刘铭医生的科普号

经常有孕妈问：刘医生，B超显示胎儿偏小怎么办？这确实是一个挺愁人的问题。针对这个问题，刘医生及团队根据uptodate 更新的证据，聊聊你的担心。1、是不是真的小？首先确认孕周。要根据月经周期，同房、受精时间或者移植时间，尤其是孕早期、中期的几次超声，例如B超的头臀径来核实宝宝的预产期。胎龄很重要，也就是小宝的年龄不能算错哦！所以，请大家务必保存好之前的记忆，孕早中期的超声报告哈。2、为什么小？有多小？这里要分两种情况，有一部分是健康小样儿，胎儿体重低，但生长速度正常，预后一般良好。另一种情况被称之为胎儿生长受限，也就是医生比较担心的一种，往往是由于母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长速度缓慢，可能会发生不良妊娠结局。胎儿体重小于该孕周第10百分位为异常，低于第3百分位为严重异常，往往预后不良。当然，嫌弃宝宝小的筒子们，也要看看自己及老公的身高，有没有遗传的因素在里面。3、真的小，怎么办？我们要知道，由胎儿固有因素(如，染色体异常、先天畸形或感染)所致胎儿生长受限的预后，往往让人担心，预后经常不太好。也往往不能被任何干预措施所改善，例如多吃、静脉补液、小剂量阿司匹林等所改善，目前证据也不支持这样做。对于孕晚期出现的可能与胎盘功能不良的病例，相关胎儿生长受限的预后可能较好，但不良结局的风险仍然增加。一旦碰到这种情况，作为医护人员，我们会与胎儿父母充分沟通、密切监测胎儿生长速度和总体健康状况，以确定分娩的最佳时间和分娩方式。这样做的目标是使胎儿成熟和生长最大化，同时最大程度降低胎儿或新生儿死亡风险，并降低短期和长期并发症的风险。但有的时候还是会收入院，尝试治疗，更多的目的是加强监测的。

双胎妈妈的体重，应该比单胎妈妈的体重增长的更快，这是大家比较好理解的。那么体重到底该增加多少，各种营养素到底该如何补充，我们还是看看美国UpToDate数据库的建议，供大家参考一下。对于双胎妈妈的体重增长，要看孕妈孕前的体重指数（BMI），BMI<18.5 kg/m2（瘦）：没有明确的体重增长建议，总归可以多长点BMI 18.5-24.9 kg/m2（不胖不瘦）：建议的体重增长为16.8-24.5kgBMI 25.0-29.9 kg/m2（微胖）：建议的体重增长为14.1-22.7kgBMI≥30kg/m2（肥胖）：建议的体重增长为11.4-19.1kg简单一句话，越胖越不让吃，体重控制要控制的更好！当然，产科医生会结合孕妇的合并症和并发症情况，作出适当的调整建议。另外，研究表明，体重增长达到标准的双胎妊娠预后更好些，早产发生率更低些，宝宝的出生体重更大些。对于双胎每天各种营养素的补充，和单胎还是有些差异的，钙：1500mg维生素D：1000mgDHA/EPA：300-500mg叶酸：1mg维生素C：500-1000mg维生素E：400IU友情提醒：刘医生关注和擅长的是双绒双胎哈，也就是小宝们在完全不同的两个房间里！（附芮妈妈作品一副，她心中的双绒双胎！）附：如何找到刘医生？新浪微博：刘铭医生好大夫网站：刘铭大夫门诊时间：周二、周四全天门诊地点：上海市第一妇婴保健院（耀华路391号）预约方式：好大夫网站；新浪微博如需转载，请注明出处！本文系刘铭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

刘 铭上海市第一妇婴保健院1. 宫颈环扎的方式有哪几种？ 注：① 经阴道环扎亦有孕前、孕后之分 ② 此处没有采用非常专业的术语，而是采用了比较通俗的说法 ③ 此处不讲如何选择环扎方式，仅大致列举分类便于你们理解2. 刘医生所采用的宫颈环扎方式？ 如果可能，如果可以，无论是预防性环扎还是宫颈短的紧急环扎，甚至羊膜囊突出的所谓“补救性”环扎，刘医生还是尽力采取“高位”环扎，也就是分离、上推膀胱宫颈的黏膜以及直肠宫颈的黏膜（见下图），而进行的相对位置高的宫颈环扎。环扎位置尽量靠近宫颈内口，使得有效的宫颈长度尽量在2-3cm之上。因为有研究认为，环扎后的宫颈长度大于2cm对早产防止可能更有益，而多数阴道段的宫颈长度均小于2cm。 －图摘自24版威廉姆斯产科学 注：刘医生的手术步骤和此图类似，只是有所区别，有所改良。3. 如何拆除宫颈环扎线？ 近期碰到的一个问题是，不知道如何拆除环扎线，又或者担心没有完全拆除干净。描述一下，刘医生基本采用10号丝线三根一起缝合，打结在宫颈的1点除。一般打结5-6个甚至更多，线头也往往有3-4cm甚至更长，以便于拆线。但有时仍然会发生拆线困难，尤其是预防性环扎者，甚至完全找不到线头，可能会缩进宫颈管内。所以，当医生在阴道内或者宫颈1点处找不到线结或线头时，尝试探查宫颈管内的对应处。 图1. 拆除完整者 图2. 拆除不完整者 注：刘医生自己拆线也有拆成图2的那种，但越来越没有问题啦！一旦拆成图2，或者完全找不到线头，产后42天检查时再让医生查找，即使留在宫颈里也没有啥大问题，不必担心啦！ 需要提醒大家的是，需要你的主诊医生充分评估是否完整拆除，以及能否经阴道试产。如果没有其他必须剖宫产的并发症，缝线被完整拆除的话，刘医生更主张阴道分娩。

