毛仁玲医生的科普号

提起脑积水，人们往往会联想到那些“大头娃娃”，联想到颅内压增高的痛苦表情，不学医的很少有人知道有正常压力性脑积水这种病，甚至我们曾听到有医学院的老师也在说脑子压力不高怎么会是脑积水！其实，常压性脑积水并不少见，早在1965年就有人提出正常压力性脑积水这个概念，它是指：一种脑室扩大而腰穿脑脊液压力正常的脑积水。随着医疗检查手段的不断提高和完善，以及人们对于这个疾病认知度的提高，常压性脑积水的发病率有了明显提高。而且由于该病好发于60岁以上老人，随着社会老龄化进程的发展，其发病的趋势还在逐渐增大。正常压力性脑积水分为原发和继发二种。原发性起因不明，主要发生在60岁以上老年人，而继发性主要发生在蛛网膜下腔出血、脑外伤、颅内手术等以后，可发生在任何年龄。正常压力性脑积水有三大主要症状：1、步态障碍，这是最常见的首发症状。初始仅上坡或走楼梯时费力、行走困难，但以后逐渐加重，步幅小、步行速度慢、起步困难，严重者不能站立、不能行走。2、痴呆，认知障碍以额叶功能障碍为主，初始表现为执行功能障碍、注意力下降，严重者出现淡漠、思维迟钝、记忆力和书写功能明显障碍。3、尿失禁，初始仅表现为尿频，但后期严重者出现尿急、尿失禁。现在虽然国内、国际上均在试图制订正常压力性脑积水的治疗指南，但尚无独特性的特异性试验或检查来确诊，除了典型的临床表现和MRI检查可以基本诊断外，脑脊液测速试验、脑脊液动力学测试、持续颅内压监测和PET、SPECT检查对于提高诊断的准确和预后的判断均有重要意义。正常压力性脑积水的治疗，主要还是以脑脊液分流手术为主，目前最常用的是腰大池腹腔分流术、脑室腹腔分流术，绝大多数患者经手术后症状明显改善，神经功能障碍恢复。

