于秀淳医生的科普号

骨巨细胞瘤（Giant Cell Tumor，GCT）是临床上较常见的原发骨肿瘤，约占原发性骨肿瘤5%，具有侵袭性和易复发性。单纯的病灶刮除术，局部复发率高；瘤段切除，人工关节或大段异体骨重建，局部复发率低，但患者自身关节功能(Native joint function)明显受损。随着对肿瘤生物学行为认识的不断加深，外科技术的不断改进，病灶刮除术已经转变为扩大刮除术[1]（Aggressive curettage）。即采用高速磨钻打磨瘤壁，扩大切刮范围，然后再用脉压冲洗和化学制剂（苯酚、酒精和骨水泥）处理骨腔，得到边缘切除的效果。我们随访了自2008年1月至2010年10月在我科接受治疗的16例邻膝关节GCT，均给予病灶内肿瘤扩大刮除、骨水泥填充并钢板内固定联合二磷酸盐类药物治疗，观察肿瘤的复发状况及关节功能，评价其近期治疗效果。1 材料与方法1.1 临床资料本组16例患者为2008年1月至2010年10月收治的资料完整病例，男7例，女9例，年龄27~78岁，平均38岁。病灶部位：股骨远端10例，胫骨近端6例。原发骨巨细胞瘤12例，复发病例4例。1.2临床诊断及分型：采用X线拍片、CT、MRI等影像学检查，行临床、影像学评估。原发病例术前均行病灶穿刺活检，明确骨巨细胞瘤诊断，并确定Campanacci分型，其中I型2例，II型11例，III型3例。1.3 手术方法及辅助治疗依据病灶部位，确定手术入路，按照无瘤操作的原则充分显露病灶外壁，保护周围软组织，自病灶边缘尽可能开大骨窗，以刮匙刮除肿瘤组织，以高速磨钻扩大切除范围，瘤壁的皮质骨磨挫至光滑，松质骨扩大磨除0.5~1.0厘米，并以电刀烧灼瘤壁，大量蒸馏水脉压冲洗病灶。选取合适的解剖钢板，于正常骨干及瘤壁钻孔、攻丝，选取长度合适的螺钉，临时拧入，掌握进钉角度后旋出螺钉，仅用一枚临时固定钢板；提起钢板，填充骨水泥，迅速沿原钉道拧紧螺钉（图1）。所有患者术后均口服阿仑膦酸钠片10mg/天，口服2个月后，休息1个月，持续1年时间。1.4术后复查随访术后所有患者均获得随访。随访时间2-36个月（截至2011年1月），中位随访时间15个月。复查方法：术后2年内每3月摄X线片一次，2年后每6月摄X线片一次。每半年行肺部CT检查。复查同时，根据Enneking肢体功能重建评分标准[2]，给予功能评分。2 结果2.1 肿瘤学随访结果本组患者全部获得随访，随访时间2-36个月（截至2011年1月），中位随访时间15个月，目前尚无局部复发及转移的发生。2.2 肢体功能所有患者切口一期愈合，术后3-5天开始患膝关节功能锻炼，14天开始负重活动。术后1月肢体功能基本恢复。仅有一例患者因一枚螺钉过长导致屈膝时疼痛，再次手术取出螺钉，术后膝关节功能正常。参照Enneking肢体功能评分标准，截至2011年1月本组患者平均得分29分(27～30 )（图1）。图2男，41岁，右股骨远端骨巨细胞瘤术后复发。a 2009-3-26 行肿瘤刮除植骨术后1年，X线片见内髁处呈溶骨性破坏，皮质变薄；b、c MR示T2加权像见股骨远端呈高低混杂信号，横断位可见肿瘤突破后侧皮质；d 2009-4-14再次术后4天，见骨水泥填充满意、内固定牢固；e 2010-10-11 术后22个月，见关节间隙正常，骨水泥周围无透亮带，内固定牢固；f 2010-10-11 术后22个月，关节功能正常。2.3 影像学结果所有患者术后2年内每3月摄X线片一次，2年后每6月摄X线片一次。截至2011年1月本组所有患者内固定均牢靠，无软骨下骨骨折，有4例患者在平均随访至8个月（4-13个月）时出现透亮带，均位于骨水泥四周，分布均匀，周围伴有硬化边（图2），通过随访发现该透亮带均没有进展。图3女，30岁，左胫骨近端骨巨细胞瘤。a 2009-1-4 术后4天，X线片见骨水泥填充满意、内固定牢固；b 2010-11-16 术后23个月，可见骨水泥周围有透亮带，边缘硬化。关节间隙正常，内固定牢固。3 讨论骨巨细胞瘤是临床较常见的原发骨肿瘤，虽然属于良性肿瘤，但因其具有较强的局部侵袭性，术后易复发性。目前临床上通常采取病灶内刮除及整块切除两种手术方式。单纯病灶内手术复发率较高，早期文献报道，骨巨细胞瘤病灶内刮除植骨术后的复发率约为29％～75％。整块切除复发率低，但破坏了自身关节功能，需要应用人工关节或大段异体骨进行重建，在长期存活的情况下，不可避免的出现各种并发症，远期效果不佳。随着对骨巨细胞瘤局部侵袭性认识的不断提高，外科技术的不断改进，国内外一些学者提出了扩大刮除术（Aggressive curettage）的概念。所谓扩大刮除术主要是应用高速磨钻从病灶内磨除受侵骨质，然后再用脉压冲洗和化学制剂（苯酚、酒精和骨水泥）处理骨腔，得到边缘切除的效果。Algawahmed等[3]对有关骨巨细胞瘤病灶内应用高速磨钻联合或不联合其他辅助方法的13篇文章进行Meta分析，得出在应用高速磨钻联合其他辅助方法的323例患者中，有66例复发（20%）；在单纯应用高速磨钻治疗的64例患者中，有15例复发（23%）。作者指出高速磨钻的使用是降低局部复发率最重要的方法。扩大切除治疗肢体骨巨细胞瘤极大限度地保留了肢体的功能，降低了肿瘤的复发率。目前扩大刮除术的手术指征尚无统一标准，我们认为术前应当对骨巨细胞瘤的生物学行为进行全面评估，包括肿瘤生长情况、临床进展过程、病理及影像学所见。对于无病理性骨折、肿瘤位置和范围比较局限的肢体骨巨细胞瘤可以行扩大刮除术，影像学Campanacci分级Ⅲ级者并非是病灶刮除术的禁忌证。肢体骨巨细胞瘤常发生在膝关节附近，由于发病年龄多在中年，患者生存时间长，对肢体功能要求高。如果单纯采用病灶内刮除植骨术，有时需要骨量较大，如果植骨吸收，与复发很难鉴别，而且在骨愈合之前需要保护性负重，影响关节功能恢复。骨水泥作为一种填充材料早已用于骨巨细胞瘤的病灶填充，它有以下优点：1、即刻重建骨缺损，恢复骨质的连续性，术后可早期负重。Frassica等[4]通过生物力学研究证实应用骨水泥重建骨缺损可以恢复98%的力学强度。2、骨水泥聚合时所释放的热量可以对病灶边缘形成高温灭活作用，进一步降低复发率。Kivioja 等[5]随访了147例病灶内刮除骨水泥填充的患者，术后复发率为22%，而47例刮除植骨的患者术后复发率高达52%。Kafchitsas 等[6]对38例骨巨细胞瘤患者进行刮除术，其中21例患者应用骨水泥填充，其复发率为23.8%，而另外17例行植骨术的患者术后复发率为52.9%。3、可以从X线片上早期发现复发的患者。Kafchitsas等[6]对21例应用骨水泥填充的患者进行影像学随访，发现5例复发的患者中有4例骨水泥与骨之间出现逐渐进展的透亮带，作者认为该现象可以作为肿瘤复发的可靠指标。该作者在随访中也发现应用骨水泥填充的患者术后最初的6个月会出现平均1.4mm的透亮带，周围有硬化边，该透亮带通常不会进展，也不影响内固定。并发现透亮带的宽度于骨水泥体积的大小有关，认为骨水泥的热灼伤及微动是产生透亮带的原因，逐渐进展的透亮带提示肿瘤复发。本组有4例患者在平均随访至8个月（4-13个月）时骨水泥四周出现分布均匀的透亮带，周围伴有硬化边，可能与骨水泥的热灼伤有关，通过随访发现该透亮带均没有进展。膝关节周围骨巨细胞瘤往往累及软骨下骨，甚至有时会紧贴关节软骨。填充骨水泥后由于骨水泥的热灼伤或微动，从理论上可以使软骨退变、骨折，导致骨性关节炎的发生。Fraquet 等[7]对30例长骨骨巨细胞瘤患者行肿瘤刮除骨水泥填充，其中73%靠近关节软骨，通过平均6.4年的随访，只有2例患者出现轻微关节退变。von Steyern 等[8]对9例邻膝关节骨巨细胞瘤患者行肿瘤刮除骨水泥填充，骨水泥与关节软骨的距离为0～3.5mm，平均1mm，其中有3例为0mm。随访长达6至16年，仅有一例术后负重X线片示内侧关节间隙变窄，MR示关节软骨存在，钆对比剂增强及延迟增强MR扫描示关节软骨损伤。作者强调术前关节软骨必须连续，并指出软骨下填充物的坚强度是影响关节软骨退变的重要因素，已经有动物实验证实，用骨水泥替代软骨下骨，不会减少其强度。另外，关节软骨主要依靠滑膜营养，较少依赖血液供给。因此骨水泥填充对关节软骨的影响并不如理论上推测的那样严重。本组16例患者中无一例出现骨关节炎的临床症状，由于随访时间较短，需要进一步观察。目前有关骨水泥填充后何时需要内固定的研究较少，但我们认为内固定是非常必要的。Fraquet 等[7]提出如果不应用内固定，由于应力使骨水泥松动导致周围骨质吸收、软骨下骨病理性骨折，骨水泥会产生滚珠效应（Bead effect）（图3）。而通过内固定使骨水泥与骨性包壳锁定为一体，阻止松动的发生。该作者对30例长骨骨巨细胞瘤中的16例患者行内固定加强，没有出现骨水泥滚珠效应。杨正明教授提出[9]邻膝关节骨巨细胞瘤外科治疗，可以根据CT横截面，肿瘤破坏大小，选择手术方式，Ⅰ型肿瘤破坏最大直径小于1/2骨直径，可以行病灶内手术，自体、异体骨支撑植骨或骨水泥填充；(2) Ⅱ型肿瘤破坏最大直径在1/2～3/4之间，Ⅰ型治疗基础上加内固定；(3) Ⅲ型肿瘤破坏直径>3/4骨直径，整块切除后异体半关节移植或人工关节置换。我们认为通过肿瘤破坏面积选择手术方式是一种科学的方法，但是还要考虑肿瘤侵犯软骨下骨的情况，如果肿瘤靠近软骨面，即使是Ⅰ型肿瘤也需要内固定。二膦酸盐类药物对骨转移瘤等破骨细胞介导的骨破坏有明显的治疗作用，骨巨细胞瘤也是破骨介导的溶骨性病变。目前已经有二膦酸盐作为辅助治疗方法治疗骨巨细胞瘤的临床研究，Tse等[10]对44例骨巨细胞瘤患者进行回顾性对照研究，其中24例患者术前2疗程及术后3疗程应用帕米磷酸二钠或唑来膦酸静滴，之后给与氯屈膦酸二钠口服3个月。经过48～115个月的随访，药物组的复发率为4.2%(1/24)，对照组的复发率为30%(6/20)。但由于研究实验样本小及随访时间短，而且影响复发率的因素很多，还不能确定二膦酸盐能够减少骨巨细胞瘤的复发率。对本组16患者，我们应用病灶内扩大刮除，骨水泥填充钢板内固定，联合术后应用二膦酸盐类药物阿仑膦酸钠口服，目前尚未发现复发病例。在临床治疗中我们认为该方法具有操作简单、肢体功能恢复理想、近期复发率低、病人易于接受等优点。本组中位随访时间15个月，在今后的研究中需要继续增加病例及随访时间。

