杨跃医生的科普号

两个微创切除，快速病理证实了切除的必要性、及时又干净！

大年初一清晨七点一声清脆的??铃声叫醒我，难得睡个自然醒啊！但是职业习惯还是让我潜意识地看看手机屏幕，来自1991年我手术的一位食管癌病人打来的电话，当听到“杨大夫，给您拜年了”这三十年来初一从未缺席过的声音时，是我们这些医者多么欣慰和自豪的啊！两份初一的拜年信息，沉甸甸的在感染和鼓舞着我们，医者仁心，为之坚持，为之奋斗！

每当走进书店，看到养生保健那个书架上的书，名字基本都差不多（以下为举例）《得了高血压，这么吃就对了》《养肺应该吃什么？》《防癌食谱，看这一本就够了》….难道我们中国人就只是吃货吗？就不能用心做一点良心的科普知识，让老百姓懂得疾病，学会看病，科学防癌吗？所以好大夫在线说，你写本书吧。我说，好。人卫出版社说：好。然后，就出来了….附购买链接：天猫：https://detail.tmall.com/item.htm?spm=a220m.1000858.1000725.1.2a70033euSFicC&id=554315304396&user_id=1125014918&cat_id=2&is_b=1&rn=476e146506b802b8e3bcec0829d9373a当当：http://product.dangdang.com/25105483.html这本书是一位老大夫的毕生经验及智慧的结晶，他是：北京大学肿瘤医院 胸外二科主任 博士生导师 杨跃教授《养生堂》、《健康北京》等多档节目的明星教授更是小中青老年女性的偶像小编主要负责码字工作，可也不是什么普通的小编！那也是北京市优秀住院医师，北京大学青年教师讲课比赛的佼佼者并且连续两届受邀世界肺癌大会进行“发炎”我觉得你可能需要这本《肺话》如果你是：生活在北上广等大城市，对于雾霾总有这样那样的疑虑，这本书可以从专业外科医生的角度帮你正确认识雾霾防护的技巧如果你是：家中不幸有了肿瘤患者，这本书可以帮你树立正确的抗癌观念，让你的亲人建立信心，让你更加懂得如何科学地照顾他如果你是：一个工作忙碌的白领，想给自己和老人做全面的体检，这本书可以给你一个全面的体检指导，并且告诉你，怎么做才能远离癌症果壳网、分答创始人姬十三大赞本书：肿瘤是“破坏力”最大的疾病之一，但凡身边有一两个患上肿瘤的亲友，你就会梦觉得这疾病离自己近了很多。愿你早点读到这本书，多一点了解肿瘤的学问，也就能多远离它一分。好大夫在线CEO王航同样是本书的读者之一，好大夫在线上不乏优秀的医学科普专家，杨跃教授和王兴医生是其中极优秀的两位。一本《肺话》，看得到从医30年经验的积淀，也看得到作者对百姓生活的洞察——关于雾霾、关于肺癌，百姓的疑问，都能在书中找到最贴心细致的回答。附：目录第一章 实用防霾妙招01 《穹顶之下》里面，我都说了些什么02 雾霾究竟有什么危害03 雾霾天吃什么最好04 雾霾天还能运动吗05 您戴对口罩了吗06 空气净化器应当如何选择07 除雾霾，别忘了给你的鼻子洗洗澡第二章癌症，早已不是绝症01 癌症是绝症吗，真的能治好吗02 癌症的六大谣言03 预防肿瘤，有什么好的生活方式04 中医治肿瘤怎么用最科学05 中医治肿瘤什么时候最合理06 为你私人订制体检套餐07 给家人购买一份贴心的保险08 消灭肿瘤的“小神药”09 大夫麻烦给开点控制病情的药吧第三章说点肺话给你听01 得了小结节该怎么办02 5分钟教会你找到小结节03 做手术到底该不该做微创04 CT，增强CT，薄层CT分不清楚？看这里就够了05 一万块的派特有必要做么06 转移就是癌吗，可咋办？