临汾市中心医院肿瘤科科普号

保乳术后放疗相关问题保乳手术指征1. I-II期；2. 保证手术切缘阴性；3. 术后不影响乳房美容效果；4. 术后可行放疗者保乳术后放疗指征保乳手术后，包括各种类型的浸润性癌，无论腋窝淋巴结阴性或阳性

贝伐珠单抗用法、用量-- 抗血管生成靶向治疗的肺癌研究贝伐珠单抗（商品名：安维汀）是一种人源化抗 VEGF 单克隆抗体，是罗氏旗下的全球首个可广泛用于多种瘤的抗血管生成药物，通过阻断 VEGF 而抑制

肾癌（RCC）占成人恶性肿瘤的2%~3%，位居男性前十大肿瘤，而且随着我国人口老龄化及生活方式的改变，肾癌发病率在不断升高，增长趋势居全球之首，以北京为例，肾癌发病率已经超过10/10万以上。而近10年来，以VEGFR为靶点的酪氨酸激酶抑制剂类药物，为抗血管生成靶向药，能抑制新血管生成，从而控制肿瘤生长。由于肾癌对新血管特别依赖，培唑帕尼主要战场就是肾癌治疗。凭借可靠的疗效和较好的安全性，显著延长了晚期肾癌患者的生存，提高了患者的生活质量，成为晚期肾癌治疗的主要手段。作为培唑帕尼中国上市研究的PI，郭军教授对培唑帕尼的研究数据和临床应用优势做一个简要介绍。培唑帕尼的疗效可靠，且具有更高的客观缓解率培唑帕尼是在我国获批用于晚期肾癌一线治疗的多靶点TKI，主要作用靶点为VEGFR、PDGFR以及c-KIT，其对VEGFR具有高选择性和亲和力，疗效和耐受性得到国内外多项重要临床研究的验证。培唑帕尼是所有晚期肾癌一线靶向药物中唯一开展过横向头对头临床研究的靶向药物，不仅仅是再次验证了该药的疗效与安全性，而且为晚期肾癌的一线靶向药物选择树立了良好的典范。这项大型国际多中心Ⅲ期头对头COMPARZ研究显示，晚期肾癌患者接受培唑帕尼不仅仅无进展生存（PFS）及总生存期等疗效指标与舒尼替尼相当（独立评审的中位PFS为：培唑帕尼组8.4个月，舒尼替尼组9.5个月；研究者评审的中位PFS为：10.5个月和10.2个月。两组总生存培唑帕尼和舒尼替尼组分别达28.4个月和29.3个月），而且克服了较以往靶向药物带来的严重不良反应，给患者带来更好的生活质量。值得指出的是，在COMPARZ研究中，根据独立审查结果，培唑帕尼组患者的客观缓解率（ORR）较舒尼替尼组显著提高（31%对25%，P=0.03）；COMPARZ china显示，在中国人群中，培唑帕尼肿瘤缓解率达35%，显著高于舒尼替尼的20%。对于有症状、肿瘤负荷较大的患者，ORR较高的药物临床获益更为明显，因为肿瘤显著缩小后，患者的症状能够得到快速缓解，有利于患者后续的治疗。对于外科治疗，通过术前的药物治疗使肿瘤缩小，有可能使患者从根治术改为保留肾单位手术，或使不能手术的患者转为可以进行手术。培唑帕尼更适合中国患者对于晚期肾癌的靶向治疗，国家先后批准了索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼、依维莫司以及阿昔替尼，这些药物的疗效数据大多来自于以欧美人群为主，而对于中国患者为主的亚洲人群，临床实践已经发现其治疗与欧美人群在疗效以及不良反应方面具有一定的差异性，特别是不良反应差异显著。而培唑帕尼是目前所有晚期肾癌靶向药物中唯一经过大量中国人群研究后，获得国家批准用于临床的靶向药物。以北京大学肿瘤医院为牵头单位，中国有9家中心参与了COMPARZ研究，这是迄今为止在肾癌领域中国最深度参与的国际大型Ⅲ期临床研究，共入组209例中国患者，占全球入组的20%，其他靶向药物国内注册临床研究中国患者不足百例，因此培唑帕尼应该是对于中国人群的临床疗效数据最扎实。COMPARZ china的数据分析进一步证实，培唑帕尼的中位PFS达到14个月，至今不少研究中心还有在继续使用培唑帕尼治疗的患者，其PFS已经近7年，安全性分析显示培唑帕尼在中国人群中腹泻、肝功能异常、血小板降低、口炎、味觉障碍、恶心呕吐等不良反应发生率相对更低。医生和患者为何喜欢选择它？随着靶向治疗的应用越来越广泛医生和患者对于靶向治疗药物的需求不仅是有效、安全，更希望治疗期间可以获得“更高生存质量”。培唑帕尼是唯一一项靶向药物开展了药物安全性与生活质量多重分析研究，特别是开展了患者根据初步治疗体验来进行选择后续用药的临床研究，切实将患者的感受结合进临床靶向药物选择过程中去。Q-TWIST是用于评估患者总体风险获益的一种统计方法，该方法将治疗获益分为3个部分：肿瘤生长带来的症状、治疗带来的不良反应和药物得到的生存获益。用Q-TWiST方法对COMPARZ研究结果分析表明，舒尼替尼的3~4级不良反应时间（TOX）较培唑帕尼延长了31天，提示培唑帕尼组患者在获得疗效和安全性的同时，生存质量更高。PISCES研究进一步证实了上述结论，该研究通过独特的随机交叉双盲设计评估了mRCC患者和临床医生对药物的选择偏好。研究中随机给予患者帕唑帕尼800 mg/d治疗10周，洗脱2周，再给予舒尼替尼50 mg/d（4/2方案：治疗4周，停药2周）治疗10周，或反之。主要研究终点是患者对培唑帕尼或舒尼替尼的倾向性。分析显示，70%的患者优选帕唑帕尼，而优选舒尼替尼的比例仅为22%（P＜0.001），另有8%患者表示无倾向性。疲乏和手足综合征的发生率更低以及更好的总体生活质量是患者优选帕唑帕尼的主要原因。校正阶段效应后，优选帕唑帕尼和舒尼替尼的患者比例差高达49.3%（95CI：34.7%~63.8%），帕唑帕尼占显著优势（P＜0.001）。小结培唑帕尼作为国内外指南推荐的晚期肾癌一线治疗用药，COMPARZ等一系列研究证实了其良好的疗效和安全性，并为其在中国患者中的应用夯实了基础。培唑帕尼在临床应用中显著缩瘤的同时，使患者获得了良好的生活质量，成为医生和患者的偏爱之选！在国家新一轮肿瘤药物医保目录更新中，2018.10月晚期肾癌的一线靶向药物培唑帕尼顺利进入医保报销目录，进一步减轻了晚期肾癌患者的经济负担，减轻了治疗成本方面的后顾之忧，也为临床治疗带来了更多的选择。惠及患者，利国利民。做到好药大众共享。培唑帕尼药品名称： 维全特药品通用名： 培唑帕尼片维全特规格：200mg*30片用法：800 mg 口服 每日一次 连续给药慈善赠药政策：用药满8月后，免费赠药！

