王洪立医生的科普号

颈椎融合术（包括前路融合、后路融合）是临床治疗各类颈椎病的常用手术方案之一。很多患者会担心做了颈椎融合手术，脖子将会发生明显的僵硬、颈部活动显著受限。所以，对于患有颈椎病且可能需要接受手术治疗的个体，有必要对颈椎的运动构成、以及融合手术对颈椎活动的真实影响进行一定了解，以消除不必要的担忧。一、颈椎的解剖构成颈椎（cervical spine，一般简写为C）由7个椎骨和相连接的关节（椎间关节、关节突关节等）构成，依次为C1到C7。其中C1、C2、C7解剖形态上较为特殊，故又有特定的名称，分别为C1为寰椎、C2为枢椎、C7为隆椎。位于最上方的C1与枕骨（也称之为C0）构成寰枕关节、C1与C2之间构成寰枢关节，C2-C7相邻两个椎骨之间存在椎间盘和关节突关节等。由于解剖学形态和运动学特性的差异，颈椎分为上颈椎（C0-2）和中下颈椎（C3-7）。二、 健康个体颈椎的整体活动度及节段分布颈椎具有较大的屈伸、侧屈、旋转活动度，以满足人们每天大量的头部和颈部运动。其中前屈活动度约为35-45，后伸活动度也为35-45；左右方向的侧屈活动度约为45，左右的旋转活动度约60-80。需要指出的是，颈椎上述活动度在各个节段并不是均匀分布的。如上述上颈椎（C0-2）具有较为特殊的形态学，由此也提供了较大的活动度，寰枕关节（C0-1）和寰枢关节（C1-2）分别提供了大约颈椎50%的屈伸活动度和旋转活动度。故中下颈椎的5个运动节段共同提供剩余的50%屈伸和旋转活动度，虽然每个节段提供的具体数据略有差异，但可以粗略的理解中下颈椎每个节段仅提供颈椎整体屈伸、旋转活动的1/10。三、融合节段数量决定活动度影响的大小颈椎病的发生节段集中在中下颈椎（C3-7），颈椎病最常累及的节段为C4-5、C5-6，其次为C6-7、C3-4。对于典型的神经根型颈椎病和病变节段较为局限的脊髓型颈椎病患者累及或需手术干预的节段一般局限于1-2个节段，故纯粹理论分析：颈椎病患者接受2节段融合手术，颈椎活动度丢失绝对数量也仅为20%；但真实情况减少并没有那么多，具体原因为：①颈椎病本质上是一种退变/老化性疾病，出现神经压迫、需要进行手术融合的节段，手术前的节段活动度通常已经因为退变而大幅度下降（换言之，手术前该节段的活动度达不到颈椎整体活动度的1/10）；②颈椎融合术后，其他非融合节段的活动度会发生代偿性增加，故对于接受1-2节段融合的神经根颈椎病患者，基本上无需担心融合手术对颈椎活动度的影响，手术后脖子一般不会发生明显的僵硬。而对于多节段（3个节段）出现脊髓受压的脊髓型颈椎病患者，接受手术治疗后就一定会出现脖子僵硬吗？需要指出的是，并不是所有的颈椎病患者都要进行颈椎融合手术；颈椎融合术（无论前路融合，还是后路融合）仅是治疗颈椎病的常用方案之一。对于相当一部分多节段（3个节段）脊髓型颈椎病患者，临床上会首选颈椎后路椎管扩大成形术（也是临床常有的颈椎手术技术，为非融合手术，可以较好的保留颈椎活动度），并非一定要进行颈椎融合手术。而对于因病情需要，确实需要进行颈椎融合手术的多节段（3个节段）脊髓型颈椎病患者，也并不意味着术后一定会发生脖子明显僵硬。根据上面的分析，颈椎3节段融合术后活动度丢失的理论数值为30%，但考虑到手术节段术前活动度已发生一定程度的降低，以及术后非手术节段活动度的代偿性增加。颈椎3节段融合术后颈椎活动度丢失的真实数值可能仅为整体活动度的20%左右，即屈伸、侧屈活动度由术前的90下降为70，旋转活动度由术前的150下降为120，脖子并不会出现明显的僵硬不适。我们对一组接受4节段颈椎前路融合手术的颈椎病患者中长期随访结果显示，其颈椎活动度仍具有较大程度的保留（术前颈椎活动度的70%以上），可满足绝大多数的日常工作、生活需要，并没有出现绝对意义的脖子僵硬。

复旦大学附属华山医院骨科王洪立近年来老年个体因跌倒等轻微外伤而发生颈脊髓损伤、导致手麻、无力、活动受限的比例逐渐升高，虽然颈椎X线检查显示并无明显的颈椎骨折或脱位存在，但随着磁共振技术的不断提高，目前对于该类急性颈脊髓损伤的临床评估与认识较以往发生了较大变化，越来越多的循证证据支持早期进行手术干预，以提高最终治疗效果。我们在总结132例不伴颈椎骨折或（和）脱位的急性颈脊髓损伤临床病例资料的基础上，根据影像学上是否存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变、椎间盘韧带复合体损伤情况以及是否存在产生硬膜囊压迫表现的硬膜外血肿或急性椎间盘突出等表现，将无骨折脱位型急性颈脊髓损伤分为I~IV型。根据华山医院既往临床诊治经验及相关文献结论，针对性提出以下临床处理建议。I型：影像学资料显示存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变，且存在明显的脊髓受压表现；可伴或不伴外伤性椎间盘突出、硬膜外血肿及椎间盘韧带复合体损伤表现。