07 成功劝说99个人戒烟，我是怎么做到的 第四章是医生，也是病人01 当医生成为病人（一）02 当医生成为病人（二）03 当医生成为病人（三）04 术后康复有妙招（一）05 术后康复有妙招（二）06 治病可不是大夫一个人的事07 告诉他，还是瞒着他08 非得红包才能表达感谢？09 身陷医闹，初心不变第五章当我拿起手术刀的时候01 外科手术是怎样的体验02 外科手术——我们两个人的独木桥03 大夫绝对是最希望你能活下去的那个04 “二进宫”，一定要果断05 外科医生的英雄主义附赠贴士01 止咳化痰食谱推荐02 清肺养肺水果清单03 清肺养肺食材清单

在门诊有时候一些患者的朋友会拿着片子指着一个地方说，大夫您看肿瘤都长这么大了您快救救他吧！我首先会安慰她们说，您指的这个不是肿瘤，是心脏…╮(╯﹏╰)╭类似的情况还有很多，这里我完全不会嘲笑朋友们，因为努力去看片子本身也说明您对亲属的关心。但本身看片子就是一项技术活，是需要多年在临床的磨练和浸染的，也是需要建立在大量实践上得到的经验，往往我会和年轻医生说，怎样才是一个好大夫？如果一个大夫，首先选择看患者的影像报告，那他只是个外科大夫而已。但如果一个大夫首先相信自己的眼睛，自己首先看片子，然后再和报告去核对，相当于是一个影像科大夫和外科大夫背靠背给病人做的诊断，这才是真正的双保险，不然经常会有漏诊、误诊的发生。但是很多朋友虽然知道看片子不易，但是又确实想弄清楚自己的病变到底长在什么位置，有多大，网上看到的信息又没有针对性，那到底该怎么办呢？今天开始我想做一系列专题的科普工作，给老百姓普及普及比较基本的医学常识，目的不是教会大家看病，只是让大家能够心中有数。有心的朋友如果能够认真看完，我觉得虽然没有办法像医生一样看病，但是能够更深刻地了解自己的情况，能够理解医生做临床决策的理由，那就非常出色了。1第一讲：5分钟教会你“小结节”长啥样首先告诉大家，拿到手的片子一定要拿正，能把片子拿正，说明您已经比电视剧里很多医生要专业多了。首先在您的片子里随便看一张小图，如果只要您看到的数字和字母都是正的，说明您拿的就是正的。好了，扫盲完毕，下面要开始进入“大家来找茬”的环节了，你看看你能发现几个？ready ~~~go！2第一关（提示：左侧正常，右侧有结节）看出来了吗？每个人虽然都有细微差别，不过看看右边的图的肺里比左边多了些什么？想必第一关根本难不住大家，没错，右图的左肺有一个圆形的肿物。所以说，如果你知道正常结构是什么，那么比正常结构多出来的一定就是不对劲的。3第二关（提示：你看到是不一定是真的）很好，我们逐渐来提高难度，看看你不看下面的答案，通过自己能不能看出来。是不是感觉有特别多的病灶？哈哈，其实那都是干扰项。虽然两肺都有无数多个小白点，不过那些都是正常的支气管和血管，不是病变，所谓的病变一般都要比那些小白点大一些。所以此题答案为：（下图）没错，这一片非常淡的影子就是江湖传说中的“磨玻璃影”了。所以每一个外科大夫都要练就火眼金睛，不然小病变很容易错过。4第三关（提示：结节藏在右图中）这个图的时候，你试试先不对比左边的正常图像，只从感觉上，能做看出右图有什么“不对劲”吗？答案如下这些细长条的小病变，有可能就是潜在的肺癌，一个不留神可能就错过了，给患者“养虎为患”的时间，可就不太好了。5第四关，难度再次提升（提示：掩体）怎么样，能看出这个病变吗？答案如下没错，因为病变和心脏比较近，所以只有知道心脏的位置才能看出心脏上多长出的一块就是病变了。而在普通胸透或者X光片体检的时候，因为心脏影像的重叠，所以类似的病变经常会被忽略。6第五关（提示：病情在进展）好，经过这一串训练相比您已经有了一定的眼力，那么看看如果不给正常的作为对照，你能看出病变来吗？