手术就能取尽结石吗？肝管结石能否取尽取决于手术者的经验和应用胆道镜的技术水平。尽可能缩短手术时间是手术原则，术中取石时间有限，胆道镜直视下取石时间一般不超过一小时，否则应考虑其他彻底的手术方式，少量非主要胆管结石可留待术后胆道镜取除。90年代以前，肝管结石的手术残石率超过50％，这以后由于胆道镜的广泛应用，手术残石率已降至30％以下。 肝管结石能否最终取尽？通过术后胆道镜配合各种碎石设备，肝管结石的最终残石率已经控制在5％以下。自2000年以来，我院联合术中术后胆道镜技术治疗胆管结石（包括肝管结石和胆总管结石）超过3000例，最终结石残余率不足1％。因此，胆道镜技术是决定肝管结石能否取尽的关键。 肝管结石一定会复发吗？包括釆用肝切除在内的各种手术和非手术治疗措施，肝管结石的总体复发率仍然在10％～20％。主要原因在于肝内胆管狭窄和已经发生慢性增生的胆管残留存在。因此，肝切除适应证和切除范围的恰当选择在控制复发率方面至关重要。 复发肝管结石再次胆道手术是否可以选择微创手术？由于肝管结石有一定的复发可能，再次胆道手术对有些患者难以避免。过去认为有过腹部手术史的患者腹腔镜手术应用受限，近5年来本人对近百例再次胆道手术患者施行了腹腔镜手术包括腹腔镜肝切除术，发现腹壁粘连多为网膜粘连，气腹条件下分离并不困难，术后并发症也明显低于传统开腹再次胆道手术。因此，腹腔镜手术仍然是复发肝管结石的微创手术选项（图7～图12）。 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石如何处理？多数胆肠吻合术后患者肝内存留狭窄/扩张及病损的胆管，甚至合并胆汁性肝硬化，加之反复发作反流性胆管炎，肝内胆管复发结石再所难免。（1）如果以复发肝胆管炎为主，胆管梗阻轻，主要肝内胆管无大块结石，可以选择抗感染及中西医结合等保守治疗。（2）如果胆管梗阻重，肝内结石多，吻合口阻塞并狭窄，其治疗重点是取尽结石、解除梗阻、纠正狭窄，可以选择经吻合口或胆管切开取石，也可选择经皮经肝胆道镜取石同时行狭窄扩张。（3）对于合并终末期肝硬化患者，有条件者可选择肝移植。 胆肠吻合术后复发肝管结石可行微创手术吗？大多数胆肠吻合术后复发肝管结石的治疗方法选择有限，取尽结石和解除狭窄是治疗的根本，如有必要又可行者，肝切除仍然不可放弃。再次开腹胆道探查手术为达到取尽结石和解除狭窄的目的付出的创伤代价太大。目前这类患者可供选择的微创方法有二：（1）经皮经肝胆道镜取石，该方法治疗周期长，过程较痛苦，有时需要多入路，有时取尽结石难度较大，开展的医院不多。（2）腹腔镜下经胆肠吻合肠袢切开取石和狭窄扩张，笔者近年完成了这类手术10余例，取得了好的治疗效果（图13～图17）。 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，所有内容及图片均来自自身临床实践，未经授权请勿转载。

