陈兵医生的科普号

一位三天以上未排便，腹胀的患者来就诊，你会想到什么，肠梗阻？肿瘤？功能性肠病？ 然而都不是，慢性便秘是一种容易被大家忽略的疾病，近年来却越来越多的困扰着患者和医生。 对患者来说，每天便意强烈却无法排解，最后甚至造成抑郁。对医生来说，不知如何诊断，如何治疗。下面让小编和大家一起学习慢性便秘的外科诊治。 便秘的诊断标准 功能性便秘的诊断参照罗马 III 标准，需要排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便秘并符合以下标准： (1) 必须符合下列 2 个或 2 个以上的症状： 至少 25% 的时间排便感到费力 至少 25% 的时间排便为块状便或硬便 (参照布里斯托粪便量表1-2 型) 至少 25% 的时间排便有不尽感 至少 25% 的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感； 至少 25% 的时间排便需要手法辅助 每周自发性排便少于 3 次 (2) 不使用泻药时很少出现稀便。 (3) 不符合功能性肠病的诊断标准。 所有症状出现至少 6 个月，且近 3 个月症状符合以上诊断标准。 如患者符合阿片引起的便秘 (opioicHnducedconstipation, OC) 的诊断标准，就不应该诊断为慢性便秘，但两者症状会有相似的地方，需要详细询问病史进行鉴别。 便秘的的诊断流程 慢性便秘的诊治一般需要进行以下几个步骤： 1 询问临床病史 2 进行严格的体格检查 3 完善实验室检查 4 必须进行结肠镜检查或其他检查以排除肠道器质性病变 5 便秘的专项检查 目前常用的特殊检查方法有结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验、排粪造影等，借助这些检查可判断临床类型。 结肠传输试验 随标准餐顿服不透 X 线的标记物 (如直径 1 mm、长 10 mm 的标记物 20 个)，于 48 h 拍摄腹部 X 线片 1 张，若 48 h 大部分标记物在乙状结肠以上，可于 72 h 再摄片 1 张。 根据标记物的分布计算结肠传输时间和排出率，判断是否存在结肠传输缓慢以及排便障碍，该方法简易，安全，容易被患者接受。 肛门直肠测压 肛门直肠测压能评估肛门直肠动力、感觉、及直肠顺应性，监测用力排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力上升不足直肠顺应性有无变化等。 球囊逼出试验 球囊逼出试验是功能性排便障碍的查方法，可根据患者排出直肠内的充水或充气的球所需的时间来评估直肠的排出功能。排出球所需的时间取决于使用的方法，排出 50m 充水球的时间 1～2 min 不等。 排粪造影 通常采用 X 线法，即将一定剂量的钡糊或钡液注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化，主要用于与便秘相关肛门直肠疾病的诊断，如直肠黏膜脱垂、内叠、直肠前突、盆底下降综合征等。 便秘的类型 功能性疾病所致便秘的病理生理学机制尚未完全阐明，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关。 目前按病理生理学机制，将功能性疾病所致便秘分为慢传输型便秘 (slow transit constipation，STC)、排便障碍型便秘 (defecatory disorder)、混合型便秘。 STC 的特点为结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收缩减少，这可能与 STC 患者肠神经元及神经递质异常、Cajal 间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关， 排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和 盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足。感觉功能下降，从而导致直肠排空障碍。 便秘的治疗方法 当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要掌握好手术适应证。 术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及形态学异常严重程度，有针对性地选择手术方式。 