作者:中华医学会外科学分会血管外科学组 来源:中华外科杂志 【编者按】2008年3月,中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第1版深静脉血栓形成诊治指南,对规范我国深静脉血栓形成的诊治起到了积极的推动作用。4年来,深静脉血栓形成的诊断和治疗出现了很多新的理念和技术,为适应学术发展,中华医学会外科学分会血管外科学组对第1版进行了更新和修订,以期进一步提高我国深静脉血栓形成诊治水平。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平,指导各级医院的DVT诊治工作,特制订本指南。 一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%~50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1.血浆D-二聚体测定:D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 (二)临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2),DVT诊断流程见图1。 四、治疗 (一)早期治疗 1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 (1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100 U/kg静脉推注,之后以10~20 Ukg-1h-1静脉泵入,以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced thrombocytopenia,HIT),在使用的第3~6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立,应停用普通肝素。 (2)低分子肝素:出血性副作用少,HIT发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药,每次100 U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。 (3)直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。 (4)间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠):治疗剂量个体差异小,每日1次,无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 (5) 维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用,建议剂量2.5~6.0 mg/d,2~3 d后开始测定INR,当INR稳定在2.0~3.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素,继续华法林治疗。 (6)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小,无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。 推荐:急性期DVT,建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后,停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。 高度怀疑DVT者,如无抗凝治疗禁忌证,在等待检查结果期间可行抗凝治疗,根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 2.溶栓治疗 (1)溶栓药物:尿激酶最为常用,对急性期血栓起效快,溶栓效果好,过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量无统一标准,一般首次剂量为4000 U/kg,30 min内静脉推注;维持剂量为60~120万U/d,持续48~72 h,必要时持续5~7 d。重组链激酶,溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用。 (2)溶栓方法:包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势,能提高血栓的溶解率,降低静脉血栓后遗症的发生率,治疗时间短,并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低,但对早期DVT有一定效果,在部分患者能保留深静脉瓣膜功能,减少PTS发生。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT),FG<1.0 g/L应停药,TT的INR应控制在2.0~3.0。 推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶栓。 3.手术取栓:是消除血栓的有效方法,可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。 