PD-1：K药、O药、T药、B药、I药转载UCOM资讯2018-09-03PD-1/PD-L1免疫疗法是当前备受全世界瞩目、正掀起肿瘤治疗的革命，引领癌症治疗的变革，为患者带来新的希望的新一类抗癌免疫疗法，旨在充分利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡，具有治疗多种类型肿瘤的潜力，实质性改善患者总生存期。与传统疗法相比，免疫疗法最大的优势之一，就是疗效具有持久性。比如，在黑色素瘤里，欧美20%左右的晚期患者能实现临床治愈，成为“超级幸存者”，这是免疫疗法带来的生命奇迹。全球肿瘤专家对免疫药物感到无比兴奋，有几个最大的原因：1：它有更广谱的抗癌效果（O药已经在全球获批治疗9个癌种，k药获批9个癌种）。2：它比化疗的整体副作用要小得多。3：它如果起效，可能让晚期患者长期存活，甚至临床治愈，这是免疫药物区别于其它所有药物最大的不同。PD-1/PD-L1目前，全球上市的免疫检查点抑制剂PD-1或PD-L1抑制剂共5个，O药：Opdivo(Nivolumab)、K药：Keytruda(Pembrolizumab)、T药：Tecentriq(Atezolizumab)、I药：Imfinzi(Durvalumab)、B药：Bavencio(Avelumab)。近两日让癌友圈振奋的好消息是O药和K药都以正式运抵中国，并且O药在国内的价格也已全面公布，中国的患者终于迎来了真正的免疫治疗元年！全球肿瘤医生网医学部将药物用药信息总结如下，供癌症患者参考。药品名称生产商作用靶点适应症首次获批时间使用周期使用剂量剂型规格全球比价国内上市情况K药18.7.25、O药 18.6.15关于PD-1患者关心的六大问题一、副作用的处理PD-1抑制剂，总体的副作用远小于传统的放化疗。最常见的副作用是“流感”样的表现：发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，发生率在30%左右，对症处理即可。肺部问题（肺炎）：新发或恶化的咳嗽;胸痛;气短。肠道问题（结肠炎）：可能导致肠道内的炎症或穿孔。包括：腹泻或排便次数多于平常;便血和腹部严重（腹部）疼痛或压痛。肝病（肝炎）：皮肤或眼睛变黄;严重恶心或呕吐;腹部右侧的疼痛（腹部）;嗜睡;尿黄（茶色）;皮肤容易出血或瘀血;常有饥饿感。内分泌问题（特别是甲状腺，垂体，肾上腺和胰腺）：激素腺体不能正常工作，包括：持续头痛或不寻常的头痛;极度疲劳，体重增加或减少;眩晕或昏厥;情绪或行为的变化，如性行为减少，烦躁或健忘;脱发、感冒、便秘;声音改变、口渴或尿多。肾脏问题：包括肾炎和肾衰竭。包括：尿量减少;尿液中的血液、脚踝肿胀和食欲不振。皮肤问题：这些问题的迹象可能包括：皮疹、瘙痒、皮肤起泡和口腔或其他粘膜中的溃疡。大脑炎症（脑炎）：包括：头痛、发热、疲倦或虚弱混乱、记忆问题、嗜睡、幻觉、癫痫发作。其他器官的问题：视力的变化;严重或持续的肌肉或关节疼痛和严重的肌肉无力。严重的输液反应：发冷或寒战、瘙痒或皮疹、呼吸困难、头晕、发热。使用pd-1治疗，慎用异体干细胞移植并发症。这些并发症可能很严重，可能导致死亡。此外，大约5%-10%的患者，会出现严重的免疫相关的炎症反应：甲状腺炎症（表现为甲亢、甲减、或先甲亢后甲减）、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎。免疫性炎症，如果发现不及时，处理不到位，偶尔发生致命的事故。对于甲状腺问题，可以请内分泌科医生会诊。甲亢可以服用抗甲状腺药物，甲减可以补充优甲乐。 对于免疫性炎症，如肺炎、肝炎、肠炎等，需要酌情加上口服或静脉的糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松、甲强龙等，对于病情较重的，还需要加上环磷酰胺、霉纷酸脂等免疫抑制剂。 对于发生细胞因子风暴的患者，需要及时使用IL-6抗体，托珠单抗。二、PD-1抑制剂的疗效如何？在绝大多数、未经挑选的实体瘤中，单独使用PD-1抑制剂的有效率，其实并不高：10%-30%左右。唯一的例外，是经典型霍奇金淋巴瘤，有效率突破60%以上。PD-1抑制剂有效率偏低，为何学术界和癌友圈还如此疯狂和痴迷呢？主要的原因是：PD-1抑制剂疗效的持久性。由于免疫系统具有记忆功能，因此一旦PD-1抑制剂起效，其中部分病友实现临床治愈，也就是说五年、十年不复发、不进展、长期生存。尤其是较早的恶性黑色瘤、肾癌以及非小细胞肺癌中，都已经观察到了类似的现象：PD-1抑制剂的出现，将晚期恶性黑色素瘤和晚期非小细胞肺癌的生存率提高了数倍：晚期恶性黑色素瘤的5年生存率从15%左右，提高到了35%上下；而晚期非小细胞肺癌的5年生存率从5%左右，提高到了15%上下！此外，通过联合治疗，把原来不适合PD-1抑制剂治疗的病人，转化为可以从中获益的人群也可以提高治疗效果。目前，PD-1抑制剂主流的搭档有如下几个：（1） 联合另一个免疫治疗药物：PD-1抑制剂联合CTLA-4抗体，已经被批准用于恶性黑色素瘤；在肾癌、TMB高的非小细胞肺癌中三期临床试验已经成功。此外，IDO抑制剂、TIM-3抑制剂、LAG-3抗体等新型的免疫治疗新药，正在研发中。（2） 联合化疗：PD-1抑制剂联合化疗，已经被批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗；类似的方案，用于胃癌、肠癌、三阴性乳腺癌等也有不错的初步数据。（3） 联合放疗：PD-1抑制剂联合放疗，在肺癌、恶性黑色素瘤等肿瘤中，已有不错的数据；回顾性研究甚至提示，放疗联合PD-1抑制剂，可以将生存期提高数倍。（4） 联合靶向药：PD-1抑制剂联合抗血管生成的靶向药（贝伐、阿西替尼、乐伐替尼、卡博替尼等），已有不错的初步数据；但联合EGFR抑制剂（如易瑞沙、特罗凯、凯美钠、阿法替尼、泰瑞沙等），需要当心，可能发生严重的副作用。（5） 联合溶瘤病毒：PD-1抑制剂联合溶瘤病毒T-VEC，在恶性黑色素瘤中，有效率超70%，完全缓解率突破30%，非常有前景。在其他肿瘤中，多种溶瘤病毒正在研发中。（6） 联合个性化肿瘤疫苗：基于肿瘤基因突变所产生的新生抗原（neoantigen），可以设计和合成多肽或RNA疫苗。PD-1抗体联合这类私人订制、个性化肿瘤疫苗，已经有初步的成功经验，可以预防肿瘤复发，可以初步临床治愈晚期肿瘤。（7） 联合特异性肿瘤免疫细胞治疗：PD-1抑制剂联合CAR-T等新型的特异性肿瘤免疫细胞治疗，在血液肿瘤中，已有初步的、不俗的数据。三、如何预测PD-1的效果？PD-1抑制剂在未经选择的实体瘤患者中，有效率只有10%-30%；究竟哪些患者能够最终获益，医学人员仍在不断研究，目前主要的评价指标有以下四个供临床医生参考：（1）PD-L1表达PD-1与PD-L1如同一对“情侣”，其中PD-1位于免疫细胞的表面，而PD-L1则位于肿瘤细胞的表面。这对“情侣”一旦结合，负责杀伤肿瘤细胞的免疫细胞就会把肿瘤细胞当作“朋友”，从而不再对其进行攻击。研究发现，当肿瘤细胞表面有PD-L1的表达，那么使用PD-1抑制剂或者PD-L1抑制剂抑制肿瘤的概率就会增加，所以，肿瘤组织中PD-L1的表达情况，就成为预测PD-1/PD-L1抑制剂有效率的一个指标。