怎么样，能看出这张CT里面结节在哪里吗？这个结节是患者在2013年发现的，但是一开始的时候外院并没有诊断很确切，再加上患者心里也不当回事，于是在2016年再拍片子，就出现变化了。大家看看下图，对比一下3年的时间结节是否发生了变化。基本上每一个查出小结节的病人我都会在报告上把标记做上，这样在下次复诊的时候我们就可以有针对性地对比这些结节是否发生了变化，虽然会耗费一些时间，但是我要求我团队的医生都这样做。怎样，大家自己看的病变对不对？是不是这个小家伙？没错，就在右肺的一个小点，逐渐长大成为了一小块磨玻璃影。最后我给他做了手术，术后证实是一个早期的肺癌。那么有些人会认为，这是不是耽误了啊？其实对于小结节来说，最重要的诊断标准就是通过观察看结节的变化，适当的观察是正确的。虽然说这个病人最后也仍是早期肺癌，但是如果能观察得更积极一些，可能会更好一点。【课后思考题】这个图比较难，大家能不能看出一丝丝小结节的端倪呢？答案下一期将会揭晓，敬请期待。经过这一系列闯关，有没有觉得，当医生其实需要的不仅仅是技术，更是责任心和耐心，每一个小片子如果足够地认真和重视，其实都能发现。但是，如果我和您说，每一张片子有30张图。每一个病人平均两套CT，每套CT有6张片，每片上有30张图，于是算下来是30*6*2=360张图。而我一上午的门诊要看至少40个病人，那就是40*360=14400张图这仅仅只是我一个半天门诊的工作量。所以可想而知，中国的医生确实在背负很大责任的时候，也同样面临着巨大的工作压力。在这里，作为一个从医30多年的老大夫，我没法改变现状，我只能说，我会对来我门诊的每一位患者负责，看好你们每一个人的每一张片子。我们下期再见！本文系杨跃医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载文中图片版权为好大夫在线所有，未经授权请勿转载

每次在门诊的时候，总是会有很多患者问我，大夫我们可以做微创吗？有的时候我会反问患者，您觉得什么才是微创呢？有的患者会说，就是只切掉瘤子，其它最好都不要切，术后恢复快……这时候我会和病人说，这样的微创，您不要做。做了三十多年胸外科医生，我有的时候会感到非常的无奈，特别是对于这个本应最脚踏实地，但却日益浮躁的行业。作为一名外科医生，我们需要知道自己应该做什么，不应该做什么。什么是微创？现在我们常说的微创，一般都是指切口的微创。例如在我刚开始行医的时候，胸科的手术的切口需要从前面的胸骨一直开到后面的脊柱，这样的切口一听就能把人吓得够呛。然而随着技术的发展，我们逐渐可以把开胸的切口缩短到不到10厘米，就是一只手能勉强进去的大小。现如今胸腔镜技术的发展，更是可以把切口缩短到6厘米。因此无论用不用胸腔镜，切口都是一垂下胳膊就几乎看不到的。这个时候再去追求5厘米，4厘米……意义又何在呢？微创能不能少切一点？肿瘤外科治疗的理念是，完整地切除肿瘤，并且最大程度保留正常组织。因此如果可以少切，我们会尽量多地保留正常肺组织。例如对于外周型早期肺癌，我们会给患者做肺段切除术，术后患者肺功能几乎没有损失，但是这一切都要基于规范的前提下才能进行。如果说少切一点点组织，但是会让术后复发的风险大大提高，您会选择哪个呢？我们也一直在做着微创手术，但是我们的原则几十年都没有改变，无论切口如何，里面应该怎么做，就该怎么做。如果口子太小以至于影响里面的操作，那么切口必须延长！一只手要能进得去这些年对于早期的微小肿瘤，我一直要求我科的医生手必须进到胸腔里面去，必须要摸到肿瘤再下刀子。