济南90医院骨病科科普号

1968年，Ahlback等人首次提到膝关节自发性骨坏死(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)。当时他注意到“膝关节软骨下骨出现特殊的X线透亮影”。现在，SONK被认为是一种相对常见的疾病，通常被描述为灶性软骨下病变，可能导致膝关节终末期骨关节炎。最新的放射学文献指出，SONK是一种已经进展到塌陷的软骨下不完全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)，在塌陷的标本中发现了继发性坏死。由于SONK的自然病程是软骨下塌陷和坏死，最终由于骨结构改变和关节毁损而改变了膝关节的生物力学。在高达94%的病例中，这种疾病会影响股骨内侧髁。然而，也有研究称它会影响股骨外侧髁、胫骨平台和髌骨。根据Zywiel等人的研究及其分类方法，膝关节骨坏死是一种普遍性疾病，包括三种不同的情况：自发性骨坏死（最常见），此外还有继发性骨坏死和关节镜术后骨坏死。病因学  SONK的确切病因仍不清楚。然而，文献中几乎没有可能的解释。以前多认为SONK是继发于缺血，这可能会导致未来的坏死。  目  前，多亏了一些发表的文献，我们已经能够更多地了解其病因。Yamamoto等人的研究表明SONK可能是骨质减少的膝关节出现不完全骨折的结果，这最终可能导致液体潴留、骨水肿，进而导致坏死。两年后，Akamatsu等人的研究表明60岁以上女性的低骨密度与SONK发病率呈正相关。与此同时，一些研究半月板挤压和SONK的文章被发表。Yasuda等人后来研究了这种相关性，指出内侧半月板挤压和股胫角与SONK病变的放射学分期和体积、高度相关。他们总结声称随着股骨内侧髁的负荷增加，内侧半月板的更大挤压和内翻可能导致SONK病变的扩展和继发骨关节炎改变。此外，Hussain等人最近发表的评论表明，半月板切除术和半月板撕裂，尤其是内侧半月板后根的撕裂，会增加接触压力，从而为不完全性骨折创造了环境。他们还建议重新考虑将SONK定义为软骨下不全骨折。图1：MRI显示在没有任何治疗的病例，SONK随访1年进展情况此外，2016年Hatanaka等人对手术切除的早期SONK标本进行组织病理学检查。在冠状切面上，他们发现了一条平行于软骨下骨终板的线状骨折线。此外，在骨折的骨软骨侧局部观察到与骨折相关的骨碎片。综上所述，这些发现表明SONK的早期阶段与其说是原发性骨坏死，不如说是软骨下骨折的结果。目前已证实的SONK发病的危险因素有女性、年龄、软骨退变、骨密度降低、内侧半月板后角撕裂等。此外，Akamatsu等人报道，在膝关节MRI上观察到解剖角度（股胫角）>180度和矢状面病变深度>20mm是SONK出现症状1年后预后较差的预测因素。 图2：同一患者在第一次就诊时（a，b）和保守治疗9个月后的MRI扫描，包括6周非负重和6周部分负重（c，d） 图3：a和b显示了同一患者在未接受治疗的情况下相隔6个月的MRI检查临床和影像学表现根据Pape等人的报道，在他们研究的176名患者中，SONK的患病率为3.4%，这种疾病更常影响女性，而且大多是单侧的。如前所述，高达94%的病例影响股骨内侧髁，这种患病率的显着差异被认为是由于内侧和外侧髁之间血液供应的差异。这一说法得到了Reddy等人进行的尸体解剖研究的支持，他们证明股骨内侧髁骨内血供有限，而股骨外侧髁骨内和骨外血供丰富。患者通常诉说膝关节在夜间和负重时疼痛加重，但也可能在没有对膝关节施加压力的情况下出现。根据Mont的报道，这可能被误认为是内侧半月板撕裂。患者也会出现病情加重、步态不对称的情况，有时患者会有骨质疏松症或骨质减少的病史。股骨内侧髁触诊时的局灶性压痛据说是SONK患者最常见的表现。SONK发病通常是急性的，无外伤，多为单侧。对于老年人，在半月板撕裂、骨关节炎或胫骨平台应力性骨折的鉴别诊断中应考虑SONK。在这种情况下，重要的是要记住SONK是突然发作的，而在OA中症状通常是逐渐加重的。诊断SONK的强烈指征是在肢体没有负荷的情况下开始出现疼痛，例如在休息或夜间。可以进行膝关节正、侧位DR检查，但在SONK的早期阶段，在X线片上通常没有特征性表现。在X线片上骨骺区域可看到透明区，以及相应的髁间隆起变平是典型的表现，但这主要出现在SONK的后期阶段。诊断SONK的首选检查方法是磁共振成像(MRI)，它已被证明既敏感又特异。在MRI扫描中，发现如骨髓水肿、T1和T2序列上的软骨下新月形线性病灶、局灶性骨骺轮廓凹陷或软骨下低信号可能提示SONK的发生。众所周知，髓水肿可能有多种原因，因此在早期SONK诊断中至关重要的是存在局灶性软骨下病变。根据笔者的经验，由于最初的病变在X线片上可能看不到，因此任何突然加重的膝关节疼痛应该是MRI的指征。然而，当扫描结果为阴性时可能为诊断窗口期带来潜在麻烦。因此，一些作者建议在症状至少持续六周时进行MRI检查。如前所述，在最新的放射学文献中，SONK被定义为软骨下不全骨折(SIF)，它已经发展为塌陷，并在塌陷标本中发现继发性坏死。