白剑医生的科普号

小儿无疤痕腔镜技术简介传统外科手术常需作较大切口充分显露，才能达到手术目的，这样势必造成人为的组织破坏，给病人带来不同程度的疼痛、出血和术后切口疤痕，甚至影响功能康复。“腹腔镜外科”作为微创外科代表，是当今世界上外科发展的方向，该技术以其切口小、损伤小、操作简便快捷、恢复快，疤痕少甚至无疤痕等优点，深受患者的欢迎和外科医生们所乐意接受。 外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，目前正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术的演变，我科已成功开展经脐单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery, SILS)，弥补了佛山市的空白，在省内属领先水平。脐是胚胎时期的自然孔道，经脐入路单孔腹腔镜手术是一种腹壁无瘢痕手术技术，该手术利用脐部这一人体的天然瘢痕及局部的皮肤褶皱遮盖手术瘢痕，理论上具有减少了切口相关性并发症，减轻术后疼痛，既能达到腹部“无疤痕”的美容效果，又避免了NOTES经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用常规腹腔镜器械，是现阶段最为可行的经自然孔道的外科技术。我院小儿外科用无疤痕腔镜技术治疗小儿外科疾病——斜疝（小肠气）、鞘膜积液、阑尾炎、隐睾、精索静脉曲张、腹腔探查、梅克尔憩室切除、巨结肠等，术后恢复快，疼痛轻，腹壁无疤痕，效果良好。咨询电话：86335528；13928690639；小儿微创外科QQ群：317371912附：腹腔镜无疤痕技术阑尾切除术后（第三天）腹部图片：

儿童先天性漏斗胸的治疗先天性漏斗胸是儿童最常见的胸部畸形，其诊断一望而知，即前胸壁下部以剑突为中心呈漏斗状(或碗状)凹陷，且随着年龄的增长病情逐渐加重，明显影响身体外观。患儿懂事后容易产生自卑心理，更严重的是这种凹陷会压迫肺部及心脏，直接影响患儿心肺功能，致活动耐量下降，易经常呼吸道感染，甚至发展成阻塞性肺疾病,如不手术矫治，患儿生活质量及预期寿命均明显低于正常。由于先天性漏斗胸发病率仅为1-3‰，所以相当多的临床医生对该病缺乏足够的认识。患儿求治时，有相当一部分被告知系由于缺钙所致，从而进行补钙治疗，家长也从此疏忽了对病情随访的要求，以致患儿病情延误。小儿漏斗胸系先天畸形并非后天缺钙所致，所以无论如何补钙均无济于事。漏斗胸确诊后，除个别病情非常轻者﹙如漏斗容量＜20ml﹚需随访观察外，其余均需手术矫治。漏斗胸的手术方式有多种，经过大量的临床实践，目前我院开展胸腔镜辅助下先天性漏斗胸矫治术（Nuss术），该术式创伤小，手术时间约半小时，不需输血，术后疤痕小，护理方便，矫形效果良好，是目前国际上首选的术式。关于手术年龄尚有不同观点，多数学者认为由于大龄漏斗胸儿童已形成心肺功能障碍，治疗越晚越不容易恢复，漏斗胸除对患儿的生理产生影响之外，对其心理也会产生不同程度的影响，有研究发现，部分大龄儿童行漏斗胸矫治术后，心理障碍仍持续长期存在，所以治疗的总趋势是手术越早疗效越好。有学者认为1岁半左右即行手术矫治，我们集10余年治疗漏斗胸经验，3-6岁年龄段矫形效果最理想，如病情严重，手术年龄则应提前。