骨纤维异常增殖症（Fibrous Dysplasia of bone 简称FD）是一种临床常见的肿瘤样病变，该病的特点是在正常骨骼的部位形成纤维组织和编织骨，导致骨质脆弱、产生各种畸形并易于发生骨折。单纯刮除植骨是临床上常用的方法，但植骨量较大，易导致病理性骨折且有一定的复发率。目前基础研究证实[1]，骨纤维异常增殖症病人的组织中，破骨细胞被激活并造成骨质破坏。因此抑制破骨细胞过度活跃是治疗该疾病的靶点，二膦酸盐类药是目前临床上一组最重要的可用于治疗由破骨细胞介导以骨吸收为特点的疾病的药物[2]。国外报道该类药治疗骨纤维异常增殖症有效[3]，国内尚无报道。自2008年6月至2010年3月我们对8例骨纤维异常增殖症患者进行了二膦酸盐类药物治疗的前瞻性观察，以进一步明确该药的治疗效果。材料与方法一、一般资料自2008年6月至2010年3月，共8例骨纤维异常增殖症患者纳入本研究（6例患者有手术史，经病理确诊，2例无手术史，经临床及影像学表现诊断）。其中男2例，女6例；年龄8～59岁，平均年龄27.6岁。发病部位：7例多发、1例单发。临床资料详见表1。二、方法1、药物治疗根据国外文献，治疗方案包括静滴帕米膦酸二钠、口服阿仑膦酸钠片[4]。成人一次应用60mg帕米膦酸二钠静滴4小时以上，儿童每次1mg/kg静滴，连续3天，每3个月一次，根据病情发展，应用1～2年；在应用帕米膦酸二钠间歇，口服阿仑膦酸钠片10mg/天。其中1例左胫骨单发病变患者，单纯口服阿仑膦酸钠片10mg/日，持续1年时间。2、手术治疗对出现病理骨折的3例患者，2例行闭合复位、外固定术，1例行切开复位、局部植入人工骨并内固定术，均未行肿瘤刮除，术后系统二膦酸盐类药物治疗。另3例行刮除植骨术的患者，2例术后复发，未行手术，单纯给与二膦酸盐类药物治疗；1例术后股骨近端畸形，行截骨矫形后，应用二膦酸盐类药物治疗。3、疗效观察（1）疼痛 观察患者治疗前、疗程结束时骨痛分级和活动改善情况。骨痛的程度分级：按WHO分级标准：0级：无痛；Ⅰ级：虽有疼痛但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药，睡眠严重受到干扰。止痛疗效评价标准：显效：疼痛分级标准下降两级者；有效：疼痛分级标准下降一级者；无效：疼痛分级标准无下降或上升者。（2）骨代谢指标：Ⅰ型胶原羧基端末肽ICTP（Carboxy-terminal telopeptide of type I collagen）：治疗前后检测7例患者，采用放射免疫法，正常参考值0.158～0.442ug/ L，批内变异系数6.2 % ，批间变异系数7.9 %。骨钙素 (Osteocalcin,OC)：治疗前后检测7例患者，采用放射免疫法，正常参考值0～0ug/ L，批内变异系数3.2 % ，批间变异系数5.8 %。（3）X线表现治疗前后常规拍病变部位的X线片，观察溶骨范围是否减少、骨皮质是否增厚、病理骨折是否愈合。4、统计学处理首先对各项骨转换生化指标进行正态性检验，显示ICTP和OC值为正态分布，以x±s 表示，治疗前后同一患者比较采用配对t检验。使用 SPSS 12.0软件进行统计处理。结果1、骨痛缓解和活动功能改善：应用二膦酸盐类药物后患者骨痛明显缓解，骨痛评分1例从3级降到1 级，2 例从2级降到0级；2例从1级降到0级；1例从2级降到1级。活动功能显著改善。2、骨代谢指标变化：7例患者治疗前血OC和ICTP平均值分别为223.10±124.77 ug/L、1.74±0.90 ug/L；治疗后平均值分别为168.81±97.15 ug/L、1.21±0.48 ug/L，均高于正常参考值。经过配对t检验，治疗后血清OC明显降低（P=0.03），有统计学意义。治疗后血清ICTP无明显变化（P=0.059）。3、X线变化：8例患者药物治疗后X线片显示均有不同程度的骨量增加、溶骨区减少、骨皮质增厚（图1、2）。3例出现病理骨折的患者，平均术后4个月X线片显示骨折线模糊、骨皮质连续，骨折愈合（图3）。4、药物的不良反应：2 例在首次静滴帕米膦酸二钠后次日发热，体温37.3～38.5 ℃，给与地塞米松注射液5mg加入0.9%生理盐水500ml静滴后逐渐消退。2例患者在口服阿伦膦酸后出现反酸、胃灼热等上消化道症状，停药后症状消失。8例患者用药前后检查肝功、血生化以及外周血白细胞、红细胞和血小板计数，均未见异常。讨论1. 骨纤维异常增殖症的治疗及药物选择骨纤维异常增殖症的病因不十分明确，多数人认为是骨发育异常，即在胚胎发育过程中，正常的骨组织及骨髓组织被大量异常增殖的纤维组织所代替，使正常的骨组织被溶解。也有人认为是骨未发育成熟，而是停滞在编织期阶段，使纤维基质中的幼稚组织替代了正常的骨组织，使之不能形成正常的骨小梁。对于单发、侵蚀范围小的患者，可以采用刮除灭活植骨术治疗。但是对于多发、病变范围广或术后复发、存在病理性骨折的患者，临床治疗十分棘手，如果单纯行刮除植骨术治疗，需要大量植骨，易导致病理性骨折且有一定的复发率。目前得到较为广泛的认可的基因突变学说，发现在大部分骨纤维异常增殖症病人的组织中，存在Gsα（存在于细胞膜上的G蛋白，即偶联蛋白）基因活性位点突变，使腺苷酸环化酶活性增强和细胞内的环磷酸腺苷、白细胞介素-6增多，从而诱导大量异常纤维组织增生，同时环磷酸腺苷和白细胞介素-6激活破骨细胞，造成骨质破坏。抑制破骨细胞过度活跃是治疗该疾病的关键，二膦酸盐类药物是目前临床上一组最重要的可用于治疗由破骨细胞介导以骨吸收为特点的疾病的药物。帕米膦酸二钠及阿仑膦酸钠均是第二代二膦酸盐制剂，该类药物对骨组织有选择性吸附作用，通过防止羟磷灰石的溶解，导致破骨细胞产生形态学变化，从而直接地强有力地抑制破骨细胞的活性，控制骨质破坏：它又可抑制各种中介物，如抑制酸液的产生、控制前列腺素的合成及溶酶体的释放，从而间接降低破骨细胞的活性，抑制骨吸收使疼痛减轻。此类药对钙及骨骼矿物质具有强烈的吸附力，它主要分布于骨骼中，又不影响骨组织的矿物质正常代谢。其中帕米膦酸二钠的抑制骨吸收作用强，进入人体后大部分沉积在骨骼中，在骨中的半衰期长达300d，一次给药维持时间较长，临床使用方便。自1994年Liens等[3]首先报告静脉滴注帕米膦酸二钠治疗骨纤维异常增殖症获得确切效果后，二膦酸盐类药物得到广泛应用。Chapurlat 等[5]对58例大宗FD患者静脉应用帕米膦酸二钠治疗，平均随访50个月，其中有12例患者随访超过8年。作者发现44例疼痛的患者治疗后疼痛明显减轻，骨转换生化指标明显下降，12例髋部FD患者骨密度均增加。Muriel等[6]对应用帕米膦酸二钠时间超过3年的7例患者进行平均6.9年随访，所有患者骨痛均减轻，骨密度均增加，没有发生新的病理性骨折，治疗效果良好。Lane等[4]对6位骨纤维异常增殖症患者应用口服阿仑膦酸钠片和静滴帕米膦酸二钠治疗，作者认为两种二膦酸盐类药物合用，可以显著的缓解疼痛，提高骨密度，预防病理性骨折。在本项前瞻性研究中，8例患者每3月静脉滴注帕米膦酸二钠（120～180mg），期间口服阿仑膦酸钠片10mg/日。3月后7例患者骨痛明显减轻，其中5例骨痛消失。3例病理性骨折患者行手术后，给与二膦酸盐类药物应用，平均术后4个月骨折线模糊、骨皮质连续，骨折愈合。1例刮除植骨术后复发的患者，未予手术治疗，单纯口服阿仑膦酸钠片10mg/日，共12个月，再次复查，可见髓腔内原破坏区骨质明显硬化。8例患者应用二膦酸盐类药物后均未出现病理骨折。2. 骨纤维异常增殖症疗效监测尽管骨纤维异常增殖症的诊断并不依赖骨转换生化指标，但骨转换生化指标可反映疾病的活动程度。选择敏感的骨转换生化指标进行检测，不仅可早期判断患者对治疗的反应，而且可指导药物治疗剂量的选择。骨钙素(Osteocalcin,OC) 是由成骨细胞产生和分泌的一种非胶原蛋白，大部分沉积在骨基质中，小部分进入血液循环。当骨基质降解时，其中的骨钙素进入循环中。因此测定血中骨钙素，一方面能反映成骨细胞的活性，但在更大程度上反映的是骨吸收的程度。Zacharin等[7]对8例多发性骨纤维异常增殖症患者静脉滴注帕米膦酸二钠1mg/kg/d，共3天，每半年一次，共2年时间。骨钙素从35.5±5.6 μg/L降到28.4±4.1μg/L，差异有统计学意义。本研究同样显示治疗后血清OC明显降低（P=0.03），有统计学意义。说明应用二膦酸盐类药物能有效降低FD患者的骨转换。I型胶原羧基端末肽ICTP（Carboxy-terminal telopeptide of type I collagen）是I型胶原的降解产物，在I型胶原降解过程中，该肽段被完整的释放入血清。在骨骼破坏加快的情况下，血清ICTP浓度会升高。目前有关骨纤维异常增殖症患者应用二膦酸盐类药物后血清ICTP变化的报道极少，Kitagawa等[1]对一例患者应用阿仑膦酸钠口服，2年后血清ICTP仍在较低水平，没有变化（4.1ng/ml）。Koizumi 等[8]对15例乳腺癌骨转移的患者应用二膦酸盐类药物治疗，治疗后血清ICTP变化不显著。本组7例患者治疗前后血ICTP平均值分为1.74±0.90 ug/L、1.21±0.48 ug/L，均略高于正常参考值，但治疗后无明显变化（P=0.059），与文献报道一致。说明还需要继续寻找更有效的反映骨吸收的指标。对患者进行动态影像学检查，可以观察到病变部位溶骨范围减少、骨皮质增厚。表明应用二膦酸盐类药物能抑制骨吸收，增加骨量，降低骨折风险。Chapurlat等[9]对20例FD患者静脉应用帕米膦酸二钠治疗，平均随访39个月，对病变部位行X线检查，所有20例患者原病灶范围均无扩大，并且均未出现新病灶。其中有9例患者影像学有明显改善，包括溶骨区逐渐被骨化、骨皮质增厚。Chapurlat 等[5]对50例有X线资料的FD患者进行随访，发现有27例（54%）患者影像学明显改善。3. 不良反应国外研究未发现应用二膦酸盐类药物有严重不良反应[5]。报道应用帕米膦酸二钠的不良反应有轻到中度的一过性发热，常伴肌痛，发生率为 25 %～30 %，一般发生于用药当日，服用对乙酰氨基酚常能缓解。偶尔出现一过性无症状的血白细胞或淋巴细胞减少。阿仑膦酸钠不良反应主要为反酸、胃灼热、腹痛等上消化道症状[1]，本组病例仅出现低热、反酸、胃灼热等轻微不良反应。对症处理后症状消失，提示药物的安全性良好。总之，本组前瞻性观察结果表明，应用二膦酸盐类药物治疗骨纤维异常增殖症能减轻患者疼痛，减少溶骨性破坏，预防骨折风险，疗效较显著。不良反应轻微、短暂。尤其适合病变范围广及多发性病变，手术困难的患者。由于本组病例数量及随访时间有限，患者的远期疗效还需要进一步通过增加病例数目及随访时间，进行深入研究。

