蒋欣医生的科普号

肾移植术后的存活，个体差异非常大。因个人体质不同，术后恢复不同，影响移植肾存活的主要因素很多，如供受体的年龄、体重，受者的免疫状态、肾脏的冷热缺血时间、抗排斥用药的选择、用药浓度的调整、受体对排斥药物的反应，受者有无高血压、高血脂、糖尿病等都可影响移植肾的存活时间。亲属肾移植存活优于尸体肾移植，存活最长的近30年，但也有几个月或几年的。另外术后感染也是影响术后患者存活的一个主要因素。

痤疮是由于皮肤油脂分泌增加引起的，痤疮的发生与环孢素、激素和雷帕霉素有关。 建议: 1、每天多次轻柔地清洗患处，注意不要摩擦患处 2、用肥皂清洗去除多余的油脂，注意不要让皮肤感觉干燥 3、患处局部涂抹含有5-10%苄基过氧化物软膏 4、选择洗发精时避免使用婴儿洗发精产品 5、避免手接触面部，同时不要用手挤痤疮或者刺破痤疮 6、皮肤科医生会给予一些局部用的抗生素或者胶囊，例如：维A酸等。

激素和普乐可复均与这项副作用有关。这两种药物的作用机理是产生屏障防止胰岛素进入细胞，因此增加了胰岛素的需要量。 建议： 1、控制体重以降低胰岛素的需求 2、锻炼-每天缓慢运动20分钟。可以适当延长5分钟以提高耐受性。 3、进行正确的饮食控制，减少碳水化合物的摄入。 4、把他克莫司换成环孢素，对部分患者有效。 5、服用口服降糖药，例如：格列本脲，二甲双胍等；必要时应用胰岛素控制血糖。

由于所有免疫抑制剂都改变了免疫系统以降低机体对于细菌、病毒的识别和反应能力，因此移植受者均面临着发生感染的危险。感染后的正常反应是白细胞增多，因为白细胞是负责与入侵的微生物作战的。霉酚酸酯、硫唑嘌呤和雷帕霉素均可以造成白细胞减少，因此可以增加发生感染的危险。监测白细胞计数和依据其结果调整治疗方案是很重要的。在移植后3-6个月期间，此时免疫抑制剂的药物浓度都维持在最高水平，因此许多中心都应用预防感染的治疗。应用更昔洛韦以防止巨细胞病毒（CMV）感染，无环鸟苷控制疱疹病毒感染，复方新诺明（SMZ-CO）预防肺孢子虫肺炎、尿路感染，氟康唑预防霉菌感染。 建议： 1、建议养成良好的洗手习惯 2、不要养宠物，避免清理动物废弃物 3、避免与感染病人接触 4、注意天气变化，适当添加衣物 5、进行口腔科治疗时使用抗生素以预防感染 6、一旦出现感染的症状或体征立即向医生报告，例如：咽喉痛、胸闷、排尿改变、淋巴结肿大、咳嗽、发热 7、有任何穿刺伤、大的割伤或伤口都应该立即向医生报告。

