世纪坛医院胃肠外科科普号

甲状腺结节的检出率越来越高，其实真的不必要过分担心。对于超声报告有恶性可能的结节和体积较大影响美观造成不适的结节可以手术治疗。伴有功能亢进的结节也需要手术切除。但对于良性结节，使用化瘀散结通络的药物治疗，可以使60%左右的结节缩小，有的结节可以血流较少，钙化消失。对于手术后再次生长的良性结节，更应首选药物治疗。伴有甲状腺功能低下和免疫指标升高的患者，可服用甲状腺素片和硒制剂，可以使80%左右的指标恢复正常。不是所有结节都要切除，切除也不能解决所有问题，中西医结合与内外科结合，才是解决问题的最佳方案。

Eat better, move more, weigh less，live longer！明智吃饭，积极活动，控制体重，万寿无疆。是现代人的健康生活观念，更应该成为肿瘤患者的特别追求。前三条是手段，后者是目的。只有move more，才能weigh less。大规模的研究已经证实：体力活动（physical activity）既是一项有效的肿瘤一级预防措施，也是一项有效的肿瘤三级预防措施。肿瘤一级预防《世界公共卫生建议及健康促进活动》向全世界推荐的三项行之有效的肿瘤预防措施分别为饮食调整，控制烟草，体力活动。研究发现，健康人群的体力活动对乳腺癌，结肠癌，前列腺癌，肺癌，子宫内膜癌均具有明确的预防作用，作用机制涉及改善代谢状况，性激素水平，免疫功能，炎症反应，氧化应激等多个方面，其中的核心机制在于体重控制及中心脂肪减少。对其他肿瘤的直接预防作用研究较少，目前没有确定性结论。根据世界卫生组织《关于身体活动有益健康的全球建议》及《美国国家体力活动计划》，推荐6岁以上的任何个人积极参加体力活动，有助于改善生理功能，增强体能，优化身体组成。正常健康人群的体力活动要求可以参照《美国国家体力活动计划》标准执行，具体请参考本人的上一篇博文《体力活动》。肿瘤三级预防体力活动对肿瘤患者是安全的，有益的，而且广泛适用于不同诊断，不同性别，不同年龄，不同分期（I期至IV期），不同治疗措施（手术，放疗，化疗）的肿瘤患者。Fong DYT等人发表在英国医学杂志的最新随机对照研究荟萃分析显示：平均13周（3-60周）的体力活动，可以降低胰岛素样生长因子1水平，改善仰卧举重，腿举（leg press），抑郁，疲劳及生活质量；改善体重，BMI，右手握力，6分钟最远行走距离，峰值氧耗，峰值心排量。结合其他人的研究报告，肿瘤患者的体力活动还可以改善生殖激素，代谢激素，脂肪因子，生长因子，预防肥胖，减少中心脂肪，增强免疫功能，增加瘦肉块，减少体脂；降低血糖水平，胰岛素水平及IGFBP-3水平；减轻DNA氧化损伤；减轻化疗，放疗毒副反应；促进手术后恢复。提示肿瘤患者体力活动可以改善患者的生理功能，免疫功能，身体组成，机体功能，心理状态及生活质量。肿瘤相关性疲劳，厌食，早饱，腹胀，便秘等是影响肿瘤患者生活质量的最常见原因，研究证明体力活动是治疗这些症状的最佳非药物方法，更是美国肿瘤护理学会the Oncology Nursing Society(ONS)推荐的常规临床措施。体力活动可以减轻多种不同背景，不同分期情况下的肿瘤相关性症状，对处于姑息治疗终末期的肿瘤患者也常常有效。肿瘤患者更常见的死亡原因是心脑血管疾病，糖尿病，骨质疏松等并存疾病，而不是肿瘤本身。体力活动通过降低并存疾病的死亡风险，间接延长了肿瘤患者的生存时间。体力活动还可以显著降低第二原发肿瘤的发病率，从而又间接延长了肿瘤患者的生存时间。体力活动通过降低肿瘤的复发与转移，直接延长了肿瘤患者的生存时间，对乳腺癌，结肠癌，前列腺癌的这种作用已经有很多研究证实。最新研究报告，体力活动可以将乳腺癌，结直肠癌患者的死亡风险降低30-50%，这是任何一种药物治疗都无法达到的疗效。体力活动要求2010年美国运动医学学院推荐肿瘤患者每周至少5次中强度至高强度体力活动，每次30-60分钟。但是要根据患者的体力状态及肿瘤分期情况进行，每周至少一次30分钟以上的中强度体力活动是最低要求。日常生活基本体力活动属于低强度体力活动，低强度体力活动对肿瘤的作用未经证实，因此，不能以日常生活基本的体力活动代替本文所述的中强度及高强度体力活动。对成年肿瘤患者，推荐在日常生活体力活动以外，每周至少5次，每次30-60分钟的中强度及高强度体力活动。每次45-60分钟的中强度体力活动更好。对儿童及青少年肿瘤患者，推荐在日常工作及生活体力活动以外，每周至少5次，每次60分钟的中强度及高强度体力活动。同时减少在屏幕（如电脑，游戏机，电视）前的时间，每天不超过2小时。NCCN指南推荐患者从低强度，短时间的运动开始，逐步过渡到推荐的运动强度及运动时间，并根据患者的情况随时调整运动计划。开始运动最少要求20-30分钟，每周3-5次。肿瘤患者的体力活动不是时间越长越好，也不是强度越大越好。有研究显示，每天超过60分钟的高强度运动会反过来增加患者的疲劳，从而降低患者的生活质量。