储冬冬医生的科普号

作者：余珍珠宝宝早产常让父母措手不及，因为发育得不成熟，还不能独自适应外面的世界，需要在医院呆很长一段时间。妈妈生完宝宝却不能陪在孩子身边，的确是一种煎熬，待医生告知可以出院，终于可以把孩子带回家，可以时刻看着他的脸，看着他长大，心情自然喜悦而激动，但也会有很多的焦虑和担心。没有经验的新手父母，面对娇嫩的早产儿，尤其胎龄小于28周的早产儿，担心是正常的。事实也是，早产宝宝出院后的护理和随访确实很重要，希望此文能给这些父母提供一些帮助。据中华医学会2005年的统计，早产儿的发生率由原来的5%上升至8.1%，美国早产儿的发生率为7.1%到17.9%不等，总体来说早产的发生率有逐年上升的趋势。工作中也发现，近些年由于试管婴儿的发展，双胎及早产也越来越多，且胎龄28周以下宝宝的所占比例也明显上升。随着医学的发展，以前一些无法救治的孩子也得到了救治，早产儿的存活率也在上升，我院存活的早产儿最小胎龄为24周，体重只有600g，伴随的是护理难度的增加。养早产儿，尤其是胎龄小于28周的早产儿，除了需要医生的责任心、细心、耐心之外，父母的信心、决心也非常重要，家属的态度也会影响医生的治疗方案。早产儿在医院需要度过呼吸关、感染关、黄疸关、营养关、贫血、颅内出血等诸多关卡，才能熬到出院，但出院并不完全等于完全的平安。父母欢喜的把宝宝接回家后，仍有一些宝宝由于喂养、感染等问题再次入院。由于早产宝宝有许多自身的特点，需要有更高的要求和更多的耐心，不能完全像足月儿一样护理。国外有种很人性化的家庭式袋鼠病房，出院前让父母住在这种病房学习照顾宝宝，掌握宝宝的生活规律，给父母和宝宝一个过渡期，以便更好的适应家里的生活，这应该是一种趋势，但在不具备这种条件的情况下，医生只能多做指导，父母们也要主动学习。以下几点是早产宝宝出院后的注意事项：1.合理喂养 推荐母乳喂养，母乳不但有更好的营养优势，还可以为宝宝提供保护性抗体，降低感染的机会，坏死性肠炎是一种很凶险的疾病，好发于早产宝宝，母乳喂养也能降低发病风险。但和足月儿不同的是，单纯母乳喂养对有些早产儿热卡不够，需要添加母乳强化剂，这需要在医生指导下合理使用。如果没有母乳推荐早产奶粉喂养，它比普通的婴儿配方奶粉热卡更高，更能满足宝宝的营养需要。现在推荐按需喂养，而不要定时定量，回家后初次喂养量按医生的建议，日后逐渐增加，至于早产奶喂养多久没有统一的标准，一般推荐喝至纠正胎龄的身高体重赶上正常同胎龄体重及身高就可换婴儿配方奶粉。所以早产宝宝需要在门诊定期随访，根据体重及身高的生长发育情况再决定是否需继续喝早产奶。早产宝宝的营养也不能操之过急，一般2岁左右完成追赶生长。2.预防感染 早产宝宝因为各个器官发育欠成熟，包括免疫系统，所以更容易感染。宝宝出院后，全家都欢天喜地，亲戚朋友少不了探望，有的还喜欢摸摸宝宝，亲亲宝宝，其实这样很容易交叉感染。护理宝宝一定要多洗手，少去公共场合人多的地方，大人有呼吸道疾病最好隔离，家里也要注意通风。3.注意呼吸 胎龄比较小的宝宝常有支气管肺发育不良，就算不需要吸氧了，吃奶后仍有可能出现气促、青紫，一旦宝宝吃奶出现这些症状，建议休息观察一下，可以在家里准备一个氧气袋以备急用，并最好找医生看看，有些可能需再次入院。4.注意体温 早产儿体温调节中枢尚未发育完善，易受外界环境温度的影响，所以保暖要求更高。有条件的可以把室温控制在在25到27摄氏度，在达到足月儿的体重之前，在同样的气温下要比足月儿多穿一件，也就是比大人多穿2件，同时要摸摸孩子的手脚和和后背，如果温暖而不出汗就比较合适。5、新生儿抚触 父母在宝宝出院之前可看一些有关抚触的视频，也可向护士学习抚触的相关动作要领，抚触动作简单医学，有利于宝宝的身心发育，有利于增进母子交流，何乐而不为呢?6、眼底检查 眼睛是心灵的窗户，如果失明将是遗憾终生。早产儿视网膜血管生长未完成，生后血管异常生长可导致视网膜病，多数早产儿住院期间需要吸氧，氧气是把双刃剑，既可救命，也可能致病，吸氧会增加早产儿视网膜病的风险。国家规定胎龄小于34周或体重小于2000g的早产儿或体重大于2000g曾经接受机械通气或CPAP辅助通气、吸氧时间较长者均需要进行眼底筛查，初筛时间为生后4到6周，之后按眼科医生意见随访。7、听力检查 先天性的听力障碍往往影响语言的发育，所以要早发现、早诊断、早干预，一般早产儿出院前应完善听力筛查，通不过需到耳鼻喉科定期随访。8、颅脑检查 部分早产儿有颅内出血或脑白质软化的并发症，出院后仍需神经内科随诊评估脑损伤的严重程度。如果发育落后明显，可尽早行康复训练。9、儿童保健 早产宝宝出院后应定期儿童保健科体检，监测生长发育情况，在医生指导下合理补充钙剂及维生素，且早产宝宝易出现贫血，应在医生指导下适当补充铁剂、定期监测血红蛋白变化。另外，还有些早产宝宝由于静脉营养时间长易出现胆汁淤积综合征，注意大便颜色，定期消化科随诊。早产宝宝腹股沟疝、隐睾的发病率很高，也要定期到普外和泌尿外科随诊。早产宝宝需要爸爸妈妈更多的呵护！宝宝出院后的护理，需要更多的责任心和耐心。宝宝是家里的开心果，爸爸妈妈在享用果实的同时别忘了接着灌溉，希望每个早产宝宝健康成长。