　　治疗应根据移植器官、受者总体情况以及移植后的时机制定个体化方案。 　　1　非药物治疗 　　（1）改变生活方式　《中国高血压防治指南2010》指出，采取健康的生活方式普遍适用于高血压患者以及血压正常者，有助于降低血压、控制心血管因素和临床情况。主要措施包括：减少钠盐摄入、增加钾盐摄入；控制体质量、戒烟、不过量饮酒、适量体育运动、减轻精神压力、保持心理平衡等。 　　（2）手术治疗　部分肾移植受者术后发生难治性高血压，其发病因素包括移植肾动脉狭窄、原肾脏疾病等因素。有研究显示，通过介入手术放置动脉内支架，或者开放手术等手段解除移植肾动脉狭窄的血管狭窄，以及原肾脏切除手术等疗法能够缓解一部分难治性高血压患者的高血压。但必须执行个体化评估，严格把握手术指征。 　　2　调整免疫抑制剂 　　CNI类和糖皮质激素是是移植后高血压发病关系最密切的两类药物。因此，常见的调整方案包括移植后早期低剂量CNI方案、取代CNI的方案、以及无激素或低剂量激素的方案，但以CNI或者糖皮质激素为主的剂量调整可能增加急性排斥反应的风险。临床上应进行个体化评估，平衡收益和风险。 　　3　降压药物治疗　 　　（1）降压药物使用原则 　　器官移植受者术后高血压临床用药应该坚持个体化原则，结合实际病情、致高血压的因素，并根据药物的有效性、耐受性、药物代谢和相互作用特点制定方案。 　　移植术后受者的血压控制目前主张联合用药，通过多种途径达到强化降压效果、平衡部分药物的不良反应，以及减少降压效果达峰所需的单药剂量、加速起效的目的。例如某些降压药物能增加心率、提高交感神经兴奋性以及肾素-血管紧张素系统的活性，此时联用具有相应拮抗效果的制剂既加强了降压效果，又减少了不良反应。 　　（2）常用降压药物的选择与特点 　　常用药物包括钙通道阻滞药（CCB）、利尿药（髓袢与噻嗪类利尿药）、β受体拮抗药、外周α受体拮抗药、中枢α受体拮抗剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂等，均可用于移植受者。 　　降压药物大部分经肝脏代谢，因此，在肾移植受者中无需调整剂量。部分血管紧张素转换酶抑制药(ACEI）类药物经肾脏代谢，中枢降压药可乐定也部分经肾脏代谢，但临床应用于肾移植受者时，均无需调整剂量。 　　·CCB为一线降压药物。二氢吡啶类可广泛应用于各类移植受者。非二氢吡啶类药物除能降压外，还能控制快速性心律失常。需要注意的是它能抑制P450代谢系统，可升高CNI类免疫抑制剂的血药浓度，因此在移植术后早期免疫抑制剂的剂量较大时，应谨慎使用。 　　·利尿药能有效减少水钠潴留，减轻心脏负荷，是合并容量过负荷、心功能不全等状态的患者的首选用药。 　　·β受体拮抗药能降低交感兴奋性，减少心脏氧耗。但在心脏移植早期应谨慎使用，以避免额外的心脏抑制作用。 　　·ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物对于普通人群、合并蛋白尿的慢性肾脏病患者等非移植受者中能有效降压，并减少心血管并发症。但目前的证据显示，虽然ACEI或ARB类具有肯定的降压、减少蛋白尿的效果，但它们可产生血清肌酐升高、高血钾、肾小球滤过率降低、贫血等不良反应。尤其是在急性期，有可能干扰肾移植后急性排斥反应的判断。因此，一般建议此类药物的使用延迟至术后4～6个月以后，肾功能稳定时，以获得最大的安全性。

从生活质量上考虑无需没三次血液透析，只需按时服药、定期检查，早期每周一次，以后慢慢延长，半月一次、一月一次，长期病人可三月一次随访化验。大部分病人可恢复工作能。性功能改善。从经济方面考虑血液透析：透析若按每月10次计算约需5-6千元，加上必须用的促红素等药物，每月约需0.8-1万元，每年至少约10-12万元。出现合并症时费用将增加。肾脏移植：术后第一年的费用与血液透析的相比，费用相当或略低，其中主要费用为免疫抑制剂和各种检查的费用，术后第二年起费用明显减少。若术后出现排斥反应或特殊合并症时费用将增加。从总体相比，肾移植的费用要远远低于血液透析的费用，这一点上，国内外的统计结果相一致。所以只要能承受血液透析费用就能承受肾移植的费用，而且若计算长期的费用，肾移植更能节省医疗费用。从治疗效果方面考虑无论腹膜透析还是血液透析终究是不充分的，这使得大部分慢性尿毒症病人死于心脑血管并发症；肾移植术后，在有良好肾功能的前提下能完全替代因慢性肾病衰竭的肾脏功能，这使得肾移植病人预期寿命明显延长。

激素和环孢素很长时间以来，是造成患者骨质疏松的主要原因之一。 建议： 1、保持正常体重以减少关节和骨的负重。 2、进行适当锻炼以保持肌肉强壮。 3、绝经妇女可以适当使用一些雌激素。 4、出现一些骨质疏松危险因素的患者或者已经发生骨质疏松的患者可以服用活化磷酸盐。 5、进行骨承重锻炼以增强骨质，例如：步行、适当提重物、跳舞、低撞击有氧健身操，或加强型举重。 6、避免从事造成骨紧张的活动，例如：跑步、高撞击有氧健身操、或者单一腿部负重锻炼。 7、避免吸烟和饮酒。 8、饮食方面建议进食高钙、维生素D含量高的食物；需要的话可以进行补充治疗。 9、通过骨密度扫描检查以监测骨质的健康状况；也可以检查雌激素、睾酮和维生素D、血钙、血磷、甲状旁腺素的水平。 10、如出现严重骨痛或股骨头坏死等，要到医院接受专科治疗。

