贾乾斌医生的科普号

2015-04-18 医学界肿瘤频道来源：中国癌症研究-全球肿瘤快讯Nature的一项最新研究发现：胰腺癌可分成4种独立的类型，其中一类对铂类为主的化疗方案特别敏感，这可能为胰腺癌治疗策略带来巨大变化。（Nature.2015;518:495-501）研究人员对100例胰腺导管腺癌进行了全基因组测序和基因拷贝数变化分析，并提出了这是到目前为止最为全面的胰腺癌基因改变图谱。研究发现，胰腺癌中，染色体结构上的改变是基因组受损的重要原因，研究者将染色体重排分为4种不同类型，分别为稳定型（20%），局部重排型（30%），分散型（36%）和不稳定型（14%）。改善生存的可能在这项长期随访的观察性队列研究中，研究者可追踪到对应肿瘤患者的临床结局。研究者们发现不稳定型染色体重排患者常伴有DNA修复通路异常，这部分患者似乎对以铂类为主的治疗方案特别敏感。在最终分析人群中，有53例患者复发，25例患者接受了多种治疗方案化疗。8例患者接受以铂类为主的方案，在这8例患者中，有5例存在染色体不稳定重排，而这5例中有4例患者出现较好的治疗疗效，而这4例患者中有2例出现了出乎意料的反应（影像学上出现完全缓解和CA19-9降至正常水平），而另2位患者也出现明显的部分缓解（根据RECIST 1.1标准进行评估）。相比之下，另外3例接受过铂类为主化疗但为非不稳定型染色体重排的患者，则并没有出现缓解征象。研究者解释认为，一些不稳定型的患者往往伴有较高的BRCA基因突变负担，而先前研究表明，这一突变可能提示对铂类为主方案的呈现较好反应。现有数据显示，BRCA通路的突变，或是其他DNA修复通路上的基因缺陷可为该种类型的胰腺癌治疗提供新策略。然而，这些结论仍需通过一些临床试验来证实，毕竟这些数据来源于小样本资料。而挑选对铂类为主方案有效的胰腺癌患者进行个体化地治疗，无疑为胰腺癌治疗提供了一个新方向。

2014-08-28 华西都市报说到看病，四川大学华西医院是西南地区病友勒不二之选。 感受过春运时，人夹人可以双脚离地匀速前进的神奇没有嘛？体验过航班延误机场就地而坐看完一本《知音》都还没喊你登机勒等待没有嘛？一年破400万人次门急诊量的华西成全你！ 首先告诉大家一个真相：四川大学华西医院（也就是老一辈成都人口中的“川医”），四川大学华西第二医院（各位习惯叫“华西附二院” ），四川大学华西口腔医院，四川大学华西第四医院，这四家医院各自独立的哦，各不相干哦，各有各的院长哦。 So，四川大学华西医院（也就是老一辈口中的川医）除了本院区外，还有永宁院区（温江）和上锦院区（郫县）两大分院，除此外别无分店。而且，没有设置妇产科、儿科和口腔专科，不生娃儿，不看奶娃儿也不得补烂牙巴哦。 说正事，咋个挂号： 想到华西看病前摸一下包包，可以在华西看病的几种实名就诊卡有没有？没有就在省内几个银行的任意分理处办一张嘛。 这些卡都没有，而人也已经到医院了，那就把身份证原件摸出来，一定是原件哈。请到门诊大厅右边的办卡挂号台排队办理医院的实名就诊卡。 这儿是排队重灾区哈，介绍你去节省70%排队时间的地方，再往办卡挂号台右边看。 自助服务区：免费自动办卡机，身份证原件拿出来一扫，屏幕上点击“办卡”，5秒后拿卡走人，就是这么简单。挂号、缴费也可以在上面实现哈，暂不支持信用卡。（1）当日挂号就诊流程（含华西健康龙卡、华西健康灵通卡、注册就诊卡、临时就诊卡）； #强推通科门诊# 第一次来华西医院，又不晓得自己患了什么病的的初诊病人，请进门诊大厅后前往左前方的便民门诊，挂通科号。在病因尚未明确时，最好先挂通科门诊或专科普通门诊，进行初步诊断和检查。检查结果出来后，若病情需进一步明确诊治方法或用药，可再挂专科或专家号。通科门诊不限号，门诊开放期间均能在门诊现场挂上。通科门诊的挂号费为3元/次，周一到周五早上8点到下午4点，周六和周11点后在一楼挂号窗口挂号。 #建议先开检查再挂专家号# 如果病情不是很复杂，或者估计需要做一些检查，可以在没有挂到专科号或理想的号之前，也可以先到便民门诊挂通科门诊，让医生开具相应的检查，拿到检查结结果后再预约或挂专科号就诊。（2）预约挂号就诊流程（含华西健康龙卡、华西健康灵通卡、注册就诊卡）； a.网上预约 目前常见的网站登录预约网站有：全医网，好大夫网等 b.门诊现场预约 c.银行柜员机预约挂号就诊流程（健康龙卡、健康灵通卡） d.电话预约：114电话（需要提前15天以上，不过紧俏号预约成功率极低。）e.直接到门诊相关科室护士站询问是否有老师可以加号，很多老师还是乐意加号的，比如血管外科很多老师都愿意加号。f.通过微信平台联系，目前华西医院有不少科室都建立了微信公共平台，有的提供在线沟通，有的可以网上预约，有的正在构建中，比如“华西血管”、“华西呼吸”、”华西医院皮肤科“、”四川省糖尿病足病学组“等，其中有的微信平台内容丰富，包括详细的科室简介，专家介绍，指南共识，看图学病，视频分享等。通过搜索前面这些微信公共号就可以轻松的关注和转发。g.有的学科提供了电话，可以通过电话询问挂号或加号。h.绿色通道。有的科室，为某些特定的疾病，尤其是部分危重患者，提供了绿色通道。比如 血管外科， 为主动脉瘤、主动脉夹层和动脉缺血性疾病患者提供了绿色通道，这些患者不管是通过”华西血管“公共微信平台，好大夫网站，科室公共电话，门诊加号，急诊或者病房护士站，都可以经绿色通道得到及时的诊治。就诊时间： 就诊时间：门诊时间上午8:00－11:45，下午12:30－16:00，星期六、星期日开设有业余门诊。 医生坐诊时间：请参考www.cd120.com交通指南： 华西医院位于成都市武侯区国学巷37号，8、16、21、28、45、61、78、99、118、298、300、303路公交车或机场大巴均可直达，你还可以乘坐地铁1号线在华西坝下