在非小细胞肺癌的临床实验中，人们发现，如果肿瘤组织中PD-L1的表达率超过50%，PD-1抑制剂可以作为首选治疗方法治疗肿瘤，而如果PD-L1的表达率＞1%，免疫检查点抑制剂可以使一线化疗失败的肺癌患者获益。（2）MSI（微卫星）检测微卫星不稳定性是我们身体中基因的一种病态情况，与肿瘤的发生密切相关。研究表明，如果肿瘤组织中微卫星处于高度不稳定的状态，即MSI-H，使用PD-1抑制剂的有效率高于微卫星不稳定性低的状态（MSI-L）和微卫星稳定的状态（MSS）。所以，MSI-H就成为了预测PD-1抑制剂的一个重要的生物标志物。（3）肿瘤基因突变负荷（TMB）检测肿瘤突变负荷高，从免疫治疗中获益的概率就大。在CheckMate-032临床研究中，按照TMB高低划分成TMB高、TMB中、TMB低三类病人，在接受联合治疗的人群中，三组的有效率分别为62%、20%、23%；而三组的中位总生存期，分别为：22.0个月、3.6个月、3.4个月——22.0个月与3.4个月，相差6倍！所以，TMB也是预测PD-1抑制剂的一个重要的生物标志物指标。（4）肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）检测通过免疫组化染色（CD3、CD4、CD8等），可以看出肿瘤组织中是否有较多的淋巴细胞浸润。浸润的淋巴细胞越多，PD-1抑制剂的有效率越高。四、如果PD-1起效，到底应该用多久？目前国内外，标准的方案是：手术或同步放化疗后，巩固性、辅助性使用的病友，PD-1抑制剂建议用满1年；而晚期的、全身转移的病友，建议用满2年。然而，越来越多的证据支持，使用PD-1抑制剂满6个月，且肿瘤缩小达到完全缓解、部分缓解（肿瘤缩小超过30%以上）的病友，可以再巩固2-3次后，酌情停药或调整剂量和间隔。五、PD-1耐药后应该怎么办？PD-1抑制剂有效的病人，一般疗效持久；但是，目前已经观察到30%左右的患者，出现了疾病的耐药。克服耐药的关键，主要是两点：首选，如果可能，可以通过对新增的或者不断增大的耐药部位，进行穿刺活检和深入的免疫分析，找到耐药的原因，根据原因治疗。比如，有的病人是由于TIM-3、LAG-3或IDO代偿性高表达；那么选择，PD-1抑制剂联合TIM-3抑制剂、LAG-3抗体、IDO抑制剂，就是最好的治疗方案。其次，对于不能明确耐药原因的病友，可以结合具体病情，选择最佳的联合搭档，逆转耐药，延长生存期；或者，更换为放化疗、介入、射频、粒子植入等传统治疗。六、使用PD-1，患者需要注意哪些问题？首先，如下病人不适合、不建议尝试PD-1抑制剂：病情进入终末期、卧床不起的病人；有急性细菌感染，尚未控制的病人；做过肝移植、肾移植的病人；有系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、血管炎等自身免疫病，尚未控制的病人；携带MDM2扩增、EGFR突变、JAK突变等病人等（有些患者可以首选靶向治疗）。其次，使用PD-1抑制剂前，一般建议完善如下检查，基本正常，然后再使用：血常规、肝肾功、电解质、凝血、甲状腺功能，心电图、腹部B超、胸部X线。最后，也是最重要的一点：越来越多的证据支持，PD-1抑制剂这类免疫治疗，应该在患者一般情况比较好，肿瘤负荷比较小的时候，尽早用。附：PD-1,PD-L1的前世/今生/未来近几年在癌症领域一夜之间多了一种治疗方案，叫“PD（程序死亡性受体）-1/PD-L1免疫疗法”。肿瘤免疫治疗是应用免疫学原理和方法，提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。通俗一点我们体内，癌细胞就像揭去封印的小恶魔，不再受人体的控制。一个变两个，两个变四个，四个变八个……癌细胞的特点就是失控性生长。但是，人体免疫系统也不是白吃饭的。它就像是人体的铁甲卫士，专门负责截杀各路侵入人体的细菌、病毒等（比如细胞毒性T细胞，它是一种白细胞，能够侦查到被感染或发生突变的细胞）。当他发现这些细胞后就会发出毒素，启动其自毁程序（细胞程序性死亡）。但T细胞这样玩命一路杀到底，杀红了眼，人挡杀人，佛挡杀佛，最后会把正常的健康细胞也杀死。所幸，激活一种名叫PD-1的分子，就可以关掉T细胞，使得正常细胞免受攻击。也就是说，有了PD-1，T细胞就不会攻击正常细胞。但聪明的癌细胞也会表达PD-L1受体，和T细胞表面的PD-1结合，来迷惑T细胞。当PD-1和PD-L1结合之后，T细胞遇见肿瘤细胞就会手下留情，非但不会杀死肿瘤细胞，甚至让肿瘤细胞继续在人体内休养生息。这该怎么办呢？聪明的研究者们想到，只要阻止PD-1和PD-L1的结合就可以了。因此，他们研究出了分别跟这两个受体结合的抗体。一种与T细胞表面的PD-1结合，使其重振往日雄风。另一种抗体与肿瘤细胞表面的PD-L1结合，让肿瘤细胞无法再迷惑T细胞。最终，T细胞围剿各种肿瘤细胞，大获全胜。而这，就是我们常说的PD-1/PD-L1免疫疗法。前世篇—CTLA-4说到PD-1抑制剂，不得不提到CTLA-4抑制剂Yervoy才是全球首个免疫检查点药物。聊起CTLA-4抑制剂Yervoy，可以说全是眼泪，如果当年BMS没有延缓CTLA-4的药物研发，或许PD-1抑制剂OPDIVO早10年就上市了。故事是这样说的：法国人Pierre Goldstein在1987年无意中发现了T细胞上的一个分子CTLA-4，起初大家对这一分子并不在意，而纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心的James Allison教授却敏锐地意识到CTLA-4可能在肿瘤免疫里具有“非同凡响”的功能。James Allison算是开启了通过抑制免疫检查点的途径来治疗癌症的肿瘤免疫治疗新篇章。（所以Allison是癌症免疫治疗的先驱，估计很大可能会拿诺贝尔奖哟~）BMS开始研究CTLA-4蛋白分子对抗癌症的影响，可惜后来他们发现这只是一点曙光而已，因为这个分子是在T细胞上，而其配体（ligand）并不具备肿瘤特异性，阻断CTLA-4会激活全身免疫系统，副作用太强。这时候遗憾的事情发生了，BMS公司在投入免疫疗法研发方向近十年之后失去了耐心，因为看不到大的希望，于1997年决定将西雅图研发部门关掉。某种程度上说，BMS公司当年对这一方向的不重视，某种程度上是拖延了免疫检查点药物的开发，否则这一类药物可能会早个10年问世。不过好在2009年，BMS公司通过收购Medarex获得了ipilimumab。最终，美国FDA于2011年3月25日批准CTLA-4抑制剂ipilimumab（商标名称为Yervoy）用于治疗晚期黑色素瘤。