郑州人民医院心血管内科科普号

心肌缺血通常发生在冠状动脉粥样硬化基础上，当一部分心肌缺血时会引起缺血区域对应导联出现ST-T改变（ST段的抬高、压低、T波高尖、低平、倒置等），所以平时的诊断过程中会将ST-T改变作为心肌缺血，心绞痛、心肌梗塞的重要参考指标，但是，心电图出现ST—T改变并不等于患上了冠心病。心电图是对心脏整体电活动的记录，所以受到很多因素影响，出现同一种变化的原因是多样的。ST—T改变本身并不具有诊断的特异性，也就是说不是针对哪一种疾病，而是反应一种心电活动的变化，引起这种变化的原因是很多的。正常的情况：健康人中可出现ST-T改变，也就是先天性的，正常人中有ST段异常的约占10—30%，T波改变者约占15—20%，尤以女性、特别是中青年女性更为多见。其他的情况：1.检查的误差，比如心电基线不稳。2.药物影响如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮、三环类，酚噻嗪类抗抑郁药等；4.电解质影响，如血钾过低,血钾过高，钙离子，镁离子异常；5.植物神经功能紊乱，心脏神经官能症，精神心理状态的压抑与焦虑；6.心血管疾病，如高血压、冠心病、左心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征、早期复极，心肌炎、心肌病、瓣膜病，二尖瓣脱垂，心包炎，心包积液等可引起继发性ST-T改变；7.神经系统疾病，如脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、脑外伤、中枢神经系统感染等。8.内分泌疾病：甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退，嗜铬细胞瘤。9.其他：严重贫血，严重的胸廓畸形，漏斗胸，饱餐，过度换气，体位的改变等等。由以上列举可见，出现ST-T改变的原因非常多，而不是单一的冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏），所以，当心电图出现ST-T改变绝对不能草率的诊断为心脏病，需要综合患者年龄、性别、生活习惯、其他合并疾病、症状得不好来综合考虑，也需要借助其他辅助检查进一步鉴别。了解了以上，当你的心电图出现ST—T改变时，不应认为自己就一定是患上了冠心病，而应认真听取医生的意见，以避免造成不必要的精神负担。