本文认为，紧邻软骨下骨板的低信号区域在SONK的早期诊断中至关重要，它被认为是几乎所有临床SONK病例中观察到的基本表现。有时会进行放射性核素骨显像扫描，结果可能显示受累骨髁平面的摄取增加，但与MRI相比，该方法的灵敏度较低。而且，一些作者表示在使用现代且应用广泛的MRI时，骨扫描是不必要的。1979年，Koshino等人最早提出基于X线检查的SONK分期系统，根据他们的说法，Koshino分期有四个阶段，这是基于临床和放射学结果进行的分期，分期如表1所示。据本文作者所知，尚未建立基于MRI结果的分期。 图4：SONK塌陷早期的X线表现(Koshino分期为II期)治疗决策SONK的治疗基于病变的大小和KoshinoX线分期，治疗可能是非手术或手术。鲜有研究表明>5cm2 的大病变会经常导致股骨髁塌陷，而<3.5cm2 的小病变在没有手术治疗的情况下往往会消退。中等大小的病变可能会随着时间的推移而消退，但并非在所有病例中（图1、2、3、4、5、6）。 图5：X线片显示股骨内侧髁软骨下塌陷 图6：MRI显示胫骨内侧平台大面积软骨下塌陷Lotke等人提出了另一种评估病变大小和治疗方法的选择。他们根据正位X线片计算病变的宽度，并以受影响的股骨髁软骨下透明区域宽度的百分比表示。基于此，他们得出结论，病变累及股骨髁表面50%以上需要人工关节置换术。Jureus对40名患者进行了这些测量，其中7名接受膝关节置换术的患者中6人骨髁平面损害超过40%。一些作者还建议使用MRI扫描进行测量。Mont等人修改的Kerboul膝关节坏死角度也可以应用于SONK。lecouvet等人提出不可逆骨坏死的预测：磁共振横断面软骨下低信号深度>4毫米或长度>14毫米，局灶性骨骺轮廓塌陷及深部病变呈低信号。这些发现被Yates等人用于MRI诊断早期SONK，结果良好。保守治疗非手术治疗适用于小的病变，包括膝关节不负重或支具支持下的保护性负重、非甾体抗炎药(NSAID)、镇痛药和双膦酸盐。虽然双膦酸盐治疗有不同的结果，但其他提到的保守治疗方法在文献中证明似乎是有效的。双膦酸盐被认为具有预防或延迟SONK患者手术需求的潜在功效，它们抑制骨吸收，广泛用于破骨细胞活性增加的代谢性骨病。假设，如果在血运重建过程中可以减少骨吸收，直到可以形成足够的新骨，就可以避免骨结构破坏。Jureus等人进行了一项研究，该研究让患者服用70毫克含量的阿仑膦酸纳，每周一次，持续六个月，研究报告称只有18%的患者出现软骨下塌陷。然而，Meier等人设计了一项随机安慰剂对照研究，该研究显示双膦酸盐与非甾体抗炎药相比没有任何益处。另一方面，Bhatnagar等人于2018年发表的最新研究显示，在一年内，使用非甾体抗炎药和双膦酸盐联合治疗10例患者(主要是SONK一期患者)，取得了良好的效果。每位患者都拍摄了X光片：负重下正位片和侧位片，这些后来都在已经提到的Koshino分期系统上进行了评估。这10例患者被建议在前六周使用拐杖辅助不负重行走，并在接下来的六周内使用手杖辅助步行，在此期间，鼓励患者进行股四头肌和腘绳肌锻炼，以保持肌肉质量并防止肌肉萎缩。如果在3个月时复查X线片未显示任何进展/恶化的迹象，则允许完全负重无支撑下地活动。这是为数不多的详细描述受保护负重的临床研究之一。然而，这项研究是在一个相对较小的患者群体中进行的。2013年，关于脉冲电磁场治疗SONK的研究也取得了积极的结果。该研究报告显示患者疼痛明显减轻，坏死病灶大小和平均股骨髁病灶面积也明显减少。尽管如此，我们还没有发现任何关于这些疗法的进一步研究报告。更重要的是，没有关于治疗期间负重限制的描述。考虑到SONK病因，6至12周的非负重和拐杖辅助行走治疗似乎是合理的。值得记住的是，SONK最常发生在老年人身上，在这样的时间里拄着拐杖走路可能很难实现。根据作者的经验，这种方法有助于减少休息痛及夜间疼痛。本文作者查询文献发现一项研究显示了这种管理的结果，Bhatnagar在前6周采用拐杖辅助非负重行走，在接下来的6周采用手杖辅助步行（同时使用非甾体抗炎药和双磷酸盐），治疗效果良好。手术治疗根据Lotke等人的研究，当骨坏死病灶面积大于5cm2或病灶累及股骨内侧髁面超过50%时，应考虑手术治疗。非手术治疗3个月失败的患者也应考虑手术治疗。手术治疗包括关节镜清创术、髓芯减压术、自体骨软骨移植、胫骨高位截骨术，以及最终的膝关节单髁置换或全膝关节置换术。如果患者膝关节处于塌陷前状态，则应考虑保膝治疗。如果患者进展为软骨下塌陷，自体骨软骨移植可能是有益的。然而，关节置换术似乎是一种治疗选择。手术治疗的结果总结在表2。SONK治疗新方法软骨下成形术(subchondroplasty，SCP)是一种潜在的治疗方法。该治疗方法通过关节镜的引导，将磷酸钙骨替代物(calciumphosphatebonesubstitute，CPBS)注射到受损的软骨下骨中来治疗骨髓病变。CPBS通常与关节镜联合使用，作为骨空隙填充物，并为关节面提供机械支撑。