孙邕医生的科普号

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种疾病。目前，经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是治疗BPH的“金标准”，但仍存在出血、经尿道电切综合征等严重的手术并发症。2微米激光是治疗BPH最新的微创术式，具有操作精细、出血少、术后恢复快、并发症少等优点，是治疗BPH的最新利器。2微米激光是一种最新的医用激光，它是一种高性能的、激光纤维耦合的二极管传输固态激光，波长约2微米不可见红外线，在连续波模式中释放辐射，具有许多优良的特性。2微米激光波长约2.013μm，这与组织水分对激光的吸收峰1.94μm接近。因此激光能量可以充分地被组织吸收，形成局部高峰值能量，组织可瞬间被汽化、切割，从而加快了切除前列腺组织的速度。2微米激光连续波工作模式与钬激光的脉冲波工作模式不同，这使得2微米激光对组织的“汽化+切割”方式与钬激光的“爆炸撕裂”明显不一样,它可以连续蒸发不断产生的白色组织，不会对周围组织和器官产生压力波和损伤。其临床表现为能够精确、快速、高效地去除组织，创面平滑，止血效果好，视野清晰。2微米激光在组织中的穿透深度只有0.2mm，有限的穿透深度避免了周围组织损伤，使得手术更加安全。2微米激光在汽化或切割过程中可使组织形成1mm的凝固层，起到有效止血但又不会形成大的焦痂而影响视野及后续操作，且不会导致严重的组织水肿、坏死、以及腐肉形成等不良后果。2微米激光治疗BPH开展以来，其有效性、安全性及优越性均已得到证明。Bach T等应用2微米激光对54例BPH患者进行汽化切除术。手术时间平均为52min，术后留置尿管时间平均为1.7d，无输血及再住院病例，无膀胱颈挛缩及尿道狭窄发生。术后随访12个月，平均最大尿流率（Qmax）由术前4.2 ml/s升至20.1ml/s，平均国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分(QOL)分别由19.8分、4分降至6.9分、1分。杨勇等应用2微米激光治疗大体积(>80g)BPH。前列腺体积80～128 ml，手术时间平均(104±12)min．无输血病例。术后留置导尿管3～5 d，无尿失禁。术后随访3～12个月，平均Qmax由术前(3.3±0.5)ml／s增至(16.5±1.5)ml／s，IPSS评分及QOL评分从28.6土5.5和4.5土0.4分别降至8.3±2.3和2.7±0.2。根据第三届国际BPH执行委员会国际协调委员会的推荐意见，BPH新的治疗方法均应设置合适的对照，类似TURP者应与TURP相比较。相比“金标准”TURP，2微米激光汽化切除术具有以下优势：(1)术中视野清晰，凝固止血可靠，术中出血少，留置导尿管时间短，术后恢复快；(2)术中用生理盐水冲洗，避免了TUR综合症的发生, 保障了手术安全性，同时对手术的时间无明确限制；(3)操作技术易掌握，学习周期短；(4)术中近乎无血切割，不产生电流，凝血机制障碍者、正在接受抗凝治疗的患者或安有心脏起搏器者也可耐受手术，不构成手术禁忌；(5)手术安全，并发症少，适合高龄、高危患者。2微米激光是目前治疗BPH最新的微创术式，尚缺乏大样本、多中心及长期随访资料，其远期疗效尚待进一步研究证实。随着2微米激光技术的成熟及改进，其治疗BPH的疗效接近TURP，而并发症又远比TURP少，尤其是在高危高龄患者具有明显的优势，因而具有广泛的临床应用前景，有可能成为新的治疗BPH“金标准” 。

左卡尼汀（L-肉碱）是一种天然存在的类维生素,又被称为维生素BT，在人体的能量代谢中发挥着重要作用。过去人们研究更多的是其在心脏疾病、维持性透析等方面的临床应用。近十几年来，新的临床研究显示左卡尼汀和它的代谢产物乙酰左卡尼汀在男性附睾、精子、精液中有很高的浓度，它在男性不育症的治疗中起了重要作用。附睾是人类精子成熟与贮存的场所，与精子运动及受精能力直接相关。作为附睾液中的一种重要成分左卡尼汀具有极为重要的生理功能。从血液中摄取的左卡尼汀由附睾上皮通过主动转运机制分泌到管腔中，使附睾液中含有高水平的左卡尼汀。在附睾尾部的附睾液中左卡尼汀浓度更是比血浆中高数百倍。睾丸中精子进入到附睾头部时并不能运动，其左卡尼汀含量也非常低或无法检测；精子在从附睾头部到尾部的转运过程中，开始出现鞭毛运动和附睾管液中高浓度的游离左卡尼汀的蓄积。这些均表明左卡尼汀与精子运动具有密切的联系。精子中的左卡尼汀的功能之一就是将脂肪酸运进精子的线粒体，从而协助能量的产生。其次，游离左卡尼汀和多余的乙酰辅酶A反应，后者产生于成熟精子的能量产生过程中，形成乙酰左卡尼汀。这种缓冲反应降低了乙酰辅酶A的水平，并起到贮存游离辅酶A的作用，利于精子中能量生成的持续进行。有研究发现：精液中的游离左卡尼汀浓度和精子数量、精子活力以及不育男子精液中活动精子密度相关。活力精子能力的获得和附睾中游离左卡尼汀的浓度上升同步。同样人群中，据报道精子中总的左卡尼汀浓度和精子活力直接相关，同时，精液中总左卡尼汀浓度和精子数量相关。左卡尼汀治疗少弱精的男性不育症，近年受到广泛关注。Lenzi等报道对100例男性不育症进行随机双盲对照的左卡尼汀补充治疗，每天2克，连续治疗2月取得了较好的效果，精子的质量尤其前向运动精子的密度明显增加。Comhaire等报道食物中补充左卡尼汀治疗男性不育症也取得了较好的效果。商学军等报道35例L-肉碱治疗附睾结节伴弱精子症的临床观察，在完成治疗的32例患者中，除4例精液质量未见明显改善外，其余28例精液质量均明显改善；其中除精子密度治疗前后差异无显著性外（P﹥0.05）,前向精子活动率、总运动率、曲线运动速度、直线运动速度以及平均轨迹速度等主要精液参数指标，在L-肉碱治疗3个月后均有显著改善（P﹤0.01），治疗期间及治疗后随访2个月内有4例配偶怀孕，其中一例已正常分娩。近年来研究表明，左卡尼汀与精子密度、活动率、正常形态精子百分率等精液参数之间存在相关性。目前已有采用左卡尼汀和（或）乙酰左卡尼汀治疗少弱精子症和弱精子症等男性不育症，并取得了一定疗效的报道。左卡尼汀和（或）乙酰左卡尼汀作为一种靶向性明确、安全有效以及非激素类的治疗药物，单独或联合其他治疗方法，在治疗因炎症等引起的附睾功能低下或障碍方面，可能具有广阔的应用。