该类患者受伤之前已经存在颈椎后纵韧带骨化或（和）颈椎管狭窄等病理性改变，部分可能已经存在轻度或隐匿性脊髓受损的症状或体征，在低能量跌倒损伤或交通事故后导致脊髓功能的急性恶化；且影像学评估证实存在脊髓持续性受压状态，可理解为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病（轻微）外伤后的急性进展，故该类患者存在明确的尽早手术干预指征。根据Vaccaro等提出的下颈椎损伤评估与分类系统进行分析，I型患者大多为不完全性脊髓损伤（3分），且存在脊髓持续性受压（+1分），术前影像学至少可疑性椎间盘韧带复合体损伤征象（根据笔者团队临床经验颈椎前路术中绝大多数患者存在明确的前纵韧带或纤维环断裂，故椎间盘韧带复合体损伤评分应为1-2分），下颈椎损伤评分为5-6分，存在明确的手术干预指征。II型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患；MRI图像显示存在外伤性椎间盘突出或（和）硬膜外血肿形成，并导致脊髓受压表现；可伴或不伴椎间盘韧带复合体损伤表现。由于存在明确的急性椎间盘突出或硬膜外血肿压迫局部脊髓产生不完全性脊髓损伤表现，对于该型患者尽早进行手术干预则有利于患者的脊髓功能恢复。III型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，但存在明确的椎间盘韧带复合体损伤表现。该型患者多见于高能量损伤（如坠落伤、交通事故等）中青年个体，因存在明确的椎间盘韧带复合体损伤证据（2分）且伴有不完全性脊髓损伤表现（3分），其下颈椎损伤评分为5分，存在明确的手术治疗指征；而且对于该类患者的手术干预还可以有效避免潜在的远期节段不稳导致的脊髓继发性损伤。IV型：像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现。该型多见于年轻个体，不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现，故治疗建议以严格佩戴颈围制动12周，然后采用颈椎动力位X线片评估节段稳定性，如存在明显的节段不稳证据则仍需考虑进行手术干预。

平山病患者（保守治疗 或 颈椎术后）功能锻炼指南复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 平山病患者主要受累肌肉为手内在肌和前臂尺侧肌群，目前认为颈部屈曲在其损伤机过程中具有重要作用；而且影像学检查常提示颈椎曲度不良（变直/反屈），颈后肌群功能不良或强度不足是其重要原因。故对于平山病患者，无论是接受保守治疗者，还是颈椎前路融合术后者，均需规律的进行以下手部和颈项部康复功能锻炼。一、 平山病患者的手部/上肢功能锻炼 平山病患者受累萎缩肌肉主要为手内在肌（分为四组：大鱼际肌组、小鱼际肌组、骨间肌组和蚓状肌组）和前臂尺侧肌群（主要为尺侧腕伸肌、小指伸肌、尺侧腕屈肌等），其功能障碍主要表现为：手指（通常以第四、五指最为明显）伸直、内收受限，腕背伸肌力减弱。 早期阶段需尽量避免受累手指长时间处于屈曲状态。①规律进行受累手指和腕部的被动拉伸训练（通过另一侧手进行背伸牵拉或患侧手指置于桌面等进行背伸训练），以避免伸肌肌腱的松弛/拉长和屈肌肌腱的挛缩/变短，从而影响远期的功能锻炼效果。②夜间睡眠时可通过穿戴腕托等手腕部支具将患侧腕关节和手指维持于轻度背伸位。 并主动进行以下针对性功能训练：①针对功能严重障碍的小指/环指进行主动并指、分指、背伸等功能锻炼；②通过小指/环指与拇指共同抓持小球、木棒、硬币等小物件进行手指精细动作训练，从而提高受累手指的灵活性；③并进一步借助握力器、握力圈进行前臂肌肉功能锻炼，手持合适重量的哑铃进行手腕背伸训练，以针对性提高腕背伸、手指背伸力量。具体可参考：上肢及手功能的康复锻炼方法，或至康复科就诊/获取专业意见指导。二、 平山病患者的颈项部功能锻炼 平山病患者大多伴有颈椎曲度不良（变直/反屈），而大量研究证实颈椎曲度不良将显著增加颈椎退变性疾病（颈椎间盘突出症、颈椎病）和颈部酸痛的发生率；尤其对于接受颈椎前路融合手术的平山病患者，由于融合术后应力转移的影响，邻近节段受到较大的应力负荷。但平山病患者的颈部曲度不良（变直/反屈）在一定程度上具有可逆转性，通过避免长时间颈部屈曲、针对性加强颈项部肌肉锻炼等措施，可在一定程度上恢复颈椎前凸状态，从而显著降低颈部酸痛、邻近节段退变加速以及病情二次进展等潜在不良结果。 首先，尽量避免颈部长时间处于屈曲状态。如存在长期伏案工作、低头刷手机等状态或因素，则需要进行针对性姿势纠正。