膝下动脉病变所致下肢重度缺血的血管腔内治疗回顾与展望作者:叶猛(上海交通大学医学院附属仁济医院) 自1987年,Taylor 及 Palmer首次提出Angiosome理论以来,越来越多的临床研究证明对于膝下动脉病变引起的重度下肢动脉缺血(critical limb ischemia, CLI),建立供应溃疡区域的直接血供(Direct reconstruction,DR)可显著提高溃疡的愈合率及下肢的保肢率。在此基础上,Manzi等人进一步提出膝下溃疡的愈合速度不仅取决于有无膝下直接供应血管,还受足背-底弓(Plantar-pedal loop, PPL)的影响, PPL是否完整将直接影响足部溃疡的愈合速度。 但是,在膝下动脉病变血管腔内治疗(Endovascular therapy, EVT)中, 近50%的病例无法实现DR重建,特别是对于合并糖尿病,慢性肾功能衰竭的患者,其膝下病变往往钙化严重,且多为长段闭塞性病变。当然在无法实现DR重建时,可通过重建其他1-2支膝下血管,经侧枝改善溃疡区域血供(Indirect reconstruction,IR)。 Kabra A等的研究结果表明,虽然IR组溃疡愈合速度比DR组慢,但保肢率上与DR组无显著统计学差异。 另外对于引起CLI的膝下动脉病变,重建膝下血管的数量多少与保肢率是否存在相关性?Peregrin J. H等的资料显示保肢率随重建膝下血管数量的增加而增加,但德国莱比锡血管中心的资料则显示溃疡愈合与DR有关,与重建膝下血管的数量无关。但无论何种结果,在膝下流出道重建后普遍通畅率较低的情况下,充分重建膝下流出道,对延长膝下流出的总通畅时间还是有实际意义的。 由于膝下动脉血管纤细;走行个体变异大;部分膝下动脉起始段即发生闭塞,无法顺行找到闭塞血管开口;以及侧枝大量开放时,有时难于辨别主干和侧枝,使膝下EVT操作难度高于膝上病变。如何提高膝下病变的治疗成功率需要熟练掌握膝下血管的解剖位置;理想的球管投射角度;各种膝下血管重建技术;同时还有尽可能多的了解各类导管、导丝的特性,以便能根据不同的病变合理选择相应的导丝、 导管。 对于膝下动脉EVT,首先应掌握显示膝下动脉的最佳球管投射角度。在患者下肢呈自然外旋、外展体位时,常规的垂直透视角度,小腿三支血管不易充分展开,特别是小腿远端,腓动脉、胫前动脉血管影像往往存在重叠。通过球管外旋,将胫腓骨充分展开,可很好显示膝下三支血管的近端1/3,但由于二维影像无法显示血管深浅,因此在这个投射角度,不参考胫前动脉起始段,很难区分远端胫前及腓动脉。故为了更好评估这两支血管,可将球管内旋,直至胫腓骨完全重叠,通过对小腿动脉矢状位造影,可轻易区别三支血管。在进行膝下CTO病变的治疗时,通过小腿矢状位和冠状位动脉造影,有助于区别三支主干和增生侧枝,避免进入侧枝,或及时退出戳破血管的导丝。对足部PPL重建时,由于足部侧枝丰富,合理的血管造影将直接关系到治疗的成败。常用的造影位置有以下两个:球管内旋,使球管投射平面与足部内侧面平行,这一角度造影能很好的显示足背-底弓;而通过球管外旋、头倾,使投射平面与足背平行,则能很好显示足部近端、远端血管网及足底内、外侧弓。 在完成造影评估后,又如何根据病变选择相应的导管、导丝及球囊?近两年各种膝下导丝,支持导管,及膝下球囊的不断涌现,对提高EVT成功率起到了非常积极的作用。通常膝上慢性动脉闭塞性病变(chronic totally occlusion, CTO)对导丝要求不高,往往Stiff Tarumo, V-18两款导丝,便可完成大多数病例。但对于膝下CTO病变, 特别是要进行PPL重建的多节段性膝下病变,往往需要多种不同硬度的0.014”及0.018”亲水导丝。如对于长段CTO病变可选择硬度较大的0.018”V-18导丝或0.014” Pt-2、Polite 200等导丝,而对于采用经PPL或侧枝进行膝下逆向动脉重建时,则需要选择柔软的0.014”Whisper、Polite50等导丝。另外受冠脉CTO病变腔内治疗的启发,许多国外厂家推出了系列外周CTO导丝,其头端非亲水锥形设计,提高了导丝的跟踪性,和推送力,特别适用于膝下三分叉闭塞性病变。在亲水导丝内膜下无法回到远端真腔时,还可通过交换CTO导丝,利用其尖锐的头端,提高导丝回血管真腔的成功率。但应指出大多数膝下CTO病变远长于冠脉CTO病变,因此在CTO导丝运用上,两者存在一定的差异。笔者在CTO导丝使用过程中发现,在长段闭塞病变通过过程中,CTO导丝易刺破血管,这种情况下,在利用CTO导丝选入目标血管后,改用亲水导丝,成襻下行,运用内膜下技术进行血管重建,可减少血管被戳破的风险。在导管方面,早期只能采用0.018”或0.014”膝下球囊作为通过导管,在通过一些严重钙化病变时,往往需要在球囊预扩后才能继续前进,而扩张后球囊通过性将明显下降,有时需被迫更换球囊,才能通过远端病变,延长了操作时间,增加了医疗支出。