刘医生的科普视频：羊水量的多与少？孕期大家纠结的一个问题是，羊水量多少才算多，多少才算少？会不会影响宝宝？该如何处理，如何分娩？请看视频，点击链接：L胎宝宝健康早知道：羊水量的多与少

自1978年第一例体外受精婴儿Louise Brown的呱呱坠地，截至目前，全球已经有约500万的人通过试管婴儿技术出生。近三十余年来，辅助生殖技术包括人工受精和体外受精－胚胎移植及其衍生技术得到了快速发展，也因此，“试管婴儿之父” －英国剑桥大学生理学家爱德华兹（Robert Edwards）由于其在试管婴儿技术研究方面的杰出贡献而与2010年获得诺贝尔奖。数据统计显示，世界约有10%的夫妇存在生育问题，而正是试管婴儿技术解决了不育症的医学难题。但是，在给不育家庭带来幸福的同时，还带来了一些潜在问题，除了宗教甚至科学界指责最多的，也是担心最多的伦理问题，全社会担心的问题还在于辅助生殖技术对妈妈和宝宝的影响，会不会产生不良预后，尤其是试管宝宝畸形和智力问题，以及对试管妈妈造成的不良影响深深困扰大家！1. 浅析不同类别的辅助生殖技术 常规体外受精－胚胎移植技术，也就是我们最熟知的“试管婴儿”（IVF-ET），俗称“第一代试管技术”。实际上宝宝并不是真正在试管中长大，而是针对那些可能由于女性输卵管梗阻、宫颈因素和免疫因素等所致的不孕症而实施的，将卵子和精子共同在玻璃器皿中培育至4-8个细胞的早期胚胎，然后再移植入子宫内继续发育直至分娩。 胞质内单精子注射技术（ICSI），俗称“第二代试管技术”，即针对于男性精子问题或实施第一代试管婴儿技术失败者。主要通过显微镜等技术将精子直接注入到卵子的细胞质内，使其受精发育成早期胚胎，然后移植入宫内。 着床前胚胎遗传诊断（PGD），俗称“第三代试管技术”， 主要是针对单基因相关遗传病、染色体病及可能生育以上患儿的高风险人群，目前技术可解决的还是比较局限。在胚胎移植前取出胚胎的1-2个细胞，应用特定技术将诊断为无一床病的胚胎移入子宫内。 其他辅助生育技术，还包括未成熟卵培养技术，自然周期试管婴儿技术、冷冻卵子技术、冷冻胚胎试管婴儿技术、线粒体移植技术等，但有些涉及更大的伦理问题，在国内禁用。 这里要要说明的是，一代、二代或三代试管的说法并不严谨，学术界一般并不这样称呼。按照几代的称呼会容易产生歧义，会让公众包括非生殖专业的医生误解为这几代之间是一个取代关系。实际上，采取哪种移植方式要个体化综合评估，可能采用联合方式，几代技术可以并存。2. 辅助生殖技术对妊娠结局的不良影响2.1 妊娠结局 数据显示，与自然受孕相比，辅助生殖技术并不增加早期妊娠丢失率（early loss）和自然流产率（spontaneous abortion）。但是，该技术增加异位妊娠（俗称“宫外孕”）发生率，可能与多个胚胎被移入宫腔有关；增加stillbirth率（自然受孕约为2.3‰ ，试管受孕约为16.2‰ ）。另外，辅助生殖技术显而易见的显著增加了多胎妊娠的发生率，据统计，约20%的多胎妊娠和试管技术有关。再者，比较一致的观点认为该技术不仅增加了早产、低出生体重儿、小于孕龄儿的发生（约增加两倍），也增加了包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病（俗称“妊高症”）、妊娠期肝内胆汁淤积综合症（简称ICP）、胎盘早剥、前置胎盘以及产后出血等不良妊娠结局。 至于可能原因，混杂因素太多，还无法明确到底是哪一种因素或哪几种因素对哪种不良妊娠结局产生了哪些影响。可能的原因，更可能归咎于不育夫妇本身存在的各种不良因素，尤其是供卵者高龄和多胎妊娠的影响不可小视。需要注意的是，自然受孕的双胎和试管双胎预后并没有明显差异，而试管单胎较自然受孕单胎预后不良。目前认为的原因在于，约10%的试管单胎来源于消失的双胎或多胎妊娠 （vanishing twins or triplets）。