张文举医生的科普号

随着经济发展，人们的生活条件逐渐提高，饮食较以前明显改善，但随之而来的就是高发的心脑血管疾病，高血压、糖尿病、高血脂等慢性病。很多年轻的病友都说：我以前身体很好啊，为什么突然就心肌梗死了？慢性病的到来悄无声息的，爆发时致死致残，投入巨大的人力、物力也得不到好的效果。最好治疗就是早期预防。中医讲“上医治未病”，西医也强调一级预防的重要性。一级预防是指在疾病未发生前采取措施进行预防，减少致病因素，一级预防可以用最少的投入，获得最大的收益。心血管疾病一级预防的要求： 中国心血管病预防指南一.健康的生活方式 ※戒烟及预防青少年吸烟 无论主动吸烟还是被动吸烟都会明显增加心脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病的发病率，并增加死亡率。无论何时戒烟都是有益的，越早戒烟获益越多。※减少钠盐摄入 减少钠盐可以降低血压，鼓励增加钾盐的摄入，含钾较多的食物多为水果蔬菜，可同时提供维生素和纤维素。※限制酒精摄入量 饮酒与高血压、心房纤颤、出血性脑卒中关系密切，少量饮酒并没有预防缺血性心脏病、缺血性脑卒中的作用，建议每日酒精摄入量：男性＜25g，女性＜15g。实际酒精量计算：酒精度数×饮用量×0.8/100。 男性饮酒量举例：52°白酒60ml，42°二锅头 75ml，8°啤酒390ml，3°RIO鸡尾酒 1000ml。 女性饮酒量举例：52°白酒36ml，42°二锅头 45ml，8°啤酒230ml，3°RIO鸡尾酒 600ml。※增加活动锻炼，控制体重 适宜的有氧锻炼可降低安静时的血压，改善心肺功能，调节紧张情绪。每周活动3-5次，有利于控制体重。※合理膳食 控制总能量摄入，限盐限酒，增加非精制米面的比例，减少脂肪的摄入，特别是不饱和脂肪酸的含量，增加水果蔬菜的摄入量。建议量：奶制品300g，蔬菜300-500g，水果200-350g，蛋类120-200g，谷薯类250-400g。※良好的睡眠，乐观的生活态度二.监测和控制血压高血压是心脑血管疾病独立的，最重要的危险因素，2017年美国成人高血压指南已将血压130/80mmHg定义为高血压。18岁以上健康成人，至少每2年监测一次血压35岁以上成人，至少每年监测一次血压高危人群（正常高值、超重或肥胖、高血压家族史、年龄≥55岁、高盐饮食、过量饮酒）每年测量2次血压心血管门诊患者应常规测量血压高血压患者调整治疗期间每日至少测量早晚血压，血压平稳后每周测量血压2次鼓励家庭自测血压降压治疗的目的是为了预防脑卒中，减少靶器官的损害，降压治疗的获益主要来自于血压下降本身，所以血压下降程度优先于药物种类的选择。降压药物原则：小剂量开始，长效药物为主，联合用药，个体化治疗三.监测和控制血脂血脂异常是指血浆中胆固醇、甘油三酯水平升高及HDL-C降低在内的各种血脂成分异常。血脂异常明显增加动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发病风险。血脂监测建议：20岁以上侧成年人至少每5年测量1次空腹血脂；40岁以上男性和绝经期后女性你每年进行血脂监测；动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者及高危人群应每3-6月测定一次血脂。※生活方式的改善是血脂异常干预的基础 ※药物干预起点：LDL-C≥3.4mmol※药物干预前应进行肝酶、肌酶基线监测※他汀类药物是首选合理饮食，助降脂！四.