SCP的目标是改善受损软骨下骨的结构完整性，并为软骨下骨重塑创造潜力。也有一些报告表明，骨内PRP和/或全血注射可能对软骨下层病变具有减压作用。Cohen等人利用软骨下成形术结合关节镜，对一组软骨下骨组织学和物理改变的患者进行了研究，这些患者与骨关节炎相关的骨髓病变描述更详细。他们使用导航引导治疗胫骨和股骨病变，然后用关节镜确定正确的位置，磷酸钙是首选材料。通过两年的术后随访，观察到通过视觉模拟评分量表 (VAS) 和国际膝关节文献委员会 (IKDC) 主观膝关节评估表测量的疼痛和功能都有显着改善。据我们所知，目前尚无关于采用CPBS联合软骨下成形术，或骨内PRP/全血注射治疗SONK患者的研究结果。然而，由于SONK主要病理部位在软骨下骨，所以我们认为这样的研究是合理的。

半月板具有增加膝关节稳定、传递负荷、吸收震荡、润滑关节的功能。半月板损伤是膝关节常见的运动损伤，常合并交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、软骨损伤。若有膝关节扭伤史，有膝关节疼痛、肿胀、绞锁，有功能受限，要考虑有半月板损伤的可能。 一、半月板损伤的分型: 根据损伤发生的部位分为内侧半月板与外侧半月板损伤。根据解剖部位又分为前角损伤、体部损伤与后角损伤。根据核磁共振表现分为I、Ⅱ、Ⅲ度损伤，Ⅲ度损伤且有临床症状往往须要治疗干预。关节镜下半月板损伤分为桶柄型、瓣型、水平裂型、放射型、退变型、双放射撕裂型。 二、半月板损伤的治疗: 包括保守治疗和手术治疗。手术方式有半月板部分切除术、半月板次全切除术、半月板全切除术与半月板修复术。 保留半月板的修复术己得到共识，但半月板切除术仍认为是无法修复的引起症状的半月板撕裂的治疗选择。尽管临床和影像学证据表明，半月板切除术后早期临床症状有所改善，但骨性关节炎不久就会发生。文献报告半月板部分切除术后8年，60%的患者发展成膝骨性关节炎，而半月板修复术后仅有20%。96.2%的半月板修复术后患者恢复到损伤前活动水平，而半月板切除术后仅有50%。所以，半月板修复术是治疗半月板损伤的首选。 三、半月板修复术的适应证与方法: 半月板修复术要考虑患者年龄、职业、损伤部位、损伤类型、技术条件等因素。其适应证如下:1.半月板红区或者红白区的单纯纵裂；2.新鲜的桶柄样撕裂；3.半月板组织质量好，无变形；4.距离损伤越短越好；5.年龄小于45岁(相对适应证)。 半月板修复术的方法包括:1.由内向外缝合法；2.由外向内缝合法；3.全关节内法；4.经胫骨髓道法。方法的应用由损伤的部位、类型、技术等条件决定。 四、半月板修复术后康复计划: 1.负重: 术后4周开始部分负重，8周开始完全负重。 2.肌力训练: 麻醉清醒后开始。 3.膝关节活动度: 被动活动度术后1、2、3、4周屈曲分别达到90、100、110、120度。主动活动度术后4、8周屈曲分别达到90、120度。 4.半年内禁深蹲。 半月板水平撕裂，全关节内缝合法半月板修复术

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3D打印技术在医学领域的应用，就是外科手术的导航，它属于一种间接利用，通过CT扫描，把人体的骨骼、硬组织在计算机里重建，建立CAD模型后，通过3D打印出来。打印出来的都是树脂的、高分子材料，虽然不能直接用，但可以作为医生制定手术方案的手术导航的模板。直观来讲，医生是看不到人体骨骼结构的，3D扫描并打印出来后，可以拿在手上，并且做成1:1的模板，就可以制定手术方案，指导医生“怎么去下刀，怎么去切骨头，它都是有固定的模板。患者门诊首先行下肢核磁共振或CT检查，收集数据，传输至计算机，通过3D打印出来患者1:1的树脂材料的膝关节，制作膝关节截骨模具，并测量膝关节假体的大小。手术时每位患者都有仅仅适合自己的截骨模具及膝关节假体，从而达到理想的手术效果。具有个性化、省时、准确、创伤小等优点。

膝关节骨关节炎俗称膝关节骨质增生，主要表现为膝关节疼痛、活动不灵、变形。在中老年人中有很高的发病率，并且会随着年龄增长而增加。根据世界卫生组织统计：50岁以上人群，骨关节炎的发病率为50%；55岁以上的人群中，发病率为80%。随着我国慢慢踏入老龄化社会，骨关节炎病人也越来越多。据估计，目前我国有骨关节炎患者达一亿之多。若得不到重视，后果很可能是慢性致残。骨关节炎发生的主要改变为软骨退变磨损，同时关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。关节软骨一旦磨损，不可再生。磨损后，常常出现内翻畸形，膝关节内侧局部应力负荷集中，更会加重软骨及软骨下骨磨损，从而内翻畸形加重，形成恶性循环。疼痛逐渐加重，甚至无法行走，病人最终选择只有全膝关节置换术。实际上，膝关节骨关节炎的软骨磨损早期主要集中在胫骨平台前内侧，由于以前治疗手段和技术的局限，只能进行全膝关节置换术。而今单髁膝关节置换术新技术的出现，为无数患者带来了福音。