高晓光医生的科普号

膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病多发生于中老年人，也可发生于青年人;可单侧发病，也可双侧发病。膝关节疼痛常用的针灸推拿，外用膏药，关节腔内玻璃酸钠注射及药物治疗只能暂时缓解疼痛，一段时间后疼痛很快复发。膝关节疼痛经久不愈是因为下肢生物学立线出现异常所致，生物学立线是指膝关节的受力方式，最明显者为关节变形膝关节错位，导致膝关节异常常见因素年轻时K型腿X型腿O型腿缓慢发展过来，也有来自于踝关节和髋关节的因素，一般来说踝关节因素占的比重大一点（表现为鞋底的磨损，拇指外翻及脚比以前稍大）以及髋膝踝的肌肉力量和关节活动度受限都会引起膝关节的疼痛，而髋膝踝的关节肌肉异常会导致运动模式的改变，人在每天数以万步的活动中，每一次错误的动作都会对膝关节造成损坏，久而久之导致关节变形，疼痛反复发作。常规的药物外用膏药只能暂时的阻止疼痛但关节的磨损却一直存在，关节的退变依然存在，您会发现膝关节疼痛治疗没有间断症状却在一直加重，从开始的上下楼疼痛到后来的走平地也疼痛到最后走平路的距离越来越短。这就是所谓的关节退行性改变。要改变膝关节异常运动模式要找到疼痛的来源是髋膝踝那个关节及那块肌肉再来纠正髋膝踝的生物学立线，大部分膝关节内侧疼痛跟踝关节关系很大，通过精密测量分析再以矫正鞋垫辅助治疗再进行肌肉牵拉，待膝关节内外侧及前后肌肉达到平衡后行膝关节手法复位加强肌肉力量的练习，从使膝关节重新恢复到原来的位置，骨正则筋柔疼痛自然就不存在了并且能阻止退行型改变，减少复发。我们的治疗方法：1 评估下肢髋膝踝的立学平衡。2 膝关节角度牵引放松肌肉。3 手法复位。4 配带矫形鞋垫 5 肌肉力量训练。曾经有一个老太太72岁膝关节疼痛四年,腿O型变形要做换膝关节的患者经过一个半月治疗，变形的膝关节竟然伸直了疼痛完全消失，到后来老太太说走路关节内拌的感觉也没有了后来随访半年没有复发，我们都感觉意外。注意：在做膝关节肌肉力量训练及关节变形手法复位过程中会有疼痛，有高血压，心脏病，体质虚弱者谨慎考虑！！！！！！

颞下颌关节是头骨重要的关节，我们日常说话，吃饭，唱歌等所有的口部日常功能活动都离不开它。它是非常特殊的关节，是人体身上为数不多带有关节盘的关节之一（其他大家比较熟悉的有膝关节，它的关节盘是半月板），也是身上唯一一个需要双侧关节联动的关节（这是非常重要的一点，很多问题出在这里），它的工作量非常大，每次张闭口都需要它的参与，每次咀嚼都会带给它大小不同的压力，每次开怀大笑，它都要前后跑动配合张口度，它和牙齿与舌头都是好朋友，它们一起休息，一起工作，当然如果其中一个生病不舒服，另两个也很可能会被影响。 让我们看看颞下颌关节是怎么样的吧，头骨的颞骨和下颌骨的髁突构成了这一关节，它们之间还有关节盘起到缓冲的作用，因为我们人是直立行走的，与其他动物不同，所以人体身上的好多关节都做了相应的进化适应这一改变，人体身上的脊柱有着几个弯，平均分散站立时每一节脊椎与椎间盘的压力，颞下颌关节则是靠关节盘在张口时产生向前的滑动，增加张口度。 我们日常下颌的运动，可以有上图这些，包括张口，闭口，下巴前伸，后缩，下巴向一侧偏斜，在做这些运动的时候，颞下颌关节都在发生运动。人体身上所有的关节运动都是肌肉收缩带动的，下巴的运动是我们的咀嚼肌系统参与的，包括：咬肌、颞肌、二腹肌、翼内肌、翼外肌，同时关节周围都有很多韧带和关节囊限制关节的过度运动和错误的运动。所以当动力性的肌肉和限制性的韧带关节囊发生问题或疾病，关节就会发生不正确的运动，这也是大家关心的颞下颌关节紊乱病的发病机制之一。这在另一篇《医生话你知：浅谈颞下颌关节紊乱病》中再和大家描述。 我们日常下颌的运动，可以有上图这些，包括张口，闭口，下巴前伸，后缩，下巴向一侧偏斜，在做这些运动的时候，颞下颌关节都在发生运动。人体身上所有的关节运动都是肌肉收缩带动的，下巴的运动是我们的咀嚼肌系统参与的，包括：咬肌、颞肌、二腹肌、翼内肌、翼外肌，同时关节周围都有很多韧带和关节囊限制关节的过度运动和错误的运动。所以当动力性的肌肉和限制性的韧带关节囊发生问题或疾病，关节就会发生不正确的运动，这也是大家关心的颞下颌关节紊乱病的发病机制之一。这在另一篇《医生话你知：浅谈颞下颌关节紊乱病》中再和大家描述。上面的图可以让我们知道在张口闭口的时候，下颌骨的髁突会发生向前和向后的大范围滑动，刚才说过这是这个关节重要的也是必要的运动，看到这里赶紧检查下，摸摸你耳洞前方的一个凸凸的骨头，在你张口的时候会不会向前滑动，好像不是动的很明显？好像两侧动的幅度不一样？好像张开时这个骨头会弹跳发出响声？好像张大会有卡住的感觉？好像张大不单卡住，还会很疼？好像张开的时候两边分开动？好像张大的时候这里会有摩擦的声音，而且有些疼痛？大家来看这篇文章的都是患者，这些问题也是最多发生的颞下颌关节紊乱病的表现。接下来让我们进入到关节内部，看看关节内发生了什么关节内部我们可以看到，关节盘将颞下颌关节分为了上部的颞骨和关节盘上关节面构成上关节腔，下颌骨的髁突和关节盘的下关节面构成下关节腔。