监测和控制血糖应进行血糖监测的人群：◎年龄≥40岁 ◎活动量少 ◎高血压病史 ◎血脂异常史 ◎心脑血管病史 ◎血糖调节受损（空腹血糖≥6.1mmol/L，餐后2h血糖≥7.8mmol/L）◎超重（BMI≥24kg/m2）或者肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm） ◎父母、子女及兄弟姐妹中有2型糖尿病 ◎有高体重胎儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠期糖尿病史 ◎一过性类固醇糖尿病病史 ◎多囊卵巢综合症患者 ◎长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药治疗的患者如发现血糖代谢异常（空腹血糖≥6.1mmol/L，糖负荷后2h血糖＞7.8mmol/L），应进一步行糖耐量试验OGTT确定是否为糖尿病。排除糖尿病也需定期复查血糖，控制饮食，加强活动锻炼。五.低剂量阿司匹林治疗 阿司匹林肠溶片建议进行低剂量阿司匹林（75-100mg/天）进行一级预防的人群包括：※10年心脑血管疾病风险≥10%※糖尿病患者，年龄≥50岁，并伴有以下情况：早发心脑血管病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁），高血压、吸烟、血脂异常、尿蛋白。※高血压患者，血压控制（＜150/90mmHg），伴有以下情况至少2项：吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁。※慢性肾脏疾病估算肾小球率过滤eGFR30-45ml/min×1.73m2※不符合以上条件但同时具备以下4项：吸烟、男性≥45岁或女性≥55岁、早发心脑血管病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂异常。阿司匹林禁忌症：1.对阿司匹林或其他水杨酸盐过敏2.曾因水杨酸盐或含水杨酸物质，非甾体抗炎药导致哮喘3.凝血功能异常、血小板减少、出血体质4.急性胃肠道溃疡、上腹部疼痛病史5.近期出血病史6.难以控制的高血压病7.严重的肝肾功能衰竭8.严重的心功能衰竭9.应用氨甲喋呤治疗10.妊娠后三个月本文系张文举医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，是一种全身性疾病，高血压病一般指的是原发性高血压。原发性高血压占高血压的90%以上。高血压病的原因目前还不是很明确，每个个体的原因和发病机制不尽相同，个体差异性较大。与高血压有关的因素：☆遗传因素高血压病有明显的遗传倾向，不过目前尚没有确定本病的易感基因，可能与众多的微效基因相关。由于基因的因素，高血压的发病有明显的家族聚集性，双亲均有高血压者有近一半出现高血压的问题，而且高血压的程度、相关并发症的出现也有遗传性。☆环境因素 1.饮食经过研究，不同地区高血压的患病率和高血压的水平都与钠盐的摄入量相关。而钾盐的摄入增加可以一定程度上改善高血压的情况。高蛋白、高脂肪饮食会升高血压，大量饮酒也会升高血压。另外由于叶酸缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，也增加了高血压发病的机会，而且增加了高血压引起脑卒中的风险。2.精神因素：脑力劳动者的高血压患病率比体力劳动者高。长时间处于高度紧张状态、长期处于噪音环境中也增加高血压的患病率，不过这一类患者在良好的休息后血压会有一定改善。3.吸烟吸烟可以刺激神经增高血压，也可以通过影响一氧化碳介导的血管舒张而导致血压增高，而且长期吸烟也进一步加重了高血压引起的血管损伤。☆其他因素 1.体重体重的增加是高血压很重要的危险因素，腹型肥胖者更容易患高血压。体重指数（BMI=体重Kg/身高的平方m2）越高，患高血压的机会越大。2.