2015年3月12日 | 日内瓦 - 世卫组织今天发布了有史以来第一份慢性乙肝治疗指导。慢性乙肝是一种通过血液和体液传播的病毒感染，它损及肝脏，每年估计会造成65万例死亡，其中大多数死者处在低收入和中等收入国家。 从全球情况看，约有2.4亿人携带慢性乙肝病毒，非洲和亚洲的感染率最高。慢性乙肝感染者面临的死于肝硬化和肝癌的危险更高。 已有可防止罹患这些疾病，从而延长其生命的有效药物，但存在这类药物需求的大多数人尚无法获得药物，或者只能得到非规范治疗。出现这种境况的一个原因就是在什么人应当得到治疗以及应当使用何种药物方面缺少面向各国（尤其是低收入和中等收入国家）的以证据为基础的清晰指导。 “判定什么人需要得到乙肝治疗取决于多个因素，”世卫组织全球肝炎规划负责人Stefan Wiktor博士说。“这些新指南提出了以简便、廉价检测为依托的治疗建议，这将有助于临床医生作出正确判定。” 《世卫组织预防、关护和治疗慢性乙肝感染者指南》提出了用来治疗慢性乙肝感染者的简化方法，尤其涉及资源受限环境。 这项指导文件涵盖了所有治疗内容，从确定哪些人需要得到治疗，到使用何种药物以及如何对感染者进行长期监测。 提出的主要建议有：使用几种简便、非创伤性检测法来评估肝脏疾病的分期，以协助确定哪些人需要得到治疗；将肝硬化患者的治疗列为重点——肝脏疾病的最晚阶段；使用替诺福韦或者恩替卡韦这两种安全且高效的药物，对慢性乙肝实施治疗；利用早期发现肝癌的简便检测法开展定期监测，以评判所作治疗是否有效以及是否需要停止治疗。 还考虑到了一些特定人群的专门需求，比如艾滋病毒合并感染者、儿童和青少年以及孕妇。 许多国家目前已经能够获得两种推荐使用的非专利药物，这些药物相对便宜，每人每月所需费用低至5美元。“由于对许多人而言需要得到终生治疗，因此重要的是病人可以以最低可能价格获得这些药物。”Wiktor博士说。 多个国家已经开始制定乙肝治疗规划，最新发布的这份文件还对如何组织开展肝炎关护和治疗服务带来指导。“比如，各国需要考虑用来改进药物获得性的方式以及如何在现有卫生服务和人员的基础上最佳提供高质量保健，”世卫组织全球肝炎规划Philippa Easterbrook博士说。 对已经感染乙肝的人员而言，治疗可延长其生命，但同等重要的是将重点放在预防新发感染方面。世卫组织建议，所有儿童都应得到乙肝疫苗接种，在出生时获得首剂疫苗。特别是在亚洲的一些国家通过儿童普遍免疫已经将儿童期乙肝感染率降低下来。目前的挑战是不断加大努力，确保全世界所有儿童都得到保护，远离这一病毒。 另一个感染途径是重复使用医疗设备，尤其是注射器。世卫组织最近已经发起了一项注射安全新政策，该政策也会有助于预防乙肝新发感染。这一政策要求在世界范围内使用“智能”注射器，防止注射器或者针头的重复使用。 乙肝治疗新指南是自去年世卫组织发行其首份丙肝治疗指南之后接连制定完成的。 对编辑的说明 在指南中推荐的首选药物为替诺福韦和恩替卡韦。这些药物出现耐药性的危险很低，易于服用，每天仅服一片，且副作用极少。可以非专利药方式获得两种药物，替诺福韦还可用来治疗艾滋病毒。 世卫组织建议采用两种非创伤性检测法来评判肝脏疾病的分期，以协助确定哪些人需要得到治疗。一种以血液测试为基础（APRI–天门冬氨酸氨基转移酶[AST]与血小板比值指数），另一种是以扫描为基础的检测法（瞬时弹性成像，如FibroScan）。相关链接：GUIDELINES FOR THE PREVENTION, CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTION PDF来源：世界卫生组织

作者:符伟国(复旦大学附属中山医院) 王利新(复旦大学附属中山医院) 摘要：静脉血栓栓塞疾病主要是指深静脉血栓和肺动脉栓塞，是围手术期的重要并发症，严重影响手术的结果。对于围手术期静脉血栓疾病的诊断和治疗一直存在不少争议，包括D-二聚体、彩超的诊断价值与合理应用；抗凝药物的选择、给药时机与持续时间；滤器植入和溶栓治疗的指征等问题。更多的循证医学数据不断地修正既往的诊治策略、更新临床医生的诊治观点。美国胸科医师学会（ACCP）指南在指导围手术期血栓栓塞性疾病的诊治中一直起着举足轻重的作用。 关键词：深静脉血栓；肺动脉栓塞；静脉血栓栓塞；抗凝；溶栓；滤器 围手术期的静脉血栓栓塞性疾病主要是指下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary artery embolism，PE），DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。VTE发病率高、危险性大。目前，美国每年VTE 的成人发病率至少为0.1％，80岁的人群中发病率达0.5％，每年新发的VTE 病人＞200万例；据估计美国每年有2万人死于PE，其中11％在发病1h后内死亡［1］。国内虽然没有关于围手术期VTE发病率的确切流行病学报道，但是近年来不同学科各自的报道显示其发病率正逐年攀升［2-3］。凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤是静脉血栓形成的三要素，围手术期因这三要素叠加造成VTE 的发病率明显升高，由于疾病特点和手术方式的不同，骨科、妇产科、普外科、泌尿外科等科室的病人术后发生VTE的概率较高。围手术期发生VTE 的高峰时段为手术后1周之内。