随着医学影像学技术及人民健康意识的提高，经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说，肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能，即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力，患者也迫切想了解肝脏血管瘤这一疾病的临床病理特征及诊治原则。本文就肝血管瘤的诊治解答常见临床问题。1，为什么会患肝血管瘤？肝血管瘤是最常见的良性肝脏实质肿瘤，发生率在3%至20%之间，中年女性多见，男女比例约为5-6：1。肝血管瘤在任何年龄段均有可能发生，但相对在儿童比较少见。确切的肝血管瘤发病原因尚不明确，在组织发生学上，多数人认为起源肝内的胚胎性血管错构芽，由于某种原因引起肿瘤样增生而形成的。也有研究发现一些血管瘤有雌激素的受体，因此在女性青春期、怀孕、服用避孕药物时，血管瘤可能会加速增大，因此，激素水平的变化可能也是血管瘤的诱因之一。2，肝血管瘤的“大小”如此区分？肝血管瘤的大小差异很大，可以从小于1cm到20cm不等。随着医学影像学技术的发展，目前经常在体检的健康人群中发现1-2cm左右的小血管瘤。肝血管瘤的大小区别并无绝对的标准，参照肝癌的标准，5cm以下的可以认为是“小血管瘤”，5-10cm的是“大血管瘤”，10cm以上的可以称为“巨大血管瘤”。一部分的血管瘤会缓慢增大，但大部分的血管瘤生长很慢，许多年一直呈静止状态，终身不需要任何治疗及处理。3，肝血管瘤会有什么样的临床表现？肝血管瘤会破裂吗？小的肝血管瘤多无明显临床症状，大的血管瘤可以有腹胀、上腹部不适等非特异的、模糊的自觉症状，这样症状的形成可能是由于体积因素引起肝包膜的张力变化或者是对相邻脏器有压迫作用。如果患者有明显的上腹部疼痛、反酸、饱胀不适等，应行胃肠镜等检查排除胃、肠的病变，因为这些上腹部不适的症状由胃肠疾病引起的可能远比血管瘤引起的可能性大的多。很多患者实际是在患有慢性胃炎、胆囊炎、结肠炎等疾病时到医院检查，偶尔发现肝血管瘤的。即使的大的血管瘤也极少发生自发性的破裂，所以肝血管瘤一般不用担心破裂大出血可能。但巨大血管瘤可因腹部外伤而破裂。且巨大血管瘤瘤内压力较大，即使用细针头穿刺或活检取材，也有招致大出血危及生命的报道。所以一般不建议穿刺活检。4，如何诊断肝血管瘤？目前的影像学技术可以确诊绝大多数的肝血管瘤，绝大多数血管瘤在肝脏核磁共振（MRI）、肝CT、肝脏彩超都有典型的影像学特征。体检肝脏彩超发现的典型小血管瘤，在有经验的肝脏诊治中心，一般只需要彩超定期随访，并不需要再行更多的影像检查。少数非典型的肝血管瘤，有时需要肝MRI，肝CT两种检查协助诊断。极少数肝血管瘤在影像学上与肝局灶性结节性增生，甚至原发性肝癌鉴别困难，需手术切除后病理检查才能确诊。5，肝血管瘤会癌变吗？我们所讲的肝血管瘤实际上标准、正式的名称是“肝海绵状血管瘤”。瘤组织由扁平内皮细胞被覆的大小不等、充盈血液的血腔构成，期间有较狭窄的纤维性间隔。肉眼看去似吸满了血液的“海绵”样。真正的肝海绵状血管瘤不用担心会癌变。也有患者说以前诊断为肝血管瘤，几年后再检查发现是“肝癌”了，考虑是不是由原来的血管瘤癌变过来的。这种情况往往有两种可能，一是原来诊断的“肝血管瘤”属于误诊，肿块本身就是肝癌；二是“肝血管瘤”不是真正的海绵状血管瘤，而是与肝血管内皮有关的如“肝上皮样血管内皮细胞瘤”、“肝血管内皮细胞肉瘤”等疾病，这些疾病极为少见，并不是我们常说的肝血管瘤。6，肝血管瘤何时需要治疗，如何治疗？绝大多数的肝海绵状血管瘤不用任何治疗，也不用服用任何药物，因为没有药物可以使血管瘤缩小或消失。对于临床确诊的典型血管瘤，一般隔6月门诊彩超复查即可。对于不典型的血管瘤，约 3个月左右复查。如果患者血管瘤巨大；或者有明显的不适症状；或者与肝癌鉴别困难时，才需要治疗。