体力活动类型中强度体力活动：如快走（≥3英里/小时），跳舞，骑马，割草，瑜伽，高尔夫，工作相关的走路，举高，太极拳，乒乓球，网球双打，骑自行车（<10英里/小时）。高强度体力活动：如竞走，跳绳，跑步，快骑自行车（>10英里/小时），足球，山坡滑雪，重体力劳动（如伐木，建筑），打篮球，网球单打，来回游泳，背包履行。肿瘤患者的体力活动类型应该结合肿瘤患者的实际情况及环境条件综合选择。在实施体力活动前，要求进行专业评估，认真评估哪种运动方式对患者是最有利的。骨质疏松，肿瘤骨转移等患者骨折风险很高，不宜进行负重而剧烈的体力活动，如跳舞，跑步，球类，田径运动等，但是可以挑选太极拳，游泳等节奏较慢的体力活动。骨转移，白细胞减少，血小板降低，贫血，发热的患者要权衡利弊，这些患者的运动要特别小心。白细胞减少的肿瘤患者要避免高感染风险的运动项目及运动环境，体育馆，游泳池等人员较多，感染风险较高。对绝大多数肿瘤患者来说，最简单但是非常有效的运动是晚饭后快步走。国人最重要的一顿饭是晚饭，吃得最好，也吃得最多，所以要选择晚饭后。晚饭后走路的基本要求有两个：一是快，普通的散步是没有作用的，或者说作用不大；二是长，时间不能短于30分钟，否则达不到效果。身心放松更好研究发现，体力活动结合身心放松对肿瘤患者更加有效。Adamsen L等将269例平均年龄47岁的21种肿瘤化疗患者（骨，脑转移的患者除外）随机分为运动/身心放松组与常规护理组，235例患者完成了随访。运动/放松组接受指导性心血管活动，对抗运动，放松训练（肌肉放松，30分钟/4次/周），身体唤醒及恢复训练（如瑜伽，普拉提思想训练，90分钟/周），按摩（30分钟，每周2次），结果发现，体力活动加身心放松组患者活力，体能，身体素质，应激及精神健康明显改善，疲劳减轻；而常规护理组则无明显改善。身心放松是我国传统医学的一个优势项目，一个特色措施，如气功，太极拳，针灸，推拿，按摩，催眠等。肿瘤患者在体力活动后不妨进行放松治疗，既有助于改善体力活动后的疲劳，同时有助于改善肿瘤预后。一举多得，何乐不为？衷心祝愿所有肿瘤患者move more,live longer! 2012/05/03 于美国Notting Hill

医生真正的老师是病人，而不是在课堂上的教师。临床医学，尤其是外科学，是一门实践科学，医生是在医疗实践中成长的，所以才有“看一百次，不如动手做一次”之说。教科书里学到的知识是共性的，而每一个病人是特殊的；同一种疾病，不同病人的临床表现可能不同；相反，同一种临床表现却可能来自不同的疾病。有人说“良医救人，庸医杀人”。实际上，没有医生能保证不犯错误。良医与庸医的区别不是犯错误与否，而是犯错误的多少，以及从错误中学到了什么？做医学生时，我们从解剖学标本上看到的组织器官是死的，是静态的，而病人是活的，是动态的。我第一次单独做阑尾切除术时，因为找不到阑尾，只好请住院总医生来指导。几十年过去了，我仍然清楚地记得住院总医生的训话：“这不是阑尾吗？阑尾出来找你了，它认识你，你不认识它。”阑尾切除术是一个简单的初级手术，所有医学生都学过，但在实际临床工作中误诊、误治仍然屡见不鲜，究其原因是没有认真阅读病人。临床医生要认真阅读病人，读得越透，诊治越正确；读得越多，经验越丰富。读病人不同于读教材，这要求医生详细询问病史，认真检查身体，深入了解病情。病人是本书，书中有珍贵的人生体验。人生考验，莫大于生死；对疾病的恐惧，莫大于恶性肿瘤。人吃五谷杂粮，哪能不生病。但是，生病后的态度、表现千差万别。对待疾病，有人消极，有人积极；对待肿瘤，有人悲观，有人乐观；对待不幸，有人抱怨，有人承受。1998年我为一位直肠癌合并肝转移的患者实施了手术，尽管肝脏病灶不足1厘米，但从分期上她已经是第四期了。2012年底她来复查时仍然非常健康，无任何转移或复发表现。我问她有什么秘诀，她说老公是领导干部，对家属要求严格，于是手术后不到一个月，即回到单位上班，就这样一直工作到正常退休。她爱好运动，每天晚上坚持跳广场舞一个小时。我问她是否担心肿瘤复发转移，她说：“工作太忙，运动太嗨，家务太多，根本没有时间考虑那个。”赵小姐是一位刚过20岁的女孩子，腹部恶性肿瘤经历4次手术，每次来住院时都是笑容满面。她最后一次来住院时，已经全身多处转移，生命危在旦夕。我告诉她已经没有机会再次手术时，她反过来安慰我，“没关系，不要难过，我要独自去香格里拉旅行，找一个圣洁、安静的地方死去。”王先生是一位腹膜后肿瘤病人，由于肿瘤侵犯神经，病人疼痛无比，但他紧咬牙关，一声不吭，默默忍受，以免影响其他病人休息。仔细阅读病人，我们一定会常常感动、时时感悟，会倍加珍惜生命、快乐生活、善待自己。病人是本书，书中还有珍贵的社会阅历。每个人的家庭背景、成长过程、生活环境、工作经历不同，所以，每个人的生活态度、社会观点、价值取向不同。方老先生原是大学老师，抗日战争爆发后，他积极响应“十万青年十万军”的政府号召，投笔从戎，杀敌报国，并多次荣获战斗勋章。1949年后，方老先生遭受了不公待遇。