1 围手术期VTE的诊断1.1 D-二聚体的诊断价值 D-二聚体是VTE诊断过程中最重要的实验室指标，其价值主要体现在当其水平未升高时可除外VTE。D-二聚体是纤溶酶溶解交联纤维蛋白后形成的特异性血浆蛋白。在急性VTE事件中D-二聚体水平升高，因此，D-二聚体是近期DVT或PE的敏感性检查指标。其他情况包括菌血症、妊娠、外科手术、恶病质等也可导致D-二聚体水平升高，因此，D-二聚体是一种诊断VTE敏感性高而特异性不强的指标。所有怀疑DVT的病人均应进行D-二聚体检测，常用检测方法包括两种：乳胶凝集法和ELISA法，而ELISA法测量的结果特异度更高。D-二聚体＜0.5mg/L（ELISA 法）的阴性预测值达95％［4］。1.2 DVT的诊断 DVT的诊断主要依靠超声检查。静脉加压超声（compression ultrasound，CUS）是目前广泛应用的、诊断可疑DVT病人的无创检查。对于近端DVT 诊断的敏感度为97％，特异度为98％。但是CUS只检查腹股沟和腘窝处静脉，对诊断下肢远端DVT的敏感度和特异度均较低。完全加压超声（complete compression ultrasound，CCUS）通过加压超声（2cm/阶段）检测连续股静脉、腘静脉和小腿静脉，CCUS诊断远端DVT的准确性明显提高［5］。下肢深静脉造影一度是诊断DVT的金标准，但是由于其有创、有X线辐射等缺点，逐渐被超声检查所代替。1.3 PE的诊断 PE的诊断主要依靠多层螺旋CT，肺动脉造影是诊断PE的金标准，但是由于其创伤性而应用较少，通气灌注扫描仍是一种重要的检查方法。多层螺旋CT是一种新型PE诊断手段，具有快速、无创、准确的优势，其成像时间短、薄层扫描、广泛的覆盖以及良好的图像后处理质量，已明显提高了肺栓塞的诊断效果。多层螺旋CT 血管成像可清晰显示肺段动脉和多数亚段肺动脉, 其亚段PE 显示率达到94％，其中5级和6级分支的显示率分别为74％和35％。肺动脉造影是诊断PE的金标准，其假阳性少，不易漏诊；但因其为创伤性检查，费用较贵、并发症较多，在临床上的应用日益减少。目前主要用于临床上高度怀疑PE，而无创性检查又不能确诊者，或者在肺动脉机械溶栓术中应用。通气灌注肺扫描既往一直是肺栓塞的首选无创性诊断方法，有很高的特异性和敏感性，但是在显示具体栓塞部位和形态时，不如螺旋CT直观，两者互相补充可进一步提高诊断率［6］。1.4 VTE诊断策略 第9版美国胸科医师学会（ACCP）指南对诊断的最佳策略做了推荐:（1）对于疑诊为首发下肢DVT的病人，建议用DVT验前概率（Well’s评分系统）的临床评估来指导诊断过程，而不是所有病人均行相同的检查（2B级）。（2）对于首发下肢DVT验前概率低的病人，推荐D-二聚体水平检测或近端CUS检查，优于不做诊断检查（1B级）、血管造影（1B级）以及CCUS检查（2B级）。（3）对于首发DVT验前概率中等的病人，推荐行高敏感度D-二聚体水平检测、近端CUS或CCUS检查（1B级）。（4）对于首发DVT验前概率高的病人，推荐行CUS或CCUS检查（1B级）［7］。首发DVT 诊断倾向于验前概率评估、D-二聚体检测以及超声检查的联合应用。2 围手术期VTE的预防2.1 VTE的预防手段 围手术期VTE治疗的重要一环是预防，预防VTE的发生比任何治疗更有实际意义。VTE的预防主要包括机械抗栓装置和抗凝药物的应用。2.1.1 机械抗栓装置 包括加压弹性长袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵等，均可增加下肢静脉血液回流，减少静脉血液淤积，从而预防围手术期VTE的发生。机械抗凝装置的优点是在防止血栓形成的同时不增加出血风险；缺点是不适合用于下肢创伤和下肢手术者、病人依从性较低，临床应用受限。2.1.2 抗凝药物 抗凝药物根据给药的方式分为肠外用药和肠内用药两类。肠外药物有普通肝素、低分子肝素、抗xa因子（磺达肝癸钠）和凝血酶（Ⅱa因子）抑制剂（阿加曲班）等。肝素主要以ATⅢ结合从而起抗凝作用，优点是起效快，监测和对抗方便，缺点是肝素应用后出血的风险明显增加。低分子肝素主要通过抑制Xa因子起作用，而抑制IIa因子的作用较弱，因此出血风险明显降低。普通肝素和低分子肝素的共同缺点是引起肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）。磺达肝癸钠是全球第一个Xa 因子间接抑制剂，优点在于起效迅速,作用持久（每日1 次），无HIT 发生。阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合而发挥其抗凝作用。 肠内给药的抗凝药有经典的维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）华法林，通过干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ而抑制血液凝固。华法林的缺点是治疗窗较窄，容易引起大出血。新型的肠道内给药抗凝药有直接的Xa因子抑制剂如利伐沙班和凝血酶抑制剂如达比加群。利伐沙班服药期间无需监测凝血功能和调节剂量，抗凝效果和华法林类似但是出血风险明显减低。达比加群可以直接抑制游离的及与血栓结合的凝血酶，从而阻断纤维蛋白原被催化成纤维蛋白，达比加群对VTE的疗效不劣于依诺肝素［8］。2.2 VTE的预防策略 第9版ACCP指南对非骨科手术的VTE预防做了如下推荐：（1）当VTE发生风险很低（发生率＜0.5％；参考Rogers或者Caprini评分系统）时，除了早期下床活动外，推荐不予特殊的药物（1B级）或机械（2C级）抗栓预防。