杭州市第三人民医院血管外科科普号

一位70岁老人，突发下肢发冷发麻，酸胀疼痛。一直以为是腰椎间盘突出，虽然看过骨科医生，也没有明确疾病，因时间拖延，腿脚症状越来越重。幸好被血管外科查明疾病——下肢动脉栓塞，而且发现老人家有房颤病史，但未曾重视。医生赶紧给患者进行了取栓溶栓手术，保住了双腿。经此一医，患者恍然顿悟，从此重视房颤，坚持吃药。并有一言：不听医生言，吃亏在眼前。

一位术后硬化治疗再发的静脉曲张患者，术前进行详细的超声检查后，可以清晰的了解到静脉复发的源头，以及血流返流的路径（shunt），为即将开始的手术指明了方向。术前超声评估的好，手术成功成功了一半。

看似杂乱无章的张静脉我们对于每位患者都是认真的，术前的准备是手术成功的关键，除了认真的描记，还要有全面的超声（就这点大部分医院，绝大部分医生就做不到），还有清晰的照影（能做到的也是凤毛麟角）。有了这些检查，这些复杂的曲张静脉下其实都是有规律可循。随着把血流动力学理论不断实践，再繁杂的曲张静脉在医生眼里都是有来龙去脉的。

膝下动脉病变所致下肢重度缺血的血管腔内治疗回顾与展望作者:叶猛(上海交通大学医学院附属仁济医院) 自1987年，Taylor 及 Palmer首次提出Angiosome理论以来，越来越多的临床研究证明对于膝下动脉病变引起的重度下肢动脉缺血（critical limb ischemia, CLI），建立供应溃疡区域的直接血供（Direct reconstruction，DR）可显著提高溃疡的愈合率及下肢的保肢率。在此基础上，Manzi等人进一步提出膝下溃疡的愈合速度不仅取决于有无膝下直接供应血管，还受足背-底弓（Plantar-pedal loop, PPL）的影响, PPL是否完整将直接影响足部溃疡的愈合速度。 但是，在膝下动脉病变血管腔内治疗（Endovascular therapy, EVT）中, 近50％的病例无法实现DR重建，特别是对于合并糖尿病，慢性肾功能衰竭的患者，其膝下病变往往钙化严重，且多为长段闭塞性病变。当然在无法实现DR重建时，可通过重建其他1-2支膝下血管，经侧枝改善溃疡区域血供（Indirect reconstruction，IR）。 Kabra A等的研究结果表明，虽然IR组溃疡愈合速度比DR组慢，但保肢率上与DR组无显著统计学差异。 另外对于引起CLI的膝下动脉病变，重建膝下血管的数量多少与保肢率是否存在相关性？Peregrin J. H等的资料显示保肢率随重建膝下血管数量的增加而增加，但德国莱比锡血管中心的资料则显示溃疡愈合与DR有关，与重建膝下血管的数量无关。但无论何种结果，在膝下流出道重建后普遍通畅率较低的情况下，充分重建膝下流出道，对延长膝下流出的总通畅时间还是有实际意义的。 由于膝下动脉血管纤细；走行个体变异大；部分膝下动脉起始段即发生闭塞，无法顺行找到闭塞血管开口；以及侧枝大量开放时，有时难于辨别主干和侧枝，使膝下EVT操作难度高于膝上病变。如何提高膝下病变的治疗成功率需要熟练掌握膝下血管的解剖位置；理想的球管投射角度；各种膝下血管重建技术；同时还有尽可能多的了解各类导管、导丝的特性，以便能根据不同的病变合理选择相应的导丝、 导管。 对于膝下动脉EVT，首先应掌握显示膝下动脉的最佳球管投射角度。在患者下肢呈自然外旋、外展体位时，常规的垂直透视角度，小腿三支血管不易充分展开，特别是小腿远端，腓动脉、胫前动脉血管影像往往存在重叠。通过球管外旋，将胫腓骨充分展开，可很好显示膝下三支血管的近端1/3，但由于二维影像无法显示血管深浅，因此在这个投射角度，不参考胫前动脉起始段，很难区分远端胫前及腓动脉。故为了更好评估这两支血管，可将球管内旋，直至胫腓骨完全重叠，通过对小腿动脉矢状位造影，可轻易区别三支血管。在进行膝下CTO病变的治疗时，通过小腿矢状位和冠状位动脉造影，有助于区别三支主干和增生侧枝，避免进入侧枝，或及时退出戳破血管的导丝。