袁良喜医生的科普号

在门诊我们经常碰到这样的患者，行走200米甚至更短距离，小腿出现酸痛乏力，无法继续行走，休息片刻症状缓解后可以继续行走，行走一段距离后再次出现上述症状，同样需要休息片刻症状才能缓解，这种行走状态称之为间歇性跛行。哪些原因导致间歇性跛行呢？临床上引起间歇性跛行症状主要包括神经脊髓源性、血管源性间歇性。神经脊髓源性跛行是由于各种原因导致脊髓或神经受压受损，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，如腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等。血管源性间歇性跛行是由于下肢动脉狭窄、闭塞导致下肢缺血，行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息疼痛方可缓解，如下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等。如何鉴别病因呢？血管源性间歇性跛行除了间歇性跛行外常伴有肢体发凉、足背胫后动脉搏动减弱或消失；神经脊髓源性跛行多伴有肢体麻木及腰部不适，也可有肢体发凉怕冷但足背胫后动脉可触及。今天我们主要讲讲下肢动脉硬化闭塞症引起的间歇性跛行。什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血，出现间歇性跛行、疼痛，甚至发生溃疡坏死等临床表现的慢性疾病。随着整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年提高。有统计报道，下肢动脉疾病的患病率在60岁以下人群中为<5%，60～69岁的人群中为5～10%，70岁以上人群中为20%左右，有吸烟和/或糖尿病史者，下肢动脉疾病的患病率更高。哪些人容易发生下肢动脉硬化闭塞症呢？下肢动脉硬化闭塞症发病的危险因素包括吸烟、糖尿病、高血脂、高血压、高龄等。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显，二者均可使下肢动脉硬化闭塞症的发生率增高3～4倍。动脉粥样硬化是一种全身性疾病，下肢动脉疾病患者可能同时存在心脑血管疾病，心脑血管疾病也可能同时存在下肢动脉疾病。已发生间歇性跛行会有怎样的后果呢？根据患者症状的严重程度，按Fontaine分期，一般将临床表现分为4期。 Ⅰ轻微主诉期 患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳。 Ⅱ间歇性跛行期 如果没有得到及时有效治疗，可能转变为静息痛期。 Ⅲ静息痛期 在休息时也感到患肢疼痛、经常屈膝抱足。 Ⅳ组织坏死期 若病变继续发展，侧支循环较差，进而出现营养障碍发生溃疡或坏疽。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾，随着病变进展，感染坏疽可发展至足踝部、小腿，严重者可出现全身中毒症状。怀疑下肢动脉硬化闭塞症需要做哪些检查呢？1.常规检查因患者多为老年人，可能存在多种伴随疾病及动脉粥样硬化危险因素，需要检查血压、血糖、血脂，评估心、脑血管情况等。2.专科检查包括踝肱指数（ABI）、超声多普勒、CT血管造影（CTA）、数字减影动脉造影（DSA）等。踝肱指数应用多普勒听诊仪与压力计，测算踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比，静息状态下ABI小于0.9提示下肢存在缺血。彩色多普勒超声为常用筛查手段，可初步判断管腔狭窄、闭塞位置严重程度等。该方法无创、方便且花费较低，对手术治疗有一定的指导意义。CT血管造影已成为下肢动脉硬化闭塞症的常用检查方法，可清楚显示动脉病变的部位、范围、程度。磁共振血管成像同CTA，亦可为下肢动脉硬化闭塞症提供明确的影像学诊断。数字减影血管造影诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准，能确切显示病变部位、范围、程度、侧支循环、远端流出道等。下肢动脉硬化闭塞症如何治疗？一般治疗控制饮食、适当锻炼、控制血压、血糖、血脂，严格戒烟等。应用扩血管药、抗血小板聚集等药物，促进侧枝循环建立、减少血栓形成。在医生指导下，采用步行训练达到延长步行距离的效果。对于保守治疗效果不好的病人，则考虑手术治疗。专科手术治疗目的是重建动脉血流通道，改善肢体血供。目前首选微创经皮腔内血管成形术，手术风险低，恢复快。该方法经动脉穿刺，输送球囊导管至动脉狭窄或闭塞的部位，扩张、重建动脉管腔，结合支架的使用，可获得较好的临床效果。其他手术方法，如：人造血管旁路术、内膜剥离手术等，创伤较大、年老体弱、合并其他器官疾病的患者可能无法耐受此类手术。如何预防？该病的预防主要在于控制动脉粥样硬化的危险因素，如控制血压、血糖、血脂，清淡饮食、严格戒烟、加强锻炼，延缓动脉粥样硬化进程，降低下肢动脉硬化闭塞症的发生率。