在我们张开一指大小（1cm）左右的时候，主要是髁突和关节盘下关节面做旋转和轻微的滚动。当继续大张口的时候，关节盘和髁突就一起向前，关节盘的上关节面与颞骨发生很大的滑动。接下来我们再看一次完整的从闭口到张开再闭上的过程1是闭口的时候，4-5是完全大张口，大家可以看到关节盘和髁突向前滑动了很多，8-1是再闭上口，髁突和关节盘又向后回到了休息的位置。带动髁突和关节盘向前滑动的是前方非常重要的一条肌肉-翼外肌，而限制和维持关节内部的关节盘在正确位置的是关节周围的关节囊，当关节囊松弛了，关节内部就容易发生紊乱，很多患者的关节盘可复性移位和不可复移位的最早问题就是发生在这一阶段，这在另一篇：《医生话你知：可复，不可复？》好了，今天带大家简单认识了我们的颞下颌关节，想大家已经有了初步认识，也希望能增加大家在看别的颞下颌关节紊乱病的文章的时候有基本的理解

膝关节强直是对于患者功能造成重要影响的疾病。强直指的是膝关节完全不会活动，就好像是轴承被彻底的锈住了；而僵硬是指的膝关节还有一部分屈伸功能，但是比起正常膝关节的功能要少得多。大家试着想一想，如果一个人的下肢是一个直腿，那么他走路的时候肯定会跛行的，而且对于日常生活会造成巨大的影响，比若说不能骑自行车，坐椅子有困难，不能下蹲大便等等。因此预防膝关节僵硬及强直是一件非常重要的工作。 膝关节周围的创伤是最容易导致膝关节僵硬的。引起膝关节僵硬的原因大部分是由于软组织的因素造成的，分为关节内的原因和关节外的原因，而关节外的原因又包括肌肉与骨骼的粘连和肌肉的挛缩。关节内的粘连就好像是一个轴承的内部长锈了，从而使其活动部分锈在了一起，影响了轴承的活动；肌肉的挛缩好比我们穿了一条很瘦的裤子，在我们弯腿的时候，紧巴巴的裤子限制了我们的活动；另外，我们膝关节的活动其中一项就是髌骨（就是膝盖骨）在大腿下端膨起的股骨髁上滑动，而这种滑动是通过股四头肌腱的牵拉引起的，如果股四头肌腱与大腿骨粘在了一起，那么就失去了牵引髌骨引起滑动的作用，也就限制了膝关节的活动，这就是膝关节周围肌肉粘连的因素。实际上，在做手术进行关节松解的时候，上述几个因素往往同时存在，而最为严重的一般是股四头肌腱的粘连。 引起膝关节僵硬的原因已经找到，那么如何预防呢，实际上，预防的最好的方法就是早期的膝关节屈伸活动锻炼，而这种锻炼又要求膝关节周围骨折良好的固定，以便创造好的条件进行膝关节的活动。现在比较激进的医生要求骨折术后即进行膝关节的屈伸锻炼，即使是骨折端长不住，也不能让膝关节僵硬，因为相对于骨折来说，关节的功能更为重要。 关节僵硬的防治，防比治更重要！九院骨科为上海市关节外科临床医学中心，国家级重点学科，下设康复部，康复工作由康复医学科介入完成。无论是创伤病区的骨折患者还是关节病区的关节置换、关节镜患者，他们在术后早期便接受了安全、规范、科学、有效地康复治疗，病床边的功能锻炼最大程度的促进了关节和肢体功能的恢复，同时最大限度地规避了关节僵硬的发生。遗憾的是骨科病区的围手术期康复这样的模式在国内还远没有普及。 对于已经发生的关节僵硬，早期的患者可以至康复门诊接受保守的康复治疗。九院康复医学科已经摸索出一套行之有效的康复治疗方案，包括软组织松动术、关节松动术、SPS支具牵伸等手段。作为以骨科康复为特色的部门，多年的实践让他们在处理关节僵直方面积累了丰富的经验。对于关节僵直简单的粗暴的压，掰是不可取的，因为这样的方法不仅不能解决全部的问题还会带来新的损伤和并发症如异位骨化，甚至造成骨折这样严重的后果，造成关节功能的雪上加霜。所以建议患者还是要去康复医学科接受更为专业的康复治疗，尤其是关节松动术治疗。当然现下的康复医学科都以神经康复（中风偏瘫）为主，所以患者还是要选择以骨科康复为特色的专科康复。 对于晚期的患者，康复医生或根据情况，或直接转介骨科做微创松解手术，术后及时跟进康复（很多患者经过这样的系统治疗，往往获得意想不到的效果），或经过一阵康复治疗后根据疗效反应来决定是否手术。 九院骨科与康复科在关节僵直方面的防治方面，强强联手，为骨伤患者带来了福音。围手术期康复对关节僵直的预防起到了至关重要的作用；大大降低了骨关节疾病的致残率。关节僵直的保守康复治疗和微创松解术后结合康复治疗更为那些已经造成功能障碍的患者带来了希望。

骨折后康复治疗1.骨折后为何需要康复治疗？骨折的治愈标准不仅仅是骨折断端的骨折愈合，还包括骨折处邻近关节、肌肉的功能恢复。很多骨折尤其关节周围的骨折，由于术后得不到及时和正确的康复指导和治疗，往往遗留骨折部位临近关节的功能障碍，导致关节粘连或僵硬，带来终身的不便和痛苦。以肘关节和膝关节周围骨折最常见。2.骨折后为何会产生关节粘连、僵硬？以膝关节为例膝关节周围的创伤是最容易导致膝关节僵硬的。引起膝关节僵硬的原因大部分是由于软组织的因素造成的，分为关节内的原因和关节外的原因，而关节外的原因又包括肌肉与骨骼的粘连和肌肉的挛缩。