药物影响：长期服用避孕药可能引起高血压，但这种高血压一般较轻，停药后可逐渐恢复正常。如麻黄碱，肾上腺皮质激素，非甾体抗炎药，一些中药也可使血压升高。高血压的主要靶器官危害：1.心脏和血管是高血压主要影响的主要目标，长期高血压可以引起心脏左心室肥厚、扩大，全身的小动脉动管腔缩小，导致身体各个组织器官缺血。高血压也会影响大血管，促进血管粥样硬化的形成、发展。2.脑长期高血压可以导致脑内小动脉闭塞引起小范围的梗死，称为腔隙性脑梗塞，可能会出现头晕、头疼、言语不清、肢体活动不灵活等症状。也可使脑血管内较大血管粥样硬化，粥样斑块破裂可导致脑血栓形成，导致偏瘫甚至全身瘫痪。还可能使脑血管发生缺血、变形，形成微小动脉瘤，进而导致脑出血，脑出血也是常见的高血压死亡原因。3.肾脏长期的高血压会使肾脏微小结构出现异常改变，继而出现肾脏功能的下降，最终引起肾脏功能衰竭，尤其是在合并有糖尿病时这种情况尤为突出。4.视网膜在早期视网膜小动脉会因高血压出现痉挛，随着高血管病程延长出现血管硬化。如果血压不稳定，可能出现视网膜渗出、眼底出血。眼底检查有助于了解这一方面的情况。高血压可能引起的急症：1.脑出血通常在活动和情绪激动等可能引起血压急剧增高的情况下，半数患者以剧烈头痛为主要症状，可能伴有呕吐、不能言语、活动障碍等，随着出血量的增加会出现意识障碍，表现因出血部位及出血量不同而异，重症者可迅速转入意识模糊或昏迷。2.高血压脑病当血压突然升高超过脑血流条件能力时，脑部毛细血管压力过高，导致脑脑水肿和颅内压增高，甚至出现脑疝。可出现失语、偏瘫、黑懵、暂时性视物模糊、失明可能，严重者可出现头疼、喷射性呕吐、颈项强直、抽搐、意识障碍。及时治疗症状可逐渐消失，若治疗不及时或治疗不当则可导致不可逆脑损害及其他严重并发症，甚至可导致死亡。3.急性心力衰竭如果本身有严重的心脏病，比如较重的冠心病、肺心病、心肌病患者，急剧增高的血压会明显增加心脏负荷，急性心脏排血量急剧下降，诱发心力衰竭，进而引起肺淤血、肺水肿、休克，抢救不及时可很快导致死亡。4.主动脉夹层是指由心脏发出的主动脉血管出现内膜的局部撕裂，在受到血管内高速流动的血液冲击，内膜与肌层进一步剥离的情况。会出现剧烈的撕裂样疼痛，如果不进行及时、恰当的治疗，死亡率也非常高。本文系张文举医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.家庭自测血压推荐使用袖带式电子血压计，袖带式电子血压的准确性很好，操作比水银柱血压计简便，更适合个人独立测量血压。腕式电子血压计携带方便，但测量值与真实血压有一定差值，可在外出时备用。如果臂围较大，还需要选择合适的袖带。 2.血压受到很多因素的影响。季节、时间段、身体状态、精神状态、环境等都会影响血压。比如:冬季血压会比夏季高一些；每天会有血压高峰、低谷；运动时、就餐后血压会比休息状态下更高；紧张、焦虑、害怕等情绪会使血压增高；高原、低氧、强噪音等环境也会使人血压增高。 3.血压的监测需要规律进行，对于个人自测血压而言，在固定的环境中，特定的时间段，使用固定的血压计测得的血压更具有对比性。 4.血压测量前需要至少休息5分钟，保障环境安静。测量血压时要坐在有靠背的椅子或者沙发上，尽量放松，可以闭目缓慢深呼吸保持情绪稳定，避免在血压测量完成前关注血压数值。 5.建议每天按时进行血压测量，比如早上、午后、晚上睡前测量。不舒服时测量血压主要为了解身体的状态，而非单纯了解血压的高低。 6.如果发现血压异常，不论是否开始药物治疗，监测血压都很有必要。在规律药物治疗时，监测血压可以评估药物治疗的效果。血压控制稳定时，可以适当减少测量次数，每周测一天的早晚血压。 7.首次测量血压最好测量左右两侧血压。