概念：肺栓塞是栓子阻塞肺动脉系统引起的一类疾病的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞为最常见的类型，平时说是的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成，最常见于下肢静脉及盆腔静脉。急性肺血栓栓塞症为内科急症之一，病情凶险。慢性肺血栓栓塞主要由反复发生的小范围肺栓塞所致，早期无临床表现，但长期可引起严重的肺动脉高压。流行病学：本病的发病率很高，美国的统计数据估计每年约60万-70万，是第三位心血管疾病，未经治疗的肺血栓栓塞症病死率高达25%-30%。但我国国内尚无明确的统计数据，从临床工作经验来看疑诊肺栓塞并确诊的还是比较多。由于肺血栓栓塞症发病过程和临床症状呈多样性表现，无明显特异性，临床漏诊较多。如果能及时诊断并进行正确治疗，病死率可降低至7%作用。今天我们主要介绍肺血栓栓塞的情况。危险因素：静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态是静脉血栓形成3个主要因素。常见高发情况： 妊娠/产褥期、长期航空或乘车旅行、口服避孕药、肥胖、吸烟、高龄；创伤/骨折（多见于髋部和脊髓损伤）、外科手术后（多见于全髋关节置换或膝关节置换术后）、植入人工假体、各种原因的制动/长期卧床、中心静脉插管； 脑卒中、肾病综合征、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、克罗恩病（Crohn`s disease）、慢性静脉疾病； 血液粘滞度增高、血小板异常、肿瘤静脉内化疗、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症；病理生理特点： 肺血栓栓塞的病理生理改变及严重程度受多种因素影响：栓子大小、数量；栓塞的间隔时间、是否合并有其他心肺疾病、血栓溶解代谢的速度等。 轻者可没有任何自觉症状，严重者肺循环阻力突然增加，致心脏排血量急剧下降，患者会出现休克、脑血管、心血管供血不足，导致晕厥甚至猝死。症状：呼吸困难 最常见症状，活动后出现或加重，常常与劳力性心绞痛相混淆胸痛 见于多数肺栓塞者，其特点是深呼吸或咳嗽时疼痛明显加重，类似心绞痛样胸痛较少见，也是易与心绞痛混淆的一个重要症状。咳血 以往无肺部疾病突然出现的咳血，要警惕肺栓塞的可能，多为小量咳血，但也偶见大咳血，可能导致窒息死亡。咳嗽 多为干咳，无痰或少量白痰晕厥 可为唯一或首发症状，提示栓塞面积大，预后不好烦躁不安、惊恐甚至濒死感 见于大多数患者，考虑与疼痛或低氧血症有关腹痛 可能与膈肌刺激或肠出血有关各个病例可能出现上述一个或数个症状，导致特征性不明显，常常误诊、漏诊。所谓“肺梗死三联征”即；呼吸困难、胸痛、咳血仅见于以少部分患者，亦提示预后不良。辅助检查： 血浆D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓性疾病发病后因血栓生理性溶解使血肿浓度升高，对血栓性疾病的敏感度高，但是特异性低，多用于排除肺栓塞、心肌梗塞等危重血栓栓塞疾病。 CT肺血管造影：目前临床确诊肺栓塞的首选确诊项目，目前高排CT可以确定血栓栓塞的位置、范围，还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾病，有助于与其他疾病鉴别。检查期间需应用碘造影剂，对碘剂过敏者不能进行检查。 磁共振成像：与CT血管造影意义相同，适合于碘造影剂过敏的患者。 超声心动图：可以发现一些间接征象，少数患者可发现肺动脉近端血栓或右心血栓。 动脉血气分析：肺血管阻塞15%以上者可以出现低氧血症，大多数急性患者出现PaO2＜80mmHg、伴随过度通气者会出现PaCO2下降 心电图：多数无特异性变性，但有助于鉴别诊断，部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）；其他改变包括完全性或不完全性传导阻滞、肺型P波等鉴别诊断： 由于肺栓塞轻重程度不同时症状相差较大，应与冠心病、急性心衰、主动脉夹层、气胸、重症哮喘、重症肺炎、胸膜炎；、慢性肺源性心脏病等相鉴别。主要治疗方式： 1.抗凝治疗：是基础性治疗，可以提高生存率，降低复发率，对于没有禁忌症的患者，均应应用。常用药物：华法林 2.溶栓治疗：对于大面积肺血栓栓塞症（出现低血压、心源性休克）建议14天内应用溶栓治疗。有并发出血的风险。常用药物有：尿激酶，链激酶，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 3.外科及介入治疗：包括外科肺动脉血栓摘除术，介入下肺动脉碎解和抽吸血栓、放置静脉滤器等，一般用于内科药物治疗效果不佳者。部分慢性患者可行肺动脉血栓内膜切除术。预防： 针对血栓栓塞症的危险因素进行预防，如积极治疗下肢感染、静脉曲张，住院及长期卧床患者认真评估血栓形成风险，鼓励手术后患者尽早下床活动，对于确认形成血栓形成风险较大者给予预防性抗凝治疗。

血压是心脑血管疾病患者最常面对的一个指标，也是医生要求我们在生活中做到自我监测的指标。我们简单说一下怎么测血压。 在测量血压前我们要面对的第一个问题是怎么选择血压计。先明确一点，在家自己测量血压建议使用电子血压计，因为水银柱血压计单人使用不便，对听诊有一定要求，会引起较大的人为误差。电子血压计目前常见的有三种：袖带式、腕式、指套式；三者测量原理一样，但是手腕式因低于心脏水平，而指套式受动脉弹力回波的影响明显，所以与袖带式测量值相差较大，上臂式稳定性较好，推荐使用。另外需要根据患者的体型选择合适大小的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，大多数人的臂围25～35cm，宜使用宽13～15cm、长30～35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带。 选择好血压计我们还需要了解人的血压波动规律。血压有2个高峰和2个低谷：早起6-8点为第一个高峰；8点后开始下降，到中午l2点至下午2点为第一个低谷；而后血压开始上升，到下午5-8点为第二个高峰；此后血压下降，到凌晨1-2点为全天最低点，也就是第二个低谷。所以我们一般建议早起卧床测量，或者于第一高峰（6-8点）、第二高峰（17-20点）期间按时测量。如果血压不稳定，需要每日测量2-3次；如果血压稳定可每日1次或2-3日1次。 如果是第一次测量血压，建议测量两侧血压，对比双侧血压情况，一般右上臂血压比左上臂血液稍高（5mmHg以下），如果相差较大则可能是上臂血管有畸形、血管炎或其他血管病变，需要进一步检查。如果既往有血压记录，按照以往测量的位置进行测量。 测量应在晨起或休息15分钟后进行。测量血压时，安静、舒适地坐于有靠背的座椅上。两腿自然分开，全身自然放松。脱去上臂衣袖，气囊袋紧缚于上臂，其△标记应对准肱动脉处；应处于心脏同一水平，袋的下缘应在肘窝上2～3cm，袖带不能过紧，以能放入2指为宜。测量期间，不能有动作，否则因肌肉运动出现的假波，使测压失败。测量2～3次，两次测量中间间隔3分钟以上，并且部位、体位要一致，然后取平均值，进行记录。

