张昆医生的科普号

根据生理学家的研究，人不吃东西，大约还可以活四个星期，甚至二个半月，但是如果滴水不进，在常温下最多只能忍受三天，若在是炎热的夏季，恐怕一天半就受不了。每人每天至少要消耗1.5公升的水份，而每天我们吃下的食物中当中，有些已经含有大量的水份，像日常中喝的汤水、蔬菜、水果等都有一定的水份含量。因此，要依据每个人的活动量决定喝水分量，这样可以避免摄取过多或过少的水分。 对于肾病患者来说，水可不是随便喝的。当慢性肾脏病早期肾浓缩功能减退时，尿量可增加，此时应增加液体量以防止脱水；当慢性肾脏病中后期出现水肿、少尿或无尿时应限制水分的摄入量。 每天水分的总入量＝隐性失水－内生水＋显性失水＋前日尿量。如病人无显性失水（呕吐、腹泻或引流液等），则每日液量为500ml＋前日尿量。若病人发热，则体温每升高1度，隐性失水（经肺和皮肤）量增加10-15%。 牛奶含有水分，蔬菜含有水分，水果含有水分……那么怎么知道进食的食物里已经含有多少水分了呢? 通常：蔬菜含水量90%,酸奶、冰激凌含水量80%,米饭、土豆含水量70%，馒头含水量30%左右。控制饮水量的小技巧技巧一：固定水杯 慢性肾脏病患者首先需要摸清自己的情况，了解自己一天可以补充多少水分，然后大致剔除饮食中食物的含水量，确定自己一天能喝多少水。然后根据自己能喝的水量，每天将定量的水盛放在固定的容器，并用固定的水杯饮用，适量分时段饮用。技巧二：含冰块 慢性肾脏病患者在确定自己能喝的水量后，如果条件允许，将部分的水制作成冰块，口渴的时候可以取一小块含于口中，一则可以解渴，二则满足心理。技巧三：嚼无糖型口香糖 咀嚼可以促进唾液的分泌，在控制水量摄入的过程中，慢性肾脏病患者可能会经常觉得口渴，可以适量嚼无糖型口香糖，以缓解口渴的感觉。技巧四：少吃熟食多做事 经常吃熟食的人都知道，吃过熟食之后总感觉口容易干，喜欢喝水。因此，慢性肾脏病患者应该少吃熟食。另外，实践证明，闲着的人比忙的人更爱喝水，所以，尽量不让自己太过于清闲，主动做事丰富生活。

甜食因为含有很高的能量，而且能量来自最容易消化、吸收的单糖，理所当然地与多种现代病联系在一起。 不过，对于肾功能不全的患者而言，甜食的缺点也是优点，适当增加单糖用于加餐，有助于补充限制蛋白质饮食的能量不足。甜食还可以刺激胰岛素分泌，胰岛素能够促进a-酮酸结合尿素氮的作用，所以甜食不是慢性肾病患者的饮食禁忌，而应充分利用甜食的优点，丰富患者的饮食，只是要将它纳入全日的饮食计划，替代碳水化合物的份额。 慢性肾病患者，为了使摄入的蛋白质获得最大利用，不让其转化为能量消耗掉，在采取低蛋白质饮食的同时，还必须补充能量。每日每公斤体重至少35千卡的热量，主要由糖供给，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等。

慢性肾脏病作为一个“无形”的杀手，严重影响着广大肾友的生活。虽然早期或轻度的肾功能下降，肾友往往并没有察觉，但这些显著可以预测病情发展（进入到尿毒症阶段）以及相关预后的程度。 最近美国霍普金斯大学的一项研究表明，2年内肾功能下降30%的患者进入尿毒症的风险在中重度肾功能受损组升高5倍以上、在轻度肾功能受损组升高6倍以上。同样，对于预后的预测其风险也升高2倍左右。显然下降越快，病情发展越快，但考虑到轻度肾功能下降的肾友人群更广泛，因此轻度肾功能下降对于广大肾友病情的预测更有价值及意义。讲了这么多，如何评估肾功能呢？