前几年方先生来住院时已经是95岁高龄，我问老人可曾后悔，方老没有直接回答，而是说：“如果日寇再犯，我虽然不能冲锋了，但是我可以替青年人挡子弹。”张女士，早年与丈夫一起从美丽的杭州远赴万里戈壁，投身我国第一颗原子弹的研究工作，退休后回到杭州。因为没有安置住房，他们自己又买不起，只好去广州与子女同住。张女士身患恶性肿瘤，单位要求她回杭州治疗，考虑到杭州没有子女照顾，老人选择在广州治疗，因此单位只予报销部分治疗费用。我建议老人打报告向政府部门说明情况，老人说不愿意给国家添麻烦。实际上，每一个病人，尤其是老年病人，都有自己的故事，就看医生是否愿意听，愿意看，愿意读。一个医德高尚、医术精湛的医生一定是病人这本书的忠实读者。

文章来源：方玉,辛晓伟,王艳莉,刘妮,龚丽青,张小田,李子禹,孙艳,栾春娜,杨月欣,石汉平.肿瘤患者家庭肠内营养治疗的规范化管理.肿瘤代谢与营养电子杂志2017,3(4):97-103正文家庭营养（homenutrition，HN）是指患者在院外接受肠内或肠外营养治疗的方法[1]。其中家庭肠内营养（homeenteralnutrition，HEN）作为一种简便、安全、有效和易被患者及家属接受的营养治疗途径，已成为HN患者的主要方式，并被越来越多的患者接受。据报道[2]，从20世纪70年代HN在美国兴起以来，美国HN人数每年以20%的速度增加，1999年每年有超过344,000名各年龄段的人群接受HEN。近10余年，欧洲很多国家将HEN纳入医疗保险范围，使欧洲的HEN迅速发展起来。欧洲一项多中心研究[3]结果显示，1998年欧洲各国HEN支持率为62~457人（百万/人口·年），其中吞咽困难的神经疾病患者约占43%，头颈部肿瘤放疗患者约占30%，营养治疗途径经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）约占58%，鼻饲约占30%。欧洲各国HEN的病种、制剂、途径及保险管理办法并不完全相同。西班牙一项前瞻性研究[4]显示，当地1999~2001年有95~213人/（百万人口·年）接受HEN，HEN的病种中头颈部肿瘤占69.6%，神经系统疾病占13.7%，伴随厌食的肿瘤患者占5.9%；营养治疗途径中口服营养补充占79.4%，鼻饲占14.7%，PEG占4.9%，经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）占1%；HEN时间平均为101天；并发症中胃肠不耐受患者大约占10%（其中腹泻占5.9%，便秘占3.9%，呕吐占2.0%），均不需要停止HEN。研究表明[5,6]，HEN是一种安全有效的技术，在规范的营养支持团队（nutritionsupportteam，NST）指导下，患者经过筛查和培训，加上NST随时沟通、联络和定期随访，可以减少HEN患者营养不良的发生率，提高患者对抗肿瘤治疗的耐受性，维持或改善患者生活质量。国内许多学者也已注意到HN的重要意义[1]，如国内开展较早的南京军区总医院，自2003年首次开始HN以来，8年接手HN患者约2,000余例，其中绝大多数采取HEN，极少部分采用家庭肠外营养（homeparenteralnutrition，HPN）。目前医院已配备专职的监测和随访人员，有完整的HN流程及规范，并配备了家庭访视车、间接能量测定仪及人体成分分析仪等设备。该院王新颖等[7]人的研究显示，HEN消化系统疾病占69.6%，头颈部肿瘤和神经系统疾病占16.2%；平均营养治疗时间80天左右；营养治疗途径以PEG和PEJ为主。有效性指标显示，HEN患者能量摄入达需要量的95%，体重、体质指数、机体组成等各项营养指标均明显改善；安全性指标显示，HEN主要并发症为堵管，约占55%（原因包括经管饲的药物没有磨碎引起导管堵塞及营养管冲洗次数过少等），腹泻约占34%（主要与输注速度过快有关，也有因自制匀浆膳被污染导致腹泻的情况）；由于HEN花费不在医保报销范围，所以大部分为自费患者，HEN患者月平均花费6,000元，较住院花费节约近一半，显示了较好的成本效益。总体来说，我国HEN起步晚，比较零散，随访和监测体制不健全，医保体制有待完善。肿瘤患者营养不良发病率较高，我院研究显示[8]，头颈部肿瘤及消化系统肿瘤放化疗患者营养不良发生率高达40%~80%以上。国外研究显示[9]，约1/3的门诊肿瘤患者存在营养风险，其中40%的患者体重丢失≥10%，食管及胃切除术后患者体重丢失大于10%的比例高达50%。体重及肌肉丢失为特征的营养不良已成为影响肿瘤患者生活质量及生存期的重要因素。因此，营养治疗应成为肿瘤患者综合治疗的手段之一，HEN作为院内营养治疗的重要延伸，应成为肿瘤患者的主要营养治疗方式。然而，我们前期的研究发现，营养治疗对于患者的意义及认知不同于抗肿瘤治疗，患者对于HEN的依从性及出院后营养门诊复诊率比较低，即使营养师电话通知嘱咐患者按时复诊，失访率依然较高（40%~50%）。