另外在进行小腿动脉逆向操作过程中,即使是选择膝下球囊进行无鞘操作,大多数球囊推送杆直径接近4F,易引起膝下流出道损伤。因此临床迫切需要一种亲水,小外径支持导管能够应付膝下复杂病变。CXI、Trailblazer等支持导管的出现很好满足了这一需求。支持导管不仅外径小于膝下球囊,同时通过性较膝下球囊显著提高。 在配备了必要的导管、导丝及球囊后,下一步则是选择何种技术方法。除了与膝上动脉相似的顺行血管重建及顺行治疗失败后的双向入路血管腔内治疗,另外还可通过腓动脉与胫前或胫后的交通动脉,或连接闭塞血管近远端的粗大侧枝进行血管腔内逆向动脉重建。而掌握一些冠脉分叉病变的操作方法,如:对吻球囊扩张,单支架及双支架的植入方法,对处理膝下三分叉部位的病变非常有帮助。 总之,随着对膝下动脉病变理解的不断深入,技术的不断提高,配套设备的不断完善,将会有更多因膝下动脉病变引起CLI得到救治。
近期我接诊治疗了多名患者,这些患者共同特点是间歇性跛行,多次到多地医院就诊,神经内科、骨科、疼痛科、内分泌科。。。。。。都去过,但是间歇性跛行症状无法缓解,甚至加重。庆幸的是这些患者最终找到血管外科,经过细心查体,发现足背动脉减弱或搏动消失。行B超、下肢动脉CT动脉造影,发现或多或少存在下肢动脉狭窄或闭塞。那如何治疗呢,目前血管外科治疗有传统手术及介入手术,开通血管改善下肢动脉血供。经过专科治疗的这些患者间歇性跛行症状明显改善。
多发性大动脉炎的临床表现可分为两个阶段:初始的活动期和后期的血管闭塞期。 1. 活动期:约3/4的患者于青少年时发病。起病大多缓慢,有全身性症状如发热、心悸、全身不适、食欲不振、体重下降、夜间盗汗、关节酸痛和疲乏等。病变动脉处可有局限性疼痛和压痛。活动期症状可自行消退,经过长期不等的隐匿期后出现大动脉及分支闭塞的症状和体征。 2. 血管闭塞期:狭窄病变血管处可有血管杂音和震颤远端的动脉搏动减弱或消失,血压降低或测不出。临床上根据血管受累部位可分为四型: (1)头壁动脉型:约占23~24.5%,病变主要累及主动脉弓及头壁血管。颈动脉和椎动脉狭窄堵塞时,可以有不同程度的脑缺血,表现为头昏、头痛、眩晕、视觉障碍等,严重者可有晕厥。颈动脉搏动减弱或消失,可听得血管杂音,少数伴有震颤。眼底视网膜等贫血。当锁骨下动脉受累时,可出现患肢无力、麻木和冷感,活动后间歇性肢体疼痛。患侧桡动脉搏动减弱或消失,血压降低或测不出,即所谓无脉症。 (2)胸腹主动脉型:约占17%,病变主要位于胸腹主动脉及其分支,特别是肾动脉。由于下肢缺血,可出现乏力、麻木、冷感和间歇性跛行等症状。下肢的脉搏减弱或消失,血压降低,上肢血压可升高。有的患者还可有肠缺血性绞痛、肠功能紊乱等。合并肾动脉狭窄者,高血压是主要表现。体检于腹部和肾区可听到血管杂音。 (3)肾动脉型:约占22%,病变累及肾动脉开口或其近端的腹主动脉段,呈现肾性高血压,在下腹部和肾区可闻收缩期杂音。腹主动脉受累者下肢血压可降低。 (4)广泛(混合)型:约占38~41.5%,具有上述三型的特征,病变呈多发性,多数病情较重。其中肾动脉受累较常见,故常有明显高血压。其它症状和体征则视受累的血管的而异。 上述四型均可合并肺动脉受累,晚期可出现肺动脉高压。此外冠状动脉开口处和近端亦可累及,可发生心绞痛,甚或心肌梗塞。 根据病变部位,具有另一种分型: (1)I型:病变位于主动脉弓及其分支。发生在颈动脉口闭塞可引起头晕、视觉障碍、昏厥、偏瘫;颈部可闻血管杂音,颈动脉搏动消失,眼底见视网膜贫血。如锁骨下动脉闭塞可出现患肢麻木、无力、发凉,活动后肢痛;桡动脉搏动减弱或消失,血压降低或测不到,锁骨下动脉部位可闻及血管杂音。如累及椎动脉,可有发作性眩晕。 (2)II型:病变累及腹主动脉及其分支。病变累及腹主动脉,可有肠道功能紊乱或肠梗塞。如累及髂总动脉,可有下肢麻木发凉、无力、间歇性跛行及下肢动脉压下降,脉搏减弱或消失,髂动脉部位可闻血管杂音。如累及肾动脉,则可致肾性高血压,肾区或脐周闻及血管杂音。 (3)III型:病变范围包括I型和II型。可同时有上述两型的临床表现。 (4)IV型:累及肺动脉,可有气急、心悸,肺动脉瓣区收缩期杂音及肺动脉高压征。近年发现病变可累及冠状动脉开口而致心绞痛或心肌梗塞。
全球大规模临床实验NASCET、ECST、ACAS等,均证明颈动脉内膜切除术(CEA)可有效预防中风,迄今为止,CEA 仍是治疗颈动脉狭窄的“黄金标准”疗法。作为预防性手术,CEA的施行必须坚持严格把握指征的原则。美国心脏协会AHA推荐的指征为:绝对指征:(1)6个月内1次或多次TIA,表现为24小时内明显的局限性神经功能障碍或单盲,且颈动脉狭窄≥70%;(2)6个月内1次或多次轻度非残性中风,症状或体征持续超过24小时且颈动脉狭窄≥70%。相对指征:(1)无症状颈动脉狭窄≥70%;(2)有症状或者无症状颈动脉狭窄<70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态,如狭窄表面不光整、溃疡或者有血栓形成;(3)有症状的cea术后严重再狭窄。< span="">此外,狭窄≥70%的无症状患者,如CT发现同侧脑梗塞(隐性脑卒中),或准备施行有潜在的失血和低灌注状态的大手术(主动脉手术、冠脉搭桥术等),应考虑CEA手术。
华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床使用的维生素K拮抗剂。患者使用该药后疗效的个体差异甚大,因此需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量,如无条件监测凝血相关的检测指标,则不得给患者使用华法林,否则可能造成出血等严重后果,甚至危及生命。 华法林的药理作用及使用方法 华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固。因其是一种间接抗凝药物,仅在体内起效,在体外时无抗凝效果。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的半衰期分别为6、20~30、45~72和>60小时。因此,口服华法林后至少需要36~48小时才能表现出抗凝作用。停药后,以上各凝血因子的合成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。 首次使用华法林的剂量为5~20 mg,此后每天的维持剂量为2.5~7.5 mg。开始使用华法林时可与肝素或低分子量肝素合用,待华法林发挥作用后再停用肝素或低分子量肝素。调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR维持在2.0~3.0。 开始服用华法林期间,需每日检测凝血酶原时间,并根据检测结果调整用药剂量,待INR维持在2.0~3.0后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周,甚至4周。如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。 因患者使用华法林的过程中表现出的个体差异非常大,且从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周,因此,不建议用华法林预防各种术后血栓性疾病。 影响华法林抗凝作用的因素 1. 与华法林有协同作用的因素 氟喹诺酮类抗菌药 加拿大药物不良反应公报(2004年第3期)称,氟喹诺酮类抗菌药和华法林合用导致抗凝活性增高的病例屡有报道。氟喹诺酮类抗菌药增加华法林抗凝作用的机制有:①氟喹诺酮类药物将华法林从其所作用的蛋白结合位点上替换下来;②抗生素会使产生维生素K及凝血因子的肠道菌群数量减少;③间接使华法林代谢速度减缓。多数氟喹诺酮类抗菌药可抑制细胞色素P450介导的代谢反应,从而降低部分经此途径代谢药物的清除率,从而使同时应用的其他药物,尤其是治疗指数较低的药物(如华法林)更容易表现出毒性反应。联用这两种药的患者INR有时可高达50。因此,氟喹诺酮类抗菌药可增强华法林或其衍生物的作用,两药联用时应密切监测患者的凝血酶原时间和INR,并随时调整华法林用量,尤其是对老年患者。 大环内酯类抗生素 澳大利亚药物不良反应公报称,收到华法林与所有4种大环内酯类抗生素相互作用的报告(见表)。其中1例79岁女性患者加用红霉素8天后死于广泛出血。 但与此相反,美国一项研究表明,服用华法林者加用阿奇霉素后,未见INR有显著变化。虽然如此,对服用华法林同时使用阿奇霉素的患者仍应加强监测。 曲马多 澳大利亚药物不良反应监测委员会曾收到11例服用华法林的患者加用曲马多后出现INR升高和发生出血的报告。这些患者在华法林用量不变的前提下,停用曲马多后1~4天,INR值即恢复至初始状态。但另一项药效学研究则显示,19例用恒定剂量苯丙香豆素的患者加用曲马多后,仅2例INR显著升高(分别升至6.0和7.3),而全部患者INR平均值的改变幅度无统计学意义。上述结果提示,曲马多对华法林抗凝作用的影响与少部分患者的代谢变异有关。因此,用华法林治疗的患者加用曲马多后,应在最初几天至1周内密切监测INR,以防出现严重凝血异常。 鱼油 鱼油是一种 -3 多不饱和脂肪酸,其可影响血小板聚集和(或)维生素K依赖性凝血因子的功能,从而使血小板内血栓素A2的含量降低。此外,其还可降低Ⅶ因子水平,因此给服用华法林的患者适当补充鱼油可加强前者的抗凝作用。已有个案报告证实了上述结论。 抗磷脂抗体可引起INR升高 有报告指出,有些抗磷脂抗体综合征患者长期服用华法林后,INR值会显著升高。在抗凝治疗过程中,INR值常被用于评估患者的凝血状态,INR升高代表凝血因子Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ的活性降低,但在极少数情况下,非维生素K依赖性抑制剂或干扰物质的存在会影响INR的检测结果。