作者：小儿外科裴医生有些病在医生眼里很小，小到没多少医生愿意去研究，但这些病却给孩子带来了很多痛苦，也给家长增加了很多困扰，儿童肛周脓肿就是这样一种病。在儿外科门诊，肛周脓肿并不少见，很多家长为此天天往医院跑，排队，挂号，换药，好不容易伤口长好了，过阵子脓肿又复发了，然后又一次切开引流，排队，挂号，换药，周而复始，反复几次，迁延数月，过阵子医生还说形成了肛瘘，要做手术，真是让人抓狂。顾名思义，肛周脓肿就是长在肛门周围的脓肿，是细菌感染之后，肛周组织坏死、液化之后形成的腔隙。和其它部位的感染病灶一样，肛周脓肿也主要表现为红肿热痛，只是孩子小不会诉说，脓肿位置又隐蔽，大部分脓肿还比较小，很少引起发烧等全身症状，所以不容易被家长发现，往往是孩子大便或者坐着的时候哭闹才引起注意。肛周脓肿的发病原因还不那么清楚，很多患病的孩子被发现肛隐窝（参看题图，翻译自尼尔森儿科学第19版）比正常孩子更深，所以推测可能和这种异常的肛隐窝有关。2岁以内的孩子，肛周脓肿基本都发生在男孩，有人检测发现1-3月男孩的睾酮水平较高，而1-2月又刚好肛周脓肿发病的一个高峰期，所以也有推测可能和孩子的性激素水平有关。2岁以上的肛周脓肿性别倾向不那么明显，而且有些是继发于克罗恩病。上面说的这些发病因素都是人为无法改变的，所以也没什么好办法预防，但临床上发现不少孩子都是腹泻之后发病的，所以也不除外大便污染刺激肛门诱发，至于肛裂能否诱发目前也不清楚，但保持良好饮食和排便习惯，避免腹泻和便秘，做好肛周的清洁总不会错的。小婴儿的皮肤很娇嫩，为避免摩擦损伤诱发感染，擦拭肛门的时候也尽量用柔软无刺激的湿巾。肛周脓肿大小不一，小的只有米粒大小，在不知不觉中自己破溃痊愈都有可能，大的如核桃大小的也有，甚至导致整个臀部红肿，需要住院治疗。90%的肛周脓肿都是1处或2处，如果把肛门看作一个时钟，脓肿主要发生在3点和9点的位置，大约占了70%，正是因为这个病很小，国内外的研究得不够深入，跟发病机制不明确一样，它的治疗方法也有一些争议。根据外科的治疗原则，脓肿只要表面泛白，看得到脓液，脓腔软化摸起来有波动感，就应该切开引流，把脓液排出来才好得快，绝大部分脓肿都是这样处理的，包括肛周脓肿。但肛周脓肿做切开引流之后确实存在较高的复发率（约1/3），也有很多会形成肛瘘（约1/5～1/3），也就是脓腔外口和肛管之间形成了一个慢性炎性瘘管。但在2007年，美国《儿科学》杂志发表了一篇文章，认为1岁以内的肛周脓肿和其它年龄段的肛周脓肿性质不同，根据两个医学中心的病例总结，发现1岁内的肛周脓肿只进行肛周护理和抗感染治疗，后期发生肛瘘的比例远低于做切开引流的孩子，加用了抗生素的孩子发生肛瘘的比例更低。这个结论打破了大家的常识，所以很快就有人提出了异议，认为这是回顾性研究，不是随机分组，而且没有记录脓肿的大小，也许医生对大的脓肿采取了切开引流，对小脓肿采取了保守治疗，脓肿大小不一样并发肛瘘的机率自然也不一样。事实也是，大部分研究的结论都和那篇的结论不同，比如在2011年《国际小儿外科杂志》上另外一篇文章认为，切开引流和保守治疗两种方法的复发率和肛瘘发生率没有统计学差异，而且前者的发生率更低。至于是否需要使用抗生素，很多研究的结论也不一样，有的说抗生素可以降低复发和肛瘘形成的概率，但也有研究认为使用抗生素不能减少肛瘘的发生。总体而言，对于肛周脓肿的治疗，切还是不切，抗生素的作用都是有争议的。在临床实际中，对于比较小的，液化不完全的脓肿，大部分医生也是采取保守治疗，包括肛周的清洁护理，也可以便后用高锰酸钾液坐浴，部分医生也会建议口服抗生素，有一些就慢慢痊愈了。但对于慢慢增大，液化明显了，比如看到了脓液，摸起来有波动感的脓肿，大部分医生也会建议切开引流，抛开复发、肛瘘这样的问题，切开虽然对孩子有些痛苦，但切开后把脓液放干净了，也可以缓解局部的炎症刺激，减轻孩子的痛苦。对于年龄比较小，又有发烧这样的全身症状的病人，很多都会收入住院治疗。因为位置靠近肛门，伤口很容易被粪便污染，所以切开后同样要加强伤口的护理，及时清洗，保持干燥很重要，对于脓肿复发的病人，处理原则和第一次发病的差不多。对于形成肛瘘的，也不是没有自愈的机会，有文章说自愈率约1/6，但平均都要5个多月，如果久不愈合，就行瘘管切开（包括挂线）或瘘管切除手术。好消息是儿童的肛瘘大部分为简单型，没有成人的那么复杂，预后比较好，基本不影响肛门功能。大于2岁的孩子的肛周脓肿，治疗方法和成人的肛周脓肿差不多，以切开引流为主，但需要警惕是否继发于其它免疫性疾病。