治疗方法有手术切除、介入栓塞、甚至肝移植等。手术切除确切有效，是首选的方法。也有使用非手术的介入栓塞治疗肝血管瘤的尝试，但实践证明治疗后血管瘤并不能缩小，目前已基本不再使用。一旦临床诊断为肝血管瘤需要手术切除时，也不要延误手术时机，因为有些巨大血管瘤包绕肝内主要血管时，严重时无法手术切除，只能考虑行肝脏移植。我们曾经收治一例巨大血管瘤，约50cm大小，占据了大部分腹腔，最后只能行肝脏移植，所幸肝移植后患者又重新恢复了健康。本文系史颖弘医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好，是最容易让病人接受的观念，因为既能“成功保胆”又能清除结石，似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或胆囊息肉都可以做保胆手术的，现在由于网络信息发达，病人就医前都会在网上自己查询信息，加上有些医院和医生的大力推广和宣传，病人看病前就已经有了先入为主的观点，让医生看病时百口难辩，你说不能保胆病人还可能会误认为医生本身不能做这个手术。在这里，我对有关胆囊结石的治疗谈谈我个人的观点，供病友们参考！以下有10条，如果耐心不够，可以参考关于是否有胆囊的好处大小不等式：正常胆囊>无胆囊>功能不良的病变胆囊，也就是，没有胆囊（胆囊切除）要比保留一个有病的功能不良的胆囊更好！1、保胆手术是新手术吗保胆手术其实并不是一个新手术，对于胆囊结石的治疗，1867年最早创立的手术就是切开胆囊取石，病人症状得到缓解，但是并不代表治愈了胆结石，十有八九病人胆囊结石复发，那时候的医生也就无能为力了，直到1882年德国的外科医生Langenbuch才第一个完成了胆囊切除手术，直至现在胆囊切除术仍然是治疗胆囊结石及其它胆囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔镜胆囊切除术的成功改变了胆囊切除手术的历史，现在腹腔镜胆囊切除术已经广为开展，在我国县一级医疗中心就能施行。在这100多年期间也有不少老前辈探索过保胆取石的做法，但仍然是面对结石复发的难题无法解决，所以胆囊切除术仍然是胆囊结石的标准治疗措施。2、胆囊结石形成的原因胆囊结石形成的原因非常复杂，各个病人不能一概而论，在这里我也不多说了，因为说也无法说清，反正不是把石头拿了就能好的事。很简单的想想就可以明白，大家出生的时候都是没有胆结石的，好好的胆囊以后才长出来的结石。而长了结石之后，胆囊粘膜多少都会有炎症改变，或结石的残渣沉积，就算把结石拿得干干净净，复发结石的比例肯定还是很很很高的。原来没有结石的胆囊都能长出结石，取出结石后又没明确病人的长结石的原因而控制结石的复发，所以结石的复发几乎是不可避免，并不是说把结石全部拿干净就行了。不否认肝胆外科医生利用现在的技术手段可以把结石拿干净，但是绝不是把结石生长的机制拿干净了，所以再复发也就可以理解了！（有点绕口，不知道你能明白否！）3、胆囊结石的危害胆囊结石最常见的害处就是经常引起右上腹部的不舒服或疼痛、胆囊炎发作，严重者可能导致胆囊化脓，坏死，穿孔，弥漫性腹膜炎，长期的胆囊结石还有一定比例的致胆囊癌，胆囊癌的恶性程度非常高，结果很差，在临床上还是可以经常见到由于胆囊结石没有治疗最终成为胆囊癌的病人。在这里我更要强调的就是没有症状的胆囊结石。细小的胆囊结石还可能从胆囊管进入胆总管内继发胆总管结石，还可能继发急性胰腺炎，严重的话也是非常痛苦的病，甚至危及生命。