此时,可直接测定凝血因子浓度评价华法林的抗凝效果。 遗传变异 美国华盛顿大学的一项研究表明,CYP2C9*2和CYP2C9*3基因的表达产物为华法林代谢过程中的关键酶,这两个基因发生变异时,会增加华法林抗凝治疗时的出血危险。 另有个案报道称,阿莫西林可引起INR值升高及血尿,干扰素可增加华法林的抗凝作用等。 2. 减弱华法林抗凝作用的药物 西洋参 美国芝加哥大学Yuan等的一项随机双盲安慰剂对照临床试验显示,西洋参可削弱华法林的抗凝作用。因此,建议医师在给患者使用华法林前详细询问其是否服用过西洋参。 利巴韦林 瑞典的Schulman报告,1例61岁的男性患者因曾接受心脏瓣膜置换术,长期服用华法林治疗,并因输血感染丙型肝炎而服用利巴韦林治疗。医师发现,该患者的华法林用量需增加40%才能维持理想的抗凝效果。此两种药物的相互作用机制尚不清楚,但仍建议在使用利巴韦林期间每周至少检测1次凝血酶原时间。 华法林的治疗窗很窄,任何对抗凝作用能产生轻微影响的因素均可能导致严重后果。因此,如将华法林与其他药物(如降压药等)合用的过程中不要轻易更改治疗方案。因治疗需要加用其他药物时,应随时监测凝血酶原时间和(或)INR。 长期服用华法林的并发症 出血 出血是长期服用华法林最常见的不良反应,尤其是对老年患者,大出血是很常见的严重不良反应,但除外致死性事件后,华法林并未使很多患者出现长期后遗症,且使用者卒中的发生率很低,这足以证明华法林抗凝的有效性。澳大利亚Monash大学Johnson等的一项研究表明,在服用华法林的老年房颤患者中,大出血发生率较高。研究者对228例年龄≥76岁房颤患者的资料进行了回顾性分析,这些患者服用华法林的平均时间为28个月,其中男性占42%,平均年龄81.1岁。结果显示,共有41例患者发生53次大出血,年大出血发生率达10.0%,其中24次(45.3%)为危及生命的大出血,5次(9.4%)为致死性大出血,而年卒中发生率仅为2.6%。 出血是华法林服用过量或同时服用其他药物影响的结果。如果华法林过量,或在服用华法林期间发生其他出血性疾病(如颅内出血等),就需及时进行对抗治疗。颅内出血患者发病30天内的死亡率高达50%,对这类患者如用传统方法(如输新鲜血液和维生素K对抗等)加以纠正起效较慢,不能有效遏制血肿的扩大。美国梅奥医院Meschia等报告,可静脉推注重组凝血因子Ⅶa,安全迅速地对抗华法林的抗凝活性。研究者给7例中位年龄为87岁的颅内出血患者静脉单次输注了重组凝血因子Ⅶa,从发病至给药平均时间间隔为6.2小时。结果,重组凝血因子Ⅶa很快逆转了华法林的抗凝活性,INR从治疗前的2.7降至1.08。除2例患者在住院期间死亡外,其余5例均生存。上述结果仍需在更大人群中行前瞻性研究加以证实。国内也有长期服用华法林引发腹腔出血及肠梗阻的报道。 男性骨质疏松性骨折 美国华盛顿大学Gage等的一项回顾性研究显示,长期服用华法林的男性房颤患者发生骨质疏松性骨折的危险增加。该研究对4461例长期服用华法林(用药时间≥1年)的患者和7587例未接受华法林治疗的对照者的资料进行了分析。结果发现,长期服用华法林者发生骨质疏松性骨折的危险比未用华法林者高25%,且仅男性长期服用华法林后骨折危险增加(OR=1.63),而女性服药后并无相关危险(OR=1.05)。短期(<1年)服药者发生骨质疏松性骨折的危险不会增高。进一步分析显示,骨质疏松性骨折的独立危险因素包括:年龄较大、易跌倒、合并甲亢、神经衰弱和酗酒等。 软组织坏死 20世纪60年代就有服用华法林后发生乳房坏死,甚至切除乳房的报告,其他部位,如皮肤、软组织、皮下组织、男性外生殖器坏死和广泛软组织坏死也不断有个案报道,但病例总数并不多,国内尚未见类似报道。
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 是血管外科的常见疾病之一,骨科也是常见,发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重,甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢,游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在自身纤溶活性物的作用下,血栓最终趋于消融或经历机化、新生血管发生,被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通,而静脉瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损。因此,DVT的后期,通常是由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存,引起下肢静脉高压及相应的临床表现,即血栓后综合征(post-thombosis syndrome,PTS),给患者的生活质量带来严重的影响。