关节内的粘连就好像是一个轴承的内部长锈了，从而使其活动部分锈在了一起，影响了轴承的活动；肌肉的挛缩好比我们穿了一条很瘦的裤子，在我们弯腿的时候，紧巴巴的裤子限制了我们的活动；另外，我们膝关节的活动其中一项就是髌骨（就是膝盖骨）在大腿下端膨起的股骨髁上滑动，而这种滑动是通过股四头肌腱的牵拉引起的，如果股四头肌腱与大腿骨粘在了一起，那么就失去了牵引髌骨引起滑动的作用，也就限制了膝关节的活动，这就是膝关节周围肌肉粘连的因素。3.如何预防关节粘连？关节僵硬的防治，防比治更重要！重点是在不影响骨折愈合的情况下，早期在专业人士的指导下进行关节屈伸活动练习。关节僵硬的防治，防比治更重要！九院骨科为上海市关节外科临床医学中心，国家级重点学科，下设康复组，康复工作由康复医学科介入完成。无论是创伤病区的骨折患者还是关节病区的关节置换、关节镜患者，他们在术后早期便接受了安全、规范、科学、有效地康复治疗，病床边的功能锻炼最大程度的促进了关节和肢体功能的恢复，同时最大限度地规避了关节僵硬的发生。遗憾的是骨科病区的围手术期康复这样的模式在国内还远没有普及。手术很漂亮，功能很糟糕的现象很普遍。4.对已经形成的关节粘连、僵硬如何治疗？早期的患者可以至康复门诊接受保守的康复治疗。九院康复医学科已经摸索出一套行之有效的康复治疗方案，包括软组织松动术、关节松动术、支具牵伸等手段。作为以骨科康复为特色的部门，多年的实践让他们在处理关节僵直方面积累了丰富的经验。对于关节僵直简单的粗暴的压，掰是不可取的，因为这样的方法不仅不能解决全部的问题还会带来新的损伤和并发症如异位骨化，甚至造成骨折这样严重的后果，造成关节功能的雪上加霜。所以建议患者还是要去康复医学科接受更为专业的康复治疗，尤其是关节松动术治疗。当然现下的康复医学科都以神经康复（中风偏瘫）为主，所以患者还是要选择以骨科康复为特色的专科康复。对于晚期的患者，康复医生或根据情况，或直接转介骨科做微创松解手术，术后及时跟进康复（很多患者经过这样的系统治疗，往往获得意想不到的效果），或经过一阵康复治疗后根据疗效反应来决定是否手术。九院骨科与康复科在关节僵直方面的防治方面，强强联手，为骨伤患者带来了福音。围手术期康复对关节僵直的预防起到了至关重要的作用；大大降低了骨关节疾病的致残率。关节僵直的保守康复治疗和微创松解术后结合康复治疗更为那些已经造成功能障碍的患者带来了希望。5.骨折后康复的最佳时期是什么？由于很多医院的体制问题，骨科术后的患者在住院期间通常接受不到早期的康复治疗，出院时也得不到详尽的康复指导。患者通常在术后4-6周回骨科门诊复诊。为什么要4-6周，是因为经过这么长的时间四肢骨折基本都有一个初步的愈合。这个阶段恰恰是骨折康复的“蜜月期”，之所以称之为蜜月期，因为这个阶段患者应该密切配合康复治疗，也就是跟康复度蜜月。很遗憾，这个最佳时间患者基本在家度过了。由于缺乏专业的指导，患者又不是专业人士，加之中国传统文化的影响“伤筋动骨一百天”，因此多数患者采取静养、基本不动的做法。保守起见，让骨头长长牢吧。这样经过4-6周，当复诊的时候肢体关节会出现不同程度的活动度丢失、关节粘连。而此时大多数医院的骨科医生都会让患者自行回家多活动活动多练习练习，至于详尽的和专业的康复指导则无从谈及。这是因为骨科医生擅长的是手术而不是康复。患者这次复诊完会被要求1-2月后再来骨科复诊。通常术后6周-3个月是骨折术后康复的“黄金期”，一方面骨折有了初步的愈合，另一方面此时的康复疗效很显著。再次令人遗憾的是，大多数患者因为得不到骨科医生的推荐，自己又缺乏这方面的常识，依然得不到康复科的专业治疗。不可否认还是有一定数量的患者经过自身的锻炼可以基本恢复关节和肢体的功能，但同样不可回避的事实，我们在门诊看到不少因为关节周围或者关节内骨折、复杂骨折的患者由于错过了康复的黄金期，最终留下了不可逆的后遗症。术后3个月到术后半年，我们称之为骨折康复的“晚期”，晚期不代表无计可施，此期康复治疗依然有效，只是疗效大打折扣，要花费更多的时间和精力去跟关节粘连、僵硬作斗争，治疗的手段也要比之前的“蜜月期”、“黄金期”复杂很多，需要依靠更多的专业人士的手法治疗-关节松动术支具的牵伸等方法来做最后的努力。经过3个月这样密集高强度的康复治疗，还是有机会最大可能的挽救已经丧失的关节功能。事实上能在术后3月及时来康复科接受专业治疗的患者已经算幸运的了。等到术后半年，患者才来寻求康复治疗的话，通常我们会建议患者直接去骨科接受微创或开放式的松解手术，术后再接受康复治疗，因为此时的关节挛缩已经定型，保守治疗几乎收效甚微，再去花费更多的时间和精力不值得，还是直接手术松解来的直接有效，当然术后更需要及时跟上康复，否则可能出现术后功能比术前的功能还差的悲剧。骨折术后何时来康复科就诊？一般建议术后2-4周常规来康复科就诊。一旦出现功能受限，应及时来康复科接受专业的康复治疗。最好不要错过了术后3月的“黄金期”，至少在术后5月前去专业从事骨科康复的康复科进行治疗。6.关节粘连无痛康复可能吗？在我的门诊常常看到很多膝关节、肘关节粘连、僵硬的患者，在来我们科之前接受了很多引起患者剧痛的手法治疗，患者几乎天天以泪洗面、还得天天坚持，痛就一定会好吗？