对足部PPL重建时，由于足部侧枝丰富，合理的血管造影将直接关系到治疗的成败。常用的造影位置有以下两个：球管内旋，使球管投射平面与足部内侧面平行，这一角度造影能很好的显示足背-底弓；而通过球管外旋、头倾，使投射平面与足背平行，则能很好显示足部近端、远端血管网及足底内、外侧弓。 在完成造影评估后，又如何根据病变选择相应的导管、导丝及球囊？近两年各种膝下导丝，支持导管，及膝下球囊的不断涌现，对提高EVT成功率起到了非常积极的作用。通常膝上慢性动脉闭塞性病变（chronic totally occlusion, CTO）对导丝要求不高，往往Stiff Tarumo, V-18两款导丝，便可完成大多数病例。但对于膝下CTO病变, 特别是要进行PPL重建的多节段性膝下病变，往往需要多种不同硬度的0.014”及0.018”亲水导丝。如对于长段CTO病变可选择硬度较大的0.018”V-18导丝或0.014” Pt-2、Polite 200等导丝，而对于采用经PPL或侧枝进行膝下逆向动脉重建时，则需要选择柔软的0.014”Whisper、Polite50等导丝。另外受冠脉CTO病变腔内治疗的启发，许多国外厂家推出了系列外周CTO导丝，其头端非亲水锥形设计，提高了导丝的跟踪性，和推送力，特别适用于膝下三分叉闭塞性病变。在亲水导丝内膜下无法回到远端真腔时，还可通过交换CTO导丝，利用其尖锐的头端，提高导丝回血管真腔的成功率。但应指出大多数膝下CTO病变远长于冠脉CTO病变，因此在CTO导丝运用上，两者存在一定的差异。笔者在CTO导丝使用过程中发现，在长段闭塞病变通过过程中，CTO导丝易刺破血管，这种情况下，在利用CTO导丝选入目标血管后，改用亲水导丝，成襻下行，运用内膜下技术进行血管重建，可减少血管被戳破的风险。在导管方面，早期只能采用0.018”或0.014”膝下球囊作为通过导管，在通过一些严重钙化病变时，往往需要在球囊预扩后才能继续前进，而扩张后球囊通过性将明显下降，有时需被迫更换球囊，才能通过远端病变，延长了操作时间，增加了医疗支出。另外在进行小腿动脉逆向操作过程中，即使是选择膝下球囊进行无鞘操作，大多数球囊推送杆直径接近4F，易引起膝下流出道损伤。因此临床迫切需要一种亲水，小外径支持导管能够应付膝下复杂病变。CXI、Trailblazer等支持导管的出现很好满足了这一需求。支持导管不仅外径小于膝下球囊，同时通过性较膝下球囊显著提高。 在配备了必要的导管、导丝及球囊后，下一步则是选择何种技术方法。除了与膝上动脉相似的顺行血管重建及顺行治疗失败后的双向入路血管腔内治疗，另外还可通过腓动脉与胫前或胫后的交通动脉，或连接闭塞血管近远端的粗大侧枝进行血管腔内逆向动脉重建。而掌握一些冠脉分叉病变的操作方法，如：对吻球囊扩张，单支架及双支架的植入方法，对处理膝下三分叉部位的病变非常有帮助。 总之，随着对膝下动脉病变理解的不断深入，技术的不断提高，配套设备的不断完善，将会有更多因膝下动脉病变引起CLI得到救治。

近期我接诊治疗了多名患者，这些患者共同特点是间歇性跛行，多次到多地医院就诊，神经内科、骨科、疼痛科、内分泌科。。。。。。都去过，但是间歇性跛行症状无法缓解，甚至加重。庆幸的是这些患者最终找到血管外科，经过细心查体，发现足背动脉减弱或搏动消失。行B超、下肢动脉CT动脉造影，发现或多或少存在下肢动脉狭窄或闭塞。那如何治疗呢，目前血管外科治疗有传统手术及介入手术，开通血管改善下肢动脉血供。经过专科治疗的这些患者间歇性跛行症状明显改善。

恶性肿瘤是静脉血栓性疾病的高危因素，文献报道在不明原因的下肢深静脉血栓患者中，恶性肿瘤的检出率将近10%。对于恶性肿瘤患者进行抗凝治疗，其出血风险大大升高，同时停用抗凝药物后血栓复发机会也高于非肿瘤患者。因此，对于恶性肿瘤患者的下肢深静脉血栓患者，推荐使用低分子肝素进行抗凝治疗至少3个月，并且只要恶性肿瘤处于活动期，推荐一直使用抗凝治疗。