前几天，长海医院血管外科袁良喜副教授接诊了一位"动脉血栓闭塞"的年轻男性患者。大家可能觉得奇怪了，年纪轻轻的小伙怎么会得血栓呢？不是只有老年人才会得血栓吗？今天，我就来告诉大家，这种“血栓”就是喜欢年轻的男性朋友！32岁的王先生长年在寒冷、潮湿的环境工作和生活，而立之年却脱发严重，烟瘾极大，每天抽20-30支，一抽就是10多年。两年前，右腿走路出现问题，走上两三百米就开始酸痛，休息片刻能缓解继续行走。起初以为是“风湿”，后来越发严重，走路距离越来越短，现在就算不走路脚也痛的厉害。两个月前，右脚趾有个小溃疡，开始以为穿鞋磨破了脚，用了各种药膏也不见好转，溃疡越发严重最终截趾。小王来到袁良喜副教授专家门诊，仔细询问病史、查体，完善下肢动脉CT血管造影检查后，发现右下肢确实有一根重要的动脉闭塞了，诊断为右下肢血栓闭塞性脉管炎。01 什么是“血栓闭塞性脉管炎”？血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，由LeoBuerger教授首先报道的，是一种以中小动脉节段性，非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。多发生在四肢中小动静脉，引起患肢远端缺血。以下肢多见，好发于青壮年男性，绝大数有吸烟史。本病起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作，多次发作后症状逐渐明显加重。02 哪些因素易发血栓闭塞性脉管炎？1．长期吸烟烟碱能使血管收缩，是发病最重要的诱因之一，戒烟可使病情好转，再吸烟病情易复发。2．寒冷、潮湿患者常有长期在寒冷、潮湿的环境中生活工作史，可使血管收缩，易发血栓。3．感染部分患者有反复的霉菌感染史，可使血液中纤维蛋白原升高，促进血栓形成。4．激素水平患者绝大多数为男性，而且大都在青壮年发病，常与雄性激素分泌过多等有关。5．血管神经调节障碍表现为血管神经调节失常，使血管处于痉挛状态，从而导致管壁增厚和血栓形成。6．自身免疫功能紊乱部分患者同时合并有自身免疫性疾病。03 血栓闭塞性脉管炎有哪些症状？1．局部缺血期患肢麻木、发凉、怕冷，常有酸胀无力和感觉异常，然后可出现间歇性跛行。一般行走距离500米左右患肢开始出现酸胀疼痛，休息后可缓解。部分患者可出现游走性浅静脉炎，表现为肢体浅静脉呈红色条索结节状，伴有轻度疼痛和压痛。2.营养障碍期随病情发展，跛行距离逐渐缩短，加重后休息时患肢亦会出现明显的持续性疼痛。皮温显著降低、皮肤颜色苍白或发绀，足背动脉和胫后动脉搏动消失。3.坏疽期患肢趾（指）端发黑、溃疡、坏疽。若同时并发感染，疼痛程度更剧烈，溃疡坏死组织渗出较多、散发臭味，严重者可出现中毒症状而危及生命。04 如何防治血栓闭塞性脉管炎？1．严格戒烟，包括二手烟。戒烟是控制病情发展的重要措施。2．避免长期处于寒冷、潮湿环境中，做好保暖、防潮措施。3．患肢的运动疗法如Buerger运动对减轻临床症状有一定疗效，可促使侧枝循环的建立。4．非手术治疗，如抗血小板、抗凝、扩血管或高压氧舱等治疗。5．手术治疗，目的是重建动脉血流通道。目前常用的手术有微创经皮腔内血管成形术（PTA）、支架植入术等。专家简介袁良喜，男，医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，就职于海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）血管外科（国家重点学科）、全军血管研究所、上海市血管系统疾病临床医学中心。兼任上海市医学会血管外科青年委员会副主任委员、中国医师协会腔内血管学分会下肢动脉疾病专家委员会委员兼秘书等。先后获得长海医院优秀青年临床医师、校教学先进个人、海军军医大学A级教员。主持各类基金项目6项，包括国家自然基金及上海市自然基金各1项；发表论文30余篇，其中以第一作者发表SCI论文12篇。擅长治疗下肢动脉硬化闭塞症、主动脉夹层、主动脉瘤、颈动脉狭窄、下肢深静脉血栓等疾病，尤其在主攻方向下肢动脉闭塞性疾病的腔内微创治疗方面具有较高水平，相关临床研究成果发表在Atherosclerosis,JVascSurg,EurJVascEndovascSurg等血管外科专业权威杂志。获教育部科学技术进步奖一等奖和中华医学科技奖一等奖各1项，获得专利4项。

