姜红峰医生的科普号

最近网红医生张文宏关于对新冠病毒的防疫言论引起网络热议，支持和反对者吵成一团。甚至前卫生部长高强也发文批评张文宏的言论。张文宏的言论中明显对中国控制疫情信心不足。对于一个世纪性瘟疫，中国做的再好 ，世界时刻存在传入的风险，这个问题很难解决。但是不御疫于国门外，一旦中国防疫失守，中国的医疗和经济难以承受之损失，中华民族复兴会因此拖累。因此我们现阶段应该严防死守，等待特效药物或病毒减毒的日子到来。 纵观人类瘟疫的流行史，全球性瘟疫一部分最终以病毒消失或者减毒告终。这个过程短的一到二年，长的数个世纪。曾经横行世界的天花和脊髓灰质炎病毒，因为专门疫苗的诞生而消失于世间。一战期间的西班牙大流感和SARS病毒突然消失了。 有些瘟疫以找到了特效治疗或者控制手段而与人共存于世。历史上死于肺结核的患者至少有数千万人，现在因为有治疗肺结核的药物，所以我们接受了和结核杆菌共存。狂犬病死亡率几乎百分之百，但是现在人们都知道在被动物抓伤或咬伤后24小时内要打狂犬疫苗。虽然狂犬病毒还存在于世，但它并不那么可怕了。艾滋病曾经被称为世纪瘟疫，悲观主义者曾经说人类可能毁于这个疾病，然而现在看来艾滋病没有毁掉人类，反而现在有了好的治疗方法，一部分人感染艾滋病毒者也能活到寿终正寝。 新冠肺炎这个病传染性强，死亡率较高，但是相较于天花、狂犬病以及流行性脑膜炎等传染病死亡率低。虽然季节性流感传染性也很强，这个疾病也总在变异，年年爆发的季节性流感病原体不尽相同，但是季节性流感死亡率低，患病周期短，大部分感染者可以自愈，因此季节性流感也与我们共存了。新冠肺炎能否死亡率降至季节性流感的水平，这个不好说，但愿是向这个方向发展。 当然还有一个发展方向，那就是柯萨奇病毒性肺炎发展方向。其实现在的新冠肺炎和柯萨奇肺炎很相似，都可以通过呼吸道和肠道途径感染人群，都以损害肺部为主，并伴有心肌炎、肝损害以及肾损害，并都有可能存在神经系统的损害。柯萨奇肺炎患者可以入住普通病房，因为柯萨奇病毒人体后，大部分患者症状轻微，很快痊愈，部分重症患者症状很重，更重要的是柯萨奇病毒对大部分人没有作用。随着人类普遍接种新冠病毒疫苗，新冠病毒对大部分人没作用的情况可能出现。当然目前看来似乎这种现象不可能出现，因为接种新冠疫苗的人感染新冠病毒的现象普遍存在。因此疫苗可能需要重新设计，需要选取新的抗原点作为突破口。 综上所述，新冠病毒最终结局有以下几种：1.通过广泛疫苗接种或者自然消失的方式，消失于世间，这是最佳结局。2.以自然变异减毒方式存在于世间。3.以高致病力、高传染性的形式长期存在于世，但是人类找到了最佳治疗方法。4.新冠病毒对大部分人不起作用的形式长期存在于世。

随着人口老龄化的进展，出现记忆下降、认知能力退化的人愈来愈多。痴呆症是外伤或者疾病所致人认知退化的疾病，这种认知退化远快于正常身体老化的幅度。痴呆症的认知退化涉及记忆、理解、计算力、空间定位定向力、时间定向力、判断、学习能力以及言语等高级皮层功能的丢失，同时还有情感、意志以及社交等能力的丧失。 导致痴呆症的原因主要有下列几种。 1.脑功能退化性疾病。譬如阿尔茨海默病（Alzheimer disease），这是最常见的导致痴呆症的疾病。还有帕金森病、匹克氏病、亨廷顿舞蹈病以及肝豆状核变性等疾病。 2.脑血管疾病。临床上常把脑血管疾病所致痴呆称为血管性痴呆。这类疾病有多发性脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑病、闭塞性血管炎、颈动脉闭塞等疾病。 