骨转移癌是一种常见的恶性肿瘤，多有严重的疼痛、伴有病理性骨折所致的功能障碍和长期卧床所致的其他严重并发症 。随着各种肿瘤综合治疗水平的不断发展， 患者的生存时间明显延长， 改变了以往对骨转移癌治疗的消极态度，外科治疗的概念与方式发生明显转变，多采取积极的态度进行治疗，以缓解疼痛、保留肢体功能、提高患者的生存质量和便于临床进一步治疗为外科治疗目标。骨转移癌易发生于脊柱椎体和骨盆，但临床中长骨转移癌也并非少见。对于长骨骨端转移癌一般采取肿瘤切除假体置换或肿瘤刮出骨水泥填充内固定的方式治疗，而对于长骨骨干部位的转移癌目前临床常采取骨水泥填充髓内针固定的方式治疗[1]。近年来，国外有文献报道应用节段性肿瘤假体治疗长骨骨干恶性骨肿瘤收到良好的临床效果[2,3,4,5]，目前国内尚未见报道。自2011年1月我们应用国产的节段性肿瘤假体治疗2例长骨骨干转移性骨肿瘤，近期疗效满意，现就手术方式的选择及相关问题结合文献资料报道如下：临床资料一：病例资料例1：患者女，82岁。 因外伤后右股部疼痛伴下肢活动受限1天入院。2003年曾因肾癌于我院行右肾切除术。术后自服索拉非尼抗肿瘤治疗。查体老年女性，强迫体位，神志清楚。右下肢行夹板外固定，股部中段肿胀明显，局部皮温稍高，右下肢活动受限，足跟纵向叩击痛。双下肢等长。右下肢感觉正常，肌力、肌张力及反射无法检查。右足感觉、运动、末梢循环好。X线片示右股骨中段呈溶骨性破坏，髓腔密度不均，骨皮质不连续，可见明显骨折线，向前成角并有轻度侧方移位（图1）。肺部CT未见明显异常。全身骨扫描除右股骨中部有异常浓聚外，余未见异常，诊断肾癌术后并右股骨干转移瘤病理性骨折。根据肿瘤的部位以及骨干部位相关指标的测量制作节段性肿瘤假体。于2011年3月30日在全麻下行右股骨中部肿瘤切除节段性肿瘤置换术。手术历时65分钟顺利完成。术后予以常规对症处理。术后第2天开始下肢功能锻炼，10天扶双拐下地活动，14天切口拆线一期愈合，术后X线片示右股骨中段节段性肿瘤假体位置良好（图2）。术后病理为骨髓内见转移的透明细胞肾癌。现已术后半年，肢体MSTS评分为30分。继续随访中。例2 男，81岁。因左上臂疼痛1月，加重伴活动受限1周入院。查体：左上臂以三角巾固定，左上臂肿胀明显，皮色红，皮温略高，触痛，可闻及骨擦音。左上臂活动受限。X线片示左肱骨中段呈溶骨性破坏，骨皮质不连续，可见明显骨折线，轻度向外侧成角，无侧方移位（图3）。MR（图4）示左肱骨中上段骨折，骨皮质不连续，骨质疏松明显，PET-CT示肝癌伴双肺、左肱骨及纵隔内淋巴结转移。诊断为①左肱骨中段转移癌并病理骨折，②肝癌并多发转移。入院后予以全身检查无明显手术禁忌症，于2011年7月28日在全麻下行左肱骨中段转移癌切除节段性肿瘤假体置换术。手术历时60分钟顺利完成。术后予以常规对症处理。术后第2天开始行上肢肢功能锻炼，3天后带上肢固定带下地活动，14天切口拆线一期愈合，术后X线片示左肱骨中段节段性肿瘤假体位置良好（图5）。术后病理为骨髓内见转移的低分化腺癌。现已术后2月，肢体MSTS评分为30分。继续随访中。二：术前准备与假体设计：术前应对病人行全面检查，排除是否存在其他转移灶或其他病变。除此之外必须拍带有标尺的X线片和MR以确定切除的范围与骨髓腔的直径。节段性假体由三部分组成即远近端假体和两枚螺钉（图6），根据肿瘤的切除范围与骨髓腔的直径决定假体中部的长度与远近端髓内假体柄的长度和直径，远近端假体之间存在相互匹配的沟槽，相合后由螺钉固定而成为一体（图7）。三：手术方法与术后处理：以例1病人为例介绍该手术的方法。患者全麻成功后平卧于手术台，取股外侧切口依次切开皮肤、阔筋膜，通过肌间隙进入，并保证在肿瘤边界以外显露股骨干，根据术前设计确定截骨长度，保护好周围软组织用摆锯截断股骨，完整切除肿瘤，探查截骨远近端是否符合无瘤原则。彻底止血后用扩髓器分别扩大至髓腔直径超过假体柄至经2-3mm，应用脉冲冲洗枪反复冲洗切口与髓腔，骨水泥枪将骨水泥注入骨髓腔内，依次安放远近端肿瘤假体，在保证肢体骨标志和肢体力线恢复正常后拧固螺钉，待骨水泥凝固后（图8），反复冲洗切口，放置引流管关闭切口。术后常规给予抗炎、镇痛、抗凝等治疗，术后第二天即鼓励患者行肢体功能锻炼，术后4-6天依据病人身体恢复情况可扶双拐下地行走。术后14天切口拆线。依据病人肿瘤性质给予全身化疗、免疫治疗或分子靶向治疗，同时应用唑来膦酸抑制骨破坏。讨 论一：长骨骨干转移癌的治疗原则与方法: 近20年来，骨科内固定、人工假体技术的发展，在原发肌肉骨骼系统肿瘤的保肢治疗中，取得了飞跃发展，将其成功经验应用于长骨转移癌的治疗，为取得预期疗效提供了保障，而原发肿瘤治疗水平的提高和放化疗规范化应用，使骨转移癌的治疗更有提高患者生活质量的现实意义。肢体骨转移癌的外科治疗目的是[6] ①缓解疼痛; ②重建肢体功能，使患者短时间内恢复负重功能; ③ 便于日后放化疗及日常生活的护理，以及生活自理的恢复。肢体长骨骨转移癌外科治疗的适应症与术式选择是[7] ①预计病人可存活3个月以上; ②全身状况良好，能够耐受手术创伤及麻醉; ③患者术后有更好的生活质量，能够活动，有助于接受放、化疗和护理; ④位于骨端的病灶，可截除瘤骨，置人人工关节假体，术后可早期负重， 恢复行走功能；⑤病灶骨周围有足够骨组织用于固定，能承受金属内固定物或骨缺损填充骨水泥者，可行髓内针固定，选择尽可能长的髓内针固定，以加强整个骨干的强度；⑥对于病灶内刮除术，需有放、化疗辅助治疗。对于骨干部位的转移癌一般均采取局部病灶清除、骨水泥填充和髓内针固定的方式予以治疗，由于目前各种肿瘤治疗方式的临床应用，患者的生存时间有了明显延长，该手术方式常易引发术后生存期内的复发，为骨干转移癌的进一步治疗造成困难。有文献报告骨转移癌病灶需边缘或广泛切除，避免癌肿医源性种植于病灶骨固定的远端，避免患者生存期内局部复发，术式的选择需考虑患者预期生存期及病灶部位，以改善骨干转移癌患者的临床疗效。二：节段性肿瘤假体的临床应用与注意事项节段性肿瘤假体是一种不同于应用修复骨端部位肿瘤切除后骨缺损肿瘤型关节假体的特殊装置。国外有文献报道应用该类型假体治疗骨干部位的恶性肿瘤包括骨转移癌均取得了令人满意的临床疗效。Macmull等[2]应用节段性假体治疗桡骨转移癌，随访25个月，患肢疼痛明显缓解，上肢功能恢复良好，无肿瘤复发。McGrath等[3]应用节段肿瘤型假体治疗13例肱骨干肿瘤病人，平均随访56.8个月，10年病人总生存率为75%，10年肿瘤假体在体率为47%，并发症包括肿瘤假体松动、假体周围骨折和肿瘤复发等，认为尽管该手术存在一定并发症，但其临床疗效优于其他骨干肿瘤切除后的修复方式。Ahalmann等[4]回顾分析了6例应用特制型节段肿瘤型假体治疗骨干肿瘤的临床疗效，胫骨干3例，股骨干2例，肱骨干1例。平均随访21.6个月。肱骨干患者于术后14月因假体松动而行翻修术，其余患者未发生与肿瘤假体相关的并发症。Hanna等[5]报道了应用节段性肿瘤假体治疗股骨干原发恶性骨肿瘤的临床结果，随访平均97月，10年病人总生存率为77%，5年假体在体率为85%，10年假体在体率为68%，并发症与其他文献报道相似，认为该手术方式是治疗股骨骨干部位肿瘤较理想的选择。Sewell等[8]应用节段性肿瘤假体治疗了18例胫骨骨干骨肿瘤，其中包括1例肾癌骨转移的患者，随访平均58.5个月，12例病人仍然存活，10年假体在体率为63%，并发症主要包括假体松动、假体周围骨折、感染和局部复发，患者对手术疗效均满意。国内目前尚未见到该类型假体的临床应用报道。我们选择2例骨干转移癌合并骨折的患者应用国产节段性假体治疗，尽管随访时间分别为2个月和6个月，短时间内解除了患者的病痛，改变了患者的生活质量，因此患者及其家属对该手术均表示满意。由于该手术方式较其他修复转移性肿瘤骨干骨缺损具有手术操作简单、创伤小、患者肢体功能恢复快，而且对于孤立性的转移病灶可以达到彻底切除的目的，因此是一种有一定临床推广应用价值的手术选择。应用该类假体时术前必须进行仔细设计，除了必须遵循上述所提及的转移癌治疗原则之外，术前影像学检查对于手术成败至关重要。拍带有比例尺的X线片和病变部位的MR检查以便于确定假体的长度和髓内假体柄的直径和长度。一般认为残余的远近骨段长度不能小于5cm,否则难以应用骨水泥固定假体[4]，但近年来国外对于残余骨段过短（小于5cm）的患者采取加套皮质钢板和在骨与假体连接处喷涂生物活性材料的方法以解决上述问题[2，3，5]，由于目前国内假体的设计上难以满足上述要求，因此我们建议该类假体仅适用于肿瘤瘤段切除后残余骨段大于5cm的骨干恶性骨肿瘤，尤以转移癌频临骨折或骨折的患者为最佳适应症。此外手术过程中应严格按照恶性骨肿瘤的无瘤操作原则彻底切除肿瘤，防止近期内复发；同时在截除肿瘤前，应对骨干的正常力线做好标记或以骨骼的原有解剖标志作为复位时的标志以保证术后肢体回复正常解剖力线。再者安防假体时应将拧入螺钉侧的假体对向外侧以便于手术操作。随着国产节段性肿瘤假体设计的不断完善和临床应用的不断增加，将会为肢体骨干部位恶性骨肿瘤的保肢治疗提供一种可以选择的手术方式。

骨肉瘤是临床常见的一种原发恶性骨肿瘤，化疗和手术是两种最基本的治疗方法。化疗的应用，尤其是新辅助化疗（术前化疗+手术+术后化疗）的临床普及推广，使骨肉瘤的治疗疗效有了明显的进步和提高。多数学者认为术前化疗可以在杀灭原发肿瘤细胞的同时，杀灭微小转移灶：使肿瘤周围软组织的反应性水肿消失，肿物缩小，边缘清晰，有利于保肢手术的完成：并且可以对肿瘤标本行肿瘤细胞坏死率的计算，评价化疗疗效并指导术后化疗方案的应用[1]。然而在有效术前化疗的支持下是否可以采取肿瘤边缘切除术以改善保肢手术后的肢体功能，而不影响骨肉瘤的生存率和保肢手术的成功率，目前国外已有文献报道[2] [3] [4] [5] ，国内报道较少。为此我们回顾分析十年间所治疗的38例肢体骨肉瘤，探讨有效术前化疗支持下骨肉瘤边缘性切除的临床应用可行性与对预后的影响。临 床 资 料1.病例选择标准所选病例符合以下标准：①在济南军区总医院骨病科经穿刺或切开活检，病理组织学证实为骨肉瘤；②治疗前经胸片、CT扫描排除远处转移；③入院前未行任何治疗；④应用MMIA和DIA两种化疗方案系统治疗，术前行2个疗程化疗；化疗后经临床、影像资料评价为化疗有效。⑤对所有术后切除标本进行评估符合肿瘤边缘切除（图1，2，3）。⑥所有手术均由本文作者完成。按上述标准选择济南军区总医院1999年1月～2008年1月诊断为骨肉瘤资料完整的38例患者。2.一般情况：本组38例，男20例，女18例。平均年龄17岁（5-47岁）。股骨远端22例，胫骨近端11例，肱骨近端4例，腓骨1例。所有患者均经穿刺活检或切开活检明确诊断。Enneking外科分期IIB期37例，IIIB期1例。