（2）当VTE发生风险较低（发生率为0.5％~1.5％）时，建议使用机械抗凝预防（倾向于用间歇充气加压装置）（2C级）。（3）当VTE发生风险为中度（发生率为1.5％~3.0％）且不伴有大出血风险时，建议使用低分子量肝素（2B级）、低剂量普通肝素（2B级）或间歇充气加压装置（2C 级）。（4）当VTE发生风险较高（发生率为3％~6％）且不伴有大出血风险时，推荐使用药物抗凝预防，如低分子量肝素（1B级）或低剂量普通肝素（1B级），并建议联用机械抗凝预防（2C级）。（5）对于VTE发生风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术的病人，推荐延长术后低分子质量肝素抗凝预防时间（至术后4周）（1B级）。（6）对于有中度至高度的VTE发生风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重的病人，建议使用机械抗栓预防（倾向于间歇充气加压装置）；当出血风险降为较低时，药物抗凝预防才可启用（2C级）。（7）对于任一危险层次的病人，不建议给予下腔静脉滤器作为初级预防（2C级）［9］。3 围手术期VTE的治疗 VTE的治疗主要包括抗凝和溶栓治疗，滤网的植入仅限于部分有手术指征的病人。其他的一些治疗方法包括机械溶栓、取栓术和血栓切除，应用于合适的病人，能进一步提高治疗效果。3.1 VTE的抗凝治疗 抗凝治疗是VTE治疗的基石，对于没有治疗禁忌的病人，都应给予抗凝治疗。国内目前比较认同的方案是在诊断VTE后早期给予肠外抗凝药，如低分子肝素或磺达肝癸钠，然后逐渐过渡到肠内给药的抗凝药，常用的是华法林。对于有华法林使用禁忌证者可以选用利伐沙班作为长期口服抗凝药。第9版ACCP指南对不同情况VTE病人的抗凝强度、抗凝药物的选择和治疗时间做了推荐：（1）对于急性DVT或PE的病人，推荐肠外抗凝剂（1B级）或利伐沙班作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素或磺达肝癸钠治疗，优于静脉（2C级）或皮下注射（2B级）普通肝素治疗, 推荐早期口服VKA 治疗（例如在应用肠外抗凝药的当天），并延续肠外抗凝最少5d，直到INR 为2.0以上至少24h。（2）对于近端DVT或PE的病人，推荐抗凝治疗时间持续3个月（1B级）。（3）对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE病人，推荐持续3个月的抗凝治疗（1B级；对于由非手术危险因素引起且出血风险为低度或中度时，推荐级别降为2B级）。（4）对于无诱因的首次发生近端DVT或PE病人，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）；如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗（1B级）。（5）对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE病人，推荐长期抗凝治疗（1B级；如果伴有高度出血风险，推荐级别降为2B级）。建议低分子量肝素治疗（2B级）。如果不能使用低分子肝素，VKA优于对达比加群或利伐沙班（2B级）。（6）对于广泛浅静脉血栓形成的病人，建议使用预防性剂量的磺达肝癸钠或低分子量肝素（2B级），磺达肝癸钠优于低分子量肝素（2C级）［10］。3.2 VTE的溶栓治疗 VTE另一个重要治疗内容是溶栓，溶栓的目的为了减少血栓的负荷、恢复静脉管腔的通畅、降低血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）的发生率。溶栓的方式有系统性的全身溶栓和经导管的局部直接溶栓。前者虽然可以促进静脉血栓溶解，对急性期DVT病人的静脉瓣膜有一定的保护作用，但出血并发症的发生风险明显高于单纯抗凝治疗。经导管直接溶栓使得溶栓药物能够直接接触血栓，局部药物浓度大，溶栓效果更好；而全身其他部位药物浓度低，出血风险明显降低，已成为临床医师更加倾向选择的治疗手段。常用的溶栓药物是尿激酶、重组链激酶和组织型纤溶酶原激活剂。但是第9版ACCP指南针对常规的DVT或者PE仍推荐抗凝治疗而不是经导管直接溶栓治疗（2C级）。包括笔者在内的较多学者认为：如果病人发生PTS 可能性较大而局部溶栓出血风险不大，进行经导管溶栓治疗是合理的［11］。第9版ACCP指南指出当PE病人出现低血压时［收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）或突然减少了40mmHg 且持续时间＞15min］，同时出血风险不高，全身溶栓治疗是合理的（1B级）；建议在短时间内输注药物（2 h）进行系统性的溶栓。对于系统性溶栓无效的PE病人，指南建议可进行经导管的直接溶栓治疗（2C级）［10］。3.3 下腔静脉滤器植入 下腔静脉滤器植入能够有效预防PE，但是滤器本身是异物，可加重血栓形成，同时植入后有移位、刺破血管等并发症。近年来，临时滤器的应用减少了植入后的远期并发症。可回收滤器既可以作为永久滤器植入，也可以在血栓脱落高风险期后取出，应用更为灵活。既往，无论是在国内还是国外，下腔静脉滤器都有过度使用的趋势。目前第9版ACCP指南只建议对有抗凝禁忌的VTE病人植入滤网，推荐使用临时滤网，当出血风险停止后即可取出滤网进行抗凝。滤器植入后有增加血栓复发的风险，既往我们建议对滤器植入后的病人延长抗凝时间，但是ACCP推荐对滤器植入病人维持常规抗凝治疗时间［10］。