刘爱华医生的科普号

被称为“不定时炸弹”的颅内动脉瘤，是神经外科常见疾病。是脑部动脉血管壁向外膨出的局部囊性扩张，形似长在血管上的“瘤”。当瘤体内血液充盈到极限时就会破裂，引起蛛网膜下腔出血等致命急症。那么动脉瘤介入手术后，都有哪些需要注意的呢？术后24小时内需注意什么？一般患者介入治疗后平卧24小时，术肢需制动24小时，股动脉穿刺部位盐袋加压6小时，应以平卧为主，轻微翻身时应保持术肢髋关节伸直，健侧下肢自由伸曲，减轻疲劳和腰背痛。制动时间随着血管缝合器和血管压迫器的应用大大缩短。 什么时候可以进食？患者麻醉清醒、肠蠕动恢复后，可进食流质饮食，鼓励其多饮水，促进造影剂的排泄，勿饮牛奶以防胀气。出现什么情况需及时报告医生？患者若出现头痛加剧，穿刺部位疼痛，肢体麻木无力，下肢疼痛、麻木、皮温低等症状出现时，及时告知医务人员，一旦出现再出血、脑血管痉挛、动脉瘤破裂、穿刺点皮下血肿、脑缺血、股动脉血栓形成等并发症，及时报告医生，积极采取措施。对于破裂动脉瘤，其出血多位于蛛网膜下腔，表现出的头痛、头晕不适会随着出血的吸收而逐渐好转；出血后可引发血管痉挛，引起远隔部位缺血，需维持血压正常或轻微偏高；无论破裂或未破裂，均应密切关注相关头部症状，及时发现，早期处理。 术后如何正确用药？对于动脉瘤术后病人的药物治疗主要是抗血小板聚集药物。一般单纯弹簧圈栓塞（裸栓）不用药。应用支架辅助时必需要用药：一般是术后双抗3月，单抗1年；对于密网支架也是上述同样方式。双抗指的是阿司匹林100mg/天，氯吡格雷75mg/天；单抗指的是其中之一。服药应注意观察有无牙龈出血、皮肤黏膜有无出血点或瘀斑等现象，定期检测出、凝血时间。其实更准确的是根据血栓弹力图和个体情况、动脉瘤闭塞情况、载瘤动脉狭窄情况来调整（药物代谢个体差异），双抗时间可调整至6月，单抗时间可调整至6月或2年。其它药物还包括：阿托伐他汀20mg/晚，或瑞舒伐他汀10mg/晚；尼莫地平片3月，60mg/次，3次/天（对破裂患者）。术后复查注意事项脑动脉瘤本身是一种出血性脑血管病，手术本身可以最大程度降低其破裂出血的机会，理论上血流不再流入动脉瘤腔内，是不会出血的，但是由于动脉瘤处血管壁结构的缺陷，在血流的长期冲击下，局部仍有再次形成动脉瘤的可能，这就是所谓的复发，所以术后应定期复查。定期复查，了解动脉瘤栓塞术后颅内血管情况的变化。1、如果是破裂性动脉瘤一个月后应复查颅脑CT。蛛网下腔出血后，可能发生脑积水。2、一般术后1月、术后3月、术后6月、术后12月要对患者者进行随访。随访可以是电话随访，也可以是回院随访。随访主要是观察弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性，是否已经治愈，是否有复发，是否还有破裂风险。术后3月和术后6月，至少一次回院随访（最好是术后3月），并行DSA评估，其它的可为CTA或增强MRA影像评估。目前脑血管病以DSA为金标准，但CTA与MRA为无创检查，各有优劣。如果DSA检查没有复发，之后（一般是术后3月、6月、12月、24月）可以行CTA/MRA复查。

这是一个重要的问题，却难以用一句话来回答。几乎每一个颅内动脉瘤患者在选择治疗时均需要考虑这个问题，被医生问及或介绍。我们先来看看颅内动脉瘤到底是个什么疾病，以及治疗方式究竟是什么。颅内动脉瘤是指颅内动脉壁上的脆弱部分向外膨出/扩张而形成的薄壁球状物，最常见于动脉分叉，尤其是大脑底动脉环。脑内动脉瘤破裂往往会引起严重的神经功能障碍，甚至危及生命，故而常常被称之为颅内的“不定时炸弹”。颅内动脉瘤治疗的目的是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外，其治疗方法目前有两种：血管内介入治疗(以动脉瘤栓塞术为主)和开颅手术(以动脉瘤夹闭术为主)，共同相存。01血管内介入治疗在患者大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。以上是最早的介入治疗方式，从1990年Guglielmi开始；随着技术的进步又向前发展了很多，手术方式大致包括：单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈和密网支架等。02开颅手术在脑组织之间的自然间隙分离脑组织，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈(动脉瘤泡和脑血管连接的部位)，这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤，从而达到治疗目的。