双胎妊娠的风险增加是各文献证据一致认可的，现在卫生等政府部门也在想办法努力降低双胎妊娠的发生率，但同时也要努力提高单胚移植的成功率。2015年，Zhang等研究认为一些不良妊娠结局的发生除了应该控制多胎妊娠的同时，还应该尽量减少促性腺激素的使用，而与使用孕激素并没有显著关系。 2.2 对试管宝宝/妈妈的影响到底 有多大？ 神经系统发育：2013年，一项系统综述对80项有关研究试管受孕婴儿的神经系统发育情况进行分析，结果并没有发现试管受孕和自然受孕婴儿的区别，包括精神心理、认知、行为、运动、社会情感以及精神障碍，如智力低下、自闭症和多动症等的发生率。现有的多数证据也支持这一观点，只是要考虑研究的偏倚性，例如研究所随访的时间不够长，达不到很多方面的评估要求。且有些研究样本量少，混杂因素多等，尚需要进一步大样本的研究去证实到底试管婴儿技术，这种目前应用如此广泛的技术，对母儿的影响到底有多大！ 先天异常：辅助生殖技术似乎增加了子代先天性结构缺陷的风险，但原因依旧不明。因为前提是不育夫妇本身可能就存在很多问题，而辅助生殖技术所带来的风险有多大很难判断。但令人欣慰的是，先天畸形的绝对风险，也就是发生率还比较低。据报道，出生缺陷率为2%-5%，其中辅助生殖技术可能增加了其中1/3的风险。一项荟萃分析对46项研究中包含124 468例IVF/ICSI婴儿进行研究，结论认为，子代出生结构缺陷率，包括主要脏器缺陷率，增加约2倍。新英格兰杂志发表的一篇文章认为，在校正过不育夫妇的一些混杂因素后，IVF试管技术并没有明显增加出生缺陷率。另一方面，与自然受孕相比，也并没有发现IVF技术明显增加先天性染色体异常的风险。关于体位受精－胚胎移植子代出生缺陷情况，1998-2007年间上海7家生殖中心的数据，共计6551例及其子代8507例，显示子代出生缺陷率1.08%（92/8507），其中循环系统畸形率最高，占所有出生缺陷的34%。结论是“IVF－ET未增加子代出生缺陷的发生率，不同受精方式、胚胎处理方式及精子获取方式也与子代出生缺陷发生率无关，而高龄产妇和多胎妊娠则明显增加子代出生缺陷的发生率”。但有些研究得出不同结论，尤其是双胎妊娠先天性缺陷率是单胎的三倍。 对于胞质内单精子注射技术（ICSI），虽然本身是一种有创技术，但目前没有证据能够证明对卵细胞进行显微操作可以导致先天性畸形的发生率增加。ICSI子代染色体和结构异常发生率增加，如非整倍体、染色体结构异常、基因突变风险、微缺失和男性胎儿尿道下裂的发生率等，可能的原因更与男性生殖力低下的遗传背景有关。故对ICSI后妊娠者，我们还是建议羊水穿刺等进一步产前诊断技术。 癌：2013年的一篇系统综述和荟萃分析认为各种促排卵和取卵技术以及辅助生殖技术，包括IVF和ICSI，会略微增加子代患一些癌症的发生风险，例如血液系统癌症、神经系统肿瘤等。虽然是轻度增加了风险，但确实可能有一定相关性。只是这种因果关系无法明确界定。幸运的是，癌症发生的绝对风险还是比较低的，RR值约为1.3。当然，促排卵技术会不会增加母亲卵巢癌和乳腺癌的风险还没有定论。 无论如何，辅助生殖技术为千千万万个家庭带来了无以言表的幸福！只是我们医护人员还要和大家一起努力做好孕期和产时管理，只有了解试管妈妈和宝宝可能存在的风险，才可能有更好的母儿结局！ 图片见刘铭医生新浪微博参考文献：Richard Paulson. Pregnancy outcomes after assisted reproductive technology. 2014. UpToDate.Michael J. Davies. Reproductive technologies and the risk of birth defects. N Engl J Med 2012;366:1803-13.K. Wisborg. IVF and stillbirth: a prospective follow-up. Human Reproduction, Vol.25, No.5 PP. 1312-1316. 2010.Zhang jie. Association of assisted reproductive technology with adverse pregnancy outcomes. Iran J Reprod Med Vol. 13. PP:169-180, 2015.韩金兰等. 1998-2007年上海市体外受精－胚胎移植子代出生缺陷情况分析[J]. 中华妇产科杂志,2010.