今生篇—PD-1/PD-L1免疫疗法除了CTLA-4以外，科学家陆陆续续发现了近十个免疫检查点，发现了真正具有肿瘤特异性的一个蛋白分子，也就是现在闻名天下的PD-1，从而掀起了验证通过抑制PD-1（或者PD-L1）是否能抗癌的研究新方向。BMS公司研发的Opdivo最早于2014年7月在日本获得批准，是全球第一个获批上市的PD-1/PD-L1药物。2014年12月，Opdivo美国获批准上市。不得不说上帝还是眷顾BMS公司的。说了这么辛酸史，肯定有人还是会问究竟PD-1/PD-L1究竟为什么会有这么大的魔力会激起科学家、医生和病友们如此大的兴趣呢？持久性：对PD-1抑制剂有效的病人，疗效维持的平均时间较长，部分病友甚至维持了五年、十年。PD-1抑制剂的出现，让恶性黑色素瘤、肺癌、肾癌等多种肿瘤的生存时间明显延长，5年生存率甚至翻倍。对于那些使用PD-1抑制剂达到完全缓解、疗效维持时间超过5年的幸运儿，不少乐观的医生甚至认为这部分人已经被“临床治愈”，这是肿瘤医学史上，开天辟地、从未有过的。广谱性：PD-1抑制剂，目前看来，对于绝大多数肿瘤，都是可以尝试的。目前临床试验以肿瘤突变负荷高，微卫星不稳定的肿瘤为主，包括黑色素瘤、肺鳞癌、肺腺癌、小细胞肺癌、胃肠道肿瘤、头颈癌、肝癌等。低毒性：PD-1抑制剂毒副作用，相对于传统的放化疗等治疗要小的多，3～4级严重不良反应的发生率，降低了一半甚至更多。现在我们再来扒一扒目前世界上，还有哪些PD-1/PD-L1已经上市：Keytruda由默沙东公司开发，是美国FDA批准的第一个PD-1免疫检测点抑制剂。2015年，美国前总统卡特晚期黑色素瘤在Keytruda的作用下，神奇消失；在今年结束的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，Keytruda更是展现了治疗多种癌症的潜力。罗氏的Tecentrip（Atezolizumab）于2016年5月获批用于尿路上皮癌（膀胱癌），是全球第一个上市的PD-L1抑制剂。2016年10月被批准用于治疗靶向药、化疗失败的非小细胞肺癌患者。2017年3月，美国FDA宣告同意由德国默克公司与辉瑞一起研制的免疫疗法新药Bavencio上市，用于治疗梅克尔细胞癌（MMC，一种稀有肿瘤）, Bavencio成为全球第四个PD-1/PD-L1抗体药物2017年5月，PD-1/PD-L1抑制剂竞技场迎来了第五名玩家，阿斯利康PD-L1单抗Imfinzi获得美国FDA加速批准，用于治疗晚期或转移性尿路上皮癌。目前全球上市的5个PD-1/PD-L1抑制剂均属于大分子抗体类药物。未来篇PD-1/PD-L1掀起了肿瘤治疗领域的新篇章。随着科学家和医务工作者们对于肿瘤机理和药物治疗的不断改进和创新，新的PD-1/PD-L1也将会陆续诞生，并进一步提高肿瘤治疗的疗效和患者生存率以及生活质量。也许，在不远的未来，完全治愈肿瘤疾病将会从梦想变成现实！对于我们中国的老百姓而言，得益于优先审批的绿色通道，Opdivo这款患者急需的PD-1在中国的审批一路畅通，于今年6月批准上市。而仅过了1个月，Keytruda也登陆中国，而且从递交到获批用时不到6个月，创下了中国进口抗肿瘤生物制剂最快审批记录。就获批适应症情况来看，PD-1的使用仍较为受限，Opdivo获批的适应症仅为表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患。Keytruda目前的适应症为局部晚期或转移性黑色素瘤。除了以上提到的进口药以外，目前至少已经有17个国产的PD-1抑制剂（PD-1抗体、PD-L1抗体）进入临床试验或者即将进入临床试验，有望在1到两年内进入市场。PD-1抑制剂以及其新的适应症会获批的越来越快，也会有更多的肿瘤患者能用得上这类好药。放眼世界的历史长河，早在上世纪50年代，人们就掀起了肿瘤免疫学研究的热潮，2013年，《科学》杂志将免疫治疗列为年度十大科学突破之首，这也让免疫疗法再次成为全球研发的热点。目前除了PD-1抑制剂这一类的单克隆抗体以外，还有细胞治疗（比如最近大火的CAR-T疗法），肿瘤疫苗（如宫颈癌疫苗），小分子抑制剂，免疫系统调节剂等。

经常收到这类问题：某某专科推荐哪个医生？某某医院怎么样？有医生排名吗？ 很抱歉，这些问题没有答案。下面冰球医生就和大家聊聊看病时一般怎样选医生会比较靠谱？ 一，我们对基因、生理、病理、环境等作用，对人体的健康和疾病的形成认识，在不断发展中，但还很不完善。更重要的是，看病过程中，所遇到医生的认知和水平，会有所不同。这种差别，虽然通过严格的医学培训和统一考核，可有所减少，但在实际中，差别还是很大，庸医误人的事情也不少见。 1.专科医生有排名吗？ 首先，专科医生有排名吗？到目前为止，我从来没有见过，即使一些杂志上有所谓的“最佳医生”排名之类的，这种排名也不太靠谱, 因为很多带有广告性质。 身为医生，我深知要建这样一个专科医生的排名，条件非常难选。比如说一个外科医生。可能比较合理的选择条件是：ta他手术的成功率和并发症的概率是多少？但即便如此也不能一概而论，有些外科医生可能收的病人年迈体弱加病情严重，手术风险高，那么他的手术并发症的概率会增高。而有的外科医生，也许他只收年轻健壮的病人，那他的手术成功概率可能就会高。对这两个外科医生的手术成功率做比较，显然是不公平的。 内科医生的比较，就更加困难了。很多时候，诊断正确与否或用药是否有效，不是一时半会儿能看出来的。病人本身也有很多因素会影响疗效，除了个体的基因差别，是否按医嘱用药，是否有其他疾病或环境因素影响等，所以两个医生之间，很难比较。 相比之下，医院的排名稍有些参考价值，但这跟大学排名一样：前五和前一百，肯定有差距; 但前五和前十，甚至前二十的区别就很难说了。医院排名的参考条件很复杂，不仅包括医院的各项安全指标，比如，病人在住院时院内感染的情况，医院的一些硬件指标，更包括一些在我看来不太科学的软指标，比如，病人的满意度。 2.病人满意的就是好医生吗？ 说到病人的满意度，我觉得，是一个很复杂的指标。我非常同意行医的方式和宗旨，是要以病人为中心，为病人考虑。但是如果把“让病人高兴，让病人满意”作为考核指标，有时可能会起反作用。事实上，有研究表明，病人的满意度越高，不仅医疗支出越大，甚至病人的死亡率也越高。 细想一下，这也可以理解：很多时候，病人想要的并不一定是医生觉得最好的方案，在无法说服的情况下，或为了“让病人满意”，妥协按照病人的意愿去做，效果可能并不最好 。但如果被医生被“病人满意度”这样的指标所束缚，那么医生很多时候可能会做出不明智的决定。（比如在无指征情况下病人要求破腹产。当然，如果病人有暴力倾向，医生还是要以自保为上）。 3.年纪越大的医生越好吗？ 