推荐:出现股青肿时,应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理:髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用,导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞,可以提高通畅率,改善治疗效果,减少PTS的发生。 推荐:成功行导管溶栓或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张和, , , (或)支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。 5.下腔静脉滤器置入指征:下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生,长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。 推荐:对多数DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器。 下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器: (1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓; (2)急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者; (3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 (二)长期治疗 DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。 1.抗凝治疗 (1)抗凝的药物及强度:维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR 1.5~1.9)效果有限,而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR 3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果,相反出血的风险增加。 推荐:如果使用维生素K拮抗剂,治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定期监测。 (2)抗凝的疗程:根据DVT的发生情况,抗凝的疗程也随之不同:①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者,3个月的抗凝治疗已经足够;②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验,比较疗程为1~2年与3~6个月的抗凝治疗效果,发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率,但出血的危险性增加;对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;③伴有癌症的首次发生DVT的患者,应用低分子肝素3~6个月后,长期口服维生素K拮抗剂治疗;④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者,复发率较高,长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的;⑤反复发病的DVT患者,长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。 推荐:对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者,使用维生素K拮抗剂6~12个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT,应用低分子肝素3~6个月后,长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者,建议长期抗凝,但需定期进行风险效益评估。 2.其他治疗 (1)静脉血管活性药物:如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流,减轻患肢肿胀和疼痛,从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 (2)物理治疗:包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。两者均可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防DVT发生和复发的重要措施。 推荐:对于慢性期患者,建议服用静脉血管活性药物,并长期使用弹力袜;有条件者,可使用肢体循环促进装置辅助治疗。 附:DVT的临床分期 急性期:发病后14 d以内; 亚急性期:发病15~30 d; 慢性期:发病>30 d; 本指南提及的早期,包括急性期和亚急性期。 参加本指南修订的血管外科专家(按姓氏汉语拼音排序):常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭伟、姜维良、金毕、金辉、金星、景在平、李鸣、李晓强、李晓曦、栗力、刘昌伟、刘长健、刘鹏、陆信武、时德、舒畅、王深明、王玉琦、吴丹明、吴庆华、辛世杰、苑超、张柏根、张福先、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵君、赵渝 (李晓强 王深明 执笔) (本文刊载于《中华外科杂志》第50卷第7期第611~614页)