这种方法历史悠久，从1960年Yasargil开始，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也在不断的进步。目前开颅手术主要包括：瘤颈夹闭术、动脉瘤加固术和孤立术，血管搭桥术等。两种方法各有优缺点，没有绝对的好与坏，互相补充。01血管内介入治疗优点是安全、手术时间短、不需要打开颅腔、微创（损伤小）、恢复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但缺点是复发率相对较高，花费稍高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要较长时间服用抗血小板药物。国际上多中心的随机对照研究（ISAT）结果表明，介入治疗方法优于开颅夹闭手术，能够降低患者的死亡率和致残率。不打开脑壳，原装生活。02开颅手术优点是费用较介入要低。如果动脉瘤夹闭完全，则复发率较低。对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，并发症略高。手术需要经验丰富的神经外科医生，学习曲线更长。正因为二者各具特点，因此目前又有第三种技术：复合手术，就是上述两种术式的组合，实际开展病例较少。是介入？还是开颅手术？ 二种方法如何选择？随着显微手术和血管介入技术的进步，二者的优缺点也有变化，因此临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。对于大多数的颅内动脉瘤，两种方法都是可以选择的，既适合开颅手术，也适合介入栓塞。方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态，医生的经验，患者自己的选择等多方面因素综合制定。 01学术界如何说？ISAT研究：是早期比较开颅夹闭和与血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验，该试验组织者在42个神经外科中心共9559例aSAH患者中随机抽取了2143例患者。经过神经外科和介入医师评估，所有被纳入试验的病例都同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。最初１年的结果显示，介入组致残率和致死率显著低于开颅夹闭组（开颅组31％，介入组24％）。造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低（开颅组19％，介入组8％）。此外，对于癫痫和严重的认知功能下降的风险，介入组也较开颅组低，但是晚期再出血率介入组较高（介入组2.9％，开颅组0.9％）。 ISAT后研究：对破裂前循环囊性动脉瘤的血管内治疗或外科夹闭治疗的29项ISAT后研究的分析发现（2020年），血管内介入治疗的不良事件更少，而且术后生活不能自理发生率更低，但再出血更频繁。ISAT后研究发现近期研究和早期ISAT研究之间有一致的结果，与外科手术相比，血管内介入治疗前循环破裂动脉瘤，生活不能自理发生率明显降低。02各国人民，如何选择？美国数据相对比较完整、全面。收集1993年至2015年的全美国住院患者样本中颅内动脉瘤数据，未破裂颅内动脉瘤年入院人数增加了近5倍，而破裂颅内动脉瘤（SAH）患者总量增加不到50％，大部分的增长为未破裂动脉瘤。2015年诊断为未破裂动脉瘤48000例，破裂动脉瘤40000例，其中26.5％–38.7％得到治疗。血管内治疗治疗未破裂动脉瘤和破裂动脉瘤分别在2004年和2006年开始占据主导；而血管内治疗总量显著增加，在2002–2004年间增长了三倍，并呈持续增长趋势。破裂动脉瘤的夹闭治疗量持续下降，而未破裂动脉瘤的夹闭治疗量略有增加。2015年全年介入量约2万例（未破裂11000，破裂9000），开颅手术量约5500例（未破裂3000，破裂2500）。其中夹闭术后并发症的发生率比介入高。中国国家脑防委《中国脑卒中防治报告2019》指出，高级卒中中心2018年度颅内动脉瘤的介入栓塞技术例数发展迅猛，累计完成24046例，已经接近开颅夹闭手术的2倍（11864例）。