作者：尹鉴淳有些家长在给孩子洗澡的时候，无意中发现孩子两边阴囊大小不一样，一边比较饱满，一边比较空瘪，再一摸发现里面还没有蛋蛋，然后到医院检查，医生说是隐睾，要做手术。什么是隐睾？为什么孩子会有隐睾？这是很多家长听到这个病的第一反应。其实，在胎儿早期，蛋蛋不是在阴囊里而是在肚子里，跟肾脏一样都在腹膜的后方，随着胎儿的发育，蛋蛋会逐渐沿着腹膜后向腹股沟再向阴囊下降，到了出生时，大部分孩子的蛋蛋都下降到了阴囊里，但有一小部分孩子没有完成这个过程，蛋蛋停留在腹腔内、腹股沟内，就导致了隐睾。隐睾可以是单侧，也可以是双侧，但并不是所有阴囊空瘪都是隐睾，有时提睾肌比较活跃会将睾丸拉到阴囊顶部或腹股沟区，阴囊也会空瘪，那不一定有很大的问题，但一定需要找医生检查之后才能确定。另外还有些孩子天生就少了一个睾丸，或者睾丸跑到对侧阴囊里去了，表现出来也是阴囊空瘪，这些是隐睾的其他特殊类型，也是需要治疗。隐睾的发病率其实也蛮高，刚生下来的足月男婴可达3.4%-5.8%，好在的是很多孩子在生后还可以继续完成这个下降过程，到了半岁的时候，大约还有0.8％存在隐睾，而早产儿这个数字可以达到10%。随着年龄的增长，睾丸继续自行下降的能力就越来越弱了，一般认为下降主要发生在生后的三个月内，到了4个月还没降下来就降不下来了。那为什么有些孩子的睾丸下不来呢？目前的说法有很多，比如孩子早产，这个下降过程还没完成就生出来了，这也是为什么早产的孩子隐睾发病率高的原因，再比如妈妈怀孕的年龄大了、太胖了、内分泌有问题等等，有意思的是有的研究还认为甚至怀孕期间喝太多可乐也可能导致孩子隐睾。实验证实睾丸的下降和很多激素有关系，如果妈妈体内的激素水平异常，就可能导致孩子的睾丸下降异常。这些是可能的原因，具体到哪个孩子的隐睾是什么原因就很难确定了。睾丸是生产精子的工厂，它对温度的要求很高，比人体的体温低1.5-2度对它来说是最适宜的温度，阴囊恰恰能提供这样的温度。一旦睾丸没有正常下降到阴囊里来，停留在比阴囊温度更高的腹腔和腹股沟，睾丸就不能正常发育和工作，时间长了睾丸就会慢慢变性，甚至萎缩，导致后期的不育，甚至导致睾丸癌变。此外，隐睾的孩子还往往合并疝气，一旦发生肠管卡压更容易导致睾丸和肠子的坏死，睾丸停留在腹股沟内也更容易发生扭转，导致坏死，这些都是隐睾的主要危害。此外，因为隐睾孩子的阴囊空瘪，孩子觉得自己跟别的孩子不一样，也会造成心理阴影。正因为有这些危害，所以隐睾的诊断明确之后，一旦过了自行下降的的年龄，就应该治疗。隐睾治疗包括药物和手术两种手段，激素主要是人绒毛膜促性腺激素（hCG），还有GnRH 和 LHRH。激素治疗隐睾有很长的历史，特别是在欧洲，但目前还是有些争议，因为大部分研究认为它对睾丸下降效果不明显，而且有阴囊阴茎增大、睾丸增大、阴茎勃起等副作用，虽然停药后也可消退。但也有些研究认为激素可增加生精细胞数量，改善睾丸的病理损伤。很多医生认为在下面两种情况下可以使用激素：一是当睾丸位置比较接近阴囊，在低位隐睾和睾丸回缩两个诊断不是很明确的时候，使用激素睾丸回缩的睾丸可以下降到阴囊内，避免了把睾丸回缩误认为隐睾而进行了手术。二、对那种摸不到睾丸的高位隐睾，可能需要做那种切断精索血管的手术了，这种手术术后睾丸萎缩率比较高，这些病人用了激素后一部分病人的睾丸就可能被摸到，也许就可以避免做这种高风险手术；也有人认为，即便真的要做这种手术，用了激素也可以增加睾丸血液供应，可以降低这种手术的术后睾丸萎缩率。 但绝大部分隐睾的孩子还是需要手术，手术主要是找到睾丸，把它松解之后拉到阴囊里并固定住，从而让它在合适的环境里发育，绝大部分隐睾也都可以通过手术降下来。过去认为2岁之前应该手术治疗，原因是认为过了2岁睾丸会发生不可逆的损伤，治疗效果会差很多。近些年的研究发现在到了6-12月，睾丸就会发生病理改变，因此，建议手术的年龄也在提前。国外建议不晚于9-15月，也有人认为6个月时候最合适。但根据国情，综合麻醉及手术的方便性，目前国内大多数医生推荐1岁左右手术，但也有逐渐提前的趋势。微创手术目前广泛应用于各种疾病的治疗，包括隐睾，对于位置很高的隐睾，尤其是那种摸不到的睾丸的，腹腔镜有很大的优势。但腹腔镜手术并不适合所有的隐睾病人，对于位置不高的隐睾，腹腔镜手术不但不会带来方便反而可能增加手术难度，加重损伤。医生应该根据每一个病人的具体情况选择最合适的方法，合适的才是最好的。手术可以为睾丸的发育创造合适的环境，但并不能逆转睾丸所有的损伤，有些孩子做完手术之后患侧睾丸还是会比正常的那侧偏小。而且就算做了手术，也不能保证以后的生育完全正常。根据统计，正常男性不育率为6%，单侧隐睾不育率约为10.5%，而双侧隐睾可达到38％。隐睾远期出现睾丸恶性肿瘤的机会也是远高于正常人群，还有人认为隐睾手术降低不了睾丸恶变的风险的。所以，特别是青春期之后，隐睾的孩子要学会自我睾丸检查。当然这些结论都是从以前的病人身上统计出来的，随着治疗时间的提前，这些结论也可能会改变。随着辅助生殖技术的发展，不育情况会可能会渐渐改善的。但无论如何，早发现，不错过最佳治疗时机才是提高隐睾手术效果，降低远期风险的关键，所有家里有男孩的，还是仔细摸摸他的蛋蛋吧。