一位三天以上未排便,腹胀的患者来就诊,你会想到什么,肠梗阻?肿瘤?功能性肠病? 然而都不是,慢性便秘是一种容易被大家忽略的疾病,近年来却越来越多的困扰着患者和医生。 对患者来说,每天便意强烈却无法排解,最后甚至造成抑郁。对医生来说,不知如何诊断,如何治疗。下面让小编和大家一起学习慢性便秘的外科诊治。 便秘的诊断标准 功能性便秘的诊断参照罗马 III 标准,需要排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便秘并符合以下标准: (1) 必须符合下列 2 个或 2 个以上的症状: 至少 25% 的时间排便感到费力 至少 25% 的时间排便为块状便或硬便 (参照布里斯托粪便量表1-2 型) 至少 25% 的时间排便有不尽感 至少 25% 的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感; 至少 25% 的时间排便需要手法辅助 每周自发性排便少于 3 次 (2) 不使用泻药时很少出现稀便。 (3) 不符合功能性肠病的诊断标准。 所有症状出现至少 6 个月,且近 3 个月症状符合以上诊断标准。 如患者符合阿片引起的便秘 (opioicHnducedconstipation, OC) 的诊断标准,就不应该诊断为慢性便秘,但两者症状会有相似的地方,需要详细询问病史进行鉴别。 便秘的的诊断流程 慢性便秘的诊治一般需要进行以下几个步骤: 1 询问临床病史 2 进行严格的体格检查 3 完善实验室检查 4 必须进行结肠镜检查或其他检查以排除肠道器质性病变 5 便秘的专项检查 目前常用的特殊检查方法有结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验、排粪造影等,借助这些检查可判断临床类型。 结肠传输试验 随标准餐顿服不透 X 线的标记物 (如直径 1 mm、长 10 mm 的标记物 20 个),于 48 h 拍摄腹部 X 线片 1 张,若 48 h 大部分标记物在乙状结肠以上,可于 72 h 再摄片 1 张。 根据标记物的分布计算结肠传输时间和排出率,判断是否存在结肠传输缓慢以及排便障碍,该方法简易,安全,容易被患者接受。 肛门直肠测压 肛门直肠测压能评估肛门直肠动力、感觉、及直肠顺应性,监测用力排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力上升不足直肠顺应性有无变化等。 球囊逼出试验 球囊逼出试验是功能性排便障碍的查方法,可根据患者排出直肠内的充水或充气的球所需的时间来评估直肠的排出功能。排出球所需的时间取决于使用的方法,排出 50m 充水球的时间 1~2 min 不等。 排粪造影 通常采用 X 线法,即将一定剂量的钡糊或钡液注入直肠,模拟生理性排便活动,动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化,主要用于与便秘相关肛门直肠疾病的诊断,如直肠黏膜脱垂、内叠、直肠前突、盆底下降综合征等。 便秘的类型 功能性疾病所致便秘的病理生理学机制尚未完全阐明,可能与结肠传输和排便功能紊乱有关。 目前按病理生理学机制,将功能性疾病所致便秘分为慢传输型便秘 (slow transit constipation,STC)、排便障碍型便秘 (defecatory disorder)、混合型便秘。 STC 的特点为结肠传输时间延长,进食后结肠高振幅推进性收缩减少,这可能与 STC 患者肠神经元及神经递质异常、Cajal 间质细胞和肠神经胶质细胞减少有关, 排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和 盆底肌肉不能有效地协调运动,直肠推进力不足。感觉功能下降,从而导致直肠排空障碍。 便秘的治疗方法 当患者症状严重影响工作和生活,且经过一段时间严格的非手术治疗无效时,可考虑手术治疗,但一定要掌握好手术适应证。 术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及形态学异常严重程度,有针对性地选择手术方式。 手术作为治疗慢性便秘的方法之,多是非手术治疗失败后的后选择。手术方式选择主要取决于患者的病情、检查证据和医生团队的经验,根据患者的情况制定不同的手术方案。 (1) 慢传输型便秘: 国内目前广泛采用次结肠次全切除加回肠直肠吻合、升结肠直肠吻合,疗效确切。 (2) 出口梗阻型便秘: 手术需要谨慎,目前手术方法尚无明确的指南,应尽可能减少患者的手术创伤同时解决出口梗阻的问题。 (3) 混合型: 尚未有明确的外科治疗方法,目前术式多样,以金陵术和结肠次全切除术加各种形式的储袋为主。 便秘看似简单,但其实是一种涉及多种因素,多个器官和系统,有复杂发病机理和病理生理变化的一种疾病。 目前我们对慢性便秘的认识还远远不足,虽然治疗方法多样,但疗效十分有限,且尚未形成规范。 其诊治涉及多个学科,如消化科、放射科、普通外科、妇产科及精神心理科等,而外科手术只是其中的一环。开展多学科协作,建立 MDT 团队,可能会提高便秘的诊治水平。 所以,别再只会让患者吃香蕉,益生菌了,必要的外科干预以及多学科的合作才能给便秘患者带来福音。