手术作为治疗慢性便秘的方法之，多是非手术治疗失败后的后选择。手术方式选择主要取决于患者的病情、检查证据和医生团队的经验，根据患者的情况制定不同的手术方案。 (1) 慢传输型便秘: 国内目前广泛采用次结肠次全切除加回肠直肠吻合、升结肠直肠吻合，疗效确切。 (2) 出口梗阻型便秘: 手术需要谨慎，目前手术方法尚无明确的指南，应尽可能减少患者的手术创伤同时解决出口梗阻的问题。 (3) 混合型: 尚未有明确的外科治疗方法，目前术式多样，以金陵术和结肠次全切除术加各种形式的储袋为主。 便秘看似简单，但其实是一种涉及多种因素，多个器官和系统，有复杂发病机理和病理生理变化的一种疾病。 目前我们对慢性便秘的认识还远远不足，虽然治疗方法多样，但疗效十分有限，且尚未形成规范。 其诊治涉及多个学科，如消化科、放射科、普通外科、妇产科及精神心理科等，而外科手术只是其中的一环。开展多学科协作，建立 MDT 团队，可能会提高便秘的诊治水平。 所以，别再只会让患者吃香蕉，益生菌了，必要的外科干预以及多学科的合作才能给便秘患者带来福音。

低位直肠癌的手术一般时MILE'S术式：腹会阴联合直肠癌切除，最大优势是肿瘤切除干净。但是缺点显而易见： 1.左下腹永久造口，影响病人生活、心理等。 2.肛门部切口愈合缓慢，延长住院时间。 如今，肿瘤生物学行为的研究发现，直肠癌向远端转移一般不超过2cm。 Parts等人提出：将治疗溃疡性结肠炎的保肛手术应用予低位直肠癌的治疗； 但是术式有所改进，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题，大体术式如下： 1.按照TME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm； 2.在齿状线以上垂直切入肛门内外括约肌； 3.分离肛门内括约肌与外括约肌； 4.内外括约肌间的止血（电刀即可，很少用到结扎）； 4.切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌环内，与肛管作吻合； 这样，术后病人一般可以控制大便，据国外的研究发现，其远期生存率不比MILES术式低。 ISR的适应症： 1.肿瘤距离肛缘5cm以内； 2.肿瘤未侵及肛门外括约肌； 3.肿瘤分化相对较好，恶性度低； 4.患者肛门盆腔暴露好，若暴露不好，可行腹腔镜手术。

减重与糖尿病手术循证医学前沿速递 第四期2016-12-09 iSurgery本期主题：Sleeve手术知多少？ 导读焦点深谈：论证胃袖状切除术的减重机理无法单纯用限制胃容量来解释，进一步探索胃袖状切除术的代谢作用机制。前沿动态：通过三项试验阐述腹腔镜胃袖状切除术的有效性、安全性以及对代谢的影响，并将胃袖状切除术与Roux-en-Y胃旁路术比较。与时俱进：比较胃袖状切除术与Roux-Y胃旁路手术对非肥胖或轻度肥胖T2DM患者葡萄糖代谢的改善作用。 话题延展：提出减重与糖尿病手术改善代谢综合征的胃中心假说，并评估患者对减重和身体塑型手术的期望 本期小结：重申2型糖尿病代谢手术治疗方案：国际糖尿病组织联合声明中关于减重手术治疗2型糖尿病的指征与发展方向。 尽管越来越多的证据表明，减重与糖尿病手术能够显著改善2型糖尿病(T2DM)，但是现有的糖尿病治疗方案并不包括手术选项。在第二届糖尿病外科峰会(DSS-II)上，由国际上48位临床医生/学者(75%为非外科医生)组成的多学科小组(其中包括许多重要糖尿病组织的代表)共同拟定了关于T2DM代谢手术治疗方案的国际糖尿病组织联合声明。并在DSS-II暨第三届世界T2DM干预治疗大会(英国，伦敦，2015年9月28-30日)上提交草案，进行专家委员会成员之间的面对面修订。 共识主要结论为：由于胃肠道可能存在代谢调节作用，故其成为治疗T2DM的有效靶器官。很多随机临床试验(尽管大多数是短期/中期研究)已经证实胃肠道的代谢减重手术能够较好地控制血糖，并降低心血管危险因素。在此证据基础上，应推荐将代谢减重手术用于治疗III级肥胖的T2DM患者(BMI≥40kg/m2)，及生活方式干预和最佳药物治疗方案血糖控制不佳的II级肥胖(BMI 35.0-39.9kg/m2)患者。对BMI在30.0-34.9kg/m2之间且口服药物或者注射药物治疗血糖控制不佳的T2DM患者，也应该考虑采用手术治疗。亚洲患者的BMI界值应该在上述基础上减少2.5kg/m2。 