一、密网支架是如何治愈动脉瘤的？其优势如何？密网支架又被称为血流导向装置，是一种新型的介入栓塞材料。通常动脉瘤是血管壁形成的囊状突起，血流导向支架或者密网支架，是在血管内跨过动脉瘤释放支架。小小支架，脱胎于普通支架，却是材料上的一次重大革新，正在改变动脉瘤的治疗历史。由于这个支架的网眼非常小，导丝非常细，会干扰并减少从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，使动脉瘤中血流出现阻滞，导致动脉瘤内血栓形成，表现为“血流导向”作用。它通过血流动力学机制起作用，与既往的弹簧圈栓塞完全不同，通过机械填塞促使其完全闭塞。另一方面，它提供血管内皮细胞攀爬生长的脚手架，促进内皮化修复。这样总体上较弹簧圈栓塞操作更简便，手术风险降低，更安全。尤其适合比较复杂、难治性动脉瘤，用常规栓塞方式困难的病例。二、什么情况下需要考虑放密网支架？密网支架是为复杂、难治性动脉瘤而生的，因此早期的适应证也主要限定于：难治性夹层、大型及巨大型动脉瘤，表现为颈内动脉大型及巨大型动脉瘤的闭塞率较高，相比于其他方法更有优势。不过随着其广泛应用，发现它较以前的单纯栓塞、支架辅助栓塞更安全有效，因此其适应症逐步拓宽，在破裂动脉瘤、小型及中型动脉瘤、后循环动脉瘤、Willis环远端动脉瘤、儿童患者等领域开始应用。共识推荐：（1）对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，FD相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，其安全性和有效性已经得到各项临床试验的证实。（2）对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤（<10mm），FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。（3）复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。（4）对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。（5）破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。（6）对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。三、密网支架安全吗？从密网支架的应用看起来，PED在全球应用已经超过10万例，相关研究的中英文文献有600余篇，其动脉瘤总体的1年完全闭塞率可以达到85.5%，总体并发症发生率为7.1%。并发症主要包括：技术相关性并发症、出血性相关并发症、缺血性相关并发症、载瘤动脉分支或穿支闭塞占位效应。这些并发症正在通过技术的改进提高、器械的优化、适应证的选择而逐渐降低。共识推荐：（1）FD置入过程中的完全释放和贴壁非常重要，建议释放后行多角度X线透视或支架重建明确FD的打开及贴壁情况，以减少缺血性并发症的发生和提高动脉瘤的闭塞率。（2）多枚FD套叠置入，或者在以往放置过支架的血管内再次行FD置入，会增加缺血并发症发生的风险。（3）围手术期规律、有效、足疗程的抗血小板聚集治疗可以减少术后支架内狭窄及缺血性并发症的发生率。（4）FD治疗后动脉瘤迟发破裂出血和脑实质出血的发生率虽然不高，但却是非常严重的并发症，其发生机制尚未完全明确，预防也比较困难，但FD结合弹簧圈的治疗方式对术后动脉瘤迟发性出血有一定保护作用，尚需进一步验证。（5）术后应用糖皮质激素可能减少FD治疗后的炎症发生，对于减轻动脉瘤的占位效应和减少延迟出血可能均有一定的帮助，但尚需进一步验证。手术固然重要，围手术期管理与随访也很重要。因为密网支架是一个直接植入脑内动脉的材料，其致栓性引发的血栓形成是影响效果的最重要因素。充分的抗血小板聚集药物治疗是降低FD治疗后出现缺血性并发症的有力措施。规范的随访管理是重要手段。围手术期管理（1）术前抗血小板聚集治疗方案的推荐剂量为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3～5d。（2）术后的治疗方案为阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3~6个月以上；如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板聚集药物，并持续治疗12个月以上。（3）尽管目前对于血小板检测尚存在争议，但其对调整抗血小板聚集治疗方案有一定的参考价值，可以将其作为指导抗血小板聚集治疗方案的辅助手段；对于血小板检测提示对抗血小板聚集药物抵抗的患者，建议改为其他的抗血小板聚集药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）。随访方案（1）患者可在FD治疗后的早期（3～6个月）、中期（12~24个月）和远期（24个月以上）进行临床和影像学随访，但考虑到绝大部分动脉瘤的完全闭塞发生在12个月以内，因此最重要的有创性脑血管造影随访时间应在治疗后的第12个月。