3.化疗方案 MMIA方案：该方案由甲氨蝶呤(MTX)、异环磷酰胺(IFO)及阿霉素(ADM)组成。用药顺序：第1、2周每周均给予MTX、四氢叶酸(CF)，间隔1周后，再给予IFO、ADM，为1疗程，间隔2周给予第2疗程化疗。剂量：MTX：8～12g/m2，4～6小时滴入，6小时后应用CF15mg/m2，每6小时1次，连用12次。IFO：2.0g/m2，连用5天，用药后6小时应用美司那1200mg/m2；ADM：30mg/m2，连用3天。全部药物均经静脉给药。一般活检明确诊断后第11周手术。 DIA 方案：该方案由顺铂(DDP)、异环磷酰胺(IFO)及阿霉素(ADM)组成。用药顺序:首先给予DDP化疗，间隔1周后,再给予IFO、ADM，为1疗程，间隔2周给予第2疗程化疗。剂量：DDP：120mg/m2，4～6小时滴入。IFO和ADM用药同MMIA方案。全部药物均经静脉给药。一般活检明确诊断后第9周手术。本组中应用DIA方案29例，MMIA9例。术后均按原方案继续化疗，半年内每月化疗1次，半年-1年半内每3月化疗1次，共完成术后10次化疗。术前化疗疗效评价标准：术前化疗有效的评价标准：1临床表现：疼痛、不适或夜间痛等自觉主观症状的完全缓解或消失，病变部位肿胀减轻、肿块缩小、压痛减轻、硬度增加、静脉怒张的减轻及关节活动度的改善等；2 X线表现为化疗后病变缩小，边界清晰，成骨增加、溶骨减轻或局限，软组织肿胀减轻，肿块变小、钙化增加以及骨膜反应的减轻等。MR表现为化疗后病变边界清晰，周围软组织肿胀减轻，肿块变小、肿瘤与周围组织分界明确等。3 化疗后AKP，LDH降至正常。不符合上述标准者为术前化疗无效。 肿瘤细胞坏死率(tumor cell necrosis rate, TCNR)计算方法：采用以前国内所报道的方法对骨肉瘤术后标本进行取材与TCNR的计算[6]。按照Huvos分级方法，Ⅰ级（TCNR≤50%），Ⅱ级（50%＜TCNR≤90%），Ⅲ级（90%＜TCNR≤99%），Ⅳ级（TCNR=100%）。我们按文献报道的方法分为两组：①化疗疗效差(TCNR≤90%)：Huvos分级为Ⅰ、Ⅱ级；②化疗疗效好（TCNR＞90%）：Huvos分级为Ⅲ、Ⅳ级。手术时机、方式与例数：所有患者均于术前化疗结束2周后手术。具体手术方式与例数：保留骨骺的灭活再植术9例、保留骨骺的异体骨再植术1例，灭活再植术12例、瘤段切除假体置换术11例、肿瘤切除自体骨移植术4例，肿瘤扩大切除术1例。所有患者均在术中保留重要的组织结构如肿瘤周围的血管、神经等，1例患者为腓骨近段骨肉瘤，化疗后肿瘤明显缩小，术中将腓总神经予以保留；11例患者因骨肉瘤没有侵犯骨骺而行保留骨骺的保肢手术（图4，5，6，7）。观察与评价指标：对本组病人按计划在门诊进行随访，半年内每月随访一次，2年内3月随访一次，3-5年内半年一次。记录发生复发、转移、死亡的时间。所记录的随访时间为患者手术后与最近随访或发生死亡或失访的间隔。参照骨肿瘤保肢术后肢体功能评价标准（MSTS93）对患肢功能进行评价[7]。应用寿命表法分别计算2年、5年总生存率和2年、5年无瘤生存率。结 果 本组所有患者均按计划完成术前化疗。依据临床术前化疗疗效评价标准，本组患者化疗后均评价为有效。依据术后肿瘤细胞坏死率的评价标准，Ⅱ级9例，Ⅲ级13例，Ⅳ级19例。本组患者除1例患者因术后化疗致血小板降低引发颅内出血而死亡未能按计划完成术后化疗外，余37例均按计划完成术后化疗。本组患者均获得随访，平均随访52个月（12-99个月）。随访期间仅1例患者于术后24个月复发（图8，9，10，11），复发率为2.63%。9例发生肺转移，肺转移率为23.68%，其中5例死亡，4例带瘤生存。另1例患者因化疗所致血小板减少造成颅内出血而死亡，其余无异常。本组患者2年总生存率87.25%，无瘤生存率75.48%；5年总生存率74.65%，无瘤生存率60.78%（见表1，2）。患者的肢体功能评价参照骨肿瘤保肢术后肢体功能评价标准（MSTS93）[7]。优14例，良9例，可11例，差4例，优良率为60.5%。在对11例保留骨骺保肢术的随访中发现患膝功能（以最后随放时为评价标准）屈曲≥1103例，90～1103例，60～904例，＜601例。双下肢长度等长4例，患肢短缩＜2cm 5例，2～3cm 1例，仅有1例患肢较健侧缩短5 cm。讨 论有效术前化疗支持下的骨肉瘤边缘性切除的可行性 骨肉瘤是一种恶性度非常高的原发恶性骨肿瘤，在没有应用新辅助化疗之前，单纯手术，即使行截肢手术的5年生存率不足20%。随着化疗尤其是新辅助化疗的临床普及和应用不仅可以使80%以上的患者避免了截肢的痛苦，而且还将5年生存率提高至60%左右，局部复发率控制在5.4%-15.5%[8]。目前骨肉瘤标准的治疗方式是在明确诊断的前提下，应用术前化疗2-3疗程，然后按照广泛切除的原则行肿瘤切除，并根据病人的具体情况采取各种方法修复肿瘤切除后的骨缺损。术后依据肿瘤细胞坏死率的情况，确定术后化疗方案。所谓的肿瘤广泛性切除（wide resection）是指肿瘤的切除边界在肿瘤的间室外，将肿瘤组织连同其边界的健康组织作整块切除，一般而言应包括肿瘤外软组织3cm，骨骼5cm。而边缘性切除（marginal resection）是指肿瘤的切除边界在肿瘤的囊或假性囊外，包括肿瘤外软组织1cm，骨骼2-3cm，较肿瘤广泛切除，边缘性切除可以保留更多的健康组织以便于术后肢体功能的康复。然而在临床应用术前化疗过程中发现有的骨肉瘤对于化疗非常敏感，化疗后肿瘤明显缩小，周围软组织水肿消失，肿瘤与周围组织边界清楚。在此情况下是否可以应用肿瘤边缘性切除的方法切除骨肉瘤，而不增加肿瘤复发和转移的危险性成为临床骨科医生所关注的问题。Tsuchiya等[5] [9] [10]自1987 年开始在有效术前化疗的支持下对21例骨肉瘤患者行边缘性切除术（intentional marginal resection），其中4例位于腓骨近段行肿瘤扩大切除术同时保留腓总神经与侧副韧带；8例患者经MR检查证实骨肉瘤为侵袭骨骺而行保留骨骺的保肢手术；9例患者行肿瘤切除骨缺损修复术（自体骨灭活复合假体2例，自体骨灭活回植1例，同种异体骨移植1例，肿瘤性假体5例），平均随访97个月，无复发，4例发生肺转移，1例患者死于肝炎，总生存率为100%，无瘤生存率为78%，肢体功能优良率为93%。认为在有效术前化疗的支持下，在不降低无瘤生存率和增加手术后复发率、转移率的前提下，完全可以应用边缘切除术治疗骨肉瘤，同时保留了较多的健康组织如骨骺、神经、血管等，为改善术后肢体功能奠定了基础。我们自1999年1月将术前化疗应用于临床，至今共按计划治疗64例骨肉瘤，依据术前化疗有效的评价标准，应用边缘性切除的方法治疗其中的38例患者，通过平均52个月的随访，仅1例患者于术后24个月复发（图），复发率为2.63%。9例发生肺转移，肺转移率为23.68%，其中5例死亡，4例带瘤生存；1例患者因化疗所致血小板减少造成颅内出血而死亡。2年总生存率87.25%，无瘤生存率75.48%；5年总生存率74.65%，无瘤生存率60.78%。与国内外相关文献比较并没有降低患者的无瘤生存率和提高肿瘤术后复发率与转移率[11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] (见表3)。因此我们认为在有效术前化疗支持下可以选择边缘切除的方法治疗肢体骨肉瘤。严格掌握手术适应症是保证骨肉瘤边缘性切除疗效的关键 由于骨肉瘤为高度恶性骨肿瘤，必须采取慎重而严肃的态度来对待骨肉瘤的边缘性切除，不可盲从和滥用。一般认为肿瘤的切缘和肿瘤对术前化疗的反应是影响骨肉瘤预后的重要因素，而在选择肿瘤切缘时又受到术前化疗疗效的影响，即必须在有效术前化疗的支持下才能选择骨肉瘤的边缘性切除手术。Tsuchiya等[5]为提高化疗疗效在术前化疗的同时将咖啡因与化疗药物联合应用，认为可以明显提高化疗效果，为实施骨肉瘤的边缘性切除提供条件。我们在骨肉瘤的术前化疗过程中，将异环磷酰胺应用于术前，目的也在于提高术前化疗的疗效。通过临床应用我们目前所应用两种方案完全可以达到术前化疗的要求。因此我们认为术前的有效化疗是对骨肉瘤实施边缘性切除的先决条件。如何评价术前化疗的有效性在决定实施骨肉瘤边缘切除术计划中非常重要的环节之一。Hayashi等[10]主要依据影像学的资料评价化疗有效性，认为有效的术前化疗应该在化疗结束后X线片可发现肿瘤明显硬化，边缘清晰；MR表现为肿瘤周围的软组织水肿明显减轻或消失；血管造影发现异常的瘤染消失；201Ti骨扫描发现异常的代谢浓集消失。凡符合上述4种表现中的2种即表明术前化疗是有效的，可以选择应用边缘性的切除手术。我们除了重视骨肉瘤化疗前后X线与MR表现的对比分析之外，还重视了临床表现、血清中LDH、AKP的动态监测，认为有效化疗的标准应该为①疼痛、不适或夜间痛等自觉主观症状的完全缓解或消失，病变部位肿胀减轻、肿块缩小、压痛消失、硬度增加、静脉怒张的消失及关节活动度的恢复正常等；② X线表现为病变缩小，边界清晰，骨硬化、钙化增加、溶骨局限，软组织肿胀消失，肿块变小、增加以及骨膜反应消失等。MR表现为化疗后病变边界清晰，周围软组织肿胀消失，肿块变小、肿瘤与周围组织分界明确等。③化疗后AKP，LDH降至正常。此外我们的研究还发现在肿瘤体积小于150ml的患者化疗效果明显优于体积大于150ml的患者，而且化疗效果非常理想（图）。因此我们认为对于化疗前肿瘤体积大小的测量应该是决定骨肉瘤是否可以实施边缘性切除的重要临床因素之一。如何实施手术是保证手术疗效的重要环节。有学者认为对于骨肉瘤的保肢手术应该由掌握骨肉瘤的诊断原则、化疗与相关知识和熟练掌握无瘤操作技术的骨科医生来完成。Tsuchiya等[5]认为骨肉瘤边缘性切除术应该由在术中能够及时判断肿瘤化疗疗效的医生完成，他们所治疗的患者中有1例病人的术中改变与术前的判断不相符合，而将边缘性切除手术更改为广泛性手术（wide resection），从而保证了手术疗效。因此我们建议该手术应该由丰富临床经验的骨肿瘤专业医生完成，否则将会给患者带来灾难性的后果。总之，边缘性切除术是一种临床可行的骨肉瘤治疗方法，但该方法应用的前提是有效的术前化疗和仔细而全面的术前化疗疗效评估，同时必须由具有丰富骨肉瘤保肢经验的专业医生来完成手术。只有遵循上述原则才能保证在不增加肿瘤复发率、转移率和降低生存率的前提下，尽量保留健康组织，达到进一步改善保留肢体功能的目的。