尽管需要更多研究进一步证实手术治疗糖尿病的远期获益，但目前已有充分的临床及实验室证据支持将代谢手术纳入到T2DM及仅轻度肥胖患者的降糖方案之中。医疗监管部门也应该引入适当的报销政策。 本期将以该T2DM代谢手术治疗指南为基础，主要从代谢减重手术的作用机制、对T2DM代谢综合征的改善疗效等方面阐述代谢减重手术减重之外的代谢调节作用。 焦点深谈：减重与糖尿病手术之代谢效应 1) 拨乱反正(Kaplan)：“减重手术后的糖尿病改善主要是由于体重降低” Myth: Diabetes improvement after bariatric surgery is dependent on weight loss 观点纠正：减重手术对糖尿病的改善并不依赖于体重的降低 Opinion correction: Diabetes attenuation after bariatric surgery is in dependent on weight loss 过去数年间，逐渐认识到减重手术的T2DM治疗效应，很多患者在术后显示糖尿病完全缓解。毫无疑问，减重术后的体重减轻是代谢调节效应的重要贡献因素。但研究发现，减重手术后的代谢调节效应无法单纯用体重减低来解释。 一些减重手术后的糖尿病改善发生于体重显著减轻之前，如转流手术(如Roux-en-Y胃旁路手术、胆胰旁路术或十二指肠转流术)后糖尿病指标的快速改善。这提示手术对糖代谢的影响可能并不依赖于体重减轻的有利效应；并且人体和动物研究均显示减重手术后的葡萄糖耐量改善幅度大于单纯相同程度体重减轻而诱导的改善。所有类型的减重手术后葡萄糖调节和胰岛素敏感性均有改善，而且Roux-en-Y胃旁路手术、胆胰旁路术或十二指肠转流术和胃袖状切除术的术式对胰岛素分泌的改善程度远远大于单纯体重减轻诱导的效应。不同减重手术对T2DM的改善效果不同，也提示代谢减重手术具有减重以外的代谢调节效应。 KAPLAN, LM et al. Bariatric Times. 2012;9(7):12-14. 2） 血糖改善“因”何在？ 减重/代谢手术后糖尿病改善的机制 Mechanisms of Diabetes improvemwnt following Bariatric/Metabolic surgery 减重代谢手术使肥胖合并T2DM患者的血糖水平迅速恢复正常，且在10年之后，仍有90%的患者保持糖代谢正常。减重代谢手术对葡萄糖代谢有益效应背后的生理和分子学机制尚未完全明确。胆酸代谢、胃肠道营养物质感应和葡萄糖利用、肠促胰素、可能的抗肠促胰素以及肠道微生物群均可能参与其中。这些改变通过外周和/或中枢途径作用，导致肝脏葡萄糖生成减少，组织对葡萄糖的摄取增加，胰岛素敏感性改善，b细胞功能提高等，多种因素的作用联合导致葡萄糖代谢改善。根据手术操作的不同，介导术后葡萄糖代谢改善的因素也呈现多种变化。 Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)和胃袖状切除术(VSG)后血糖改善的可能机制图 Batterham RL and Cummings DE. Diabetes Care. 2016;39(6):893-901. 前沿动态 1. 远端小肠对减重/代谢手术后代谢改善的贡献：来自回肠转位手术的启示 Contribution of the distal small intestine to metabolic improvement after bariatric/metabolic surgery: Lessons from ileal transposition surgery Roux-en-Y胃旁路手术是一种高度有效的代谢/减重手术操作，可诱导大幅体重减轻，甚至使T2DM缓解。Roux-en-Y胃旁路手术的特征性后果之一为加速营养物质向远端小肠的转运，远端小肠的L细胞含量丰富，且胆汁酸重吸收也发生于此。 为了评估Roux-en-Y胃旁路手术导致的远端小肠与其他部分分离的作用，研究者在多种大鼠模型中进行了回肠转位(IT)手术。IT术将远端回肠节段置于远离屈氏韧带的空肠远端之上，对胃肠道解剖无任何其他改变。因此，IT术使远端回肠组织较正常情况更快地暴露于摄入的营养物质。尽管在不同类型大鼠模型和不同类型手术方案中IT术的效应有一些不一致，但发现IT术于多数情况下改善葡萄糖耐量、增强胰岛素敏感性和诱导体重减轻，且这些表现在肥胖糖尿病大鼠中更为突出。IT术后代谢改善的可能机制包括增加L细胞分泌(如胰高血糖素样肽和YY肽)、改变胆汁酸代谢、改变宿主微生物群相互作用、减轻代谢内毒素血症等等。 