DHA（docosahexaenoic acid, DHA），二十二碳六烯酸，是一种n-3长链不饱和脂肪酸（n-3 LCPUFAs），是细胞膜的重要成分，富含大脑和视网膜。在体内DHA可通过亚麻酸合成，但转化率低，当机体缺乏DHA时会影响细胞膜稳定性和神经递质传递。人体所需要的DHA主要通过膳食摄取，主要来源为富脂鱼类、蛋黄、栽培海藻等。中国教材和指南上一直没有明确建议是否补充DHA，也没有相关指南。今年《中国生育健康杂志》刚刚发表了一篇“中国孕产妇及婴幼儿补充DHA的专家共识”，引起了大家关注。那么，补充DHA到底有没有益处，有多大益处？食物补充可不可以？补充方案如何？通过解读我们的指南以及国际指南的建议，尝试从大家最关注的点给大家科普一下相关知识。DHA 与胎儿神经功能和视觉发育 研究发现，在孕中晚期至2岁胎儿和婴儿中枢神经快速发育的关键时期，脑组织中DHA浓度呈现线性增加。视网膜中，DHA也占很大比例，且可增加视杆细胞膜盘的可塑性。因此，大家热衷于研究孕期补充DHA会不会有利于胎儿神经发育和视觉发育。看一下 2014年发表于欧洲营养杂志的一篇系统评价，作者对6项随机对照研究进行分析，其中3项研究将同意参加研究的孕妇随机分为口服10ml鱼肝油组（研究组）和10ml玉米油组（安慰剂对照组），自孕18周开始口服直至产后3个月，然后于婴幼儿2天，3、6、9个月，以及4岁和7岁分别评估其神经功能发育，仅仅发现研究组4岁时一项神经心理评估（K-ABC）评分高于对照组。当然，另外几项随机研究的结论是积极的，1项研究认为可以明显增加婴儿解决问题的能力，1项认为自20周开始直至分娩补充鱼油（3.7g/天）可以明显改善婴幼儿2.5-3岁的视力和双手协调能。影响结论的可能因素包括孕妇的营养状况，药物使用，社会经济地位不同，以及基础疾病不同，也在于评价神经发育的体系可能不同。 虽然有关孕期补充DHA的益处研究结论不一，纳入人群开始补充DHA的孕周以及补充量不一，采用的不饱和脂肪酸不同，最后对于神经功能发育的评价体系不同，当然也无法明确证实孕期补充对胎儿神经功能和视觉发育有益性。但由于一些令人鼓舞的研究结果，DHA在这方面的积极作用仍然得到了各组织的支持，包括欧洲食品安全局、联合国粮农组织，中国也于今年第一次发表了相关共识。DHA与早产预防 DHA补充与早产的相关性研究，同样面临着研究人群所采用的不饱和脂肪酸的类型、剂量、使用时间、以及基础营养情况等不同情况，所以结论也不一致。但更多的研究认为DHA补充可以有利于延长孕周，增加胎儿的出生体重，降低34周之前的早产率。一项大样本多中心研究 （FOTIP研究）得出DHA可能有益于降低早产后，引发了众多学者的研究热情。2006年一篇Cochrane综述系统评价了6项随机对照研究，共纳入了2783名孕妇，随机分配为补充DHA（或前体）组和安慰剂对照/未治疗组，结果发现，接受鱼油治疗组可以降低34周之前早产风险（RR 0.69, 95%CI 0.49-0.99）。中国专家共识分析证据后也认为，孕期补充DHA能够降低早期早产发生风险并适度促进胎儿生长。DHA其他可能益处及安全性 目前证据认为，适量补充DHA是有益的和安全的，联合国粮农组织建议妊娠期和哺乳期妇女摄入DHA上限为1g/天。2012年中国卫计委颁布《食品营养强化剂使用标准》，建议乳粉中可以添加来自藻类和金枪鱼油的DHA，但占总脂肪酸的百分比应当小于等于0.5%。当然，大家还关注的焦点在于，DHA补充可能有益于增加婴幼儿抵抗力，改善过敏状况、降低子痫前期、减少产后抑郁症等。大家可以参考这个表格，包括了12项比较好的荟萃分析和系统评价，从表中可以看出似乎DHA补充在34周之前的早产预防更有价值。食物补充－鱼 鱼是一种优良蛋白质来源，含有ω- 3脂肪酸。一项评价孕期饮食和心血管风险相关性的研究认为，食用富含不饱和和脂肪酸的食物，包括鱼，全谷类食物、水果机蔬菜等可以降低早产风险。