3.颅内占位或感染性疾病。有脑胶质瘤、脑转移瘤、硬膜下血肿、各种脑炎和脑膜炎、神经梅毒等疾病所致痴呆。 4.致颅内缺血缺氧性疾病。如呼吸衰竭、窒息、严重心衰、心脏骤停、严重贫血、一氧化碳中毒等疾病。 5.营养和代谢性疾病。有甲状腺功能减退和亢进、呆小症、尿毒症、肝功能衰竭、糙皮病、维生素B12和叶酸缺乏症等等疾病。6.脑外伤和脑积水。譬如脑挫裂伤、脑开放性外伤、脑手术、大脑积液等等所致痴呆。 痴呆症主要表现为记忆力下降，开始是近期记忆力下降，后来是远期记忆下降。患者会出现把过去的事情当成现在发生的事情。其次表现理解能力下降，患者原来能理解和知道的事情，现在不能理解，出现失读、失听、失去正常说话逻辑、失认等症状。不能辨别正常的时间和空间。有的患者会出现情绪障碍，表现出情绪不稳定，易哭易闹，焦虑或者忧郁，羞耻感、道德感和责任感下降。出现人格障碍和妄想，甚至会出现精神和意志的改变，出现类似于精神分裂症的行为。智力全面下降，简单计算都出错。生活不能自理，出门不能自行回家，有时连家人都不认识。 诊断痴呆症主要根据患者的表现。目前可通过量表测定患者的认知功能及智力。最常用的认知功能测定量表有简易智力状态检验（MMSE）、长谷川痴呆量表（HDS）、认知量表（CAS）等。常用的是MMSE量表，小于15分可以诊断痴呆，15-24分为可能有痴呆，大于24分正常。韦氏智力量表太过复杂，目前不常用。评价患者生活能力采用ADS量表。当然对于痴呆患者需要行颅脑CT或者MRI、脑血管造影、脑电地形图、同位素脑扫描、血液生化等检查。 目前痴呆症的症状大部分不能逆转，仅有少于10%的患者可以逆转。临床治疗痴呆症的目的在于延缓痴呆症状的进展。目前全世界在痴呆症药物上投入很多资金研究，但是真正证实有效的药物并不多。治疗痴呆症的药物主要有以下几类： 1.乙酰胆碱抑制剂类药物，如爱忆欣、忆灵、安理申等。 2.N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，如美金刚（易倍申）。 3.脑血管扩张剂，如尼莫地平。 4.改善脑功能类药物，这类药很多，也很杂。如银杏叶制剂、奥拉西坦、吡拉西坦、脑复康等等药物，这些药物在一定程度上对痴呆有点作用，但有些专家对这类药物延缓痴呆作用存疑。 痴呆症是个恼人的疾病，中晚期痴呆往往花了钱，还没有一个好的结果。因此早期知晓、早期诊断以及治疗是干预痴呆症最有效的方法。上图二维码是国际公认的“认知功能简易精神状态检查量表（MMSE）”，可以轻易检测出家里老人是否有痴呆。 长按这个二维码，识别后进入答题，提交后可以看到结果，可以测量家里老人是否患痴呆。

在生活中，很多人有过胸痛的体验。大部分胸痛持续时间并不长，忍忍就过去了。但是有些疾病引起的胸痛，一定不能忍，否则有性命之忧。 临床上与心血管疾病有关的胸痛，常见的有：心绞痛、急性心肌梗死（急性心肌梗塞）、肺栓塞、主动脉夹层、主动脉关闭不全、主动脉狭窄、风湿性心脏病和瓣膜病、先天性心脏病、心肌病（包括扩张性、肥厚性以及限制性）、心律失常、心衰、壁冠状动脉（心肌桥）等疾病。其中急性心肌梗死、肺栓塞以及胸主动脉夹层撕裂是最为凶险的三大以胸痛为主的疾病，如果不能早期及时处理，有可能导致患者死亡。当然有时病情严重时，及时和正确的处理也有可能挽救不了患者生命。一般来说，早期发现、早期治疗是尽可能挽救患者生命的前提。 呼吸系统的炎症和肿瘤也可能引起胸痛，譬如肺炎（包括细菌、病毒、支原体和衣原体等感染所致）、肺间质炎、肺挫裂伤、肺纤维化、肺脓肿、肺癌、肺结核、胸膜炎、胸腔积液、脓胸都可以出现胸痛。