科普时间到了，每年都有吃斋念佛的老年患者就诊，因久坐不动，肢体出现肿胀，疼痛，皮肤色素沉着。来到我这之前几乎跑遍了所有的内外科门诊，做过各种有关无关的检查，吃遍了西药和中药，不见得有何好转。其实病根是——久坐+肥胖；解决办法——活动+抬高下肢；还有疑问——杭州三院 周一周三上午血管外科专家门诊就诊

医生，尤其是外科医生，需要用一种思想武装自己或者说用一种思想引导自己，王阳明的心学就是我们需要的思想。知行合一你所知道的要和你的行动统一，用现在的话说理论与实践统一才能产生改变世界的力量，学以致用，从实践中学习、总结和自省，然后再去实践，如此反复。千万不可只知不行、或者只行而不自省，所谓知行合一，是知与行要统一在一起，知和行是一件事！古语的“一生二、二生三、三生万物”就是这个道理！希望认同我的看法的医生朋友，患者朋友能够一起共勉。

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT） 是血管外科的常见疾病之一，骨科也是常见，发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在自身纤溶活性物的作用下，血栓最终趋于消融或经历机化、新生血管发生，被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通，而静脉瓣膜结构却在血栓机化过程中遭受毁损。因此，DVT的后期，通常是由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，即血栓后综合征（post-thombosis syndrome，PTS），给患者的生活质量带来严重的影响。因此，DVT一旦发病，治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与PTS的发生率。本文就导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深静脉血栓治疗中的应用进行总结，以期达到形成共识、规范治疗的目的。 一、急性下肢DVT治疗现状 目前，用于急性下肢DVT的治疗方法包括抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。血栓清除术包括：外科取栓术、机械性血栓清除和CDT等。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损伤等及血栓复发率较高，始终未能成为治疗骼股静脉急性血栓形成的首选治疗手段；CDT是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉。并在临床得到了迅速普及和发展。 二、CDT治疗的适应证 对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在CDT 适应证： ⑴急性骼股静脉血栓形成； ⑵急性股腘静脉血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证。 注：DVT的临床分期：急性期指病史＜14天；亚急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。 三、 CDT治疗的禁忌证 ⑴使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者； ⑵近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史； ⑶近4周内有严重外伤史或接受过大手术者； ⑷妊娠； ⑸难以控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）； ⑹细菌性心内膜炎； ⑺有凝血功能障碍者。 三、CDT的操作方法及路径 1. 下腔静脉滤器置入：在DSA下，患者取平卧位，采用Seldinger技术，健侧 股静脉进入，首先行健侧髂静脉及下腔静脉造影，如发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉穿刺行下腔静脉造影，观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位，测量下腔静脉直径。在下腔静脉肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器，对于置入的滤器为可回收性的患者，拔除溶栓导管前再行下腔静脉造影，若滤器下方无血栓残留则将其取出，若有则永久放置。滤器置入指征参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。 2. 导管溶栓入路及方法 2.1顺行入路： 2.1.1经小隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，俯卧位，取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约50px，暴露小隐静脉，经小隐静脉置入4-5F导管鞘，选取侧孔长20-1000px的4-5F溶栓导管置入患肢髂总静脉。 2.1.2经大隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢DVT，内踝上方的大隐静脉常可在体表下显露；也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。⑴大隐静脉置管方法：①经内踝大隐静脉起始部直接穿刺置管；②切开皮肤及皮下组织，直视下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路径图技术辅助下将导丝经交通支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。 2.1.3经腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT，同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管鞘，其余操作同上。 2.2 逆行入路：经以上入路无法置管者可选择以下入路 2.2.1经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。 2.2.2经股静脉置管：穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。 四、抗凝溶栓药物的使用 肝素是常用的抗凝药物，可采用皮下注射或静脉点滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速达到高峰，继而作用逐渐下降，其在体内的半衰期为90分钟，2-3小时作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期时间较长，为12小时。 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。链激酶因过敏反应及出血风险较大等原因使用受限，而尿激酶与重组t-PA因为均有较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但由于后者的费用较高，临床仍以尿激酶使用较为普及。 尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。