使用电脑时，要适当调整屏幕高度（屏幕上缘与视线持平），选择具有腰部和颈部支撑的座椅，坐姿适当后倾（25-30°），使颈部肌肉处于相对放松状态；减少手机使用时间，使用时尽量减小低头的角度。 其次，通过“小燕飞”、游泳、平板支撑、引体向上等动作，规律进行颈项部肌肉功能锻炼。（“小燕飞”锻炼方法：俯卧，去枕双手背后或伸向前方，用力挺胸抬头，使头胸离开床面；同时膝关节伸直，两大腿用力向上抬离床面；维持2～3秒，然后肌肉放松休息2～3秒为一个周期。开始阶段，锻炼的次数和强度要需量力而行、循序渐进，可分次进行，每次30~100个周期。逐渐增加锻炼量，最终达到每天300~500周期的维持量。） 再者，如长时间存在颈部酸痛不适症状，建议在专业医生的评估指导下可进行物理治疗、必要时口服消炎止痛药物、肌松药等尽快消除症状，避免因此导致颈椎曲度不良的进展。 三、 平山病患者的日常运动建议 无论是接受保守治疗，还是接受颈椎前路融合手术的大多数平山病患者，平时均可从事绝大多数的体育运动，尤其是快走、跑步、乒乓球、羽毛球等运动；对手部功能保留相对良好、颈椎前路融合术后3-6月颈部功能恢复良好者，亦可进行一定强度的篮球、足球等体育项目，但需适当降低对抗强度，以免造成颈部或手部损伤。

预防胜于治疗，复发在于预防--哪些因素会增加腰椎间盘突出症术后复发？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立单纯髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的常用术式，但无论何种形式的单纯髓核摘除术（包括各种孔镜、通道微创、小切口开放等）均存在着一定的术后复发率（大约为3%~5%），故充分了解腰椎间盘突出复发的相关因素，进行积极预防，可以有效的降低复发概率。1. 年龄、椎间盘退变程度、椎间隙高度与腰椎间活动度（不可干预因素）有研究显示40~59年的中年患者，因发生突出的椎间盘多为中度退变，与年轻患者（椎间盘轻度退变为主）和年老患者（椎间盘重度退变为主）相比，具有相对较高的复发率。另外，腰椎X线、磁共振等影像学检查显示术前椎间高度越大、椎间活动度越大，术后存在相对较高的复发概率。2. 肥胖与体重（患者可干预因素）肥胖与超重者，椎间盘长期受到较大的应力负荷，单纯髓核摘除术后残留的椎间盘在应力状态下更容易通过纤维环薄弱部位突出，是增加术后复发的明确因素之一。3. 腰椎间盘突出节段及突出类型（不可干预因素）多项临床研究证实，相比于上腰椎（L3节段以上），下腰椎（L4-5、L5-S1）节段因本身固有的生物力学特性，发生腰突症术后复发的概率相对较高。且不要突出类型术后复发概率也存在较为明显的差异，突出型（突出本身及初次手术对纤维环的损伤较严重）术后复发概率远远高于髓核脱出型和游离型。4. 初次手术术式选择及操作技术（术者可干预因素）腰突症具有多种形式的单纯髓核摘除手术方式，目前临床最常使用的为脊柱内镜下（又称：孔镜/椎间孔镜）微创髓核摘除术，另外还包括显微镜辅助下单纯髓核摘除术、通道辅助下单纯髓核摘除术、传统小切口单纯髓核摘除术等。文献资料显示上述术式之间术后复发率存在一定的差别，如部分研究结果显示脊柱内镜下微创髓核摘除术略高于传统小切口单纯髓核摘除术。但不同术式的复发率差异，很大程度上取决于术中对纤维环的损伤破坏程度，理论上损伤破坏程度越大，术后复发概率越高。5. 术后制动与康复锻炼（患者可干预因素）术后一段时间的卧床休息（一般建议为3周），有利于破损纤维环在低应力进行修复、愈合，从而减少椎间盘突出的复发概率。而规律、有效的腰背肌锻炼，通过提高腰背肌肉状态，可以潜在的降低中远期的突出复发。6. 术后运动类型及运动量（患者可干预因素）从预防或减少腰椎间盘突出术后复发的角度而言，不推荐进行对抗性剧烈运动（如篮球、足球）；常见运动种类中，比较推荐采取游泳进行腰背肌锻炼；而对于跑步等运动形式要适当控制运动量，特别是在初次术后早期阶段（3~6个月）。7. 工作状态与基础疾病（存在可干预性）术后从事重体力劳动、久坐状态、特定职业类型（如卡车司机、举重运动员）等均会在一定程度上增加椎间盘突出复发概率，故对于腰突症单纯髓核摘除术后患者，如有可能建议调整/更换工作状态。有研究表明，糖尿病、高血压等慢性疾病可能对椎间盘的组织代谢存在一定影响，与其他个体相比该类个体椎间盘突出复发的概率相对较高，调控血糖、血压数值对预防椎间盘突出复发有一定积极意义。8. 吸烟（患者可干预因素）部分基础与临床研究表明，长期吸烟影响椎间盘周围毛细血管舒缩状态，进而导致椎间盘内物质代谢异常、局部营养缺乏、代谢产物积聚，破坏椎间盘代谢平衡；吸烟还可影响术后纤维环修复进程，从而增加椎间盘突出复发概率。综上，对于腰突症单纯髓核摘除术后患者，术后进行一定时间的卧床制动休息、规律进行腰背肌锻炼、控制体重、戒烟、选择合适的运动类型及运动量、积极调控血糖、血压数值，如有条件更换或调整工作状态，对于预防或降低椎间盘突出复发具有良好的意义。