3.4 其他治疗 包括血栓切除和机械溶栓治疗。血栓切除由于其较大的创伤和术后再发血栓的风险较高，目前无论是在DVT或者PE病人中应用均较少。机械性溶栓通过震动等方式结合溶栓药物加快血栓溶解，能够进一步减少溶栓药物、降低出血风险和提高溶栓效果。第9版ACCP指南不推荐对病人常规进行血栓切除（2C级），对机械性溶栓未作评价。对于系统性溶栓无效的低血压PE病人，指南建议可进行血栓切除治疗（2C级）［10］。4 阿司匹林在抗凝中的地位和角色转变 阿司匹林是一个具有100多年历史的古老药物，主要起到抗血小板凝集的作用。既往我们认为阿司匹林对预防动脉血栓有效，而对预防静脉血栓无效。近年来，阿司匹林在抗凝中的作用和定位引起了再次的讨论。在2012年以前的ACCP和美国骨科医师学会（AAOS）指南中，关于阿司匹林在抗凝中的作用观点是不同的。第8版ACCP指南中围手术期抗凝的目标是预防任何的VTE而没有关注出血的风险，因此，反对使用阿司匹林作为任何的抗凝目的使用，强烈推荐低分子肝素进行抗凝；而AAOS的指南同时关注抗凝的出血并发症，因此，AAOS指南中把包括阿司匹林在内的多种药物列入可以选择的范围。第9版ACCP指南考虑到了出血的风险，围手术期抗凝的目的是预防有症状的VTE 而不是所有的VTE；而在此期间一项最大的关于阿司匹林抗凝效果的研究显示，在全髋置换术中口服阿司匹林28d的抗凝效果并不劣于达肝素钠［12］。因此，第9版ACCP指南建议在骨科手术中阿司匹林可以单独作为抗凝药物使用（1B级）。指南中虽然没有直接提及在非骨科手术中是否可以将阿司匹林作为单独抗凝药使用，但是可以据此作为借鉴，对于那些有使用低分子肝素禁忌的病人，阿司匹林也是围手术期抗凝药物一种的选择［7］。

2015-04-09 医学界肿瘤频道作者：文茶、冯唐；来源：肿瘤资讯2014年的世界癌症报告显示，肝癌的死亡率仍高居肿瘤榜的第二位，明目仍无特别有效的肝癌治疗方法，近年来业已涌现出不少新的治疗措施，本文简要介绍外科手术、局部治疗以及分子靶向和免疫治疗三方面的最新进展。外科治疗肝脏离断和门静脉切断二步肝切除术（ALPPS）该手术主要针对部分晚期肝癌侵及过多正常肝组织，常规切除剩余正常肝组织不能代偿，则分两期进行：一期手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉结扎，一段时间后待病侧肝脏萎缩、同时健侧肝脏代偿长大，再行二期手术切除病灶。但目前该术式的死亡率仍较高约为12%，二次手术时粘连约占41%，感染性腹腔积液约占32%；且如果残肝增生不良则不能达到治疗效果，该术式对肿瘤治疗效果仍待长时间的观察和验证。中期肝癌治疗方式的选择对于BCLC中期肝癌患者治疗方式的选择一直存在争议，虽然TACE为中期患者的标准一线治疗，但仍有一部分患者可以从手术治疗中获益。一项关于超出Milan标准的多发肝癌研究显示，在可切除病例中手术治疗的效果优于TACE；同样有研究显示接受手术治疗的患者其中位生存时间优于DEB-TACE患者。由此可见部分肝功能较好的中期肝癌患者能够从手术治疗中获益，但对于患者的选择仍应谨慎。腹腔镜下肝切除微创外科理念以深入人心，腔镜外科技术的发展也是日新月异，一个包含32项临床研究的meta分析证明，与传统肝切除相比腹腔镜下肝切除出血量和输血量均较少，住院时间也较短，阳性切缘也较少；而两组的总生存期并无差异。其他研究也佐证了传统肝切除和腹腔镜下肝切除两者在肿瘤学结果（切缘和生存期）上无明显差异。但不能否认腹腔镜下肝切除存在患者的选择偏倚和较长的腔镜技术学习时间。解剖性Vs.非解剖性肝切除由于肝癌本身生长的特性，供血血管区域的解剖性切除对于根除肿瘤是必须的；然而肝癌患者的肝硬化背景极大的限制了手术的切除范围，在控制性手术的理念下，尽可能多的保留肝脏实质，防止术后肝功能衰竭使得非解剖性肝切除成为一种选择。虽然目前已有两篇meta分析对两种术式进行了报道，但结果相差较大，Cucchetti认为非解剖性肝切除并不能达到很好的肿瘤根治目标，患者预后较差。在目前3D模拟技术的辅助下，保留尽量多的肝实质尽可能实现解剖性肝切除。肝切除Vs.肝移植两种治疗方式的争议主要集中在肝功能代偿期的早期肝癌患者，综合既往研究的数据发现两种治疗方式患者的5年生存率并无明显差别，但目前的研究还主要是回顾性报道，尚需其他前瞻性研究的支持。Lim KC等采用决策分析模型对肝切除和肝移植的成本效益进行分析对比，结果发现肝切除的成本效益更高。局部治疗联合药物洗脱珠的经肝动脉栓塞化疗术（DEB-TACE）采用明胶海绵、脂质体阿霉素的传统TACE已在中期HCC患者中得到广泛应用。阿霉素DEB-TACE能够阻塞动脉让药物缓慢释放，从而加强肿瘤局部药物浓度、减少药物的全身不良反应。Malagari K等开展了一项评价DEB-TACE治疗中期HCC的有效性的前瞻性研究，显示DEB-TACE比TAE局部缓解更好、复发率更低、TTP更长。Lammer J等开展了一项随机对照试验，其中接受DEB-TACE治疗的客观缓解率显著高于传统TACE（p = 0.038）。DEB-TACE由于显著降低了严重肝毒性(p<0.001)和阿霉素相关不良反应的发生率(p = 0.0001)，从而提高了治疗耐受性。Dhanasekaran R的研究结果显示DEB-TACE治疗不可切除HCC较传统TACE具有生存优势分别为610天(351-868天)Vs.284天(4-563天，p = 0.03)。