原发性高草酸尿症一般分三型：l型(PH1)为肝脏特异的过氧化物酶中丙氨酸乙醛酸转氨酶(AGT)缺陷；2型为D－甘油酸脱氢酶和糖基还原酶缺乏；3型为非1非2型的未定酶缺陷的原发性高草酸尿症。其中PH1占大多数，临床表现最为严重。据国外文献报道，PH1的人群患病率为1.05/百万，年发病率为0.12/百万。PH1是一常染色体隐性遗传性疾病，以尿草酸钙排泄增加、反复尿石形成、肾钙质沉着和全身不溶性草酸盐的沉积为特征。此病由于肝内丙氨酸乙醛酸转氨酶(AGT)缺乏，乙醛酸转氨生成甘氨酸减少而氧化生成草酸增加所引起。由于血浆草酸浓度升高，易在钙浓度高的区域如肾脏、骨骼、心脏、血管、神经等全身器官中沉积，造成相应的器官损害。由于大量肾结石导致梗阻，大多数患者在短期内发展为终末期肾衰竭。 　　原发性高草酸尿症早期治疗可尝试多饮水和草酸钙结晶抑制剂。大剂量磷酸吡多醛(VitB6)(2～15mg/kg/d)可使部分患者草酸合成明显减少，口服氧化镁和磷酸盐合剂、枸橼酸盐、硫酸软骨素或葡萄糖酸锌等可抑制结石产生，另外，限制高草酸食物菠菜、西红柿、浓茶、木耳、巧克力、扁豆等也有一定的效果。国外有行早期肝脏移植治疗取得很好的效果。但是，由于原发性高草酸尿症非常少见，其诊断常被延误，在明确诊断前，患者常被给予不恰当的治疗，往往到了尿毒症期或者移植肾功能丧失后才发现是该病，上述治疗往往疗效甚微。本例开始尝试大剂量VitB6等治疗时肾小管已经为大量草酸钙结晶堵塞，无尿多日，肾功能难以恢复。有报道强化的血液透析可以有效清除血草酸，使肾功能有所恢复，但是本例患者经济困难，未能尝试。 　　PH1到了终末期肾病以后的治疗目前国外多采用肝肾联合移植。单独的肾移植由于不能阻止肝脏生成大量的草酸，正如本例患者一样，移植肾最终由于肾小管中草酸钙结晶堵塞而早期功能丧失，并且肾外的组织和器官将由于草酸钙的沉积进一步受损。据统计PH1患者肾移植3年后，仅23%的活体移植肾和17%的尸体移植肾仍有功能；而肝肾联合移植后从根本上减少肝脏草酸合成和增加肾脏清除，组织中的草酸钙沉积可逐渐溶解、移出。国外多数主张当CFR在2O～40ml/min/1.73m2时应计划行联合移植治疗，以能缩短移植后草酸尿的时间，避免移植肾受到进一步损害，并且减轻全身损害。目前在欧洲、美国，PH1患者肝肾联合移植已成功开展，其移植肾存活率远远超过单独肾移植，并且肾外并发症显著减少。

巨细胞病毒（CMV）是人类疱疹病毒（human herpesvirus，HHV）家族的第5位成员，又称为HHV-5，是人类3种β疱疹病毒之一（另外两种分别为HHV-6和HHV-7），分布广泛，是最常见的实体器官移植感染病原体之一。在世界范围内，发达国家人群的CMV血清流行率将近30%，而在发展中国家其流行率甚至高达97%。在健康人群中，虽然CMV感染间断复发，但由于免疫系统功能正常并不会引起临床症状。而在器官移植受体等免疫抑制人群，情况却不一样，在这些人群中CMV感染会发展至严重威胁生命。 移植术后的CMV感染和CMV病的发生率因不同器官移植类型而异，而肾移植患者的CMV感染率和CMV病的发生率最低。CMV感染或CMV病通常发生在器官移植术后3个月内。 CMV的治疗包括预防治疗和抢先治疗，预防治疗通常在移植术后即刻或短时间内即开始抗病毒治疗，通常疗程为3～6个月。抢先治疗则为定期监测CMV复制，一旦病毒复制达到一定量即启动抗病毒治疗，疗程直到CMV病毒复制转阴后的一段时间。目前常用于CMV预防和治疗的药物有更昔洛韦、膦甲酸钠、西多福韦等，均为核苷类似物，通过与病毒UL54基因编码的DNA聚合酶竞争达到抑制病毒DNA复制的作用，其中静脉注射更昔洛韦和口服缬更昔洛韦是一线用药，且其临床疗效已经得到了大量临床试验证据的支持。西多福韦和膦甲酸钠对于CMV也有较强的抑制作用，但由于其肾毒性常作为二线用药。而在一些严重CMV病的患者，尤其是CMV肺炎的肺移植者，静脉注射免疫球蛋白或CMV免疫球蛋白也常作为抗病毒联合治疗之一。

