张红云医生的科普号

尊敬的患者及家属：临汾市中心医院肿瘤科，是临汾市重点学科。胸部肿瘤二科建科30余年，拥有专业，敬业的医护团队。目前承担多项临床国内临床研究。经国家药监局批准，我科正在开展一项：AL2846胶囊（多靶点靶向药）联合TQB2450注射液（抗PD-L1免疫治疗）治疗经免疫治疗失败的晚期非小细胞肺癌二线或三线的III期临床项目。现已得到本院伦理委员会审批同意。项目全称：评价AL2846胶囊联合TQB2450注射液对比多西他赛注射液在经免疫治疗失败的晚期非小细胞肺癌患者中有效性和安全性的多中心、随机、双盲、平行对照III期临床试验。参加本研究的基本条件：1.年龄：18-75周岁（签署知情同意书时）；ECOGPS评分：0-1分；预计生存期超过3个月；2.经组织学证实的局部晚期或转移性或复发性NSCLC；3.接受过含铂化疗和免疫检查点抑制剂治疗失败，且治疗线数≤2可参加；4.无已知EGFR突变、ALK融合、ROS1融合等有意义的驱动基因突变可参加；5.主要器官功能良好.......如果您符合上述条件，且愿意参加本次临床研究.可通过好大夫平台图文或预约电话咨询咨询。请联系临汾市中心医院胸部肿瘤二科负责医师：张红云进行详细了解。注：AL2846胶囊是正大天晴与爱德程医药科技有限公司合作研发的口服小分子c-Met抑制剂，主要靶向c-Met、VEGFR1、KIT、Axl、RET等多受体酪氨酸激酶(RTK)。AL2846胶囊以特殊审批品种获批临床，目前多项临床试验正在进行中。TQB2450为创新型抗PD-L1单克隆抗体药物，是一种靶向PD-L1（程式性死亡配体-1）的人源化单抗，可阻止PD-L1与T细胞表面的受体结合，使T细胞恢复活性，从而增强免疫应答，具有治疗多种类型肿瘤的潜力。

地舒单抗（安加维）120mg（原名地诺单抗、美国安进）适应症：实体瘤骨转移的治疗、多发性骨髓瘤（皮下注射 28天一次）（地舒单抗还有60mg的规格，商品名是普罗力，用于治疗骨质疏松，适应症是不一样的。）优势：精准强效安全便捷 改善免疫微环境 冷肿瘤变为热肿瘤双重获益 为肿瘤治疗保驾护航  延长总生存使用方法：28天/次使用2ml注射器、1ml针头可选择注射于大腿、胳膊、肚皮，皮下注射。注意事项：1.     使用地舒单抗期间建议补充500mg钙，400IU的维D预防低钙血症。2.     使用地舒单抗前注意口腔卫生，若1周内进行过拔牙等口腔手术建议推迟使用。（钙：钙尔奇/迪巧、维D：星鲨）常见不良反应：1.     低钙血症（可通过补钙预防）2.     下颌骨坏死（使用前注意口腔卫生。发生率0.7%）

哌柏西利适应症全球范围内第一个被批准用于：治疗晚期激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性局部晚期或转移性乳腺癌的一种CDK4/6靶向抑制剂。作用机制： CDK4/6是细胞周期的关键调控因子，能够与周期蛋白结合形成复合体，在细胞周期的运行和有序转化过程中起核心调控作用。但若复合体失调，就会导致周期蛋白或CDK4/6过表达，从而引起细胞周期失控，而这正给肿瘤细胞的无限增殖钻了空子，就这样，肿瘤细胞不断攻城略地，最终找上门的就是恶性肿瘤这个大Boss。   而哌柏西利作为一种CDK4/6靶向抑制剂，能够通过与CDK4/6结合的方式使CDK4/6与周期蛋白结合形成的复合体失活，从而达到迟滞细胞周期、抑制肿瘤细胞增殖的效果。使用方法服用方便又安全  推荐剂量为125mg，每天1次，连续口服21天，每天1次，停药7天，每周期28天。初始从125mg给药，若患者服药后出现了某些不良反应，无法耐受，且医生评估确需要的，逐渐减量：首次减量至每天100mg，第2次减量至每天75mg。建议初始两个周期时每2周查血常规，每4周查血常规、生化常规及心电图。每2-3周期行影像学检查评估疗效。