很多人这样认为。但我要说，医生水平和年龄，没有直接正比关系。大家普遍认为医生年纪越大，代表临床经验越丰富，水平一定更高，但实际上，临床的知识更新迭代很快，年纪大的医生，如果不能跟上临床知识的更新，那么临床经验，代表的就是“自信地犯同样的临床错误”，还不自知。甚至有系统研究表明，医生的临床工作时间年数和ta的临床水平成反比。 在我上医学院时，我的教授曾就很坦率的跟我们说：“我现在教给你们的知识，五年以后，也许一半是不全面或是错的“。医生，一定要不断的学习。不断的了解并思考最新的文献和临床知识，才能够成长。有一定的临床经验，是重要的，但是光看年纪，是不可取的。 4.资历越高的医生越好吗？ 经常看到一些VIP病人，指明要某个科室的主任，或是在医院里有行政职位的高资历医生看病。但他们不知道的是，这些医生可能已经十年没独立看过一个病人了。这些高资历医生，其实也很头痛这样的病人。但是，因为病人的背景和面子，不好拒绝。所以实际上，他们只是作为一个门面，真正在背后制定方案和执行的，还是他手下的医生。 事实上也只有这样才安全。作为医生，我可以很负责地说，如果一个医生一年半载没有看过病了，那么秉着对病人负责的态度，他就不应该再看病了。科长或医院的行政高管医生，每天忙的是行政事务、人事事务，以及如何让医院正常运营和盈利，很多都是很长时间没有在临床一线看过病人。更别说了解最新的临床文献和疗法了。我现在也有医院管理的职务和做一些科研，但我的前提是，不能把临床时间低于50%。因为我个人认为，一个医生，如果临床时间低于50%，那就很难保证它能够持续高质量的为病人提供医疗服务。 5.科研大牛看病就更好吗？ 这个话题也比较敏感。但是冰球还是要说。科研无法替代临床的经验和临床的知识。因为科研很多时候钻研的是一个非常小而深的问题。当然，如果一个新药研发出来，可能是造福千百万人的大贡献。但从看病角度来说，一个大多数时间做科研的医生，未必是一个会看病的医生。因为相对科研，临床涉及的面广太多。和上面提到一个原因相似，如果没有足够的临床时间和学习，一个长期做科研的医生，长久而往临床水平是会下降的。冰球在住院医时接触过的很多科研大牛医生做领队医生，对这点深有感触。 说了这么多，那到底是找怎么样医生靠谱呢？ 这个问题真的很难回答，就像刚才说的，标准很难制定，医生水平也不是一两个人能够看出来。当别人问冰球这样的问题时，冰球唯一能有信心回答的，是我自己接触过的医生。因为日子接触久了，冰球才知道这个医生真实水平到底怎样。 还有一个办法，就是问其他医生同行。其中冰球最看重的观点，是一些住院医或正在培训的医生的观点，因为他们天天和上级医生（导师）在一起工作。导师的水平他们是最了解的。 二，如果没有以上的资源，那么如何知道一个医生是否靠谱呢？下面冰球说几点，仅供大家参考。 1.看一下这个医生的毕业院校和培训背景。特别是有没有在大型的教学医院有比较正规的规培经历，和继续深造的经历。这是一个比较粗略的标准，但还是有一定参考价值的。 2.看一下这个医生对病人的态度。按冰球的经验，越有水平的医生，态度越谦逊，对病人也越友善。因为他们深知医疗的局限性，也深知人无完人，自己不可能什么都知道。有这种认知和态度，才会有一颗谦逊谨慎的心。一个自信满满、态度傲慢的医生，大家要警惕。 3.看一下整体医疗环境和团队。特别是在生重病的时候，如果需要住院治疗，整个医疗团队和大环境，是很重要的。因为医生不是一人在战斗，ta 的身边还有护士、药剂师、化验和影像科工作人员、甚至护工和保洁人员，都是团队重要的一员，如果团队不给力，医生一人也很难发挥应有的作用。比如，住院条件不好，或者医院的卫生安全工作不到位，也许自己的病没看好，就发生院内感染之类的问题。 4.大家对自己的疾病要做个基本了解。百度百科可以略微看一下，但百度上虚假信息和广告很多，所以不是最好的方式。有心人可以查阅一些专业机构做的医疗科普。可惜冰球知道的靠谱中文科普不多。比如冰球好友菠萝写的《癌症 真相》和《癌症 新知》，以及他运营的“向日葵儿童”公益组织，有前沿靠谱的科普知识。有英文基础的还可以直接读英文的科普，比如梅奥诊所等网站上有很详细的病患科普。 俗话说，久病成医，对自己的健康和疾病多加了解，总不是坏事儿。 在有条件的情况下，多咨询几个不同的医生。你会发现，医生们的说法可能会有出入，有些是水平问题，有些确实可能不止一种方案。试想，如果你在大街上问路，或者用GPS地图，路线都有好几条呢。多问多了解，才能做出更全面的判断。 这些都是大实话，也把医学界的一些“潜规则”说出来了，希望对大家有所启发。 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。

肾细胞癌是原发于肾脏的最常见恶性肿瘤，占肾肿瘤的 80–85%，占全身恶性肿瘤的 2-3% 。近年来，我国相关的流行病学调查也显示国内新发肾癌病例数呈逐年增加。 早期肾癌常常因为症状不明显而被患者忽视，约 1/4-1/3 的患者在临床诊断时已经有转移；30%~40% 的局限性肾癌患者进行根治性肾脏切除术后出现远处转移 。不伴随转移的晚期肾癌患者的 5 年生存率可高达 85%，而出现转移的晚期肾癌患者的 5 年生存率仅有 10% 。 一般来说，早期肾癌，通过手术可以有效治疗甚至治愈。但肾癌约有 1/4-1/3 的患者在临床诊断时已经有转移；30%~40% 的早期肾癌患者手术治疗之后会出现远处转移。因此，如何帮助肾癌病人在各个阶段找到针对性更强、效果更好的治疗方法，一直是医学界追求的目标。 因肾癌转移病灶的部位和数量、病人的状态和对各种治疗的反应不同，个体化治疗显得尤为重要。以索坦 （通用名：舒尼替尼）为代表的多靶点抗肿瘤药物，通过阻断多种参与肿瘤生长、增殖和进展的分子靶点发挥作用，治疗的患者总体生存期超过两年，国内外权威指南一致推荐舒尼替尼可用于晚期肾细胞癌的一线治疗，被临床广泛应用。 即使出现进展，抗血管生成信号通路仍然发挥作用，持续阻断 VEGFR 信号通路仍然发挥作用，进而切断所需的血液和营养物质供给而「饿死」肿瘤，并同时能够杀死肿瘤细胞活性。 中国肾癌诊治指南 2013 版指出，与细胞因子治疗相比，靶向药物有着良好的疗效，但靶向治疗仍可能遇到耐药的问题。而随着分子生物学和免疫学发展，在肾癌治疗领域尤其是进展期肾癌治疗已经取得了进一步突破。 进展期肾癌患者对于传统的化疗和放疗均不敏感；细胞因子曾经是进展期肾癌的标准治疗。目前分子靶向治疗以其可测的疗效成为进展期肾癌的标准治疗，显著提高了患者获益。但是，对于接受过 TKI 或细胞因子治疗而出现进展的肾癌患者，如何进一步获得临床获益是目前进展期肾癌治疗的重要挑战。