人工膝关节单髁技术起始于上世纪70年代，1996年Oxford牛津单髁问世，近十余年来已经发展成为国际上技术成熟的新型关节外科微创手术方式。单髁关节置术的假体众多，Oxford活动型半月板假体是当前采用最多的单髁关节置换假体，受到越来越多的骨科医生的欢迎，临床取得了良好的治疗效果。有研究对大规模单髁关节置换手术的病人进行随访，结果显示，10年优良率在95%左右，20年优良率在85%左右，30年优良率也有70%。在国内，单髁关节置换术得到发展是自2000年之后。济南军区总医院骨病科作为国内最早开展此项技术的医院之一，迄今为止，单髁关节置换数量已达百余例，随访优良率达97%。单髁关节置换术仅对胫股关节单侧病变间室进行表面置换，不干扰膝关节其他正常或近乎正常的部分，从而以最小的创伤获得最大的收益，解决困扰病人的主要问题。单髁关节置换术为微创手术，在精密器械的引导下，仅对膝关节内侧一小部分进行置换，手术创伤小，术后恢复快、并发症少、术后功能好，本体感觉好。单髁关节置换术还保留了膝关节前后叉韧带及本体感觉，术后病人的感觉好，活动更自如。 膝关节单髁置换术以微小损伤解决单侧膝关节间室病变问题，避免了全膝关节置换术的过度治疗，使病人在保守治疗和全膝关节置换术之间多了一种选择，为年龄偏轻的患者保留了以后行全膝关节置换术的机会，使很多骨关节病患者摆脱疾病困扰，重新拥有健康生活的梦想成真。

患者29岁，系强直性脊椎炎，双侧髋关节强直骨性融合，已3年不能行走，在家强行锻炼时股骨骨折畸形愈合，肢体短缩，行走时仅能移动15厘米，不能坐着，于3月15日来我院求治，该患者病情复杂，手术难度大，该病例在国内少见，在充分的术前准备下，一次完成手术行双侧全髋关节置换术，术后恢复满意，已能正常行走，于4月初出院。

骨肉瘤是临床常见的一种原发恶性骨肿瘤，化疗和手术是两种最基本的治疗方法。化疗的应用，尤其是新辅助化疗（术前化疗+手术+术后化疗）的临床普及推广，使骨肉瘤的治疗疗效有了明显的进步和提高。多数学者认为术前化疗可以在杀灭原发肿瘤细胞的同时，杀灭微小转移灶：使肿瘤周围软组织的反应性水肿消失，肿物缩小，边缘清晰，有利于保肢手术的完成：并且可以对肿瘤标本行肿瘤细胞坏死率的计算，评价化疗疗效并指导术后化疗方案的应用[1]。然而在有效术前化疗的支持下是否可以采取肿瘤边缘切除术以改善保肢手术后的肢体功能，而不影响骨肉瘤的生存率和保肢手术的成功率，目前国外已有文献报道[2] [3] [4] [5] ，国内报道较少。为此我们回顾分析十年间所治疗的38例肢体骨肉瘤，探讨有效术前化疗支持下骨肉瘤边缘性切除的临床应用可行性与对预后的影响。临 床 资 料1.病例选择标准所选病例符合以下标准：①在济南军区总医院骨病科经穿刺或切开活检，病理组织学证实为骨肉瘤；②治疗前经胸片、CT扫描排除远处转移；③入院前未行任何治疗；④应用MMIA和DIA两种化疗方案系统治疗，术前行2个疗程化疗；化疗后经临床、影像资料评价为化疗有效。⑤对所有术后切除标本进行评估符合肿瘤边缘切除（图1，2，3）。⑥所有手术均由本文作者完成。按上述标准选择济南军区总医院1999年1月～2008年1月诊断为骨肉瘤资料完整的38例患者。2.一般情况：本组38例，男20例，女18例。平均年龄17岁（5-47岁）。股骨远端22例，胫骨近端11例，肱骨近端4例，腓骨1例。所有患者均经穿刺活检或切开活检明确诊断。Enneking外科分期IIB期37例，IIIB期1例。3.化疗方案 MMIA方案：该方案由甲氨蝶呤(MTX)、异环磷酰胺(IFO)及阿霉素(ADM)组成。用药顺序：第1、2周每周均给予MTX、四氢叶酸(CF)，间隔1周后，再给予IFO、ADM，为1疗程，间隔2周给予第2疗程化疗。剂量：MTX：8～12g/m2，4～6小时滴入，6小时后应用CF15mg/m2，每6小时1次，连用12次。IFO：2.0g/m2，连用5天，用药后6小时应用美司那1200mg/m2；ADM：30mg/m2，连用3天。全部药物均经静脉给药。一般活检明确诊断后第11周手术。 DIA 方案：该方案由顺铂(DDP)、异环磷酰胺(IFO)及阿霉素(ADM)组成。用药顺序:首先给予DDP化疗，间隔1周后,再给予IFO、ADM，为1疗程，间隔2周给予第2疗程化疗。剂量：DDP：120mg/m2，4～6小时滴入。IFO和ADM用药同MMIA方案。全部药物均经静脉给药。一般活检明确诊断后第9周手术。本组中应用DIA方案29例，MMIA9例。术后均按原方案继续化疗，半年内每月化疗1次，半年-1年半内每3月化疗1次，共完成术后10次化疗。术前化疗疗效评价标准：术前化疗有效的评价标准：1临床表现：疼痛、不适或夜间痛等自觉主观症状的完全缓解或消失，病变部位肿胀减轻、肿块缩小、压痛减轻、硬度增加、静脉怒张的减轻及关节活动度的改善等；2 X线表现为化疗后病变缩小，边界清晰，成骨增加、溶骨减轻或局限，软组织肿胀减轻，肿块变小、钙化增加以及骨膜反应的减轻等。MR表现为化疗后病变边界清晰，周围软组织肿胀减轻，肿块变小、肿瘤与周围组织分界明确等。