副作用处理：1.骨髓抑制较明显，主要是中性粒细胞减少、白细胞减少。血小板减少和贫血也偶见，但发生率不足2%。虽然白细胞及中性粒细胞下降常见，但很少合并发热情况，一般不需要升白针处理，大多数出现此不良反应的患者不需要停药，但若症状严重程度在3级及以上，可在医生的建议下逐渐减药、中断服药或延迟治疗。出现白细胞＜2.0，中性粒细胞＜1.0时停药，2-3天后复查，若达到2.0/1.0界值可以继续开始口服药物。若合并感染则要进行抗感染治疗。血小板减少和贫血也偶见，但发生率不足2%。2.恶心、呕吐服药期间患者应食用清淡且易消化的食物，少食多餐，避免摄入过多甜食及大蒜等易产气的食物，若症状较重可遵医嘱口服胃复安类药物。3.腹泻患者若出现腹泻，可先通过大量饮水的方式尽快补充自身丢失的水分，多吃新鲜蔬果，避免食用辛辣、生冷、刺激的食物，同时也要保证戒烟戒酒，若症状还未得到缓解，也可在医生的建议下合理使用止泻药。4.口腔炎服药期间患者应坚持早晚用软毛刷刷牙、饭后漱口，若出现口腔炎症应遵医嘱口服维生素C与维生素B2，若出现口腔局部溃疡可使用溃疡散。同时患者不要食用刺激性强的食物，若症状较重可遵医嘱使用复达欣、甲硝唑进行抗炎治疗。注意事项与食物一起服用，但注意不能与葡萄柚和葡萄柚汁同服；最好能每天固定时间随餐服药，保证整粒吞服，若当天忘记服药或呕吐，下次正常服药即可，不用补服。保持好的生活习惯：Ø 要有规律的作息，不能长时间的坐着，要有适量的体育锻炼，才能维持一个健康的身体；Ø 要养成一个好的饮食习惯，要做到少食多餐，做到营养均衡，多吃鱼类、蛋类等优质蛋白，不要吃含糖较多的食物和饮料，在药物使用过程中要避免食用柑橘、西柚、杨桃等水果；Ø 不抽烟，不喝酒；Ø 不要滥用保健食品，服用前要咨询医生。

阿法替尼作用机制更广泛 不可逆性共价结合 EGFR, ErbB2和 ErbB4， 抑制所有ErbB 家族信号转导阿法替尼是EGFR突变晚期NSCLC患者一线获益新选择阿法替尼是首个证实在一线EGFR 19Del突变患者中有OS获益的EGFR-TKI ，19DEL突变优先推荐阿法替尼；阿法替尼是EGFR基因19DEL患者首选推荐药物，。lux-lung3和6研究表明，阿法替尼对于19突变的患者，降低了41%的死亡风险。对于19突变的患者，阿法替尼是首个有os获益的TKI药物。 阿法替尼是EGFR基因少见突变一线首选治疗方案：(S768I，L861Q，和/或G719X) “阿法替尼+三代TKI+化疗” 2+3 最佳获益之选。阿法替尼 是NSCLC鳞癌二线治疗首选TKI【适应症】1. 具有表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)，既往未接受过EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗；2. 含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌(NSCLC)【规格】（1）30mg； （2）40mg【用法用量】阿法替尼的推荐剂量为40mg，每日一次。阿法替尼不应与食物同服。在进食后至少3小时或进食前至少1小时服用阿法替尼。应整片用水吞服。简明处方瑞菲乐适用于EGFR突变一线和鳞癌二线的治疗。规格主要推荐40mg，每日一次。服药要注意不能与食物同服，在进食后3小时和进食前1小时服药。整片吞服。对于出现2级不耐受的不 良事件和3级以上的不良反应，建议以每10mg减量递减。【不良反应】常见的不良反应是腹泻、皮疹、口腔炎等。在lux-lung7的研究中，阿法替尼和吉非替尼对比后，所有等级的不良反应是类似的，导致停药相关的不良反应也是类似的。虽然腹泻的不良反应要高于吉非替尼，但肝功能损伤和间质性肺病发生率低于吉非替尼。而且，降低剂量一般会使常见的不良反应发生率降低.