90钇微球放射栓塞Salem R和进行的前瞻性研究显示肿瘤缓解率达42%， TACE和TARE治疗HCC患者的生存期相似，但是TARE比TACE的TTP更长、不良反应更少，Moreno-Luna LE也得到了相似的结论。质子束治疗Kim TH等在不可手术的HCC患者中开展了PBT剂量递增的I期试验。剂量水平1：60 GyE/20 f, 2Gy/f等效剂量（EQD2）为65 GyE10；剂量水平2：66 GyE/22 f, EQD2为71.5 GyE10；剂量水平3：72 GyE/24 f, EQD2为78 GyE10。结果显示，总体治疗耐受性良好，患者3年、5年总生存率分别为56.4%、42.3%。达到CR者的3年LPFS明显高于未达到CR者(90% vs. 40%, p=0.003)。结论认为，PBT是安全、有效的，为了达到更高的局部控制率，应进一步进行EQD2 ≥ 78 GyE10剂量水平的试验。分子靶向和免疫治疗分子靶向治疗到目前为止，没有任何分子靶向药物的疗效可以超过索拉非尼。在一项索拉非尼一线治疗失败的进展期HCC接受单药RAM二线治疗安全性和有效性III期试验临床试验并未发现RAM具有更好地优势，仅在亚组分析时发现AFP是RAM疗效的预测因子。其他分子靶向药物还有贝伐单抗（bevacizumab，VEGFR抑制剂）、乐伐替尼（lenvatinib，酪氨酸激酶抑制剂），但是目前尚缺乏有效地试验数据来支持其临床治疗。免疫治疗HCC免疫治疗的研究结果也不令人满意。免疫位点抑制剂ipilimumab（抗细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白 4，anti-CTLA4），pembrolizumab（抗细胞程序性死亡蛋白 1，anti-PD1）和 nivolumab（anti-PD1）在黑色素瘤及非小细胞肺癌患者中已取得显著疗效。但HCC并没有对上述药物显示出相似的易感性。Nakamoto Y等报道了TAE术中联合树突状细胞（DC）瘤体内注射治疗HCC的试验结果，初步证实了联合疗法的安全性。还有几项研究报道了细胞免疫治疗（NK 细胞、γδT 细胞、CIK）联合射频消融和TACE治疗HCC取得了初步疗效，但都缺乏随机对照试验数据支持。

华西医院肝胆外科贾乾斌：胆囊结石通常伴随慢性胆囊炎，大多数都应手术治疗即腹腔镜胆囊切除术，其手术指针包括：1、有胆囊炎症状者（腹痛、腹胀、消化不良等）2、结石大者（>2.0cm）3、合并糖尿病、心血管疾病等应尽早手术4、胆囊萎缩或胆囊钙化（瓷器样胆囊）5、合并胆囊息肉6、胆囊壁增厚7、年龄大者（>60岁）8、同时需要上腹部手术者9、地区医疗条件较差者10、有胰腺炎病史者

患者，女，53岁，因“上腹部疼痛不适15天”入院。15天前无明显原因出现上腹胀痛，不伴发热及黄疸，无呕吐，在当地检查发现胰腺肿瘤，为进一步治疗转入我院。入院检查无黄疸，肝脾无肿大。化验肝功能正常，CEA、CA19-9正常。辅助检查提示胰头部占位病变，多系癌，约4.8cm，紧邻肠系膜上静脉（如图A）。经术前准备后行胰十二指肠切除术，肠系膜上静脉部分切除成形修复术。术中见，胰头区包块约5.5*4.5cm，质地硬，与肠系膜上静脉粘连，肿瘤切面呈黄白色，似有包膜（如图B）。病理学检查提示胰腺神经内分泌肿瘤（1级/低级别）。术后恢复顺利，12天出院，随访1月，恢复良好，彩超检查提示门静脉通畅。胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neroendocrine tumours，PNETs)是一类少见的胰腺肿瘤，年发病率仅为1～2／10万，约占胰腺肿瘤的2％～3％。过去，胰腺神经内分泌肿瘤统称为胰岛细胞瘤，胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、VIP瘤、生长抑素瘤、胰多肽瘤、生长激素释放因子瘤、神经降压素瘤等均属神经内分泌肿瘤。胰腺神经内分泌肿瘤具有以下生物学特性：均起源于以胰腺小管的多能干细胞；恶性无功能性胰腺神经内分泌肿瘤的生物学行为与预后明显优于恶性度很高的胰腺导管细胞癌。胰腺神经内分泌肿瘤是由胰岛Langerhan细胞增生发展而成的肿瘤。2010年，WHO提出了胃肠和胰腺神经内分泌肿瘤的分类，将该肿瘤分为4类：①神经内分泌肿瘤（neroendocrine tumours，NETs），其中包含了NET 1级（类癌）和NET 2级；② 神经内分泌癌（Neuroendocrine Carcinomas，NECs），其中有小细胞癌和大细胞癌；③混合性腺神经内分泌癌（Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma，MANEC）；④部位特异性和功能特异性神经内分泌肿瘤。同时，根据核分裂象计数和Ki-67指数的高低将该类肿瘤分为三个组织级别，即低级别（G1，核分裂象为1 个∕ 10 HPF，Ki-67<3%），中级别（G2，核分裂象为2~20个∕10 HPF，Ki-67 为3%~20%）和高级别（G3，核分裂象＞20 个∕10 HPF，Ki-67＞20%）。按有无分泌功能可分为两类。一类为有分泌功能的肿瘤，另一类为血清激素水平正常、无特异性临床表现的肿瘤，称为无功能胰腺神经内分泌肿瘤。第一类最常见的是胰岛素瘤，其次为胃泌素瘤，更为少见的还有胰高糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等，多因特定激素水平的异常增高而产生不同的临床症状。诊断：根据不同激素所导致的不同的临床表现，并结合相应血清激素水平等检查，是疑诊内分泌肿瘤的第一步，然后再行胰腺影像学检查进行定位，之后做出胰腺内分泌肿瘤的诊断。