作者：小儿外科裴医生前不久在微博上看到有个中医，介绍治疗孩子吐奶的治疗方法，说用手指蘸冰硼散，按压舌根部“火丁”。先不说这药有没有毒，不卫生也罢了，健康的孩子这样去刺激喉咙都可能引起呕吐误吸,这样的误导让人觉得匪夷所思。呕吐其实是非常常见的症状，从出生到长大成人，几乎每个孩子都会经历呕吐，呕吐的时候孩子看起来很痛苦，家长常常担心孩子有没有什么严重问题，也会很紧张，而且不知道怎样才能帮到孩子，所以给了一些人误导的机会。但导致呕吐的原因很多，而且不同的年龄阶段的原因也有很大差异，原因不一样，处理的方法自然也会不一样，用一种方法来治疗所有的呕吐肯定是不科学的。对新生儿来说，呕吐的原因虽然多，但大部分是生理性的。在新生儿期间，孩子的胃腔容积很小，而且胃呈横位，神经控制不协调或食管末端的肌肉相对松弛，喂得太多，或吃进去过多气体，或者喂完奶后孩子活动得过于剧烈，都可能导致吐奶。这种吐奶孩子往往没有什么痛苦的表情，只要不是太频繁，也基本不影响发育。对这种吐奶可以通过改进喂养的方式，比如少量多次的喂养，避免孩子饿得很厉害得时候再喂，也可以在喂奶后竖起来拍拍背，让孩子打嗝把胃内得气体排出（方法参看题图），多竖着抱抱，这些都可以减少孩子吐奶。随着孩子的生长，胃腔容积逐渐增大，胃也逐渐变得更竖立，食道下段括约肌压力增大，当孩子会坐立后，吐奶会越来越少。但也有一些呕吐是一些比较麻烦而严重的疾病引起来的，有些还需要手术治疗，如果有下面这些情况，就最好找医生看看。1.刚一出生就频繁吐泡沫，一喂奶就呕吐呛咳，要小心是不是有食道闭锁。2.出生当天或数天内频繁呕吐，尤其呕吐物为黄色或绿色的，表示孩子可能有先天性的畸形，比如肠旋转不良、肠狭窄、肠闭锁之类。2.呕吐的东西为血性的或咖啡色的，表示孩子可能有消化道出血。3.呕吐的同时伴有肚子胀，这种也需要警惕肠梗阻，如果同时有排便困难要警惕有没有巨结肠，有疝气的还需要注意产值有没有卡住（回复23可查看相关文章）。4.呕吐的同时伴有血便，如果同时有腹泻可能是普通的肠炎，但也要警惕肠套叠、坏死性肠炎、肠扭转之类的危险疾病。4.呕吐的同时有发烧，这种需要警惕感染性疾病，包括消化道本身的感染，颅内感染、中耳炎，以及一些全身的系统感染。5.孩子吃奶后很快就出现呕吐，而且呕吐得越来越频繁，尤其是2周到4个月之间的孩子，要小心幽门肥厚性狭窄。6.如果孩子吐奶持续很长时间不缓解，也需要警惕有没有遗传谢性疾病，或者需要手术处理的胃食管返流。对大一点的孩子来说，导致呕吐最常见的还是胃肠炎，比如吃了不干净的东西，病毒或细菌性肠炎，这类孩子往往伴有腹泻，需要警惕有没有脱水；如果同时有肚子痛的要警惕阑尾炎；头部外伤之后的呕吐还要警惕有没有脑震荡、颅内损伤、出血等，比较少见还有颅内肿瘤，这类孩子往往伴有精神反应的异常，还有些呕吐是爆发性心肌炎引起的，虽然少见但偶尔也会碰到，面对不明原因的呕吐家长自己没把握的时候还是应该找医生检查一下。

作者：小儿外科裴医生孩子小的时候，因为不会说话，主要是通过哭闹和外界交流。哭闹的原因有很多，饿了、拉臭了、衣服穿得不舒服都可能会哭闹，有时候甚至不知道孩子为什么好端端就哭了，让父母手足无措。大部分哭闹是正常，持续时间不长，也没有其他的异常，通过安抚可以缓解。但有的孩子哭闹是因为疾病带来了痛苦，甚至是一些比较急的病，那就需要小心了，比如前面讲的疝气卡住了。此外，当孩子无缘故的出现阵发性哭闹，哭闹10多分钟，安静几分钟，又出现一阵哭闹，反复持续，那就要警惕另外一个病：肠套叠。看过上一篇文章大家都知道，肠套叠是就是肠子钻进了临近的肠子里，被卡住了出不来，主要的风险是时间长了，卡在里面的肠子会发生坏死，导致严重的后果。肠套叠是小儿普外科三大急诊之一，说明发病率还是蛮高。既然是急诊，所以处理的主要工作都要交给医生，家长所做的是早点发现孩子的问题，并想到这个病，然后及时送到医院。哪些孩子应该警惕肠套叠呢？4个月到10个月是肠套叠最好发的年龄，这个年龄段的小胖子，尤其是男胖娃，应特别警惕。2岁以上肠套叠就逐年减少，新生儿和5岁以上的肠套叠的要小心是不是肠子上长东西引起的，也就是和前文那个孩子一样的继发性肠套叠。