一）、什么是尿道下裂？尿道下裂的治疗及效果怎样？尿道下裂是男性泌尿生殖系最常见的先天畸形，发病率为3~4/1000。有人认为此病有隐性遗传，若夫妻生有一个患尿道下裂的孩子，则其它将出生的孩子可有10%的机率发生。正常情况下，当胚胎第7周后尿道皱壁自尿道近端逐渐向龟头端融合成一管形即尿道，这一过程有赖于胚胎性腺分泌的雄性激素，也取决于胚胎尿道沟及皱壁对睾酮的反应。当尿道皱壁形成管形发生障碍时即导致尿道下裂。另外，尿道开口处的间质组织不发育，形成一扇形的纤维索，围绕尿道外口并延伸和嵌入龟头。尿道下裂有四个特征：1）尿道开口异常； 2）阴茎向腹侧屈曲畸形；3）阴茎背侧包皮堆积而腹侧包皮缺乏，包皮系带缺如； 4）尿道海绵体发育不全，从阴茎系带部延伸到异常尿道开口，形成一条粗的纤维带。二）、尿道下裂有几种类型？临床上按尿道开口位置分5型。 1）阴茎头型：尿道开口在冠状沟腹侧中央。此型除尿道开口较窄外，一般不影响排尿和性交功能，可不手术治疗。国外强调美容，主张手术将尿道外口前移至正常位置。2）阴茎体型：尿道外口开自于阴茎腹侧，需手术矫正。下图为手术前后对比。3）阴茎阴囊型：尿道开口于阴囊阴茎交界处，阴茎严重屈曲。4）阴囊型：尿道外口位于阴囊，除具有尿道下裂一般特征外，一般阴囊发育差，可有不同程度分裂，有时伴有隐睾。5）会阴型：尿道外口位于会阴，阴囊分裂，阴茎阴囊伴有完全性或者不完全性转位，若外生殖器发育极差，阴茎短小而屈曲严重形如女性外阴，有时家长误作女孩抚养。三）、尿道下裂为什么要手术治疗？手术目的是什么？由于II型以上的尿道下裂，阴茎屈曲明显，尿道口位置低，排尿时阴茎不能伸直，排除的尿液被阴茎阻挡，很容易溅湿裤子，因此小儿喜遵着排尿。尿道下裂者由于阴茎屈曲，成人后有性交困难，尿道口位置异常，影响射精，因此尿道下裂必须手术矫正，否则成人后不能正常性生活及引起不孕。尿道下裂的诊断诊断尿道下裂并不困难，但对阴囊型和会阴型，需要与假两性畸形疾病相鉴别。男性阴囊、会阴型尿道下裂伴双侧隐睾者很难与男性假两性畸形相鉴别。女性假两性畸形是由于先天性肾上腺羟化酶缺乏致皮质增生导致阴蒂肥大似小阴唇，尿道口位于肥大的阴蒂根部酷似尿道下裂。阴道狭小，有时不易发现，但其性染色体为xx。尿道下裂的治疗尿道下裂一般都需手术治疗。手术的目的是：第一，能正常站立排尿，第二成人后能正常性生活及生育。因此需矫正阴茎畸形，伸直阴茎;重建尿道，包皮整形，阴茎头整形使之外观尽量完美。通过手术恢复其正常排尿和射精功能。尿道下裂的整形手术已有100多年的历史，手术方法也已有200余种。每种方法各有长短，归纳其手术方法主要为一期成形术及分期成形术两大类：一期成形术是矫正阴茎下曲畸形和重建尿道于一次手术完成;分期手术是先矫正阴茎下曲畸形，并作好包皮皮肤的转移，待6～12个月后，再施行尿道重建的手术。手术方法的选择应根据尿道下裂的类型、病人的具体情况、手术者的经验与习惯灵活掌握。一般来说，阴茎型尿道下裂可采用一期手术，阴囊型及会阴型尿道下裂则根据情况分别采用一期或分期手术。关于手术的年龄，各家意见尚不统一，多数学者认为学龄前应完成全部治疗。因此手术纠正屈曲畸形，需切除阴茎腹侧纤维素，完全伸直阴茎。尿道成形并使其开口位置尽可能接近正常。 手术指征：除冠状沟型尿道下裂且不伴有阴茎屈曲畸形的可作可不作手术外，其余各型必须经手术纠正。四）、 尿道下裂患儿什么时候手术？过去使用分期手术时的手术年龄在2~5岁时行一期阴茎屈曲矫正，青春期完成尿道成形。随着手术器械的改进，材料的改进（主要是缝线），技术的提高，手术年龄提前。Duckett认为，只有满3个月，麻醉保证安全的情况下即可手术。而易被接受的年龄在6~18个月之间。早期手术后小儿能站立排尿，能减少小儿的心理负担。而且能避免多次手术，降低手术费用，而且在3岁之内阴茎增长幅度很小，不会影响阴茎的发育。五）、尿道下裂手术后有哪些并发症及预防？并发症常见的并发症、有尿瘘、狭窄、伤口感染裂开等，防止并发症的发生是获得成功的诀窍。术前充分准备，术中精细操作，术后小心护理，可减少并发症的发生。术前清洗会阴部皮肤，保持手术部位清洁，降低伤口感染机会。术后躺在床上时间长，学会在床上排便，手术当天早晨排空大便，术后不会因为用力排大便导致伤口出血，伤口裂开的危险。手术后若大便干结，最好多吃水果、蔬菜等，必要时使用开塞露促进排便。术后注意不要挤压阴茎，以免造成伤口愈合不佳，特别是父母要在晚间注意小孩不要侧卧，那样很容易压坏伤口。凡做了尿道成形的病例均需引流尿液，国内比较常见的是做耻骨上膀胱造瘘，成形尿道内留置带侧孔的支架管。膀胱造瘘管是引流尿液作用，术后可能常出现红色尿液，即血尿，一般不需要特殊处理，适当多饮水，防止血凝块堵塞造瘘管。耻骨上膀胱造瘘由于造瘘管的刺激，小儿常有排大便的便意，以及肛门或者会阴部瘙痒，一般无需特殊处理，可以用温热毛巾敷在会阴部，瘙痒症状常有好转。六）出院后应该注意什么？预后怎样？尿道成形术后，新的尿道由于缺乏尿道海绵体保护，尿道前壁薄弱，最好在两年内不要玩可能压迫阴茎及会阴的玩具，如自行车、木马等。出院后注意尿线，若尿线变小，去医院行尿道扩张，若出现排尿困难才去医院，可能尿道狭窄严重，须再次手术。还要注意就是若术后阴茎腹侧皮肤有感染，应及时治疗，因为尿道前壁薄弱，且没有尿道海绵体保护，很容易出现破溃，而导致尿道瘘，笔者见到一例手术15年后，阴茎腹侧包皮有一红点，未及时处理而导致尿道瘘。尿道下裂术后若没有并发症，且以后阴茎发育好，95%以上可以结婚生育

