何广胜医生的科普号

关于强化免疫抑制治疗和艾曲泊帕联合使用维持用药时间，如何减停艾曲泊帕，目前尚无明确意见，我们总结全国再障工作组目前资料，以成人资料较多，可供分析，得出建议如下： （1） 工作组纳入142例兔ATG为基

贫血本身不是独立疾病，是临床上常见的症状，几乎各系统和器官疾病均可有贫血。应积极寻找贫血的病因，针对不同病因进行诊治，才能在临床上取得较好的效果。 贫血诊断标准 贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白（H

再生障碍性贫血患者是免疫功能亢进性疾病，治疗使用免疫抑制剂，比如抗人胸腺细胞免疫球蛋白，环孢菌素，因此不建议接种新冠肺炎疫苗。主要原因：1 免疫抑制剂治疗过程中，使用疫苗后不能产生足够免疫反应，产生足

对3377例感染新冠肺炎的血液病或血液系统肿瘤患者（主要是住院患者）的Meta分析结果显示，死亡率达34%，其中：造血功能衰竭患者占53％，急性白血病患者41％，淋巴瘤患者32％，慢性淋巴细胞性白血病

重型再生障碍性贫血 （severe aplastic anemia, SAA）是自身反应性T细胞介导的全血细胞减少和骨髓造血功能衰竭症。T细胞产生的IFN-γ能干扰TPO与其受体c-MPL间相互作用，抑制TPO信号通路，抑制骨髓造血。对于不适合进行异基因造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）的SAA患者，一线治疗方案是抗人胸腺细胞免疫球蛋白（antithymocyte immunoglobulin, ATG）联合环孢素（cyclosporin A, CsA）组成的强化免疫抑制疗法（immunosuppressive therapy, IST）。然而，约1/3的SAA患者对IST无反应或治疗后复发。艾曲泊帕是一种小分子血小板生成素受体激动剂，能够避开IFN-γ干扰，有效结合造血干细胞和祖细胞的血小板生成素受体，维持巨核细胞的增殖和分化，改善骨髓造血。难治性SAA艾曲泊帕治疗后，能够促进1系，甚至多系血液学反应。队列试验表明，艾曲泊帕联合IST治疗SAA会疗效更佳。艾曲泊帕在人群中代谢不同，目前建议东亚人群使用的剂量是75mg/d，但真实世界中东亚人群艾曲泊帕联合IST治疗SAA耐受性和疗效尚不明确。艾曲波帕治疗前，是否有某些指标可以预测其疗效，尚无报道。我们分析了艾曲泊帕联合IST治疗成人SAA情况，并探讨了预测艾曲泊帕疗效相关因素。在中国贫血东部协作组登记的成人SAA患者59例，诊断标准依据英国血液学指南。排除标准：先天性造血功能衰竭症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）等。所有患者在艾曲泊帕联合ATG、环孢菌素治疗后1个月、3个月、6个月和12个月总体有效率（overall reaponse rate, ORR）分别为：36%，66%，79%和84%；IST治疗后3个月、6个月和12个月CR率分别为: 19%，21%和31%。IST后6个月疗效相关单因素及多因素统计分析显示：治疗后一个月内感染（P=0.042, OR=0.164, 95%CI 0.029-0.938）或网织红细胞百分比（P=0.040, OR=0.141, 95%CI 0.022-0.913）较低患者治疗后6个月疗效较差。年龄，病情严重程度，诊疗间隔时间，治疗前中性粒细胞计数对IST后6个月疗效无影响。有效组和无效组在治疗前达极重型再生障碍性贫血比例（P=0.032），治疗前感染（P=0.039），治疗前淋巴细胞计数较低（P=0.021）或治疗前网织红细胞百分比较低（P=0.002）患者差异显著。将单因素分析中P＜0.05及可能对艾曲泊帕疗效有影响的其他因素列入ROC曲线，预测艾曲泊帕疗效的影响因素：淋巴细胞计数（P=0.042, AUC=0.721, 95%CI 0.537-0.904）、网织红细胞百分比（P=0.007, AUC=0.793, 95%CI 0.631-0.955）或RDW-CV（P=0.042, AUC=0.721, 95%CI 0.493-0.948）与艾曲泊帕疗效正相关。性别，治疗时年龄，病情严重程度，治疗前铁蛋白量，治疗前感染及中性粒细胞计数对艾曲泊帕疗效预测价值不高。结论：艾曲泊帕联合ATG、环孢菌素治疗后1个月内是否感染或网织红细胞百分比影响治疗效果。成人SAA患者艾曲泊帕联合ATG、环孢菌素治疗前淋巴细胞计数、网织红细胞百分比或RDW-CV能预测艾曲泊帕疗效。