最简单的方式则是抽血进行的肾功能检测，但由于血肌酐的波动性较大、影响因素多，所以最好再由专业人士进行相关的公式换算，转换为标准的肾小球滤过率协助明确。除此以外，还可以应用核素追踪的方法进行更精确的肾小球滤过率评估。 知道了如何评估只是开始，进行连续性的定期检查评估及记录，则是能够最终实现监测肾功能变化的手段。通常普通门诊的就诊只是针对一次病情进行诊治，无法做到连续记录以及评估病情预后。上海市同济医院肾内科从今年开始，设立了慢性肾脏病综合管理门诊，针对每个肾友的资料建立个人档案，定期就诊复查并记录评估病情，在充分保障肾友了解自身疾病的同时，可以做到连续性监测肾功能的变化。此外还针对每个肾友不同的问题，由专职护士进行1对1的宣教和营养师的专业饮食指导。我们希望通过增加对肾友的教育、加强肾友的自我管理、改变肾友的生活方式来更好地控制慢性肾脏病。目前慢性肾脏病综合管理门诊时间为每周2及周5上午各半天（上海市同济医院门诊楼3楼），采取提前预约时段就诊的形式，肾友每次就诊大约需1小时左右，由医生、专职护士、营养师进行全方位的病情指导。

患者提问：疾病:腹膜透析病情描述:患者女，67岁。体重45公斤。身高160cm.2014年4月末腹透置管手术，现在规律腹膜透析2个月，每日灌液3次，浓度1.5.每次1750毫升，保留4小时。晚间不留腹。5月份化验血肌酐：418umol/l. 目前无恶心呕吐，无浮肿，血压:140/80mmhg以下，在家可以做饭，家务活动后无劳累。每日2次排便。24小时尿量750ml.希望提供的帮助:请问：近2天在腹透灌液过程中出现明显排便感，着急，无法控制。导致灌液未完成就得去卫生间排便，请问您：这种情况是什么原因造成的？需要如何处理？感谢您的回复！所就诊医院科室:哈尔滨医科大学附属医院肾内科 肾内科治疗情况:时间:2010-06-000000-00-00医院科室:市医院普外科治疗过程:阑尾炎手术上海市同济医院肾内科张昆回复： 您好，腹透所置导管最末端的位置通常在子宫直肠窝，所以一旦灌入腹透夜过程中刺激明显则会引起排便的感觉。 出现这种情况需要注意：腹透液的温度是否合适？其次可在开始灌入腹透液时调慢灌入速度（通过外接短管的旋转），待灌入一些液体后可再增加速度；第三由于导管位置的移动可能对肠道的刺激明显，建议可轻度活动（比如上下楼梯等）后继续观察。 如仍无改善则可拍摄腹平片进一步明确。患者提问：张老师：您好！经过您的指导，我妈妈未再出现腹透灌液过程中排便情况！感谢您耐心细致的指导！ 现在还有个问题请教：2014-07-19化验结果显示血肌酐：600.4 umol/l,血尿素氮：28.66mmol/l.目前规律透析近4个月，置管术前血肌酐：638.3umol/l血尿素氮：28.66mmol/l. 现在每日灌液3次，浓度1.5.每次1750毫升，保留4小时。晚间不留腹。目前无恶心呕吐，无浮肿，血压:140/80mmhg以下，在家可以做饭，家务活动后无劳累。每日2次排便。24小时尿量750ml.请问您：1.目前血肌酐又恢复到腹透前的水平，是否提示腹透效果不佳？ 2.腹透过程中肌酐应该维持在什么水平为好？ 非常感谢您的回复！上海市同济医院肾内科张昆回复： 您好，肌酐和尿素氮水平并不是评估透析效果的指标，经验丰富的临床医生也仅是参考指标。充分性首先需要根据残余肾功能和腹膜清除毒素能力的总和（收集总尿液及腹透液，进行测量毒素清除水平）来计算评估的；除此以外，还包括白蛋白、血红蛋白、水肿等多种指标。 目前来看，存在血磷、血钾偏高的情况，建议控制饮食基础上服用降磷药物。 