对于无功能性的胰腺内分泌肿瘤，多因压迫症状或查体时经影像学检查诊断。胰腺内分泌肿瘤的定位诊断方法很多，包括超声、CT、磁共振成像、PET/CT、内镜超声、腹腔镜超声或开腹术中超声、血管造影等。治疗：胰腺内分泌肿瘤常需要手术治疗，最终通过免疫组织化学染色明确病理学类型和性质。 根据肿瘤的部位、大小和病理分型行局部摘除、胰十二指肠切除或保留十二指肠的胰头切除、胰腺节段切除、胰腺体尾部切除等。术后辅以生长抑素及其类似药物治疗。常用化疗药物包括链脲霉素、氟尿嘧啶和阿霉素等。对术后复发的恶性病例，如果能够切除，应再次手术切除。对于伴有肝转移而不能根治性切除的恶性胰腺内分泌肿瘤患者，可行减瘤术、胃肠道短路术，还可行化疗、肝动脉栓塞治疗、B超或CT引导下的射频消融热凝固治疗或冷冻治疗肝转移灶等措施。对原发病灶局限伴广泛肝转移且全身情况良好的病例，经严格挑选可考虑进行原发病灶切除并联合肝移植术。预后：胰腺内分泌肿瘤诊断与治疗近年来取得了快速的发展，特别是以胰腺灌注CT 及血管三维重建为代表的无创性定位诊断已基本完全取代了以往繁杂的有创方法，从而使胰腺内分泌肿瘤的诊断率逐年增高。胰腺内分泌肿瘤的生存期优于其他类型胰腺肿瘤, 即使是伴有肝转移的胰腺内分泌肿瘤的中位生存期也可达48个月, 5年生存率近40%。总之，早期诊断率的提高, 积极的根治性切除肿瘤, 广泛开展的药物治疗临床试验等综合治疗措施已使胰腺内分泌肿瘤预后得到明显改善。

患者，男，35岁，因“反复呕吐4月”入院。4月前不明原因出现呕吐，为胃内容物，严重时伴胆汁及宿食，经禁食、输液等治疗可缓解。近来症状加重，为进一步诊治以“十二指肠梗阻”住院。经胃镜、消化道造影、MRI等检查提示十二指肠梗阻扩张，水平部位于右髂窝（如图）。经术前准备后行“剖腹探查术，Ladd手术”。术中见小肠绕肠系膜顺时针旋转至十二指肠梗阻扩张，诊断为肠旋转不良。手术松解Ladd索带及腹腔粘连，复位旋转肠管，将升结肠及横结肠置于左侧腹腔，小肠置于右侧腹腔，并切除阑尾。术后恢复顺利，术后第2天排气后开始进食，无呕吐，第4天出院，随访3月无症状。先天性肠旋转不良(congenital intestinal malrotation)是由于胚胎发育中肠管旋转发生障碍，即肠系膜上动脉（SMA）为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠道位置发生变异和肠系膜的附着不全，从而并发肠梗阻或肠扭转。 80%发生在新生儿期，少数在婴儿或儿童期发病，成年期发病非常罕见。男性发病率比女性高1倍。肠旋转不良的类型有多种情况，当中肠异常地顺时针方向旋转180°致十二指空肠曲处于肠系膜上动脉前方（如图C），同时结肠近端以顺时针方向旋转到肠系膜上动脉和小肠系膜的后方，盲肠继续向右下腹行进导致横结肠中部停留在动脉后面，本例为此种类型。如果中肠近端继续以肠系膜上动脉为轴心按顺时针方向附加旋转180°，则使十二指肠空肠曲移至肠系膜上动脉左后方，此时盲肠就移行并停留在左侧腹腔。诊断：依据临床表现、x线造影检查、胃镜、CT或MRI等，大多可以获得诊断。(1) 腹部直立平片：可显示胃及十二指肠扩大或呈双气泡征，小肠内含气量减少。肠腔明显扩张伴阶梯状液平面提示肠管闭袢性梗阻或肠坏死可能。(2) 钡剂灌肠检查：传统钡灌肠检查显示盲肠或结肠位置异常是本病x线特征。(3) 上消化道造影检查：小肠旋转不良均存在十二指肠或十二指肠空肠曲及空肠位置异常，上消化道造影更具诊断价值（如图A）。(4) 腹部B超检查，对肠系膜上动静脉(SMV)进行定位对本病具有重要诊断价值。当存在小肠旋转不良时，B超检查则显示SMV不在下腔静脉前方，而是移位至腹主动脉前侧、SMA的正前方或左前方(如图C)。(5) CT及MRI检查对肠系膜上血管定位意义与B超相同。治疗：无症状者可不手术，留待观察。有梗阻症状或急性腹痛发作是手术指征，作必要的手术前准备后，均应早期手术治疗。有肠道出血或腹膜炎体征，提示发生扭转，必须急症处理。1.术前准备(1)因急性高位肠梗阻伴脱水者，术前迅速补液和纠正酸碱失衡。有便血、腹胀及腹膜刺激症状提示扭转，积极准备1～2h立即手术。(2)慢性不全梗阻伴营养不良、贫血者，术前准备3～5天，每日洗胃、静脉输液、血浆或氨基酸，贫血者应输给全血，纠正贫血及营养不良后尽快手术。(3)施术者术前需熟悉本畸形各种病理和并发症特点，方能正确施行手术。2.手术原则：解除梗阻恢复肠道的通畅。手术包括以下几个步骤：(1)总系膜手术：若肠管位置正常并有总肠系膜，将盲肠及升结肠固定在腹腔右外侧的后腹膜上，用细丝线作结肠后外侧浆膜层与后腹膜间断缝合，缝线排列需紧密以防止右半结肠异常活动。将升结肠系膜从回盲瓣开始斜向十二指肠空肠曲，作系膜背侧和后腹膜褥式缝合以固定结肠系膜。(2)肠复位：将全部小肠提出切口外，就能发现小肠在其系膜根部扭转，盲肠及部分结肠也随着扭转，并包绕于系膜根部，扭转往往是顺时针方向。扭转可达360°～720°。用手托起全部小肠，按扭转的反方向旋转小肠系膜，达到完全复位，此时小肠色泽转佳，肠腔充气，但十二指肠梗阻尚未完全解除。(3)盲肠松解术：上述小肠复位后，即可见到盲肠位于右上腹部，覆盖于十二指肠上，或者连接盲肠和结肠的腹膜带压迫十二指肠第2、3部而引起十二指肠梗阻。因此须作盲肠松解术，将贴近盲肠右侧的腹膜带剪开，并向左侧游离盲肠及结肠，使被覆盖的十二指肠得到显露(既ladd手术)。(4)肠反向旋转手术：整复时应将扭转的肠管按反时钟方向旋转360°使动脉后方的横结肠翻转到肠系膜上动脉前面。