腰椎间盘退变性疾病（degenerative disc disease, DDD）包含了从椎间盘源性腰痛、腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱及继发性腰椎管狭窄症直至退变性滑脱在内的多种疾病。不同阶段的间盘退变决定了临床表现的不同和治疗方法的差异。既往以融合病变节段达到缓解腰痛目的的技术标准正在受到挑战：融合术存在着手术节段运动功能丧失、邻近节段退变加速以及融合术本身的不可逆性等缺陷[1]。非融合技术正是在这种技术背景中应运而生，目前在国内的临床研究报道较少[2]。我们自2009年7月起应用棘突间稳定器治疗31例腰椎间盘退变性疾病，取得了理想的近期临床疗效。现将其初步临床应用结果报道如下。 临床资料一、一般资料：2009 年6月-2009 年12 月，应用棘突间稳定器治疗腰椎间盘退变性疾病31例，其中男12例，女19例，年龄平均53.5岁（31-74岁）。单纯腰椎间盘突出7例，腰椎间盘突出合并腰椎不稳症8例，腰椎间盘突出症术后复发1例，单纯腰椎管狭窄4例，腰椎管狭窄合并腰椎不稳症5例，腰椎管狭窄合并相邻节段椎间盘突出1例，单纯腰椎不稳症5例。手术方式与例数：术中单纯放置棘突间稳定器3例，同时行椎管减压13例，行扩大开窗并髓核摘除12例，行相邻节段植骨融合内固定3例。手术节段与例数：同时两节段（L3/4、L4/5）植入患者4例，同时两节段L4/5、L5/S1间隙1例，单纯L3/4间隙植入2例，单纯L4/5间隙植入21例， L3/4融合L4/5动态内固定2例，L5/S1融合L4/5动态内固定1例。 二、棘突间稳定器的设计、组成与手术器械：该系统由五部分组成即基体、软套、固定翼、调整翼、固定螺钉等（图1），各部件均由高强度钛合金材料制造而成。手术器械由棘间韧带刺锥、棘突间撑开器、6-14号试模、基体夹持器、调整翼夹持器和六角螺锥等组成（图2）。 三、术前准备：所有患者在手术前常规进行腰椎正侧位X片、动力位片以及CT、MRI检查。观察腰椎是否存在棘突畸形或变异、椎间盘退行性病变部位是否与临床表现相符合、腰椎的稳定性等。 四、手术方法：本组患者均在硬膜外麻醉下手术。取俯卧位。根据解剖位置确定手术部位。取以腰4、5为中心的后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，显露棘上韧带。在保护好棘上韧带完整性的基础上作双侧椎板剥离，显露L4、5或根据病情是否显露上下的椎板间隙。首先行椎板间扩大开窗，尽量保留关节突的结构。探查是否存在椎间盘突出同时应用布巾钳夹持病变部位观察是否存在腰椎不稳。如有椎间盘突出或椎间孔狭窄，常规摘除突出的椎间盘髓核组织并行椎间孔扩大，解除神经根的压迫。彻底止血后，应用棘突间刺破器刺破棘突间韧带，应用扩张器扩大棘突间的间隙，后用6-14号试模逐个安放在棘突之间，以安装后脊柱稳定性明显恢复为最佳。选择同型号的棘突间稳定器先将固定翼和基体安放在棘突之间，应用螺钉将调整翼固定在另一侧（图3）。最后再次探查是否存在脊柱的不稳定。生理盐水反复冲洗后逐层缝合切口，放置引流管1根。五、术后处理：术后常规应用抗生素5-7天。引流管于术后1天后拔除。术后5-7天带腰围下床，开始腰背肌功能锻炼。术后2周常规拍腰椎正侧位片，观察棘突间稳定器的位置。3月后拆除腰围开始正常生活，然后每3个月随访一次。 六、临床疗效评价标准：所有患者在术前、术后3个月进行临床疗效评价。由非手术者采用填表的方法观察与记录下腰痛JOA评分。同时对影像学资料进行手术前后的对比分析（将另文报道）。七、 统计学分析采用SPSS 软件（版本10.0，SPSS Inc, Chicago, IL,USA）对资料进行统计学分析。所有观察指标采用配对t检验，置信水平为P<0.05。 结 果 本组患者均顺利完成手术。手术时间平均65分钟（45-90分钟），安放棘突间固定器的时间为10-15分钟，术中出血50ml-300ml，术中及术后均未输血。31例患者中，28例行扩大开窗椎间盘髓核摘除术后行棘突间固定器固定（图4），3例患者单纯行棘突间稳定器固定。23例固定单节段，5例固定双节段（图5），3例固定单节段同时行相邻节段的融合术；本组中1例患者因术中发现同时存在L5S1间不稳且该患者的S1棘突较大而同时行L5S1间固定（图6）。未发生硬膜撕裂、棘突骨折、术中内固定断裂、神经损伤、切口感染等并发症。所有患者均获得定期随访，平均7个月(4-10个月)。至今未出现棘突间稳定器的移位、松动、棘突骨折、腰椎后凸畸形等并发症。术后患者的症状均得到了明显改善，下腰痛JOA 评分与术前相比较有明显统计学差异(术前为12.84±3.65，术后3个月为20.55±3.41，P＜0.01)，改善率为47.5%。讨 论棘突间稳定器的临床应用原理与作用机制：腰椎退行性病变可分为早期功能紊乱期、不稳定期和终末稳定期3 个临床阶段[3]。前两期中，急性或进行性的椎间盘损伤导致该节段刚性丢失，稳定性下降，应力集中在间盘后方导致该处纤维环破裂，继而髓核丢失、椎间盘高度下降和小关节、黄韧带增生。临床表现从初期的椎间盘源性腰痛，椎间盘突出到椎管狭窄、退变性滑脱。常规手术治疗通过切除病损椎间盘、扩大神经根管解除压迫，当存在退变性不稳时常需要辅以椎体间融合术以阻止病变的发展。研究表明，椎体间融合后其相邻节段的代偿运动和负荷增加，退变发生率在25%～45%之间[4]。目前对于轻度和中度退变性疾病，一种可逆性的、保留病变节段运动功能同时又增加其力学稳定性的动态稳定系统成为临床研究的热点[5]。这种系统可分为采用椎弓根螺钉固定和依靠棘突间固定两大类。我们临床应用的棘突间内固定器属于后一种。目前棘突间动态稳定系统主要有四种：Wallis系统，DIAM系统，Coflex系统以及X-Stop系统。Wilke HJ等[6]通过体外实验比较四种系统对于脊柱三维屈伸活动度及椎管内压力的影响，认为棘突间植入物针对屈伸活动度均有相似影响，稳定后可降低后伸活动时的椎管压力，但是对于屈曲、侧弯和轴向旋转几乎没有影响。Sobottke R等[7] 的研究发现X-Stop植入后椎间孔高度、宽度、横断面积改善优于DIAM和Wallis,提出棘突间稳定器不会使轻度椎体前移加重。我们临床应用的棘突间稳定器与X-Stop系统相似。其设计原理是将其置于棘突间以防止病变节段后伸, 而允许屈曲、轴向旋转和侧向弯曲, 从而防止因姿势变化而引起的病变节段神经结构受到刺激。术中将其置于棘上韧带和黄韧带之间, 其两翼可以防止前移, 棘上韧带可以为装置提供遮挡，防止后移。它分散了椎体间的压力, 使脊柱处于轻度屈曲位, 允许患者保留一个相对正常的体位而非过度的屈曲。生物力学研究[8]发现置入棘突间稳定器后腰椎后伸时椎管面积增加18%，小关节接触面积增加50%，椎管直径增加10%，神经根管面积增加25%，神经根管直径增加41%，但邻近节段的椎管和神经根管却不会受到影响。同时不会改变邻近节段小关节的应力和引起邻近节段小关节的紊乱或加速邻近节段小关节的退变[9]。此外还发现能明显降低置入节段椎间盘内的压力, 对邻近节段椎间盘内的压力不会有影响[10]。上述结果为临床应用棘突间稳定器治疗腰椎退行性病变提供了科学的理论依据。假如适应症明确并且无融合必要时，棘突间动态稳定是良好选择。棘突间稳定器的临床应用适应症：总体而言该手术适用于经保守治疗无效、但行椎间融合术又显得治疗过度的椎间盘退变性疾病患者。⑴部位：主要适用于非L5S1间隙的病变，以L3/4、L4/5为最佳。本组31例患者中仅1例因术中发现同时存在L5S1间不稳且该患者的S1棘突较大而同时行L5S1间固定，术后随访9个月未见不适。⑵巨大椎间盘突出、复发性椎间盘突出、术前检查有不稳倾向的患者。传统治疗可行单纯摘除髓核，遗留有明显不稳定倾向的节段；此时选择棘突间稳定器手术对该节段进行保护是十分恰当的，也预留了今后进行椎间融合的机会。本组中单纯腰椎间盘突出7例，腰椎间盘突出合并腰椎不稳症8例，腰椎间盘突出症术后复发1例，腰椎间盘突出合并相邻节段椎管狭窄1例。该类病人占本组手术54.8%，表明对于腰椎间盘突出尤其是合并椎间不稳的病人是该手术的主要适应症。⑶Senegas主张对椎间盘源性腰痛可以利用棘突间稳定器系统支撑，减少负荷促进间盘愈合[9]，目前我们尚未将该方法应用于该类患者。⑷研究表明[10]，后路棘突撑开装置可起到类似椎间融合器一样的扩大椎管面积和椎间孔高度的作用，因而可用于治疗腰椎管狭窄症。本组中单纯腰椎管狭窄4例，腰椎管狭窄合并腰椎不稳症5例，腰椎管狭窄合并相邻节段椎间盘突出1例，我们对其中的1例患者行椎间盘髓核摘除，9例患者行单纯神经根管减压，同时应用棘突间稳定器，该类病人占本组手术的32.3%。⑸防止融合节段邻近节段的退行性病变，本组中因相邻节段存在不稳在手术过程中行病变节段植骨融合内固定同时应用棘突间稳定器行相邻节段动态内固定3例，其中L3/4融合L4/5棘突间固定2例，L5/S1融合L4/5棘突间固定1例。关于此点目前尚存争议[11]，我们认为这是一种非常理想的手术方式，不仅达到了不稳节段的稳定性，同时为预防相邻节段的退行性改变奠定了基础，尤其是术中发现相邻节段有不稳倾向时应该推荐该手术方式的临床应用。⑹退变性的腰椎不稳：Verhoof等[11]选择12例腰椎管狭窄并退变性椎体滑脱的患者给予棘突间稳定器置入，术后4例症状没有缓解，1年后3例症状加重，并且X线及MRI检查均无明显改善。7例（58%）均再次行融合手术，他认为提出棘突间稳定器不适用于合并退变性椎体滑脱的腰椎管狭窄患者。本组患者中腰椎间盘突出合并腰椎不稳症8例，腰椎管狭窄合并腰椎不稳症5例，单纯腰椎不稳症5例。手术过程中仅有3例患者因术前没有神经压迫症状未行椎管减压手术，其余患者均行椎管减压或椎间盘髓核摘除手术，术后均得到了满意的临床疗效。因此我们认为对于无神经压迫症状的患者，尽管存在腰椎不稳的影像学征像，可以行单纯的棘突间稳定器置入手术，否则应该在行神经根管减压或椎间盘髓核摘除的同时行棘突间稳定器置入手术，否则将会影响该手术的临床疗效。棘突间稳定器临床应用的疗效和并发症：Kuchta等[12]的研究发现平均VAS评分由术前61.2%降至术后6周的39%，术后24个月为39%。175例中仅有8例术后效果不理想，予以取出X-Stop并行微创减压。表明X-Stop不仅短期效果满意，2年的随访效果也很好。Siddiqui等[13]的研究发现54%患者临床症状明显改善，33%患者躯体功能明显改善，71%患者对于效果满意，29%患者术后1年间歇性跛行症状复发。该研究表明X-Stop的短期疗效良好，但是结果尚缺乏多中心、临床随机研究论证。