胸壁的外伤和畸形也可导致胸痛。带状疱疹常见于一侧胸壁，引起剧烈胸壁疼痛。肋间神经痛也是常见胸痛原因。气胸也可有剧烈胸痛。重症肺炎、肺挫裂伤、气胸、肺脓肿以及急性播散性肺结核这几个疾病也很凶险，都可以引起患者病情恶化，迅速死亡。当然除这几种外的疾病也可引起患者死亡。 另外一些全身性疾病，譬如贫血、系统红斑狼疮、干燥综合症性心脏病、类风湿关节炎的心脏改变、风湿性关节炎心脏改变、白塞氏病、混合性结缔组织病等等疾病也可以引起胸痛。有些内分泌疾病也可以导致胸痛，譬如甲亢和甲减也可以导致胸痛。这些疾病胸痛引起死亡的相对风险低。 胸痛伴有晕厥的疾病，提示疾病凶险。常见的有急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层撕裂、严重的主动脉关闭不全和狭窄、室性心动过速、室扑等，这些疾病的处理都要求争分夺秒，可以说“时间就是生命”。现在很多医院都有“胸痛中心”这个诊疗单元。急性心肌梗死、肺栓塞以及主动脉夹层这三个疾病是胸痛中心常见的危急重症。如果怀疑这三种疾病应该转送“胸痛中心”继续处理。

​有资料报道估计中国现有患骨质疏松症患者九千万左右，几乎和患糖尿病患者人数差不多。骨质疏松症的患病人数这么多，除非出现了骨折，大部分患者不仅不知道自己患有骨质疏松症，更不知道如何治疗这种疾病。​骨质疏松的治疗是个较长的过程，短期内难以见效，这也是很多患者治疗率低的原因。​骨质疏松症需要早发现、早确诊和早治疗。治疗性生活方式的改变也是治疗骨质疏松的重要的部分。患了骨质疏松需要戒掉不良生活习惯，譬如抽烟、喝酒、熬夜、高盐饮食、高脂饮食、过度防晒等等。这些不良生活习惯和生活方式是导致骨质疏松的可改变的危险因素。​有人会说，高血压患者需要低盐低脂饮食，我能理解，为什么骨质疏松症患者也需要低盐饮食饮食？根据研究报道钠盐的摄入增加会促进尿钙排出，这可能导致钙质流失，不利于骨质疏松症患者。此外，还有研究表明钠盐的摄入与髋部或椎体骨密度降低相关。此外，高盐饮食导致尿钙增高，也容易患肾结石。在中国60-70%原发性高血压是盐敏感性高血压。高盐饮食导致原发性高血压患病率增加。高血压可以出现尿钙重吸收减少，导致钙的利用率下降，容易并发骨质疏松症。降压药物使用不当也可能影响体内激素水平，导致骨量减少，导致继发性骨质疏松的出现。因此，建议骨质疏松症患者控制盐分摄入，成人每天食盐不超过6克，老年人不超过5克。（​下一篇科普谈高脂饮食与骨质疏松的关系。）

在我们日常生活中，可能很少听说过的“肺栓塞”，但它却是一个可以致命的严重疾病。那么，肺栓塞是什么呢？它又是如何影响我们的健康的呢？本文将为您科普肺栓塞的相关知识。一、什么是肺栓塞？肺栓塞是由于各种原因导致的肺动脉或其分支被栓子堵塞，最常见的栓子是血栓。当血栓脱落并随血液流动到肺动脉时，就会阻塞肺动脉，阻碍血液流向肺部，这就是肺栓塞。除了血栓，其他可能导致肺栓塞的栓子还包括脂肪、羊水、空气、肿瘤组织等。二、肺栓塞的症状肺栓塞的症状可能因人而异，但常见的症状包括：呼吸困难：肺栓塞可能导致肺部无法获得足够的氧气，导致呼吸困难。胸痛：这种胸痛通常是突发的，类似于心绞痛，可能随着深呼吸或咳嗽而加重。咳嗽：可能会咳出带血的痰。心悸：可能会感到心跳加速或不规则。晕厥：严重的肺栓塞可能导致晕厥或休克。三、肺栓塞的诊断诊断肺栓塞可能需要进行一系列的检查，包括心电图、血液检查、超声波检查、CT扫描等。这些检查可以帮助医生确定是否存在肺栓塞，以及病情的严重程度。