除了特征的阵发性哭闹，肠套叠最常见的表现还有呕吐和拉“果酱样”大便，这都是肠子被卡住后所致，这些是典型的症状。医生根据这些表现，再加上摸肚子，摸到一个长条的包包基本可以确定，但有些孩子哭闹得厉害，挺着肚子，或者孩子太胖了肚子胀得厉害了就不那么好摸，需就要靠超声检查来确定。还有些孩子表现得很不典型，细心的家长就觉得孩子脸上一阵阵发白，面容有点痛苦，觉得不对劲就送到医院，结果证实是肠套叠，也有的孩子就是表现为呕吐、或者大便有点血，没有别的症状，不仔细检查很容易遗漏。曾经有个同事接诊过一个因为从床上摔下后有点吐，以为是脑震荡，肚子也没摸出什么异常，但觉得还是有点不对劲做了个超声，结果却是肠套叠，让人防不胜防。只要孩子得过一次肠套叠，家长的警惕性都很高，一发现孩子不对劲就送到医院，所以基本不会有耽误，拖到肠坏死、休克的往往是第一次发病的。医生其实也一样，漏诊过一次肠套叠，腹部超声的开单率也会迅速的上升，这就是警惕性提高后的反应。肠套叠诊断明确后治疗并不难，通过灌肠，也就是朝屁股里打气或者打水，靠气体或水的压力将钻进去的肠子冲出来，虽然少数情况下会发生肠穿孔，但90%以上可以这样治好，治好后大部分也不会复发。卡得很紧冲不出的就只有手术了，还有一些卡得时间长，估计有肠坏死就不能冲，也只有手术，确定是因为肠子长东西引起的肠套叠，也只有手术去除病因才能避免再次套叠。孩子得过肠套叠的家长都觉得很恐惧，很想知道怎么去预防，遗憾的是，除了肠子长东西引起的继发性肠套叠，目前肠套叠的发病原因还不是很清楚。有的认为可能和饮食改变有关，有的认为和神经失调有关，但都没有很确切的证据。比较明确一点的是一些肠道病毒和呼吸道病毒感染可以诱发肠套叠，比如轮状病毒疫苗就可以增加肠套叠的风险，所以虽然很难预防，但还是要尽量做好孩子的个人卫生。

作者：小儿外科裴医生前几天收了一个几个月大的孩子，乎乎的拉血，拉出来全是暗红色的血块，孩子很快就脸色苍白，到医院的时候血色素还不到正常孩子的一半，看到孩子这个样子拉血，别说是家长吓坏了，医生也一样会很紧张。在所有的疾病里，便血一直是让医生比较头痛，无论是内科还是外科。因为消化道很长，从口咽到食管到胃，从小肠到大肠到肛门，每一个部位的出血都可以表现为大便里有血，但至于到底是哪个部分在出血，就很难定位。随着技术的发展，定位的方法不少，比如通过胃镜和结肠镜，可以确定很大一部分的出血部位和原因，但对于小肠的出血，目前的检查技术还不是那么成熟，小肠镜和胶囊内镜的应用还不那么成熟，对一些疾病可以进行血管造影或者核素显影来检查，但也并不能确定所有的出血灶。让医生和家长比较紧张的是那种急性大出血，如果不及时治疗可能导致失血性休克，发生致命性的危险。就像那个孩子，一到医院后马上输血了，等病情稳定了，再查找出血的原因，如果用了输血等保守治疗的方法还稳定不住血压，那就可能需要做内镜或者手术来止血了。好在的是他稳定住了，现在就可以比较从容的去查找出血原因了。让医生更害怕的是一些严重疾病引起的出血，比如肠扭转，坏死性肠炎等，这些都是一些后果严重的疾病，如果不仔细鉴别就可能贻误治疗。印象特别深刻的是上几个月连续接诊几个生后不久就腹胀血便的孩子，开进去发现小肠全部扭转坏死，回天无力，这类孩子多是因为本身存在先天畸形，有的在宫内就已经发生扭转，很难去预防。以前还遇到过几个做了腹部手术的新生儿，家长在家发现孩子吃奶不太好，大便有点血丝来到医院，看起来和普通的肠炎没多少区别，拍了片子做了超声都没什么异常，但职业的警惕性还是让更孩子留院观察，结果留院当天孩子病情就迅速恶化，再拍片就证实为坏死性肠炎，有的孩子后来都没能保住。好在的是，大部分便血都没有那么严重，很多就是普通的肠炎，也不是所有的便血的孩子都需要做那么多检查才能确定病因，比如肛裂就可以通过临床表现和查体来做出诊断的。下面是一些儿童便血常见的疾病。1.肠炎：包括过敏性肠炎和感染性肠炎，前者多见于配方奶喂养的婴儿，后者又包括细菌性和病毒性。肠炎便血的特点是大部分病例血量比较少，有些仅为混于大便的血丝，可以随着肠炎的好转而逐渐消失。2.肛裂：多伴发于便秘（回复35可查看）。3.肠套叠：血便的特点是果酱色，常伴有阵发性的肚子痛，呕吐（回复28可查看）。4.肠息肉：儿童也不少见，便血的时间很长、每次量很少的孩子也要警惕，结直肠息肉可以做肠镜来确定并摘除。5.上消化道出血：包括胃、十二指肠的炎症、溃疡出血，门静脉高压导致的出血在儿童比较少见。6.美克尔憩室：往往是量较大的急性出血，以后专门写篇文章来讲这个病吧。7.坏死性肠炎：一种特殊的肠炎，新生儿，尤其是早产、低体重儿要警惕，早期可以表现为腹泻、呕吐、腹胀，病情发展迅猛。8.肠扭转：可在肠旋转不良、肠道或肠系膜肿物、肠粘连等基础上发病，孩子常常伴有腹痛、呕吐腹胀等表现。9.过敏性紫癜：自身免疫导致的血管炎，腹型的孩子也可以表现为血便、肚子痛，有的身上和四肢后期才出现皮疹。10.还有一些全身性的疾病，比如新生儿维生素K缺乏，血友病、再障等导致的凝血功能障碍，也可表现为消化道出血。导致便血的疾病很多，对家长来说，并不需要记住那么多的病，记住了要靠自己去鉴别很困难，当孩子出血比较多，比较急，伴有肚子痛、呕吐、腹胀、发烧等情况，尤其是新生儿还是要及时找医生看看。

