张展志医生的科普号

NOSES（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery）经自然腔道标本取出手术NOTES（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery）经自然腔道内镜手术TaTME(Transanal Total Mesorectal Excision)经肛门全直肠系膜切除术体表不留明显切口：术后恢复快；疼痛感轻；社交信心强

腹膜表面肿瘤包括腹膜假粘液瘤、腹膜间皮瘤和腹膜转移癌。其中腹膜转移癌主要源于胃癌和大肠癌的种植转移。肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗术，可以将患者的生存时间延长40%至60%，对于没有远处转移的消化道肿瘤患者是最佳的选择。热灌注化疗术，是将40至43摄氏度的化疗药物溶液循环灌注腹腔，可以提高药物的穿透力，增加化疗的效果2至4倍，是目前最佳的辅助化疗方法。

3月25日在农科院老干部活动中心进行了一次讲座“肿瘤与免疫”。现在把它归纳下来以飨读者。我国恶性肿瘤的发病率越来越高，现在已经超过了心血管疾病和脑血管疾病，排在我国公民死亡原因的第一位，平均每年每400的人中就有1个人发生肿瘤。发病率升高的原因主要有人口老龄化加剧、检出率升高和自然社会环境的变化。恶性肿瘤的病因主要包括环境因素，基因突变和免疫状态。当人体的免疫力强大的时候，基因突变的细胞会被清除，环境因素造成的基因突变便无从形成肿瘤。所以免疫力和肿瘤是跷跷板的两端，此消彼长，为此各种增强免疫力治疗都可以预防肿瘤和控制肿瘤的发展。其中包括强身健体，平衡膳食，药物治疗等等，不一而足，因人而异。

甲状腺结节的检出率越来越高，其实真的不必要过分担心。对于超声报告有恶性可能的结节和体积较大影响美观造成不适的结节可以手术治疗。伴有功能亢进的结节也需要手术切除。但对于良性结节，使用化瘀散结通络的药物治疗，可以使60%左右的结节缩小，有的结节可以血流较少，钙化消失。对于手术后再次生长的良性结节，更应首选药物治疗。伴有甲状腺功能低下和免疫指标升高的患者，可服用甲状腺素片和硒制剂，可以使80%左右的指标恢复正常。不是所有结节都要切除，切除也不能解决所有问题，中西医结合与内外科结合，才是解决问题的最佳方案。

胃肠间质瘤（GIST），是胃肠道Cajal间质细胞过度增殖造成的肿瘤。临床以腹部肿块、消化道出血、穿孔为主要表现，多发于胃和小肠，结直肠也有发病。治疗以靶向药物治疗和手术为主。GIST病理检查示C-kit基因阳性，CD-117蛋白阳性，使用酪氨酸激酶抑制剂（glevic）治疗有显著效果。手术过程中肿瘤糟脆、易出血，术后复发率较高，并容易肝转移。

一期：痔块不脱出肛门。二期：痔块排便时脱出，可自行还纳。三期：痔块排便时脱出，需手法还纳。四期：痔块长期脱出于肛门外，不能还纳或还纳后立即脱出。无症状的内痔无需手术，只有当并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿时才需手术，三期及四期内痔多需手术。

直肠前突（rectocele,RC）的译文是直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔薄弱直肠壁突入阴道内，亦是排便困难的主要因素之一。本病多见于中老年女性，但近年来男性发病者也有报道。排粪困难是直肠前突的主要症状。用力排粪时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪块又被挤回直肠，造成排粪困难。如此形成恶性循环，排粪困难越来越重，少数患者需在肛周、阴道内加压协助排粪，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。直肠指诊及排粪造影等是诊断直肠前突的主要检查方法。直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，用力排粪时突出更明显。 排粪造影可见到直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难。医学界提出直肠前突排粪造影检查，可分为三度：即轻度，前突深度为0.6～1.5cm；中度为1.6～3cm，重度≥3.1cm。先采用保守治疗，但不主张采用泻剂和灌肠，而强调三多，多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜；多饮水；多活动。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。手术方式主要有以下：①直肠内切开修补术。 ②直肠内闭式缝合修补术。 ③阴道内修补。④直肠阴道联合修补术。但各种手术修补的主要结构均为直肠阴道隔。手术后排便困难多数有明显改善。

腹膜后肿瘤少见，切除的困难较大，且容易复发。显然有些患者被许多医院拒之门外，或打开肚子又关上了，但我还是主张积极切除。腹膜后肿瘤有一半是低度恶性的，生存期长；肿瘤巨大容易造成压迫症状如呼吸困难、行走困难、下肢水肿、阴囊水肿、肾积水等等，严重影响生活质量；只要手术医生经验丰富，有为患者解除病痛的决心，最大程度的切除肿瘤不成问题；手术的特点是出血多，需要大量备血，手术时间长一般需要5个小时甚至10个小时、20个小时，而且手术医生高度紧张，是对外科大夫体力和精神极限的考验，但如果成功切除且恢复顺利可极大地提高患者的生活质量。据我科几百例手术的经验而言，95%患者都能成功切除肿瘤，腹膜后肿瘤应积极手术治疗。