（2）FD治疗后造影已经证实完全闭塞的动脉瘤，一般认为动脉瘤再通的可能性很小，故再次行有创性造影随访的诊断意义不大；如果复查造影证实动脉瘤闭塞，但有缺血症状或动脉瘤占位效应明显，还应后续行无创性的磁共振成像MRI、MRA或CT平扫、CT血管成像（CTA）检查，以明确占位效应和血管的变化情况。（3）治疗后12个月随访时，造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者，应将造影、CTA、MRA等影像学随访检查延长至治疗后24个月；对于治疗后24个月随访时仍未继续随访、观察。

在生活中，许多人可以说是谈瘤色变，动脉瘤并不是肿瘤，但比肿瘤还危险，如果不加以重视，就可能会给我们的身体造成极大的伤害。因为动脉瘤有破裂的可能，一旦发生破裂，很容易造成死亡。动脉瘤如此凶险，是哪些因素引起的呢?1、先天性动脉瘤，最为多见，占80%～90%。2、后天因素，与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤;占10%～18%。3、感染性动脉瘤，又称霉菌性或细菌性动脉瘤(包括梅毒感染引起)，占0.5%～2.0%。4、外伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤，占0.5%左右。动脉瘤有哪些症状?1、压迫性症状由于脑动脉瘤相邻的脑或神经结构受压引起，根据部位和受累结构的不同而有不同的表现。瘤体较小，平时可以基本没有症状。最常见的症状是眼运动神经受压所造成的眼肌麻痹(上眼睑下垂、眼球运动异常、瞳孔大小异常改变)，也可以合并发生偏头痛!较大的动脉瘤因为占位效应，可出现颅内压增高(头痛、呕吐)表现。2、出血性症状动脉瘤破裂所致，对生命威胁最大!等到这个时候再来救，就只能看运气好不好了。脑动脉瘤最常见表现为蛛网膜下腔出血。首发症状是突发异常剧烈全头痛，病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”，其次可有：意识障碍、神经功能障碍、全身症状和并发症。蛛网膜下腔出血前可以先出现压迫性症状，但也可以没有先兆而突然发生。

颅内动脉瘤一旦破裂死亡率极高，一般初次出血死亡率达30%，再次出血死亡率高达80%，因此一旦检查发现脑动脉瘤，尤其是高危动脉瘤，建议积极手术治疗。随着医疗技术的发展，现在人们多选择创伤小、恢复快的介入栓塞方式治疗颅内动脉瘤。动脉瘤术后，患者及家属就出现很多疑问：术后应该注意些什么呢？饮食需要注意什么？能不能恢复正常人的活动呢？何时能上班等。Q.术后卧床有什么要求？答：一般患者介入治疗后需平卧24小时，术肢制动24小时，股动脉穿刺部位盐袋加压6小时，应以平卧为主，轻微翻身时应保持术肢髋关节伸直，健侧下肢自由伸曲，减轻疲劳和腰背痛。Q.术后多久可以正常进食？答：患者麻醉清醒、肠蠕动恢复后，可进食流质饮食，鼓励其多饮水，促进造影剂的排泄，勿饮牛奶以防胀气。2-3天后可正常进食，饮食上应该摄入一些营养丰富的易消化的食物，避免摄入辛辣刺激性的食物；多食富含纤维素的蔬菜水果。保持排便通畅，避免用力排便。Q.动脉瘤介入术后会出现头痛吗？答：动脉瘤栓塞术后出现头痛较常见，但绝大多数脑动脉瘤的头痛症状与介入治疗没有直接关系。头痛原因很多，主要是术前就存在的或术中出现的蛛网膜下腔出血，它会直接刺激硬脑膜，产生明显头痛。介入手术后一般随着出血的吸收和脑水肿得消失，头痛症状逐渐减轻或消失，有时会持续较长，对症治疗就可。未破裂动脉瘤或术前无头痛症状，术后多无头痛。Q.术后出现的头部症状有哪些需要重视？答：相关头部症状需重视，如新出现的头痛、肢体活动障碍、恶心呕吐等。对于破裂动脉瘤，其出血多位于蛛网膜下腔，表现出的头痛、头晕不适会随着出血的吸收而逐渐好转；头痛加重和肢体活动障碍可能提示有其它情况，需告知医生；无论破裂或未破裂，均应密切关注相关头部症状，及时发现，早期处理。Q.术后重点观察内容有哪些？答：患者若出现穿刺部位疼痛，肢体麻木，下肢疼痛、皮温低等症状出现时，及时告知医务人员，一旦出现再出血、脑血管痉挛、动脉瘤破裂、穿刺点皮下血肿、脑缺血、股动脉血栓形成等并发症，及时报告医生，积极采取措施。Q.动脉瘤介入术后伤口如何处理？什么时间可以洗澡？脑子里栓塞的伤口多长时间愈合？答：术后一般要进行局部压迫或血管缝合后直接用纱布覆盖，而皮肤本身伤口较小，一般只有1-5mm，多数无需缝合就能自行愈合。一般在5天后就完全愈合。在此期间尽可能保护伤口不受污染，对于术后洗澡问题，可以在保护伤口的情况下完成；待完全愈合后则无需考虑。脑子里面不存在伤口一说，手术在颅内本身是无创的。Q.动脉瘤介入术后可以正常运动吗？什么时候可以正常工作？答：动脉瘤介入手术后24小时就可下地活动，活动需适度。动脉瘤介入术后如果无并发症，一般不影响活动，完全的原装生活。但动脉瘤并非在手术即刻完全痊愈，完全愈合需要半年或一年，因此要此期间活动要适度适量。如果术后半年复查时表现为完全治愈，无残留或复发时则可以完全正常工作和运动。如果是破裂动脉瘤，造成脑出血，手术后恢复时间就会比较长，要根据具体情况决定。