病因：心房纤颤是目前临床上非常常见的一种心律失常，心脏瓣膜病、高血压性心脏病、心肌病、冠心病、慢性心包炎、心衰都易并发心房纤颤，另外甲状腺功能异常，酒精性心肌损伤也可引起心房纤颤。分类：根据发作特点分为：初发（首次发作）；阵发性（反复发作可自行终止）；持续性（不能自行终止，经治疗可以转复为窦性心律）；永久性（难以转复和维持窦性心律）。另外，一般将持续72小时内的房颤称为急性房颤，超过72小时称为慢性房颤。临床表现：心室率较快时会出现明显心慌、心悸、胸闷、气促等症状，合并有器质性心脏病的患者可出现心功能不全，甚至急诱发性心衰、急性肺水肿。对于慢性房颤并且心室率不快的患者，症状较轻微，甚至没有不适感，但活动耐量下降，危害：突发房颤会导致明显心慌、胸闷症状，合并有器质性心脏病，比如冠心病、心肌病、风湿性心脏病，高血压性心脏病的患者会进一步加重心衰，甚至出现急性心衰、猝死可能。慢性房颤易形成左房附壁血栓，栓子脱落导致外周血管栓塞，比如肺栓塞、脑栓塞、下肢动脉栓塞，均为高致命性合并症。 诊断：房颤的诊断以心电图为确诊依据，如阵发性房颤，动态心电图有助于诊断。 治疗：急性：对于初发，阵发性及短时间的持续性的房颤治疗以转复为主要目的，初始治疗可以通过应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓），β-受体阻滞剂（倍他乐克），合并心功能不全者可应用洋地黄类药物（地高辛）控制心室率，部分急性房颤在心室率控制后可转为窦性心律，如心室率稍降低后仍未转复，可选用Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物进行转复，其中胺碘酮疗效最好。对于药物转复无效者可选择体外同步电复律，电复律成功后继续药物维持治疗。 慢性：对于持续时间较长的心房纤颤，药物转复效果不佳；对于病史少于1年，左心房增大不明显（＜45mm）、无心房附壁血栓者可选择体外同步电复律；对于电复律不成功者可选择在点解剖标测指导下的射频消融术治疗。如房颤持续时间较长，则治疗以控制心室率，预防血栓栓塞为主， 防栓治疗：慢性房颤采用心室率控制；复律治疗前三周，转复为窦性心律后4周内均应进行防血栓治疗。常用药物有阿司匹林（常用于无合并症的低危患者），华法林（有血栓栓塞病史，左心房有附壁血栓，心衰、合并糖尿病的患者）。药物服用注意事项：地高辛片：因地高辛的治疗剂量与中毒剂量相差不大，且每个人代谢差异性较大，易出现中毒情况，所以建议从小剂量开始，以少量多次应用，如出现食欲差，恶心、呕吐、头疼、眩晕、幻视等症状时应立即停药，并进行相关处理。胺碘酮：口服剂量一般每一0.2g，每天三次，一周后可以减量为0.2g每天两次，甚至一次。但部分患者会出现心率过慢的情况，建议定期复查心电图，特别是开始治疗的头一周。待病情稳定后以最小剂量进行维持治疗。华法林：是香豆素类抗凝剂的一种，是预防血栓形成最常用的一类药物，最常见的副作用就是引起出血。在开始治疗的最初一段时间内，应定时检测凝血功能，指标INR应处于2.0-3.0；这样可以达到治疗效果，又减少出血的风险。