最后这些患者的治疗效果往往不如意。他们的医生常常告诉患者，不痛不会好的，患者也相信不痛怎么会把粘连拉开呢，于是天天忍受着治疗带来的疼痛。我常常跟患者说这样的道理，就如同驼背，使用两个门板就能压平了？试想如果一个不能屈曲的肘关节或者膝关节，通过简单粗暴的硬掰就能恢复的话，这样的体力活，大可不必到医院康复科接受专业人士的治疗，找几个身强力壮的大汉在家硬掰即可。关节粘连、僵硬用医学专业术语来说是关节挛缩，关节挛缩的成因很复杂，有关节内和关节外成因，不同原因、不同阶段的关节挛缩其治疗策略和治疗技术会有所不同。这些需要医生通过其细致检查和专业分析来确定。关节挛缩的治疗技术包括软组织松解术、关节松动术、关节牵引、持续进展性牵伸等。和很多非专业人士表述的恰恰相反，关节挛缩的这些治疗技术都不会引起患者明显的疼痛。不仅不痛，而且其粘连的关节一次治疗总能获得明显的活动度的增加，做到了“no pain, more gain!”无痛康复治疗正是九院康复科这些年来在全国宣传和推广的关节挛缩“人性化”康复治疗理念。我院康复科率先从美国南加州大学引进先进的北欧流派Kaltenborn关节松动技术，并总结出一套关节挛缩的康复治疗策略和相关技术。每年多次在全国性和地方性的学术会议、继续教育培训班上演讲"关节挛缩康复治疗的理论与实践——no pain, more gain!"每年有来自全国各地的进修医生慕名来上海九院学习这种无痛理念和关节松动技术。自2009年3月至2014.8共培训进修人员56人，覆盖19个地区共47家医院。使得这种无痛康复治疗的理念和技术造福全国各地的关节挛缩患者。

颞下颌关节紊乱病，发病率还是相当高的，但是由于这个病“病情症状多样，发病原因多样，治疗方法多样”让很多患者不知道如何寻医问药，大量的患者在网络中诉苦，却得不到正确的引导，去了很多医院，也没有得到最确切的诊断和治疗，作为一个治疗这个专病的医生来说，我很希望用最简单的语言帮助大家理解这个病，知道有哪些治疗的方向，也能找到最合适自己的治疗方法。颞下颌关节紊乱病有很多种分类，从症状来说有疼痛、张口受限和关节异响，还有些患者有脸型的改变。从专业诊断来分型，主要为4大类：第一类是软组织问题，也就是肌肉问题（这样的患者拍核磁MRI提示关节盘结构是好的），症状有疼痛伴或不伴有张口受限。这类患者比例不高，最大比例是发生在第二类（关节盘类）。肌肉的原因有些是外伤引起，有些是口腔里发炎累及肌肉等等。这类的患者有时候热敷一下，自己训练下张口训练，或者针对性的吃些消炎药自己慢慢就改善了。但是我有见过外伤引起咬肌撕脱的，一元硬币一样的血肿存在咬肌，整个张口度只有7mm，这样的情况靠自己就不行了，我们科室使用了很多治疗方法，两周帮助患者正常可以张口饮食，一个月恢复到了张口38mm。还有些拔牙以后翼颌间隙感染影响张口的，这类患者口腔科很常见，很多吃了消炎药就好了，但也有个别患者恢复不了正常张口度，时间越久越难，那就需要及时到康复科治疗了，一般2周以内都可以达到比较好的疗效。第二类是关节盘紊乱类型，也就是大家拍MRI提示自己的关节盘“可复性移位”或者“不可复前移位”。关于两者的关系和实际意义可以参考我另一篇文章“可复不可复”。这类型的患者是最多的，简单说“可复性移位”的患者就是关节存在张闭口过程中的弹响（弹响也有很多别的原因引起，不一定肯定就是可复性移位），这样的弹响其实我们身边很多人都有，因为基本不影响吃饭说话，很多人就让它伴随了自己的生活。但有很多人突然发生了关节弹响，或者认为它影响了自己的生活，那就可以到医院寻求帮助，但现实情况是口腔科医生一致认为在弹响阶段是不需要治疗的，我个人认为口腔各科的治疗手段比较有限而且的确不影响患者功能，所以就直接建议患者适应弹响。其实弹响是关节盘在张闭口的过程中和下颌骨的髁突与关节盘发生空间位置的变化：在闭口时处于与关节盘移位的状态，在张口过程中复位即刻发生了弹响。我认为当患者有治疗的需要，而我们康复科又有技术手段处理很多弹响的患者的问题，那就可以进行治疗。但是弹响的时间越久，效果越是不确定，我个人处理过双侧弹响10年的患者，一边不响了，但另一边就很顽固，依然弹响。因为弹响是一个与张闭口运动相关的空间位置关系，所以我们需要患者完全理解其中的原理，再将患者很多不正确的姿势和习惯教育纠正，使用颌垫配合，熟练控制自己的关节运动，最后理想的结果就是消除弹响。我们一般把治疗周期定为两周，如果两周患者的弹响依然很顽固，或者患者对于运动控制难以掌握，那我们就终止治疗。很多患者可以消除弹响，也有很多患者没有消除弹响，但因为了解弹响的原因，也最大程度改变了自己不良的习惯和姿势，也就不再因恐惧而不安，更重要的是极大程度地避免关节病发展到下面将要说的“不可复移位”的阶段。“不可复移位”是最多患者闻之色变的问题，这类患者往往有明显的张口受限、张口偏歪、颜面部的疼痛、脸型的改变，也的确是比例最高的分类，没有之一。这类患者很多都有关节弹响史，但当关节张口不响的那个时刻，也就发生了张口卡住，张不到最大，张口疼痛。