当然，也有不同观点。有作者认为可能对于不饱和脂肪酸缺乏饮食的人群补充有益，例如全素者。只是，也要警惕几乎所有的鱼类和贝类（fish and shell-fish ）均含有微量汞，孕妇和哺乳期妇女应当适量服用。尤其应该避免食用鲨鱼(shark)、旗鱼（swordfish）、鲭鱼 (king mackerel)和方头鱼 (tilefish)。2004年美国环保局建议孕妇每周食用低汞水产品不超过 12 盎司（七两），汞含量较高的水产品不超过 6 盎司（三两）。如果当地鱼类汞含量未知，美国儿科协会和妇产科协会（2012年）则建议每周整体鱼类摄入量不应超过6 盎司 （三两）。当然依旧有不同看法，也有研究认为每周食用340g甚至更多的海鲜可能有利于改善妊娠结局（2007, Hibbeln）。对于补充哪一种，根据DHA 、α-亚麻酸（ALA）、花生四烯酸（AA）、亚油酸（LA 通过胎盘的优先顺序，DHA>AA>ALA>LA，故可能还是补充DHA为好。 －－摘自欧洲营养杂志（2014）5. 中国DHA专家共识建议 “适量补充DHA是安全的；维持机体的适宜DHA水平，有益于改 善妊娠结局；孕妇和乳母每日摄入DHA量不少于200mg，上限为1g/l；可通过每周食用鱼 2-3餐且有一餐以上为富脂海产鱼，每日1枚鸡蛋来加强DHA摄入；食用富脂海产鱼亦需 考虑可能的污染物的情况”请记住，任何事物和营养物质补充都要适量，不要过度！DHA补充并不随着剂量的增加而更有益!参考文献：中国孕产妇及婴幼儿补充DHA的专家共识. 2015. 中国生育健康杂志.n-3 LC-PUFA supplementation: effects on infant and maternal outcomes. Euro J Nutr. 2015.53:1147-1154Prevention of Spontaneous Preterm Birth. Up To Date 2014.Prenatal Care. 24rd Williams Obstetrcis. 167-192

目前国内外对孕期常规监测宫颈变化并没有达成共识，无论从卫生经济学还是从我们的干预来讲，常规筛查和筛查后的有效干预还是存在困难。那么，哪些人需要关注宫颈变化，监测宫颈呢？有关宫颈长度再次强调，宫颈机能不全描述的是宫颈处于一种“无能”状态，理论上宫颈长度不能代表着宫颈机能，但可以比较肯定的是短宫颈和流产/早产的相关性。也就是，临床医生不能根据宫颈长度判定是否是机能不全，但可以预测会不会早产。再加上超声的安全性，目前预测早产最常用的方法还是孕期超声宫颈长度的监测。相比于会阴超声和腹部超声的测量评估，经阴道超声（简称阴超）更为可靠，也就是可重复性更强，更为准确。但即使是这样，宫颈长度的测量依旧会有差异，会受诸多因素的影响，例如孕妇体位的变化，站位还是卧位？例如测量时超声医生的“手轻手重”？例如孕妇有没有排空膀胱等。当然，最重要的是超声医生的经验和是否接受过相关培训！看看下面的例子，你会惊讶宫颈的“变脸”如此之快！见图1－3，分别为孕妇躺下即可超声直至平躺5分钟之后的超声变化，并可以看到羊水自环扎处自宫腔向宫颈管内的流动情况（感谢超声医生陈萍主任的供图）。为何不常规筛查或监测宫颈变化？既然宫颈长度可以预测早产，为何不常规在孕期筛查或监测宫颈长度呢？截至目前，各国指南和权威文献还没有建议如此做，包括中国早产指南。原因在于，如果筛查出宫颈短我们有没有什么方法处理？如果没有方法处理，不能指导临床实践，那么就没有必要花费医生精力和病人Money去筛查！之前观点更不倾向于筛查，现在因为有了可能有益于防治早产的方法，尤其是新出现了孕激素和宫颈托，已经有学者建议即使对于没有高危因素者，是不是也应该进行一次宫颈长度筛查？目前还没有达成共识。当然，很多国家考虑卫生经济学因素，也就是成本核算，大约筛查多少例病例才能发现1例短宫颈的病例？才能有效预防1例早产？