颅内动脉瘤介入栓塞为颅内动脉瘤治疗提供另外一种方式，动脉瘤属于神经外科四级手术，属于高风险手术，给患者带来好处的同时也有一定风险。而常见风险除手术治疗的常规风险以外，如麻醉意外、切口感染，术中出现突然呼吸、心跳停止，这都是常见的，任何手术都有可能碰到，而动脉瘤介入治疗的特殊治疗风险主要包括以下几方面：1、术中动脉瘤破裂：这是医生非常不愿意看到的一种灾难性情况。出现此种情况，在介入栓塞过程中能采取补救措施比较有限，也是医生会尽量避免的一种风险；2、血管痉挛：意思是因为介入栓塞需要较多的器械和材料在血管内进进出出，对血管壁必然是一个骚扰，在此过程中血管壁受到不良刺激，就可能会保护性逃避，这种行为就是收缩、痉挛。轻度痉挛不会引起特别多的后果，严重痉挛、控制不住的痉挛就会造成大血管闭塞，甚至会造成患者死亡；3、其它风险：如栓塞过程中材料逸出，主要是弹簧圈逃逸，或高压注射时造成血管壁损伤，造成动脉夹层，或空气栓塞，血管内血栓形成，还有特殊部位操作时诱发心律失常等并发症。总之，动脉瘤介入栓塞是微创手术，但不是微风险手术，对术者要求也非常高，希望大家能够充分理解。

To Improve Sometimes,To Communicate Often,To Summarize Always...作者：张利宠*王博 孙瑄 刘爱华单位：北京天坛医院（*廊坊市第四人民医院）病情简介患儿，女，13岁主诉：头痛1个月现病史：患者于1月前无明显诱因出头痛为胀痛，未引起重视，近期加重，就诊于当地医院对症治疗后未好转，家属为求治疗就诊于我院门诊，行头CTA示“右椎V4段夹层动脉瘤”，门诊以“颅内动脉瘤”收入院。既往史：体健。一般查体及神经系统查体未见阳性体征。术前抽血化验、胸CT：未见异常。心电图示：未见异常。天坛医院头CTA2020.9.9术前诊断：右椎V4段夹层动脉瘤手术指征：不规则夹层动脉瘤，占位效应明显，破裂风险较大手术术式：密网支架栓塞动脉瘤或闭塞载瘤动脉术前用药：阿司匹林肠溶片100 mg (7天)硫酸氢氯吡格雷75 mg(7天)阿托伐他汀钙片20 mg(7天)手术风险动脉瘤破裂支架置入穿支闭塞血栓形成手术过程：患者全麻，监护仪下行右侧动脉V4段夹层动脉瘤栓塞术。全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功， 置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行脑动脉造影可见右椎动脉夹层动脉瘤，大小约16.3 mm*18.0 mm。余未见异常.经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝通过多功能导管带领导引导管（6FMPD）到达右侧锁骨下动脉右侧椎动脉V1段。微导丝（snchro 0.0.4 in*200 cm）带领微导管（ev3 Echelon-10，ev3 Echelon-10、45°， Rebar-18）达到右椎V4段动脉瘤内退出微导丝。经微导管填入弹簧圈（详见护理记录单）间断造影确认右推v4段动脉瘤致密栓塞，完全栓塞载瘤动脉，手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管缝合器缝合，并压迫器持续压迫。术后患者清醒，拔出气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。索返病房，予以支持治疗。及时复查头颅CT等相关检查。监护治疗。