经常有朋友咨询，颈椎X线上颈椎曲度消失/变直、反屈，要不要紧？门诊上，更会经常遇到年龄虽不大，但颈椎曲度不佳的个体。这种情况究竟是否严重？需要如何从战略上、战术上进行理性对待？1. 颈椎曲度消失/变直，是怎么回事？ 颈椎曲度消失/变直，是颈椎X线检查报告上的常用形态学描述性用语。正常个体的颈椎具有凸向前方的生理弯曲（颈椎前凸），该角度大约在20°-50°，平均在40°左右。 与上述正常数值范围相比，如果颈椎前凸角度在0°-20°，一般描述为颈椎前凸不良/不佳、前凸角度变小；如果在前凸角度为0°或向后成角小于10°，通常会描述为颈椎曲度消失/变直、轻度后凸；如果颈椎向后成角大于等于10°，即纳入到形态学上的颈椎后凸畸形的概念范畴（下图，颈椎正常生理前凸与不同的颈椎曲度异常）。2.出现了颈椎曲度消失/变直，还能恢复吗？ 颈椎曲度消失/变直，甚至是反屈/反弓发生的原因众多，根据发生的原因不同可以初步分为保护性、姿势性、退变性、先天性、特发性等类型，其中保护性、姿势性、退变性较为常见。 对于因颈部慢性疲劳或轻微外伤等因素出现颈部酸痛者，颈部肌肉可能处于一定痉挛状态，此时进行颈椎X线检查常可出现了颈椎曲度消失/变直，此种类型属于保护性，后续随着颈部疼痛症状的缓解，颈椎前凸大多可逐渐恢复。对于长期伏案、低头族的颈椎曲度消失/变直一般属于姿势性，如纠正不良姿势、辅以针对性颈项部肌肉锻炼，颈椎前凸大多也可以恢复。 而对于退变性的颈椎曲度消失/变直，根据退变的严重程度，可以分为4级（下图，颈椎曲度异常分为1-4级），其中1级和2级属于退变早期，颈椎间盘高度尚无明显降低、椎体前后缘及关节突关节未发生明显增生、颈椎被动活动度尚处于正常范围，此阶段如接受合适的干预（规律的颈项部肌肉锻炼、纠正不良姿势、适当理疗/牵引、选择合适的枕头高度和睡眠姿势），颈椎前凸尚有恢复的可能；而对于伴有严重退变的3、4级颈椎曲度异常，则基本上属于不可逆状态。3.为什么战略上不可藐视？颈椎曲度消失/变直的潜在影响与危害 颈椎曲度消失/变直可导致颈椎生物力学出现明显异常。正常个体的颈椎负荷，30-40%由前方的椎体和椎间盘进行承载，60-70%由位于后方的关节突关节等后结构承担。颈椎曲度消失/变直将显著增加前方椎间盘所承受的负荷，从而导致椎间盘退变加速、从而大幅度增加椎间盘突出、骨赘增生、神经压迫、韧带钙化/骨化等病理状态的发生率，最终会导致颈椎病的发生，即长期的颈椎曲度不良（消失/变直、反屈/反弓）是颈椎病明确的发生危险因素。 同时，颈椎曲度消失/变直会明显增加颈部后方肌肉、韧带等结构的牵拉应力，从而出现颈部酸痛不适（某种意义上，颈部酸痛与颈椎曲度消失/变直可互为因果，颈部酸痛会导致颈椎曲度消失/变直的出现，而颈椎曲度消失/变直又会反过来加重颈部酸痛）。有研究显示，颈椎曲度不良者（颈椎前凸角度小于20°）的颈痛发生率是颈椎曲度正常者的18 倍，由此可知颈椎曲度消失/变直（颈椎前凸角度为0°）发生颈部酸痛的概率会更高。而且由此引起的酸痛症状，有时并不局限于颈后部，向上可累及头枕部、向下可至肩胛区，甚至会出现不同程度的头晕、短暂性视物模糊等症状（下图，女性，28岁，X线上不仅提示颈椎曲度消失/变直，而且伴有枕部牵张骨赘形成，可推测该个体大概率存在枕项部慢性酸痛不适）。

门诊工作中，经常会遇到年轻个体的“主诉三部曲：我的脖子一直酸痛，估计是颈椎不好，我要做个颈椎磁共振检查“。每次听到这样的主诉，我都要强忍着口干舌燥、进行 “五分钟”的科普宣讲。现在把这“五分钟”科普宣讲内容整理如下，希望可以让你少跑一趟医院。1.你的颈部酸痛是不是符合下面的“典型表现” 据统计，75%的个体一生中曾出现颈部酸痛；成人个体中受到颈肩痛困扰的即刻发生率约为10-20%，但对于长期伏案、长时间使用电脑、手机不离手的群体而言，颈部酸痛的真实发生率远高于此。 门诊中经常会遇到年轻“个体”（实在不愿意称之为“患者”或“病人”，这些个体总体上女性稍多，但男性也不少）如下的典型表现：长期存在颈部酸痛、僵硬、疲乏感，部分个体也会伴有明显的肩部、肩胛区酸痛，甚至是枕部酸痛不适、颈项部弹响（扭脖子时“咔咔响”），但不伴有明显手麻等症状。 体检可能会伴有颈项部局部轻压痛，但不伴有神经受损的阳性体征（腱反射亢进、病理征阳性等）。有些患者还会“坚信”自己得了严重的颈椎病，坚决要求进行颈椎磁共振检查！2.年轻人颈部酸痛大多数来源于肌肉慢性疲劳 门诊进一步交流会发现：这些个体的职业多为白领办公室人员、IT人员、教师、公务员等，日常工作操作电脑为主，下班手机相伴；平时基本上没有锻炼的习惯，或者是没有针对颈部肌肉进行锻炼；较多还伴有经常熬夜等情况。触摸颈项部肌肉可谓“薄如蝉翼”！ 