因此,DVT一旦发病,治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能,预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率,降低血栓复发与PTS的发生率。本文就导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)在急性下肢深静脉血栓治疗中的应用进行总结,以期达到形成共识、规范治疗的目的。 一、急性下肢DVT治疗现状 目前,用于急性下肢DVT的治疗方法包括抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成,但并不能清除已存在的血栓,治疗效果有限。血栓清除术包括:外科取栓术、机械性血栓清除和CDT等。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损伤等及血栓复发率较高,始终未能成为治疗骼股静脉急性血栓形成的首选治疗手段;CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法,能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率,提高药物的溶栓效率,快速开放受阻的静脉。并在临床得到了迅速普及和发展。 二、CDT治疗的适应证 对于急性骼股静脉血栓,无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT 适应证: ⑴急性骼股静脉血栓形成; ⑵急性股腘静脉血栓形成; ⑶病程≤14天的DVT 目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大,而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命<1年的患者应严格掌握其适应证。 注:DVT的临床分期:急性期指病史<14天;亚急性期指病史15~30天;慢性期指病史>30天。 三、 CDT治疗的禁忌证 ⑴使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者; ⑵近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史; ⑶近4周内有严重外伤史或接受过大手术者; ⑷妊娠; ⑸难以控制的高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg); ⑹细菌性心内膜炎; ⑺有凝血功能障碍者。 三、CDT的操作方法及路径 1. 下腔静脉滤器置入:在DSA下,患者取平卧位,采用Seldinger技术,健侧 股静脉进入,首先行健侧髂静脉及下腔静脉造影,如发现血栓累及下腔静脉,改由右侧颈内静脉穿刺行下腔静脉造影,观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位,测量下腔静脉直径。在下腔静脉肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器,对于置入的滤器为可回收性的患者,拔除溶栓导管前再行下腔静脉造影,若滤器下方无血栓残留则将其取出,若有则永久放置。滤器置入指征参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。 2. 导管溶栓入路及方法 2.1顺行入路: 2.1.1经小隐静脉置管:适用于中央型和混合型下肢DVT,俯卧位,取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约50px,暴露小隐静脉,经小隐静脉置入4-5F导管鞘,选取侧孔长20-1000px的4-5F溶栓导管置入患肢髂总静脉。 2.1.2经大隐静脉置管:适用于中央型和混合型下肢DVT,内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露;也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。⑴大隐静脉置管方法:①经内踝大隐静脉起始部直接穿刺置管;②切开皮肤及皮下组织,直视下穿刺;⑵置管:穿刺成功后置入4-5F血管鞘,在路径图技术辅助下将导丝经交通支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。 2.1.3经腘静脉置管:适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT,同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位,超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管鞘,其余操作同上。 