4、胆囊结石如何选择手术方法之我见胆囊切除术：胆囊结石有过炎症发作或是泥沙样结石的，建议行胆囊切除，因为保胆取石的复发率太高，甚至可达到80%以上，最后还是要行胆囊切除的，只不过是本可一次手术解决的问题分为两次手术而已。保胆取石手术：对于孤立性或数量少的的无症状性结石，而且胆囊功能良好，超声检查和手术中所见胆囊外观正常的，本人保胆意愿强烈并且有一颗准备结石复发的心（指结石复发的心理准备）是可以施行保胆取石手术，但是手术后还是要坚持复查。现在还缺乏可靠的循证医学证据来证明胆囊结石可以做保胆手术，只是又掀起一个研究的阶段，有些医生迎合病人的心态有些过高称赞了保胆手术的效果。病人本身并不懂这些，一厢情愿认为既保住了胆囊，又拿掉了石头，以为就治好了胆结石，我个人认为需要慎重。 建议只是在以上情况下，病人个人愿望坚持要保胆的情况下，医生可以考虑，但必须与病人交代复发的可能性很高，以后可能还需要胆囊切除。从医生的角度，我觉得还是建议胆囊切除为妥。有人说结石还小不需要手术，其实胆囊结石如果大超过10mm了反而相对比较“安全“，一般只是引起单纯的胆囊炎，而小于10mm的结石最容易引起胆囊管嵌顿，或排出到胆总管引起胆管炎甚至急性胰腺炎，相对来讲害处更大，更需要尽快处理。还要强调的是无症状的胆囊结石的问题：很多医生包括现在的教科书都认为无症状的胆囊结石可以不手术，但不手术必须严密观察，而不是置之不理。其实如果胆囊结石有症状表现的，病人可能总免不了经常看医生或及时做胆囊切除手术了，反而解决了问题，相反，正因为无症状所以病人不去关注，往往结石存在时间很长，10年、20年或30年，等到有症状时再查发现成胆囊癌了，而且往往就是晚期，这就会彻底改变整个人生过程，我在临床上见得太多例子了，实在可惜。我的观点是如果你是体检非常及时和认真的人，至少每半年能做一次肝胆超声检查，可以选择继续严密观察，一旦发现变化及时手术，如果做不到这点最好尽早行胆囊切除吧，以绝后患！5、胆囊息肉胆囊息肉与结石不同，一般胆囊息肉并不伴有胆囊炎症，胆囊功能是正常的，如果胆囊息肉是单发的，或多发数量较少局限于胆囊的某一局部的，可以施行保胆切除息肉，但是如果息肉散发胆囊多处，或者处于胆囊颈管处的，可能保胆并不容易，需要具体情况看，因为胆囊息肉不能单纯把息肉摘除了事，而是应该连息肉的根部一起切除才行，多个散发的息肉不可能在胆囊各处挖除。而胆囊颈管细小，切除之后就难以修复，也是需要胆囊切除的。胆囊息肉切除，如果息肉体积大或可疑癌变应该术中活检，如果有恶变可能，及时加行胆囊切除术或胆囊癌根治术。6、胆囊结石能否药物治疗很多病人问这个问题，但是很不幸，胆囊结石一旦形成，至少目前还没有药物能够将结石缩小或消除，如果有医生说能，那只能是这个医生对胆囊结石的形成和结构还不太清楚或是个单纯卖药的“医生”（注意：这里的医生是带引号的，其实可能根本不是医生），当然，如果几年，至少几十年或百年后是否有这种可能，这是我们医生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙样结石或胆固醇沉积应用利胆药或熊去氧胆酸有可能减少或暂时性消除，但长期效果不确定，如果存在胆囊炎还是建议手术为好。7、胆囊结石能否碎石排石还有些病人问碎石治疗是否可行，胆囊结石与输尿管或肾的泌尿系结石不同，肾结石或输尿管结石碎了可以随尿液排出。