“不可复移位”和“可复性移位”一样，是描述张闭口过程关节盘位置关系的，也就是关节盘移位到下颌骨的髁突前方，在张口过程中阻碍了关节运动，通俗说就是“卡住了”。因为关节盘后方是有韧带限制其过度运动的，原本正常上下的关节盘和髁突的位置关系，现在变为前后关系，前移的关节盘限制阻挡了髁突正常幅度的向前滑动，张口受限，想张的更大，髁突就想把关节盘推得更远，这样就造成了很大的机械应力加载在关节盘后方的韧带，引起疼痛。这就是张口受限和疼痛的最主要原因。但是“不可复移位”并不一定就会张口受限和疼痛！很多人都有关节盘的移位，身体自己慢慢作了调节适应，关节盘的后方韧带产生适应性的松弛变长，因而也就不阻挡髁突张口时滑到前方，那就张口正常，也没有韧带的刺激没有疼痛，完全不会有任何不适。这样的情况非常多见，正常人中有很高的比例其实就是关节盘移位的，很多患者就诊一侧张口受限和疼痛，拍MRI发现另一侧也移位了，却从来没有任何感觉不适都应证了这点。介绍了“不可复移位” 的概念，我们继续说说“不可复移位”患者的治疗主流的治疗有以下几种：手术：对于大多数患者，尤其早期的患者，无论是国外的就诊指南还是我个人都不推荐，更不应该是在没有任何保守治疗的前提下采取的方式，因为手术的创伤可能比原来的问题更糟糕，复发率很高（尤其是关节镜手术），当复发后只能再次手术。只有当关节出现严重磨损，脸部变形明显，保守治疗解决不了疼痛和张口受限，患者也明确了风险和收益的情况下才适用手术治疗。关节腔注射：不论注射什么，注射就是侵入性的治疗，不算保守治疗。那么小的关节腔，注射了大量的液体，对关节囊也有一定的损伤，但对于关节盘黏连，或者关节炎性介质明显的患者，往往效果很快很明显，大家也需要知道风险和收益，自己决定。热敷：这是口腔科医生最多提及的，大家可以试试，用热毛巾湿热敷，不超过10分钟，如果两天没有效果，那就没有效果了。也有人用什么艾疚，或者别的热源，反正注意别烫伤，我又见过门诊寻求治疗的患者耳前自己烫伤的。针灸：中医对此病的理解应该和西医不同，不能作客观评论。反正一个治疗方法，两周没有任何效果，就应该考虑是否对自己有效了。康复治疗：康复治疗不是单单只有理疗做做机器那么简单，但大部分地区的康复科治疗这个病就是做机器的理疗。在国内我们科室开展了针对各类型颞下颌关节紊乱病患者的全面康复治疗，针对不同的患者和病情分类设计个体化的治疗方案。对于“不可复移位”的患者，在早期两个月内还是有非常高的机会“手法复位”，也就是有希望完全恢复正常关节盘位置，也再次印证了越早治疗，效果越好。因为移位时间太久，关节囊等软组织已经黏连挛缩。但是并不是每一个早期来的患者就一定能复位，也不是每一个“被复位”的患者最终都能维持正常的关节盘位置的。在临床中我们并不追求患者的“复位”，能“复位”最好（治疗时间更短，立马解除张口受限和疼痛），对于不能手法复位的患者，康复科的治疗就是帮助患者的关节适应新的位置，消除疼痛，恢复张口度和功能，帮助患者改善症状才是最主要的。因此大家不要盲目追求复位，要理性认识治疗的方式，更不能简单认为“手法复位是很简单的，适用于每一个人”“只有关节盘复位才是真的好”。康复治疗也不单单局限于颞颌关节，这个病的发病因素有很多不良姿势习惯，包括不正确的认识和心理状态，康复科都竭力帮助患者去纠正和调节。康复科的患者应该是复发率最低的，因为从发病的源头做了处理。很多患者同时存在颈椎的问题，这甚至也是发病因素之一，康复科也都一齐处理，在科室可以看到很多患者在锻炼着各种颈肩动作。九院康复科对此病的介入，填补了国内保守治疗的空白，也将国外最主流全面的保守治疗方式和理念带给每一个患者，效果是有目共睹的。也有大量在九院康复科进修的医生把这一技术带回了自己的医院，为自己地区的患者提供了一样的治疗。口腔操：其实有很多种口腔操，是针对各种不同类型的患者的，真的建议大家不要乱做，很多操的目的是大相径庭的，只有到专业医院，才能得到最适合自己的治疗方案。各种偏方：疗效也无法评价，但是大家记得一点，这病很多人是自己身体就会适应的，这也是为何男病人远远少于女病人，那么在自己瞎折腾两周没有任何改善的时候，请不要再继续这样的治疗了。药物：主要是两类，一类是消炎镇痛类的，不痛一般不需要吃，有些患者有骨质的磨损（也就是等下说的第三类）疼痛明显，还是要吃一段时间的。另一类是营养软骨的，如果没有提示骨质磨损，也不需要吃。颌垫治疗：颌垫治疗是口腔科处理这个疾病用的最多的方法之一，疗效还是肯定的，但因颌垫种类繁多，医生的个体性差异不一致，病人的病情复杂多样，效果也是因人而异的。但个人认为这个病的治疗只治疗关节，而不改变行为习惯和姿势，真的不一定能去根。正畸治疗：一般不作为这个病的主要方式，而且正畸科对有关节盘移位的患者还建议患者先治疗关节病。拔牙：一般是智齿，一定也是在专业口腔科医生建议下，明确疼痛和张口受限是因为智齿原因，才决定拔或不拔。休息位：被很多患者称为神位，其实很简单普通的姿势，大家在地球，就要臣服于它的引力，那就一定应该是休息位。这是被我们强调每个患者必须掌握和适应的。学不会休息位的患者，我认为疗效很难说。