低位直肠癌的手术一般时MILE'S术式:腹会阴联合直肠癌切除,最大优势是肿瘤切除干净。但是缺点显而易见: 1.左下腹永久造口,影响病人生活、心理等。 2.肛门部切口愈合缓慢,延长住院时间。 如今,肿瘤生物学行为的研究发现,直肠癌向远端转移一般不超过2cm。 Parts等人提出:将治疗溃疡性结肠炎的保肛手术应用予低位直肠癌的治疗; 但是术式有所改进,强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题,大体术式如下: 1.按照TME原则切除直肠肿瘤,达到肿瘤下缘2cm; 2.在齿状线以上垂直切入肛门内外括约肌; 3.分离肛门内括约肌与外括约肌; 4.内外括约肌间的止血(电刀即可,很少用到结扎); 4.切除标本后上端结肠做储袋,拉入肛门外括约肌环内,与肛管作吻合; 这样,术后病人一般可以控制大便,据国外的研究发现,其远期生存率不比MILES术式低。 ISR的适应症: 1.肿瘤距离肛缘5cm以内; 2.肿瘤未侵及肛门外括约肌; 3.肿瘤分化相对较好,恶性度低; 4.患者肛门盆腔暴露好,若暴露不好,可行腹腔镜手术。
点击打开视频:前列腺癌的近距离治疗前列腺癌是男性常见肿瘤之一,目前有很多的治疗手段,并不是所有病人都需要手术或者外放疗,也可以采用近距离治疗。近距离治疗是内照射放疗的一种方法。我们通过在前列腺里植入粒子放射源,这个过程需要放疗科和泌尿科合作进行。并不是所有病人都适合近距离治疗,治疗需要满足其严格的适应症。我们称作低风险病例。最重要的一点是病变范围局限,前列腺癌仅局限在前列腺以内,最好只局限在前列腺的一半以内并且没有侵犯被膜及周围组织。植入的粒子大约有芝麻粒大小。粒子逐渐释放射线,这种低剂量率的近距离治疗也称作粒子植入。由于粒子的射线范围只有几厘米,因此向外释放的射线很少。尽管如此处于安全考虑在最初阶段需要穿一种特殊的裤子(用以屏蔽射线),一段时间以后粒子释放的的放射性水平会趋近于零,粒子将永久留在体内。在进行治疗之前需要进行经直肠的超声波检查,配合三维定位系统,精确计算粒子的位置和放射计量。植入过程在麻醉下进行。通过一种很细的针将粒子植入之前计划的位置。粒子将通过插入会阴的细针植入前列腺,植入的深度可以被控制,每个穿刺针在恒定的距离下植入4到5枚粒子,也可以为了放射剂量的分布只植入1到2枚粒子。粒子植入过程中需要医生与技师紧密合作,医生通过一个特殊的标记板的定位将粒子植入前列腺。植入过程在超声波引导下进行以确保粒子植入的准确。植入人体的碘125粒子由于同位素衰变而释放射线。这种放射线作用于肿瘤细胞破坏其DNA。致使肿瘤细胞就无法继续分裂,由于放射线高度选择作用于正在分裂的细胞,而由于肿瘤细胞不断分裂,所以肿瘤细胞比正常组织对于放射性更敏感。粒子植入后4到6周后将通过CT检查对粒子的位置进行确认,粒子植入可以给患者带来很多好处,近距离治疗最大的好处是微创。这意味着较短的住院天数和更快地回归正常工作和生活。我们至今还没有遇到术后并发症。例如术后的大小便失禁和阳痿,低剂量率的近距离治疗是一种治疗前列腺癌的有效治疗手段,过去20年的临床应用证明,近距离治疗是一种能使患者快速回归日常生活的治疗方法。
减重与糖尿病手术循证医学前沿速递 第四期2016-12-09 iSurgery本期主题:Sleeve手术知多少? 导读焦点深谈:论证胃袖状切除术的减重机理无法单纯用限制胃容量来解释,进一步探索胃袖状切除术的代谢作用机制。前沿动态:通过三项试验阐述腹腔镜胃袖状切除术的有效性、安全性以及对代谢的影响,并将胃袖状切除术与Roux-en-Y胃旁路术比较。与时俱进:比较胃袖状切除术与Roux-Y胃旁路手术对非肥胖或轻度肥胖T2DM患者葡萄糖代谢的改善作用。 话题延展:提出减重与糖尿病手术改善代谢综合征的胃中心假说,并评估患者对减重和身体塑型手术的期望 本期小结:重申2型糖尿病代谢手术治疗方案:国际糖尿病组织联合声明中关于减重手术治疗2型糖尿病的指征与发展方向。 尽管越来越多的证据表明,减重与糖尿病手术能够显著改善2型糖尿病(T2DM),但是现有的糖尿病治疗方案并不包括手术选项。在第二届糖尿病外科峰会(DSS-II)上,由国际上48位临床医生/学者(75%为非外科医生)组成的多学科小组(其中包括许多重要糖尿病组织的代表)共同拟定了关于T2DM代谢手术治疗方案的国际糖尿病组织联合声明。并在DSS-II暨第三届世界T2DM干预治疗大会(英国,伦敦,2015年9月28-30日)上提交草案,进行专家委员会成员之间的面对面修订。 共识主要结论为:由于胃肠道可能存在代谢调节作用,故其成为治疗T2DM的有效靶器官。很多随机临床试验(尽管大多数是短期/中期研究)已经证实胃肠道的代谢减重手术能够较好地控制血糖,并降低心血管危险因素。在此证据基础上,应推荐将代谢减重手术用于治疗III级肥胖的T2DM患者(BMI≥40kg/m2),及生活方式干预和最佳药物治疗方案血糖控制不佳的II级肥胖(BMI 35.0-39.9kg/m2)患者。对BMI在30.0-34.9kg/m2之间且口服药物或者注射药物治疗血糖控制不佳的T2DM患者,也应该考虑采用手术治疗。亚洲患者的BMI界值应该在上述基础上减少2.5kg/m2。 尽管需要更多研究进一步证实手术治疗糖尿病的远期获益,但目前已有充分的临床及实验室证据支持将代谢手术纳入到T2DM及仅轻度肥胖患者的降糖方案之中。医疗监管部门也应该引入适当的报销政策。 本期将以该T2DM代谢手术治疗指南为基础,主要从代谢减重手术的作用机制、对T2DM代谢综合征的改善疗效等方面阐述代谢减重手术减重之外的代谢调节作用。 