我们推荐导管溶栓时首先将25万单位尿激酶加入生理盐水50ml中一次性经溶栓导管注入，然后①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h；②经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量 60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天。 rt-PA可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，全身行纤溶状态的不良反应小，出血并发症发生率较低，常规推荐使用总剂量是50mg，最多不超过100mg。给药方法是将rt-PA50mg溶于生理盐水100ml中，首先给予10mg 静脉推注，其余40mg在2h内匀速静脉泵入；溶栓后立即给予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般连续应用7天。rt-PA的缺点是不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓效果不能再追加剂量。 抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测①凝血时间，肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2-3倍，即20-30min，当凝血时间＜12min时应加大肝素用量，凝血时间>30min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3-0.5u/ml。溶栓治疗中应监测的指标包括：①凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常。②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平<1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平 <1.0g/L则立即停用。③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍，60s较为理想。 置管溶栓后每48h行深静脉造影复查，若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20-750px。病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天。 导管溶栓的中止指标包括：⑴溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时；⑵纤维蛋白原水平<1.0g/L；⑶腘静脉以上主干静脉恢复通畅；⑷连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展。 五、髂静脉狭窄的处理 随着左髂静脉解剖异常在DVT发病中的作用越来越受到重视，人们认识到仅仅清除血栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。国内多组临床研究显示，左下肢深静脉血栓形成的病例中，其髂静脉病变发生率高达65~73％，病变部位多在左髂总静脉汇入IVC处。文献报告采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭塞，3年通畅率 89-94.6％，证明支架置入治疗髂静脉病变是安全的。同时多项研究结果显示，在下肢DVT的治疗中髂股静脉血栓清除后放置髂静脉支架以纠正髂静脉狭窄，支架置入者的深静脉一年通畅率明显高于未放置者，说明当骼静脉狭窄合并血栓形成时，自膨式支架的置入是必要的。 我们推荐对于股腘静脉血栓完全溶解的病例，经造影发现患肢髂静脉存在狭窄，对于髂静脉病变部位进行球囊扩张，置入支架，推荐球囊直径10-12mm，支架直径 12-16mm。 六、出院后的随访及治疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现血栓发展或复发。通常应用长期抗凝治疗的患者包括以下4种：1、伴有恶性肿瘤的首次发作DVT；2、无明显诱因的首次发作 DVT；3、首次发作的DVT，具有与血栓复发危险行增高有关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等）；4、反复多次发作的DVT。 华法林对于防止DVT复发非常有效，监测华法林抗凝效果的标准是凝血酶原时间和 INR，用药期间控制凝血酶原时间延长50％以上（正常值为12-14s），国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~2.5之间。在原发性DVT患者中进行的延长华法林疗程的试验显示，华法林疗程延长至1-2年比3-6个月更能有效的降低DVT的复发，但出血危险增加，因此对于原发性DVT的抗凝疗程需根据患者情况权衡利弊后再作决定。近年来一些新的口服抗凝药已应用于急性DVT的治疗，如直接Xa因子抑制剂（利伐沙班等），现有证据显示，口服直接Xa因子抑制剂治疗急性DVT同DVT的标准治疗（肝素或低分子肝素联合应用维生素K拮抗剂）疗效相当，但能显着提高抗凝治疗的获益风险比。利伐沙班的约代动力学和药效学参数较少受性别、体重或年龄的影响，较少发生与其他药物的相互作用，每天1次固定剂量，不需监测特殊血液指标，是一种比较理想的口服抗凝新药，为DVT患者的急性期治疗及持续治疗提供了一个简便的单药治疗方案。同时要求患肢穿弹力袜6个月~2年。 七、常见并发症的处理 1.出血：穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。文献报告，CDT术后出血发生率为5-11％，其中颅内出血＜1，腹膜后出血为1％，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3％，出血可发生在穿刺局部或远处组织、器官。因严重出血需输血的病人为0-25％，其与溶栓药物的剂量及用药时间长短有关，也与同时抗凝的程度和个体差异有关。因此所有导管溶栓患者需密切监测生命体征。选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、切开的皮下组织应妥当止血，对于小的毛细血管出血应确切结扎或缝扎，适当加压包扎等措施可减少该并发症的发生。同时，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。 2.导管周围血栓形成：导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分。避免该并发症的要点包括：（1）选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小隐静脉置管时应选用4F的导管，避免导管过粗，干扰大、小隐静脉的回流；（2）可以从外鞘管内滴注肝素。（3）充分抗凝治疗：如低分子肝素 5000U，每12h一次，一般连续应用7天或注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素 100-150mg/24h。 3、 导管继发的感染：多表现为导管置入途径的浅静脉炎症状，可伴有发热。处 理时可先应用硫酸镁湿热敷患处，同时给予青霉素抗感染治疗，如3天后症状仍不能改善时拔除导管，中止溶栓。如患者有菌血症症状还需行血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗。