在我国,老百姓有了肩部疼痛和活动受限就自认为患了“肩周炎”,甚至部分骨科医生也常常用“肩周炎”笼统地诊断肩部病痛。其实肩膀痛完全不等于“肩周炎”。典型误诊病例:59岁的袁先生主诉肩关节活动到某一角度出现疼痛和无力,胳膊抬不起来夜间睡觉经常被痛醒,不能侧卧,疼痛已经持续半年多,最近二月加重,穿衣洗澡都出现困难。到过不少医院,都当作“肩周炎”治疗,曾吃过西药、中药、做过理疗、推拿、针灸等治疗,也遵医嘱进行过锻炼、爬墙、吊环等活动,虽经各种保守治疗,仍不见好转,每次运动后加重,情况继续坏下去。经我院肩关节专科门诊医生仔细检查,他得的是“肩袖损伤”的病,而且情况已比较严重,后来给他用肩关节镜微创手术治疗后,疗效很好,已经恢复正常。肩关节专科门诊病人中有很多像袁先生一样“肩袖损伤”被误认为“肩周炎”的,从而误诊误治,耽误病情,有的造成严重后果。“肩周炎”是一个古老的、140年前的诊断,随着肩关节外科的发展,特别是磁共振、CT的临床应用,医生们已经认识到,引起肩关节疼痛的疾病很多,包括肩袖损伤、肩峰撞击症、喙突撞击症、肩粘连性关节囊炎(冻结肩)、SLAP损伤、肩关节不稳、腱病、钙化性岗上肌腱炎、肩锁关节病、肩骨关节炎、胸廓出口综合症等。老百姓认为的“肩周炎”国际上统一命名为 “粘连性肩关节囊炎”,因为好发于50岁上下的中老年人,我国又俗称“五十肩”,大约有2%~5%的发病率,女性较男性多见。有研究发现,在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中,肩袖损伤和肩峰撞击症的发病率最高,达85%,其发病率远远高于所谓的“肩周炎”(冻结肩)。因为肩关节疼痛的鉴别诊断本身就非常困难,没有受过肩关节外科专门训练的医生缺乏诊断把握。“肩周炎”这个诊断已经被滥用多年,就像“垃圾桶”,所有搞不懂的肩关节疼痛,统统都扔到“肩周炎”这个垃圾桶里。这就造成了许多的漏诊、误诊和误治,例如“肩峰撞击症”和“冻结肩”的某些功能锻炼是相反的、如果按照冻结肩那样“拉吊环、爬高、甩手臂”锻炼,就可能造成肩袖撕裂的严重后果。肩关节镜微创外科技术发展很快,对于肩关节疾病的治疗,肩关节镜治疗是目前任何其它疗法和传统切开手术无法比拟的,能在很小的切口内就能解除肩关节病痛,修复撕裂肩袖,恢复关节稳定性,疗效好、风险少、恢复快。引起肩关节疼痛的主要疾病有哪些?(一)、肩袖损伤典型表现:约占肩痛病人的60%。肩膀疼痛、上抬无力、静息痛、夜间被痛醒、不能侧卧。生活实例:52岁的陈阿姨是一名家庭主妇,一年来常感觉左胳膊疼痛、抬不起来。后来,疼痛越来越厉害,夜间睡觉经常会痛醒,不能侧卧。到过不少医院检查,都当作“肩周炎”治疗,曾做过手法推拿、理疗、封闭等,但是久治不愈;也每天坚持锻炼,拉吊环、棍棒操、绳操等,虽然经过各种保守治疗,但仍不见好转,病情继续坏下去。她来我们肩关节专科就诊,经过仔细检查,我们发现她患上的不是肩周炎,而是左肩袖损伤。明智的治疗:手术修补。如果让肩袖损伤的患者继续进行“拉吊环”等锻炼,或人为强行手法松解肩关节,可能会造成肩袖组织裂口继续扩大,加重病情,严重时甚至会致残。经检查确诊的肩袖损伤患者经正规保守治疗无效后可在关节镜下行肩袖修补术,通过植入几个缝合锚钉,缝合撕裂的肩袖组织。(二)肩峰下撞击症典型表现:约占肩痛病人的20%。肩部慢性钝痛,在上举或外展活动时疼痛加重。生活实例:刘先生今年35岁,酷爱健身,打篮球和羽毛球,特别是力量训练。近几个月来进行上举训练时,感到肩部明显疼痛,暂停训练后症状仍无好转并且影响到了肩部活动。去小诊所做过几次理疗和封闭治疗,均效果欠佳。他来我们肩关节专科就诊,经体检、影像学检查,确诊为肩峰撞击症。明智的治疗:患者需拍X光二位片:显示弧形肩峰和钩状肩峰患者是肩峰下撞击症的主要原因。患者需要减少肩部伸展、上举过头顶等运动,并配合药物抗炎镇痛治疗,部分患者还需要关节镜微创手术治疗以消除肩峰下撞击的致病因素。肩峰下撞击症的患者如果被误诊为肩周炎,进行某些不恰当的治疗,比如拉吊环、甩手臂等,很可能加重病情,延误治疗,甚至引起肩袖撞击撕裂损伤。(三)肩关节不稳典型症状:约占肩痛病人的10%。肩部疼痛,对肩关节某个方向的运动感到恐惧。生活实例:小汪是大学生,非常喜爱体育运动。一次乘公交车,急刹车时,小汪的肩部不慎撞伤,当时疼痛明显。到附近医院就诊,拍了普通平片,没有发现明显骨折,以后就不再重视。过了段时间,小陈打篮球,随着一个漂亮的篮板球入栏,小陈突然感觉“胳膊掉下来了”,而且疼痛难忍,马上去医院就诊、复位。后来这种情况又发现了多次,以至于小陈现在不敢参加运动了。小陈外伤后,属于典型的肩关节不稳。明智的治疗:大多数患者可以进行非手术治疗,其康复过程较长,通常需要6个月左右的时间。如果6个月的理疗不能控制肩关节不稳,则需要进行手术治疗。关节镜微创手术治疗已经成为肩关节习惯性不稳的首选治疗方法,其成功率高达95%以上。肩关节不稳患者如被误诊为肩周炎,而忽略了其本身致病的肩关节盂唇损伤等根本原因,甚至进行错误的康复治疗,则可能会更易引发脱位,加重病情。(四)真正的“肩周炎”(冻结肩)典型的表现:约占肩痛病人的2%~5%。肩部疼痛,主动与被动活动都受限。真正的“肩周炎”发病率并不高,是指是肩关节肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织发生充血水肿,形成的无菌性炎症,严重时可造成粘连,患者往往自觉关节僵硬,胳膊向后、向外旋转活动度受限,使得日常生活受到影响。其科学名字是“冻结肩”,美国肩肘外科学会将其定义为粘连性关节囊炎。生活实例:鲍阿姨今年55岁,退休在家,平时较少进行体育锻炼。最近大半年逐渐出现抬右胳膊梳头困难。自己觉得是年纪大了的缘故,就买了膏药外用,但没有好转。家人认为是锻炼少了,便叫她多举东西、多锻炼,结果反而越练越痛。在朋友的推荐下,她到我们医院就诊,经体检、影像学检查证实是肩周炎。明智的治疗:冻结肩的自然病程一般是1-2年,分为3期,即急性期、慢性期和恢复期。急性期时,一般不宜采用推拿及手术治疗。可以口服消炎镇痛药、肩部冷敷、封闭等治疗。慢性期以功能锻炼如爬墙练习、棍棒操和理疗为主。不少冻结肩患者可以自愈。如经3~4月上述常规治疗,患者病情无明显改善,如果功能障碍严重影响生活和工作者,关节镜微创治疗是当前国际上推荐的最好治疗方法。(五)上盂唇撕脱(SLAP损伤):也被称做“驾驶肩”典型的表现:肩部上举外旋、后伸时疼痛、绞锁和弹响。生活实例:36岁的小张女士驾车时把一个装有杂物的10多斤重的电脑包放在副驾驶位置上,因为途中遇到同事,要载她回家,小张就顺手用力把电脑包提起,侧身放到车后座上去,当时感到右肩一阵剧烈疼痛,小张以为闪了,可到晚上伸懒腰时,右肩还是痛的厉害,此后几天,只要抬手过肩,肩就疼痛,去附近小医院,配了止痛膏和药物,没有明显效果。经运动医学专科就诊,经体检、影像学检查,确诊为上盂唇撕脱(SLAP损伤),情况已比较严重,我们对小张做了微创的肩关节镜手术,将损伤的肌腱予以修补,现已康复。“驾驶肩”是一种新的病名,它不同于“肩周炎”,以年轻女司机居多,它还可能出现在手拉吊环遇公交车急刹、开车时猛打方向盘等相同肩关节受伤机制的时候。明智的治疗:损伤确诊以后要上肩膀休息,早期不能像冻结肩那样进行肩关节锻炼,避免引起疼痛的动作,让损伤的肌腱有机会自我修复。若经过一段时间的保守治疗,仍然无效,则说明情况比较严重,需要在肩关节镜下微创手术修复肌腱。引起肩关节疼痛的其他疾病引起肩关节疼痛的少见的疾病还有肩峰下滑囊炎、腱病、长头腱脱位、钙化性岗上肌腱炎、喙突撞击症、肩锁关节病、胸廓出口综合症等,不同的疾病有不同的治疗方法。建议肩痛和肩关节疾病患者首先寻求专业运动医学或肩关节外科医生明确诊断,然后再接受不同治疗。
近日,我院骨科/ 关节运动医学外科成功为1名21岁男性双侧重度臀肌挛缩症患者实施了关节镜下双侧臀肌挛缩松解术,解决了困扰患者多年的双髋部活动受限问题,让患者重拾生活信心。此次微创手术不仅是患者个人意义上的成功,也同样标志着我院关节镜微创技术在关节外应用的探索中取得肯定成果。该患者自述幼年多次臀部注射史,10余年前出现双髋部活动受限,走路明显外八字,跑步时更甚,坐位时不得不呈武术中的“四平马步”姿势,平躺时双腿无法并拢,更无法完成并腿下蹲、跷二郎腿等动作,对其正常活动及心理造成了极大的影响。门诊诊断为重度混合型双侧臀肌挛缩症。患者挛缩程度严重、范围广泛、累及解剖结构复杂,手术区域毗邻坐骨神经及血管,给临床上制定手术方案带来不小的挑战。戴国锋教授在详细分析病情后,为减小患者创伤、加快术后恢复,决定行关节镜微创手术。3月17日,戴国锋主任医师与王呈主治医师成功为患者实施了关节镜下双侧臀肌挛缩松解术。通过两个长约0.5cm的切口,术中在关节镜下对挛缩累及的臀大肌、髂胫束、臀中肌、髋关节外旋肌群及髋关节后方关节囊依次完成有效松解,手术获得满意效果。患者术后第一天即可完成双腿交叉跷二郎腿和并腿下蹲动作,术后两天即出院。患者及家属表示了对手术疗效的高度满意及戴国锋教授团队的感谢。臀肌挛缩症在青少年人群中多发,多数由幼年臀部反复注射史导致,目前手术是唯一治愈方式。但常规开放术式因创伤较大对患者术后恢复影响较大,加之现代年轻人更加追求美观,关节镜微创技术对此疾病的治疗更适应患者的青睐及时代的需求。该术式减小了手术患者的创伤,降低了术后并发症的发生,加快术后恢复。截止当前,戴国锋教授团队已成功实施关节镜微创治疗臀肌挛缩症近200例,手术疗效显著,患者普遍随访满意。该例重度挛缩患者的治疗成功代表了我院髋关节外周围间室关节镜微创技术的操作水平,也预示着关节镜微创技术可以越来越多的被扩展应用到其他骨软组织疾患的治疗。患者术前体位患者术后体位
什么是关节镜技术?关节镜技术主要用于治疗关节内的多种病变,关节镜手术一般做1-2个5mm的小孔,放入比筷子头细的镜子,通过它检查关节,然后再放入同样粗细的手术器械,解除病变。与传统手术相比,该手术创伤小,恢复快,住院时间短。实用的关节镜于1950年代在东京递信病院由整形外科部长渡边正毅等开発而在全世界范围推广开来。关节镜技术20世纪初起源于日本,20世纪70年代后在美国等国家得到长足的发展。在过去的数十年中,关节镜对关节内疾病的诊断和治疗产生了革命性的影响。通过关节镜可以对关节内结构进行全面观察,较切开手术更加细微,许多关节内的结构和病变可以得到直接观察和治疗。关节镜技术与骨折内固定、人工关节置换并称为20世纪骨科领域的三大重要进展。自从关节镜应用于临床以来,在关节外科领域内发生了显著变化。通过在关节镜直视下的直接观察和手术操作,不仅使诊断的方法改善,准确率提高,同时,由于是镜下微创手术,手术效果更好,并发症和后遗症也比较少。目前,关节镜术的应用范围已由原来的膝关节迅速扩大至肩、肘、腕、髋、踝等关节,成为关节外科工作中的重要检查诊断方法和治疗手段。