焦点深谈:减重与糖尿病手术之代谢效应 1) 拨乱反正(Kaplan):“减重手术后的糖尿病改善主要是由于体重降低” Myth: Diabetes improvement after bariatric surgery is dependent on weight loss 观点纠正:减重手术对糖尿病的改善并不依赖于体重的降低 Opinion correction: Diabetes attenuation after bariatric surgery is in dependent on weight loss 过去数年间,逐渐认识到减重手术的T2DM治疗效应,很多患者在术后显示糖尿病完全缓解。毫无疑问,减重术后的体重减轻是代谢调节效应的重要贡献因素。但研究发现,减重手术后的代谢调节效应无法单纯用体重减低来解释。 一些减重手术后的糖尿病改善发生于体重显著减轻之前,如转流手术(如Roux-en-Y胃旁路手术、胆胰旁路术或十二指肠转流术)后糖尿病指标的快速改善。这提示手术对糖代谢的影响可能并不依赖于体重减轻的有利效应;并且人体和动物研究均显示减重手术后的葡萄糖耐量改善幅度大于单纯相同程度体重减轻而诱导的改善。所有类型的减重手术后葡萄糖调节和胰岛素敏感性均有改善,而且Roux-en-Y胃旁路手术、胆胰旁路术或十二指肠转流术和胃袖状切除术的术式对胰岛素分泌的改善程度远远大于单纯体重减轻诱导的效应。不同减重手术对T2DM的改善效果不同,也提示代谢减重手术具有减重以外的代谢调节效应。 KAPLAN, LM et al. Bariatric Times. 2012;9(7):12-14. 2) 血糖改善“因”何在? 减重/代谢手术后糖尿病改善的机制 Mechanisms of Diabetes improvemwnt following Bariatric/Metabolic surgery 减重代谢手术使肥胖合并T2DM患者的血糖水平迅速恢复正常,且在10年之后,仍有90%的患者保持糖代谢正常。减重代谢手术对葡萄糖代谢有益效应背后的生理和分子学机制尚未完全明确。胆酸代谢、胃肠道营养物质感应和葡萄糖利用、肠促胰素、可能的抗肠促胰素以及肠道微生物群均可能参与其中。这些改变通过外周和/或中枢途径作用,导致肝脏葡萄糖生成减少,组织对葡萄糖的摄取增加,胰岛素敏感性改善,b细胞功能提高等,多种因素的作用联合导致葡萄糖代谢改善。根据手术操作的不同,介导术后葡萄糖代谢改善的因素也呈现多种变化。 Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)和胃袖状切除术(VSG)后血糖改善的可能机制图 Batterham RL and Cummings DE. Diabetes Care. 2016;39(6):893-901. 前沿动态 1. 远端小肠对减重/代谢手术后代谢改善的贡献:来自回肠转位手术的启示 Contribution of the distal small intestine to metabolic improvement after bariatric/metabolic surgery: Lessons from ileal transposition surgery Roux-en-Y胃旁路手术是一种高度有效的代谢/减重手术操作,可诱导大幅体重减轻,甚至使T2DM缓解。Roux-en-Y胃旁路手术的特征性后果之一为加速营养物质向远端小肠的转运,远端小肠的L细胞含量丰富,且胆汁酸重吸收也发生于此。 为了评估Roux-en-Y胃旁路手术导致的远端小肠与其他部分分离的作用,研究者在多种大鼠模型中进行了回肠转位(IT)手术。IT术将远端回肠节段置于远离屈氏韧带的空肠远端之上,对胃肠道解剖无任何其他改变。因此,IT术使远端回肠组织较正常情况更快地暴露于摄入的营养物质。尽管在不同类型大鼠模型和不同类型手术方案中IT术的效应有一些不一致,但发现IT术于多数情况下改善葡萄糖耐量、增强胰岛素敏感性和诱导体重减轻,且这些表现在肥胖糖尿病大鼠中更为突出。IT术后代谢改善的可能机制包括增加L细胞分泌(如胰高血糖素样肽和YY肽)、改变胆汁酸代谢、改变宿主微生物群相互作用、减轻代谢内毒素血症等等。 基于IT术的效应,可以得出结论,远端小肠对减重/代谢手术的贡献是不容忽视的。通过揭示IT术的作用机制,可能加速对肥胖和T2DM治疗的变革。 Oh TJ, et al. J Diabetes Investig. 2016;7 Suppl 1:94-101. 2. 爱惜康研究发现减重手术对亚洲印度肥胖患者控制糖尿病的疗效优于药物治疗 Ethicon Study: Bariatric Surgery Found To Be A More Effective Way to Control Diabetes in Obese Asian Indian Patients 与白种人相比,亚洲印度人群易在较低年龄和较低BMI水平发生T2DM,在与白种人相同的体重水平,亚洲印度人发生肥胖相关疾病(如心脏病和糖尿病)的风险更高。对罹患肥胖和T2DM的亚洲印度人群而言,当前的药物和生活方式治疗往往难以充分控制相关并发症和死亡。 COSMID(手术与药物治疗印度糖尿病患者的比较)是首项专门针对亚洲印度肥胖和T2DM人群的将手术与药物+生活方式治疗相比较的研究。这是一项前瞻性、随机、平行组的单中心临床试验,目的是在BMI介于25-40kg/m2的印度T2DM患者中比较Roux-en-Y胃旁路手术与最佳药物和生活方式管理的影响。对80例血糖控制不满意受试者的2年研究结果显示,40例接受手术治疗的患者中接近65%达到糖尿病完全缓解,其他患者的糖尿病也得到一定程度的控制,药物治疗组仅有2%达到完全缓解;仅70%的患者糖尿病得到一定程度控制。 