2005年至2012年FDA批准治疗mRCC的分子靶向药物主要有7种：舒尼替尼(索坦sunitini、Sutent)、帕唑帕尼、索拉非尼（多吉美 sorafenib)、贝伐单抗、替西罗莫司、依维莫司(飞尼妥 Everolimus，RAD001) 和阿西替尼(Axitinib) 这7种靶向药物中只有舒尼替尼和索拉非尼2种在中国已上市，近期依维莫司和阿昔替尼可能陆续会上市。晚期肾癌，何时开始行靶向治疗?有外国专家研究报道：晚期肾癌肺转移小于3.5cm，可以观察11月左右，再开始靶向治疗。小于1.5cm，可以观察30月左右。大于1.5cm小于3.5cm，可以观察1年左右。1线：舒尼替尼(索坦)、培唑帕尼、索拉非尼2线：依维莫司和阿西替尼3线：贝伐单抗前瞻性研究的间接比较和回顾性研究的直接比较均证实，TKI-mTOR序贯模式比TKI-TKI序贯模式有更好的有效性数据，且不存在TKI-TKI序贯模式的毒性积累。靶向药物影响肿瘤的信号传导通路和微环境，二线mTOR抑制剂可能增加对三线TKI的敏感性，TKI-mTOR-TKI是符合肿瘤生物学行为的序贯治疗模式。2015 肾脏肿瘤名家论坛暨英立达 上市会，宣布其新一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）英立达（通用名：阿昔替尼）正式在中国上市。郭军教授表示：「血管内皮生长因子（VEGF）信号通路在肾癌中发挥了重要作用，TKI 治疗使得进展期肾癌患者生存明显获益，但困扰我们的是 TKI 治疗最终还是会出现耐药失败。有我国学者参与的国际 III 期随机对照研究证实了序贯治疗使用血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂可让 TKI 治疗失败的进展期肾癌患者继续获益。」 他强调：「英立达 作为新一代的口服 VEGFR 酪氨酸激酶抑制剂，能够精准、高效地抑制 VEGFR-1，2 和 3 信号通路，独特的作用机制能够更有效抑制肿瘤生长、血管生成和远处转移。英立达（阿昔替尼）给既往治疗失败的患者带来了新的希望，进展期肾癌治疗已经进入了全程治疗模式时代。」

肺癌是人类健康危害最大的恶性肿瘤之一，早发现、早诊断和早治疗仍然是目前提高肺癌生存率的有效方法。目前随着CT的普及，特别是开展CT筛查肺癌之后，越来越多的肺结节被发现。据统计，每500个胸部体检的人中就有1个被发现有肺结节，而这其中90%的人没有任何表现。什么是肺结节？肺结节是指在肺实质内而不属于正常肺组织的结节状阴影，直径小于3厘米，其中直径小于1厘米的称之为小结节，直径小于3毫米的称之为微结节，而大于3厘米的我们称之为肿块。肺结节可以表现为单独一个，也可以是多个。80%-90%以上的肺结节都是良性的，比如说肺的良性肿瘤、肺炎、肺结核、肺动静脉畸形、陈旧性病灶等，当然也有一部分结节是恶性的，而少数肺良性结节在随访的过程中可能会出现恶变。什么是磨玻璃结节？磨玻璃结节又叫磨玻璃影、毛玻璃结节等，英文简称为GGO或GGN，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或结节，在CT上跟磨砂玻璃一样故命名。根据结节是否含有实性成分，又有伴有实性成分的混合磨玻璃结节、纯磨玻璃结节之分。按病理性质，磨玻璃结节可以是良性病变如局灶纤维化、炎症或出血等，或者是癌前病如非典型腺瘤、原位腺癌，也可以是恶性肿瘤如微浸润腺癌、转移癌等。什么是肺癌高危结节？肺癌高危结节是可能为肺癌或可能转变为肺癌风险较高的肺结节。如同时有长期吸烟史、肺癌家族史、身体别的器官有明确恶性肿瘤等多个危险因素，肿瘤直径≥1.5厘米或者直径介于0.8-1.5厘米之间但表现出分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等恶性CT征象的结节，以及直径大于0.8厘米的部分实性结节为高危结节。结节越多肺癌可能性越高？这个答案是否定的，肺结节的个数与肺癌可能性没有相关性，反而如肺多发微小结节提示慢性炎症的可能性更高，但如果是多发的磨玻璃结节应该引起重视。发现了肺结节该怎么办？首先要明确的是肺结节不等于肺癌或早期肺癌，不必过度焦虑，过度惊慌不可取但置之不理也不可取。过度惊慌会影响生理和免疫功能，诱发疾病；置之不理会延误病情而失去最佳治疗时机。发现肺结节了应该带上详细的影像资料及病史到医院就诊，可以进一步做一些检查，如详细的体格检查、血里面的肿瘤标志物、痰里面找肿瘤细胞等，如经济条件好的患者还可以做PET/CT检查，如高危患者，可经纤维支气管镜、CT引导下肺穿刺活检组织以明确诊断。经过详细的检查，患者一般有三种选择：1口服抗生素后短期复查肺炎或不典型肺炎表现为肺结节的很多，很多患者经过短期口服抗生素治疗后肺结节就消失或明显变小。特别是首次发现磨玻璃结节，抗生素治疗尤为重要。2密切随访密切随访犹如警察盯嫌疑人，得通过长期的观察最后确定对方的好坏，CT检查就是那个警察，而肺结节就是那个嫌疑人。判断的方法就是在一段时间内再次做CT检查（最好是薄层CT），与之前的CT进行对比，判断大小、密度、位置等是否出现变化，良性结节一般在长期随访中均不会出现变化，而恶性结节可以在短期内显著生长。具体随访间隔的时长应由经诊医生根据病史及检查结果综合判断，肺癌高危结节应该缩短随访时间。大多数结节在两年内未长大的话，考虑为良性结节或低度恶性，但部分结节如磨玻璃结节应该增加随访年限。3手术切除手术切除是恶性肺结节目前最好的根治手段。对于不能明确诊断且高度怀疑肺恶性肿瘤患者可考虑手术治疗，目前常用的术式为经胸腔镜下肺楔形切除术，创伤小、愈合快、对生活影响小。患者一方面不要过度担心手术治疗，另一方面仍需谨记，大部分肺结节是良性的，切勿因过度焦虑而造成过度治疗。

北京大学第一医院泌尿外科是国内最大的泌尿肿瘤中心。本文作者，李学松 在2010年8月至2011年12月间已经完成膀胱癌根治、盆腔淋巴结清扫、Studer回肠原位新膀胱手术22例，患者术后均恢复良好。 在中国，膀胱癌也是最常见的泌尿生殖系统肿瘤。中国男性膀胱癌居第8位，女性在12位之后。标准化发病率：男为6.7/10万，女性为2.7/10万。 对于发生区域淋巴结转移的肌层浸润性膀胱癌，如果得到及时、恰当的治疗，是有可能治愈的。有些患者的膀胱癌虽然表浅，但是具有较高的侵袭性，尽管做了膀胱全切手术，最终仍然可能会死于癌转移。对于大多数必须切除膀胱的患者来讲，不论男性还是女性，原位新膀胱术都是可行的。原位新膀胱患者具有相对较高的生活质量；因此，对于某些患有高侵袭性表浅膀胱癌变的患者来讲，膀胱全切是一个合理的选择，而不能仅局限于保守的疗法。 导致膀胱癌的危险因素中，吸烟排在首位，包括吸二手烟。有一些职业需长期接触含有芳香烃类化合物的化学物品，也会增加患膀胱癌的风险，比较典型的有染料、皮革、喷漆和制铝工业。