肿瘤会遗传吗？应该如何进行防范？如果你正存在这些疑虑，不妨去向专家咨询。遗传咨询可以明确癌症家族中哪些成员应当进行基因检测，如何选择合适的基因检测策略，如何对基因检测结果进行合理的解释及正确评估发病风险，可为基因检测有致病性突变的患者制定最合理的监测、管理及预防策略，最大限度的降低遗传性肿瘤的发病率与死亡率。肿瘤会遗传吗？约有5-10%的肿瘤是由于基因突变遗传所导致的，例如卵巢癌中，这种比例超过了25%。通常来说，来源于父母的有害突变不会直接导致肿瘤的发生，但是会极大的提高肿瘤的发病风险。这种肿瘤的遗传易感性往往是多个基因变异共同参与的，并且这种“缺陷基因”可能会通过精子或者卵子遗传给下一代，增加后代患肿瘤的风险。哪些肿瘤跟遗传有关？乳腺癌，卵巢癌，结直肠癌，胃癌，肾癌，多发性内分泌瘤，甲状腺癌（主要是髓样甲状腺癌），多发性神经纤维瘤，嗜铬细胞瘤，家族性副神经节瘤，视网膜母细胞瘤，黑色素瘤，多发性骨软骨瘤，胰腺癌，子宫内膜癌，胃肠道间质瘤，成神经细胞瘤，膀胱癌，尿路上皮癌，痣样基底细胞癌，食管癌，肾母细胞瘤等，均有一定的遗传因素。如：遗传性卵巢癌与BRCA1和BRCA2基因突变相关，研究表明BRCA1基因突变携带者至80岁时卵巢癌的发病风险为44%，乳腺癌的发病风险为72%；BRCA2基因突变携带者至80岁时卵巢癌发病风险达17%，乳腺癌的发病风险为69%。约5%的子宫内膜癌跟林奇综合征有关，林奇综合征患者子宫内膜癌风险为43%-57%，卵巢癌的风险为5%-38%。遗传相关的肿瘤有什么特点？遗传性肿瘤具有家族聚集性，并且往往以肿瘤综合征的形式发生，携带有致病突变的个人患一种或多种肿瘤的概率会大大高于普通人，并且携带致病突变的高风险人群会出现发病早、多原发等特性。早期发现患癌风险，制定个体化的健康管理方案，可以有效的降低肿瘤的发病概率，做到早发现、早诊断、早治疗。 什么是肿瘤遗传咨询？肿瘤遗传咨询是通过肿瘤临床医师、实验诊断医师和遗传学专家询问家族史，勾画家系图谱，从遗传学角度分析和评估肿瘤遗传风险，解读实验诊断报告，并帮助其正确理解遗传因素对疾病的作用和接受检测结果。 哪些人需进行肿瘤遗传咨询？符合以下情况至少一项，或明确携带有害突变而未进行肿瘤遗传咨询：（1）绝经前患乳腺癌或者卵巢癌；（2）患者同时或不同时被诊断多个原发肿瘤；（3）患者同时或不同时被诊断双侧原发肿瘤（如双侧乳腺癌、卵巢癌）；（4）直系亲属中患有卵巢癌或者乳腺癌；（5）家族中有男性乳腺癌，或者前列腺癌、胰腺癌等；（6）直系亲属中有患子宫内膜癌或结直肠癌、胃癌等；（7）直系亲属中有两个及两个以上其他肿瘤患者；（8）有保留生育和生理功能需求的年轻恶性肿瘤患者及高危人群。 遗传小贴士：肿瘤的家族遗传关系的人群（三级亲属的划分）：一级血亲包括父母、子女、兄弟姐妹（同父母）；二级血亲包括叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母等；三级血亲包括堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹等。 肿瘤遗传咨询门诊诊疗范围：（1）提供乳腺癌、消化道肿瘤、泌尿系肿瘤相关的遗传性癌症综合征的咨询和检测。（2）为内膜癌患者提供咨询和检测（Lynch综合征，即林奇综合征）。（3）为上皮性卵巢癌/输卵管癌/腹膜癌患者提供咨询和检测（遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征）。（4）为患者家属提供咨询和检测（患者本人或家族中有明确基因突变的情况）。 门诊时间：每周一上午门诊地点：临汾市中心医院平阳北街院区肿瘤科 专家门诊出诊医生：张红云主任医师 