这不仅影响这部分患者营养治疗的效果和安全性，也影响了营养治疗经验的总结及今后营养治疗工作的开展。国内张鑫等[10]研究发现，没有专业团队的管理和指导，HEN患者的并发症发生率（74%）及营养摄入不足的发生率（58%）都较高。GavazziC等[11]研究发现，对于胃癌术后的患者，规范的HEN不仅能维持胃癌术后患者的体重，减少术后化疗副反应，也能提高患者生活质量，降低医疗费用。DinenageS等[12]研究显示，成立NST团队并制定相关的家庭营养管理路径不仅有利于降低HEN管饲患者并发症，也有利于提高患者满意度。因此，规范的HEN管理对于肿瘤患者提高营养治疗疗效，减少并发症的发生意义重大。由于中国国情和国外不完全相同，医保体制及患者认知和国外有一定差距，如何对这些需要HEN的患者实施规范化管理，哪些关键技术可以提高HEN效果和效率，减少营养治疗并发症发生，HEN在中国的卫生经济学效益如何，哪些证据可以为将来医保政策提供参考，已成为当前迫切需要研究解决的问题。本文通过相关文献并结合我院HEN工作实践，对肿瘤患者HEN管理需要解决的流程、团队建设、健康宣教、随访等关键问题进行总结。1制定规范的家庭肠内营养管理流程肿瘤患者HEN的主要目的是治疗肿瘤相关营养不良，提高肿瘤患者对治疗的耐受性及生活质量，减少医疗费用。为了保证临床营养诊疗工作的顺利开展，需要有一个系统和顺序相互关联的步骤，也称为营养治疗流程。首先，我们依据美国营养学会制定的《标准营养照护流程》开展临床营养诊疗工作，并根据我院肿瘤患者具体情况制定了我院《肿瘤患者家庭营养管理流程》。HEN管理首先应对患者进行家庭营养管理评估，见表1。评估内容包括患者营养状况，预计营养治疗时间，患者的认知及对于营养改善的意愿，即是否能够或愿意配合NST进行自我营养监测及营养师的定期随访。只有患者主观整体评估（thepatient-generatedsubjectiveglobalassessment，PGSGA）为中、重度营养不良，且家庭营养治疗时间预计大于4周的患者才需要纳入家庭营养管理流程。只有认知及社会支持良好，态度上愿意配合的患者才有必要纳入家庭营养管理，才能收到较好的治疗效果。出院前NST为患者制定个体化的营养治疗目标及方案，以营养师为主进行个体化营养咨询及饮食营养指导，同时护士给予营养治疗护理指导。出院后患者有问题可以随时联系营养师，营养师对纳入家庭营养管理的患者定期通过电话或APP进行随访（第1次随访为出院后第1周内，第2次为出院后1个月内，以后每1~3个月随访1次），对HN治疗效果进行监测，包括饮食摄入、体重变化、营养治疗不良反应、营养医嘱依从情况等，并评价营养治疗疗效（如营养改善、维持、恶化）。患者病情及体重稳定，饮食摄入基本达标且持续1个月以上可结案。目前，我科已与多个临床科室合作开展HEN相关研究，初步研究结果显示规范化的HEN可显著减少胃肠术后及消化道肿瘤化疗患者的体重丢失率，提高患者生活质量。2建立合格的家庭营养管理团队由于需要HN治疗的患者一般病情比较复杂，所以应由NST对患者进行评估及开展治疗（临床医师、营养医师、护师、药师及言语治疗师、社会工作者等其他健康照顾专业人员）[14]。国外及国内有关营养治疗小组的工作实践证实，NST通过制定营养诊疗规范，执行营养诊疗路径，利用联合会诊，病例讨论等形式开展工作，有利于减少由于营养不良而增加的住院时间及不合理营养治疗所导致的并发症和过高的医疗费用。中国肿瘤营养治疗指南[13]推荐NST应作为肿瘤患者HN实施的服务机构，国外指南也推荐HN应由NST进行管理。NST的目标是为医务人员、营养不良的患者及家属提供营养治疗的技术支持，以保证患者得到规范合理的营养治疗，营养问题比较复杂的患者更需要NST的介入。我院NST成员为兼职，一般1名营养师或药师负责2~3个病区。其中主管医师主要负责患者的选择，疾病和胃肠道功能的评估，选择和建立合适的营养治疗通路（如鼻肠途径、鼻胃途径、PEG和PEJ途径等）；营养师负责营养状况的评估（24小时膳食调查、人体成分分析、体能及消化吸收功能评价），营养治疗方案的制定（计算能量需要量，选择适合患者的肠内营养制剂等），并对患者及家属进行健康宣教（营养咨询，饮食营养指导及自我营养监测指导）；护师主要负责营养风险筛查、家庭营养的组织协调、营养治疗的护理指导（如指导家属掌握HEN护理知识，并发症的预防及处理注意事项等）。3家庭肠内营养治疗对象的营养筛查及评估HEN是比较复杂的治疗方法，患者营养状况、营养治疗持续时间、患者认知、尤其是依从性及患者的社会支持及家庭经济状况都可能影响HEN实施效果。因此，选择合适的患者很重要，只有中、重度营养不良、需要长期营养治疗并且愿意配合营养师进行自我监测及营养随访的患者才有必要纳入家庭营养管理，从而让患者真正从HEN中获益，否则很可能收不到预期效果。