总结针对“不可复移位”患者的治疗，从康复科来说，的确不是那么难，但“得病时间越久、治疗配合度越低、理解能力不足、纠结必须手法复位、对未来没有足够安全感、追求脸型完美、迷人的忧郁气质”的患者，真的真的效果就很难说了。。。第三类是骨质磨损，这类患者可以合并在上面任何一类患者中，一般都是中老年患者，如果不幸你不是中老年患者缺又有这个问题，那么我唯一的建议，就是赶紧学休息位和维持良好颈椎姿势，把缺失的牙补上，避免单侧咀嚼，尽量不吃硬物了。但很多年轻患者，尤其是女性患者则非常纠结于这个问题，对于骨质磨损，脸部变形的恐惧，让她们四处投医，网络中也充斥着大家对日后脸部变形更加严重的各种猜想和恐惧，其实在关节盘移位的时候就会发生脸部变形，这时候不是骨质的磨损，而是因为一边没有关节盘的垂直高度使下颌骨左右不一样长短，或者左右下颌骨不在同一平面发生左右旋转，一般是往患侧旋转，使脸型发生改变。对于关节盘的移位后发生的脸型改变，是即刻发生也是比较稳定的。但如果休息位学习不好，或者还是咀嚼硬物，使关节长期受压负重磨损，就会继发骨质的磨损，产生更严重的变形。所以又要强调休息位的重要性。还有一些患者抱怨自己的肌肉萎缩了，关节有炎症会使肌肉受累萎缩，得病后患侧关节用的少，肌肉也会萎缩，但只要日后慢慢正确使用关节，肌肉还是会慢慢强壮丰满起来的。纠结在这些问题的患者我认为心理需要调节，转移注意力，再说有多少人的脸是完全左右对称的，又有多少人会从正面直视你，得病了，只能积极治疗和适应疾病带来的身体上的改变。第四类是关节脱位，很多患者会把这类和“关节盘不可复前移”混淆，这完全是两种病，关节脱位是张太大闭不起来，并非张不大。关节脱位的患者比例还是比较低的，但脱位患者的治疗没有很明确效果的治疗方法，在这里希望他们都尽快恢复。这类患者我建议还是去检查咬合问题，同时也需要改掉大张口的习惯，学习良好颈椎姿势。这篇文章是在我脑袋里存了很久的，一直也偷懒没写，但是当看到太多病人那么迷茫时，我一定是下了决心写下此文。我自己曾经是这个病的患者，发病率那么高，不得也难呐。。。我经常在科室和病人说，我自己就得过，第一次是在咀嚼甘蔗疲劳后第二天发生的，早上关节卡住，张口受限，我自己综合了好多治疗，第二天才使自己的关节盘回到比较稳定的状态，用了3天的治疗完全恢复。至于用了什么方法，大家也不需要多问了，都是非常专业的方法，真的不是自己能搞定的。第二次就在2014年，一开始只是牙龈在吃冷的食物时酸胀，我想最多也就龋齿了，也没有太放心上，但突然有天晚上剧烈的疼痛把我从睡梦中惊醒，主要就是表现为几块重要的咀嚼肌疼痛，我开始重视，一开始判断是自己最近疲劳，颈椎姿势不良造成肌肉问题，也立马做了治疗，症状减轻，但夜间痛也提示有炎症，我马上寻求口腔科检查，再排除了龋齿问题后，最终把焦点聚焦在了我的一颗智齿，我所有智齿早早就全部长齐，四颗中唯独这颗稍有不正，但从没有任何不适，接下来的两周我明显感觉它在继续冒出，偏歪的它顶到了前一颗牙齿，咀嚼痛也开始存在，但这阶段晚上不痛了。最后我拔了这颗智齿，拔牙的医生说我之前应该有过牙龈的炎症。因此，之前的夜间痛是炎症引起，后来的咀嚼痛则是智齿引起。那么多复杂的问题就发生在了我自己身上，我也还是需要寻求两个不同部门口腔科医生帮我确定问题。此文写于拔牙后的一周，症状完全消除。颞下颌关节紊乱病的确纷繁复杂，同样问题，不同时期来的患者就完全不一样的病情了，又加上心理因素也影响着此病的转归，对临床医生的诊断，治疗和医患沟通都提出了较高要求，希望本文帮助患者认识本病，方便就医，选择治疗。

膝关节，髋关节，肘关节，腕关节，及韧带损伤骨科术后由于制动原因会引起关节功能受限，现在的治疗大多是 搬 手党们创的搬法，病人痛的嗷嗷叫，患者还以为只有痛才会得到康复，才会恢复正常其实始的启反越搬关节越硬，反弹越厉害，后来导致患者心理上甚至生理上的改变，也有患者放弃了治疗。通过我们这几年一直以来的学习总结发现只要保持在无痛范围内进行关节囊内外及对相关肌肉进行松动反而效果要好的多，病人也比较容易接受。所以建议那些还在受苦受累的患者及那些所谓的搬手党们不妨换一种思维来考虑问题。让患者们能在快乐愉快的治疗中得到最大的收益。

一、疗法适应范围或适应症概述颈源性眩晕系因颈椎退行性改变或外伤使脊椎内外平衡失调，引起颈动脉颅外段即椎—基底动脉供血不全，出现以眩晕为主要症状的临床综合征。Rya和Cope与1955年提出了颈源性眩晕这一概念。在我国40岁以上发病率较高，在眩晕疾病中占有很大的比例。二、【诊断标准】1．既往颈部损伤或疾病的病史；2．眩晕即视觉旋转、模糊，常因头颈部活动及体位改变等因素而诱发，可伴有头痛、恶心、呕吐、耳鸣及枕颈部疼痛和上肢麻木等症状；3．颈部的疼痛；4．颈部扭曲试验阳性；5．X线检查具有颈椎曲度改变或者不稳定表现。三、技术简介及操作方法枕椎肌包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌4对小肌肉，这4对肌肉虽小，却发育良好，位置深在，均起止于枕骨的下项线与寰椎后弓、横突枢椎棘突。