千万不能在胸腔镜下随便切一块便草草交差，有的时候会把原本恶性的瘤子劈成两半，更有甚者可能会把瘤子留在体内，切了一块正常组织走。只有做最确切的手术，才是对自己负责，对患者负责的态度。在电视上节目上有些观众看到我切过2毫米的病变，那正是在手底下才能感觉出来的。当时那个患者的病变是外周型的肺癌，只需要做肺段切除即可，但是如果不用手去摸到它，可能要切掉一整个肺叶才有可能找到病变，而我用一个10厘米不到的切口，可以只切患者非常少的肺组织。那么哪种才是真正的微创呢？哪种才是真正的对病人负责呢？外科医生是个良心活儿有些人问，患者如何评价外科大夫手术做的好不好。客观地讲，确实很难。因为无论是病理报告还是手术记录，都只能反映手术的步骤和结果，而手术过程当中，到底有没有做到患者最希望的“切干净”，最重要的是靠一个医者的良心。假设医生为了追求所谓的微创，而又无法用手去精细地操作，往往会为了避免手术出现意外而选择保守操作。外科大夫都明白，有些地方很危险，但是多切除一点就可能让患者延长数十年的生命，而明知道有一枚可疑转移的淋巴结，但是因为切口小又没法完整的切除，这个时候无论如何都不能草草了事，而是应当合理地延长切口，一切以安全为第一要务。这个安全既是为了手术当时的安全，也是为了患者长久的安康。肿瘤学原则，先断静脉在肿瘤外科里面有一条铁律，就是但凡血管要求先断静脉，为什么呢？假设先断肿瘤的动脉，那么肿瘤就会开始出现缺血，部分肿瘤细胞就会受到刺激，进而从静脉流向全身各处。采用微创手术的医生，有的时候会认为这虽然是老规矩，但是毕竟肿瘤看不见摸不着，只要做的顺手，也将其视若惘然，毕竟有时候先断动脉手术做起来更舒畅。但我们近期的研究发现，从手术切除下来肺标本的静脉血里找到的循环肿瘤细胞要远远高于动脉中的，这就说明，如果我们先断了动脉，其中一个患者就会面临着每毫升血液携带着4000个肿瘤细胞跑到全身各处的结局，而复发的可能必然远远大于其他人，这很可能是早期肺癌患者也会出现复发和转移的一种因素。这就说明，我们不能因为做微创图方便，就改变应有的手术规范。的确手术做得很快、很顺利，患者也会平安出院。但是我们真正要负责的，是患者能否长期地生存下去，这是患者乃至患者家属最大的心愿啊！诚然，我们也有很多优秀的医生可以将微创手术做得非常熟练和干净，他们掌握着优秀的技术，也拥有着作为外科医生的踏实和勤恳。他们可以将传统的手术和新技术结合起来，让患者承受更小的创伤，但是获得同样高水平的手术治疗。我坚信这个行业的未来是光明的，在此只是通过一个老医者的角度给青年医生一些劝诫和忠告。同时也要告诉我的患者朋友们，在面临要不要做微创的时候，不要被切口大小迷惑，首先是活着，然后才是生活得更好。本文系杨跃医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。本文已入选2015年好大夫在线年度好文，查看更多好文章→【电脑版戳这里】【 手机版戳这里】

一位46岁的中年女“患者”来到我的门诊，面色十分凝重，因睡眠不足而导致深深的黑眼圈非常明显。她略带哽咽地向我讲述困扰了她半年多的“心魔”——1个月前体检做CT的时候，发现左肺上叶一个7mm的小结节。她一直觉得这就是癌症，还安排好了自己的“后事”。我看了一下她带来的片子，确实半年前左肺上叶有一片磨玻璃影，大概5mm-1cm，而且还是多发的，形态不像典型的肿瘤，于是我用笔标记出她结节的位置，然后告诉她先别想太多，听我的话，吃两个礼拜的消炎药，再复查个平扫CT就可以了。她纳闷了，“我是癌症，为什么要消炎啊？”但还是抱着试一试的心态，好好消了炎。1个月后她又来到我的门诊，眼含泪水的说，“小结节”消失了！