在诊疗过程中经常会听到有患者朋友说这样一句话——降压药可不能随便吃，吃了不是会依赖吗？在这里明确的告诉大家，降压药不是毒品，也不是烟草，不会产生心理上或者精神上的依赖。那为什么降压药不能随便停呢，因为高血压大部分都是原发性高血压，是一种慢性病，目前的医学水平还不能将其治愈，只能通过长期口服降压药去控制血压，吃了降压药血压下降，停药后血压回升到服药前的水平，所以不能擅自停药，一定要在医生指导下用药，把血压控制在一个合理的范围。

冠心病全称为冠状动脉粥样硬化型心脏病，是指为心脏本身供血的动脉（冠状动脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。哪些人容易得冠心病呢？1.四十岁以上的中老年人，绝经期后的女性，目前随着生活方式的改变，冠心病呈现出年轻化的趋势。2.高血脂：不健康的饮食，摄入过多的脂肪、体力活动不足，过量饮酒，另外还有一些疾病会引起高脂血症，比如：糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退等。3.高血压：高血压病人患冠心病的概率增高3-4倍。4.吸烟：与不吸烟者比较，吸烟者的发病率和病死率增高2-6倍，被动吸烟、吸二手烟同样会增加冠心病的风险。5.糖尿病：糖尿病病人得冠心病的概率比非糖尿病者高出数倍，并且进展迅速。6.肥胖：肥胖者常伴有高血脂、高血压以、糖尿病以及睡眠呼吸暂停，导致动脉硬化的风险增加。7.冠心病家族史：一级亲属男性小于55岁，女性小于65岁发生冠心病，视为早发冠心病家族史。8.A型性格者：脾气比较火爆、有闯劲、遇事容易急躁、不善克制、喜欢竞争、好斗的性格者易得冠心病。9.长期口服避孕药者。

1.家庭自测血压推荐使用袖带式电子血压计，袖带式电子血压的准确性很好，操作比水银柱血压计简便，更适合个人独立测量血压。腕式电子血压计携带方便，但测量值与真实血压有一定差值，可在外出时备用。如果臂围较大，还需要选择合适的袖带。 2.血压受到很多因素的影响。季节、时间段、身体状态、精神状态、环境等都会影响血压。比如:冬季血压会比夏季高一些；每天会有血压高峰、低谷；运动时、就餐后血压会比休息状态下更高；紧张、焦虑、害怕等情绪会使血压增高；高原、低氧、强噪音等环境也会使人血压增高。 3.血压的监测需要规律进行，对于个人自测血压而言，在固定的环境中，特定的时间段，使用固定的血压计测得的血压更具有对比性。 4.血压测量前需要至少休息5分钟，保障环境安静。测量血压时要坐在有靠背的椅子或者沙发上，尽量放松，可以闭目缓慢深呼吸保持情绪稳定，避免在血压测量完成前关注血压数值。 5.建议每天按时进行血压测量，比如早上、午后、晚上睡前测量。不舒服时测量血压主要为了解身体的状态，而非单纯了解血压的高低。 6.如果发现血压异常，不论是否开始药物治疗，监测血压都很有必要。在规律药物治疗时，监测血压可以评估药物治疗的效果。血压控制稳定时，可以适当减少测量次数，每周测一天的早晚血压。 7.首次测量血压最好测量左右两侧血压。两侧胳膊的血压值应该相当（相差＜10mmHg），如果血压相差过大，以高的一侧为准，并行上肢动脉血管彩超了解有无血管畸形或狭窄的情况。 8.推荐高龄老人进行卧立位血压测量，了解有无体位性低血压。 9.如果存在持续性房颤、频发早搏等心律失常，建议多次测量血压，取均值。 10.易紧张的人测量血压时多见第一次血压明显增高，可以不关注第一次测量值，休息片刻后再次进行两次测量，取均值。 11.家庭自测血压更能反映血压的真实情况，比诊室血压更有意义。 12.对于存在较多高血压高危因素的人群、高血压患者推荐进行动态血压监测，了解血压波动规律，更全面评估血压的情况。