胆囊结石如果碎石排石，则是排到胆总管里，胆总管结石比胆囊结石的危害更大，手术也更复杂，也就是说，把胆囊结石碎石排入胆总管似乎是把小病变大病的做法。因为结石如果堵塞了胆总管，那就可能会造成黄疸，形成胆管炎、胰腺炎，危害很大，甚至是要命的病了，所以建议病家有胆结石千万别听有些“医生”忽悠能用药排石或什么新方法碎胆石（我觉得真的医生一般都不会这么说的，这么做的基本都是假医生骗钱的，比如通过百度竞价排名靠前的PT系医院，当然也有真的“医生”是过分相信自己的药效的）。8、开腹手术还是腹腔镜手术毫无疑问现在90%以上都是腹腔镜胆囊切除，但是腹腔镜手术除了与病人病情和解剖结构有关外，也与医生的技巧还是有关系的，自开展腹腔镜胆囊切除术以来，发生胆道损伤的比例大概是1~5‰！9、胆囊切除后有什么危害胆囊做为一个人体器官肯定是有它存在的价值和功能的，是储存、浓缩胆汁，以备在不进食的时候将肝脏排泌的胆汁储存备用，在进食时再一次性排出来以利消化食物。这也明白了为什么做胆囊超声时需要早上空腹，让胆囊充盈起来才好观察，进食后胆囊内胆汁排出去了就不好看清楚了。所以在胆囊切除后就失去了胆囊的储存胆汁的功能，最大的影响可能就是胆囊切除后不能大吃大喝，以免胆汁排泄不够而致消化不良。如果这就是你想保胆的原因，那请你想想你现在有这个含有结石的胆囊是不是就能大吃大喝呢！10、保胆的理由（1）胆囊结构和功能良好；（2）病变能完全去除：息肉切除或结石能完全清除；（3）如果是结石自己愿意承受再次手术的可能风险。这三条如果齐全，你可以试试，当然还要你的医生愿意做这种手术！以上仅供病友们参考，如果同行专家有不同观点或更好建议，希望讨论或批评指正，一切为了病友的利益！本文系冷建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上次谈到如果胆囊已经有了明显的炎症和结石，而且又有发作的症状，但是只将结石取出，而保留炎症明显的胆囊，将会有什么后果？作为一名从事肝胆外科临床的医生，我以自己30多年的经验明确地告诉大家，那将可能出现以下三种严重的后果：1.慢性炎症会经常发作，仍然会折磨大家。从某种角度讲，人体在一定程度上对胆囊结石能够抵抗和耐受，保持一种平衡，既没有明显的胆绞痛发生，也没有明显的胆囊炎症存在，这就是所谓的“静止性结石”，如果属于这样的情况，的确不需要积极的治疗，更不需要手术。但是一旦有发作，说明身体与胆囊病理之间的平衡被打破，胆囊炎或胆囊结石对身体的不利影响已占据上风，在这样的情况下只取结石保留胆囊，可以说是“养胆为患，贻害自身”；2.因为慢性炎症致使胆囊功能减弱，胆汁排空障碍，很大一部分人将会重新长出胆囊结石。坦率地讲，上世纪九十年代，我们曾经通过做过保胆取石手术的临床观察，尽管手术都很成功，但是相当多的病人2-3年后又陆续出现结石复发的情况，这种教训记忆犹新，这是我们坚决反对保胆手术的原因之一；3.如果胆囊慢性炎症长期存在，而且逐渐加重，尽管发生率并不是很高，但有可能会发生非常严重的后果，即导致胆囊肿瘤性的病变。目前在我国胆囊肿瘤发生率逐年增高，其中一个重要的原因就是长期慢性炎症和结石的不良刺激导致。因此，请大家切记，如果胆囊炎胆囊结石发展到一定程度需要手术，那么手术的方式一定是胆囊切除手术，绝不是保胆取石手术！本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。