其他的危险因素包括一些特殊的药品，尤其是环磷酰胺。最近的一项流行病学调查显示，使用染发剂（尤其是对理发师而言）是发生膀胱癌的危险因素。膀胱癌的分期、治疗和预后取决于膀胱受浸润的深度。在确诊时，有75%的膀胱癌位置表浅（仅仅侵犯膀胱表面的粘膜层），其中大多数患者的肿瘤发生进展、转移的风险较小。然而还有约25%的患者在首次就诊时其膀胱癌就已经浸润到膀胱的肌层，这时最理想的治疗方法就是将膀胱及其周围的淋巴结完全切除，即：根治性膀胱切除联合扩大淋巴结清扫。膀胱癌的类型 膀胱癌主要有3种病理类型：移行细胞癌（超过90%）；鳞状细胞癌（3%-8%），血吸虫病、慢性感染和炎症是发生鳞癌的危险因素；腺癌（1%-2%），其形态十分接近肠道肿瘤，因此需与肠道转移瘤鉴别。鳞癌和腺癌在确诊时几乎都呈浸润性生长。腺癌的预后比移行细胞癌差。膀胱的神经内分泌肿瘤十分罕见，占1%，组织学上有大细胞、小细胞之分，半数情况下二者混合存在；即使行积极的外科治疗和化疗，其预后也很差。膀胱癌分期 膀胱癌的分期主要依靠在TURBT（经尿道膀胱肿瘤切除术）取得的标本。治疗方案取决于肿瘤的恶性程度（病理分级）和膀胱受侵犯的层次（病理分期）。为了判断是否有肌层浸润，切除肿瘤时必须取到肿瘤基底下的肌肉。我们常说的“表浅性”肿瘤或者非浸润性膀胱癌，发生于膀胱壁的粘膜层（或者说最内层），通常可以通过TURBT术完全切除。 如果肿瘤侵犯到粘膜层下面的结缔组织，也就是固有层（T1期），那么就需要特别注意，因为这类肿瘤中有30%在再次切除时会发现肌层浸润。只要标本中有足够的肌层组织来证实没有肌层浸润，那么就可以采用膀胱内灌注化疗。与无肌层浸润的膀胱癌相比，有肌层浸润的膀胱癌治疗方法完全不同，其治疗金标准就是膀胱根治性切除术。膀胱根治性切除术可以为膀胱癌提供精确的分期以及肿瘤相关的区域淋巴结情况，具有最好的局部肿瘤控制效果和远期无瘤生存率；此外还有助于精确的评估风险以及是否需要辅助采用化疗。化疗、放疗主要用于治疗那些失去手术机会的患者。手术治疗 对于高级别浸润性膀胱癌，标准的治疗方法是膀胱根治性切除加双侧盆腔、髂血管淋巴结清扫。多数的研究都显示，对于肌层浸润性膀胱癌，保留膀胱的治疗方法（经尿道电切、化疗、放疗）在局部复发、生存方面都不如膀胱根治性切除效果好。随着手术技术的提高和术后治疗措施的改善，手术死亡率和并发症（比如性功能障碍）都显著降低。男性患者需完整切除膀胱、前列腺、精囊和盆腔淋巴结。对女性患者而言，传统的根治性膀胱切除术（或者叫做前盆腔脏器切除术）则需完全切除膀胱、子宫、输卵管、卵巢和阴道前壁，目前对一些患者仍需这么做。而在保证不影响癌症控制的前提下，有些患者可以保留盆腔脏器和阴道。以膀胱根治性切除术来治疗肌层浸润性膀胱癌，生存率最高，局部复发率最低。 膀胱癌的无进展生存率、总生存率都与肿瘤病理分期有显著的相关关系， 5年总生存率为50%左右。没有淋巴结转移且肿瘤局限在膀胱内的患者，5年生存率为80%左右，与此相比，如果肿瘤突破膀胱进入膀胱周围脂肪，或者有淋巴结转移，那么患者的5年生存率只有35%-58%。值得强调的是，对于淋巴结转移的患者，进行膀胱根治性切除和盆腔淋巴结扩大清扫术可使35%获得长期生存。淋巴结清扫的生存优势 膀胱癌最先转移的地方是盆腔淋巴结。尽管扩大淋巴结清扫的范围尚无明确的定义，越来越多的数据表明，凡是适合手术的患者，都应当接受范围更大的淋巴结清扫。扩大淋巴结清扫范围不仅应当包括远侧的主动脉旁淋巴结、下腔静脉旁淋巴结，还应当包括骶前淋巴结，因为从解剖学上讲，这里也接收膀胱淋巴回流，所以肿瘤有可能转移到这里。扩大淋巴结清扫既能够提高有/无淋巴结转移患者的生存率，又不会使手术并发症和死亡率明显增加。对于有淋巴结转移的膀胱全切患者来讲，膀胱原发肿瘤的范围（p分期）、切除淋巴结的数目以及淋巴结的转移情况对预后有重要的提示意义

前列腺癌是男性常见肿瘤，发病率已越居男性恶性肿瘤的第二位。局部早期前列腺癌首先可选放射治疗或手术治疗，之后可给予短程的内分泌治疗。晚期或复发前列腺癌，可以考虑放疗或者局部治疗，也可以行根治手术或者去势手术，之后再进行长程或间歇内分泌治疗。总而言之，内分泌治疗已经成为前列腺治疗的重要组成部分。 为什么内分泌治疗对前列腺癌这么重要呢？那是因为前列腺癌细胞的生长需要雄激素的支持，前列腺癌细胞的生长和分化都依赖于雄激素。如果降低体内雄激素睾酮水平，就可以促进前列腺癌细胞的凋亡，抑制癌细胞生长。这种疗法统称为抗雄激素治疗，即ADT。 前列腺癌内分泌治疗一般只对中高危前列腺癌患者才使用。常见的药物主要分为以下几大类： 第一类是抑制睾酮分泌的药物。这个药物能够抑制睾丸分泌睾酮，达到药物去势的效果，其治疗效果和手术切除睾丸相似。主要代表药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林等等。亮丙瑞林俗称抑那通，戈舍瑞林俗称诺雷德。这两个药物都是长效制剂，一个月用一次就可以，肌肉或者是皮下注射。 第二类是抗雄激素药物。他们的机制是抑制雄激素合成，或者是抑制雄激素活性。抑制雄激素合成的代表药物是阿比特龙，抑制雄激素活性的药物主要有比卡鲁胺、恩杂鲁胺、氟他胺，以及甲羟孕酮，甲地孕酮等等。这些药物大部分是口服制剂，口服比较方便，顺从性比较好。 第三类是抗肾上腺来源雄激素的药物。这类药物能够抑制肾上腺激素水平，从而阻断肾上腺合成雄激素通路，还能直接干扰癌细胞生长。代表药物有糖皮质激素、酮康唑等等。 前列腺癌的内分泌治疗药物可以单用，也可以考虑联合使用。联合使用能够最大限度的降低雄激素水平，效果更好，称之为CAB/MAB，但是需要对不同病人选择性使用。 一般来说前列腺癌内分泌治疗的主要目标是将PSA降到0.1ng/ml以下。短程内分泌治疗一般用药4到6个月，长程内分泌治疗可长达2至3年。治疗过程中，主要监测PSA的变化，同时要结合全身的症状，肿瘤的复发、转移等情况。长程治疗可以根据病情转化为间歇内分泌治疗，可以减轻内分泌治疗的毒副作用，减少治疗费用。 一旦内分泌治疗失败，出现去势抵抗性前列腺癌（CRPC），那么就可能要转向化疗，或者是最新的靶向治疗、免疫治疗。 钱远宇