两侧胳膊的血压值应该相当（相差＜10mmHg），如果血压相差过大，以高的一侧为准，并行上肢动脉血管彩超了解有无血管畸形或狭窄的情况。 8.推荐高龄老人进行卧立位血压测量，了解有无体位性低血压。 9.如果存在持续性房颤、频发早搏等心律失常，建议多次测量血压，取均值。 10.易紧张的人测量血压时多见第一次血压明显增高，可以不关注第一次测量值，休息片刻后再次进行两次测量，取均值。 11.家庭自测血压更能反映血压的真实情况，比诊室血压更有意义。 12.对于存在较多高血压高危因素的人群、高血压患者推荐进行动态血压监测，了解血压波动规律，更全面评估血压的情况。

1.如何确认血压是否偏高？ 未服用降压药物，至少3次不同日、不同时间段静息状态下血压测量值均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 2.高血压的分类与定义 高血压分为原发性高血压和继发性发血压。 原发性高血压是指发病机制尚未完全阐明，临床上以体循环动脉血压升高为主要表现的一种独立疾病，约占所有高血压病人的90%。继发性高血压是因肾脏、心血管、呼吸、内分泌及神经系统疾病等原因而引发的高血压。两者是可以并存的。 怀疑继发性高血压的人群：无高血压危险因素的高血压患者；发病年龄小于30岁或超过50岁；严重或顽固性高血压；阵发性血压升高高或出现体位性低血压，且血压升高时伴有明显症状，如头痛、心悸、皮肤苍白及多汗，肢体无力或麻痹；四肢血压不对称，下肢血压明显低上肢，腹主动脉、股主动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及。 3.高血压的危害 通常轻型高血压并发心血管病者居多，其次是脑血管病变。重型高血压发生肾、脑并发症居多，其次是心血管并发症。除心、脑、肾、眼外，对全身血管均有不良影响。 4.清晨是高血压病人最危险的时刻 夜间入睡后，心率减慢，血压下降，使人体得到全面休息。大部分高血压病人睡醒时，会出现心率加快，血压突然上升，这时血液粘度较高，这种突然的心率血压变化是比较常见的心脑血管疾病的发作诱发因素。清晨6-9点成为心肌梗死、脑梗死最容易发生的危险时刻，到中午12点以后，危险逐渐减少。 需要做的：尽量服用中、长效降压药物，以保证清晨血压不明显升高。应清醒后立即服药，并经常自测清晨起床时血压。发现血压过高时，可以在长效药的基础上加服短效降压药。 早上外出晨练，一定要先吃降压药后再进行，以防晨练时血压骤升，发生心肌梗死、中风或高血压性脑病。 6.高血压危险因素 年龄、高血压家族史、高盐饮食、高血脂，肥胖 、糖尿病、高尿酸、高同型半胱氨酸、吸烟 、饮酒、缺乏锻炼、睡眠不足、长期精神紧张、焦虑惊恐等不良心理状态。某些药物也会导致血压增高，比如避孕药。 7.高血压病人需要做哪些检查 心电图：了解有无缺血、心律失常。 心脏彩超：了解心脏大小、瓣膜、心脏功能情况。 体位血压及动脉功能测定：了解身体血压反应性。 肾脏、肾上腺及肾血管彩超：了解有无肾上腺、肾血管异常，肾实质有无异常变化。 尿常规：了解有无泌尿系感染、尿蛋白等 生化检查：了解有无尿素氮、肌酐、电解质、血脂、血糖、血尿酸、血同型半胱氨酸等异常指标。 激素检查：甲状腺功能、性激素、肾素、血管紧张素、醛固酮、皮质醇、ACTH等，了解有无异常激素分泌。 24小时动态血压：评估血压水平，了解血压波动情况。 颅脑及脑血管磁共振：了解有无脑梗死、脑出血、脑血管狭窄等情况。 颈动脉、外周血管彩超：了解血管有无斑块形成，有无狭窄。 检查主要目的：了解有无继发性高血压、评估靶器官状况、了解危险因素。 8.有下列症状时应去医院就医 胸闷、憋气、心慌、呼吸困难，甚至不能平卧，处于端坐位状态。夜间发作性呼吸困难。 