四、肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要是使用抗凝药物和溶栓药物，以防止血栓的形成和扩大，以及帮助溶解已经形成的血栓。对于严重的肺栓塞，可能需要进行手术治疗，如肺动脉血栓切除术或肺动脉导管溶栓术。五、预防肺栓塞预防肺栓塞的关键是防止血栓形成。以下是一些预防肺栓塞的建议：保持活跃的生活方式：定期进行有氧运动，如快走、跑步、游泳等，可以促进血液循环，减少血栓形成的风险。保持健康的体重：肥胖是肺栓塞的一个风险因素，保持健康的体重可以降低肺栓塞的风险。避免长时间久坐：长时间久坐会增加血栓形成的风险，因此，如果需要长时间坐着，应尽可能每隔一段时间就站起来活动一下。控制慢性疾病：如高血压、糖尿病、高胆固醇血症等，这些疾病可能增加血栓形成的风险，因此应积极治疗和控制这些疾病。总的来说，肺栓塞是一个可以致命的疾病，但只要我们了解它，积极预防和治疗，就可以降低其对我们健康的影响。如果您或您身边的人出现上述症状，应立即就医，以便及时诊断和治疗。

有氧运动和无氧运动是两种不同的运动方式，它们在身体所需的能量来源、运动强度和效果等方面有所不同。有氧运动是指身体在有足够氧气供应的情况下进行的运动，这种运动通常是低至中等强度的长时间运动，如慢跑、游泳、骑自行车等。有氧运动主要依靠氧气来提供能量，从而帮助身体增强心肺功能、提高身体耐力、减少体内脂肪等。长期坚持有氧运动可以使身体变得更加健康和强壮。无氧运动则是指身体在没有足够氧气供应的情况下进行的运动，这种运动通常是高强度的短时间运动，如举重、俯卧撑、深蹲等。无氧运动主要依靠磷酸肌酸和肌酸酐等储存在肌肉中的物质来提供能量，从而帮助身体增强肌肉力量和耐力。由于无氧运动通常短时间内产生大量乳酸，因此它们通常会导致肌肉酸痛和疲劳。有氧运动和无氧运动在提供能量的途径、运动强度和效果等方面有所不同，选择哪种运动方式应该根据个人喜好、身体状况和运动目标等因素来决定。有氧运动和无氧运动之间有一个交界值，被称作无氧阈。无氧阈是一个很重要的指标，高于无氧阈的能量消耗的运动是无氧运动，低于无氧阈的能量消耗的运动是有氧运动。无氧阈可以通过心肺功能运动试验仪检测出来。现在这仪器在设有心肺康复中心的医院和运动员训练中心都有。正常人也可以作相关运动心肺功能测试。无氧阈运动当量用METs值表示。正常人在坐位或安静状态下，每分钟耗氧量为3.5ml/千克/分钟，也就是1METs。无氧阈是个相对稳定的值。当然经过运动和锻炼后，无氧阈可以提高，如果长期停止锻炼，无氧阈也可能会降低。一般来说，人的心率随运动强度增加而增加，除非存在心律紊乱，也就是心律失常，譬如心房颤动、阵发性心动过速、心脏逸搏心律等。运动达到无氧阈时的心率，被称为无氧阈心率。如果记不住低于无氧阈的运动有哪些，可以记住无氧阈时的心率，让运动时最大心率不超过无氧阈时的心率，就是有氧运动，否则是无氧运动。进行有氧运动设备有氧运动对于改善疾病的运动能力和生活质量很大益处，而且有氧运动状态下一般不会发现心衰、心脑血管意外。在有氧状态下，运动强度越大，运动益处越大和越明显。无氧运动是增强肌肉力量，改善运动强度，减轻体重的运动。在无氧运动状态下容易引发心衰、呼吸困难、心脑血管意外等等疾病。因此对于年轻人主张多做无氧运动，对于患者则要求多做有氧运动。