3 化疗后AKP，LDH降至正常。不符合上述标准者为术前化疗无效。 肿瘤细胞坏死率(tumor cell necrosis rate, TCNR)计算方法：采用以前国内所报道的方法对骨肉瘤术后标本进行取材与TCNR的计算[6]。按照Huvos分级方法，Ⅰ级（TCNR≤50%），Ⅱ级（50%＜TCNR≤90%），Ⅲ级（90%＜TCNR≤99%），Ⅳ级（TCNR=100%）。我们按文献报道的方法分为两组：①化疗疗效差(TCNR≤90%)：Huvos分级为Ⅰ、Ⅱ级；②化疗疗效好（TCNR＞90%）：Huvos分级为Ⅲ、Ⅳ级。手术时机、方式与例数：所有患者均于术前化疗结束2周后手术。具体手术方式与例数：保留骨骺的灭活再植术9例、保留骨骺的异体骨再植术1例，灭活再植术12例、瘤段切除假体置换术11例、肿瘤切除自体骨移植术4例，肿瘤扩大切除术1例。所有患者均在术中保留重要的组织结构如肿瘤周围的血管、神经等，1例患者为腓骨近段骨肉瘤，化疗后肿瘤明显缩小，术中将腓总神经予以保留；11例患者因骨肉瘤没有侵犯骨骺而行保留骨骺的保肢手术（图4，5，6，7）。观察与评价指标：对本组病人按计划在门诊进行随访，半年内每月随访一次，2年内3月随访一次，3-5年内半年一次。记录发生复发、转移、死亡的时间。所记录的随访时间为患者手术后与最近随访或发生死亡或失访的间隔。参照骨肿瘤保肢术后肢体功能评价标准（MSTS93）对患肢功能进行评价[7]。应用寿命表法分别计算2年、5年总生存率和2年、5年无瘤生存率。结 果 本组所有患者均按计划完成术前化疗。依据临床术前化疗疗效评价标准，本组患者化疗后均评价为有效。依据术后肿瘤细胞坏死率的评价标准，Ⅱ级9例，Ⅲ级13例，Ⅳ级19例。本组患者除1例患者因术后化疗致血小板降低引发颅内出血而死亡未能按计划完成术后化疗外，余37例均按计划完成术后化疗。本组患者均获得随访，平均随访52个月（12-99个月）。随访期间仅1例患者于术后24个月复发（图8，9，10，11），复发率为2.63%。9例发生肺转移，肺转移率为23.68%，其中5例死亡，4例带瘤生存。另1例患者因化疗所致血小板减少造成颅内出血而死亡，其余无异常。本组患者2年总生存率87.25%，无瘤生存率75.48%；5年总生存率74.65%，无瘤生存率60.78%（见表1，2）。患者的肢体功能评价参照骨肿瘤保肢术后肢体功能评价标准（MSTS93）[7]。优14例，良9例，可11例，差4例，优良率为60.5%。在对11例保留骨骺保肢术的随访中发现患膝功能（以最后随放时为评价标准）屈曲≥1103例，90～1103例，60～904例，＜601例。双下肢长度等长4例，患肢短缩＜2cm 5例，2～3cm 1例，仅有1例患肢较健侧缩短5 cm。讨 论有效术前化疗支持下的骨肉瘤边缘性切除的可行性 骨肉瘤是一种恶性度非常高的原发恶性骨肿瘤，在没有应用新辅助化疗之前，单纯手术，即使行截肢手术的5年生存率不足20%。随着化疗尤其是新辅助化疗的临床普及和应用不仅可以使80%以上的患者避免了截肢的痛苦，而且还将5年生存率提高至60%左右，局部复发率控制在5.4%-15.5%[8]。目前骨肉瘤标准的治疗方式是在明确诊断的前提下，应用术前化疗2-3疗程，然后按照广泛切除的原则行肿瘤切除，并根据病人的具体情况采取各种方法修复肿瘤切除后的骨缺损。术后依据肿瘤细胞坏死率的情况，确定术后化疗方案。所谓的肿瘤广泛性切除（wide resection）是指肿瘤的切除边界在肿瘤的间室外，将肿瘤组织连同其边界的健康组织作整块切除，一般而言应包括肿瘤外软组织3cm，骨骼5cm。而边缘性切除（marginal resection）是指肿瘤的切除边界在肿瘤的囊或假性囊外，包括肿瘤外软组织1cm，骨骼2-3cm，较肿瘤广泛切除，边缘性切除可以保留更多的健康组织以便于术后肢体功能的康复。然而在临床应用术前化疗过程中发现有的骨肉瘤对于化疗非常敏感，化疗后肿瘤明显缩小，周围软组织水肿消失，肿瘤与周围组织边界清楚。在此情况下是否可以应用肿瘤边缘性切除的方法切除骨肉瘤，而不增加肿瘤复发和转移的危险性成为临床骨科医生所关注的问题。Tsuchiya等[5] [9] [10]自1987 年开始在有效术前化疗的支持下对21例骨肉瘤患者行边缘性切除术（intentional marginal resection），其中4例位于腓骨近段行肿瘤扩大切除术同时保留腓总神经与侧副韧带；8例患者经MR检查证实骨肉瘤为侵袭骨骺而行保留骨骺的保肢手术；9例患者行肿瘤切除骨缺损修复术（自体骨灭活复合假体2例，自体骨灭活回植1例，同种异体骨移植1例，肿瘤性假体5例），平均随访97个月，无复发，4例发生肺转移，1例患者死于肝炎，总生存率为100%，无瘤生存率为78%，肢体功能优良率为93%。认为在有效术前化疗的支持下，在不降低无瘤生存率和增加手术后复发率、转移率的前提下，完全可以应用边缘切除术治疗骨肉瘤，同时保留了较多的健康组织如骨骺、神经、血管等，为改善术后肢体功能奠定了基础。