中国肿瘤营养治疗指南[13]推荐，决定肿瘤患者是否需要HEN前应首先进行营养风险筛查及评估，只有存在营养风险或中、重度营养不良的患者才需要营养治疗。目前，指南推荐[14-16]适合肿瘤患者的营养筛查及评估工具包括营养风险筛查2002（nutritionriskscreening2002，NRS2002），营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversallscreeningtool，MUST），PG-SGA等。我院对住院患者营养风险筛查采用NRS2002，NRS2002≥3分的患者建议转诊营养门诊或请营养科会诊，由营养师对患者进行PG-SGA评估，存在中、重度营养不良的患者由NST制定营养治疗方案。HEN的对象不仅要求有营养治疗适应证，还需要进行家庭环境评估[17]，包括患者认知及体能、社会支持及家庭卫生条件、医疗服务可及性、康复潜能、社会经济因素等，从而减少营养治疗并发症的发生，保证营养治疗顺利实施。为此，我们根据国内外研究[7,17]设计了准备纳入HEN管理的患者需满足的6个条件：①患者经营养评估为中、重度营养不良或长期胃肠功能障碍导致经口不能摄入或不能吸收足够营养以维持营养状况（如门诊头颈放疗患者、消化道肿瘤术后及化疗患者、晚期恶液质患者）；②患者病情经过治疗基本平稳，无需住院处理；③患者认知及家庭环境经过评估适合开展HEN；④患者亲属已接受HEN培训，了解基本营养护理知识，愿意配合HEN及随访；⑤预计HEN时间至少持续4周或以上；⑥预计生存期大于1~3个月的非终末期患者，见表1。营养师对符合HEN条件患者建立家庭营养管理档案，纳入家庭肠内营养管理流程。4患者教育患者教育是家庭营养管理的重要组成部分，应针对患者或其看护人员进行相对正规的家庭营养培训。传统的营养教育时间很短，只是在住院期间或仅仅在出院前进行，这种一次性教育由于缺乏连续性的管理和反复强化，不仅很难促成患者健康生活习惯养成，患者对营养治疗的依从性也比较低[18]。为了提高营养治疗疗效及安全性，应由医院NST团队对患者进行有计划的、重复的和渐进的营养教育和健康管理[19]。4.1营养教育内容4.1.1营养治疗意义及目标患者对待营养治疗的态度对于营养治疗能否顺利实施很重要。要让患者了解营养治疗是抗肿瘤治疗的基础和肿瘤综合治疗重要手段。然而，不少患者认为治疗期间体重下降是正常现象，治疗结束很快就会恢复；一些患者对特殊医学用途食品不了解，认为昂贵的保健食品才是好补品；一些患者担心营养好会加速肿瘤生长，这也是导致许多患者对营养治疗依从性差的原因。因此，营养治疗要想取得成功，NST的首要任务是要让患者了解营养治疗的目的及重要性，明确为什么要进行营养治疗，营养治疗对抗肿瘤治疗及生存的好处；其次应结合患者主要营养问题及个人意愿制定个体化营养治疗目标，才能提高患者对HEN的依从性。4.1.2合理膳食营养指导欧洲肠外肠内营养学会（TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）指南[20]建议，对于营养不良的患者，膳食营养是营养治疗首选方法（非禁食患者），大部分患者只要还能进食，都应首选天然食物，其次才是特殊医学用途配方食品。因此，只要还有一定胃肠功能和食欲的患者，就要鼓励患者经口进食。只有经口进食不足或消化吸收有障碍的患者（如吞咽困难或上消化道梗阻的患者），才需要给予肠内营养管饲或全肠外营养治疗。饮食指导除了集体宣教及面对面营养咨询，还可以将一些共性的内容制作成海报、宣传单、折页或小手册，如膳食营养基础知识，特殊医学用途食品知识，营养治疗护理知识等。个性化的内容可以设计成家庭营养治疗处方发给患者，见表2。4.1.3营养治疗护理指导国外对培训满意度调查显示[19]，HEN治疗患者对护理培训需求较大，包括营养泵管理和故障处理、营养泵操作失误预防、鼻孔周围清洁、胃肠道并发症管理、泄漏管理、鼻饲管移位和破裂以及堵管如何紧急处理等。因此，对于需要肠内管饲营养或肠外营养治疗的患者，护士应提供详细的营养治疗护理指导（包括营养治疗护理注意事项、给药方式、管路护理流程、肠内营养泵使用方法、并发症及各种急症预防及处理等）。出院前，护士应对患者进行最后一次管饲护理示范和指导，培训营养液输注技术和营养管道维护要点，发给患者家庭营养护理手册，让患者任何时候出现问题都知道如何联系营养治疗小组成员。4.2患者营养教育形式包括小范围集体讲座、个体化营养咨询、个体化营养治疗处方、折页、手册及APP宣教平台、实际操作训练等多种形式。研究显示，相对于一次性培训，患者更喜欢逐步培训，从住院期间开始，一直持续到社区[21]。有研究提示，专业有技巧的个体化营养咨询可以大大提高患者健康行为的养成及对营养治疗的依从性。BrittonB等[18]总结了营养咨询过程中促进行为改变的4个原则：①让患者了解自己的饮食行为存在的问题；②让患者了解该饮食行为的改变是其抗肿瘤综合治疗的一部分；③该行为可以被具体地记录；④让患者感到这种饮食行为的改变很重要，能够实现并且可以被监测。