遗传性肿瘤具早发性、罕见性、多发性这三个典型的临床特征，无论您是否患癌，如果您的家族中存在以下情况，都需要进行肿瘤遗传咨询。什么是早发性一般人群通常在60岁之后患癌，而遗传性肿瘤50岁之前患病的情况比较多。例如著名歌手姚贝娜29岁时确诊为乳腺癌，33岁时因乳腺癌复发转移而去世。虽然姚贝娜没有进行基因检测确诊是否为遗传性的，但临床表现却很符合早发的特点。是需要进一步进行遗传咨询的。什么是罕见性男性乳腺癌是罕见肿瘤中比较典型的一个例子，又例如甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、视网膜母细胞瘤等，都是发生率极低的肿瘤。如果家族成员中有这样罕见肿瘤的发生，那就很有可能是遗传性的，需要进一步遗传咨询来进行判断。什么是多发性例如家族中有人患有双侧乳腺癌，双侧甲状腺癌，双侧肾癌，或者同时患有乳腺癌和卵巢癌，结直肠癌与子宫内膜癌，亦或是多灶性乳腺癌，肾癌等。这些都是多发性的表现，需要进一步遗传咨询来进行判断。王树森教授：现有多个模型可判断个体乳腺癌的患病风险，根据风险高低，可采取不同预防策略。判断为低风险时，则可通过改变生活方式和行为进行干预。当有明确的遗传性乳腺癌家族史且家族内有多个亲属罹患乳腺癌时，则判断为高风险人群，要进行相应的化学药物干预，如他莫昔芬。部分患者甚至可以通过手术预防，如乳房切除或卵巢切除。具体的预防措施需权衡利弊后进行。丁培荣教授：林奇综合征在肠癌中占3%-5%，虽然相对比例不高，但绝对人群数量并不少。它有显著的临床特征，包括明显的家族聚集、多个部位器官受累及发病年龄较轻。与其他遗传性良性疾病不同的是，林奇综合征致病性基因突变的携带者并非100%发病。张凯教授：虽然家族性遗传性肿瘤只占所有肿瘤的5%-10%，但绝对人群数目很高，而家族性遗传性肿瘤综合征中，与结直肠癌发生风险相关的综合征接近一半，因此其检测特别有前景。未来要对临床医师进行教育，尤其是对结直肠癌、乳腺癌和卵巢癌的首诊医师进行教育。因为这几个瘤种高发且与遗传性癌症综合征联系较为密切，这样才有可能发现更多的家族性遗传性肿瘤，并给予充分的干预，减低携带者的癌症发生率。丁培荣教授：遗传性消化道肿瘤基因检测的研究方向，我个人认为可以从三个方面考虑。第一，从策略方面，对遗传性消化道肿瘤，特别是遗传性肠癌，都应进行系统性的分子筛查，如国内有些中心已经开展的MSI或MMR蛋白检测。国外目前正在进行肿瘤组织体细胞突变检测，同时以体细胞检测结果为指引进行胚系突变验证，这种方式的好处是可同时获得肿瘤驱动基因与胚系突变的信息，一次性完成对肿瘤预后、治疗敏感性、家系筛查方向的判断。我们可以根据实际情况，酌情进行相应的检查。第二，积累更多中国数据。现在对检测到的基因突变解读，更多是借鉴国外数据，很多时候检测到的突变意义不明的基因突变，则没有办法解读。这是因为遗传性肿瘤有明显的种族差异，而中国人自己的数据库不足够大，因此导致许多检测的突变在数据库里找不到可以比对的结果，只能暂时认为是意义不明突变。因此必需尽量积累更多中国自己的数据，这样才能更有针对性的对那些所谓意义不明的突变进行分类。第三，提高医师对遗传性肿瘤的知晓度，只有临床一线医师知晓度增加，才能有更多的遗传性肿瘤患者得到正确诊断，才能够给他们正确的随访与积极干预。每位咨询师都有不同的咨询方法。但是，一般来说，咨询中经常会做的一些事情有：遗传咨询师与您一起回顾家庭健康信息（家族史）。一些遗传咨询师可能会提前收集，而有些遗传咨询师会在咨询中对您的家庭健康信息（家族史）进行了解。将这些信息转化为医学上标准的家系图谱，从而判定您的遗传风险。根据您的遗传风险，遗传咨询师会与您谈谈可能的患癌风险以及您是否需要进行遗传检测。如果有可用的遗传检测，遗传咨询师可以给您提供相关的检测信息，例如：检测的益处或局限性，阳性结果，阴性结果，意义未明结果的可能性，以及这些结果可能对您和家人意味着什么。