关节镜有什么特点?1、切口小,美观,可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状;2、属于微创手术,痛苦小,术后反应较小,患者易于接受;3、术后早期即可活动和使用肢体,避免长期卧床并发症,减少护理人员和费用;4、并发症相对较少;5、基本不影响关节周围肌肉结构,术后可早期进行功能锻炼,防止关节长期固定引起的废用和并发症;6、可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查,有“把眼睛和手指放入关节内”之称,可对关节进行动力性检查,提高了诊断能力,某些疾病如滑膜皱襞综合征,是通过关节镜才确立的;7、关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术。哪些伤病适合关节镜手术?不明原因的关节肿胀、各种滑膜炎、关节内游离体、半月板损伤、交叉韧带损伤、肩袖损伤、肩峰下撞击症、肩关节复发性脱位、髋关节盂唇损伤等。关节内感染也可以通过关节镜检查冲洗。关节镜是否能完全替代关节切开手术?答案是不能,因为仍有部分伤病只能通过切开关节才能解决,像非常严重的骨关节病,需要进行全膝关节置换术,严重的膝关节结核需要切开关节融合,滑膜特别肥厚等都需要切开关节。另一方面在适于关节镜手术的伤病有时由于种种原因仍需切开关节手术或关节镜手术与切开手术相结合才能彻底解决问题,因此当医生告诉您可以进行关节镜手术,同时并不能完全排除切开关节手术的可能性。关节镜手术可能有什么并发症?一般的讲,几乎没有什么严重的并发症,较严重的并发症就是伤口感染,但要比骨科其它手术,关节切开手术发生率要低,上千人当中可能发生几个,另外一个并发症是由于关节镜的器械都很纤细,有可能断裂,但也是上千人中才可能发生,因此关节镜手术总的来说是非常安全的。
2011年第六届国际骨科学术大会,我有幸为AO内固定研究协会创始人、国际著名骨科权威Thomas P.Rüedi教授担任专题讲座翻译,并留下了这张令我倍感荣耀的合影
2011年中华医学会第十三届全国骨科学术会议暨第六届国际学术大会(COA)在北京国家会议中心隆重举行。在12月4日早晨的教程讲座上,德国柏林创伤中心Michael Wich教授应邀作了题为“骨替代材料在创伤骨科的应用”的报告,深入浅出地阐述了骨与骨替代材料移植的原则和理念,对临床有很好的指导意义。作为报告翻译,我有义务将它整理出来,为提高创伤骨科的学术水平尽微薄之力。自1862年Jobi MeeKren冒教会之大不韪,利用犬颅骨为一名颅骨缺损士兵进行移植修复,至第一次世界大战前后受到世人公认,骨及骨替代物移植技术发展至今已有200多年历史,成为临床上治疗骨缺损的重要手段,并得到广泛应用。在欧洲,骨移植替代材料的应用呈逐年增加趋势,2010年就超过50万例。应用的移植物材料品种也越来越多,包括自体骨、同种异体骨、异种骨、人工合成骨、脱钙骨基质和骨形态发生蛋白(BMP)等。不过,应用最多的依然是自体骨移植,所占份额几乎达到2/3。在创伤骨科临床实践中,常常遇到结构性骨缺损,骨折塌陷的关节面复位后会遗留软骨下骨缺损,还有骨折愈合不良和萎缩性骨不连等。这些情况均需要移植骨骼或骨骼替代品进行治疗。至于如何重建骨骼,促进骨愈合,则要遵循所谓“钻石法则”[1],即从4个基本要素出发加以考虑:①骨传导基质,系提供间充质干细胞迁移、黏附和增生的基质,为血管长入和新骨形成提供支架;②骨诱导因子,包括BMP、肿瘤生长因子(TGF)-β、成纤维细胞生长因子(FGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、胰岛素样生长因子(IGF)等,能够刺激原始、未分化的多能干细胞向成软骨细胞或成骨细胞分化,形成新骨;③成骨细胞,包括骨原细胞(成骨细胞或骨祖细胞),一旦植入合适的环境,就能够直接形成新骨;④稳定的生物力学环境,有助于将自然的生物力学应力传递到周围的正常骨结构上,增强植骨部位对内固定物的把持力,满足力学支撑的要求。自体骨基本上具备上述4个基本条件,移植3~6个月之后便可以完成骨的爬行替代、再生和塑形。因此,自体骨移植一直被认为是植骨的金标准,临床上进行植骨手术首选自体骨。问题是,自体骨取材有限,切取供移植的骨骼时难免增加失血量,延长手术时间,给病人增加痛苦,供区部位还会有一定的不适,甚至出现并发症。正是这些固有的缺陷,使自体骨移植在临床的应用受到一定限制,迫使人们去寻找并应用其他替代材料,以满足临床治疗的需要。目前,临床上用于移植修复骨缺损的材料包括自体骨、同种异体骨、异种骨和人工合成骨。各种材料的特性不一,论及优势和缺点,则各有千秋。自体松质骨和皮质骨都具有良好的骨诱导能力、成骨能力和骨传导作用,但皮质骨的生物力学性能略高一筹;自体骨髓虽然也有很好的成骨和骨诱导能力,但缺乏骨传导能力和生物力学性能。它们各自具有不同的适应证和应用条件。同种异体骨虽然来源比自体骨丰富一点,但也不是没有限制,因为必须考虑供体状况,要严格防止疾病,特别是血清型肝炎、艾滋病等的传播和交叉感染;另外,异体骨不含成骨细胞,诱导成骨的能力也比自体骨逊色。异种骨来源丰富,易于获得和加工储存,作为植骨生物材料有着巨大的潜在价值。然而由于种属间抗原差异,存在免疫排斥反应,异种骨应用受到较大限制。目前临床应用的异种骨是以牛、猪等动物骨为原料,经过加工处理后去除或减少异种骨的抗原性,从而减少骨移植所引起的排斥反应。显然,异种骨既没有成骨细胞,也不具备诱导成骨的生长因子。