腹透液留腹时间越长，毒素清除多，但水分会减少；腹透液留腹时间短，毒素清除少，但清除水分会增加。所以可依据这个原则调整腹透液的留腹时间，如残肾功能持续下降，最后大多都需要进行24h腹透液留腹治疗。 还有血红蛋白136偏高了，如应用促红素或铁剂治疗，可适当减少调整剂量。 以上意见建议于当地就诊后医生指导下实施。患者提问：张老师：您好。再次感谢您细致详细的解答！非常信任您的医术！恳请您进一步指导用药！关于血钾，血磷高的问题：1目前每日灌液3次，每次留腹4小时，浓度1.5. 夜间不留腹。是否改为每日灌液4次，每次留腹4小时？或者每日灌液3次，每次留腹6小时？（既往心衰住院病史，未敢夜间留腹）2降磷药物：目前口服钙尔奇D,1片/日。是否还需要增加其他药物？单纯低磷饮食控制，血磷能否下降？非常感谢您的回复！上海市同济医院肾内科张昆回复： 您好，目前的情况下对磷的清除不足，除外饮食控制（这是必须要做到的），可能还需增加透析清除，和服用降磷药物，钙尔奇1粒/日最多可增加至1粒 每日三次（一定要餐中嚼服才有效果，结合血磷水平增加药物剂量）。如条件允许，也可服用司维拉姆或碳酸镧更合适一些（自费药物，费用较高）。 对于腹透方案，从经济和生活质量方面考虑--延长每袋留腹时间稍好一些，但如果透析充分性评估不足，则需增加一袋剂量，如能够控制身体容量出入平衡，尽量夜间留腹增加毒素清除。如有心衰或水肿，建议可增加利尿剂治疗。建议：点击此处参考我的文章 《腹膜透析水肿怎么办？》 建议：点击此处参考我的文章 《高磷血症，透析患者的梦魇！（腹透与高磷）》患者提问：张医生：您好！在2015年里请教了您数个腹膜透析的相关问题，你详尽的解答和丰富的知识，给我留下深刻的印象！同时是您的帮助下我的妈妈（一名腹透患者）也获得健康。在2016年元旦之际，祝您身体健康，万事顺意！现在还有个新问题请教您：昨天发生腹部透析管口的涤纶环外露，同时覆盖管口的纱布上有少量褐色血迹。（以前涤纶环是在透析管出口的皮肤内）。请问您：这种情况如何处理？感谢您！盼望您的回复！上海市同济医院肾内科张昆回复： 您好，感谢您的暖心。浅涤纶套外露的确是比较麻烦的事情，如果只是外露一半，建议避免牵拉，及时清洁消毒，避免外口感染；如果已经全部露出来，并且导管暴露很多，外露的涤纶套不会摩擦外口，那么保持清洁后暂不需特殊处理；如果涤纶套有紧贴外口并且活动后有摩擦，容易导致肉芽生成及外口感染，建议可小心操作下由专业医生用刀片切刮掉涤纶套部分（但仍需谨慎，避免划破导管，如非必须，请勿操作）。患者提问：张昆医生，和您通完电话后，一颗忐忑焦灼的心平静了！感谢这三年里您热情的态度，专业的知识，精湛的技术 ，在我和家人迷茫恐惧的时候，为我们剥开头顶上的乌云！为您点赞！再次衷心感谢您！祝福您！

自体动静脉内瘘是血液透析患者最常用的血管通路之一，通常建议进入血透前3-6个月开始建立自体内瘘，这样才能够保证足够的血管成熟时间以供穿刺使用。但由于受多种因素影响，并非所有肾友均能顺利等待自体动静脉内瘘成熟使用，不少肾友往往在自体内瘘手术后尚未使用时，就出现了闭塞的情况。而究其原因可能有以下几个问题：1.血栓形成：高凝状态，血管内膜损伤，外部压迫；2.血管增生狭窄：既往反复输液抽血、使用留置针等；3.血管条件差：自身血管纤细，动脉血管钙化，静脉走形异常；4.手术原因：缝合导致动脉或吻合口闭塞或狭窄，过度牵拉导致血管扭曲等。（反复多次手术----微信群借图，如有版权问题，请及时联系！再次感谢！）