如果您已经进行过遗传检测，遗传咨询师会根据检测结果帮助您了解筛查方案，预防措施，以及需要转诊到哪些医生那里进行进一步的治疗。遗传检测不同于一些其它类型的检测，因为阳性检测结果并不是意味着您一定会患癌，而是指您的患癌风险比一般人群要高出很多倍，需要一定的预防筛查措施。不同的基因所对应的风险是不一样的，例如开头提到的BRCA1基因，在安吉丽娜朱莉这个个体中，乳腺癌的患癌风险是87%，卵巢癌的患癌风险是50%。又例如PALB2这个基因相对于BRCA这个基因属于遗传学上的低外显基因，乳腺癌的患癌风险为20-40%（通俗说就是患癌率没有那么高）。

林奇（Lynch）综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征，是一种由错配修复基因突变造成的遗传性结直肠癌综合征，可引起结直肠及其他部位（包括子宫内膜、卵巢、胃、小肠、肝胆、上尿道、脑和皮肤等）发生肿瘤，其风险高于正常人群。过去又称HNPCC：遗传性非息肉病性大肠癌，约占全部大肠癌的5%~15%。Lynch综合征是最常见的遗传性结直肠癌综合征。错配修复基因的种系突变和微卫星不稳定是其分子遗传学基础。近年来随着分子生物学的进展,林奇综合征的诊断及治疗越来越受到重视。临床特征Ø肿瘤发生早，平均发病在45岁左右Ø好发于近端结肠Ø同时或异时结直肠癌发生率升高Ø肠外肿瘤：子宫内膜、胃、小肠等如何诊断林奇综合征呢？阿姆斯特丹（Amsterdam）标准结直肠癌诊断时年龄小于50岁同时或异时性结直肠癌或HNPCC相关肿瘤，任何年龄组织学检测MSI-H，年龄小于60岁一位及以上一级亲属发生HNPCC相关肿瘤，其中一例诊断时年龄小于50岁。两位及以上一级亲属发生HNPCC相关肿瘤，任何年龄。LS的主要分子基础是DNA错配修复（MMR）基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）突变，从而导致大范围微卫星不稳定（MSI），90%以上的LS表现为MSI，故MSI被看作LS的基因标志。因此，凡是符合以上标准的病人，均应进行LS相关的基因筛检。关于分子诊断，有条件的医院，可推荐对所有结直肠癌病人进行肿瘤组织的4个MMR蛋白免疫组化或微卫星不稳定（MSI）检测来进行初筛。《NCCN指南》和《遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识（2018）》等众多国内外指南均建议：LS的基因检测应包括MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）和EPCAM基因。存在问题：临床医生对Lynch综合征认识不足诊断标准的应用？肠外肿瘤的范围？系统的诊断治疗不足MMR蛋白检测在一些医院尚未普遍纳入结直肠癌术后常规检测国内针对患者的遗传咨询服务缺乏，标准化数据库的尚未建立

保乳术后放疗相关问题保乳手术指征1. I-II期；2. 保证手术切缘阴性；3. 术后不影响乳房美容效果；4. 术后可行放疗者保乳术后放疗指征保乳手术后，包括各种类型的浸润性癌，无论腋窝淋巴结阴性或阳性，一般均应术后放疗。但如果患者高龄（一般是大于70岁）、合并其他疾病、预期寿命短、能耐受长期内分泌治疗者，可以考虑单纯内分泌治疗，不做放疗。保乳术后放疗时机1. 如果术后没有化疗指征，建议术后8周内开始放疗。2. 如果有化疗指征，可综合考虑患者肿瘤情况决定放化疗顺序，如果患者切缘阳性或切缘近或不详，建议先放后化。如果患者腋窝淋巴结阳性、有脉管癌栓、ER阴性等，建议先化后放。3. 因乳腺癌目前整体治疗效果满意，同步放化疗价值不大。 保乳术后放疗和内分泌治疗顺序 放疗与内分泌治疗同步或序贯使用均可。 保乳术后照射部位及剂量：1. 保乳术后常规行全乳腺照射，剂量为45-50Gy/1.8-2Gy;2. 