高脂血症是指血液中的脂质含量过高，是一种常见的疾病。血液中的脂质包括胆固醇、甘油三酯、磷脂脂肪酸三种形式存在。这些脂质成分被特殊的蛋白质包裹，形成溶于水的复合物。这种复合物称为脂蛋白。主要以乳糜蛋白、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白这几种形式存在血液中。乳糜蛋白中90%是甘油三酯。低密度脂蛋白中60%是甘油三酯。目前认为胆固醇导致动脉粥样硬化的作用大于甘油三酯。临床测脂质指标主要是总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇以及各种脂蛋白复合物表面的蛋白。  高脂血症的危害非常大，主要包括以下几个方面：1.心血管疾病：高脂血症是心血管疾病的重要危险因素之一。由于高脂血症会导致血管硬化，使得心脏和血管受损，从而增加心脏病和中风的风险。2.糖尿病：高脂血症可以增加糖尿病的风险。糖尿病患者更容易出现高脂血症，而高脂血症也会加重糖尿病的症状。3.高血压：高脂血症可以增加高血压的风险。高血压和高脂血症都是心血管疾病的重要危险因素，二者相加会进一步增加心脏病的风险。4.肝损伤：高脂血症可以增加肝脏损伤的风险。肝脏是分解脂肪的重要器官，长期高脂血症会导致肝脏受损。5.血脂异常：高脂血症会导致血脂异常，包括甘油三酯、胆固醇等。这些异常血脂会对身体造成伤害，增加患糖尿病、心血管疾病的风险。    高脂血症对身体的危害非常大，患者应该重视并及时采取措施治疗。治疗方法包括饮食调整、体育锻炼、药物治疗等。同时，患者应该定期检查血脂水平，并采取相应的措施降低血脂水平，以降低心血管疾病的风险。

失眠是指难以入睡或保持睡眠的一种睡眠障碍。虽然失眠本身并不会直接导致心脑血管疾病，但它可能会对心脑血管健康产生负面影响，具体原因如下：1.增加高血压的风险：失眠会导致血压升高，长期下去会增加高血压的风险。高血压是心脑血管疾病的一个危险因素，因此失眠可能会间接导致心脑血管疾病。2.增加心脏病和中风的风险：睡眠不足会导致心脏病和中风的风险增加。睡眠不足会影响心脏和血管的正常功能，增加心脏病和中风的风险。3.降低免疫力：失眠会降低身体的免疫力，使身体更容易受到疾病的侵袭。免疫力下降可能会导致更容易出现心脑血管疾病。4.增加肥胖的风险：失眠会导致食欲增加，进而导致肥胖。肥胖是心脑血管疾病的一个危险因素，因此失眠可能会间接导致心脑血管疾病。  失眠和心脑血管疾病之间的关系是双向的。也就是说，失眠可能会导致心脑血管疾病，而心脑血管疾病也可能导致失眠。因此，如果有失眠的症状，建议及时咨询医生，进行相关的检查和治疗。

失眠是常见的睡眠障碍，几乎每个人身上可以发生。暂时的失眠是受暂时的心理和精神的压力或突发事件的影响所致，对人体危害较小。长期的失眠对人体和身心危害很大，容易出现认知功能下降、精神障碍、高血压、冠心病、脑梗死、脑出血、心肌梗死等，甚至致人死亡。 导致失眠主要原因如下：1.压力：工作、学习、生活等方面的压力可能导致失眠，因为大脑难以放松，不断地思考问题。2.焦虑和抑郁：心理问题，如焦虑和抑郁，可能导致失眠。这些问题会导致难以入睡或保持睡眠状态。3.不良的睡眠习惯：晚上喝咖啡、晚上使用电子设备、不规律的睡眠时间表等不良的睡眠习惯可能导致失眠。4.药物副作用：某些药物可能导致失眠作为副作用，例如抗抑郁药、激素类药物等。.疼痛和不适：身体的疼痛和不适，如关节炎、背痛等，可能导致失眠。5.生活方式和环境：过于嘈杂的环境、不适的气温、过亮的灯光等生活环境可能导致失眠。6.睡眠障碍：例如睡眠呼吸暂停、周期性腿抽搐综合症等睡眠障碍可能导致失眠。  失眠问题严重或持续时间较长，建议咨询医生获得更具体的建议和治疗方案