材料导引导管（6FMPD）弹簧圈微导管（ev3 Echelon-10；ev3 Echelon-10 ,45°；ev3 Rebar-18）微导丝（Synchro-14）弹簧圈 MicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cmMicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cmMicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cmMicroPlex Cosmos18 12 mm/43 cmCodman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 12 mm*40 cmCodman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 9 mm*33 cmCodman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 9 mm*33 cmCodman PRESIDIO 10CERECYTECoil 6 mm*26 cmCodman PRESIDIO 10CERECYTECoil 6 mm*26 cmCodman PRESIDIO 18CERECYTECoil 8 mm*30 cmCodman PRESIDIO 18CERECYTECoil 8 mm*30 cmCodman PRESIDIO 18CERECYTECoil 9 mm*33 cm加奇生物 2 mm*8 cm(10-1D)加奇生物 5 mm*20 cm(10-1D)术者思考：颅内夹层动脉瘤（intracranial dissecting aneurysm，IDA）是指颅内动脉的内膜和中膜之间或中膜和外膜之间发生病理性夹层，导致动脉壁膨出，发生动脉瘤样扩张的病变。IDA可发生于各个年龄段，但以青年和中年为高发期，是卒中发生的重要原因之一。IDA好发于椎动脉，其次是基底动脉和颈内动脉。该疾病的临床表现多样，与病变血管壁的病理损伤模式和管腔构型密切相关，可有头痛、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、脑梗死和神经压迫症状等临床表现。IDA个体化分型的治疗原则，2016年，《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》将IDA分为4种亚型（图1）：经典型（I型）、节段扩张型（II型）、延长扩张型（III型）以及局部巨大占位型（IV型）。患者为女性，头痛发现右椎V4动脉瘤，头CTA动脉瘤巨大占位效应明显，对脑干已经产生压迫。从核磁及CTA已明确诊断。患者行DSA考虑患者夹层动脉瘤属于1型和4型的混合类型，临床上可表现为急性SAH、短暂性脑缺血发作或急慢性头痛等症状。大多数破裂性病变呈急性病程，出血量较大时病情凶险，若不及时治疗，再出血的风险极大，可高达64.6％。但是，未破裂型病变大多呈良性病程，有的甚至能自愈。所以有手术的指征。血管内治疗的目的是减少或阻断IDA内的血流，修复破损的内膜，避免IDA继续进展或破裂引起SAH或脑出血，减少缺血性事件的发生以及减轻对周围脑组织或脑神经等的压迫症状。治疗方式包括闭塞性治疗和重建性治疗。闭塞性治疗即采用栓塞材料闭塞载瘤动脉；而重建性治疗则借助血管内支架保持载瘤动脉通畅，同时利用栓塞材料和支架的血流导向作用促进动脉瘤腔内的血栓形成，达到栓塞动脉瘤并重建夹层病变血管的目的。单纯弹簧圈栓塞IDA，不易完全闭塞IDA，且单纯动脉瘤腔内栓塞后有破裂出血的风险（占33％），因此不推荐用于治疗IDA。许多文献报道显示，应用支架结合弹簧圈栓塞治疗IDA取得了良好的效果；但该方法仍存在术后出血和复发等风险，其疗效还有待于长期的临床观察。支架置入术治疗IDA的原理在于置入支架减缓甚至改变了动脉瘤瘤腔内的血流，促进动脉瘤瘤腔内的血栓形成，同时支架的径向支撑力压迫内膜瓣使其贴附于血管壁，使IDA闭塞；另外，支架还可作为新生血管内皮细胞附着的框架，促进内皮的修复，达到解剖愈合。有研究证实，近年来兴起的新型血流导向装置（Pipeline支架、Tubrige支架等）在IDA的治疗中取得了良好的治疗效果。但由于IDA常发生于穿支动脉较多的区域，血流导向支架置入术后相关穿支事件仍是临床需要关注的风险。近期一项基于破裂椎一基底动脉夹层动脉瘤的回顾性研究显示，血流导向装置治疗与载瘤动脉闭塞术相比，具有相似的有效性和安全性。因此，血流导向支架在急性破裂IDA中的应用仍有待于进一步评估。DA及载瘤动脉闭塞术：该术式是IDA最有效的治疗方式，可以同时闭塞夹层病变近端及远端，避免血流逆流进入IDA内引起破裂出血，被认为是治疗出血性IDA最可靠的技术。但也存在着术后出血、缺血以及占位效应加重等潜在并发症。选择该术式有前提条件，即要求闭塞后的代偿血供充分。在永久性闭塞之前，有时需要行球囊闭塞试验评估侧支循环情况，期间需要监测患者的神经功能情况。若侧支循环不完全，闭塞性治疗可能引起脑梗死。当病变累及重要分支（如小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、基底动脉大的穿支动脉等）；或病变位于优势侧椎动脉，对侧椎动脉发育不良或缺如；或存在其他代偿不充分的情况，则不能单独施行载瘤动脉闭塞术，可采用支架重建性治疗或载瘤动脉闭塞术联合搭桥手术来治疗。