自一妇婴南院（耀华路）开展常规筛查宫颈长度以来，约半年的时间也不过筛查出6例宫颈短者，包括双胎。最后1例治疗失败流产，其余5例在进行了各种救治方法后结局良好！3. 哪些病例属于高危人群，需要关注宫颈？如果从宫颈长度可以预测自发性早产来讲，那么所有自发性早产高危人群都应该筛查宫颈长度。可早产高危人群有很多很多，包括孕妇吸烟、体重过轻、经济条件差、牙周病、胎儿畸形、贫血、孕妇年龄过小小于18岁或过大大于40岁、前置胎盘、孕妇焦虑或抑郁、孕期反复出血等等等。我们临床上更多关注的是宫颈机能不全的高危因素，如孕中期流产史、早产史、宫颈手术史或创伤史（如宫颈锥切或多次宫腔镜）、多次流产史、子宫畸形等。当然，多胎妊娠也是我们特别关注的一类早产高危人群。总之，医疗技术在不断发展，我们只能根据技术的发展和目前的研究证据不断变化，当然也要考量各地的卫生资源分配情况。在此，再次感谢我们超声医生团队的辛勤付出！Julian N Robinson, Errol R Norwitz. Risk factors for preterm labor and delivery. www. uptodate.com

做妈妈的最担心的一般不是宫缩抑制剂对自己的影响，主要害怕影响宝宝，故专门谈谈各种宫缩抑制剂对宝宝的近期和远期影响，供大家参考！1.宫缩抑制剂的有效性 首先，再次强调：宫缩抑制剂只能短暂抑制急性宫缩，无法消除诱发宫缩的潜在因素，也无法逆转已经发生的分娩变化，例如已经容受变短的宫颈，例如已经扩张的宫口。宫缩抑制剂既不能让缩短的宫颈变长，也不能让让扩张的宫颈再完全闭合。理论上只是为了争取这48小时左右为了促胎肺成熟，为了宝宝转运至更加安全的医疗中心。那么大家会问我：刘医生，为何你也会常用到宫缩抑制剂？那要看不同情况，例如比较明确的宫颈机能不全，宫颈可能耐受不了这点生理性宫缩，例如宫口已经开了的紧急宫颈环扎，我们不得不做好术后宫缩管理。但需结合安全性和有效性选择并针对性监测，发现病人不耐受或出现副作用及时更换。当然，最关键的是掌握使用指征。如果经济条件允许且临床有必要，应该首选阿托西班，毕竟副作用少没有明确的使用禁忌症，但太贵不是每个人都能承担的起。2. 宫缩抑制剂的安全性安宝（利托君）：是大家最常用的，也是最担心的，因为它的副作用比较常见而且明显，例如心慌、手抖，孕妇感觉的到，也知道胎儿的心率会随之加快。该药物对胎儿/新生儿的主要影响是胎儿心动过速和新生儿低血糖，但胎儿的酸碱平衡状态并没有受影响。对于长期使用该药物可能会造成新生儿交感-副交感神经系统失衡，截至目前在动物实验和人类观察性研究中还没有发现这种关联性。对于有些指南不再建议安宝作为一线宫缩抑制剂使用，更多的是考虑其对孕妇的副作用而不是对胎儿的副作用，尤其是造成孕妇心肺功能、代谢、电解质紊乱等等。使用时务必做好监测，尤其是对于心肺负担重的双胎妊娠，更要谨慎和做好监测。心痛定（硝苯地平）：动物实验提示，该药物可能减少子宫动脉血流和胎儿氧供，但对胎儿的血流包括脐动脉，子宫胎盘血流进行超声监测，均没有发现异常。通过脐血或经皮血监测胎儿的酸碱平衡正常，也没有发现异常。提醒一点，不建议心痛定舌下含服，建议口服。故目前它的使用对胎儿或新生儿是比较安全的。加上它可能对早产儿的一些严重并发症有利，可能由于其他宫缩抑制剂，故作为一线宫缩抑制剂使用。吲哚美辛（消炎痛）：主要是动脉导管早闭和羊水减少。动脉导管早闭主要取决于用药孕周和用药时间，故建议短期使用（中国教材1周内，中国早产指南48小时内，美国相关观点48-72小时内），不建议32周后使用。有研究随访超过500例的宫内短时间暴露于吲哚美辛者，没有发现这种并发症。由于该药物可以减少肾血流量而使羊水减少，故可用于治疗32周之前的羊水过多。对于新生儿近期和远期影响尚不明确。依宝（阿托西班）：前面提到该药物最大的副作用是昂贵，目前认为它对母儿是安全的，没有明确的禁忌症。