如此薄弱的颈项部肌肉怎么可能耐受长期低头伏案、刷手机的工作生活属性。所以会产生慢性疲劳，当累积到一定程度即会产生酸痛不适；开始阶段经过适当休息或推拿按摩等物理治疗即可明显缓解或消失；但随着时间的延长，本来多在下午或晚上出现的酸痛不适症状，可能会逐渐提前至上午发生，甚至伴随全天。 如果符合上面的“典型表现”和工作生活状态，可以很负责任的恭喜你：基本上不是颈椎的问题，更不是颈椎病！3.年轻人颈部酸痛的自我应对（1）调整电脑和手机的使用姿势 电脑和手机作为当代工作生活的必需品，不可能放弃使用，甚至都不可能减少使用时间，所以唯一的应对策略只能是采取正确的使用姿势。如对于电脑，要适当调整屏幕高度（屏幕上缘与视线持平），选择具有腰部和颈部支撑的座椅，坐姿适当后倾（25-30°），使颈部肌肉处于相对放松状态（下图：使用电脑工作姿势）。尽量避免电脑前连续的长时间工作，如条件允许，建议半小时左右起身活动、放松颈部、腰部肌肉。 对于手机的使用，总体原则为尽量减少颈部屈曲的角度，低头的角度越多，颈项部肌肉耗能越多，越容易导致疲劳、酸痛（下图：颈部屈曲角度与应力的对应关系）。（2）规律进行有氧运动及颈项部肌肉的针对性锻炼：比较简单易行的有氧运动包括：游泳、慢跑、快走等；颈项部肌肉锻炼可以采取“小燕飞”、引体向上等动作。（3）如短时间内颈部酸痛症状明显加重，早期可进行如下自我处理：首先要降低工作强度、减少手机使用时间；自行热敷等物理治疗，或选择手法轻柔的推拿按摩等；必要时口服双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等非甾体类消炎止痛药和肌松药（乙哌立松）等，大多数个体经过这些处理症状可得到明显缓解；如未缓解，建议来院就诊。

腰椎磁共振报告上经常会出现“终板炎”的描述性词语，有些人由于对其病理基础、临床意义等缺乏必要的了解，而倍感紧张、甚至恐慌。关于终板炎的几个小问题略作了解：①终板炎一定是炎症吗？②终板炎一定会导致腰痛吗？③出现了终板炎，需要怎么处理？一、终板炎的病理基础：一定是炎症吗？ 终板炎是椎间盘退变导致的髓核组织及诱发产生的炎性因子作用于软骨及骨性终板而产生的病理性改变，这些改变在磁共振图像呈现异常的高低信号（图像上颜色为黑白色），称之为终板炎，或Modic改变（Modic Change），故其本质上是椎间盘退变的继发性结果，是椎间盘退变广义影像学变化的一部分。 根据在磁共振图像T1、T2加权图像信号改变的不同，终板炎可以分为I~III型。I型：T1加权像低信号、T2加权像高信号，病理基础为无菌性炎性反应为主，故又称为炎性水肿期（下图-A,B）；II型：T1加权像高信号、T2加权像高信号，病理基础为脂肪沉积为主，故又称为脂肪沉淀期）（下图-C,D）；III型：T1加权像低信号、T2加权像低信号，病理基础为骨性硬化为主，故又称为骨性硬化期）（下图-E,F）。故从病理基础角度上分析，只有I型终板炎可以算是“名副其实”的炎症；而II型和III型并非绝对意义上的炎症概念。二、终板炎与腰痛的关系：并不是所有的终板炎都会导致腰痛 理论上，I型终板炎局部的炎性因子会刺激局部的神经结构而诱发较为明显的疼痛反应，故I型终板炎与腰痛症状的出现具有较为密切的关系，具有较大的临床提示价值（并非诊断价值）。但需要指出的是，疼痛作为一种主观感受，即使磁共振上具有明确的I型终板炎征象，也并非一定会出现腰痛症状。有研究证实，I型终板炎导致腰痛的内在机制除了炎性反应，还有较大的力学性因素存在，如该椎间节段存在功能性失稳等。而II型和III型终板炎对腰痛症状的临床提示价值远小于I型，甚至有学者认为对合并II或III型终板炎的腰痛患者，其腰痛来源可能与终板炎并无直接关系，而是来自关节突关节炎、排列异常等其他病理改变。三、终板炎的自然转归：结果并没有那么坏！ I~III型终板炎的发生存在明确的时间先后关系，理论上会逐渐出现。但也有部分个体可能不会出现典型的II型终板炎时期，而会从I型直接进入III型终板炎；甚至有少数个体会从II型逆转进入I型终板炎的可能。但无论是I型，还是II型，从长远发展的角度而言，都会逐渐进入相对稳定、“沉默”的III型终板炎，由I型、II型产生的腰痛症状也会大概率的随之消失。 对于伴有明显腰痛的I型终板炎，针对其炎性反应和力学不稳的病理基础，可以采用以下措施进行治疗干预，具体包括：规律的腰背肌功能锻炼、口服消炎止痛药物、物理治疗，必要时联合使用肌松药等，一般可获得较好的治疗效果。