我又给她仔细对比了一下片子，发现现在的片子上小结节确实已经变淡甚至消失，然后告诉她，“没事儿了！”她深深地舒了一口气，好像整个人都放松了下来。我还记得那是个清晨，初冬的阳光沐浴在我们身上格外地温暖。她的爱人、她本人以及我都是最幸福的时刻，因为又一位“患者”摆脱了“肿瘤”的困扰。随着低剂量CT的普及，以及雾霾的加重，现在发现小结节及磨玻璃影的患者越来越多，而大多数患者以及家属都非常的紧张想要做手术，对于让“观察”、“消炎”的建议非常不能理解，而且会到处去找“专家”就诊，生怕耽误，甚至有些患者威胁甚至强迫大夫做手术，最后相当一部分患者都切出来一块“肺炎”、“结核瘤”这些良性的结节，而这些结节完全不需要冒风险去摘除一块肺叶。在我的每次的门诊工作当中，占比例最大的就是这类“小结节”的患者，那么对这些病人来说，最有帮助以及最有价值的检查，就是定期的复查。那么有些患者会问，“会不会拖3个月之后，如果真是癌，那就扩散了啊”，答案是否定的。在我从医的30多年来，扪心自问，我从来没有把病人的病耽误过。因为肿瘤的生长有一定的周期，特别是在结节很小的时候，3个月的时间足够让大夫看出它的变化，但也大不到它能长到足够扩散及转移的地步。对于小结节，什么是“好的”，什么又是“不好的”，简单一句话，会长大的就是不好的，动态的观察强于一切检查！如果您发现小结节，可以来我的门诊就诊，我都会亲自给您看片子，并且画出您的每一个结节。最重要的是，我希望每一个来我门诊看过的患者，都可以首先摆脱精神的压力。我们要为了幸福而活着，而不是为了结节。至于什么样的结节需要观察，什么样的必须手术，请看我的另一篇文章——《拿什么来对付你，我的小结节》

鉴于现在临床上发现的“小结节”越来越多，给患者和家属带来了无比巨大的心理压力和经济负担，我准备给大家讲3个小故事，来讲一讲如果我们发现了小结节，下一步该怎么做。故事一： 女患者，46岁，公司领导，体检发现肺部结节。到我门诊看的时候一直哭。我看了下结节的位置和形态，不是典型的肺癌，于是标记了下来，让她回去消炎，1个月后再拍片子过来。她当时很不理解，但还是按照医嘱去做了。1个月后再看片子，结节消失得无影无踪，患者和家属都十分激动，同时也认为，应该好好过自己的生活，为事业打拼了大半辈子，却一直忽视身边的亲情和友情，决定把工作放下，全家出去旅行。故事二： 女患者，58岁，退休教师，体检发现肺部结节。通过片子看到结节1.5cm，形态不规则，我也让她消炎了1个月，再复查CT的时候，报告显示结节没有明显的变化，但我依然觉得结节内部似有变实。于是我建议她直接开刀做手术。手术采用微创方法进行，患者在治疗前前后后的过程中没有感到任何痛苦。术后的病理是腺癌，IA期，可以说非常早期，我告诉病人，对于她而言，不需要做任何的化疗和放疗，治愈的可能性85%以上，但是还需要定期的复查。患者最开始还以为我骗她，认为癌症没有能治好的，但是在复查的过程中，看到很多术后十年的病人还回来看我，一下子就相信了，脸上终于出现了久违的笑容。故事三：男患者，78岁，退休工人。因为咳嗽偶然拍片子发现肺部结节。从片子上看结节2cm多，但是边缘仍较光滑。让他观察3个月后复查，再拍片子结节没什么变化。老人有冠心病和房颤，而且肿瘤的位置很靠中央，手术切除活检的话只能行左肺上叶的切除，不能局部切除。于是我建议老人进行CT引导下的穿刺，最后病理证实这是一个结核肉芽肿。老人的儿子长舒一口气，现在还经常带老人来看我。 朋友们，看到这三个故事，您有什么体会？虽然患者的情况各有不同，结局也不尽相同，但我们是不是可以从中得到最重要的一点启示？