作者：小儿外科裴医生很多家长无意中发现，孩子脖子上有几个小包包，像花生米一样大小，摸起来滑溜溜，以为是长什么东西了，然后赶紧带到来医院。这种情况非常常见，几乎每次门诊都可以碰到，以前在急诊外科的时候，好几次遇到晚上急诊来看淋巴结的，原因是家长晚上给孩子洗澡时发现了这些包包。医生看完之后，确认是淋巴结，但很多家长还是很紧张，因为很多人都听说过一些和“淋巴”有关的严重疾病，比如淋巴瘤、白血病什么的，为什么自己孩子会有淋巴结？要不要紧？要不要治疗是很多家长的疑问。无论是大人还是小孩，每个人身上都有很多淋巴结，而且成群聚集，每一群淋巴结分管身体的一部分区域，当入侵身体的细菌病毒从淋巴管进入淋巴结之后，一方面大部分可以被淋巴结过滤清除，另一方面可以刺激人体的免疫系统引起免疫反应，包括淋巴结反应性增生，所以淋巴结既是人体的一道屏障，也是一个报警器。孩子刚出生的时候一般都摸不到淋巴结，出生后开始接触各种病原，孩子的免疫系统在与病原的接触中不断完善成熟，作为免疫系统的一部分，淋巴结在这个过程中会缓慢增生，所以很大一部分孩子都可以摸到，尤其是后脑勺、脖子、耳朵后面。因为这些部位相对暴露更容易被发现，另外可能是孩子的上呼吸道感染很常见，这些部位的淋巴结经常处于炎症刺激下容易增生，这个增生过程会一直持续到青春期，随后淋巴结会慢慢缩小，渐渐的就摸不到了，所以大人很少能摸到淋巴结。有人统计大约一半的儿童可以摸到淋巴结，所以如果自己孩子摸到了，也不用紧张，大部分都是正常的增生。正常的淋巴结，大多为黄豆或花生米大小，表面光滑，质地柔韧，可以滑动，摸起来不痛，孩子也不会有别的不舒服，如果是这种动态观察就可以了，既不需要打针，也不需要吃抗生素，更不需要吃什么中药。需要警惕的是那些异常的淋巴结改变，通常认为当颈部和腋下的淋巴结直径超过了1cm，腹股沟区的直径超过1.5cm，就算淋巴结异常肿大了，感冒发烧之后很多孩子都会发现淋巴结肿大，当淋巴结持续肿大不消退，或者淋巴结在一两周内迅速增大，或者几个淋巴结融合成团，变得特别硬，固定不能滑动，或者孩子同时出现了身体其它的症状，那就需要小心，最好找医生检查一下，确定有没有问题，原因是什么，再决定要不要治疗。淋巴结异常改变原因有很多，最常见的还是感染，包括普通的细菌、病毒感染，也可能特殊细菌、病毒及其它病原体感染，需要抗感染或对症治疗。还有些可能是自身免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病的表现，比如前面所说的淋巴瘤、白血病等，这也是家长们最担心的问题，虽然比较少见，但碰到了就比较麻烦，需要医生做详细的检查来排查。当然也不是头颈部的小包包都一定是淋巴结，也有些是皮样囊肿、骨膜囊肿、甲状舌管管囊肿、皮脂腺囊肿、毛母质瘤之类的异常包块，一般需要手术切除，有经验的外科医生通过触摸基本可以和淋巴结区分，有的需要超声检查鉴别，家长不确定的时候可以找医生看看。

作者：小儿外科裴医生做了父母后，孩子的吃喝拉撒都成了家庭头等大事，孩子便秘也困扰着很多父母，要么几天不拉，要么一拉就大便出血，孩子疼得直哭，各种办法试了都不见效，真是让人头大。其实和家长一样，儿科医生同样很关注孩子的大便，因为很多疾病都和大便有关，这种关注从孩子生后第一次排便就开始了。90％以上的足月儿在生后24小时内会排出墨绿色的稠厚胎便，这就是正常的胎便，如果第一次胎便排出延迟，尤其是超过48小时，或者大便颜色、性状异常，比如只有一些白白的或淡黄色的黏液，那就要密切注意有没有其它合并症状，比如肚子胀，呕吐，尤其是吐黄的绿的，如果有这些症状就需要找新生儿外科医生检查一下了，看看有没有先天的肠道畸形。外科医生对胎便排出延迟同时合并呕吐的新生儿，一般会建议做肚子的X线检查，排除肠闭锁，胎粪性肠梗阻等需要手术处理的疾病，因为这些问题拖久了会导致肠穿孔等严重的问题，而有些肠梗阻对症处理之后症状就消失了，比如胎便过于粘稠，通过洗肠、通便的处理，大便就逐渐正常了。还有些肠梗阻对症治疗之后症状缓解了，但过段时间大便又拉不出来了，同时还会出现肚子胀、呕吐。