肾脏病的种类繁多，不同的肾脏病治疗方法不同，但是临床表现却可以相似，因此肾活检作为确诊途径，已经成为肾脏病医生临床工作中非常重要的手段。我们平时所说的肾穿刺就是目前肾活检方法中应用最广泛的经皮肾穿刺活检 肾穿刺是怎样一个过程 平常肾穿刺都是在超声引导下进行的。病人趴在床上（因为肾脏位置靠近背部），肚子下面垫个枕头，让肾脏离体表更近，B超显示更清晰。由于肾脏大部分在肋骨掩护下，还会随着呼吸上下移动，所以进行肾穿刺的时候非常需要配合。 超声定位、消毒、局部麻醉后，穿刺针会经过皮肤、皮下组织靠近肾脏，这时医生会嘱咐吸一口气后摒牢，然后继续根据超声引导进针，到达目的地后，会听到响亮的“啪”的一声，这是穿刺枪工作的声音，说明已经取得一条肾脏组织。一般肾脏病理检查需要两条肾脏组织，所以这个过程会再重复一次。但因为并不是每次进针都能得到令人满意的肾脏组织，因此在某些情况下，比如肾脏位置特殊、肾脏组织质量不佳等，就可能需要重复操作几次。 穿刺结束之后最重要的任务就是防止出血。在返回病房的路上需要医生或家属用手按压穿刺的地方，回到病房后，家属要配合医生、护士，让病人平躺，利用自身的体重压迫止血。这个平躺的过程需要持续6小时，6小时后手脚可以活动，但不能翻身，直到穿刺后24小时。这个期间，家属要时刻关注监护仪上的心率、血压、氧饱和度等数值，发现异常及时告诉医护人员。 患者需要做的准备 了解肾穿刺的必要性，保持平静的心态，积极配合医生； 耐受俯卧位及腹部垫枕头的体位，锻炼吸气后憋气、呼气后憋气、吸气中憋气； 由于术后需平卧24小时，需练习平卧位在床上解大小便。 哪些患者需要肾穿刺 大部分的肾脏疾病在诊断不明确、没有禁忌证的情况下均需要肾穿刺检查。目前的观点是对于蛋白尿、轻度蛋白尿伴血尿、有肾脏表现的系统性疾病、不明原因的慢性肾功能衰竭均有肾穿刺的适应证。 因为一些肾脏病在发展过程中病理类型或病理表现会发生变化，这些变化对于判断治疗效果、预后、调整治疗方案有重大意义，有时需要重复进行肾穿刺。 哪些情况不能做肾穿刺 目前公认的禁忌证有孤立肾（只有一颗肾脏或者只有一侧肾脏有功能）、明显出血倾向（血小板低、凝血功能差等）、重度高血压、精神疾病、体位不良（无法配合上述姿势）、肾脏感染、肾脏肿瘤、肾脏位置过高、慢性肾衰竭等，但大部分禁忌证都是相对而言，在临床症状控制、缓解后部分患者仍可行肾穿刺。 肾穿刺会有哪些并发症 血尿 几乎100%患者出现镜下血尿，多数在1-2天内自行消失。少数患者出现肉眼血尿，稳定者数天内可自行消失。如果尿颜色明显较深甚至接近血色，或尿中出现血块，可能提示出血量较大，随时可能出现血压下降，需要紧急处理。如保守治疗无效，可选择肾动脉造影栓塞或者外科手术治疗。 肾周血肿 发生率较高，多为无症状的小血肿，不需要处理。若血肿较大，需限制活动，必要时支持治疗，甚至外科手术。 动静脉瘘 穿刺时可能使肾脏内的动静脉直接连通，一般无明显症状，多数能自行闭合，可使用动脉栓塞治疗。