安眠药是一种常见的药物，用于治疗失眠和其他睡眠障碍。这些药物通常是处方药，需要医生的建议和监督使用。安眠药的类型安眠药有多种类型，包括苯二氮䓬类药物、非苯二氮䓬类药物、抗抑郁药物、抗精神病药物、褪褐色素和褪黑色素受体激动剂。这药物的作用方式不同，但都可以帮助人们入睡和保持睡眠。另外，还有中药和中医可以促进睡眠苯二氮䓬类药物属于第二代安眠药，是最常见的安眠药，包括地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等。这些药物通过非选择性激活大脑中的γ-基丁酸（GABA）神经递质的作用，抑制中枢神经，帮助人们入睡。这类药物起效快、安全、易被患者接受、是最常用的一类安眠药。这类药物还有抗焦虑、肌松和抗抽搐作用。这类药物在体内起作用长短不一。短效的三唑仑、奥沙西泮起作用维持时间短，容易出现过量，并且服用后患者可导致自杀倾向。中效的劳拉西泮、阿普唑仑，容易出现肌肉松弛，容易摔倒。长效的氟西泮、艾司唑仑，容易出现体内蓄积，导致晨起头昏、脑胀和嗜睡，容易摔倒而骨折。苯二氮䓬类药物骤然停药会发生戒断综合征，出现认知功能障碍。另外，这类药物还可能导致患者出现谵妄。更重要的是长期服用，会导致成瘾或者依赖。非苯二氮䓬类药物包括佐匹克隆、右佐匹克隆和唑吡坦等。这些药物选择性γ-基丁酸神经递质激动剂。这类药物没有抗焦虑、肌松和抗抽搐作用。这类药物也有影响记忆作用，长期服用也会发生依赖和停药戒断综合征的情况。佐匹克隆和右佐匹克隆有明显口苦症状，不易被患者接受。这类药物多属于第三代安眠药。第一代安眠药譬如巴比妥类药物、水合氯醛等。这些药物安全性低、副作用大或者服用不方便，目前在临床上被淘汰了。只在某些麻醉领域还在使用。睡眠障碍除了和入睡困难有关外，还和心理问题交织在一起，特别是焦虑、抑郁、强迫等心理问题密切相关。部分抗抑郁药物有助于睡眠，譬如曲唑酮、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰等药物。这类药物单独或者和苯二氮䓬类药物联用对伴有抑郁的睡眠障碍者有很好疗效。这类药物都有相对较多的副作用，需要在有经验的医生指导下服用，不建议自购使用。有些抗精神病类药物，譬如氯丙嗪、氯氮平、奥氮平、拉莫三嗪这类药物有强大的中枢神经抑制作用，对于顽固的失眠症有较好的疗效。这类药物副作用大，对认知功能和记忆功能损害大，不建议轻易使用。安眠药的使用注意事项安眠药是一种用于治疗失眠的药物，但是如果不正确使用，可能会带来一些不良影响。以下是使用安眠药时需要注意的事项：1.仅在医生的建议下使用。安眠药是一种处方药，只有在医生的建议下才能使用。不要自行购买或使用他人的安眠药。2.不要超过建议用量。使用安眠药时，一定要按照医生的建议使用，并且不要过建议用量。超量使用会增加不良反应的风险。3.不要与药物混用。安眠药不应与其他药物混用，其是酒精类药物。这可能会导致严重的健康问题。4.不要长期使用。安眠药不应长期使用，因为长期使用可能会导致依赖性和耐药性。5.遵循使用说明。在使用安眠药时，一定要遵循使用说明，包括使用时间、剂量和注意事项等。6.不要在驾车或操作机器时使用。安眠药可能会导致嗜睡和反应迟钝，因此不要在驾车或操作机器时使用。7.孕妇和哺乳期妇女应避免使用。安眠药可能会对胎儿和婴儿产生不良影响，因此孕妇和哺乳期妇女应避免使用。总之，使用安眠药时一定要注意安全和正确使用，遵循医生的建议，并遵循使用说明。如果出现任何不良反应，请立即咨询医生。