我们自1999年1月将术前化疗应用于临床，至今共按计划治疗64例骨肉瘤，依据术前化疗有效的评价标准，应用边缘性切除的方法治疗其中的38例患者，通过平均52个月的随访，仅1例患者于术后24个月复发（图），复发率为2.63%。9例发生肺转移，肺转移率为23.68%，其中5例死亡，4例带瘤生存；1例患者因化疗所致血小板减少造成颅内出血而死亡。2年总生存率87.25%，无瘤生存率75.48%；5年总生存率74.65%，无瘤生存率60.78%。与国内外相关文献比较并没有降低患者的无瘤生存率和提高肿瘤术后复发率与转移率[11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] (见表3)。因此我们认为在有效术前化疗支持下可以选择边缘切除的方法治疗肢体骨肉瘤。严格掌握手术适应症是保证骨肉瘤边缘性切除疗效的关键 由于骨肉瘤为高度恶性骨肿瘤，必须采取慎重而严肃的态度来对待骨肉瘤的边缘性切除，不可盲从和滥用。一般认为肿瘤的切缘和肿瘤对术前化疗的反应是影响骨肉瘤预后的重要因素，而在选择肿瘤切缘时又受到术前化疗疗效的影响，即必须在有效术前化疗的支持下才能选择骨肉瘤的边缘性切除手术。Tsuchiya等[5]为提高化疗疗效在术前化疗的同时将咖啡因与化疗药物联合应用，认为可以明显提高化疗效果，为实施骨肉瘤的边缘性切除提供条件。我们在骨肉瘤的术前化疗过程中，将异环磷酰胺应用于术前，目的也在于提高术前化疗的疗效。通过临床应用我们目前所应用两种方案完全可以达到术前化疗的要求。因此我们认为术前的有效化疗是对骨肉瘤实施边缘性切除的先决条件。如何评价术前化疗的有效性在决定实施骨肉瘤边缘切除术计划中非常重要的环节之一。Hayashi等[10]主要依据影像学的资料评价化疗有效性，认为有效的术前化疗应该在化疗结束后X线片可发现肿瘤明显硬化，边缘清晰；MR表现为肿瘤周围的软组织水肿明显减轻或消失；血管造影发现异常的瘤染消失；201Ti骨扫描发现异常的代谢浓集消失。凡符合上述4种表现中的2种即表明术前化疗是有效的，可以选择应用边缘性的切除手术。我们除了重视骨肉瘤化疗前后X线与MR表现的对比分析之外，还重视了临床表现、血清中LDH、AKP的动态监测，认为有效化疗的标准应该为①疼痛、不适或夜间痛等自觉主观症状的完全缓解或消失，病变部位肿胀减轻、肿块缩小、压痛消失、硬度增加、静脉怒张的消失及关节活动度的恢复正常等；② X线表现为病变缩小，边界清晰，骨硬化、钙化增加、溶骨局限，软组织肿胀消失，肿块变小、增加以及骨膜反应消失等。MR表现为化疗后病变边界清晰，周围软组织肿胀消失，肿块变小、肿瘤与周围组织分界明确等。③化疗后AKP，LDH降至正常。此外我们的研究还发现在肿瘤体积小于150ml的患者化疗效果明显优于体积大于150ml的患者，而且化疗效果非常理想（图）。因此我们认为对于化疗前肿瘤体积大小的测量应该是决定骨肉瘤是否可以实施边缘性切除的重要临床因素之一。如何实施手术是保证手术疗效的重要环节。有学者认为对于骨肉瘤的保肢手术应该由掌握骨肉瘤的诊断原则、化疗与相关知识和熟练掌握无瘤操作技术的骨科医生来完成。Tsuchiya等[5]认为骨肉瘤边缘性切除术应该由在术中能够及时判断肿瘤化疗疗效的医生完成，他们所治疗的患者中有1例病人的术中改变与术前的判断不相符合，而将边缘性切除手术更改为广泛性手术（wide resection），从而保证了手术疗效。因此我们建议该手术应该由丰富临床经验的骨肿瘤专业医生完成，否则将会给患者带来灾难性的后果。总之，边缘性切除术是一种临床可行的骨肉瘤治疗方法，但该方法应用的前提是有效的术前化疗和仔细而全面的术前化疗疗效评估，同时必须由具有丰富骨肉瘤保肢经验的专业医生来完成手术。只有遵循上述原则才能保证在不增加肿瘤复发率、转移率和降低生存率的前提下，尽量保留健康组织，达到进一步改善保留肢体功能的目的。

骨纤维异常增殖症（Fibrous Dysplasia of bone 简称FD）是一种临床常见的肿瘤样病变，该病的特点是在正常骨骼的部位形成纤维组织和编织骨，导致骨质脆弱、产生各种畸形并易于发生骨折。单纯刮除植骨是临床上常用的方法，但植骨量较大，易导致病理性骨折且有一定的复发率。目前基础研究证实[1]，骨纤维异常增殖症病人的组织中，破骨细胞被激活并造成骨质破坏。因此抑制破骨细胞过度活跃是治疗该疾病的靶点，二膦酸盐类药是目前临床上一组最重要的可用于治疗由破骨细胞介导以骨吸收为特点的疾病的药物[2]。国外报道该类药治疗骨纤维异常增殖症有效[3]，国内尚无报道。自2008年6月至2010年3月我们对8例骨纤维异常增殖症患者进行了二膦酸盐类药物治疗的前瞻性观察，以进一步明确该药的治疗效果。材料与方法一、一般资料自2008年6月至2010年3月，共8例骨纤维异常增殖症患者纳入本研究（6例患者有手术史，经病理确诊，2例无手术史，经临床及影像学表现诊断）。其中男2例，女6例；年龄8～59岁，平均年龄27.6岁。发病部位：7例多发、1例单发。