神介抖音·第122期（物华天宝·第158期）|高龄大脑中动脉分叉部破裂出血宽颈动脉瘤急诊病人，史赛克公司Altas小血管支架辅助加奇公司二代三维弹簧圈栓塞微创治愈之 —北京天坛医院—刘爱华 孙瑄 刘健

经远桡动脉入路治疗基底动脉重度狭窄作者：孙锐*刘健孙瑄刘爱华单位：北京天坛医院 （*鄂尔多斯市中心医院）通讯作者刘爱华；关峰协助整理校对病情简介患者，男，69岁。主诉：言语不利，复视，饮水呛咳2月。现病史：患者于2月前无明显诱因出现复视,言语不利,饮水呛咳，当时在附近医院住诊断为脑梗死,脑血管造影示基底动脉狭窄,药物治疗明显好转,为进一步治疗来我院。发病以来，上述症状反复发作多次，有眩晕，恶心，呕吐。既往史：9年前因意识障碍及言语不利在当地医院诊断为脑梗死,住院治疗好转出院。体格检查：步态不稳。辅助检查：脑血管相关检查2021.03.26 院外，MRA,DSA: 基底动脉显著狭窄。术前诊断：1.基底动脉中段重度狭窄2.脑梗死术前用药：阿司匹林肠溶片100 mg qd（长期）氯吡咯雷片 75 mg qd（1月）阿托伐他汀钙片 20 mg qd（长期）手术方案：造影明确诊断及解剖关系，必要时血管成形手术指征：基底动脉狭窄，脑梗死，低灌注手术风险：动脉夹层、血管闭塞，穿支闭塞斑块脱落导致栓塞事件急性、亚急性支架内血栓形成术后残留狭窄高灌注，脑出血等手术过程：经远桡动脉入路经右侧腋动脉→锁骨下动脉→右侧椎动脉基底动脉中段重度狭窄赛诺1.5mm×15mm球扩后残余狭窄明显赛诺2.0mm×15mm球扩后狭窄明显改善5分钟后造影观察撤鞘，包扎，弹力绷带压迫所用材料6F桡动脉鞘6F导引导管Synchro微导丝(0.014in×300cm)赛诺球囊(1.5mm×15mm)Gateway球囊(2.0mm×15mm)术者思考：2017 年 Kiemeneij 等首次报道经左侧鼻烟窝部远端桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗的临床研究后，经远端桡动脉穿刺入路逐渐备受关注。之后的一些临床观察也发现其有较好的患者体验、相对短的术后压迫时间，明显降低桡动脉闭塞发生率等特点，越来越多的冠状动脉诊疗中心开始在冠状动脉介入时选择经远端桡动脉入路（dTRA）。鉴于此，脑血管介入治疗也开始选择经远端桡动脉入路。桡动脉解剖相关知识：常规桡动脉穿刺位于腕曲侧横纹近端2-3cm处，其近端分为掌侧掌浅支动脉及背侧走形的远端桡动脉。掌浅支与尺动脉分支形成掌浅弓，远端桡动脉与尺动脉分支形成掌深弓。远端桡动脉穿刺最佳部位为“鼻烟壶区”此部位寻找很简单，充分伸展拇指，在母长伸肌腱及母短伸肌腱与伸肌支持带形成一凹，即“鼻烟壶区”。此区远端桡动脉相对粗大固定，且位于拇指动脉近心端，即使出现桡动脉闭塞并发症亦不会影响拇指的供血。什么情况选择1、常规桡动脉穿刺处失败时（痉挛、血肿等）。2、需穿刺左侧桡动脉途径时。常规泰尔茂鞘管6F在大部分人均可使用，但因桡动脉越来越细，部分女性患者可能困难。需要注意的是，当进导丝及鞘管时因为远端桡动脉存在固定迂曲，可能有些推送困难，建议透视下温柔操作，适当的将患者手腕翻转有助于器械进入。另外，尝试应用两种7F薄鞘（6F外径7F内腔鞘管）在同一患者尝试中均可，不过需要积累经验。因为远端桡动脉表浅，轻轻压迫即可，根据应用肝素量可适当增加时间，很多中心的经验为3小时，可根据情况增减。因为没有腕部压迫，很少有患者出现手掌青紫情况，甚至可以自行轻轻加力压迫。与常规穿刺部位相比，经远端桡动脉入路行介入治疗具有更微创、安全、简便、有效、操作可重复性强、术后临床护理方便、患者恢复快、舒适度高、并发症少的优势。手术部位这一小小的变化，不仅是技术的进步，更是医学理念的进步，有很强的临床应用价值。