隐睾患儿常因被家长发现阴囊空虚、内无睾丸来就诊。 隐睾的危害巨大。 研究发现，隐睾症患儿的睾丸从2岁起就有明显病理改变，5岁后加重。隐睾处于相对高温环境，十分不利于睾丸的发育和青春期后的精子生成，可以造成睾丸的明显萎缩，阻碍精子的发生，出现少精或无精，从而影响患儿成年后的生育能力。还具有较高的癌变机会而危及患者的生命。由于双侧隐睾在12个月内仍然有自然下降的可能，所以可以等待；12个月后睾丸仍未下降者，就应该寻求专科医生的帮助。对于双侧低位隐睾患儿，可系统的应用内分泌治疗1～2疗程，部分可获得睾丸下降；若内分泌治疗效果不满意，患儿应该在2岁以内行双侧睾丸牵引固定术，通过手术来解决隐睾问题，只要手术成功，就有恢复生育的希望。单侧隐睾往往内分泌治疗有效率低，可以直接考虑手术治疗。2岁以后，隐睾就开始出现不可逆的损伤，所以隐睾手术时间的选择十分重要。治疗睾丸症不仅是出于对日后生育的考虑，隐睾还有发生腹股沟疝、损伤、癌变、扭转的机会，这会对男性精神心理造成重大影响。 传统开放手术治疗隐睾，特别是高位隐睾，需经腹股沟、腹腔探查，损伤大，住院时间长，并发症较多，我院开展小儿腹腔镜治疗高位隐睾，微创直视下彻底的松解精索，效果好，出血少，损伤小，几乎无疤痕，术后睾丸萎缩、回缩等并发症少。

我们在门诊经常有家长带小孩检查，说小孩阴茎短小，出生后阴茎一直不随年龄增长而长长，排尿时或者早晨醒前，可以看到一点点阴茎（如图1）。仔细检查，小孩阴茎仅可看到一个小宝塔，用手握住阴茎同时将周围皮肤后推，可显示正常阴茎体，松手后仍为宝塔状的阴茎，这种病症，我们称之为“隐匿性阴茎”或“埋藏式阴茎”。隐匿性阴茎是一种先天性阴茎发育异常，国内有一个五千多例青少年外生殖器调查的报告，发病率为6.7‰。这种畸形在诊断和治疗上有一定特殊性，如对其缺乏认识，轻率处理，如把隐匿性阴茎的原因错误地归咎于包茎，以为做了包皮环切就可以使阴茎显露出来。恰恰相反，对这种病儿是切忌做包皮环切手术的。这样会使以后的矫正手术变得复杂和困难。有的儿童在婴幼儿时阴茎外观正常，随着身体肥胖，下腹部和耻骨周围大量脂肪堆积，也会把阴茎埋藏了起来。这些小孩都很肥胖，体重常超过正常标准的20%，仔细检查可以发现阴茎海绵体和阴茎皮肤附着正常，发育正常，也没有包茎存在。实际上这是一种假性隐匿阴茎。区分以上两种情况是十分重要的，有假性隐匿阴茎的小孩在其发育成熟并加强减肥以后，阴茎可以自然地恢复正常状态，所以不需手术治疗。对于隐匿性阴茎的处理则完全不同，应择时做阴茎松解延长手术，否则必将影响病儿的阴茎发育，造成生理和心理障碍。手术时机宜选择学龄前手术。附隐匿性阴茎术前、术后图片： 图1：隐匿性阴茎（术前）图2：隐匿性阴茎（术后1周）