临床资料详见表1。二、方法1、药物治疗根据国外文献，治疗方案包括静滴帕米膦酸二钠、口服阿仑膦酸钠片[4]。成人一次应用60mg帕米膦酸二钠静滴4小时以上，儿童每次1mg/kg静滴，连续3天，每3个月一次，根据病情发展，应用1～2年；在应用帕米膦酸二钠间歇，口服阿仑膦酸钠片10mg/天。其中1例左胫骨单发病变患者，单纯口服阿仑膦酸钠片10mg/日，持续1年时间。2、手术治疗对出现病理骨折的3例患者，2例行闭合复位、外固定术，1例行切开复位、局部植入人工骨并内固定术，均未行肿瘤刮除，术后系统二膦酸盐类药物治疗。另3例行刮除植骨术的患者，2例术后复发，未行手术，单纯给与二膦酸盐类药物治疗；1例术后股骨近端畸形，行截骨矫形后，应用二膦酸盐类药物治疗。3、疗效观察（1）疼痛 观察患者治疗前、疗程结束时骨痛分级和活动改善情况。骨痛的程度分级：按WHO分级标准：0级：无痛；Ⅰ级：虽有疼痛但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药，睡眠严重受到干扰。止痛疗效评价标准：显效：疼痛分级标准下降两级者；有效：疼痛分级标准下降一级者；无效：疼痛分级标准无下降或上升者。（2）骨代谢指标：Ⅰ型胶原羧基端末肽ICTP（Carboxy-terminal telopeptide of type I collagen）：治疗前后检测7例患者，采用放射免疫法，正常参考值0.158～0.442ug/ L，批内变异系数6.2 % ，批间变异系数7.9 %。骨钙素 (Osteocalcin,OC)：治疗前后检测7例患者，采用放射免疫法，正常参考值0～0ug/ L，批内变异系数3.2 % ，批间变异系数5.8 %。（3）X线表现治疗前后常规拍病变部位的X线片，观察溶骨范围是否减少、骨皮质是否增厚、病理骨折是否愈合。4、统计学处理首先对各项骨转换生化指标进行正态性检验，显示ICTP和OC值为正态分布，以x±s 表示，治疗前后同一患者比较采用配对t检验。使用 SPSS 12.0软件进行统计处理。结果1、骨痛缓解和活动功能改善：应用二膦酸盐类药物后患者骨痛明显缓解，骨痛评分1例从3级降到1 级，2 例从2级降到0级；2例从1级降到0级；1例从2级降到1级。活动功能显著改善。2、骨代谢指标变化：7例患者治疗前血OC和ICTP平均值分别为223.10±124.77 ug/L、1.74±0.90 ug/L；治疗后平均值分别为168.81±97.15 ug/L、1.21±0.48 ug/L，均高于正常参考值。经过配对t检验，治疗后血清OC明显降低（P=0.03），有统计学意义。治疗后血清ICTP无明显变化（P=0.059）。3、X线变化：8例患者药物治疗后X线片显示均有不同程度的骨量增加、溶骨区减少、骨皮质增厚（图1、2）。3例出现病理骨折的患者，平均术后4个月X线片显示骨折线模糊、骨皮质连续，骨折愈合（图3）。4、药物的不良反应：2 例在首次静滴帕米膦酸二钠后次日发热，体温37.3～38.5 ℃，给与地塞米松注射液5mg加入0.9%生理盐水500ml静滴后逐渐消退。2例患者在口服阿伦膦酸后出现反酸、胃灼热等上消化道症状，停药后症状消失。8例患者用药前后检查肝功、血生化以及外周血白细胞、红细胞和血小板计数，均未见异常。讨论1. 骨纤维异常增殖症的治疗及药物选择骨纤维异常增殖症的病因不十分明确，多数人认为是骨发育异常，即在胚胎发育过程中，正常的骨组织及骨髓组织被大量异常增殖的纤维组织所代替，使正常的骨组织被溶解。也有人认为是骨未发育成熟，而是停滞在编织期阶段，使纤维基质中的幼稚组织替代了正常的骨组织，使之不能形成正常的骨小梁。对于单发、侵蚀范围小的患者，可以采用刮除灭活植骨术治疗。但是对于多发、病变范围广或术后复发、存在病理性骨折的患者，临床治疗十分棘手，如果单纯行刮除植骨术治疗，需要大量植骨，易导致病理性骨折且有一定的复发率。目前得到较为广泛的认可的基因突变学说，发现在大部分骨纤维异常增殖症病人的组织中，存在Gsα（存在于细胞膜上的G蛋白，即偶联蛋白）基因活性位点突变，使腺苷酸环化酶活性增强和细胞内的环磷酸腺苷、白细胞介素-6增多，从而诱导大量异常纤维组织增生，同时环磷酸腺苷和白细胞介素-6激活破骨细胞，造成骨质破坏。抑制破骨细胞过度活跃是治疗该疾病的关键，二膦酸盐类药物是目前临床上一组最重要的可用于治疗由破骨细胞介导以骨吸收为特点的疾病的药物。帕米膦酸二钠及阿仑膦酸钠均是第二代二膦酸盐制剂，该类药物对骨组织有选择性吸附作用，通过防止羟磷灰石的溶解，导致破骨细胞产生形态学变化，从而直接地强有力地抑制破骨细胞的活性，控制骨质破坏：它又可抑制各种中介物，如抑制酸液的产生、控制前列腺素的合成及溶酶体的释放，从而间接降低破骨细胞的活性，抑制骨吸收使疼痛减轻。此类药对钙及骨骼矿物质具有强烈的吸附力，它主要分布于骨骼中，又不影响骨组织的矿物质正常代谢。其中帕米膦酸二钠的抑制骨吸收作用强，进入人体后大部分沉积在骨骼中，在骨中的半衰期长达300d，一次给药维持时间较长，临床使用方便。