但美国FDA对于该药物在28周前抑制宫缩预防早产的有效性还没有认可，故该药物在美国使用不多，在欧洲广泛使用。有意思的是，FDA唯一批准用于抑制宫缩预防早产的宫缩抑制剂反而是安宝。但现在由于其副作用太多，也被逐渐被降至二线用药。硫酸镁：用过的孕妇都应该深有体会，潮热，脸红，恶心，头晕不适等，但对胎儿的影响主要在于使胎心率基线降低，变异减少，但并不会造成胎儿缺氧，评估孕妇使用硫酸镁后胎儿的变化，生物物理评分和胎监都没有明显异常。现在不再建议其用于抑制宫缩预防早产的原因，来自美国FDA的建议，主要是连续使用5-7天后可能造成胎儿/新生儿血清钙，镁，磷等改变，造成骨质丢失。故不建议。3. 再次谈谈证据的可靠性有人问我，刘医生，你为何老参照国外数据？我更加想引用中国数据，这样对我们国内的孕妇才更有参考意义，但很遗憾中国常常缺乏相关数据！看看这篇文献，在谈到吲哚美辛的有效性时，认为吲哚美辛可以降低48小时以及7天内的早产率，证据来源于竟然来源于对30例有早产症状孕妇的研究。将这30例随机分配为治疗组和安慰剂组。就30例啊？是啊，就30例你们一般也不会允许我进行。你说，有宫缩你排队找医生看病，医生让你抽个签，抽到的可能是药物，也有可能是一个维生素片，你说你会找我拼命不？真想尝试一下在国外做个医生看看，看看这些病人是如何同意的，我相信绝对不是钱能解决的。可惜，这辈子没戏了，英文差，偶唯一会的是夹杂着方言的普通话。那么，我们所面对的就是该相信哪些研究，样本量小，伦理问题，回顾性研究，纳入人群的不同例如引起早产症状的可能原因不同，有没有潜在感染等等，存在的各种可能偏倚造成结果的不可靠。故证据不断更新，指南不断更新，我们的临床治疗方向也不断随之改变！我一直期盼着有一天，你们允许我做个宫颈托的随机对照研究，这样我们就有更好的证据证实它到底有没有用处？当然，这些研究的开展必须经过伦理，必须经过你们签字同意方可进行。4. 再次谈谈硫酸镁实际上对于它的有效性，很多研究并不否认，没有发现它比其他宫缩抑制剂更差。但更多的由于其副作用，尤其是连续使用7天以后对胎儿的影响，才会有更多的指南不建议其作为抑制宫缩的药物使用。不仅这种药物，其他药物一样，目前没有发现依宝比其他药物更有效，能够延长更长的孕周，但相对比较安全。推荐吲哚美辛和心痛定的理由更多也是出于安全性，病人耐受性以及使用便利性考虑。等研究发现目前推荐的某种药物副作用更大时，会随时被不建议甚至被取消。参考文献：国内外指南和24版威廉姆斯产科学

作者：刘铭对于宫缩抑制剂的使用，医学界已经基本达成共识：宫缩抑制剂主要是为了短期抑制急性宫缩，为促胎肺成熟以及将胎儿宫内安全转运至有早产儿抢救条件的医院争取时间。也就是说，宫缩抑制剂无法满足大家的期望，无法将孕周延长至数周甚至数月的时间。一般认为宫缩抑制剂仅能有效抑制宫缩48小时，只有我们评价抑制宫缩48小时对母儿有好处时，我们才建议使用宫缩抑制剂。1. 各种宫缩抑制剂的作用机理及副作用前列腺素抑制剂（吲哚美辛，又名消炎痛）：通过抑制环氧合酶抑制前列腺素的合成，从而抑制宫缩。与安慰剂相比，吲哚美辛能明显降低 48 h 与 7 d 内发生的早产(95%CI 为 0.34~1.02),也能降低妊娠 37 周内的早产 (95%CI 为 0.31~0.94)。主要适用于32周前。副作用：母，胃肠道刺激，头晕不适，肝肾方面，皮疹，过敏反应，出血性疾病等；儿，妊娠32周后使用可能造成胎儿动脉导管早闭和羊水少。钙通道阻滞剂（硝苯地平，又名心痛定）：通过选择性减少Ca2+内流干扰细胞内Ca2+浓度，从而抑制子宫收缩。文献报道其能降低 7 d 内24% 的早产率，孕 34 周前17%的早产率，并能减少37%的新生儿呼吸窘迫综合征，79%的坏死性小肠炎、41%的脑室周围 出血。荟萃分析认为其可能优于其他宫缩抑制剂。副作用：主要对母亲有血压、心率变化。对胎儿没有发现明显的副作用。