基于IT术的效应，可以得出结论，远端小肠对减重/代谢手术的贡献是不容忽视的。通过揭示IT术的作用机制，可能加速对肥胖和T2DM治疗的变革。 Oh TJ, et al. J Diabetes Investig. 2016;7 Suppl 1:94-101. 2. 爱惜康研究发现减重手术对亚洲印度肥胖患者控制糖尿病的疗效优于药物治疗 Ethicon Study: Bariatric Surgery Found To Be A More Effective Way to Control Diabetes in Obese Asian Indian Patients 与白种人相比，亚洲印度人群易在较低年龄和较低BMI水平发生T2DM，在与白种人相同的体重水平，亚洲印度人发生肥胖相关疾病(如心脏病和糖尿病)的风险更高。对罹患肥胖和T2DM的亚洲印度人群而言，当前的药物和生活方式治疗往往难以充分控制相关并发症和死亡。 COSMID(手术与药物治疗印度糖尿病患者的比较)是首项专门针对亚洲印度肥胖和T2DM人群的将手术与药物+生活方式治疗相比较的研究。这是一项前瞻性、随机、平行组的单中心临床试验，目的是在BMI介于25-40kg/m2的印度T2DM患者中比较Roux-en-Y胃旁路手术与最佳药物和生活方式管理的影响。对80例血糖控制不满意受试者的2年研究结果显示，40例接受手术治疗的患者中接近65%达到糖尿病完全缓解，其他患者的糖尿病也得到一定程度的控制，药物治疗组仅有2%达到完全缓解；仅70%的患者糖尿病得到一定程度控制。 COSMID研究结果不仅对印度人群具有重要意义，该结果可推及全球亚裔印度人群，也适用于其他在BMI较低水平(与白种人相比)易发生T2DM和其他肥胖相关疾病的人群。 http://www.prnewswire.com/news-releases/ethicon-study-bariatric-surgery-found-to-be-a-more-effective-way-to-control-diabetes-in-obese-asian-indian-patients-300283149.html 与时俱进 随着对代谢减重手术认识的不断深化，我们发现，Roux-en-Y胃旁路手术的作用不仅仅限于减轻体重，这种手术方式还可能通过提高胰岛素敏感性、促进胰岛素分泌达到延缓和逆转T2DM进展的效果。 1. 通讯作者：何冰，韩萍，中国医科大学盛京医院内分泌科 题目：Roux-en-Y胃旁路手术胃旁路手术改善2型糖尿病大鼠的肝脏和外周胰岛素敏感性 Roux-en-Y gastric bypass increases hepatic and peripheral insulin sensitivity in rats with type 2 diabetes mellitus 主要结果：Roux-en-Y胃旁路手术后肝脏胰岛素敏感性增强的发生早于肌肉，且二者均对T2DM的长期缓解作出贡献。Roux-en-Y胃旁路手术后肝细胞和肌肉细胞中脂肪含量的减少可能有利于这些细胞胰岛素敏感性的改善。 He B, et al. Surg Obes Relat Dis. 2014 May-Jun;10(3):485-93. 2. 通讯作者：于浩永，贾伟平，上海交通大学附属第六人民医院内分泌与代谢科 题目：内脏脂肪可作为体重指数不足35kg/m2的中国患者Roux-en-Y胃旁路手术后短期糖尿病缓解的一种新预测因子 Visceral fat area as a new predictor of short-term diabetes remission after Roux-en-Y gastric bypass surgery in Chinese patients with a body mass index less than 35 kg/m2 主要结果：在体重指数不足35kg/m2的中国患者中，糖尿病病程较短、术前HbA1c水平较低、空腹C肽较高的轻度肥胖患者在Roux-en-Y胃旁路手术后获得T2DM代谢改善，其中内脏脂肪较多患者可能从Roux-en-Y胃旁路手术中获益更多。 Yu H, et al. Surg Obes Relat Dis. 2015 Jan-Feb;11(1):6-11. 3. 通讯作者：狄建忠，张频，上海交通大学附属第六人民医院外科 题目：Roux-en-Y胃旁路手术对2型糖尿病缓解的影响：在中国BMI