营养咨询的4个提问步骤包括：①请问您为什么要进行抗肿瘤治疗？②也许我可以告诉您关于营养不良的一些研究证据；③您目前的膳食营养行为与您的愿望不符；④我可以给您一些改善营养不良的建议。通过4个咨询步骤，逐步改善患者的营养观念，提高营养治疗的疗效。5家庭肠内营养治疗的监测及随访营养监测是临床营养诊疗流程的重要步骤，有利于评价营养治疗效果，及时发现和解决患者在营养治疗过程中遇到的问题，以提高营养治疗疗效，减少不良事件发生。肿瘤患者营养监测应由患者与其看护人员及NST团队共同完成。患者可以通过记录饮食日记，定期称量体重等进行监测，营养师、护师或社区全科医师可以通过定期电话随访、APP、门诊复诊或家访进行监测。营养师在营养监测及随访过程中发现解决不了的问题可转给NST相关成员处理，并可组织联合会诊。5.1监测及随访内容营养治疗的监测内容包括营养治疗的有效性和安全性，有效性营养指标包括：营养摄入量、体重变化、人体成分变化、血液学指标、握力等。安全性指标包括：腹泻、腹胀等肠内营养并发症及管路堵塞、脱落等机械性问题。肿瘤患者除监测营养相关指标外，还应包括结局指标：如生活质量、生存期及疼痛、心理等一些营养相关问题。营养师应根据监测及营养治疗评效结果指导饮食及调整营养治疗方案。5.2随访形式随访形式包括电话、APP、门诊随诊、家访等，其中APP随访是目前受患者及医务人员青睐的形式。不仅患者可以进行自我监测评价，还可以上传多种监测信息至NST，也可通过微信进行咨询，患者群之间可以互相交流讨论，NST可以通过APP发布各种科普文章及营养活动通知等。目前国内已有多家医疗平台可以实现院后随访功能，医师或营养师可以根据个人需求进行选择。5.3随访频率患者有问题可随时打电话进行咨询，遇到不能自行解决的问题可与护士约定时间进行家庭访视。监测及随访间隔时间应根据患者的临床情况来决定，开始营养治疗后1个月内1~2周随访1次，1个月以后1~3个月随访1次，见表3。5.4随访记录应有专人记录家庭营养管理患者的基本资料，包括联系方式、营养筛查及评估、营养治疗方案、营养监测及随访记录等，所有家庭营养管理的随访内容应填写随访记录表。不仅为将来患者治疗的连续性提供资料，也为今后工作经验的积累提供大数据。6结语NST指导下的HEN是院内营养治疗的延伸，有利于提高肿瘤患者营养治疗有效性和安全性、及时有效地解决HEN患者遇到的问题。对患者来说，在良好的家庭环境中接受肠内营养治疗，不仅能满足患者生理需要、减少营养不良及并发症的发生、减轻家庭负担，还能满足对爱与归属感的心理需要，提高患者生活质量。对于医疗单位来说可以加快床位周转，节约医疗资源，减轻国家医疗负担。另外建立完善的HEN数据库，可以更好地总结经验，为今后促进肿瘤患者家庭营养治疗工作的开展积累大数据。

“治疗营养不良，需要手段、需要武器，就像外科医生需要手术刀做手术一样。治疗营养不良的有效武器就是特医食品。”全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任王贵齐呼吁，每个人用好特医食品，保障自身健康。3月13日，全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任王贵齐，中国营养保健食品协会执行副会长厉梁秋，北京世纪坛医院胃肠外科主任、临床营养科主任石汉平，中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会主任委员、海军军医大学附属长征医院肿瘤科主任医师王杰军，雀巢健康科学大中华区总裁、中国营养保健食品协会特医产业联盟主席顾欣鑫，京东健康副总裁、营养保健事业部总经理杨叶做客人民日报健康客户端2022“两会健康策”，探讨特医食品营养治疗的新模式。肿瘤患者营养不良发生率达80%，但2/3未得到营养治疗“营养是一线治疗，特医食品是营养治疗的有效武器。我国建立了目前世界上最大的肿瘤患者的营养状况数据库，收集了超过六万例肿瘤患者营养相关数据。”石汉平介绍，通过该数据库发现，我国三甲医院住院的肿瘤患者中重度营养不良的发生率为58%，加上轻度营养不良，总的发生率达80%。食管癌、胃癌、胰腺癌是整个营养不良发生最高的3种恶性肿瘤，防治营养不良的重点应该放在消化道。我国肿瘤患者营养不良发生率高，但是治疗率低。只有31%的营养不良的患者得到了营养治疗，2/3的患者没有得到营养治疗，在重度营养不良的患者中，50%以上未得到营养治疗。石汉平表示，营养不良问题呈现明显的地区差异，东南部地区肿瘤患者的营养状况要好于西部地区，大城市优于小城市，小城市优于乡村。营养不良发生最高的风险人群为老年人、农民和文化程度较低人群。营养不良的死亡率非常高，高达20%。“建设无饿医院，不能让患者在住院期间发生医源性的营养不良。让患者在住院期间，保证其在良好营养状态条件下来接受各种各样的治疗。”