好大夫在线：乳腺癌手术之后为什么会发生上肢水肿？张瑾教授：乳腺癌的手术要去除乳房本身的病变，可能还会去除乳房。如果确认引流淋巴结（患者腋窝的淋巴结及内乳区的淋巴结）有转移，也要把这些淋巴结清除干净，这是手术的要求。如果手术去除了乳房，切掉了全部的引流淋巴结，淋巴回流的渠道就不存在了，那么自然就造成淋巴回流的障碍。但是这个障碍在每个人身上都可能不同：有可能新的回流很快建立起来，也有可能建立不起来或建立的很慢，这跟病人本身局部的解剖、年龄、疾病情况有很大的关系。如果乳腺癌病期非常早，没有淋巴结转移，可能手术对于淋巴的清扫和淋巴管的破坏会相对较轻；如果病期比较晚淋巴结转移非常多，淋巴的网络非常丰富，那么这样的情况下术后造成淋巴水肿的机会就会增加。好大夫在线：不同的手术方式造成淋巴水肿的风险一样吗？张瑾教授：不一样。基于目前全国的三甲医院的数据综合来看，目前，根据我国女性乳腺癌的患病现状，其中I\II期的符合保乳手术标准的早期病人能够保留乳房的概率，在全国范围内可能是介于25%—30%。也就是说，大概有70%的乳腺癌手术要去掉乳房。至于保腋窝，实际上只要术前诊断无腋窝淋巴结转移，并在术中进行前哨淋巴结活检病理证实无淋巴结转移，就可以不进行腋窝淋巴结清扫。最可能发生淋巴水肿的就是那些淋巴结转移非常多，需要术后区域性放疗的病人。当然这些病人也有很多侧支循环建立得非常好，并不水肿。水肿另外一方面原因还跟术后患侧上肢功能的锻炼、康复相关。 总体来看，水肿毕竟是少数的情况。术后近期水肿并不常见好大夫在线：什么样的患者可以做到保腋窝？张瑾教授：通过术前的查体、影像学检查，临床不考虑腋窝有淋巴结转移的早期病人，可以做前哨淋巴结活检，用它是否有转移来预测整个腋窝有没有淋巴结转移。如果前哨淋巴结的病理是阴性的，可以不做腋窝淋巴结清扫，这是指的早期病人。但是如果是晚期的病人，还是要做腋窝淋巴结清扫的，因为腋窝淋巴结转移的风险比较高。好大夫在线：上肢水肿分为哪些类型？张瑾教授：上肢水肿分为术后近期的上肢水肿和术后远期的上肢水肿。如果手术后很快就出现上肢水肿，多半跟术后近期的康复指导有关系，这些患者通过及时的康复锻炼和上肢功能恢复，水肿消退的可能性还是非常大的。如果病期比较早，手术操作比较熟练，近期水肿其实并不多见，一般大型医院都会有一定的康复指导的训练，所以出现近期水肿的概率比较低。随着我们国家筛查体系的健全，早期的乳腺癌病人越来越多，病人生存时间越来越长，两三年没有复发转移，病人可能觉得痊愈了，就不再重视上肢功能的问题。这种情况下往往她用患侧的上肢做了一些这个上肢承受不了的运动，比如持重物，逐渐地会造成这一侧上肢水肿，在复查当中会发现患者的胳膊越来越粗，这就是远期水肿。好大夫在线：相比来说远期水肿更常见一些？张瑾教授：目前来说不管近期远期，如果注意康复锻炼，手术是非常完善的，而且病期又不是很晚，应该说水肿发生率是非常低的。好大夫在线：患者上肢水肿之后主观上有哪些不舒服的表现？张瑾教授：主要的不舒服就是上肢肿胀，患者会发现患侧的上臂或者前臂较健侧增粗，可能发展非常快。作为医生，我希望一旦你出现上臂或者前臂变粗，就要做到及时保护，首先去咨询医生，消除引起水肿的原因。很多病人手术康复之后，希望能够加强运动。普通老百姓晚上溜弯是一个很主要的锻炼，但是对于乳腺癌术后的病人就不合适。溜弯的时候胳膊是下垂的，在重力的作用下会加重淋巴回流不畅的问题。很多人正是因为溜弯把胳膊给溜肿了。我们建议：游泳是一种比较好的锻炼方式。当然患者可能觉得自己少一个乳房就不愿意去公共场所了，我们还是希望广大患友能够正确地面对，你可以配义乳做乳房重建，穿上游泳衣并不会影响。运动时只要是上肢是水平的就不会受到影响了。那患者能不能走路？能走路，但是建议走一段时间要停下来休息，溜半个小时回来要躺半个小时。总之上肢要注意保护，这一点是特别要跟患者强调的。不要用患侧上肢提重物好大夫在线：很多患者会关心手术后多长时间有可能发生水肿？张瑾教授：手术后由于术区淋巴和血液循环被破坏，因为手术去掉了乳房和腋窝软组织，乳腺癌术后出于伤口愈合的需要患侧上肢会制动很短的时间，引流管拔除以后，引流液消失、伤口愈合，然后我们就会有一套康复的锻炼指导。在天津肿瘤医院有康复室，有器械和专门的康复师指导患者的功能锻炼，按照不同术后恢复时间进入这个锻炼。出院以后能够继续按照这个指导来进行锻炼的病人，一般不会出现上肢水肿的情况。好大夫在线：上肢水肿会不会进行性加重？张瑾教授：远期的上肢水肿如果没有及时采取措施，那么恐怕会进一步加重。如果能够及时恰当准确的对上肢进行功能锻炼，应该可以慢慢恢复。好大夫在线：对于已经发生上肢淋巴水肿的患者有什么样的治疗方式，比如物理治疗、药物治疗？张瑾教授：水肿治疗仪是最佳的手段，这是一个小型的设备，有一个袖带，可以帮助淋巴回流。患友们可以每天来进行一次水肿的治疗，并根据水肿的情况来决定治疗时间的长短，可以帮助术后病人恢复上肢的功能。它属于康复项目里面的一种。需要强调的是，上肢水肿不是一个病，它的产生基于腋窝的解剖结构，基于病期的早晚，客观影响的因素很多。随着保乳保腋窝的病人越来越多，水肿并不是一个很大的问题。只要你有很好的注意患侧上肢的保护，那这个问题是可以避免的。好大夫在线：您能给大家介绍一下在日常生活当中，做完乳腺癌手术的患者有哪些活动是绝对不能进行的？张瑾教授：那倒没有，就是我说的不要用患侧上肢持重物，不要过分拉伸这一侧上肢，所谓老百姓俗话说抻着了，患侧上肢承受过大的力量，这是不允许的。再有一个，避免长时间走路，特别是不要长时间、经常性地溜弯。好大夫在线：患侧上肢能量血压吗？张瑾教授：淋巴回流建立有一个过程，一般一年之内不建议用患侧上肢量血压，但是恢复了之后是可以的。好大夫在线：患者觉得胳膊稍微有一点肿，又不是特别厉害的，这种情况如何处理？张瑾教授：首先要清楚，什么情况才算是“稍微有点肿”？同一个位置，患侧上臂的周长不要超过健侧两公分，就是可以的允许的范围。一般三个月可以自己量一次，细致一点的一个月看一下。好大夫在线：如果超过两厘米就是比较严重，需要立刻就医吗？张瑾教授：那倒不需要，但是患者需要高度注意，要在随访的时候，跟医生咨询怎么来避免进一步加重水肿，问清楚是不是在生活当中有不当的习惯了，有不良的方式了，或者有什么做的不对的地方要改正。好大夫在线：双侧乳腺癌的患者她们应该怎样来看待术后上肢水肿的问题？张瑾教授：双侧乳腺癌一般不会同时发生，往往会间隔几年，大家无需特别担心。两个乳房手术间隔非常近，只有几周或一个月的情况也有，这种情况就需要家属的帮助，患者一定要正视自己的疾病，该寻求帮助的一定要注意寻求帮助，特别注意康复锻炼，避免上肢水肿。家属要参与指导患者做康复好大夫在线：您一般会跟患者家属提哪些建议，让他们在照顾患者的过程中注意哪些方面？张瑾教授：对于乳房切掉了，腋窝也清扫了的患者，首先要告诉她，功能康复是非常重要的，从手术后刚进病房就要指导患者做康复，要告诉患者康复的注意点，这些是非常非常重要的。我们有一套康复操，有专门的康复室和康复师，这一套操都要记住了，如果一旦出现水肿还是要按照这一套操来练的。这一套操先告诉你康复怎么做，怎么上举等等。在这个基础上就是生活性的常识，在生活期间怎么保护。有哪些不能做的事情要跟病人交待清楚。也希望这一部分患者的家属能够从生活细节、康复细节上给予患者关爱。