COSMID研究结果不仅对印度人群具有重要意义,该结果可推及全球亚裔印度人群,也适用于其他在BMI较低水平(与白种人相比)易发生T2DM和其他肥胖相关疾病的人群。 http://www.prnewswire.com/news-releases/ethicon-study-bariatric-surgery-found-to-be-a-more-effective-way-to-control-diabetes-in-obese-asian-indian-patients-300283149.html 与时俱进 随着对代谢减重手术认识的不断深化,我们发现,Roux-en-Y胃旁路手术的作用不仅仅限于减轻体重,这种手术方式还可能通过提高胰岛素敏感性、促进胰岛素分泌达到延缓和逆转T2DM进展的效果。 1. 通讯作者:何冰,韩萍,中国医科大学盛京医院内分泌科 题目:Roux-en-Y胃旁路手术胃旁路手术改善2型糖尿病大鼠的肝脏和外周胰岛素敏感性 Roux-en-Y gastric bypass increases hepatic and peripheral insulin sensitivity in rats with type 2 diabetes mellitus 主要结果:Roux-en-Y胃旁路手术后肝脏胰岛素敏感性增强的发生早于肌肉,且二者均对T2DM的长期缓解作出贡献。Roux-en-Y胃旁路手术后肝细胞和肌肉细胞中脂肪含量的减少可能有利于这些细胞胰岛素敏感性的改善。 He B, et al. Surg Obes Relat Dis. 2014 May-Jun;10(3):485-93. 2. 通讯作者:于浩永,贾伟平,上海交通大学附属第六人民医院内分泌与代谢科 题目:内脏脂肪可作为体重指数不足35kg/m2的中国患者Roux-en-Y胃旁路手术后短期糖尿病缓解的一种新预测因子 Visceral fat area as a new predictor of short-term diabetes remission after Roux-en-Y gastric bypass surgery in Chinese patients with a body mass index less than 35 kg/m2 主要结果:在体重指数不足35kg/m2的中国患者中,糖尿病病程较短、术前HbA1c水平较低、空腹C肽较高的轻度肥胖患者在Roux-en-Y胃旁路手术后获得T2DM代谢改善,其中内脏脂肪较多患者可能从Roux-en-Y胃旁路手术中获益更多。 Yu H, et al. Surg Obes Relat Dis. 2015 Jan-Feb;11(1):6-11. 3. 通讯作者:狄建忠,张频,上海交通大学附属第六人民医院外科 题目:Roux-en-Y胃旁路手术对2型糖尿病缓解的影响:在中国BMI
"七趣"是老人养生的大助手,老人养生需要方方面面的注意事项,其中注意生活中的“七趣”就是一个很好的养生法则。以下将介绍哪“七趣”有助有老人养生。 老人养生有“七趣” 情趣: 哲人云:“多情人不老”,这话是说老年人应有一个好的心态。良好的心态是健康的基础,在人的感情深处,一旦产生情趣,精神就饱满,心情就开朗,对世间烦事淡然处之,豁达大度,对养生大有裨益。 童趣: 老年人常和儿童在一起玩,把孩子天真活泼的童趣渗透到自己生活中,保持一种孩子般的心理状态,使自己具有孩子之心,这是一种幸福。笔者深有体会:老伴退休后,开办了家庭学生餐桌,并请我帮助参与治理孩子。4年时间,我常和孩子们一起蹦蹦跳跳、唱歌、讲笑话、猜谜语、表演童谣……在欢乐开怀中,忘掉烦恼,像个快乐的“老顽童”。 书趣: 书法既是一项健身活动,又是一门艺术。常练书法对治疗神经衰弱、精神萎靡、手臂发麻、腰酸背痛,甚至动脉硬化等慢性老年疾病都具有较为显著的疗效。我热爱书法,10年的实践,使我尝到了甜头,不仅提高了书法技能,陶冶了情趣。还治愈了失眠,食欲不振,焦躁不安等不良病症。 乐趣: 离退休老人在日常生活中要寻求快乐的心情,做到老有所学,老有所为,从而求得老有所乐。笔者翻阅笔记发现记着上海闻名说唱演员黄永生说过的一句话:“活一天,开心两个半天。”开心,即心情愉快、兴奋……开心的事天上掉不下来,想开心,想快乐,全靠自己去寻找。 俏趣: 进入老年也应“与时俱进”,要追时尚,注重自己的穿着妆扮。因为,恰当的衣着修饰能给老年人带来活力,可使老年人自感年轻,同时,注重仪表,也能增进社交活动。 友趣: 有一首歌唱道:“千金难买是朋友,朋友多了春常留。”谚语云:“多个朋友,就多十年寿命。”所以,人到晚年应多交友,尤其是忘年交。朋友多,不寂寞,通过交友。可以调节心理,愉悦身心,消除孤单、忧郁、焦躁等不利于健康的情绪。人不能没有朋友,老年人更是如此。 爱好: 老年人要有广泛的爱好爱好,如读书看报,看戏听唱、扭秧歌、打扑克、下棋和跳舞等。