王贵齐介绍，放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗是在肿瘤治疗的重要手段，但这些都是被动治疗。我们应该通过营养或心理治疗，主动提高免疫功能，杀灭肿瘤细胞，提高恶性肿瘤患者更长远的生存期。特医食品行业将成为下一个医疗蓝海王杰军表示，在临床上，医务人员、患者及家属对营养的关注仍旧欠缺。据一项针对4000多例结肠癌病人的欧洲研究，免疫和营养是影响肿瘤患者长期生存的重要因素，有了特医食品后，能让肿瘤患者活得更好，到2030年，真正让肿瘤患者的5年生存期实现从43.3%到46.6%的宏伟指标。“在肿瘤患者或者是慢性疾病患者中，营养不良的人群占比很高。”厉梁秋介绍，中国营养不良人群当中使用特医食品的人数占比非常低，只有1.6%，这和发达国家相比差距很大。2015年食品安全法刚刚把特殊医学用途配方食品确定为特殊食品的一种，给予它食品的属性和法律定位，特医食品在我国家刚刚发展起步，但市场需求巨大。特医食品的需求将越来越旺盛，不仅因为人数刚性的增长，更因为随着我们生活水平的提高，我们对生命已经不光是长度的要求，也有质量的要求，更有尊严的要求。厉梁秋表示，截止到2021年12月，共有81款特医食品被批准进入中国市场，那么特医食品的发展和需求存在很大空间。“我们相信随着政策的规范化，更多的科研投入和更多产品进入市场，大家对特医食品逐步了解，医疗机构使用更加规范，特医食品行业一定能够成为下一个医疗的蓝海。释放政策红利，提升科普认知，特医食品一定能够迎来一个千亿市场。”特医食品从药品到食品的过渡，是一个品类的解放“改善住院病人，尤其是肿瘤住院病人的营养不良状况，是当务之急。”顾欣鑫呼吁，营养治疗和药物治疗应该并驾齐驱。特医食品从药品到食品的过渡，是一个品类的解放。特医食品不应该仅仅在住院期间，或者在病床上使用，在出院之后，在康复期的使用更加重要，在术前、术中、术后都有意义。顾欣鑫表示，雀巢健康科学推出一款针对肿瘤病人的配方，除了全营养高蛋白之外，添加一些适合调节免疫机能的营养素，期待这样产品在两会之后就能够获批、能够上市。杨叶介绍，京东健康针对特医食品推出了专业、特色的服务。通过调研数据发现，92%的用户在线上购买时，希望得到专业的咨询指导意见，主要集中在不了解产品，担心产品质量，以及寻求更专业的咨询服务来进行指导。特医食品的销售渠道主要仍是线下，但线上的销售比重逐步提升，接近28%。京东健康在逐步提升京东家医和互联网医院营养专科的整合能力，为用户提供定制化服务，推动和提升用户对特医产品的认知和意识。让特医食品在疾病治疗预防和康复过程中发挥更大的作用石汉平建议，让特医食品在疾病的治疗预防和康复过程中发挥更大的作用，首先要提高对营养的认识，进行科普宣教，让更多患者和医务人员了解特医食品的临床疗效，在提高治疗效果、改善生活质量和节约医疗费用方面的价值。第二，患者要克服对营养治疗的疑虑，营养好了，肿瘤就会被抑制下去。第三，呼吁更多的企业家研发更多更好的产品。第四，希望学会推广特医食品的学术价值。第五，政府管理部门对特医食品产业进行更多的政策倾斜。“首先要加强对临床医生的营养知识培训，其次，要把营养加入到我国的诊疗规范、临床标准中去。”王杰军呼吁更多的学会、机构做更多更有意义的临床研究，让中国医生拿到可信的数据，去说服患者，指导的患者营养治疗。

3月25日在农科院老干部活动中心进行了一次讲座“肿瘤与免疫”。现在把它归纳下来以飨读者。我国恶性肿瘤的发病率越来越高，现在已经超过了心血管疾病和脑血管疾病，排在我国公民死亡原因的第一位，平均每年每400的人中就有1个人发生肿瘤。发病率升高的原因主要有人口老龄化加剧、检出率升高和自然社会环境的变化。恶性肿瘤的病因主要包括环境因素，基因突变和免疫状态。当人体的免疫力强大的时候，基因突变的细胞会被清除，环境因素造成的基因突变便无从形成肿瘤。所以免疫力和肿瘤是跷跷板的两端，此消彼长，为此各种增强免疫力治疗都可以预防肿瘤和控制肿瘤的发展。其中包括强身健体，平衡膳食，药物治疗等等，不一而足，因人而异。

《PG-SGA：肿瘤患者营养状况评估操作手册》前言2012年3月17日，《中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会》在广州合群大厦正式成立。学会成立之初，我们就计划在全国开展大规模的肿瘤患者营养状况调查，希望以大宗数据回答两个问题：一是，不同肿瘤的营养不良发病率；二是，同一肿瘤不同分期的营养不良发病率。因为到目前为止，全世界都没有一个大规模的肿瘤患者营养状况调查数据，而且现有的数据差异很大，肿瘤患者营养不良的发病率在19-71%。这给肿瘤临床工作者带来了极大的混乱，严重影响了肿瘤患者的合理治疗，进而影响了肿瘤患者的生活质量，缩短了肿瘤患者的生存时间。工欲善其事，必先利其器。采用什么工具来评价肿瘤患者的营养状况是一个首要问题，可以用于评价肿瘤患者营养状况的工具很多，如MUST、SGA、BCA、MSTC、PNI、PG-SGA等，每一种工具各有特点，也各有缺点，没有任何一种方法堪称完美。