瘤床补量，如切缘阴性，补量10-16Gy，切缘阳性，补量15-20Gy；3. 腋窝淋巴结阴性的病人可不照区域淋巴结；4. 腋窝淋巴结转移≥4个，需要预防性照射区域淋巴结；5. 腋窝淋巴结转移1-3个，伴高危因素者需要照射区域淋巴结。6. 乳腺癌区域淋巴结包括腋窝、锁骨上下、内乳。7. 腋窝淋巴结已清扫彻底的无需照射腋窝。8. 腋窝淋巴结未清扫或清扫不彻底的，需要腋窝预防放疗。9. 内乳照射需筛选高危病人，如腋窝淋巴结阳性且肿瘤位于内象限或腋窝淋巴结转移数≥4个的病人，在保证放疗技术安全、不增加心肺剂量的前提下进行。10. 腋窝前哨淋巴结活检阴性的病人，无需预防性照射区域淋巴结。11. 腋窝前哨淋巴结阳性1-2个低危病人，可行全乳切线野或高位切线野。12. 腋窝前哨淋巴结阳性1-2个高危病人，建议全乳+腋窝±锁骨上照射。13. 腋窝前哨淋巴结阳性>2个或有淋巴结包膜外侵犯需进一步腋窝清扫或放疗（研究显示这部分病人的腋窝淋巴结复发率分别是放疗1.3%，清扫0.82%）。14. 临床N0，腋窝未手术者，建议腋窝预防放疗。15. 区域淋巴结预防放疗剂量：45-50Gy/1.8-2Gy.新辅助化疗后保乳术后放疗1. 保乳术后均需要全乳放疗，即使病理CR。2. 瘤床补量范围参考手术范围，不强调包全化疗前肿瘤范围；3. 临床N2-3，病理腋窝淋巴结阳性的病人需要预防照射区域淋巴结。4. 临床N1，新辅助化疗后ypN0，是否需要区域淋巴结照射尚无定论，建议参加临床研究或选择高危病人预防照射。

注射用醋酸亮丙瑞林微球是强效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH或LH-RH)。是一种缓释制剂，它恒定地向血液中释放醋酸亮丙瑞林，故能有效地降低卵巢和睾丸的反应，产生高度有利的垂体-性腺系统的抑制作用。临床上用于激素依赖性恶性肿瘤的内分泌治疗。如：乳癌和前列腺癌。1.适应症：前列腺癌：本品适用于可用激素治疗的前列腺癌。亮丙瑞林是黄体生成激素释放激素(LHRH)的九肽合成类似物，能促使垂体前叶释放卵泡刺激素，从而使已提高的睾丸酮浓度降至去势水平。当停止给药后，促性腺激素和雄激素可回升到正常浓度。乳腺癌：适用于可用激素治疗的绝经前期及围绝经期妇女的乳腺癌。使血清中雌二醇下降到接近绝经期的水平，因此本品有卵巢功能抑制作用，可抑制正常排卵和使月经停止。2.用法用量：皮下注射：3.75 mg/支，一次一支，每28天一次。注意：注射前，应用本品包装内附加的2ml溶媒将瓶内药物充分混悬，注意混悬时勿起泡沫。注射后不得按摩注射部位3.注意事项：1)对用于所有适应症的共同注意事项:因为本品是作用持续4周的缓释制剂，若给药间隔超过4周，由于本品对垂体-性腺系统的刺激作用可导致血清性激素水平再度升高，引起临床症状的一过性加重。因此，必须遵守每4周1次的给药方法。2)每次应更换注射部位，不要在同一部位反复注射。3)用附加的悬浊液配制时，摇动以不起泡为限，使粒子充分悬浊后立即使用。4)在使用本品治疗前列腺癌时的特别注意事项:(1)由于本品为内分泌疗法所使用的药物，所以使用该药物治疗前列腺癌时，该患者应被认为是适合使用本品，并在对癌症药物疗法有着丰富经验的医师的监督下进行治疗。(2)在首次给药的初期，本品作为高活性的GnRH类似物对垂体-性腺系统的刺激作用引起血清中血清睾酮水平的一过性升高，导致一过性骨疼痛加重等，这种情况应给与对症治疗。由于可能发生泌尿道梗阻或脊髓压迫，故在首次给药后的第1个月内应慎重给药并密切观察，而且如有此类症状发生，因给与适应的治疗。(3)已有报告因使用本品引起脑梗塞、静脉血栓症及肺栓塞症，注意监测凝血功能等。