Zucherman等[14]对所治疗病人的2年随访研究得出与Kuchta等[12]相似结论，X-Stop置入患者满意程度为73.1%,再次手术率仅为 6%。本组31例患者平均随访7个月，术前JOA 评分为12.84±3.65，术后3个月为20.55±3.41，与术前相比有明显差异(P＜0.01)，术后患者的症状均得到了明显改善，下腰痛改善率为47.5%。因此我们认为该手术的近期疗效是非常满意的。由于本组随访时间的原因尚难以评价其长期疗效。有关该手术并发症的报道较少。Barbagallo等[15]所治疗的69例患者中共8例发生并发症：4例脱出，4例棘突骨折，包括2例自发性棘突骨折（均为L4 双节段植入）。认为当存在棘突间距明显减小，小关节突明显增生内聚，后路棘突间V型区域形态的变异等易导致并发症发生。Barbagallo[16]提出了“夹心现象”，即双节段X-Stop置入后插入棘突（L4）自发性骨折的存在，其发生原因可能与解剖学变异相关。一旦出现棘突骨折，X-Stop装置置入将会导致失败。本组中尚未发生与棘突间稳定器相关的并发症。但临床应用过程中我们认为预防棘突骨折是该手术成功的关键，主要应该采取下列措施：术前仔细分析相关影像学资料，了解病变节段棘突的大小以及是否存在变异；术中操作应轻柔，尤其是在撑开棘突间和安放试模过程中，可以应用布巾钳提拉上下棘突的方法帮助术者操作，严禁应用暴力手术；如患者术前存在腰椎骨质疏松时手术操作更应该轻柔；如相邻节段存在椎管狭窄或椎间盘突出需要探查时应该尽量保留椎板的连续性和关节突的结构完整性，以解除神经根压迫或能够摘除突出的椎间盘髓核组织为标准。总之棘突间稳定器作为一种非融合性棘突间减压装置，是治疗腰椎退行性病变的一种新的有效方法，其操作过程简单，组织损伤小，无需植骨融合，无神经根损伤的可能，同时不会引起邻近节段的退行性改变，在临床方面有着良好的应用前景。但是该手术方式的远期疗效尚有待于随着病例数的不断增加和随访时间的不断延长而进一步观察和评价。

济南军区总医院骨病科近日成功开展了Rocker棘突间撑开器(见图a)治疗腰椎退行型疾病的小切口手术治疗技术，改变了传统的全椎板减压、椎弓根螺钉治疗手术方式，减少了对腰椎的手术损伤。在山东省尚属首例。腰椎退行性疾病，包括腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎不稳症等疾患的发病率日益增加，严重影响患者的日常工作和生活质量，针对这些疾病的传统的手术方式往往创伤大、术后恢复时间长。为了解决这些问题，更好的服务于广大军地患者，济南军区总医院骨病科在于秀淳主任的带领下的近日成功引进了目前国际上先进的腰椎动态内固定器—Rocker棘突间动态内固定装置（以下简称Rocker），并顺利完成了山东省首例手术。以下是此病人住院情况：患者李××，男性，70岁，因“反复腰痛3年，加重伴间歇性跛行1年”入院。入院后诊断为“腰椎管狭窄症”。完善检查后于硬膜外麻醉下行“腰椎管减压动态内固定术”（使用Rocker内固定），手术时间仅为20分钟，术中出血约30ml（见图b）。术后患者2天后下床活动，症状明显缓解，切口愈合后出院，腰痛及跛行症状消失，恢复良好。于秀淳主任介绍说：“使用Rocker进行腰椎内固定，具有创伤小、手术时间短、操作简便、术中出血少、风险低、术后恢复快等特点。 与传统的内固定相比，Rocker仅从腰椎一侧小切口进入就可以完成对腰椎双侧的固定，能够最大程度的保留腰椎的正常结构，对腰椎的正常解剖结构几乎无损伤。安放内固定的时间仅需1-3分钟，明显的缩短了手术时间。术后患者1-3天即可下床活动。近些年来国内外已有多篇文献报道了棘突间撑开器治疗腰椎退行性疾病的良好效果，Rocker除具备这些棘突间撑开器的优点外，还有仅需单侧小切口、组织相容性好、术后不影响MRI检查等特点。为治疗腰椎退行性疾病开辟了一种新的治疗方式”。

恶性骨肿瘤传统的治疗是以截肢或关节离断为主要方法，较高的致残率是恶性骨肿瘤治疗的特点。随着恶性骨肿瘤治疗学的不断进步以及相关学科的发展，尤其是辅助化疗和新辅助化疗的临床应用，各种保肢手术已逐渐代替了传统的截肢术或关节离断术，然而由于骨肿瘤保肢手术所要求的手术技术含量高，常因操作不当或手术设计不合理，造成肿瘤复发、切口不愈合或继发性感染、肿瘤假体的松动或下沉等并发症，严重的并发症还常造成保肢手术的失败，所以较高的并发症发生率、保肢手术失败率是恶性骨肿瘤保肢手术的难点之一；此外骨肉瘤好发于青少年和儿童，通常的保肢手术中须切除骨骼生长所需的骨骺和骺板，导致术后的肢体不等长，如何在不违犯肿瘤治疗原则的前提下，保留儿童患者的骨骺，保证术后肢体的继续生长，成为儿童恶性骨肿瘤保肢治疗的难点。因此目前恶性骨肿瘤的治疗概念是以扩大保肢手术的适应症，尽量保存健康组织以重建肢体功能，以降低肿瘤术后复发率和转移率，减少术后并发症的发生，达到延长生命、保存具有较好功能的肢体为治疗目的。自1994年我院对217例恶性骨肿瘤患者实施了各种保肢手术。针对目前国内恶性骨肿瘤保肢治疗中所存在的问题进行了相应临床研究，取得了令人满意的治疗效果。现报道如下：一 般 资 料自1991年我院对217例恶性骨肿瘤患者实施了各种保肢手术。男113例，女104例。年龄5岁-89岁，平均为26.4岁。病变部位：股骨远端75例，胫骨近端72例，其余部位70例；所有诊断均经病理组织学证实，骨肉瘤104例，尤文氏肉瘤26例，软骨肉瘤25例，恶性纤维组织细胞瘤14例，骨纤维肉瘤8例，骨巨细胞瘤（II-III级）40例，45例合并病理骨折。手术方式及例数瘤段切除人工关节置换术107例（人工全股骨置换术1例），瘤段切除灭活再植术65例（保留骨骺的灭活再植术6例），肿瘤扩大切除自体骨移植术32例（同侧锁骨翻转代肱骨术9例），单纯肿瘤扩大切除术13例。随访方式及例数本组病人均采取门诊复诊的方式进行随访。随访时常规进行血液学检查、胸部及手术部位的影像学检查、肢体功能评价，并根据病人的检查结果提出相应的治疗或康复建议。一般要求患者术后半年内每月复查一次，半年后每3个月复查一次，2年后每半年复查一次，5年后每年复查一次。结 果本组失放41例，176例（其中骨肉瘤90例，骨巨细胞瘤40例，软骨肉瘤23例，尤文氏肉瘤14例，恶性纤维组织细胞瘤5例，骨纤维肉瘤4例）获得半年～12年的随访，随访期内切口延迟愈合16例，1例放弃治疗，15例分别采用推进皮瓣、肌瓣转移等方法予以修复，其中9例切口愈合，5例因反复发作的切口渗出和感染而行截肢术，另1例为异体骨移植后排异反应所致，取出异体骨后切口愈合。复发19例，复发率为10.8%;6例行复发肿瘤扩大切除术，1例于再次术后4年复发而行截肢术；13例因无条件行保肢术而行截肢术。因患者肢体痉挛致关节脱位难以继续保留肢体而行截肢术者1例。故本组保肢手术成功率88.6%。本组与手术有关的并发症除复发、切口不愈合外，还有神经损伤2例，移植骨或灭活骨骨折4例，假体松动2例，假体断裂1例，关节脱位3例（包括因痉挛而截肢的患者），故本组并发症发生率为26.7%；随访期间发生肺转移49例，肾上腺、软组织、骶骨转移各1例，死亡41例（其中骨肉瘤25例，骨巨细胞瘤2例，软骨肉瘤2例，尤文氏肉瘤8例，恶性纤维组织细胞瘤2例，骨纤维肉瘤2例），带瘤生存11例（全为骨肉瘤患者，最长已11年），余124例无异常。本组总体生存率为71.0%，总体无瘤生存率为70.4%；骨肉瘤的2年生存率为80.22%，5年生存率为63.79%.肢体功能评价（不包括死亡患者）：优38例，良59例，可20例，差18例。肢体功能优良率71.87%，肢体功能满意率86.67%。 讨 论一、新辅助化疗与骨肉瘤的保肢治疗 骨肉瘤是一种恶性度极高的原发骨肿瘤，为了提高其生存率，国外学者作了大量的工作，并取得了巨大的成绩。自70年代初开展的新辅助化疗，已使骨肉瘤的五年生存率由过去的15%~20%提高到80%左右[4]，并在此前提下，保肢疗法代替截肢术，成为主要的治疗方法。新辅助化疗中一个很重要的原则是强调术前化疗次数的增加和时间延长，术前化疗一般为6次或更多。充分的术前化疗可尽快、有效地消灭微小转移灶，提高生存率；化疗可使肿瘤坏死、原发病灶缩小，为保肢术提供更安全的切缘；同时还可以保存肢体的软组织，有利于术后肢体功能的改善。术前化疗的效果可通过术后TCNR的计算进行评价，并指导术后化疗。 国外许多文献均证明术前化疗在提高骨肉瘤保肢术成功率方面具有重要的价值。在国内关于术前化疗的报道较少，临床应用不普及,也不规范，并且鲜有临床资料及数据支持的化疗方案。为此，我们在复习国外文献及国内推荐方案[4]的基础上，以HDMTX、ADR、IFO组成的MMIA方案应用于骨肉瘤的术前化疗中，该方案在严格遵循新辅助化疗和剂量强度原则的前提下,加大了ADR的剂量，并将IFO提至术前应用。通过临床应用，认为MMIA是一种有效的、可行的化疗方案，可以在不增加术后并发症的前提下扩大骨肉瘤的保肢术指征。我们在临床应用中发现化疗后疼痛均有不同程度的缓解，术前化疗结束后， 87.5%疼痛消失，无夜间痛，肿块明显缩小；化疗后AKP、LDH均呈明显的下降趋势。影像学检查发现化疗结束后，表现为肿瘤边界清晰、骨硬化及钙化增加，软组织肿胀消失等表现；通过术后标本的TCNR计算，可知Ⅳ-Ⅲ级的TCNR占68.8%；所有患者均出现了消化系统、血液系统、脱发等并发症，，但经对症处理后均可缓解， 无1例因严重并发症而中止化疗；术前化疗并不影响术后的切口愈合； 术前化疗可以扩大保肢手术适应症，提高保肢手术成功率：化疗组中6例儿童患者术前化疗后肿瘤明显缩小，且骨骺没被侵袭，我们在有效术前化疗的前提下，完成了保留骨骺的灭活再植术，目前随访最长48个月，关节功能恢复理想；此外，对1例髂骨骨肉瘤于化疗后行髂骨肿瘤切除腓骨移植骨盆环重建术，术中发现肿瘤组织非常局限，边界清晰，将肿瘤完整切除后，用腓骨重建骨盆环，现已随访30个月，无异常。随访发现术前化疗组的复发率明显低于非术前化疗组（p<0.05）。因此我们认为术前化疗对于计划行保肢治疗的骨肉瘤有非常重要的意义。 二、骨肉瘤侵袭骨骺与保留骨骺保肢术 长期以来人们认为骺板是阻止骨肉瘤侵袭的天然屏障，近年的研究证明这观点是错误的，同时发现约有10～30％的患者在诊断为骨肉瘤，骺板并没被侵袭[2][3][4]，尤其是MR在骨科临床上的应用，为明确骨肉瘤是否穿越骺板侵袭骨骺提供了一种可靠的非创伤性的检查方法。San Julian[3]等对65例小于16 岁的干骺端骨肉瘤进行了分析，发现MR诊断骨肉瘤是否侵袭骨骺的准确率为90.3％，敏感性为100%。 