β2 肾上腺素能受体激动剂（利托君，又名安宝）: 通过激活细胞内腺苷酸环化酶，抑制子宫平滑肌收缩。文献认为，利托君可降低 48 h 内 37%的早产率，7 d 内 33%的早产率,但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死 亡率。 副作用：母，心慌手抖，气短，头痛，高血糖，低血钾，肺水肿，心肌缺血，水钠储留……儿，主要是心率快。缩宫素受体拮抗剂（阿托西班，又称依宝）：选择性缩宫素受体拮抗剂，通过竞争性结合子宫平滑肌缩宫素受体，从而抑制子宫收缩。副作用：轻微，无明确禁忌症 。硫酸镁 高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子而抑制子宫收缩。2. 要不要使用宫缩抑制剂？首先要告诉大家的是，我们临床上经常过度使用宫缩抑制剂。“一点见红，一点宫缩，一点不适”，医生均要考虑是不是“先兆临产”。这是我们的坏习惯，部分也归因于目前的医疗环境，医生不敢不开“保胎药”，病人觉得不开药不放心，吃了更安心。尤其是这群“不讲理”的宫颈病人，经常给刘医生下医嘱：刘医生，给我配*盒安宝，*盒安琪坦…很多时候是教育洗脑，但也有不得不妥协的时候！因为家太远，因为看病不方便，因为老家没有这种药物...但反复叮嘱用药方法，叮嘱不能将药物当“糖豆”吃！有些药物计算好48小时的量，一片也不多开，省得你们多吃。叮嘱一定要适量活动，不能天天卧床，但我经常发现：我又被忽悠啦！所以，大家仔细看看这些药物的副作用以及使用的意义。担心大家不在医生指导下用药，药物使用方法我不敢详细列出！再看看国际指南上对宫缩抑制剂的管理，很多情况下不建议使用宫缩抑制剂，例如在胎儿有存活性前；34周后；或宫缩没有引起宫颈变化时，甚至宫口扩张2cm前，也不建议孕妇在家自行监测宫缩。理由是，现在的证据认为宫缩抑制剂只能抑制宫缩48小时左右，不能延长更多的时间，不能消除这种潜在刺激对分娩进程的影响。3. 如何选择宫缩抑制剂？目前，我们国内指南上对宫缩抑制剂先后顺序的选择，没有明确建议。因此，大家在临床上更多的是依靠医生的经验和用药习惯选择。参看一下国际指南的建议，相对 比较明确 。美国的建议为，24-32周首选推荐吲哚美辛，作为一线用药，参照依据是随机对照试验结果，并结合其副作用考虑。对32-34周，建议硝苯地平，考虑依据一是32周后吲哚美辛对胎儿的副作用，一是Meta分析认为它在很多方面由于其他宫缩抑制剂。鉴于副作用比较大，美国已经不将安宝作为一线用药。依宝最大的“副作用”是昂贵，在欧洲广泛使用，但在美国应用并没有像欧洲这样广泛。在此专门提出硫酸镁的应用，硫酸镁曾一度被用于宫缩抑制剂，虽然研究了很多年，但作用机制尚不明确。2009年一项系统综述评价了有关硫酸镁抑制宫缩的随机对照试验，研究纳入了334名胎儿/新生儿，将硫酸镁抑制宫缩与安慰剂/不干预进行比较，结果没有发现硫酸镁抑制宫缩的价值。既没有有效降低48小时、7天和37周内的早产率，也没有降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血或新生儿死亡率。另外，FDA警告，连续使用5-7天硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙。因此，将硫酸镁的妊娠期用药安全分级从A类将至D类。但硫酸镁对胎儿中枢神经系统的保护作用被发现，现在国内外指南在这方面已经达成共识。只是中国教材还没有完全摒弃硫酸镁在早产治疗中的作用。当然，宫缩抑制剂的选择还是要个体化选择，一定要在医生指导下用药！下周五见！参考文献：1. 2014年中国早产指南2. 国际抑制急性宫缩的指南和系统综述3. 图表摘自24版威廉姆斯产科学

详见刘铭医生微博，我就不一一复制黏贴过来了，希望对大家有点帮助！http://weibo.com/5340919261/profile?topnav=1&wvr=6