那就是对于不明性质的结节，进行规律的随诊，强于一切检查和治疗！ NCCN指南推荐，超过8mm的结节（或者非实性结节超过1cm），都应该进行规律的随诊，一般要求最开始每3个月一次。之所以这样安排，主要是从肿瘤的生物学行为出发的。肿瘤的生长有一个倍增的时间，一般认为是2个月到12个月，也就是肿瘤最快2个月才能长大一倍，那么对于8mm的结节，长大一倍也尚属较早期，很难发生快速的播散转移，那么我们又何必冒着很大的风险去做手术呢？ 甚至有一个患者，我们一起随诊了6年的时间，在第6年的时候我看到结节似乎发生了一点变化，终止了每年一次的随诊，给她开刀做了手术，最后还是一个贴壁样腺癌（原来所说的“细支气管肺泡癌”），这是一类预后非常好的肿瘤，生长速度极为缓慢，切除之后生存率几乎100%。那么有些读者会问，早切了不就好了？ 胸科的手术不像阑尾切除或者疝气修补术那样，它往往伴随着较高的风险，这种风险发生率虽不高，但有时甚至可以致命。假设患者确诊为肺癌，我们可以冒风险一试，但如果最后切下来是良性疾病呢，又恰好发生了合并症导致患者出现意外呢？到时候家属不能接受，大夫更不能接受。所以说，除非我们相当确信结节是恶性的，否则我们尽量不要选择直接手术，这是我们科室一贯的做法，也是世界所公认的做法。 值得一提的是，随诊最好在同一家医院进行，这样同一台机器的扫描对比起来更加准确，同时要遵循大夫的医嘱，最开始建议每3个月复查一次，然后如果没有变化且倾向良性的话，可以逐渐放大复查间隔，最终至每年复查一次，当作例行体检。 那么有的患者会问，我们是不是做个PET-CT就能知道是不是肿瘤了呀。答案是否定的，PET-CT依然不能取代规律的复查，只能是一个参照，但并不是确诊的手段，至于如何选择PET-CT检查，请看我的另外一篇文章（PET-CT，做还是不做？） 假设您或您的家人体检发现肺部的结节，欢迎来我的好大夫在线网站或门诊咨询，我会和您一起，研究下一步的“作战计划”。

如此年轻的女性，体检发现右肺下叶淡淡的磨玻璃样结节，大小未超过8毫米，系统抗炎治疗无效，需要手术吗？ 关键点是病灶不规则、位置最重要，即位于胸膜下，所以一旦癌变，则极有可能侵及胸膜而增加术后复发转移风险。所以及时微创手术切除是最佳选择。 这是微创切除离体病灶组织，病理进一步证实为早期肺癌。幸亏果断切除啊！

“六六寿”，行医四十余年，大病初愈后第二周，手术第十台，感慨万千，如果没有烟草的毒害，我们的肺该多么干净啊！肺癌的发病会有明显的下降啊！

目的：为了进一步探讨PET/CT在诊断肺部占位性疾病良恶性的准确性和特异性。方法：我们回顾了在我科进行肺部切除手术的298例患者，这些患者术前均做了全身或胸部PET/CT检查，以手术后病理结果为金标准，对比评价PET/CT鉴别良恶性的诊断价值。结果：在我们这组患者中，最终病理确诊248例为恶性病变，50例为良性病变。PET/CT诊断肺部病变良恶性的敏感性为80.2%，特异性为38%，阳性预测值为86.5%，阴性预测值为27.9%，整体的准确性为73.1%。PET/CT的隐形预测值和特异性较低。用受试者特征曲线（ROC）分析的方法评价PET/CT曲线下面积（AUC）为0.694。其中有219例非小细胞肺癌的患者，43例患者出现了PET/CT的假阴性结果。多因素风险分析显示高分化、周围型病变、无胸膜侵犯、肿瘤小于75px、腺癌和不吸烟是发生假阴性的独立危险因素。结论：我们这项研究表明PET/CT在鉴别肺部病变良恶性方面的价值可能被过高估计了。作者：李少雷Clin Radiol. 2014;69(8):e352-7. IF 1.663