心前区剧烈疼痛，向左肩部、前臂放散，持续时间超过15分钟，伴大汗，含服硝酸甘油不缓解。头痛、头晕、伴手足麻木、无力或视物模糊。思维迟钝、困倦或思维不清。头痛伴有恶心、呕吐。尿量减少或出现水肿（腰胝部、双下肢等）。血压急剧升高，伴严重头痛、头晕。高血压伴血糖升高，血脂升高，血尿酸升高等。 9.药物治疗原则 小剂量开始：任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应。 合理联用：合理的联合用药可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减至最低限度。 避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物，但如果患者耐受性差，或用药4—6周后疗效很差，可换用另一种药物或加用其他类型降压药物强化降压效果。 24小时平稳降压：使用长效药物。 个体化治疗：兼顾同时存在的疾病及其他危险因素。 10. 一旦服用了降压药物就不能停药？ 原发性高血压病因不清楚，需要应用降压药物控制血压，需要长期规律永远。当血压平稳一个阶段后可适当减低药量维持，但不能停药。继发性高血压可给予针对性的治疗改善血压情况，大多数也需要规律药物治疗。另外，降压药物中有些药物不能突然停止使用，如中枢性交感神经抑制药，如可乐定、甲基多巴等。突然停药可能出现“反跳”现象，出现神经过敏、不安、焦虑、失眠、血压升高等。还有β—受体阻断剂（如倍他乐克），如果突然停用，会导致心率加快、心肌耗氧量增加。如果合并冠心病，可能诱发心绞痛、心肌梗死甚至猝死。 11、 长期服用降压药物会产生耐药性？ 降压药没有“耐药性”， 一般来讲，长效降压药物虽然在服药当天就有降压作用，但是最大降压作用在两周后才出现。即使短效药物如可乐定、硝苯地平等，服药3—6日后体内的血药浓度才能上升到最高，以后处于平稳状态。药物每天都会被代谢排除体外一部分，而要使药物发挥更好的作用，必须保持一定的血药浓度，所以必须坚持每天服药。不能自作聪明，以为常服一种药物耐药，今天服这药，明天换那种，交替服用。应服用平稳控制24小时血压的长效药物。这些药物长期服用还有降压以外的好作用，如使已经肥厚的左心室变薄，减少已有的蛋白尿等，时间越长作用越明显。对这类降压药物不能间断服用。若需要更换降压药物，应该到医院接受医生的指导。 12、高血压非药物治疗的原则 合理膳食 ：限盐：食盐摄入应逐步减至每日5克以下（普通啤洒瓶盖去胶垫后，一平盖食盐约为6克）。限制饮酒：最好不饮洒。每日饮用量折合酒精应少于25g。多吃新鲜蔬菜、水果：每日所食新鲜蔬菜不少于8两—1斤水果2-4两。增加膳食钙摄入：常见的高钙食物有鲜奶、豆类及其制品，宜多吃新鲜蔬菜、海带、木耳等。减少膳食脂肪，适量增加优质蛋白质：选择奶制品、鱼类、禽类、瘦肉等动物食品，多吃豆类其制品。 控制体重 ：超重或肥胖的高血压患者应积极减重。 体育锻炼 ：根据患者的身体状况、个人爱好和实际条件，选择合适的运动项目，可选择散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳、健身操、跳舞等，不宜选择过于剧烈的运动。每周至少锻炼3—5次，每次30分钟左右，如持续运动30分钟有困难，可分多次进行，每次运动10—15分钟，一日累计达30分钟以上亦可。 戒烟：吸烟是个很顽固的不良习惯，不易戒断且戒断后易复吸，对于戒烟困难者可进行戒烟药物治疗，如尼古丁代替治疗（NRT）、盐酸安非他酮等。 保持平衡心理 ：劳逸结合，鼓励参加社交活动，从事一些有意义的活动。保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。