自1994年Liens等[3]首先报告静脉滴注帕米膦酸二钠治疗骨纤维异常增殖症获得确切效果后，二膦酸盐类药物得到广泛应用。Chapurlat 等[5]对58例大宗FD患者静脉应用帕米膦酸二钠治疗，平均随访50个月，其中有12例患者随访超过8年。作者发现44例疼痛的患者治疗后疼痛明显减轻，骨转换生化指标明显下降，12例髋部FD患者骨密度均增加。Muriel等[6]对应用帕米膦酸二钠时间超过3年的7例患者进行平均6.9年随访，所有患者骨痛均减轻，骨密度均增加，没有发生新的病理性骨折，治疗效果良好。Lane等[4]对6位骨纤维异常增殖症患者应用口服阿仑膦酸钠片和静滴帕米膦酸二钠治疗，作者认为两种二膦酸盐类药物合用，可以显著的缓解疼痛，提高骨密度，预防病理性骨折。在本项前瞻性研究中，8例患者每3月静脉滴注帕米膦酸二钠（120～180mg），期间口服阿仑膦酸钠片10mg/日。3月后7例患者骨痛明显减轻，其中5例骨痛消失。3例病理性骨折患者行手术后，给与二膦酸盐类药物应用，平均术后4个月骨折线模糊、骨皮质连续，骨折愈合。1例刮除植骨术后复发的患者，未予手术治疗，单纯口服阿仑膦酸钠片10mg/日，共12个月，再次复查，可见髓腔内原破坏区骨质明显硬化。8例患者应用二膦酸盐类药物后均未出现病理骨折。2. 骨纤维异常增殖症疗效监测尽管骨纤维异常增殖症的诊断并不依赖骨转换生化指标，但骨转换生化指标可反映疾病的活动程度。选择敏感的骨转换生化指标进行检测，不仅可早期判断患者对治疗的反应，而且可指导药物治疗剂量的选择。骨钙素(Osteocalcin,OC) 是由成骨细胞产生和分泌的一种非胶原蛋白，大部分沉积在骨基质中，小部分进入血液循环。当骨基质降解时，其中的骨钙素进入循环中。因此测定血中骨钙素，一方面能反映成骨细胞的活性，但在更大程度上反映的是骨吸收的程度。Zacharin等[7]对8例多发性骨纤维异常增殖症患者静脉滴注帕米膦酸二钠1mg/kg/d，共3天，每半年一次，共2年时间。骨钙素从35.5±5.6 μg/L降到28.4±4.1μg/L，差异有统计学意义。本研究同样显示治疗后血清OC明显降低（P=0.03），有统计学意义。说明应用二膦酸盐类药物能有效降低FD患者的骨转换。I型胶原羧基端末肽ICTP（Carboxy-terminal telopeptide of type I collagen）是I型胶原的降解产物，在I型胶原降解过程中，该肽段被完整的释放入血清。在骨骼破坏加快的情况下，血清ICTP浓度会升高。目前有关骨纤维异常增殖症患者应用二膦酸盐类药物后血清ICTP变化的报道极少，Kitagawa等[1]对一例患者应用阿仑膦酸钠口服，2年后血清ICTP仍在较低水平，没有变化（4.1ng/ml）。Koizumi 等[8]对15例乳腺癌骨转移的患者应用二膦酸盐类药物治疗，治疗后血清ICTP变化不显著。本组7例患者治疗前后血ICTP平均值分为1.74±0.90 ug/L、1.21±0.48 ug/L，均略高于正常参考值，但治疗后无明显变化（P=0.059），与文献报道一致。说明还需要继续寻找更有效的反映骨吸收的指标。对患者进行动态影像学检查，可以观察到病变部位溶骨范围减少、骨皮质增厚。表明应用二膦酸盐类药物能抑制骨吸收，增加骨量，降低骨折风险。Chapurlat等[9]对20例FD患者静脉应用帕米膦酸二钠治疗，平均随访39个月，对病变部位行X线检查，所有20例患者原病灶范围均无扩大，并且均未出现新病灶。其中有9例患者影像学有明显改善，包括溶骨区逐渐被骨化、骨皮质增厚。Chapurlat 等[5]对50例有X线资料的FD患者进行随访，发现有27例（54%）患者影像学明显改善。3. 不良反应国外研究未发现应用二膦酸盐类药物有严重不良反应[5]。报道应用帕米膦酸二钠的不良反应有轻到中度的一过性发热，常伴肌痛，发生率为 25 %～30 %，一般发生于用药当日，服用对乙酰氨基酚常能缓解。偶尔出现一过性无症状的血白细胞或淋巴细胞减少。阿仑膦酸钠不良反应主要为反酸、胃灼热、腹痛等上消化道症状[1]，本组病例仅出现低热、反酸、胃灼热等轻微不良反应。对症处理后症状消失，提示药物的安全性良好。总之，本组前瞻性观察结果表明，应用二膦酸盐类药物治疗骨纤维异常增殖症能减轻患者疼痛，减少溶骨性破坏，预防骨折风险，疗效较显著。不良反应轻微、短暂。尤其适合病变范围广及多发性病变，手术困难的患者。由于本组病例数量及随访时间有限，患者的远期疗效还需要进一步通过增加病例数目及随访时间，进行深入研究。

习惯性肩关节脱位常常由肩关节盂唇损伤又称Bankart 损伤所致，肩关节脱位的手术治疗包括有传统的开放手术和“关节镜手术”。传统开放手术能够达到防止脱位复发的效果，但创伤大。随着关节镜技术发展，面前国内大医院可采用关节镜下手术。近期一位来自济南市章丘的28岁小伙，因反复肩关节脱位2年在我科行关节镜下微创手术修复撕裂的肩关节盂唇成功，近日可出院。关节镜手术创伤小，住院时间短，恢复快。