人工合成骨是指利用生物活性材料或化工合成技术制造的骨的替代品或者骨折固定材料,主要有高分子合成材料如聚甲基丙烯酸甲酯、高密度聚乙烯、聚砜、左旋聚乳酸、聚乳酸乙醇酸共聚物、液晶自增强聚乳酸、自增强聚乙醇酸等,无机材料如羟基磷灰石、硫酸钙复合物、钙铝陶瓷、生物活性玻璃和氧化铝生物陶瓷等。人工合成骨能支持骨组织形成,但不能诱导骨组织生成。人工合成骨的理化、生物性能及降解能力均远不及天然骨。目前临床上可供选择的骨移植替代材料种类繁多,特性不一,如何正确使用是创伤骨科医师面临的实际问题,值得讨论和推敲。要想取得满意的治疗效果,实施骨移植必须具备几个基本条件:①植骨部位骨床活性良好;②植骨部位周围软组织床活性良好;③在没有感染的内置入物的一侧植骨;④内固定稳固;⑤治疗骨折的接骨方法得当;⑥植骨部位生物力学载荷适当。具体选用哪种骨替代材料进行移植,主要考虑以下4个方面:① 固定的力学稳定性;②骨折部位血供;③骨缺损范围和大小;④骨折愈合状态。如果骨折固定足够稳固,周围软组织及骨床的血供未受到破坏,骨缺损也很有限,只是存在骨折延迟愈合问题,治疗上就需要设法促进骨的诱导成骨。在这种情况下,可以使用BMP-2或BMP-7。例如,1例青年男性右股骨转子下骨折病人经髓内钉固定,但小转子分离、没有复位;术后12个月骨折仍然没有愈合,但固定的髓内钉没有松动,内固定依然有效;于是再次手术,在骨折部位,包括分离的小转子外侧植入BMP,结果术后6个月骨折完全愈合(图1)。如果骨折部位的软组织及骨床的血供未受到破坏、骨缺损有限、骨折本身的愈合能力正常,而骨折的力学稳定性存在问题,治疗上就需要植入具有骨传导性的替代材料以增加骨折的生物力学稳定性,可以使用羟基磷灰石、磷酸三钙骨水泥、硫酸钙骨水泥等合成人工骨。遇到骨质疏松性骨折时,治疗上需要增加骨量,增强骨骼与内置入物的界面,加强骨骼对内置入物的把持力,增加对压缩的抵抗能力及内植入物的抗拔出力。例如,一例86 岁女性病人,左桡骨远端骨折向背侧成角移位,行切开复位背侧钢板内固定;由于骨质疏松,骨折后干骺端骨质压缩,复位后出现空隙,遂以人工骨填充;术后骨折愈合,拆除内固定钢板,桡骨关节面没有发生塌陷(图2 )。对于老年人常见的股骨转子间骨折,为了加强股骨头对髋螺钉的把持力,也可以使用人工骨增加固定的稳定性,确保骨折愈合。方法是在转子间骨折复位后用髓内钉固定,采用空心髋螺钉锁定。固定到位后,将磷酸钙骨水泥调成糊状,装在注射器内,然后针头与髋螺钉空心管相连,注入骨水泥。结果显示骨水泥从螺钉头部侧面的孔进入周围骨缝隙里,固化后大大增加了螺钉和股骨头骨界面嵌合力,固定的稳定性因而得到增强,骨折顺利愈合,避免发生内固定失效(图3)。骨质疏松性股骨颈骨折是否也可以采用类似方法增加固定螺钉的稳定性,人们进行了一些研究。体外研究表明,用这种方法处理后,螺钉在股骨头内的把持力均得以加强,固定的稳定性明显增加。然而,临床研究结果却并不尽然。Mattsson等[2]报道对118例60~98岁股骨颈骨折病人行闭合复位2枚空心钉内固定治疗,随机分成两组(实验组58 例,在空心钉周围注射磷酸钙骨水泥;对照组60例,单纯用空心钉固定),结果显示除研究期间死亡24例外,得到随访的实验组有44例,其中20例再次手术;对照组有50 例,其中再次手术者14例(P =0.1)。再次手术的原因包括复位丢失、骨不连或股骨头缺血坏死。在疼痛和肌力方面,两组没有明显差异;在某些日常活动方面,术后头几周内实验组稍好于对照组,但在以后随访中两组没有差异。作者因此推断,用骨水泥加强组的再手术率比较高,仅在早期康复中略有优势,因此不值得推荐。如果除了血运未受破坏之外,骨折固定的力学稳定性有问题,骨缺损范围大,骨折还没有愈合,在这种情况下,治疗上需要同时解决骨传导、骨诱导和生物力学稳定性问题,在植入异体骨的同时,还要加入BMP-2或BMP-7,以诱导成骨。例如,1例股骨下端骨折,经切开复位顺行髓内钉固定、髂骨植骨;术后发生感染,反复清创,最后切除感染的骨段,导致股骨节段性缺损,用抗生素骨水泥填充,用外固定支架固定;3 个月后感染迹象消失,拆除外固定支架,进行最终治疗:取大段异体骨,髓腔内充填万古霉素,再水化后用逆行髓内钉固定在缺损位置,外侧再用一块锁定钢板加固,3 个月后可见骨痂生长,术后8个月骨痂生长满意(图4)。总之,除了自体骨之外,现有的骨替代材料均存在某些缺陷,不能完全满足临床治疗的需要。未来的骨替代材料应当是优势的组合,不仅有骨传导基质,又有能促进骨愈合的各种生长因子,载有能够成骨的基质干细胞,接受BMP的刺激;既有很高的生物力学稳定性,又能够完全降解和整合。随着生物医学工程技术的发展,新型骨替代材料的问世值得期待。
一·早期——炎性反应期(0-1周) 目的:减轻疼痛,肿胀;早期肌力练习;早期负重;早期活动度练习,以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期,因肌力水平较低,组织存在较为明显的炎性反应,且重建的韧带尚较为脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷(完成30次动作即感疲劳的负荷量),30次/组,2-4组连续练习,组间休息30秒,至疲劳为止。㈠ 手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌。㈡ 术后一天:1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节,5分/组,1组/小时。