甲状腺激素的生物学作用主要有下列三方面:(一)促进生长发育甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期,在出生后头五个月内影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。若没有甲状腺激素,垂体的GH也不能发挥作用。而且,甲状腺激素缺乏时,垂体生成和分泌GH也减少。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素,引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞而身材矮小,上、下半身的长度比例失常,上半身所占比例超过正常人。又因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍,脑发育不全而智力低下,他们性器官也不能发育成熟,没有正常的生殖功能。新生儿甲状腺功能低下时,应在一岁之内适量补充甲状腺激素,这对中枢神经系统的发育和脑功能的恢复还有效。迟于此时期,以后即使补充大量T3或T4,也不能恢复正常功能,则治疗往往无效。(二)对代谢的影响1.产热效应甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率,增加产热效应。这种产热效应可能由于甲状腺激素能增加细胞膜上Na+-K+泵的合成,并能增加其活力,后者是一个耗能过程。甲状腺素使基础代谢率增高,1mg的甲状腺素可增加产热4000KJ。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高35%左右;而功能低下患者的基础代谢率可降低15%左右。2.对三大营养物质代谢的作用它对三大营养物质代谢的影响十分复杂。总的来说,在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成,特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加,这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而甲状腺激素分泌过多,反而使蛋白质,特别是骨骼肌的蛋白质大量分解,因而消瘦无力。在糖代谢方面,甲状腺激素有促进糖的吸收,肝糖元分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。总之,它加速了糖和脂肪代谢,特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程,从而增加机体的耗氧量和产热量。(三)其它方面此外,甲状腺激素对于一些器官的活动也有重要的作用。它对维持神经系统的兴奋性有重要的意义。甲状腺激素可直接作用于心肌,促进肌质网释放Ca2+,使心肌收缩力增强,心率加快。
周围血管疾病临床并不少见,并且有着相当高的致残率。有资料显示:严重心血管病患者中,75%以上伴有周围动脉阻塞;在60岁以上的人群中,由外周动脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17%~20%;截肢率高达5%以上,吸烟及合并糖尿病时截肢率超过20%。静脉病的发生率约为动脉病的10倍。由此可见,血管疾病严重危害着人们的生存质量与生命健康。但十分遗憾的是,有不少周围血管疾病的患者没有得到及时正确的诊断和治疗,贻误了治疗时机。例如,肺栓塞是下肢深静脉血栓形成的最危重的并发症,在国外占死亡率的第三位,但仅有三分之一的患者得到正确的诊断。北京阜外医院统计,肺栓塞在其院的外误诊率高达79%。临床医生和人民群众对周围血管疾病知识的匮乏是造成高误诊率的最主要的原因。触目惊心的数字表明,普及周围血管疾病的知识迫在眉睫。 临床常见的误诊中,早期动脉硬化性闭塞症的漏诊和误诊甚为普遍。动脉硬化性闭塞症是一种多发于中老年人的肢体缺血性疾病,患者往往伴有高血压、高脂血症或心脑血管疾病,早期症状仅表现为下肢怕冷发凉或麻木,行走后肢体疼痛,休息后又能缓解。由于早期症状不明显,往往不被患者和医生重视,被漏诊的很多。有些患者被诊断为缺钙、坐骨神经痛、神经炎等,致使患者得不到早期的治疗,而此病一旦进入发展阶段,会迅速出现静息痛甚至肢体坏疽,治疗颇为困难,不少患者难逃截肢的噩运。据粗略统计,我院门诊病人中曾在院外被误诊和漏诊的患者不少于30%。另一种近年来逐渐被医生重视但仍有较高误诊率的疾病是深静脉血栓形成。其临床表现为单侧肢体的突然肿胀,局部发热疼痛,由于血栓形成的部位不同,临床表现有一定差别。最易误诊的是小腿肌肉深静脉血栓形成,临床表现轻微,主要症状是小腿轻度肿胀、疼痛。有相当多的患者被误诊为肌肉拉伤、腓肠肌筋膜炎等,使用按摩、理疗、热敷的方法治疗,不仅起不到治疗效果,贻误了溶栓的时机,还容易造成血栓的蔓延,增加肺栓塞的危险。还有一种先天性周围血管病,叫做K—T综合征,是由于血管发育异常,临床上以浅静脉曲张为主要表现,伴有皮肤血管痣或患肢过度增长等表现。临床上常被误诊为静脉曲张,许多患者在不了解深静脉情况下被错误地施行了浅静脉的剥脱结扎术,造成病情的加重。容易被误诊误治的周围血管病还不止这些,如肠系膜动脉栓塞常常被误诊为肠梗阻、急性胰腺炎等一般急腹症;再如部分长期高血压患者其实患有肾动脉型的大动脉炎;一些长期腿肿的患者,可能存在如此之多的误诊误治,不仅贻误了疾病的治疗,而且增加了患者的痛苦,加重了患者和社会的负担,令人痛心。因此我们呼吁:临床医生应更多地了解周围血管病的知识,患者如果出现相关症状应到周围血管专科就诊,通过科学的检测,减少误诊漏诊的发生,使患者得到及时正确的治疗。