Norton的研究证明 MR 的准确率为 100%[2] 。 保留骨骺的保肢术是治疗儿童骨肉瘤的新方法，其目的是在不增加局部复发率的前提下减少手术并发症的发生、避免术后双侧肢体不等长及改善术后患者的肢体功能[3] [7]。目前大多数学者认为严格掌握手术适应症是至关重要的，否则将导致灾难性后果的发展[1]，一般认为保留骨骺保肢术的适应症为[3][4][5]：①肿瘤必须位于干骨骺端，且骺板尚未闭合。②术前必须明确骨肉瘤未穿越骺板侵袭骨骺。③必须严格遵循新辅助化疗的治疗原则，并在有效大剂量化疗的保护下进行该手术。我们对6例骨肉瘤患者应用MMIA术前化疗二疗程，化疗后疼痛消失， 局部肿块明显缩小，AKP及LDH明显降低至正常水平，Ｘ线片及MR 示肿瘤边缘清晰，硬化及骨化明显，骺板完整，骨骺未受侵蚀，而行保留骨骺的手术，随访12-- 48个月，无复发。因此必须强调术前有效化疗在此手术中的重要性。文献中报道的保留骨骺的保肢术可分为二种方法， 一种是Caradell[5]介绍的术前首先行骨骺延长，使肿瘤与骨骺之间形成较宽的新生骨带，然后在化疗结束后行保肢术，术中切除肿瘤及新生骨而保留骨骺，待病理组织学证实切缘无肿瘤细胞时，应用异体骨修复骨缺损。另一种是Manfrini[4]介绍的方法， 术中应用萤光技术，证明切除处无肿瘤细胞存在，将肿瘤切除，保留骨骺，并用异体骨或自体骨修复缺损，将骨骺用螺丝钉固定于异体骨上。Tsuchiya[7]等综合了上述方法在临床治疗过程中首先切除肿瘤，使肢体暂时缩短，再延长肢体。我们在应用酒精灭活瘤段骨修复肿瘤性骨缺损的基础上，将该方法应用于保留骨骺的保肢术中，故将该手术命名为保留骨骺的灭活再植术。手术过程中为确保切除肿瘤彻底，在严格遵循手术适应症的同时，应用Ｃ形臂Ｘ光机来确定截骨的部位，并于术后病理组织学证实切缘处无肿瘤细胞。与其他方法相比，该手术具有操作方便，灭活骨与再植处骨骼匹配好，无排异反应，骨质愈合快，价格低等优点，通过临床应用，认为是一种可行的治疗方法。 保留的骨骺能否继续生长以及对肢体的功能和形态、长度有何影响是临床骨科医师所关注的问题。Manfrini[4]等对6例胫骨近端骨肉瘤治疗后的长期观察发现保存5mm厚的骨骺即可继续生长直至骨骼成熟；随访期内患者的身高平均增高22cm，与健侧相比患肢平均短2.2cm（0.5-3.3cm），无须手术矫正；影像学测量发现2例患侧股骨与健侧相等，2例短于健侧，另2例则较健侧长约0.6-0.8cm；胫骨近端骨骺的矢状径和横径均增加，但略小于健侧；股骨远端的形态较健侧略增大；患膝的功能可恢复至正常的95%，无关节不稳或前交叉韧带松弛。此外他还发现用于固定骨骺的螺钉并不会影响骨骺的生长。我们在手术中也是用螺钉将骨骺固定于灭活骨上，近期的观察发现螺钉并不影响肢体的功能，术中应注意将螺钉拧入骨骺内，或在拧螺钉之前将关节软骨切开少许以便螺钉拧入。 通过对儿童骨肉瘤患者的临床治疗、近期随访和对文献复习，我们认为在有效大剂量化疗保护下的保留骨骺的灭活再植术是治疗儿童骨肉瘤的一种可行方法，它保留了关节的主要结构及骨骺，从而为改善关节功能和解决术后肢体等长问题奠定了基础，远期疗效尚需进一步增加病例数和观察。三、腓肠肌内侧头肌瓣与切口愈合问题80年代恶性骨肿瘤的外科治疗有了根本的转变，尤其是新辅助化疗的不断发展，使保肢治疗成为可能。由于假体及同种异体骨移植在恶性骨肿瘤保肢手术中应用的不断增加,对软组织覆盖技术就提出了更高的要求。术后切口愈合问题是影响恶性骨肿瘤整体治疗的一个重要因素，因为无论术后放疗还是化疗都必须以切口良好愈合为前提。过去大面积的软组织缺损常需多次手术才可治愈，并且还存在切口裂开或感染的可能。随着显微外科的发展，健康组织可通过转移或旋转或者应用游离组织的方法覆盖组织缺损的部位。带蒂的肌或肌皮瓣不仅能达到覆盖缺损的目的，而且还可以改善局部血液循环，对于恶性骨肿瘤保肢术患者术后的放疗及化疗均有一定的临床意义。Winberg[3]为26例膝关节周围巨大恶性肿瘤切除术后的病人行肌瓣移植，随访3年-7年，肌瓣全部存活，肢体功能优良，证明了带蒂肌瓣和肌皮瓣的移植对提高恶性骨肿瘤保肢术的成功率具有重要价值。我们[4]对30例恶性骨肿瘤保肢术并发症患者分析发现7例病人出现切口愈合问题，6例发生于胫骨上端，与该处软组织相对较薄弱及血运不丰富有关，因而在行胫骨上端恶性骨肿瘤保肢术时有必要同期行腓肠肌内侧头转位术，以达到即覆盖假体，又改善局部血运的目的。Jeon[5]和Malawer[6]报道了应用腓肠肌内侧头转移，覆盖胫骨上端恶性骨肿瘤保肢术后的软组织缺损，并同期修复伸膝装置，结果发现可明显降低伤口并发症，与髌韧带生物连接，增加膝关节稳定性，改善关节功能，收到良好的治疗效果，认为腓肠肌内侧头一期转移具有操作简单、并发症少，肌腹大小适宜，可改善局部肿瘤的控制，供区功能不受影响，尤其对于人工关节置换术后使用化疗者更为适合。我院自1996年对20例胫骨上端恶性骨肿瘤行保肢术的同时一期行腓肠肌内侧头前移术，结果发现本组患者除1例患者术后胫骨前部皮肤坏死，经清创后行游离植皮而愈合外，余19例术后切口均一期愈合。因此我们认为腓肠肌内侧头前移术应该成为胫骨上端恶性骨肿瘤保肢术的一个重要组成部分，即使术后皮肤出现问题，也为植皮等后续处理提供一个血运良好的软组织条件。四、同侧锁骨翻转修复肱骨近端肿瘤性骨缺损 肱骨近端是组成肩关节的重要组成部分，也是骨肿瘤常见的好发部位。瘤段切除后修复骨缺损的方法也较多，很难评价某一种方法为最佳选择。但临床治疗过程中均存在许多并发症和问题[2]，尤其是肩关节的功能。1992年Winkelmann等[1]率先报道了应用同侧锁骨修复肱骨近端肿瘤性骨缺损的方法。1996年Wozniak等[3]应用该方法治疗了3例肱骨近端骨肿瘤（2例骨肉瘤，1例Ewing肉瘤），切除肱骨近端的长度为12~14cm。随访10个月—3年，发现翻转的锁骨与肱骨残端于术后3个月即可愈合，肩关节的功能受限，手、肘的功能正常。Ozaki等[4]报道了应用翻转的锁骨及带蒂的腓骨联合治疗1例肱骨近端骨肉瘤，术中保存锁骨周围软组织及骨膜，术后3个月骨愈合良好，肩关节功能评分为26分。严世贵等[5]应用该方法治疗11例患者（6例为游离锁骨移植，5例为带骨膜锁骨移植），其中3例固定锁骨于肩胛冈。结果发现11例骨连接处均愈合，游离锁骨的愈合时间平均为11.2个周，带骨膜的愈合平均时间为7.1周，1例带骨膜的锁骨术后发生骨折。术后肩关节的功能较差，手、前臂及肘关节的功能基本正常。我们应用同侧游离锁骨修复6例肿瘤性肱骨上端缺损，所有患者均顺利完成手术，手术时间为2~3小时，术中输血量为400ml~800ml。5例患者随访6~40个月。1例死亡，1例骨巨细胞瘤患者于术后8个月不小心跌到致翻转锁骨骨折，外固定4个月后骨愈合。另3例移植锁骨与肱骨骨愈合良好，2例显示锁骨增粗。随访时发现患者均保持了良好的肘关节、腕关节及手部的功能。肩关节保持了一定前屈、后伸功能，外展功能受限。因此我们认为该方法是一种修复肱骨近端肿瘤性骨缺损的可行的手术。该手术减少了手术操作，可在同一扩大的术野中进行，尤其对骨骺未闭合的患者无法采用其他方法修复肱骨近端骨缺损时；另外因同侧锁骨移植勿需增加患者的经济负担，因此也是患者乐于接受的该手术方法的一个原因。我们在临床应用过程中还发现翻转的锁骨可使肩关节自然的稍外展，避免了术后上肢与胸壁的紧密接触。选择该手术时应注意肿瘤侵袭范围不宜超过肱骨长度的1/2或10~14cm。锁骨翻转后会造成肩部外形受损，有学者发现锁骨经骨膜剥离移位后可留一下锁骨骨膜管，数日后可再生出纤细的锁骨，再生锁骨将有助于恢复原肩部的外观，重新成为颈部肌肉的附丽处。翻转锁骨骨折是该手术最常见的并发症，所见的文献报道中均有病例发生。有学者认为保留锁骨骨膜可以有效预防骨折，同时提高骨愈合率。但Ozaki与严世贵等所报道的锁骨骨折患者均保留了骨膜。我们的体会是在翻转锁骨与肱骨残断处增加植骨量和延长外固定的时间，可以促使骨愈合，并预防骨折发生。五、皮质外骨桥在肿瘤性假体置换中的应用价值 近年来恶性骨肿瘤的外科治疗有了根本的转变，使保肢手术已成为恶性骨肿瘤外科治疗的主要发展方向，截肢相对少见。特别是随着基础研究及生物工程学的密切合作，使临床医师可以在最大限度地切除肿瘤的同时，保留住肢体的功能。临床的研究结果证明尽管有许多方法可以修复肿瘤性骨缺损，但就功能而言，肿瘤性假体置换术是最理想的选择。有学者认为肿瘤性假体会产生磨损碎屑，导致假体松动，造成随后的手术失败。因此预防肿瘤性假体产生的磨损碎屑所致的假体松动成为目前临床的研究重点[1]。为此我们自1997年将皮质外骨桥的方法应用于临床，以预防肿瘤性假体的术后松动。为避免假体松动的发生，可应用多种方法在骨与假体接合部位形成皮质外骨桥（extracortical bridge），以转移骨与假体接触间的应力，并保护骨水泥，使之与关节磨损所产生的碎屑相隔离。Kasle[3]等对19例股骨下端旋转铰链式人工膝关节的随访过程中发现16例出现皮质外骨桥，厚度约为0.5-0.7cm，他认为皮质骨外骨桥可以增加人工膝关节的稳定性。Virolainen[5]等在狗的实验中，将自体骨包绕于股骨与假体接触处，以不植骨为对照；结果发现实验侧的各项生物力学指标明显高于对照侧，他认为若不植骨，在假体与骨之间仅有少量骨桥形成，而植骨可获得理想的皮质外骨桥，明显增加了假体的稳定性。预防假体无菌性松动发生的另一种方法是使用一些生物或非生物材料覆盖的假体。最早应用的是羟基磷灰石覆盖假体，羟基磷灰石与骨骼有相似的晶体结构，可被用做生物学相容的支架，使新骨长入，形成新骨与假体结合。Unwin[3]研究了53例病人（29例为第一次手术，24例为翻修手术），应用浆喷羟基磷灰石覆盖假体修复股骨近端、远端、胫骨近端肿瘤切除后的骨缺损，他们测量了新骨形成的长度和新形成骨与置入杆间可透放射线的宽度，术后平均随访14个月，发现44例病人中，31例有新骨形成，其中有25例有骨长入。在27例股骨远端假体中，有21例有新骨长入；在随诊超过2年的病例中，影像学显示在羟基磷灰石沟间有骨骼重塑及骨小梁形成；骨骼重塑说明形成的新骨与假体表面结合，二者同时承受了应力[11]。我们自1997年应用经特殊工艺将氧化铝喷涂于假体柄部和髓内针表面的肿瘤型假体，有实验证明氧化铝涂层假体与骨结合紧密，骨组织能长入涂层表面的微孔内，表明该型假体有诱导骨形成的作用[6]。同时将术中切除的正常骨质修建成骨条捆扎于假体与截骨端处，以利于皮质外骨桥的形成，防止假体松动。通过对36例患者的临床应用及观察，发现术后3～6个月，皮质外骨桥即可形成，随着肢体负重的增加，骨桥会逐渐增粗，并向远端延伸，本组病例中有1例患者的骨桥长度达13cm。此外我们还发现骨桥的形成主要集中在骨骼的后侧及两侧，其原因可能与肢体的应力有关，因此术中铺放骨条时应尽量将放置在骨质的后侧和两侧。通过分析并未发现皮质外骨桥的形成会影响术后患肢的功能。本组的假体松动率仅为5.7%，1例发生于术后7年，该患者系股骨下段骨巨细胞瘤，术后可见明显的皮质外骨桥形成，术后6年时发现肢体变短，X线片示骨桥与假体之间出现空隙；术后7年翻修术时发现假体周围有大量的金属磨屑；另1例的发生与切口的反复渗出和无皮质外骨桥形成有关。因此应用表面喷涂氧化铝的假体和术中利用骨条形成皮质外骨桥对于预防术后的假体松动有重要的意义。需注意的是术中捆扎骨条应在假体连接之前进行。因该方法操作简便、易于掌握、不增加手术创伤，且临床效果可靠，故有一定的临床应用推广价值。