男性，78岁，凌晨突发剧烈腹痛被120送至附近三甲医院，考虑腹主动脉瘤破裂、失血性休克，无条件手术，转至我院，几近停跳。按我科破裂腹主动脉瘤抢救流程，急诊微创穿刺手术隔绝巨大破裂腹主动脉瘤，康复出院。腹主动脉瘤的发生与动脉硬化、高血压、吸烟等因素有关，建议60岁以上老人定期进行腹主动脉彩超检查。

男性，80岁，因双下肢发凉、麻木、跛行100米就诊，糖尿病、吸烟史多年，诊断为下肢动脉硬化闭塞症等，拒手术、口服药物治疗，期间足趾外伤破溃不愈，疼痛难寐，遂入院微创手术治疗，开通闭塞血管，血供恢复，疼痛缓解。

女性，45岁，血透患者。右脚发凉、跛行200米，诊断下肢动脉硬化闭塞症。术中造影提示股腘动脉重度狭窄，予球囊扩张，狭窄解除，症状缓解。下肢动脉硬化闭塞症常表现为间歇性跛行、足部发凉、甚至溃疡坏疽，即使年轻血透患者也应检查关注自身血管。

女性，48岁，头晕2月。因多发性大动脉炎（“东方美女病”）于2008年行升主动脉至左颈动脉人造血管旁路术，现右侧颈总动脉重度狭窄，患者特地拿着当年的出院小结再次来门诊就诊，行载药球囊扩张术，术后症状改善。

女性，81岁，体检发现主动脉弓降部假性动脉瘤。动脉瘤是动脉壁局部薄弱或结构破坏后形成的异常扩张。可因动脉粥样硬化、创伤、感染等原因所致。假性动脉瘤多因外伤形成，易破裂，明确诊断后应及时治疗。此患者通过微创手术隔绝假性动脉瘤。