中青年腰痛并不少见，大多数个体与腰骶部肌肉/韧带损伤、劳损密切相关。但部分患者腰痛症状长期迁延，常规治疗效果不佳；腰椎磁共振检查提示单个或多个椎间盘退变呈“黑色椎间盘”，有时在椎间盘纤维环后方伴有局限性高信号区（HIZ），此时临床诊断需考虑：椎间盘源性腰痛。而椎间盘源性腰痛为什么会“偏爱”年轻人呢？1、椎间盘源性腰痛的病理基础—为什么会“偏爱”年轻人？经典理论将椎间盘退变按照发生的先后顺序分为3个阶段：功能紊乱期（早期）、不稳定期（中间期）和稳定重建期（晚期）。功能紊乱期（早期）：主要特点为功能轻度异常，病理轻微，偶有腰痛，MRI T２加权像仅显示椎间盘轻度信号降低，不伴有明显的椎间高度下降、无明显节段失稳征象。不稳定期（中间期）：椎间盘水分进一步丢失，高度开始降低，纤维环膨出，周围韧带和关节囊松弛，椎间关节退变，腰痛症状出现比例显著增高，可发生椎间盘突出、影像学上节段不稳征象。稳定重建期（晚期）：在第二阶段的基础上，由于椎间节段力学不稳，导致脊柱韧带、椎间关节及关节突关节受到异常的应力刺激，从而发生韧带增生肥厚、甚至钙化/骨化，以及椎间关节及关节突关节的骨赘增生，从重新获得再稳定，该阶段椎间隙明显狭窄，常出现椎管狭窄、脊柱侧弯、僵硬性滑脱等。上述三个阶段存在明显的先后顺序，但不同个体每个阶段持续的时间存在明显不同，可能绝大多数无症状个体停留在第一阶段；而绝大多数需要至医院就诊的老年人处于第三阶段的可能性较大。而对于中间阶段（不稳定期）常发生于30-50岁的中青年群体，该阶段腰痛症状发生比例相对较高，其中部分原因即为椎间盘源性腰痛，主要致病机理为随着椎间盘退变的加速，纤维环发生撕裂、出现裂隙，髓核物质外渗引发局部免疫炎症反应，刺激纤维环上神经组织（本身固有存在和炎性反应诱导新生长）从而产生疼痛症状。由此可知，椎间盘源性腰痛主要发生于30-50岁的中青年群体，即为“偏爱”年轻人的原因所在。 2、椎间盘源性腰痛的临床表现，有时不仅仅是腰痛 典型的椎间盘源性腰痛常表现为集中于腰骶部的酸胀感、疼痛不适，多集中于中央区域或双侧对称性区域，尤以久坐时症状显著，自由站立或行走时症状可有部分缓解；卧床休息有时并不能显著缓解；上述症状往往长时间存在。体格检查腰骶部浅表区域往往缺少明确压痛点；后正中深部叩击时可有深部钝痛感。但相当一部分椎间盘源性腰痛的症状并不局限于腰骶部，有时症状会涉及腹股沟区域、大腿后方等，但一般不会超过膝关节到达小腿。由于椎间盘源性腰痛的临床表现缺少特异性，多数时候仅凭临床表现无法获得准确诊断，甚至有时需要进一步完善髋关节、骶髂关节等部位的检查排除相关病变后才能考虑诊断。3、椎间盘源性腰痛的临床诊断：椎间盘造影仍然是金标准！ 如上所言，椎间盘源性腰痛的临床表现缺少特异性，多数时候仅凭临床表现无法获得准确诊断。高质量的腰椎磁共振图像是椎间盘源性腰痛临床诊断必不可少的依据之一，但需要指出的是磁共振T2加权图像上，无论是单纯的“黑间盘”，还是所谓的HIZ征象（椎间盘纤维环后方伴有局限性高信号区，High-Intensity Zone）都不足以直接诊断椎间盘源性腰痛。 截止目前，椎间盘源性腰痛的临床诊断“金标准”仍然是椎间盘造影检查术。椎间盘造影术作为一项侵入性的临床诊断措施，虽存在一定的争议，但目前作为诊断椎间盘源性腰痛的主要方法，对椎间盘源性腰痛的诊断价值仍受到绝大多数学者的肯定。局麻下通过椎间盘造影诱发/复制出与平时疼痛性质类似或完全一致的诱发痛具有极高的临床诊断价值。4、椎间盘源性腰痛的治疗原则：“长痛”，还是“短痛”？ 根据第一部分椎间盘源性腰痛的发生病理基础，我们可以知道椎间盘退变的不稳定期（中间期）经过一段时间后会逐渐发展至下一阶段（稳定重建期），椎间盘源性腰痛有较大概率的缓解或消失（但有一定概率会出现其他来源的腰痛或神经压迫表现），这也是椎间盘源性腰痛保守治疗的主要依据（见上图）。椎间盘源性腰痛的主要保守治疗措施，包括：规律的腰背肌功能锻炼、避免久坐或诱发疼痛加剧的体位或动作、口服消炎止痛药物、联合使用肌松药、物理治疗等。 但从不稳定期到稳定重建期所需要的时间，不同个体之间存在较大的差异，故一部分患者可能面临长达数年之久的慢性顽固性的疼痛不适（长期疼痛）。而针对椎间盘源性腰痛的一些介入手术，如胶原酶、臭氧注射、椎间盘内电热疗法、经皮激光椎间盘内减压术、椎间盘射频热凝术等，由于临床总体有效率相对较低、且存在一定操作风险，目前国内三级医院的开展数量显著减少。对于少数疼痛剧烈、保守治疗措施无法有效缓解的患者，可以考虑选择OLIF等微创技术进行责任节段的椎体间融合可以彻底消除致痛源，从而实现迅速缓解、消除疼痛的治疗目的。