2 股四头肌等长练习(大腿前侧肌群)——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。至少>500次/日3 腘绳肌等长练习(大腿后侧肌群)——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上。㈢ 术后2天:拔除引流1 继续以上练习。2 踝泵改为抗重力练习(可由他人协助或用手扶住大腿)。3 开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。4 开始侧抬腿练习。㈣ 术后3天:1 继续以上练习。2 负重及平衡——保护下双足分离,在微痛范围内左右交替移动重心。5分/次,2次/日。——双足前后分离,移动重心。㈤ 术后4天:1 继续以上练习。2 加强负重及平衡练习,逐渐至可用患腿单足站立。3 如可完成,则开始使用单拐(扶于健侧)行走。㈥ 术后5天:1 继续并加强以上练习。2. 开始伸展练习(坐位悬吊)。㈦ 术后1周:根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1. 开始屈曲练习(0°—90°微痛范围内。应由康复医师完成,或经医生许可后在康复程序指导下自行练习,因早期练习尚有一定危险性,故不得擅自盲目练习,否则可能造成不良后果。)2. 屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉,可再冰敷2—3次/日。3. 如可单足站立,可用单拐行走。二·初期:(2—4周)目的:加强活动度及肌力练习:提高关节控制能力稳定性;逐步改善步态。㈠ 术后2周:1 被动屈曲至90—100°.2 强化肌力练习。(直抬腿可达6分钟)3 如关节无明显不稳,室内行走可脱拐。4 伸展可达与健侧同。5 开始指导下自行练习屈曲,方法见备注。㈡ 术后3周:1 被动屈曲至110°。2 加强主动屈伸练习,强化肌力练习。3 调整夹板至0°— 45°范围屈伸,并逐渐加大角度。脱拐行走。4 开始坐位或卧位抱膝练习屈曲。。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒,稍稍放松(不可伸直休息)休息5秒,再抱膝,反复练习20分钟,每日一次。5 开始立位“勾腿”练习。应静力练习,屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组,4组/日。㈢ 术后4周:(睡眠时可不带夹板)1 被动屈曲达120°。2 调整夹板至可在0°—90°范围屈伸。3 开始前后、侧向跨步练习,30次/组,4组/日。4 开始静蹲或靠墙滑动练习。力求达正常步态行走。5伸展练习――去除夹板,于足跟处垫枕,使患腿完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次,1-2次/日。与屈曲练习间隔时间尽可能远。三·中期:(5周—3个月)目的:强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。随肌力水平的提高,中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组,2-4组连续练习,组间休息60秒,至疲劳为止。㈠ 术后5周:1 被动屈曲达130°。2 开始患侧单腿0°—45范围半蹲屈伸膝练习。5分/次,4次/日。3 开始固定自行车练习。无负荷至轻负荷。30分/次,2次/日。㈡ 术后8—10周:1 被动屈曲角度达至与健侧相同。2 逐渐尝试保护下全蹲。3 强化肌力,(但不加大负荷,只增加练习的角度、次数及时间。)㈢ 术后10周—3个月:(可去除夹板)1 主动屈伸膝角度基本与健侧相同,且无明显疼痛。2 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部,持续牵伸10分钟/次。3 开始跪坐练习 4 开始蹬踏练习四·后期:(4个月—6个月)目的:全面恢复日常生活各项活动。 强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。后期提高最大力量,选用大负荷(完成12次动作即感疲劳的负荷量),8-12次/组,2-4组连续练习,组间休息90秒,至疲劳为止。 1 开始膝绕环练习2 开始跳上跳下练习3 开始侧向跨跳练习4 开始游泳(早期禁止蛙泳),跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。※此期间重建的韧带尚不足够坚固,故练习应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全,必要时可戴护膝保护,但只主张在剧烈运动时使用。五·恢复运动期:(7个月— 1年)目的: 全面恢复运动或剧烈活动。逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。通过测试,患健肌力达健侧85%以上,则可完全恢复运动。