其中头后大直肌起自枢椎棘突，止于下项线的外侧部；头后小直肌起自寰椎后结节，止于下项线的内侧部。头上斜肌起自寰椎横突，止于下项线外侧部的后方；头下斜肌起自枢椎棘突，止于寰椎横突。笔者在临床中发现，枕椎肌在颈源性头晕中起关键作用，在治疗颈源性头晕中，只要找到枕椎肌4对肌肉与骨连接处的劳损点，用刃针松解即可达到治疗的目的。治疗时，患者俯卧于治疗床上，颈椎尽量屈曲，额头接触床面。双上肢自然下垂于治疗床两侧，医者站立于治疗床头前面，俯视患者后枕部，在患者下项线至颈1横突部用碘伏消毒，医者清洗双手，带一次性无菌手套。（1）用左手拇指指腹触摸头小直肌、头大直肌、头上斜肌在枕骨附着点，细心体会，能够触摸到绿豆大小的硬性结节，左手拇指指腹触摸到结节后，固定结节，右手持一次性刃针（笔者自己发明，专利号ZL201020600505.9），刺入结节中心，直抵骨面，感觉指下结节散开消失。（2）用左手拇指指腹触摸枢椎棘突两边，在头后大直肌、头下斜肌位于枢椎棘突的止点处，比较枢椎棘突两侧肌肉张力，在肌肉张力高的一侧寻找硬性结节点，同样用左手拇指固定结节，右手持刃针从结节中心点刺入进行松解，左手拇指指腹下感觉硬结消失为止；（3）在患者两侧寰椎横突尖处用左手拇指指腹寻找硬性结节点，找到后同样用左手大拇指固定，右手持刃针刺入，要求针尖刺入抵骨。治疗时注意出血，头部血循丰富，一定多按压针孔预防出血过多，以免引起患者恐慌，如果个别患者出现皮下血肿情况，一定做好解释工作，几天后可自行消除，不必过多处理。整个治疗一定在干净卫生的治疗室进行，治疗室空气应每天严格消毒，防止感染等其他情况发生。嘱患者后期加强项背肌功能锻炼，少低头，勿劳累。【治疗周期】隔3天治疗一次，3次为疗程，1个疗程后评定治疗情况。一般1个疗程即可完全解决症状。四、关键技术环节在本治疗中，准确找到枕椎肌4对小肌肉与骨连接处的劳损点是本疗法的关键，劳损点一般为米粒大小的硬性结节，医者一定要熟悉枕椎肌解剖，熟知4对小肌肉的起止走形。用刃针切割时一定要抵骨才能彻底松解结节点，才能够预防复发。五、禁忌症及注意事项鉴别诊断：【禁忌症】1．不符合符合颈性眩晕诊断标准者；2．年龄在75岁以上的；3．严重心脏病、脑血管、血友病患者；4．怀孕3月以上不适宜俯卧位的；【注意事项】1．治疗前应充分与病人沟通，避免产生紧张情绪；2．治疗中积极与患者交流，防止晕针情况发生；3．嘱咐患者治疗后局部不要受凉，24小时局部不要湿水，预防感染；4．高血糖患者，应控制血糖在7.1以下后再进行治疗；5．患者一定要注意保护颈椎，避免颈椎遭受劳损或外伤。【鉴别诊断】1．美尼尔病：美尼尔病是因为内耳淋巴代谢失衡，淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳迷路积水、内耳淋巴系统膨胀、压力升高，使内耳末梢感受器缺氧和变性所致。美尼尔病多发于青中年，发作时伴有耳鸣、耳聋、恶心、呕吐。其引起的眩晕属周围性眩晕，其特点是眩晕发作有规律性，伴有水平性眼球震颤；缓解后可毫无症状；2．脑动脉硬化：脑动脉硬化是中老年人的常见病，多出现在40岁以上，逐步出现大脑皮层功能减退症A状，如头晕、记忆力减退、睡眠障碍等，其症状消长与颈椎活动无明显关系。脑动脉硬化症往往是全身性动脉硬化的组成部分，故可能伴有眼底动脉、主动脉、冠状动脉或肾动脉硬化的征象。3．神经衰弱综合征：神经衰弱无任何神经系统体征，精神因素可能为其主要病因，颈椎X线片显示正常。六、病案举例李X，男，40岁，洛阳某私企老板，3月前驾车与别人撞车后出现颈部疼痛，眩晕、恶心，难以入眠等情况。在综合医院按照“脑震荡”治疗1月未见效果。来诊时检查颈椎DR片显示：生理曲度变直，1、2颈椎横突不对称，颈2棘突偏歪，右侧风池穴明显压痛，诊断为“颈源性眩晕”，嘱其进行刃针治疗，隔3天治疗1次，一次治疗后眩晕症状已经明显缓解，共治疗3次，症状完全消失，1年后随访未见任何异常情况。颈源性眩晕的发生机理比较复杂，因此目前没有特异的治疗手段。传统上的对于颈源性眩晕的治疗包括物理疗法、械牵引、功能锻炼等。许多研究认为：手法治疗以及理疗可以促进软组织血液循环，缓解肌肉痉挛，明显减轻眩晕症状。其他保守治疗措施还包括：选择性ca2+通道阻滞剂如西比灵、镇静剂和非甾体类药物等可明显改善内耳微循环，减焦虑症状及松弛痉挛的肌肉缓解疼痛。徐光明等Ⅲ1对80例源性眩晕患者分别采用手法治疗、椎间孔周围封闭法、口服药物等方法分别治疗，结果发现综合应用以上各种方法治时其效果最佳。Eduardo等协。采取手法治疗、电疗法、口服痛药以及生物反馈、功能锻炼等综合治疗措施，结果其中0％的患者眩晕症状完全消失，认为综合治疗措施可以明显善症状。Pawlak-Osinska等mo亦认为对颈源性眩晕病人应采康复锻炼、药物治疗、磁力、手法等综合治疗手段。但最Susan旧¨等通过回顾既往的研究发现目前缺乏足够的依据证实手法治疗对于颈源性眩晕的有效性。国内一些研究也察到单纯非手术治疗往往欠佳，容易出现眩晕症状的反复。目前国内外较少采用手术治疗颈源性眩晕。