腰椎管狭窄症：要不要手术？什么时候手术？复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 腰椎管狭窄症是老年人最常罹患的腰椎退变性疾患，常表现为行走一段距离后逐渐出现一侧或双侧下肢酸痛、麻木、无力，经蹲或坐位休息后症状明显缓解或消失（神经源性间歇性跛行）。该疾病主要影响老年人行走功能，对老年人的日常生活具有较大影响。但较多患者对是否要进行手术治疗以及手术的时机选择存在较大困惑。1、腰椎管狭窄症的病理基础与典型表现腰椎管狭窄症本质上属于脊柱退变性/老化性疾病，其主要病理机制为各种退变因素（椎间盘膨隆/突出、黄韧带增生肥厚、椎体后缘骨赘增生、关节突关节增生内聚，等）导致椎管容积变小/狭窄，导致走行其中的神经根、马尾神经受到机械性压迫，从而导致久站或直立行走一段时间后出现下肢酸痛、麻木、无力、沉重感等神经受损的一系列表现；而经过采取蹲或坐位一段时间后上述症状可以得到明显缓解或消失（典型表现即为：神经源性间歇性跛行）。如果采取躯干屈曲的姿势（如骑自行车、用拐杖支撑使身体前倾、手推超市购物车）可明显增加行走距离或连续总走时间。对于直立行走诱发下肢症状出现的主要机理为：①站立时腰前凸增大硬膜囊黄韧带松弛打褶，加重神经根压迫；②行走时增加神经根对血供的要求，并且腰前凸增大使椎管狭窄而减少血供。多数单纯腰椎管狭窄症患者往往没有明显腰痛或仅有轻微腰痛症状，对于部分合并节段不稳、滑脱或退变性侧弯等病理改变时，可合并存在严重程度不等的腰痛症状。腰椎间盘突出症的神经致压因素主要为急性突出的椎间盘/髓核，故腰椎间盘突出症典型的临床表现为疼痛程度剧烈的坐骨神经痛，好发人群为20-50岁的青壮年。而腰椎管狭窄症的神经致压因素多为慢性病理性改变，临床上很少产生剧烈的下肢放射痛，多为行走后出现的下肢麻木、无力、酸胀、沉重感为主，好发于60岁以上的老年个体。2、腰椎管狭窄症：要不要手术？什么时候手术？--“你的腰椎你做主！”由于腰椎管狭窄症主要累及60岁以上的老年个体，且较少出现疼痛程度剧烈的下肢放射性疼痛，故即使存在“影像学上较为明确的”手术干预指征，从患者自身的角度而言，手术的实际需求并不急迫。“影像学上的严重椎管狭窄”并不完全等同于严重的下肢症状（间歇性跛行），故即使腰椎磁共振图像已经存在严重的椎管狭窄，也并不是手术干预的绝对指征，必须结合临床症状的严重程度进行综合判断。由于腰椎管狭窄症的典型表现为“间歇性跛行”，即使不采取任何其他保守治疗措施，仅通过改变出行方式（如采取骑车、开车/坐车替代步行）、缩短连续行走时间或距离、携带便携式座椅外出等简单措施即可有效的减少或缓解下肢酸痛、麻木等症状。故对于罹患腰椎管狭窄症的个体，要不要进行手术治疗，以及选择什么时候手术？答案并不在医生那里，而是在你自己手中，换句话说就是“你的腰椎你做主！”如果你日常社会活动比较多、经常需要久站或长时间连续直立行走、或者你对生活质量具有较好的要求（如规律跑步锻炼、定期外出旅行等），当影像学存在明确的椎管狭窄和典型的下肢间歇性跛行症状时，可以较积极的选择手术干预，以缓解/消除下肢症状、提高生活质量。相反，如对生活质量要求相对不高，则可通过减少外出活动、避免久站或长时间行走等途径减少或缓解下肢间歇性跛行症状，则可以将潜在的手术干预尽量延后。3、腰椎管狭窄症手术时机的“理性选择”以上可知，腰椎管狭窄症的手术时机较为弹性，很多程度上取决于患者对间歇性跛行症状的耐受程度和对生活质量的期望阈值。为了避免潜在的严重不良后果，当存在以下情况时，仍建议尽早选择手术干预：（1） 具有典型临床表现，且合并存在发育性椎管狭窄的青壮年患者（2） 出现腰椎管狭窄密切相关的大小便功能障碍，和（或）鞍区感觉异常（3） 存在对应神经根支配肌肉肌力明显下降或明显萎缩者（4） 症状进行性加重（症状由一侧进展为双侧、连续行走距离逐渐缩短、采取坐位或卧床休息后症状缓解所需时间逐渐增长、甚至是下肢麻木/酸痛症状24小时持续存在等），通过药物等保守治疗效果不佳者

自“二胎政策”全面放开以来，高龄孕妇成为数量巨大的特殊群体。多达50–80％女性在怀孕期间会出现不同程度腰痛，且超过一半者腰痛症状在分娩后一年仍持续存在；而高龄、多次妊娠是确切的危险因素，故“二胎时代”--高龄孕妇的腰痛问题，需要引起孕妇及家属、骨科及妇产科医生的共同关注。一、为什们要重视高龄孕妇的腰痛/骨盆周围疼痛问题？ 怀孕后体内黄体酮、雌激素、催乳激素和松弛素等相关激素会发生规律性变化，促使孕妇解剖生理结构、新陈代谢发生适应性改变，导致孕妇易于发生腰痛、骨盆周围疼痛、腹直肌分离、髋部疼痛、髂骨致密性骨炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腕管综合征、下肢关节痛/关节炎急性发作、以及跗管综合征、足底筋膜炎等一系列骨骼运动系统病症。其中腰痛和骨盆周围疼痛最为常见，且对孕妇的日常生活具有较大影响。大宗临床报道显示，孕妇腰痛多开始出现于孕周中期，平均发生于怀孕第22周；大约50-80%的孕妇会出现不同程度的腰痛症状，其中一半以上的个体在分娩后一年，腰痛仍持续存在；大约20%的个体腰痛在分娩后三年，仍持续存在。孕妇发生腰痛的危险因素包括：高龄、既往孕期腰痛病史、多次分娩、体重过大等，既往孕期腰痛病史是最为密切的预测因素。