一、 前列腺癌TNM分期1.T分级TX原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤的证据T1触诊及影像学未发现的肿瘤T1a病理发现癌组织占组织标本小于5%T1b病理发现癌组织占组织标本大于5%T1c前列腺穿刺活检证实为癌（由于PSA升高）T2局限于前列腺内的癌T2a肿瘤侵犯小于或等于一侧叶的一半T2b肿瘤侵犯大于一侧叶的一半，但局限于一侧叶T2c肿瘤侵犯双侧叶T3肿瘤侵犯前列腺包膜外T3a包膜外扩张T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或者侵犯除精囊外的临近组织（膀胱、盆壁）2.TNM分期分期TNMPSAGleasonⅠT1a-cN0M0PSA<10Gleason ≤6T2aN0M0PSA<10Gleason ≤6T1-2aN0M0PSA XGleason XⅡAT1a-cN0M0PSA<20Gleason 7T1a-cN0M0PAS≥10<20Gleason≤6T2aN0M0PSA<20Gleason ≤7T2bN0M0PSA<20Gleason ≤7T2bN0M0PSA XGleason XⅡBT2cN0M0任何PSA任何GleasonT1-2N0M0PAS≥20任何GleasonT1-2N0M0任何PSAGleason≥8ⅢT3a-bN0M0任何PSA任何GleasonⅣT4N0M0任何PSA任何Gleason任何TN1M0任何PSA任何Gleason任何T任何NM1任何PSA任何Gleason二、 监测随访1. 监测随访是指动态监测疾病过程，如果癌症出现进展或出现危急症状即开始治疗。2.适应人群：极低危并且预期生存期小于20年的患者；低危并且预期生存期小于10年的患者。3.临床局限期患者，如果虽适合某一种具体的治疗但却选择监测随访者，应规律随访。4.年龄较小患者的随访检测要比年龄较大患者更为严格。5.观察随访实施细节： （1） PSA检测每3-6个月一次；DRE每6-12个月一次。 （2） 如果初始活检＜10个穿刺点或评估不一致（如一侧触及肿瘤而对侧活检），应在6个月内重复针吸活检。 （3） 如果初始活检大于10个穿刺点，应在18个月内重复活检，之后每12个月一次。6.如有以下情况，很可能出现癌进展： （1） 重复活检Gleason4-5级 （2） 在大量的组织切片或大范围的组织切片内发现癌7. 目前认为PSA倍增时间和PSA动力学检测并不是可靠的提示疾病进展的指标。8. 检查或标志物发现疾病进展的任何征象都应重复活检。监测随访的优点监测随访的缺点避免了治疗的副作用保证了生活质量/正常活动避免对较小的惰性肿瘤进行不必要的治疗错过治愈的机会有进展和/或转移的风险后续治疗可能强度更大，副作用也更严重神经保护将越来越困难，术后性功能保留机率降低增加对疾病的焦虑需要频繁的医学检查和定期活检长期自然病史的不确定性三、 雄激素剥夺治疗(ADT)1. 临床局限疾病的ADT治疗 （1） ADT的新辅助治疗禁止用于根治性前列腺切除术的患者。 （2） 对部分放疗的患者，在放疗之前，期间和（或）之后，给ADT治疗可以延长生存期。 （3） 除用放射治疗的部分高危患者外，初次治疗结束后应用辅助ADT治疗并不是标准治疗方法。体积小、高分化的前列癌患者推荐4-6个月的短期辅助ADT， 2-3年的长期辅助ADT也可考虑。 （4） 在一项大样本的随机试验中，单用大剂量抗雄激素类康士得 （比卡鲁胺片）可延缓疾病复发时间，但不能延长生存期，还需进行长时间的随访。 （5） 在一项随机试验中，在前列腺根治术后淋巴结阳性的患者立即持续应用ADT治疗比延迟ADT治疗的患者能明显改善全面生存期。因此这类病人应考虑立即ADT治疗。2.进展疾病的ADT治疗时间（PSA复发或转移的疾病） （1） 仅有PSA升高的患者，ADT治疗时间受PSA升高的速度、患者的焦虑程度及激素治疗的短期和长期副作用的影响。 （2） 相当一部分患者最终死于该病，他们最准确的预后因素包括PSA的绝对水平、PSA变化的速率（PSA倍增时间）、初始分期、分级及治疗时PSA的水平。 （3） ADT早用要优于晚用，但怎么界定早晚（依PSA水平）有争议。由于早期ADT的收益还未明确，有待进一步研究，因此治疗要个体化。一般认为当PSA>50ng/ml、PSA倍增时间较短或者预期生存期较长的进展期前列腺癌患者应尽早给予ADT。只要出现肿瘤相关症状或明显的转移，就应立即开始治疗，早期ADT将延缓症状和转移出现的时间，但是否能延长生存期还不明确，长期ADT治疗的并发症还未明确。3. 最佳的ADT （1） LHRH类似物和LHRH抑制剂（药物去势）和双侧睾丸切除术（手术去势）效果相同。 （2） 对转移的病人，联合雄激素阻断（药物或手术去势联合抗雄激素类药物）并不明显优于单纯去势 （3） 如有明显转移、单用LHRH类似物引起睾丸激素一过性升高而有可能加重症状，抗雄激素治疗应早于或与LHRH类似物同时应用并持续联合应用至少7天。 （4） LHRH抑制剂不会像LHRH类似物那样引起睾丸激素一过性升高而加重症状，因此使用LHRH抑制剂时无需针对此而联合抗雄激素治疗。 （5） 单独抗雄激素治疗疗效低于药物或手术去势，副作用因人而异，但大多不能耐受。 （6） 无临床数据支持三联雄激素阻断疗法[非那雄胺（finasterid）或度他雄胺联合雄激素阻断剂]。为减少副作用，间断雄激素去势得以广泛应用，但长期疗效还未证实。 （7） 药物或手术去势治疗使血清睾丸酮抑制效果不充分者（未达到50ng/mL以下），可考虑其他激素治疗（雌激素、抗雄激素治疗或皮质激素），尽管临床收益还未明确。4.激素二线治疗 （1） 雄激素受体活化，自分泌和放分泌雄激素合成是导致接受ADT的前列腺癌患者复发的主要原因。 （2） 对于ADT失败的患者，可采用雄激素撤除治疗，抗雄激素药物（比卡鲁胺、尼鲁米特、氟他米特），肾上腺和旁分泌雄激素合成抑制剂（酮康唑、阿比特龙），雌激素药物（乙烯雌酚）。但尚无证据表明这些药物的治疗可以延长患者的总生存。 （3） 在一项三期的随机对照临床研究中，阿比特龙联合低剂量泼尼松的治疗可提高先前经多西他赛治疗的去势抵抗前列腺癌患者的总生存。因此，阿比特龙联合泼尼松的治疗可作为多西他赛治疗失败患者的二线治疗。5.常用ADT药物 （1） 雄激素合成抑制剂阿比特龙强的松1000mg PO QD5mg PO BID，或者10mg PO QD持续使用持续使用 （2） LERH类似物戈舍瑞林或3.6mg IH10.8mg IH4 周 1次12周1次亮丙瑞林7.5mg IM4 周 1次或22.5mg 或者IH 3 月 1次或30mg IM4 月 1次或45mg IH6 月 1次布舍瑞林6.3mg IH2 月 1次或9.45mg IH3 月 1次（3） LHRH拮抗剂地加瑞克起始剂量：240mg IH 第一天维持剂量：80mg IH 起始治疗后1个月开始4 周一次（4） 非甾体类抗雄激素药物比鲁卡胺（康士德）50mg PO QD持续使用氟他胺250mg PO TID持续使用尼鲁米特（尼鲁他胺）150mg PO QD持续应用 注：1.用来预防使用LHRH类似物引起的睾酮一过性升高出现的临床症状时应持续应用3-4周；2.PSA升高或者出现临床症状时应停药;3.使用氟他米特应每3月检测肝功能，出现腹泻应停药。 （5） 雌激素类药物：磷酸雌莫司汀，一天总量：14mg/Kg，PO，分3-4次，持续应用注：1.不得与食物、奶制品或钙制剂同时服用。2.白细胞低于3.5×109/L或者血小板低于100×109/L应停用直到恢复正常。3.血栓栓塞和心力衰竭病史者禁用。 （6） 抗雄激素药物： A. 酮康唑：400mg ，PO ，Q8h，持续使用 B. 强的松：5mg，PO，BID，持续使用