当开颅手术或者定向穿刺手术后，手术的危险关过了，患者及家属会把注意力集中到病理化验的报告，而当明确是胶质瘤需要化疗时，尤其是明确诊断为高级别胶质瘤时，人们更会关心化疗时要注意点什么？我们一般建议如下几点：1、 个别病人在化疗药物使用后会出现一定的反应，包括胃口不好、呕吐等，严重者会因此影响化疗的正常进行。所以我们要求患者在进行化疗前尽量吃得多点、吃得好点，休息得好点，多点储备，以防因摄入不够而中止治疗进程‘2、 在病情允许的情况下，尽早化疗。以免肿瘤继续生长。3、 常常需要结合放疗，甚至与放疗同步进行。4、 由于一次的化疗药量只能杀死一定数量的肿瘤（而化疗的量又不能超过定量），所以建议在确保安全及保护脑功能的前提下，手术中尽量多切除肿瘤。5、 有些化疗药物会降低抗癫痫药物的血浓度，在化疗前要充分了解使用的化疗药有没有这种情况，在治疗过程中定期测量抗癫痫药物的浓度，调整好抗癫痫药物的剂量，确保避免癫痫药物的血浓度低而引起的癫痫。6、 有时候需联合用药，需要那些杀瘤机制不同的而毒性作用不重叠的化疗药进行联合化疗。7、 化疗时参考病理诊断结果及分子标记检查结果来选择更适当的化疗药。8、 化疗时可能白血球降低、机体抵抗力降低，注意避免感染、感冒等。本文系毛仁玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑淋巴瘤正规的名称应该是：“原发性中枢神经系统淋巴瘤”，它主要发生在脑实质，但脊髓、颅神经等也能受累。是一种比较少见的疾病，脑淋巴瘤大约占颅内肿瘤的1%-4%，但有资料显示，近来脑淋巴瘤的发病有显著的增加，人们应加以警惕。其大多发病在60-65岁，以男性居多。90%-95%属于弥漫性大B细胞淋巴瘤，肿瘤增值指数常＞50%，恶性程度很高。脑淋巴瘤的病程往往很短，一般在较早期就出现头痛、呕吐等颅高压症状，由于肿瘤可出现在脑内任何部位，其位置的不同可出现相应不同的症状。CT、磁共振检查可发现均匀强化、形态不规则的病灶。由于这些影像学表现并不是脑淋巴瘤所特有，所以需与脑内其他疾病如脑胶质母细胞瘤、转移瘤等相鉴别。确诊脑淋巴瘤的方法是病理学诊断。当临床上怀疑是脑淋巴瘤时，往往采取定向穿刺活检方法或者开颅术中冰冻活检，当较明确脑淋巴瘤时一般不做肿瘤全切除。而明确脑淋巴瘤后往往建议做全身PET-CT了解有无脑外累及。脑淋巴瘤的治疗包括：手术、化疗、放疗。手术仅用于活检包括开颅或定向穿刺，但当病情短时急剧加重出现脑疝或脑疝前期的情况，可行肿瘤切除以行减压。化疗主要以甲氨蝶呤为主，大剂量的甲氨喋呤（＞1.5g/m）能穿透血脑屏障，其作为脑淋巴瘤的基础药物往往联合阿糖胞苷、烷化剂、亚硝脲类及替莫唑胺等。静脉注射皮质激素也能使脑淋巴瘤明显缩小，但停药后肿瘤会复发。放疗中36-45Gy的放射剂量就能使肿瘤明显缩小，但目前不主张与大剂量的氨甲喋呤合用，而且许多人不将放疗作为脑淋巴瘤的基本治疗。积极、正规治疗的脑淋巴瘤的中位生存期可达60月以上。本文系毛仁玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们知道正常压力性脑积水有三大主症：步态障碍、尿失禁和痴呆。由于不少正常压力性脑积水发生在老年人群，特别是原发性正常压力性脑积水主要就在老年人，所以常常会有人将正常压力性脑积水出现的痴呆与老年痴呆相提并论。我们平时讲的老年痴呆正式名叫阿尔茨海默症（Alzheimer disease），是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病，它是以高级认知功能障碍为特征,以老年斑、神经纤维缠结和神经元丢失为主要病理改变的一类综合性疾病。目前，据估计全世界约有2500万人患有老年痴呆症那么正常压力性脑积水引起痴呆的是老年痴呆吗？现在来回答这个问题：不是，虽然它们都是老年人出现的记忆和认知功能减退、丧失，但二者还是有所不一样。其中，老年痴呆的进程比较缓慢，多在数年后才充分出现其各种症状，当出现步态障碍和尿失禁等症状时往往已是晚期了。而正常压力性脑积水的起病则相对较快，病程一般才数月，在疾病的早期就已出现了步态障碍和尿急、失禁。所以，较早期是否出现步态障碍和尿失禁是区别这二个疾病的关键点。但由于，老年人有时会出现二个疾病的重叠，诊断确实会比较困难。对于这些实在不典型的病例，可以进行脑脊液动力学测试、脑脊液流速测定、持续性颅内压测定等检查来辅助诊断。老年痴呆目前的治疗还是以药物为主，治疗的目的主要是减缓症状进一步发展的速度，在早期可能有一定的效果，但总的来讲效果有限，其痴呆是不可逆转的，大量老年痴呆患者给社会、家庭造成巨大的负担，然而在可预见的未来，药物治疗AD并不会发生令人振奋的突破。虽然应用脑深部电刺激术治疗老年痴呆使人看到一丝希望，但那毕竟尚处于探索阶段,效果不是十分令人满意。正常压力性脑积水引起的痴呆是被认为可治疗的、可逆性的痴呆，它可以通过脑室腹腔分流、腰大池腹腔分流等手术将脑脊液引流到腹腔，使扩大的脑室回缩甚至脑室大小回到正常，脑白质的受损得到缓解、修复，有助于患者神经功能的恢复。还有人认为，三脑室造瘘手术也有助于正常压力性脑积水的症状改善。由于正常压力性脑积水引起的痴呆是可治疗的、可逆性的，我们一定要做到早期诊断、早期治疗，以免到了晚期恢复得迟、恢复得不全面，或者容易合并老年痴呆症。