骨软骨损伤(OCLs; Osteochondral lesions)是指关节的软骨下骨及软骨的损伤,其原因包括多方面作用:损伤、韧带松弛不稳、缺血坏死、力线异常、内分泌性疾病及其他等。由于其自然病史尚不清楚,历史上对这一疾病有多种称谓:剥脱性骨软骨炎、骨软骨骨折、剥脱骨折等。到目前为止没有证据表明该疾病有炎症存在,剥脱性骨软骨炎的称谓已被淘汰,而骨软骨骨折和剥脱骨折等名称只意味着创伤性因素导致的损伤,没有提到其他原因导致的病变(如骨坏死),所以“骨软骨损伤”被认为是目前最恰当的名称。下肢关节中膝踝关节OCLs最常见,踝关节病变占所有骨软骨损伤病例的4%[[1],通常发病年龄较轻(734例患者,平均年龄26.9岁)[2],其最常见部位为距骨顶的前外侧方和后内侧方。OCLs的症状为关节持续性疼痛、肿胀和僵硬、弹响或活动滞涩感,可严重影响人们的生活质量和运动功能。近年来现代检查手段的丰富使OCLs的诊断逐渐增多,包括CT、关节CT、MRI、SPECT-CT等。随着检查手段的丰富,治疗选择也开始不断改进,踝关节镜技术可以在诊断的同时进行微创治疗操作(清创、钻孔、微骨折等),根据病变程度和范围的不同,也可切开后直视下操作(马赛克软骨移植、自体软骨细胞移植等)。尽管有大量关于OCLs的文献(证据等级二到四级),仍然缺乏权威的指导性文献,骨科医师们必须结合多种因素考虑来选择治疗方式,例如:年龄、病变大小、部位等。临床诊断依据除了查体症状外,应当首先拍摄负重位踝关节正位像,传统的OCLs分型为Berndt和Harty提出的距骨骨软骨损伤影像学分型[3]:Ⅰ级:小面积的压缩;Ⅱ级:不全剥离的骨折块;Ⅲ级:完全剥离的骨折但无移位;Ⅳ级:完全剥离的骨折,关节内移位。其他检查手段如CT、MRI、SPECT-CT和关节镜检等也可借鉴。OCLs的病因可分为创伤性和非创伤性,创伤性因素占了80%以上[4, 5],急性OCLs的部位绝大多数位于距骨顶前外侧,踝关节严重内翻扭伤、慢性踝关节不稳(CAI)或骨折等是最常见的创伤因素[6]。然而,总体来看,距骨的后内侧方OCLs较前外侧更为多见。由于反复微骨折、缺血坏死、基因缺陷、内分泌疾病或系统性病变等非创伤性因素导致慢性OCLs(病程大于两月)的机制尚不明确,临床中应当注意患者有无后足力线上的影像学变化。许多创伤性因素不明确的OCLs被称作“特发性”病变。治疗选择保守治疗(限制运动、非甾体类消炎镇痛药)仅限于Ⅰ、Ⅱ级病变,但是文献报道效果各异(0%到100%)[2]。一项META分析综合分析了201例OCLs保守治疗的临床效果,有效率45%[7];慢性病变的治疗有效率为41%[2](石膏制动)至59%[8, 9](允许踝关节活动);年轻患者的保守治疗效果似乎更好一些,Bruns研究显示年轻人保守治疗的有效率为85%,而总体成人保守治疗有效率为65%(Ⅳ[10]级证据)。大多数OCLs病变如果仅采用保守治疗的话,病变会加重。Brndt和Harty报道非手术治疗的患者最终结果大都比较差,而84%手术治疗的患者功能得到了改善[3](Ⅳ级证据)。手术治疗的方式包括切开和关节镜下手术,操作内容包括游离体取出、病灶清理、钻孔和制造微骨折、骨软骨移植等。切开手术有时需要做内踝或外踝截骨以充分显露,关节镜手术作为微创治疗的手段,可以避免截骨带来的弊端。一期固定急性骨软骨损伤73%的急性损伤可以利用埋头螺钉、可吸收材料或其他方法固定剥脱骨折而获得满意的效果[11]。清创、病灶清理通过清除病灶坏死组织和游离体、关节冲洗可处理小面积的病变,并且短期临床效果满意。唯一的二级证据文献指出[12]:33例患者分别接受关节镜下清创、微骨折和自体骨软骨移植后,在12个月和24个月时临床效果没有差别。逆向钻孔对于Ⅰ、Ⅱ级病变,由跗骨窦逆向关节面钻孔可以钻开软骨下骨的硬化和囊变,诱导骨髓细胞长入和血管重建,从而形成新的的健康的软骨下骨及其表面的纤维软骨组织。Ⅳ级证据表明有效率达81%[13, 14]。Kono [14]报道在早期OCLs中,逆向钻孔的治疗效果优于顺向钻孔(Ⅳ级证据)。微骨折通过钻孔制造微骨折能使骨髓干细胞进入病变区逐渐分化为软骨母细胞、软骨细胞和纤维母细胞,从而形成不含透明质酸的纤维软骨基质,这种纤维软骨缺乏透明软骨的粘弹性特质。微骨折技术的应用限制为:病变范围小于1.5cm,病灶深度小于7mm[15]。当前微骨折技术的有效率在77%到96%之间[16, 17](全部为Ⅳ级证据)。微骨折技术与病灶清理结合应用效果优于单纯病灶清理术[4]。自体骨软骨移植对于Ⅲ、Ⅳ级OCLs,可从供区(股骨外上髁或髁间窝)处取全厚自体骨软骨进行移植。Ⅳ级证据研究显示治疗效果优良(89%-100%)[18, 19]。但是,从供区获取的骨软骨在形态轮廓、生物学、力学特性与距骨的软骨并不完全相符,而且恢复距骨病变缺损处的关节面曲度及连续性的技术要求非常高。Gobbi[20](Ⅱ级证据)和Draper[21](Ⅲ级证据)认为自体骨软骨移植与钻孔制造微骨折技术的临床效果无显著差异。异体骨软骨移植对于大面积的OCLs,可尝试异体骨软骨移植。前瞻性长期研究认为膝关节新鲜异体骨软骨移植能够获得较满意的效果(股骨85%,胫骨80% Ⅱ级证据)[21]。而关于距骨异体骨软骨移植的报道较少,Gross报道11年随访的生存率为66%(Ⅲ级证据)[22]。自体软骨细胞移植通过获取自体软骨细胞,体外培养2-5周后回植入软骨缺损部位,目前这一技术标准程序为:在对病灶清理、钻孔形成微骨折后,以双层胶原膜覆盖移植的软骨细胞并以纤维素胶固定在软骨缺损区。对于合并力线异常或慢性踝关节不稳的病例,应同时行手术矫正上述因素。这一技术的适应症为:病灶面积大于1.5cm,患者年龄小于55岁[23]。骨性关节炎或胫距骨接触面有对应缺损时(Kissing tibia-talor lesions)为禁忌症。中期随访的结果还是令人鼓舞的,Whittaker报道优良率为90%[24],Koulalis[25]甚至报道成功率为100%(皆为Ⅳ级证据)。但是,这一技术较其他方法需要的恢复时间长、成本也非常高。结论:总体而言,对于早期病变(Ⅰ、Ⅱ级)可先尝试保守治疗,对于Ⅲ、Ⅳ级病变或保守治疗失败的Ⅰ、Ⅱ级病变,建议采用手术干预。对于急性的剥脱骨折应当固定。处理软骨病变时可选择:自体软骨细胞移植、微骨折、自体骨软骨移植;处理软骨下骨病变可选择:自体骨软骨移植、自体骨移植、逆向钻孔。由于关于距骨OCLs的文献几乎每个月就会有更新,建议医生从高等级文献、综述及META分析和高级论坛等渠道获得继续教育。