Tubridge密网支架治疗多发颈—眼动脉瘤作者：关峰*刘健孙瑄刘爱华单位：北京天坛医院 （*北京世纪坛医院）导读随着介入材料及技术的发展，血管内治疗已成为颈内动脉眼动脉段动脉瘤治疗的首选方法。近年来，血流导向装置的临床应用为眼动脉段动脉瘤的血管内治疗提供了更加优化的治疗策略。Tubridge血流导向装置的应用可以显著改变动脉瘤腔内血流动力学，降低瘤壁剪切力，使血流转向，促进瘤腔内血栓形成；为血管内皮细胞生长提供了结构基础，降低瘤颈残留和动脉瘤复发。病情简介患者，女，49岁主诉：发现颅内动脉瘤4月余现病史：患者入院前4月余体检中发现颅内动脉瘤，无恶心及呕吐，无一过性意识障碍，无癫痫发作。扬州市第一医院行MRA检查显示双侧颈内动脉C6段动脉瘤。扬州大学附属医院行DSA检查显示左侧颈内动脉C6段动脉瘤、宽颈、形态欠规则、2.5mm* 2.3mm，右侧颈内动脉C6段动脉瘤、宽颈、4.5mm*4.2mm 。今为求彻底诊治而来我院。门诊以“颅内动脉瘤”为诊断收入我科。患者自患病以来饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。既往史、个人史、家族史：高血压病史7年，规律口服降压药物，血压控制在正常范围。否认冠心病史及糖尿病史。否认精神病史，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认外伤史，输血史,否认过敏史，否认吸烟、饮酒史。神经系统查体：神经系统查体无阳性体征。辅助检查：MRA（2020-11-24，扬州市第一医院）：双侧颈内动脉C6段动脉瘤。DSA（2021-03-19，扬州大学附属医院）：左侧颈内动脉C6段动脉瘤、宽颈、形态欠规则、2.5mm* 2.3mm，右侧颈内动脉C6段动脉瘤、宽颈、4.5mm*4.2mm。DSA（2021-04-02，北京天坛医院）：双侧颈内动脉C6段动脉瘤。其他脏器及血管功能评估：血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常；术前8项病毒筛查阴性；新冠病毒核酸检测阴性；心电图及胸片均正常。血小板凝集试验三项CYP2C19基因检测2020-11-24 MRA 扬州市第一医院2021-03-19 造影 扬州大学附属医院2021-04-02 造影 北京天坛医院左侧颈内动脉C6段动脉瘤右侧颈内动脉C6段动脉瘤术前诊断：双侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤高血压病术前用药：氯吡咯雷片 75mg Qd（6d）阿司匹林肠溶片 100mg Qd（6d）阿托伐他汀钙片 20mg Qd（6d）手术方案：右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤密网支架（Tubridge）置入术手术指征：手术干预避免远期动脉瘤破裂风险手术风险：术中及术后动脉瘤破裂出血血管损伤导致血管夹层形成或血管闭塞急性支架内血栓形成穿支动脉闭塞术后动脉瘤残留手术过程微导管就位逐步释放Tubridge密网支架Tubridge密网支架释放，位置满意。微导丝“按摩”支架内侧壁，使其顺应载瘤动脉曲度，与其充分贴覆。Tubridge密网支架置入后，即刻造影可见动脉瘤消失，载瘤动脉通畅，前向血流正常。手术材料微导丝 ASAHI 0.014in×200cm微导管 T-Track 密网支架 Tubridge 4.5mm*25mm术者思考：颈内动脉眼动脉段动脉瘤占颅内动脉瘤0.47％～9.26％。由于该部位动脉瘤特殊的解剖位置及瘤体形态，外科手术操作空间狭小，视野受限，开颅手术治疗风险较大。随着介入材料及技术的发展，血管内治疗已成为眼动脉段动脉瘤治疗的首选方法。近年来，血流导向装置的临床应用为颈内动脉眼动脉段动脉瘤的血管内治疗提供了更加优化的治疗策略。以往传统支架的应用主要目的是为了支撑弹簧圈，为提高支架的柔顺性，多采用低金属覆盖率(6.5%～9%)的大网孔设计，其对动脉瘤及载瘤动脉的血流动力学影响较小，单独应用很难达到对动脉瘤的有效治疗。覆膜支架虽然可以即刻改变动脉瘤内的血流动力并实现真正意义的血管重建，但覆膜材料的局限及“三明治”式的设计使其柔顺性较差，同时会覆盖正常的侧支血管开口造成严重的神经功能障碍，这使得覆膜支架在颅内的应用非常有限。Tubridge血流导向装置本质上是一种高金属覆盖率（20%～40%）、低孔率的自膨式血管内支架系统。支架通过输送导丝输送，在输送过程中可以通过推送支架和回撤微导管的配合来控制覆盖瘤颈处的支架孔率。在动脉瘤颈处金属覆盖率可达到30%～50%，在其他位置金属覆盖率可达到12%～20%，从而在促进动脉瘤内血栓形成的同时保证分支血管的通畅。输送导丝的头段被设计成J型，有利于防止损伤正常血管，同时在释放1枚血流导向装置后，有利于辅助微导管通过该装置，释放第2枚支架。Tubridge血流导向装置的应用可以显著改变动脉瘤腔内血流动力学，降低瘤壁剪切力，使血流转向，促进瘤腔内血栓形成；为血管内皮细胞生长提供了结构基础，降低瘤颈残留和动脉瘤复发。