慢性硬膜下血肿是指受伤后3周以上出现的颅内硬膜与蛛网膜的有包膜的血肿。在头颅CT上看，为弯月状的等密度或略高密度影；磁共振上更明显，为高信号影。慢性硬膜下血肿比较常见，而且好发于老年人，平均发病年龄约63岁。本病的特点是颅脑损伤非常轻微，甚至很多人不记得自己有过头颅碰伤，一开始起病也很隐匿，临床症状、体征也无明显特征。慢性硬膜下血肿的老年病人很多以记忆力下降、智力下降、精神症状或大小便失禁起病，易被误诊为老年痴呆；有些出现一侧肢体运动障碍、失语起病，常被误诊为脑中风。老年人往往有不同程度的脑萎缩，颅腔内有较大的可供代偿的腔隙，在血肿的初期极易被忽视，当血肿长到出现症状需要手术时，往往都已很大，甚至出现昏迷。了解慢性硬膜下血肿，重视慢性硬膜下血肿，早期诊断早期治疗是减少脑组织受压后遗症的关键。老年人在受伤后一个月以上（有些甚至半年以上）出现头痛头晕、恶心呕吐、肢体乏力、智力下降等表现均要考虑到慢性硬膜下血肿的可能，尤其是经常服用抗凝药物的患者。CT和磁共振可以明确诊断，慢性硬膜下血肿的手术也不复杂，往往只需钻孔将包膜内的血肿冲洗引流出即可（除了少数复发者以外）。及时手术，大多预后良好。本文系毛仁玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

由于诊断技术的提高，脑外伤后脑积水的发病日益增多 ,其发病率为外伤后1.3% ～8%。是脑外伤长期昏迷、病情加重、致伤、致残甚至死亡的重要原因之一。发病机制外伤性脑积水按时间的发生可分为急性型和慢性型,急性型多在外伤后3～6周形成,慢性脑积水则在数月及半年形成的。急性型脑积水中产生脑积水的原因一般多为急性梗阻性。主要原因:①外伤后蛛网膜下腔、脑室、脑池系统积血 ,血块常堵塞中脑导水管开口、四脑室出口及其底池 ,影响CSF的循环。②产生血性脑脊液时,蛛网膜绒毛很可能被红细胞堵积水，导致脑脊液吸收障碍为其另一主要原因。CT表现 外伤性脑积水的CT改变有别于一般脑积水 ,其主要表现:①两侧侧脑室扩大 ,尤以额角和枕角扩大最为明显，第三脑室也扩大,而第四脑室扩大不明显 ,呈幕上脑积水征象；②很少有脑皮质萎缩的征象 ,一般脑室扩大重于脑池扩大；③在有脑皮质萎缩的患者经分流术后,脑室可见缩小,但皮质萎缩无明显变化；④脑室周围可出现低密度区 ,这是高压下继发性脑室周围脱髓鞘病变。如诊断外伤性脑积水后，应尽快治疗。首先应检查脑脊液常规、生化和脑脊液培养，确定无明显颅内感染。手术治疗是最直接和有效的方法，即行脑室-腹腔分流术，把脑室内的脑脊液引流到肚子里。颅内感染是常见的并发,一旦发现感染多主张拆除分流装置。目前也有抗菌管预防和对抗感染风险。出现脑积水后，不应慌张，应和医生充分沟通，制定治疗方案。本文系毛仁玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

定向活检最主要并发症是脑出血，其他的有：癫痫、新的神经功能损害和感染。出血主要原因可以是穿刺损伤脑组织血管或病灶的血管。 手术设计时应注意尽量避开皮层及脑内的主要血管区及重要功能区。对于疑为血管性病变、凝血功能严重障碍的禁止穿刺手术。对于弥漫性生长的低位脑干病变、脑室内病变不建议穿刺手术。开颅手术容易切除的病灶，综合考虑后再选择是否穿刺手术。目前资料显示，脑深部活检的确诊率为98％左右，并发症在0.2%-3.7％之间，死亡率在0.2%-0.5%之间。由于穿刺活检的部位往往都是深部的、功能区的，病人相对来讲也是体弱的，相比于开颅手术，其并发症和死亡率是十分低的。