1879年,Albert描述了踝关节融合术,在当时这一技术是治疗严重的踝关节病变的唯一选择,但是近一百年来踝关节融合术并没有多大进展。上世纪60年代起,人们开始从不同的角度关注踝关节融合术:融合技术、融合率、切开还是关节镜下融合、功能预后、步态分析及长期随访下对同侧髋膝关节的影响。近年来研究开始着重于融合术后的踝关节同正常人群比较。但是大部分文献还只是三级或四级证据。Charley J[1]在1951年指出了加压对踝关节融合的重要性(证据等级:四级),而他所提倡的外固定融合术一直被沿袭应用了20多年。上世纪70年代以后,内固定的应用开始增加。Moecckel[2]等认为外固定同内固定相比不愈合率较高、融合时间长、感染风险大。最近有人认为环形外固定架凭借细针张力固定具有允许早期负重、方便调整畸形、较好的保护软组织和避免内固定刺激等优势而值得肯定,但是同样另有学者认为这一技术复杂、成本高且人力耗费大、针道感染多见而持反对意见。三级证据的文献研究认为在有感染、骨缺损、距骨缺血坏死或严重畸形的情况下外固定有一定优势[3, 4],但缺乏更高等级的医学证据。螺钉固定较钢板固定更具有优势:软组织剥离少,加压效果好。实验证明两枚交叉螺钉比两枚平行螺钉的固定作用更坚强[4],尸体研究表明三枚螺钉的加压效果和抗扭转力量更加可靠[5]。将腓骨截骨后置于踝关节外侧自体植骨能够进一步提供踝关节的稳定性,尸体实验证实T形钢板能够提供最坚强的固定,但是术中需要剥离较多的软组织[6, 7]。1983年Schneider提出了踝关节镜下关节融合术,并得到了其他学者支持。关节镜下融合具有手术时间短、融合率与切开术式相当、住院时间短和切口并发症少等优点,但是关于上述关节镜术式优势的研究仅是三级和四级文献,并且所有关节镜术式的支持者皆认为对小关节镜技术的熟练掌握和病变踝关节畸形程度较轻是行关节镜下融合的前提。目前认为踝关节融合的最佳位置应当是中立背伸、轻度外翻、外旋(参照健侧)、距骨位置与胫骨中线重合或轻度后移。踝关节融合的临床效果总体上是令人满意的,自1960年至现在大量的文献(绝大多数为无对照的回顾性研究)证明踝关节融合术能够有效缓解疼痛、改善功能。一项证据等级为三级的中期随访研究证实融合的踝关节功能与健侧相比仍有较显著的差别[8]。一些三级证据认为踝关节融合术后,后足关节炎(特别是距下关节炎)发生率较高,但是两篇文献经过20年随访报道,尽管后足关节炎发生率较高,仍有超过60%的患者对治疗效果满意[9, 10]。而Sheridan等研究指出有77.5%终末期踝关节患者在术前即有距下关节炎病变存在[10]。目前没有证据表明踝关节融合术后与同侧或对侧的膝关节炎及跖趾关节炎发生率的增加有关。踝关节融合术后患者的步态通常会发生如下改变:步幅减小、步速减慢、静止负重相时足跟离地早、静止负重相中期胫骨前倾、静止负重相末期前足掌侧的地面反作用力区后移、髋关节屈曲增加、膝关节提前伸直、后足活动减少、中足活动增加。Bayaert[11]等认为步态的改变增加了中跗关节间的剪切力,可能是导致后足继发关节炎的原因之一。踝关节置换尽管关于踝关节置换的争议不断,但随着足踝外科逐渐发展为一门独立学科和假体的不断改良以及髋、膝、肩、肘关节置换的成功表现,人们对踝关节置换的兴趣与日俱增。目前踝关节假体分为两部件和三部件两种类别,而三部件型假体以其活动衬垫、截骨量少而逐渐成为主流,但是没有关于两种假体类型效果比较的医学证据。关于踝关节置换的临床效果的前瞻性研究逐年增加,但缺乏关节置换与关节融合两种术式的长期随访对比。当前新一代假体临床应用的结果为:假体置换能有效缓解疼痛并改善足踝功能与步态,5-10年假体生存率能够接受,但无法与髋膝关节置换相比。一项证据等级为三级的Meta分析综合了1998至2005年的10篇文献后结论为[12]:踝关节置换5年假体生存率为78%,10年假体生存率为77%。随访期间7%的病例接受了返修术,最常见的返修原因为假体松动和下沉;5%的病例接受了关节融合术,假体松动和下沉依然是最主要原因;1%的病例最终截肢。而据1990至1997年间39篇关节融合的文献报道,不融合率为10%,9%患者接受了返修(65%的返修原因为不融合);5%的患者最终截肢。目前关于两部件踝关节假体最长随访的报道为9年[13],由于第一代踝关节假体的结果非常令人失望,我们还无法确定第二、三代假体是否也会遭遇相同的命运。四级医学证据指出假体置换失败后行融合术的病例并发症多、恢复期长,所以在考虑为年轻患者行关节置换时应慎重。踝关节置换能够较融合术明显改善步态和关节活动度,从而降低距下关节应力,Soohoo[14]等通过Meta分析(三级证据)指出,踝关节置换术后需行距下关节融合的概率较踝关节融合术低。