为防止翻转过来的横结肠压迫十二指肠，应先松解十二指肠空肠曲附近所有粘连索带，拉直十二指肠，使其与空肠起始部移位至右侧腹腔。(5)肠系膜疝手术 结肠系膜疝可伴有结肠袢旋转不全，盲肠和升结肠停留在上腹部，应先行ladd手术，游离并向左侧推移盲肠和升结肠，在其后面显露疝囊口，于无血管处小心剪开疝囊边缘，扩大疝口将囊内小肠取出理顺，缝闭疝囊口，将疝囊壁缝合固定在后腹膜。由于结肠系膜疝囊壁前缘有结肠动脉走行，整复疝囊内小肠时，切不可任意切开囊壁或切除疝囊，以免损伤血管。(6)阑尾切除术：Ladd’s手术后，回盲部最终位于左侧腹，若将来发生阑尾炎，会导致诊断治疗上的困难，故应顺便切除阑尾。预后：单纯肠旋转不良手术疗效满意。合并肠扭转不良但无肠坏死，手术后可遗留慢性腹痛、消化和吸收功能障碍，贫血及营养不良等症状。肠扭转坏死并广泛切除小肠，术后可出现短肠综合征，需长期依靠胃肠道外营养维持生命。

华西医院肝胆外科贾乾斌：肝脏钙化灶是B超诊断名词，是指在B超或CT图像上肝脏内出现类似结石一样的强回声或高密度影像。原因很多，如寄生虫感染、肿瘤、肝内慢性炎症或创伤、肝内结构（血管、胆管、淋巴管）都可能发生钙化，需要全面检查分析来确定。其实肝内的钙化灶和肝组织局部坏死的纤维化瘢痕可呈现与结石相似的强回声团及声影，但一般不引起肝胆管扩张。而结石在阻塞部位以上的小胆管有扩张，而且结石的强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。对这类肝内钙化不需治疗，为了慎重起见，对于这类钙化灶可以随访观察达2～3年，每3～6月复查B超检查。原发于肝脏的良性肿瘤中，以肝脏海绵状血管瘤钙化多见，分隔瘤体的纤维隔和小血管可发生钙化，呈斑点状或条带状。原发性肝癌钙化罕见，发生率仅为0.36%～1.2%，多见于纤维板层样肝细胞癌和肝母细胞瘤，前者多见天青少年，后者多为5岁以下儿童，钙化灶出现于肿瘤内部，呈星状或结节状。肝内转移瘤钙化灶是其它部位的恶性肿瘤转移到肝脏形成的癌灶，多见于直径3cm以上的病灶，小于2cm者较少钙化，钙化可分布于肿块中心或周边，有的分布于整个病灶中，转移瘤的B超图像的典型表现为“牛眼”征，即边缘为低回声中心为高回声。转移瘤的CT表现也是多种表现，呈砂粒样钙化、不规则斑片状或斑点状钙化。总之，转移瘤的钙化灶的分布和形态没有明显的规律性。怀疑为肝内转移瘤钙化灶者，首先要考虑大肠癌转移，其次为乳腺癌、胃癌、甲状腺癌、卵巢癌、肺癌、平滑肌肉癌、胰岛细胞瘤、骨肉瘤和黑色素瘤等转移，因此要积极寻找原发癌灶。肝脏寄生虫病也可以出现钙化，常见有肝包虫病和肝血吸虫病，前者多见于牧民，后者多为疫区的农民和渔民。肝包虫病肝脏的病灶是无数小囊泡集而成，呈弥漫浸润生长，与正常肝组织界限不清楚，囊璧有钙盐沉积。在B超图像上呈囊肿伴有声影的强回声，CT表现为病灶边缘模糊不规则，可见广泛颗粒或不定形钙化，病灶中心部可发生液化坏死，增强扫描病灶不强化，大量的钙化和浸润灶中大小不等的囊状低密度区是特征性CT征象。肝血吸虫病的B超和CT图像随感染程度不同呈现多种表现，特征性图像为肝包膜钙化，肝实质的间隔样钙化，共同围成“地图肝”或“龟背样”表现。肝内慢性炎症以肝结核和肝脓肿多见，少见于霉菌病、布鲁菌病、门静脉血栓形成和结节性病。 总之，对肝内钙化灶不必盲目害怕和恐惧，首先要排除肝脏原发性或继发性肿瘤，继而要区分肝脏感染和炎症，最重要的是应该到正规的医院进行诊疗，只有明确病因，才能采取针对性治疗。

患者，男，48岁，因“右上腹痛半月”入院。B超及CT检查提示胆囊壁不均匀性增厚，疑为胆囊癌。术中见胆囊与膈肌、大网膜、十二指肠粘连浸润并形成胆囊-十二指肠内瘘，胆囊底体部明显增厚，切面有黄色结节，两次冰冻活检为肉芽肿性炎，未见肿瘤。遂行“胆囊切除术，十二指肠瘘修补术”。术后患者恢复顺利。病理学检查报告为黄色肉芽肿性胆囊炎。 黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis, XGC)又称为纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎，胆囊蜡样色素肉芽肿，胆囊类蜡样色素组织细胞性肉芽肿，胆汁肉芽肿性胆囊炎，是一种少见特殊类型的胆囊炎性疾病。在胆囊壁内形成黄色斑块或蜡样质性的肉芽肿为本病特征。 XGC的病因及发病机理尚不清楚。 XGC病理形态分为2种：①局限性。胆囊壁间形成单个或多灶性黄绿色结节，本例即是此型；②弥漫性。病变弥漫，向内侵及粘膜，向外侵及脂肪结缔组织与邻近器官。当胆石阻塞合并感染发生组织坏死时，胆汁浸润到组织间质Rokitansky-Aschoff氏窦，引起其破裂，其内的胆汁和粘蛋白释放并浸润胆囊壁及周围组织，同时胆汁中的胆固醇和脂质诱发组织细胞增生并吞噬胆固醇形成特有的泡沫细胞。因此，XGC的形成是间质组织对胆汁外渗的反应。 XGC临床无特异性。常见于女性。病人常有慢性胆囊炎及胆囊结石史，主诉右上腹疼痛，常有急性发作，伴有恶心、呕吐，间有嗳气及血性呕吐液，黑便，体重下降。B超检查，胆囊壁增厚或有充盈缺损，轮廓不规则，大多数病例可发现胆囊结石。CT可见胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，有时可见胆囊床有浸润性肿块，常被诊断为胆囊癌伴周围浸润。 XGC的治疗是胆囊切除术。术中易与胆囊癌或周围器官的恶性肿瘤相混淆，术中切取胆囊壁组织冰冻活检有助于诊断，必要时重复冰冻切片检查。手术时应切除病灶及其浸润到肝面的胆囊床。手术效果满意，术后无复发。