长岛于1974提出手术治疗方法，手术包括摘除Luschka关节部骨赘，摘病变部2个横突的前半部并剥离部分椎动脉周围交感神经维，党耕町等采用后路枕颈植骨融合术治疗颈椎不稳引起的颈源性眩晕心“。林庆光等∽3认为颈源性眩晕手术治疗中解颈髓的致压因素，恢复颈椎周围韧带的张力，稳定受累椎体是非常重要的，并在此原则指导下取得良好的手术效果。疗效标准按照《颈性眩晕症状与功能评估量表》，对患者治疗前后的症状（以眩晕、颈肩痛、头痛、日常生活及工作、心理及社会适应作为参数）进行评定，其中眩晕（16分）、颈肩痛（4分）、头痛（2分）、日常生活及工作（4分）、心理及社会适应（4分），满分30分，得分越高病情越轻。根据《中医病征诊断疗效标准》中椎动脉型颈椎病疗效评定标准，并参照《颈椎病治疗成绩评分表》，分别统计治疗前后各项积分。疗效指数=［(治疗后积分-治疗前几分)÷（30-治疗前积分）］×100%。临床治愈：症状体征消失或基本消失，疗效指数≥90%。好转：症状体征明显改善，疗效指数≥30%，且＜90%。无效：症状体征无明显改善，疗效指数<30%。四组小肌肉在防止头部过度前屈以及在头部旋转运动中发挥了重要作用，在长期低头或伏案工作的人群中，尤其是中老年人，由于枕椎肌长时间处于紧张状态，容易造成老孙，导致慢性无菌性炎症，引起肌肉痉挛、硬化和粘连，产生所谓的“动态平衡失调”。应在枕骨下项线、寰椎横突和枢椎棘突等关节部位进行治疗，松解病变结节点，恢复颈椎动态平衡，解除对神经血管的刺激或压迫，从而缓解头晕症状。治疗过程中，一定用左手拇指在关键部位仔细触摸硬性结节，并固定，然后用刃针直接刺入结节上，要求针尖抵骨，有些部位劳损较重、结节较大，需要多松解几次。枕椎肌群头后大直肌，头后小直肌，头上斜肌，头下斜肌辨证分型外感风邪型头晕时轻时重与颈部活动关系不明显舌脉基本正常少阳郁热型头晕与伴口苦或口干苔薄黄脉数痰浊中阻型1.3纳入标准3.24.讨论颈性眩晕是因椎—基地动脉供血不足，以眩晕为主要症状的临床综合征。惊醒眩晕的发病机制目前尚有争议，一般认为颈椎或软组织病变引起的颈椎不稳是发生颈性眩晕的重要始发因素。由于颈椎间盘退变、颈椎增生劳损、外伤或先天发育异常，致使颈椎与软组织受到损害，对通过颈椎处的椎动脉和交感神经纤维构成机械性刺激，使椎动脉痉挛变窄、管腔狭窄、血液黏稠度偏高等诸因素造成基底动脉的供血不足，从而导致组织缺血、缺氧，表现为以眩晕为主的一系列症状。目前，西医多采用扩张血管、镇静、理疗机颈椎牵引治疗，个别患者需手术治疗，治疗过程繁杂且较为痛苦，虽可在一定程度上缓解眩晕症状，但效果不甚理想

以上这是一位63岁的女患者，主要症状是双膝关节走路时疼痛5年加重一年，休息是缓解，曾经做过关节镜但后来没多久又开始疼痛，后又到过好多医院治疗，曾做过关节腔注射，理疗，针灸，外用膏药，但效果都很短暂，有医生建议他做膝关节置换，病人由于年龄大害怕痛苦，经熟人介绍到我这做矫正治疗，来了之后先给病人做了力学分析，测量患者双髋关节内旋度数均25度（正常45度），胫骨扭转角左边-5，右边0度，处于严重内旋状态，前足外翻左边-20度右边-15度，距下关节休息位测量左边-5，右边-3，距下关节中立位均为0，根据病人情况做力学矫正把关节间隙内侧通过改变脚着地负重的位置，把内侧狭小的关节间隙撑开，骨膜不再摩擦，疼痛当即缓解，让病人一个月后让病人观察，应该会很不错。http://www.icbmedical.com/

对于骨伤术后所致关节强制是所有康复科大夫所头痛的，因为没什么好的治疗方法而且病人还痛苦的要命，每次给病人做治疗看着病人痛苦的表情只能鼓励他们要想恢复只有忍着疼痛，后来有好多病人不是康复出院而是放弃治疗，这对每个病人家庭都是很大的打击， 对于这样的病人我门一直在寻找引起关节强制的原因和发病机制，后来通过努力我们总结出一套治疗关节强制的康复训练方法，因为强制是由于关节周围肌肉的粘连和相关肌肉挛缩造成还有一些关节内创伤后患者还有可能是关节囊挛缩导致，对于挛缩的肌肉我们结合中医理论专门配置合适关节强制的中药进行药熏洗，通过中药熏洗可以软化肌肉恢复肌肉软组织的弹性和任性， 肌肉变软后行手法松解粘连的肌肉使其与周围组织分离恢复原有的运动轨迹，然后对挛缩的肌肉进行牵拉训练，虽然说经过以前的放松治疗但是在牵拉训练过程中还是有很大程度的疼痛给病人带来痛苦，后来我们对于疼痛实施针灸麻醉，效果是不错可是针麻机制是提高患者的通域没多久就适应了，所以效果也不理想，之后尝试韧针松解，通过慢慢摸索寻找最佳治疗部位和方法，现在病人可以在治疗后立即就可以看到度数有所恢复，但疼痛缓解了好多，还有一个问题就是这种病人反弹的很厉害，我们团队通过查资料讨论显示体外冲击波效果不错科室给医院申请买回一台，通过大量病人实验都反映不错至少当时就可以看到度数恢复，最好的一次可以恢复十几度，但是这个病呢反弹的很厉害不过通过，中药熏洗，手法放松，肌肉牵拉，韧针松解，配合冲击波还有蜡疗，病人感觉反弹好多了，虽然每次都会反弹，但都可以看到减轻，给病人的恢复也看到了信心。