2.2 逆行入路:经以上入路无法置管者可选择以下入路 2.2.1经颈静脉置管:穿刺右颈静脉置入导管鞘,将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内,溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。 2.2.2经股静脉置管:穿刺健侧股静脉置入导管鞘,在cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并最终交换为溶栓导管,溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。 四、抗凝溶栓药物的使用 肝素是常用的抗凝药物,可采用皮下注射或静脉点滴的方法。普通肝素注射后可立即生效,迅速达到高峰,继而作用逐渐下降,其在体内的半衰期为90分钟,2-3小时作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式,其半衰期时间较长,为12小时。 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。链激酶因过敏反应及出血风险较大等原因使用受限,而尿激酶与重组t-PA因为均有较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选,但由于后者的费用较高,临床仍以尿激酶使用较为普及。 尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。我们推荐导管溶栓时首先将25万单位尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入,然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶,60-80万单位/24h,分2次给药,每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h;②经导管持续匀速泵入尿激酶(24h总量 60~80万单位),同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U,每12h一次,一般连续应用7天。 rt-PA可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原,使其转化为纤溶酶而溶解血栓,全身行纤溶状态的不良反应小,出血并发症发生率较低,常规推荐使用总剂量是50mg,最多不超过100mg。给药方法是将rt-PA50mg溶于生理盐水100ml中,首先给予10mg 静脉推注,其余40mg在2h内匀速静脉泵入;溶栓后立即给予低分子肝素5000U,每 12h一次,一般连续应用7天。rt-PA的缺点是不能长时间应用,计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。 抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测①凝血时间,肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2-3倍,即20-30min,当凝血时间<12min时应加大肝素用量,凝血时间>30min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间(APTT),正常值可因实验室不同而异,用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度,使达到0.3-0.5u/ml。溶栓治疗中应监测的指标包括:①凝血酶原时间:正常值为11-13s,超过25s为异常。②血浆纤维蛋白原测定:正常值为2-4g/L,如血纤维蛋白原水平<1.5g/L则需减少尿激酶用量,继续监测如血纤维蛋白原水平 <1.0g/L则立即停用。③凝血酶时间:正常值为16-18s,溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍,60s较为理想。 置管溶栓后每48h行深静脉造影复查,若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解,根据溶栓段长度可将导管后撤20-750px。病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出,病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天。 