定向活检相比具有简单、直观、微创、准确等优点。医生可以根据术前三维 CT、MRI 影像资料设计手术计划，无需复杂的计算；术中通过导航显示器同步观察到活检针尖的动态三维位置；术前 CT、MRI 扫描时病人无需戴上笨重的头架，减轻了病人的痛苦；其准确性可与传统立体定向活检媲美。有人曾等报道通过卵圆孔准确地进行海绵窦区肿瘤活检，没有发生并发症。那么哪些情况适合于进行导航引导下穿刺活检：1）常规开颅手术难以达到的脑深部病变，或者由于各种原因不能耐受开颅手术而又必须明确病变性质的病例；2）病变呈双侧生长或多发性生长，开颅不可能开尽的；3）病变位于脑重要功能区，预计开颅手术将导致严重神经功能缺失的；4）疑为炎性病灶或全身性疾病所造成的脑内病变；5）病变呈弥漫性生长，影像学上没有明确边界；6）肿瘤复发与放射性坏死间需做出鉴别诊断；7）准备接受放疗、或化疗，必须得出病理诊断的；8）侵袭性病灶无明显占位效应和明确神经症状，开颅手术可能会加重症状；9）经各种影像学检查仍未能明确病变性质的。复旦大学附属华东医院引进最先进的神经导航仪，先后在不同脑区，重要功能开展导航穿刺术，明确病变性质，为下一步治疗打下了坚实基础。

在人们的意识里，“疾病”和“疼痛”常常密不可分，在医学不是很发达的时候，面对疼痛只能实行“忍”字诀;但随着医学的发展，“止痛”成为了临床的一项重要学问，除了在手术前先给病人麻醉，术后疼痛的管理也逐渐成为主流。但这个看似有“百利”的麻醉，其实也是有风险的。毛仁玲教授指出，老年人基础疾病较多，神经外科手术进行麻醉的风险确实比中年人大一些，但风险都是在可控的范围之内。老年人术前麻醉风险确实较大评估之后再行麻醉风险是可控的老年人，尤其是患心脑疾病的人，其麻醉风险确实比中青年患者大。毛仁玲教授指出，这是因为老人基础病较多，如冠心病，脑血管病等，导致机体抗损伤打击能力降低。但麻醉医生和外科医生在术前会进行严密的评估，是否适合麻醉、进行何种麻醉，一定都会麻醉风险放在可控的范围内。对于患者来说，总的来说，手术和麻醉医师一定会评估进行手术对患者是利和弊。老人手术是否全麻与年龄无关老年基础疾病用药或会影响麻醉有的患者会问老年人能否承受全麻?一般选择什么方式的麻醉好?黑子清教授指出，麻醉方式要具体情况具体分析，首先需要看是做什么手术，以及什么部位的手术。老年病人复杂手术较多，临床当中，老人全麻有相当大的比例，选择怎样的麻醉方式完全是根据手术病人的情况来决定的，而不是由病人年龄来决定的。那么，有没有哪些药物对老年人的麻醉有影响?毛仁玲教授指出，降压药、抗凝药物等对麻醉药有影响，除此以外，其它慢病常用的药物也会对麻醉药有影响，尤其是老年人基础疾病的用药，多多少少对麻醉是有影响的。所以，麻醉医生在手术前一定需要对患者进行周密的评估，确定使用该药物对麻醉有何种的影响，尽量让风险在可控之内。毛仁玲教授神经外科团队和全国最好的老年病医院——复旦大学附属华东医院通力合作，为老年病人和高危病人的神经外科手术保驾复航！

胶质瘤是颅内最常见的肿瘤，分良、恶性。大多缓慢发病，以头痛、恶心及呕吐、癫痫、视物模糊等症状等起病，症状逐渐加重。按肿瘤细胞的形态学可以分为星型细胞瘤、少枝细胞瘤、室管膜瘤、胶质母细胞瘤等。按肿瘤细胞的恶性程度划分：低级别胶质瘤（WHO 1-2级），为分化良好的胶质瘤；但是这类肿瘤在生物学特征上仍然呈现一种侵袭性的生长方式；高级别胶质瘤（WHO 3-4级），为低分化胶质瘤，这类肿瘤为恶性肿瘤，预后较差。胶质瘤的诊断以头颅增强MRI检查为主，主要判断肿瘤位置，大小，初步判断肿瘤类型，血供怎么样。但是，最终病理类型和分级判断，要依赖于手术后的病理诊断。 胶质瘤的治疗需根据肿瘤的位置、大小及涉及的重要结构决定治疗策略，手术是首选的治疗方法，不仅可以提供最终的病理诊断，而且可以迅速去除大部分的肿瘤细胞，缓解患者症状，为下一步的其他治疗创造条件。大多数胶质瘤手术切除后需辅以放射治疗或化学药物治疗。毛仁玲神经外科团队，依托复旦大学神经科学和分子医学团队，为胶质瘤病人的综合治疗提供最先进的，最适合治疗方式。