APLASTIC ANEMIA AND CONSTITUTIONAL MARROW FAILURES再生障碍性贫血和先天性骨髓衰竭Some specificity related to aplasti

如果一个人感染了病原体，免疫系统可以迅速对其反应，并阻止感染在体内传播和引起疾病。疫苗是用细菌、病毒、肿瘤细胞等制成的，模仿自然免疫过程，使机体产生特异性免疫反应的生物制剂，通过疫苗接种使接受方获得免疫力。在我国，儿童出生后便要开始注射不同预防疫苗，以至青少年、成年人、长者都有不同疫苗保护我们。那么，血液病病友是否适合接种疫苗呢？1 理想的疫苗是什么？应该具有以下特点：(1)安全且仅伴轻微、短暂副作用（如注射部位疼痛、低热）；(2)高比例的接种者（如超过80%）中，特别是易感的特定人群中，如老年、体弱，或特定职业人群，如医护人群、冷链食物处理、海关、交通运输（尤其涉外）产生长效保护作用；(3)不仅能预防疾病，还能够防止将病毒传染给他人；(4)最好是单剂量给药；(5)运输储存成本低，如不需要冷链（冷藏），甚至邮寄即可；不占据很大保存空间，尤其不需要大型保存设备；(6)给药方便，不需要特殊装置，简单培训即可，甚至自行给药。2 当下新冠疫苗有哪些？（1）病毒灭活/减毒活疫苗病毒灭活/减毒活疫苗是一种成熟的疫苗生成方式，目前广泛使用的有：甲肝疫苗、乙肝疫苗、流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、破伤风类毒素、狂犬疫苗、HPV疫苗。灭活的病毒无法复制和繁殖，所以灭活病毒不会导致疾病。目前我国的科兴生物、国药集团、武汉生物制品研究所和Bharat Biotech开发的就是新冠病毒灭活/减毒活疫苗。灭活过程可能改变病毒蛋白质，所以可能需要加强剂量才能实现和维持疫苗保护能力。（2）蛋白质疫苗用病毒的蛋白质，不包括其遗传物质（DNA和RNA）生产疫苗。主要针对病毒感染机体时所借助病毒和机体细胞间相互接触和识别的“蛋白质桥梁”，使得病毒不能感染机体。现实中应用的有：乙型肝炎病毒、带状疱疹病毒和百日咳疫苗。目前针对新冠病毒蛋白质（主要是针对新冠病毒表面的刺突蛋白）进行疫苗研究的有诺瓦瓦克斯、赛诺菲和葛兰素史克、SpyBiotech公司的疫苗。蛋白质疫苗应用广泛，安全性和有效性均得以保证。但是蛋白质疫苗需要免疫佐剂，即为了增强和改善疫苗免疫反应的物质。如诺瓦瓦克斯公司生产的疫苗，需要用胆固醇、磷脂和皂苷纳米颗粒，将病毒蛋白质有效传递到免疫系统中，激发有效免疫反应。含有佐剂疫苗注射局部反应会更多见，如注射部位红肿、疼痛、淋巴结反应；全身反应也不少，如发热、寒战和肌肉关节酸痛。（3）基因疫苗目前较广泛的是mRNA（信使RNA）疫苗，就是把指导病毒蛋白质合成核糖核酸进行处理后注入机体，机体产生对这一段核糖核酸负责的蛋白质（比如新冠病毒的刺突蛋白质）的中和抗体，从而保护机体。目前Moderna（莫德纳）、辉瑞和BioNTec、CureVac和帝国理工大学生产的就是这一类疫苗。基因疫苗只需要知晓病毒的序列即可，启动生产方便。但是基因疫苗与机体先天免疫反应关联，且运输保存过程需要深低温系统，不是方便。而且需要至少两次给药。（4）病毒载体疫苗将病毒减毒结合于另外一种人类常见感染的病毒，如腺病毒后，注射入机体产生蛋白质，然后机体产生对抗病毒的抗体。