导管溶栓的中止指标包括:⑴溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时;⑵纤维蛋白原水平<1.0g/L;⑶腘静脉以上主干静脉恢复通畅;⑷连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。 五、髂静脉狭窄的处理 随着左髂静脉解剖异常在DVT发病中的作用越来越受到重视,人们认识到仅仅清除血栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。国内多组临床研究显示,左下肢深静脉血栓形成的病例中,其髂静脉病变发生率高达65~73%,病变部位多在左髂总静脉汇入IVC处。文献报告采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭塞,3年通畅率 89-94.6%,证明支架置入治疗髂静脉病变是安全的。同时多项研究结果显示,在下肢DVT的治疗中髂股静脉血栓清除后放置髂静脉支架以纠正髂静脉狭窄,支架置入者的深静脉一年通畅率明显高于未放置者,说明当骼静脉狭窄合并血栓形成时,自膨式支架的置入是必要的。 我们推荐对于股腘静脉血栓完全溶解的病例,经造影发现患肢髂静脉存在狭窄,对于髂静脉病变部位进行球囊扩张,置入支架,推荐球囊直径10-12mm,支架直径 12-16mm。 六、出院后的随访及治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现血栓发展或复发。通常应用长期抗凝治疗的患者包括以下4种:1、伴有恶性肿瘤的首次发作DVT;2、无明显诱因的首次发作 DVT;3、首次发作的DVT,具有与血栓复发危险行增高有关的基因和预后标志(如蛋白C、蛋白S缺乏,因子V Leiden突变等);4、反复多次发作的DVT。 华法林对于防止DVT复发非常有效,监测华法林抗凝效果的标准是凝血酶原时间和 INR,用药期间控制凝血酶原时间延长50%以上(正常值为12-14s),国际标准化比值(international normalized ratio,INR)在2.0~2.5之间。在原发性DVT患者中进行的延长华法林疗程的试验显示,华法林疗程延长至1-2年比3-6个月更能有效的降低DVT的复发,但出血危险增加,因此对于原发性DVT的抗凝疗程需根据患者情况权衡利弊后再作决定。近年来一些新的口服抗凝药已应用于急性DVT的治疗,如直接Xa因子抑制剂(利伐沙班等),现有证据显示,口服直接Xa因子抑制剂治疗急性DVT同DVT的标准治疗(肝素或低分子肝素联合应用维生素K拮抗剂)疗效相当,但能显着提高抗凝治疗的获益风险比。利伐沙班的约代动力学和药效学参数较少受性别、体重或年龄的影响,较少发生与其他药物的相互作用,每天1次固定剂量,不需监测特殊血液指标,是一种比较理想的口服抗凝新药,为DVT患者的急性期治疗及持续治疗提供了一个简便的单药治疗方案。同时要求患肢穿弹力袜6个月~2年。 七、常见并发症的处理 1.出血:穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。文献报告,CDT术后出血发生率为5-11%,其中颅内出血<1,腹膜后出血为1%,肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3%,出血可发生在穿刺局部或远处组织、器官。因严重出血需输血的病人为0-25%,其与溶栓药物的剂量及用药时间长短有关,也与同时抗凝的程度和个体差异有关。因此所有导管溶栓患者需密切监测生命体征。选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、切开的皮下组织应妥当止血,对于小的毛细血管出血应确切结扎或缝扎,适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。同时,穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。 2.导管周围血栓形成:导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分。避免该并发症的要点包括:(1)选择适合尺寸的溶栓导管,如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管,避免导管过粗,干扰大、小隐静脉的回流;(2)可以从外鞘管内滴注肝素。(3)充分抗凝治疗:如低分子肝素 5000U,每12h一次,一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素 100-150mg/24h。 3、 导管继发的感染:多表现为导管置入途径的浅静脉炎症状,可伴有发热。处 理时可先应用硫酸镁湿热敷患处,同时给予青霉素抗感染治疗,如3天后症状仍不能改善时拔除导管,中止溶栓。如患者有菌血症症状还需行血培养+药敏,选用敏感抗生素治疗。