比如甲状腺功能低下，需要服用甲状腺素才能改善症状，当然还有巨结肠，一种肠神经异常的先天性疾病，靠近肛门的一段肠子少了神经节细胞导致肠子痉挛，大便到了病变肠管这里就很难排下去了，结果就是便秘，肚子胀，这种病一旦确诊了也是需要手术治疗。还有一些情况是孩子刚出生的时候大便挺正常的，每天都能拉，但加辅食之后就发现孩子经常便秘，几天才拉一次，而且一拉就憋得满脸通红，后来到医院检查，却发现孩子没有正常到肛门，肛门口特别狭小或者开口不在正常的位置，有的开口靠近阴囊，有的开口在阴道下方，还有些肛门外形正常但直肠狭窄。这些孩子以前一直没有便秘的症状是因为一直吃母乳或者配方奶，大便为稀糊状，直肠肛门小也排得很通畅，而一旦加辅食后大便变硬变粗了，就排不出来了，这些情况也需要手术才能解决。更少见的还有一些长大之后才出现的顽固性便秘，同时可伴有尿失禁、大便失禁、下肢痉挛，做检查发现是脊柱畸形导致的神经损害。上述的这些便秘主要特征是找到了明确的病因，统称为器质性便秘可能不是很合适，但主要是为了区别下面要讲的“功能性便秘”，也就是大家平时说的那种便秘。说到便秘大家都知道大便干、大便硬，次数少，但少到什么程度才能算是便秘？大部分人并不清楚，包括很多医生。儿童功能性便秘中国还没有自己的诊断标准，我们也是参照下图中的国际通用的罗马标准。这个标准因为是国外定的，所以翻译过来有些不好表达和理解。但对照一下这个标准很多家长还是可以给自己孩子判断一下，比如一些母乳喂养的孩子五六天才拉一次大便，但吃得好，大便也不干，也没有其它症状，就不是便秘。跟器质性便秘不同的是，功能性便秘并不是怎么拉都拉不出来，而是多少都存在有意无意的憋大便行为，至于为什么会憋大便，为什么会便秘，原因并不十分清楚，目前认为和饮食及排便习惯关系比较密切，生活学习环境的变化也会诱发便秘，遗传和精神心理也可能和便秘有关系，原因不同，治疗的重点也会有些不同。很多家长可能也注意到，孩子在吃母乳的时候大便都很好，但一吃配方奶就开始便秘，有时候换一种奶粉又好了，还有些孩子大便一直好好的，添加固体辅食之后就开始便秘了，原因可能就是食物中一些成份影响了排便。刚开始如厕训练的时候，有的孩子，因为适应不了新的排便方式，不肯排便，如果家长操之过急，过分强迫孩子，会让他对排便产生恐惧，反而导致便秘。还有些孩子由于上学，外出游玩，不愿意在陌生的环境下排便，有便意的时候憋便，大便在直肠内长时间潴留，让直肠适应了粪便的张力，便意反而消失了。粪便在直肠里逐渐累积，水分进一步被吸收，变得越来越干硬，排出也就更困难，大便粗硬导致肛裂，排便疼痛，又进一步抑制排便，形成恶性循环，严重的会导致粪块堵塞于直肠内，上面的稀便从粪块周围流出，出现污便和失禁。便秘给孩子带来很多身体上的痛苦，腹胀、腹痛，食欲差，甚至大便失禁，还会影响孩子的情绪和心理，而长期便秘深圳可以影响孩子的发育，所以不论是哪种原因引起的便秘都需要治疗，越早治疗越容易见效，这也是国际诊断标准的时限从原来的12周改为现在的1月和2月的原因。那孩子便秘怎么治呢？如果孩子平时偏食，水果蔬菜吃得少，喝水也比较少，可以让孩子多喝点水，多吃点纤维素含量高的果蔬，比如西梅、杏、李子、葡萄干、西兰花、豆类等。但目前没有充足的证据证实额外补充纤维素、多喝水、增加运动量对便秘有效，所以保持正常的纤维素、液体摄入量，保持正常的运动量即可。治疗便秘更多的时候还是要靠药物，对有硬便嵌塞排不出来的孩子，一岁以内可以用开塞露帮助排空，一岁以上可以口服聚乙二醇类药物（每天1-1.5克／公斤体重）3-6天，或者隔日到医院里灌肠清除直肠内潴留的硬便，消除孩子排便的痛苦，然后用聚乙二醇（通常每天0.4克／公斤体重开始，需要根据找医生根据用药反应调整）维持大便软化，没有聚乙二醇时可以用乳果糖，通常建议维持用药至少2个月，要在便秘症状消失后至少一个月逐渐减量。目前也没有充足的证据证实益生菌对便秘有用，不推荐常规用益生菌来治便秘。在借助药物、保持良好饮食习惯的同时，也要注意培养孩子的排便习惯，孩子吃完饭后，结肠短时间内的蠕动会增强，有利于排便，所以可以在饭后10分钟左右让孩子去排便，有助于训练孩子养成每天自主排便的习惯。 功能性便秘虽然不是严重疾病，但治疗并不那么容易，用了上面这些方法很多孩子也并没有效，如果孩子同时有腹胀、营养不良等情况需要及时找医生复查， 必要时需要找外科医生检查，但大部分功能性便秘的孩子预后都很良好，随着时间的推移大部分孩子都能好。