比如目前阿斯利康与牛津大学、强生公司、康希诺生物公司和俄罗斯卫生部生产的新冠疫苗，模拟了一个轻微感染过程。因为机体对做为载体的病毒已经预先具备了免疫力，所以能够削弱载体病毒进入机体能力，安全性得以保证，但也可能限制了保护作用。目前对阿斯利康与牛津大学生产的疫苗保护性就有存疑。总体而言，血液病并非接种疫苗的禁忌症，但应根据疫苗的具体种类予以区分。如果病友使用强的免疫抑制剂，如糖皮质激素、环孢菌素、抗人胸腺细胞免疫球蛋白等情况下，或刚刚化疗、异基因造血干细胞移植后，由于身体免疫力较差，不适合使用疫苗，因为非活性疫苗虽安全，但可能不会产生有效免疫反应，不能产生保护作用。若是使用减毒活疫苗则很可能有危险，不仅不能产生保护作用，反而会发生病毒的感染。（5）过继免疫就是借助已经感染机体产生的中和抗体——血清（血液制品），直接注射入机体，保护易感人群，或者治疗已感染个体。如狂犬免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白，这是被动免疫，直接输入抗体，可以提供立即生效的保护，但是一般时间较短，不过对患者很安全。目前临床试验的有礼来公司、Regeneron（合生元）和Vir/GSK公司，使用病毒蛋白质免疫动物（比如小鼠)，产生针对病毒蛋白质（比如要结合人体细胞的刺突蛋白）的中和抗体，能够有效降低被感染机体的病毒负荷量，及时缓解病情。据报道，美国总统特普朗就是使用了该疗法。但是产生抗体过程复杂，价格昂贵。或者使用新冠病毒感染恢复期患者的血清，也是可行方法之一。3 注射疫苗前后的注意事项：注射疫苗前，应先仔细阅读疫苗说明书，确保自己无药物、佐剂、鸡蛋或鸡肉过敏。因为部分疫苗用蛋清、鸡胚制造，对鸡蛋或鸡肉过敏机体注射后，会引发过敏反应。一般妊娠期间不建议使用疫苗。应该告诉医生是否长期患慢性疾病，及长时间服用药物，以便评估是否适用疫苗。注射疫苗后，不应马上离开，需暂坐30分钟至1小时，以防出现过敏情况，及时处理。4 疫苗有哪些副作用？注射位置红肿、疼痛、局部淋巴结肿大等情况，大约一至两天后便会消退。全身反应常见的是发热、畏寒、肌肉和关节短痛，多数只会造成轻微的影响。还有，皮疹、嘴唇及面部异常红肿等情况，可能是过敏反应。5 还要说的话新冠病毒感染率可能是史所最高，目前最值得期待的就是疫苗注射，目前快速、短期和初期数据是振奋人心的，所以我们应该接种疫苗。但是，非常重要的一点，在疫情之初就以明确，且现在更加明确的就是：要继续进行预防传播——戴口罩、保持物理距离（社交距离）、避免大聚集和勤洗手。

血液病患者几乎都有口腔问题，如牙龈炎症和出血，粘膜溃疡/血泡，口腔真菌感染，舌乳头萎缩和味觉异常。常见原因：1 白细胞减少/粒细胞减少和缺乏白细胞减少：外周血白细胞计数<4000×109/L，或者中性

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS）是一组造血干细胞克隆性疾病，特征是无效造血，发育异常（病态造血），难治性外周血细胞减少和急性髓细胞白血病（acute my

（1）血细胞减少；（2）SF3B1体细胞突变；（3）孤立性红系或多系病态造血（诊断不需要RS）；（4）骨髓原始细胞<5%和外周血原始细胞<1%;（5）不符合WHO标准的孤立性del（5q）、MDS/M