随着人们生活方式的改变，血管疾病发病率呈现上升趋势。血管外科主要针对心脑血管以外周围血管疾病的预防、诊断和治疗。血管外科涵盖的范围非常广，包括动脉瘤、动脉狭窄闭塞、静脉血栓、静脉曲张等。为了更好的让大家了解血管外科疾病，我们通过图片、视频等形式展示血管外科的常见疾病。一动脉疾病动脉系统负责全身的血供，动脉疾病可以根据动脉的形态改变分为动脉扩张性疾病与狭窄闭塞性疾病。动脉扩张性疾病主要有主动脉瘤及主动脉夹层等。动脉狭窄闭塞性疾病包括：颈（椎）动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足血管病变、血栓闭塞性脉管炎、肠系膜上动脉血栓、肾动脉狭窄等。1主动脉瘤主动脉瘤是指主动脉的局限性扩张，一般情况下直径增加50%以上定义为动脉瘤。主动脉瘤壁异常薄弱，在血液冲击下很容易出现破裂。1955年4月18日，76岁的著名物理学家爱因斯坦因“腹主动脉瘤破裂”去世。2主动脉夹层主动脉夹层，是一种严重的心血管急症，是由于主动脉内膜出现破口，血液由此进入动脉壁中层，形成夹层血肿，并逐渐延伸剥离主动脉的内膜和中膜。一般以胸背部突发、急剧、刀割样、撕裂样的疼痛为其临床特征，常危及生命需要及时救治。主动脉夹层采用分支支架腔内微创治疗3颈（椎）动脉狭窄颈（椎）动脉是将血液由心脏输送至头面部的重要血管，颈（椎）动脉狭窄患者可能出现头晕、头痛等症状，严重时可能会出现黑蒙、晕厥等，60%以上的脑梗塞是由于颈（椎）动脉狭窄造成，多普勒彩超是颈（椎）动脉狭窄筛查常用的方法。造影示颈动脉狭窄（箭头），切除斑块4下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉粥样硬化斑块形成，逐渐加重引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体缺血。常见于中老年人，多伴有吸烟、糖尿病、高血压病、高脂血症、高龄等危险因素。早期可有畏寒、发凉等，加重后出现间歇性跛行，表现为行走一段距离后，小腿出现酸痛不适，休息后可缓解，再次行走后症状复现。若此时得不到有效诊治，将发展为静息痛，表现为患肢休息时也存在疼痛，更严重者可发生溃疡、坏疽。随着人们生活水平的提高和人口的老龄化，其发病率也逐年提高。箭头为下肢动脉硬化闭塞位置5糖尿病足糖尿病患者下肢远端神经异常和/或不同程度的血管病变可导致足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏，可为神经病变表现或/和下肢缺血表现。神经病变常表现为患肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。缺血表现常伴有皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，可出现间歇性跛行、静息痛，趾端坏疽溃疡等。糖尿病足缺血坏疽6肠系膜上动脉血栓栓塞由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病，栓子主要来源于心脏，亦可源于动脉附壁血栓或粥样斑块的脱落，分为急性、慢性闭塞。急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，表现为突发的剧烈腹部绞痛，难以忍受，容易出现肠坏死。二静脉疾病常见的血管外科静脉疾病可分为静脉返流性疾病与静脉阻塞性疾病，包括下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓等。1下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成指血液在下肢深静脉内凝结，导致深静脉管腔部分或完全闭塞，表现为下肢的突然疼痛、肿胀等，少部分病人可出现肺动脉栓塞的严重后果。慢性期可出现下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。左下肢深静脉血栓，小腿明显增粗2下肢静脉曲张下肢静脉曲张，俗称蚯蚓腿，是临床中常见的血管疾病。常见于重体力劳动者或长期站立者，最明显的表现是静脉的隆起与迂曲，伴有腿部的疼痛、酸胀、瘙痒等症状。下肢浅静脉迂曲、扩张本文简述了部分血管外科常见疾病，后续我们将介绍更多的血管疾病。作者简介袁良喜血管外科副主任医学博士，硕士生导师副主任医师，副教授学术任职：国际血管联盟（IUA）中国分部下肢动脉专家委员会副主任委员上海市医学会血管外科青年委员会副主任委员中国医师协会腔内血管学分会下肢动脉疾病专委会委员兼秘书国家自然基金通讯评委擅长诊治：下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、主动脉夹层、主动脉瘤、颈动脉狭窄、下肢深静脉血栓、门脉高压、下肢静脉曲张等疾病。专家门诊：周一上午、周二下午地址：上海市杨浦区长海路168号长海医院公众号｜KTSXGB扫码关注我们，欢迎分享、点赞！