新鲜踝关节骨软骨移植Brage[15]等报道了11例平均随访33月的骨软骨移植病例,6例获得成功,但是此文献证据等级仅为四级,该文献作者认为对于年轻的终末期踝关节炎患者,骨软骨移植作为踝关节置换的替代方法有一定价值。踝关节牵开术标准程序:经过踝关节镜下清创后,以外固定架牵开踝关节,每日牵开1mm直至5mm,6到12周后松开铰链允许踝关节活动,15周后去除外固定。Marijnissen[16]报道了33例患者平均2.8年随访结果为:疼痛显著减轻(p<0.0001),功能显著改善(p<0.0001),但影像学上无明显改观。Ploegmakers[17]报道了25例患者超过7年随访,有效率为73%。尽管这一方法有一定的效果,但是相关数据只限于三级或四级的文献。结论当前缺乏关于不同术式治疗终末期踝关节炎的长期随访的对照研究,最常用的术式是关节融合和关节置换,然而关节置换临床应用时间较短,医生缺乏决定手术方式的权威证据。而且问题还在于:关于踝关节置换的临床效果,必须要有大于5年的随访,甚至需要15到20年的随访,但是15到20年后,技术和假体已经有了重大革新,而此前的长期随访研究也就没有太多参考价值了。通观目前所有文献,我们所能得出的唯一结论是:踝关节融合与置换的短期临床效果相当,而冒着返修的危险保留关节活动度而选择踝关节置换是否值得?踝关节置换是否能降低后足关节炎的发生率和改善步态?其远期效果是否令人期待?等等这些问题答案还无法得知。
前交叉韧带重建术后康复训练术后第一天:目的;减少疼痛和肿胀;若病人有疼痛,则给予强痛定。1.患肢抬高,关节周围加冰袋;2.进行CPM训练:从完全伸直零度位至屈曲50度,但是要非常缓慢。训练时去掉夹板。3.病人要充分休息;4.股四头肌和国绳肌的等长训练;5.病人可以上夹板下地活动;膝关节要固定在完全伸直位。术后第二天至术后两周目的;a)使膝关节能够完全伸直或过伸;b)最大限度地减少肿胀;c)伤口愈合;d)维持股四头肌的主动控制—股四头肌的力量;e)能够达到屈曲90度;1.活动:与第一天相同,可以坐起、站起、下地走。行走时,下肢要带夹板,以脚尖点地,拄双拐,进行部分负重行走。2.要尽量减少行走,以防止出现关节肿胀。3.进行CPM训练:从完全伸直零度位至屈曲90度。训练时去掉夹板。4.膝关节被动伸直:病人平卧,垫高脚跟,使膝关节完全伸直。5.进行股四头肌最后5度伸直训练:在国窝下加垫(圆枕)直径15公分左右。6.股四头肌直腿抬高训练。7.必要时进行肌肉电刺激。8.关节活动度:完全伸直位至90度。膝关节可放在床边进行被动弯曲。9.必要时进行髌骨活动训练—推挤髌骨(向内外侧推挤)。10.国绳肌主动训练,但不能抗阻力。11.病人好腿脚尖负重站立,然后提起患腿前后摆动。12.术后第十四天时,病人应能带着夹板完全负重(即脚跟着地负重)行走。术后2至6周目的:a)使膝关节屈曲增加到135度;b)减少膝关节肿胀、增加肌肉力量;1.活动:病人进行床上、床下活动;带着夹板可以完全负重行走(脚跟着地),在家里活动时可以去掉夹板。2.股四头肌功能锻炼—直腿抬高;3.最后5度伸直锻炼—国窝下加垫;4.国绳肌训练;如果膝关节能够完全伸直时,患者可以平卧,仰面朝天,髋关节屈曲90度,然后利用自己小腿的重力来进行弯曲。5.练习上下台阶:最初为4寸的台阶;逐渐增加到6寸;也可进行缓慢的上楼训练。上下台阶或上下楼时,最好手里要有一个手杖,等力量足够时再去掉手杖。6.若膝关节屈曲能够达到150度时,可以在自行车上进行训练(在自行车训练机上训练,而不是真正的自行车)。7.伤口愈合后可以游泳。可以在游泳池内向前走或向后走。术后六至九周目的;a)膝关节能够达到完全、正常的伸屈度(伸:0度,屈:150度)。b)进一步恢复膝关节功能;1.活动:在去掉夹板的情况下完全负重行走;可以游泳,在水中行走;在水池边上下振动踢水或平行振动或向前、后前进(若患者觉得体力允许);在齐腰深的水里练习跑步;也可在户外骑自行车(注意;臀部不能离开座位);快速行走。2.国绳肌的抗阻力训练;术后9至12周目的;a)增加肌肉的力量;b)进一步完善膝关节的功能和增加肌肉力量的持续时间;1.活动:完全负重行走;2.直腿抬高;3.最后5度伸直;4.快走;5.平路上练习跑步;6.自由骑自行车;7.在Cybex 机器上进行抗阻力训练;12周以后目的:完全恢复膝关节正常的活动度;进一步增强膝关节的功能、力量、柔韧度;1.进行各种活动;2.完全负重运动和行走;3.逐渐进行小腿的训练;如下蹲(不能超过45度);踮脚站立(两脚尖点地,站起)。4.在平路上向前直跑,不能超过最大速度的1/2;5.跑步上台阶(下台阶要走下来);6.在自行车上进行训练;7.跳远训练(先是两条腿,然后逐渐过渡到一条腿);8.从台阶或箱子上跳下;术后14周术后14周时最好能来医院复查以确定能否进行体育运动。1.进行训练和活动;2.轻度的体育活动(如:跑步);3.做这些训练时必须遵守两个条件,一是关节没有肿胀;二是关节活动度已经完全恢复正常。同时,股四头肌和国绳肌的力量达到正常力量的3/4。另外,Lachman试验阴性。术后6个月1.可以做任何功能锻炼,进一步进行大的运动。但要求股四头肌力量要达到正常力量的90%。手术后一年内,在做所有这些活动时,关节要上护膝。2.进行8字跑步训练,即跑8字。先是跑大8字,而且跑得很慢。然后逐渐减小8字,同时,增加跑步的速度。每组做10次。
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