保留骨骺保肢手术是上世纪90年代末提出的一种治疗儿童恶性骨肿瘤的新方法，旨在不增加局部复发率的前提下，改善术后患儿的肢体功能，避免术后双侧肢体不等长。自1999年1月我们在汲取国内骨肉瘤酒精灭活再植手术经验的基础上，提出了保留骨骺的灭活再植术，并应用于临床,取得了满意的近期疗效［1］。然而远期疗效如何？是否真正达到了当初设计手术的目的以及该手术存在哪些远期并发症等是人们所关注的事项。为此我们对随访5-10年间的5例患者的临床资料作一综合分析，并结合文献复习以阐述上述问题。 临 床 资 料一、病例选择标准与一般资料：1.经我院穿刺活检病理组织学证实为骨肉瘤的患儿。化疗前在外院未行切开活检、放疗等处理。2.化疗前后经MR检查证实骨肉瘤未穿破骺板，侵袭骨骺，即骨肉瘤与骨骺MR分型中的I、II型［2］。 3.治疗前经胸片、CT扫描排除远处转移。4.接受MMIA或DIA化疗方案于术前化疗2疗程，2周后行手术。手术方式为保留骨骺的灭活再植术。5.术后按计划完成6个疗程的化疗。6.所有患儿均由作者完成保肢手术，并行定期随访，随访时间超过5年。自1999年1月～2009年1月共有5例在我院接受治疗的患者符合上述标准。本组男1例，女4例。年龄6～14岁，平均9.2岁。所有病变均位于股骨远端。病程最短1个月，最长6个月。化疗前MR分型：I型3例(图1)，II型2例(图2)。3例I型中，1例合并病理骨折。本组患儿均按照化疗计划用药，手术方式为保留骨骺的灭活再植术，具体的手术操作与以前的文献报道相同［1］。患者的详细情况见附表1。二、随访时间与内容：所有患儿均获得定期随访。术后半年内每月复查一次，2年内每3个月复查一次，2-5年后每半年复查一次，5年后每年复查一次。定期检查主要排除肿瘤局部复发和转移，测量下肢长度的变化和膝关节的活动度，参照MSTS评分标准［3］评价患者的肢体功能，并对回植的灭活骨与截骨端、骨骺端间的愈合情况、骨质的情况进行动态影像学观察。 结 果5例患者随访最短60个月，最长126个月，平均82个月。随访期间无复发、转移和死亡。患膝功能（以最后随放时为评价标准）屈曲≥1103例，901例，701例。双下肢长度等长1例，患肢短缩＜2cm 3例，8cm 1例。患者的详细情况见附表1。5例患者最后在随访时，除例5表现为明显肢体功能异常，功能评分为13外，余4例患者肢体功能评分为27-30，平均为28.8分，见附表2。 表1 5例股骨远端骨肉瘤保留骨骺灭活再植术详细情况一览表序号 性别 年龄 MR分型 病理骨折 随访时间（月） 肢体长度对比 屈膝 复发 转移 死亡 其他1 女 9 I 否 126 短2cm 110 无 无 无 灭活骨骨折2 女 14 II 否 89 等长 135 无 无 无 无3 女 6 II 否 66 短2cm 90 无 无 无 无4 男 9 I 否 60 短1cm 135 无 无 无 灭活骨骨折5 女 8 I 是 69 短8cm 70 无 无 无 灭活骨骨折 表2 5例患者术后肢体功能评价一览表 序号 疼痛 功能 心理承受 支持物 行走 步态 总分 1 无 稍受限 喜欢 无 不受限 稍跛行 282 无 不受限 喜欢 无 不受限 正常 303 无 轻度受限 喜欢 无 不受限 稍跛行 274 无 不受限 喜欢 无 不受限 正常 305 无 部分失用 满意 双拐 受 限 重度异常 13 影像学观察：除以前我们所报道的灭活骨与宿主骨愈合变化外，在最近期随访的影像学资料可发现患肢股骨较健侧均有不同程度的骨萎缩。4例膝关节间隙正常(图3)，1例（例5患者）关节间隙变窄(图4)。并发症：本组患者除例3未行再次手术外，余4例分别因各种原因再次手术。例1患者于术后26月因灭活骨骨折而行切开复位植骨内固定术，术后6个月发现骨愈合良好，现已再次术后100个月(图5，6), 患肢较对侧短缩2cm，行走稍跛行，无需穿戴矫形鞋，膝关节可屈曲至110。例4患者于术后18月因灭活骨骨折而行切开复位植骨内固定术，现已再次术后42月，行走正常，患肢较健侧短缩1cm，膝关节可屈曲至135(图7,图8)。例5患者因术后1年灭活骨骨折而行自体腓骨联合异体骨移植修复骨缺损，术后20个月发生异体骨吸收而再次行自体骨移植术，现已术后36个月，骨愈合良好(图4)，但存在明显的肢体短缩，膝关节屈曲至70。例2患者于术后3年因膝关节屈曲至70难以满足日常生活而行关节镜松解及股四头肌成形术，经术后锻炼，目前已再次手术后53个月膝关节可恢复至正常活动范围，双下肢等长(图3,9)。 讨 论保留骨骺的保肢术是治疗儿童骨肉瘤的新方法，其目的是在不增加局部复发率的前提下减少手术并发症的发生、避免术后双侧肢体不等长及改善术后患者的肢体功能。目前文献报道了多种手术方法, Canadell[4]介绍的术前首先行骨骺延长，使肿瘤与骨骺之间形成较宽的新生骨带，然后在化疗结束后行保肢术，术中切除肿瘤及新生骨而保留骨骺，待病理组织学证实切缘无肿瘤细胞时，应用异体骨修复骨缺损。Manfrini[5]介绍的方法， 术中应用萤光技术，证明切除处无肿瘤细胞存在，将肿瘤切除，保留骨骺，并用异体骨或自体骨修复缺损，将骨骺用螺丝钉固定于异体骨上。Tsuchiya[6]等综合了上述方法在临床治疗过程中首先切除肿瘤，使肢体暂时缩短，再延长肢体。王臻[7]报道了儿童骨肿瘤患者的保留骨骺的肿瘤切除异体骨移植术。我们自1999年将保留骨骺的灭活再植术应用于临床，并分别报道了该方法的临床近期疗效以及临床应用过程中应注意的相关事项[8]。文献报道的保留骨骺保肢手术的并发症主要是感染、移植骨吸收、骨折和内固定松动等。Canadell等[4]治疗20例中2例感染，3例移植骨移位，1例腓总神经麻痹，1例移植骨骨折。Tsuchiya等[6]的患者中4例皮肤感染，7例深部感染，3例骨折，5例腓总神经麻痹，7例骨延迟愈合。Muscolo等[9]报道的13例中，11例获得最终随访，7例出现并发症，移植骨骨折3例，干骺端不愈合2例，深部感染和软组织复发1例。王臻[7]报道的平均随访37.6个月（12-72）患者中，4例发生5次并发症，主要为骨不愈合、骨折和神经损伤。本组5例患者随访最短5年，最长11年，长期的并发症主要为骨折、患膝关节的屈曲受限。本组3例患者于术后1-2年发生灭活骨骨折，2例骨折部位发生在灭活骨与宿主骨交界处，提示我们在今后的手术过程应该加强该部位的植骨，以促进骨质愈合。另1例发生于灭活骨处，与该例病人选择不当有关，该例患者为股骨远端干骺端出的骨肉瘤，为MR I型，但合并有骨折，手术中切除肿瘤行瘤段骨灭活时即发现该患者骨质明显缺损，尽管以后分别两次行异体骨移植和自体骨移植而使骨质愈合，但由于多次手术的原因以及肢体的长期制动，缺乏运动对肢体骨骺和骺板发育的刺激，患肢明显短缩（较健侧短8cm），膝关节屈曲受限。该例患者的教训提示我们对于MR I型合并有骨折患者可以行保留骨骺的手术，但应该选择保留骨骺的异体骨移植术，而且内固定方式以髓内固定为佳。通过本组5例长期随访，我们发现除了例2和例4外，其他3例患者的骨质均较健侧明显变细，除了与手术操作、患肢制动和自我保护的废用性萎缩外，还与手术时的骨质基础有关，因此我们认为在选择保留骨骺灭活再植手术时，除了应遵循基本适应症[4]外，还应该注意患肢骨质的发育状况、和肿瘤的性质与侵袭范围等。最佳的适应症应该为患者具有较坚强的骨质、化疗后骨质明显硬化、而且病变范围不宜超过患骨直径的1/2。膝关节僵直是股骨远端部位手术的常见并发症，也是影响该部位手术疗效的一个重要因素。本组例2患者于术后3年经全身检查排除了肿瘤因素后，因膝关节屈曲至70难以满足日常生活而行关节镜松解及股四头肌成形术，膝关节镜下可见膝关节内有部分纤维粘连带，但半月板、股骨髁和胫骨平台关节软骨骨质良好，首先行关节镜下关节内粘连松解，后行股四头肌成形术，术中膝关节可屈曲至正常范围。术后2天拔除引流后即刻给予CPM锻炼，目前已再次手术后53个月膝关节可恢复至正常活动范围，双下肢等长(图7,8)。因此我们认为对于该类手术后患者在排除肿瘤因素存在的前提下，因关节内外软组织原因而造成的膝关节僵直或活动受限可以选择关节镜下软组织松解和股四头肌成形术，以进一步改善手术疗效。应用保留骨骺手术的目的之一在于避免术后肢体的长度差异。Manfrini[5]等在对6例的随访期内发现，与健侧相比患肢平均短2.2cm（0.5-3.3cm），无须手术矫正；患膝的功能可恢复至正常的95%，无关节不稳或前交叉韧带松弛。我们在对11例患者的近期随访发现患膝屈曲≥906例， 60～904例，＜601例，无关节不稳的表现。下肢长度等长4例，患肢短缩＜2cm 5例，2～3cm 2例，所有患儿行走时无须穿矫形鞋。王臻[7]报道的患者肢体功能优良率为82.8%，肢体平均短缩3.2cm（2-6cm）。所有患者的关节稳定性良好，无脱位和膝内外翻畸形，随访期内无骨性关节炎发生。本组5例患者中除例5因手术方式选择问题（肢体功能评分为13）外余4例在随访60-126月时，1例患者肢体等长，3例患者肢体短缩1-2cm，关节稳定性良好，行走稍跛行，肢体功能平均评分为28.8分，从而证明了只要严格遵循手术适应症，并选择恰当的手术方式，保留骨骺的灭活再植术可获得令人满意的远期临床疗效。通过本组5例患者的长期随访，我们认为保留骨骺的灭活再植术是一种可行的手术方法。在严格遵循手术适应症的前提下，仔细认真分析患骨的骨质情况和病变侵袭范围，术中注意灭活骨与宿主骨连接部位的植骨，一旦出现并发症均采取积极的治疗措施将有利于获得理想的临床疗效。关节活动受限和灭活骨骨折是该手术的最常见远期并发症。尽管大多数病人均存在不同程度的肢体短缩，但并不会影响该手术的远期临床疗效。