作者：小儿外科裴医生腹腔镜（微创）疝气操作的器械虽然是在肚子上放进去，但操作都在腹股沟区进行，基本不会对胃肠道造成影响，所以手术本身对术后进食不影响。但因为手术需要全麻，麻醉完全清醒之前有些孩子可能会有恶心呕吐，为避免孩子在不是很清醒状态下将呕吐物误吸到呼吸道发生危险，麻醉医生一般要求完全清醒后再恢复进食，手术后按照麻醉医生和护士交代的时间进食即可。很多家长也会问疝气手术后什么能吃，什么不能吃，吃什么东西对孩子更好。疝气手术本身损伤很小，也几乎不怎么出血，手术对孩子的影响微乎其微，所以一旦麻醉完全清醒了就可以进食，刚开始可以吃点无渣的流质食物，比如豆浆牛奶，没有呕吐就可以过渡到正常饮食，平常怎么吃，手术后也就怎么吃，不需要额外吃什么营养品。微创手术的切口都很小，大部分医生对这种伤口都不会去缝合，用医用胶水粘合就可以长得很好，用胶水还有两个好处，一是可以避免缝合的针眼损伤，二是可以不需要再次跑到医院来拆线。但无论是缝合还是用胶水，都偶尔会碰到伤口渗血的，但也不用紧张，少量的出血压迫一下很快就能止住。手术之后，孩子伤口多少会有点疼痛，一般来说，小一点的孩子疼痛症状不明显，大一点的孩子痛得厉害一些，可能与大孩子组织张力更高，疝气结扎的线牵拉得更厉害有关，也可能与大孩子神经系统发育更完善，痛觉更敏感有关。但大部分疼痛的持续时间不长，一般一两天之后就缓解了。在离院之前医生一般会检查一下伤口并更换一次敷料，回家之后尽量保持伤口清洁干燥，一般3天可以更换一次敷料，夏天出汗多2天换一次也可以，术后6到7天一般就不用再贴敷料了，出院之后按医生的约定时间到医院复诊一次。术后只要孩子不疼了，就可以下地活动，国外的医生认为术后可以参加任何不引起疼痛的活动，但我们还是相对保守一些，在术后一周内除了必需的站立活动如吃饭上厕所，还是尽量减少站立，一周之后基本可以正常活动，但一月内还是尽量少做跑跳的动作。当然这些都是医生个人的感觉，并没有数据的支持，总体来说，疝气的复发机会还是很小，所以也不需要因为手术之后孩子动了、咳嗽了就担心复发。

作者：小儿外科裴医生不过一听说手术，尤其是孩子这么小就去做手术，很多家长都感到害怕，有没有不用开刀的方法呢？当然有，去百度一下“疝气”，疝气带、吃中药、按摩、注射什么的应有尽有，但至于这些方法效果如何，恐怕只有试过的人才知道。评价任何一个医疗措施是否有效，主要还是看是否有可信的效果评价。手术是目前唯一可靠的，疗效确切的治疗方法。传统开放手术的复发率2%左右，腹腔镜手术复发率0.5%以下，我们医院前几年五千多例的术后复发率为0.31%。也就是说，无论开放的还是微创的手术方式，一次治愈的成功率在97%以上。其他的非手术治疗方法，一是没有标准化的操作程序，也没有做过任何效果统计，先不说这些治疗效果和正常自愈率有无差别，至少我没听说过谁可以做到通过非手术方法达到10%以上的治愈率，但有些人抓住家长不愿让孩子手术的心理，做了很多不实的宣传。当然手术也是侵入性操作，极少数的情况下还可能出现严重的并发症，比如手术的副损伤，但发生率极低，手术还有疤痕，而腹腔镜微创手术很好的解决了这个问题。但腹腔镜的缺点是对麻醉要求更高一些，因为要建立气腹，所以需要气管插管全麻，费用更高。在刚开展腹腔镜手术的时候，我们医生对这个方法也有些疑虑。传统手术的切口本来就很小，也可以做到1cm左右，手术时间也很快，还有必要用腹腔镜吗？但腹腔镜手术做多了，发现其实优势还是蛮大，一是切口可以更小，长好后几乎见不到疤痕，而且几乎不需要做解剖分离，不破坏任何解剖层次，在镜头的监视下可以清楚的看清疝针的走行，几乎不会误伤其他器官组织，结扎的效果也可以看得一清二楚，所以复发的机率也就更低。为了写这篇文章，我特地统计了一下这些年自己主刀做过的疝气，截至目前729例，有一例术后复发为鞘膜积液，所以手术效果还是非常可靠。更主要的，腹腔镜手术还可以同时检查双侧腹股沟，我们医院四千多例诊断为单侧的疝气，腹腔镜手术时发现约1/4对侧也存在隐性的鞘状突未闭，女孩的概率更大。在没有开展腹腔镜手术之前，医生们也为单侧的疝气是否需要同时手术探查对侧是否存在疝气争论不休，有了腹腔镜手术后这个问题就不再存在了，手术时不仅可以很清楚的检查两边，而且只需要增加一个针眼大的伤口就可以同时处理好，从而避免这边疝气做好了，后来发现另一边又出来了，又要第二次住院手术。相对于开放手术，腹腔镜手术时间也更短，熟练的医生双侧手术也就10分钟左右就可以完成。也正是因为这些优势，不但家长欢迎，也是也逐渐接受，所以近些年，腹腔镜疝修补手术已渐成主流。下图左边是一个成人医院做的开放手术，先做了右侧，后来又做了左侧；同样是双侧，右边是微创手术术后10天的效果，等伤口红肿消退后基本看不出来。虽然儿外科医生开放手术做得应该要比左图疤痕小一些，但肯定也达不到右边的效果。微创手术做完了，孩子应该注意哪些呢？因为这个手术对胃肠道不影响，可以正常饮食，也因为创伤很小，小一点的孩子麻醉过后跟正常孩子一样，大一点的孩子可能会疼痛会明显一些，但也持续时间不长。为保险起见，医生一般会建议手术后短期内不作太剧烈活动，只要不引起疼痛的活动都没什么关系，伤口长好后和正常孩子一样。