少精子症是男性不育的重要原因之一，药物治疗主要针对睾丸因素所致的生精功能低下。目前由于少精症的病理发生机制的体系理论尚未肯定，药物机理仍集中在生殖内分泌机制方面。一.针对激素类药物此类药物治疗的依据是：睾酮对于精子发生是必需的，而睾酮受脑垂体黄体生成素(luteotrophic hormone, LH)所调控。卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)主要作用于曲细精管的支持细胞，合成和分泌雄激素结合蛋白，与睾酮相结合，以使曲细精管内有足够浓度的雄激素，以利于精子发生。1．促性腺激素释放激素 理论上促性腺激素释放激素(gonadotropic releasing hormone, GnRH)可直接作用于垂体，促进垂体产生促性腺激素而非使用外源性人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, HCG)或人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin, HMG)来提高垂体促性腺激素水平，但有关此类药的研究目前较少。GnRH可能作为一种有前景的药物在以后受到重视。2．促性腺激素 此类药早期运用有HCG和HMG，但两者效果有限，且诸如乳房女性化和精子发生障碍等副反应严重，故近来较少报道。最近一项随机对照实验表明FSH和LH都能独立维持精子发生，但FSH在粗线期精母细胞的数目维持上作用更明显，而使在基因水平上向精子细胞转化则可用HCG治疗(即为LH的代替治疗)，运用FSH结合LH治疗可使得睾丸内雄激素发挥最大效能。3．雄激素 早期应用安雄(十一酸睾酮)，其对精子的成熟和性腺的刺激有影响。自Adamopoulos提出用十一酸睾酮与它莫西芬联合治疗少精症后很少有关雄激素治疗的报道。4．雌激素拮抗剂 其作用机理是在下丘脑和垂体竞争性结合雌激素受体，雌激素的负反馈作用被有效抑制，导致GnRH、FSH、LH分泌增加，LH等刺激间质细胞使局部睾酮产生增加，有利于精子发生。此类药物有克罗米芬，它莫昔芬等。5．芳香化酶抑制剂 芳香化酶是一种细胞色素P450酶，可存在于睾丸中。这种酶的功能可将睾酮转化为雌二醇以及将雄烯二酮转化为雌酮。在动物试验中经皮植入芳香化酶抑制剂胶囊可降低精浆中雌二醇的浓度，提高睾酮浓度，改善精子发生且利于精子产生。可用于临床的药物主要有：睾内酯、阿那曲唑、来曲唑等。二.其它类药物1.抗ROS药物 此类药有维生素C，维生素E和必需脂肪酸等。其机制与其清除氧自由基、抗氧化作用相关。2.肉毒碱 即维生素Bt，其为组织中一种必需的辅酶，少精症患者的肉毒碱较正常人低。左旋肉毒碱结合左旋乙酰肉毒碱可提高精液参数，增加精子活力。3.中药 中药对于治疗特发性少精症和无精症具有广阔的前景。中医认为，肾藏精，主生殖发育，肾阴肾阳是肾精转化为生理效应的两种形式，它将维持在统一平衡状态下。当肾精、肾气，肾阳、肾阴不足或虚损时，肾之阴阳平衡被打破，则出现男性有关的生殖病理改变。综上，由于少精子症的病理发生机制尚未形成完整系统理论，目前研发的新治疗药物大多在探索病因相关机制中产生，因此需深入研究精子发生和成熟过程以及精子发生和成熟不同阶段产生障碍的理论，针对病理发生机制的各个环节开发更有效的治疗药物。另外中药应用开发层出不穷，但缺乏作用机理的深入探讨，尚需用现代医学方法填补作用理论方面的空白。