但是，通过阅读文献，我们发现：相比较而言，PG-SGA是目前最为理想、应用最广的一种评价工具。PG-SGA（Patient-Generated Subjective Global Assessment，患者主观整体评估）是在主观整体评估（Subjective Global Assessment， SGA）的基础上发展起来的。最先由美国Ottery FD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）等单位的大力推荐与广泛应用。这也是我们学会决定采用PG-SGA进行大规模肿瘤患者营养状况调查的原因。当我们学会踌躇满志、满怀信心，准备采用PG-SGA来评价肿瘤患者营养状况时，我们遇到了一只拦路虎：我们不知道PG-SGA如何操作，如何记分？我本人虚心而真诚地请教了国内数十位著名临床营养专家、包括已经用PG-SGA调查患者并发表论文的专家，但是均未给出一个令人信服的回答，而且众说纷纭、莫衷一是。于是，我们将目光转向国外，开始从Pubmed上搜索PG-SGA相关论文的作者，并直接写信、打电话请教PG-SGA的规范操作及评分标准。2012年10月15日我给Emily Jeffery写了第一封请教信，此后分别请教了美国、英国、澳大利亚、日本等国家的Katrina L Campbell、Judith D Bauer、Julian Gillmore、Andreas Obermair、Prayman Sattianayagam、Dana Middleton、Akira Momii、Adrian Barbul。其中，Emily Jeffery、Dana Middleton两位专家不仅给我认真解释了PG-SGA的操作要点及评分标准，更为我提供了一个重要信息：美国有PG-SGA的DVD出售，并告知了网站地址。我如获至宝、欣喜若狂，立即上网购买，但是当时该网站不对中国大陆销售PG-SGA的DVD。无奈之下，我只好请在美国工作的朋友代为购买。收到PG-SGA的DVD后，自己反复观看、学习10余次，并开始在自己的科室实际应用。通过学习与练习，我们完全掌握了PG-SGA的规范操作及评分标准。后来，我们学会又制作了规范化PG-SGA操作SOP幻灯片，并发送给全国各地委员，进行推广、宣传。考虑到幻灯片的影响力较小、受益面较窄，我们决定编写一本书，专门介绍PG-SGA的操作规范与评分标准。我们的这一想法得到人民卫生出版社的大力支持与热心帮助，于是才有了本书。本手册是根据美国营养与膳食学院（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）录制的PG-SGA操作DVD、结合我们自己的实际工作心得编写而成，其中的部分图片来源于美国AND的DVD，我们试图联系美国AND商谈版权问题，但是未能取得联系，希望美国AND看到本书后及时与人民卫生出版社及作者联系，我们将按照国际版权法支付相关费用。本书是医护人员、肿瘤患者共同努力的结果，有《中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会》全体专家的集体智慧，更有我可亲、可爱、可敬的患者朋友的无私奉献。期待本书能够规范PG-SGA的实际操作，推动PG-SGA的临床应用，从而造福于我国广大肿瘤患者。在即将付之梨枣之际，本人衷心感谢患者朋友的热情帮助，衷心感谢编写人员的辛勤劳动，衷心感谢人民卫生出版社的一贯支持，衷心感谢全体读者的真诚厚爱。谨以本书献给我亲爱的肿瘤患者朋友！！！ 2013年8月13日凌晨于拙绿斋

胆囊结石的治疗经历了复杂的发展过程。从开始的开腹切开取石，到开腹胆囊切除，再到腹腔镜胆囊切除术，直至今天的腹腔镜保胆取石术，每个治疗方法都与患者的临床需要紧密相连。很有一些患者在胆囊切除之后出现消化吸收不良，继发胆管结石，甚至于少见的继发结肠癌等情况，甚至于有些患者在手术中出现胆管损伤，造成了生活质量的下降。保留胆囊的取石治疗，成为了有些患者现实的需要。虽然有一定的结石复发率，但如果取出结石后若干年再长结石时再处理能被患者接受，那保胆取石不失为一个好的选择，毕竟胆囊无论在心理还是在现实身体功能方面都是有一定存在价值的。腹腔镜下胆囊切开取石，胆道镜探查，冲洗胆囊腔，关闭切口成为几个重要步骤，技术简单，安全可行，同时满足了一部分患者的现实需求，对于单发的结石更是适合。欢迎更多的患者进行腹腔镜保胆取石方面的咨询。

一期：痔块不脱出肛门。二期：痔块排便时脱出，可自行还纳。三期：痔块排便时脱出，需手法还纳。四期：痔块长期脱出于肛门外，不能还纳或还纳后立即脱出。无症状的内痔无需手术，只有当并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿时才需手术，三期及四期内痔多需手术。