而孕妇的骨盆周围（常表现为臀部疼痛、耻骨疼痛）疼痛虽然发生率稍低于腰痛，但因怀孕对骨盆周围结构产生的影响更为直接，故骨盆周围疼痛往往对孕妇的功能影响更大、疼痛程度更严重、治疗上也更为困难。骨盆周围疼痛通常出现在怀孕第3个月末，到怀孕24-36周疼痛程度达到高峰；绝大多数个体在分娩后6个月以内会自行缓解，但约8-10%的个体症状会在分娩后1-2内持续存在。孕妇腰痛与骨盆周围疼痛在孕妇主观感受上可能为模糊的腰骶部疼痛不适，但两者的责任部位、疼痛来源结构等方面具有显著差异，需要临床医生结合疼痛特点、体格检查，以及一些特殊诱发试验进行综合判断、鉴别。二、孕妇腰痛的发生原因—怀孕对骨骼肌肉系统的影响1.随着孕周的增加，妊娠子宫逐渐增大，孕妇重心逐渐前移，从而导致腰椎前凸增大，使腰背部肌肉/韧带结构和骶髂关节机械应力显著增大。故孕中期、孕晚期，孕妇久站/久坐或长时间负重活动后会导致腰背部肌肉/韧带结构和（或）骶髂关节疲劳，从而产生腰骶部酸痛不适。2.怀孕期间，孕妇体重一般增加11-16kg，其中大约一半的重量增加在腹部。故孕晚期，孕妇腰骶部及下肢关节的机械应力显著增加。有研究显示，怀孕期间体重每增加20％，将使关节应力增加100％。3.怀孕期间，松弛素和雌激素导致韧带松弛，这促使关节产生过度活动，导致骨盆结构发生改变，耻骨联合间隙增宽，从而有助于顺利分娩。4.孕晚期，增大的胎儿会对腔静脉产生一定影响，导致下肢软组织水肿，有可能导致关节积液并引起周围神经卡压症状。另外，盆底下移可达2.5厘米，妊娠子宫可能会压迫阴部神经。5.孕晚期，腹部肌肉伸展至其弹性极限。腹直肌自腹中线位置向两侧分离，两条腹直肌之间的距离逐渐增宽加宽，当两侧的腹直肌间距增大到一定程度时，称之为：腹直肌分离。重心的前移也会显著降低腹部肌肉的机械势能。三、孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的自我认知与处理对策1.需要纠正的错误观念（一）：很多孕妇及家属，甚至是部分临床医生都认为腰痛/骨盆周围疼痛是怀孕的正常表现，无需就诊，也没有特殊干预措施。所以整个孕期都会“被动忍受”，甚至是因为没有得到正规的干预，导致分娩后存在长时间的疼痛不适，对正常工作/生活产生显著影响。故首先需要从观念上改变对孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的错误认识：孕妇腰痛/臀部疼痛也需引起重视，如疼痛明显需要及时就医评估。2.需要纠正的错误观念（二）：怀孕期间不能吃任何止痛药。美国食品药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）将孕妇药物分为5个等级，对乙酰氨基酚片剂或者栓剂在FDA等级分类中安全性为B级（A级安全性最高，但纳入的药物极少），故可作为缓解孕妇严重腰痛或骨盆周围疼痛的首选镇痛药物。对于其他类型的消炎止痛药物，在不同孕期安全性存在一定差异，需要谨慎选用。3.需要纠正的错误观念（三）：怀孕期间不能拍片子。很多人因担心摄片对胎儿产生严重负面影响，而拒绝进行一切摄片。其实不同孕期存在一定的射线安全暴露量，并不是进行一次摄片（X线片）一定会产生严重影响。另外，目前公认的观点是低强度磁共振检查并不会对胎儿产生不利影响，故对于合并严重腰痛或骨盆周围疼痛、以及出现下肢放射性疼痛/麻木等可疑腰部病变者，推荐进行磁共振检查。4.孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的缓解策略（一）：纠正不良姿势很多程度上孕妇的腰痛/骨盆周围疼痛症状与久站、久坐、长时间负重活动，以及特定的不良姿势密切相关。故孕妇自我需要总结诱发疼痛出现的动作或事件进行总结，以便后续进行针对性预防、避免疼痛反复发作。热敷等物理治疗对缓解腰骶部肌肉/韧带疲劳导致酸痛症状也具有良好作用。5.孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的的缓解策略（二）：加强肌肉锻炼科学有效的功能锻炼对孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的预防和缓解都具有重要价值。怀孕前、怀孕早期及分娩后早期，建议积极进行规律的功能锻炼；而孕中、孕晚期的功能锻炼需要因人而异，建议听取专业医生意见。推荐的锻炼动作包括：收膝抬腿、仰卧直腿抬举、侧向直腿抬高、凯格尔运动等。如客观条件允许，水中有氧运动也是较为推荐的锻炼方案，对腰部疼痛的缓解具有较好价值。6.孕妇腰痛/骨盆周围疼痛的的缓解策略（三）：合理使用骨盆带/腰围对于孕晚期伴有明显骨盆周围疼痛，尤其是耻骨疼痛的孕妇，合理使用骨盆带将在一定程度上有助于疼痛症状的缓解；而对于产后早期，除了进行规律功能锻炼，骨盆带及腰围的合理使用对腰痛/骨盆周围疼痛的缓解、避免慢性迁延也有一定帮助。