看到这样的题目,有些糖尿病的老病号就会想:开玩笑,糖尿病是什么?我早就知道。不就是血中葡萄糖含量过高,超过正常限度,从尿中开始向体外排出吗?与脚溃烂有什么关系?其实这是表面现象。糖尿病是一种代谢障碍性疾病,对人体的损害是全身性的。这个过程比较缓慢,往往经过多年的潜移默化才表现出严重后果。这些后果可以统称为糖尿病的并发症,血管损害就是其中一种主要损害。血管受到损害以后,组织和器官得不到充分的养分供应,必然出现一系列问题,初期可能是功能不全,发展致严重阶段就是坏死。血糖升高导致血液粘度增加,可导致动脉内血栓形成;血液中过多的糖结合了血红蛋白,可影响输氧的能力,使组织器官处于缺氧状态;血糖过多导致了细胞中有毒代谢产物增加,使细胞受到损伤,进而影响血管功能;高血糖刺激血管内膜增生,导致管腔缩小,弹性降低,可严重影响血液供应量;糖代谢异常导致了脂代谢的异常,可导致动脉硬化的发生并加速其进程。在这些因素的综合作用下,人体的动脉系统可逐渐受到损害,影响到血液的供应。下肢相对于心脏是偏远地区,后勤供应线长,受到影响的机会自然很多,而首先表现出来的就是地处"最边疆"的脚趾的问题,然后是整个的脚部,于是就出现了"糖尿病足"的概念:最初晚上睡觉时感觉脚发凉,热水泡不管用,棉被捂一夜也不管用;而后走路时小腿疲劳,只能走走停停;再往后是下肢疼痛;最后是足趾局部皮肤水疱、破溃、感染、溃疡、变黑(坏疽)。随着病变的逐渐发展,这种从脚趾开始的坏疽可以逐渐向上发展,严重者可引起整条肢体的坏死,此时已经威胁到人的生命,截肢保命就成了唯一措施。据统计,糖尿病足住院者占全部糖尿病住院病人的10%,其中3%需截肢。50岁以上的年龄段中,与正常人相比较,糖尿病患者的截肢率高出40倍。 那么,糖尿病足出现后,是否一定要截肢呢?当然不是。截肢是没有办法的办法,药物治疗原发病是主要的措施,可延缓血管病变的发展。但如果药物作用不大,血管外科的方法也有一定的效果。 既然糖尿病足是脚部血液供应不够所引起的,通过人工搭桥将血液引到脚部不就能解决问题了吗?是的。这是很多年来外科医生经常进行的一种传统手术方式。搭桥时必须越过病变狭窄的血管,从大腿根部直到脚腕,否则就会影响到远处的血液供应,一般来说,桥搭得越远,保护远端肢体的效果就越好。搭桥就是搞建筑,材料哪里来?最容易想到的是人造血管。多年应用下来,发现人造血管短距离应用效果不错,如果太长,则内部血栓形成导致阻塞的几率较高;在跨越膝关节的地方人造血管也常常被压瘪而引起阻塞。另一种材料就是病人自身的材料了,贯穿下肢全长的大隐静脉是最理想的。但应用中发现大隐静脉也有一定缺点,就是口径比较小,血液供应量常常不够大,而且相当多的病人大隐静脉本身也有问题,获得一条腿的长度有困难。美国波士顿大学的弗雷得曼博士将两种材料结合应用,膝上一段采用人造血管材料,跨越膝盖和膝下的一段采用大隐静脉,称做序列性旁路术,既满足了血液供应量,又减少了阻塞的几率,适应面宽,在国际上得到了迅速推广。我们在应用中发现,两段移植物的接头与远端的接头是手术的关键,于是在这两个部分进行了改进。两种材料的接头本来是共同接在人的动脉上,改成了人造血管自己接在动脉上,由大隐静脉再接在人造血管上,对提高局部血流通畅度有一定好处;远端脚腕部的接头进行了扩大,把与动脉伴行的静脉改变血流方向,使大隐静脉注入点由一点变成了两点,脚踩两只船,创造形成了共同流出道技术,带动了血流量。 由于脚部重新获得了足够的血液供应,脚趾溃烂区奄奄一息的细胞和组织很快恢复了活力,溃疡可以迅速愈合。病人感到脚暖和多了,走路小腿也不疼了。对于足趾或部分脚面都已经坏死的情况,当然死去的不可能复生,但由于血液供应充沛,坏死区的边缘不再继续向上蔓延,正常和不正常组织之间的分界线越来越明显,最后,坏死的足趾可以自己脱落,难以脱落时采用手术方法将坏死部分切除也就可以了,避免了"因脚失腿"的高位截肢,充分保留了肢体的功能,对提高病人的生活质量有非常大的好处。
所谓肢体溃疡,是指发生在人体四肢的破溃或溃烂。绝大多数患者会认为,出现了肢体溃疡,得去看皮肤科或外科,殊不知,许多肢体溃疡,尤其是那些经久难愈、不易收口的溃疡,都是因为周围血管疾病造成的。造成肢体溃疡的周围血管疾病主要可分为两大类。 动脉性疾病好发于肢体的末端,疼痛剧烈,溃疡特点为边缘开始不规则,后来呈锯齿状,底部有灰白色肉芽组织覆盖。触之不易出血。此类疾病在早期未破之前,往往先有肢体缺血性表现:如肢体发凉、怕冷、酸胀、麻木、疼痛,夜间疼痛尤为明显。引起肢体溃疡的动脉性疾病主要有:动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性血管病变、雷诺氏综合征等。因动脉性疾病所致溃疡多为缺血性溃疡,故其治疗应以改善肢体的缺血状态为主。治疗方法有:创面局部每天行常规换药或中医化腐清创治疗。静脉点滴扩血管药物及活血化瘀药物:凯时注射液每次10ug,每日1次,10~14天为一个疗程;血栓通注射350mg或血塞通注射液400mg~600mg每日1次,14天为一个疗程。根据中医辨证口服活血化瘀敛疮收口中药汤剂。行全身药浴治疗或局部中药泡洗。对症治疗,如控制好高血压、高血脂及糖尿病等原发病。 静脉性疾病其特点为好发于小腿远端1/3的内外踝上方,溃疡浅而不规则,面积较大,触之容易出血。一般不会引起痛。引起肢体溃疡的静脉性疾病主要有下肢静脉曲张、深静脉回流障碍、急性深静脉血栓形成后遗症等。由于静脉性疾病所致溃疡多为淤积性溃疡,因而其治疗应以改善肢体的循环状态,促进血液回流为主。治疗方法有:创面局部每天行常规换药或中医化腐清创治疗。静脉点滴丹参注射液,每次40ml,每日1次,28天为一个疗程,或川芎嗪注射液200mg,每日1次,14天为一个疗程。根据中医辨证口服健脾益气利湿消肿敛疮收口中药汤剂,部分患者也可行全身药浴治疗或局部中药泡洗。行气压式血液循环驱动治疗及循序减压支撑带(减压袜)。对于一些经久不愈的溃疡,可用微波照射等仪器治疗。 总之,由周围血管疾病引起的肢体溃疡因其有慢性、难以愈合、愈合易复发的特点,往往给人们的工作和生活带来很大不便。尤其是动脉性疾病所致溃疡,如果得不到及时有效的控制,最终会导致截肢或截指(趾)的严重后果。对于肢体溃疡,尤其是经久不愈的慢性溃疡,中医中药的治疗更具特色,对加速溃疡的愈合,降低截肢或截指(趾)率,有较好的疗效。因此,患者得了肢体溃疡,别忘了去看周围血管科。