过去，一旦新建的自体动静脉内瘘短期内出现闭塞，似乎无法再挽回，这种状况也让许多肾友感到沮丧和害怕，从而延迟了内瘘的使用时机，增加了临时中心静脉置管或者反复手术的风险。然而，近年来新兴起的一项介入治疗技术-->经皮腔内血管成形术（即PTA）<--为解决这一问题提供了新的希望。王先生，56岁，慢性肾脏病5期，他在医生建议下提前进行了自体内瘘手术，但是术后2周左右，突然发现内瘘闭塞，经过评估后当时考虑血栓形成。1月后，就在王先生准备再次接受手术时，突然出现了恶心、呕吐等毒素升高的症状，在同济医院就诊后化验血肌酐已经达到了700+umol/L，面对这种情况往往需要紧急临时插管进行血透治疗。入院后，我们再次详细评估了王先生的血管通路情况（如图）：桡动脉血流信号良好，动静脉吻合口可见血流冲击，吻合口流出道1-2cm左右可见头静脉闭塞，近心端前臂头静脉至肘部可见正常血管腔。经综合考虑后，我们计划给王先生实施闭塞自体内瘘的介入再通手术。（手术在超声引导下实施开展）（桡动脉远心端入路建立介入通道）（术中血流开通，即时测定肱动脉流量为365ml/min）术后，王先生闭塞了2周多的自体内瘘终于得到了成功修复，自体内瘘又重新恢复了通畅。术后第二天，再次复查血流量进一步增加，已经可以满足血液透析的要求，我们再次评估血管通路并描记路图后，进行了首次穿刺血透治疗，避免了临时导管的置入和再次开放手术。如今，王先生已能够正常进行血透治疗，恢复了往昔的生活。（术后第二天测定肱动脉流量进一步增加至532ml/min）（血管通路穿刺前描记的血管路图）与传统手术解决自体血管通路问题的方法不同，PTA技术通过微创介入的方式，借助导丝、导管和球囊等材料，在血管内部进行精确操作，通过发现并解决血栓闭塞、组织压迫、血管狭窄、血管钙化等潜在问题，可以有效地修复有问题的自体内瘘，使其重新通畅，为肾友提供稳定可靠的透析途径，为血透治疗打开了新的可能性，为血透肾友带来新的希望。相比传统手术在闭塞部位进行血管重建恢复通畅的方式，经皮血管成形术无需开刀切口，具有创伤小、恢复快的优势，大大减少了手术创伤和恢复时间。

（最近平台上有朋友来问关于慢性肾脏病蛋白质摄入的问题，翻看了一下往期内容，确实没有专门关于这方面的，所以把手头的资料内容汇总发布了这期的关于“低蛋白饮食”的科普文章。希望和大家一起分享！）限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。低蛋白饮食可以减少尿液中蛋白质的排出量，减轻肾脏蛋白质、氨基酸代谢的负担，延缓肾功能减退的速率，推迟进入透析的时间。2010年美国肾脏病学会推出CKD营养需要量推荐标准，中国也提出CKD尤其是3期以后，推荐肾友应改为低蛋白饮食。引起慢性肾脏病持续发展的重要机制之一是“三高”，即高滤过、高灌注和高压力，低蛋白饮食也可在机制上减少“三高”，延缓肾脏疾病的进展。但低蛋白饮食不是不能食用蛋白，而是既要保证蛋白摄入适量，不引起营养不良，又不给肾脏造成太多负担，只是要比正常摄入标准偏低。蛋白质的摄入量应根据年龄、性别、体重、身高、肾功能及机体生理和病理状态来确定。那么慢性肾脏病饮食对蛋白质的要求有哪些呢？肉类（动物蛋白）肾功能衰竭患者，应限制蛋白质的摄入。因其在体内可代谢产生一些含氮废物，并通过肾脏随尿排出。这并非不吃肉类，而相反，肉类、鸡蛋、牛奶中含有的是高生理价值蛋白质(代表蛋白质被人体吸收利用的程度高)，是必须需要摄取的。动物蛋白中含必需氨基酸较多，生物利用度高。只要每天摄取量不超过建议的份量就行。素食中含有的是植物性蛋白，不属于高价蛋白，食用过多会产生过多的含氮废物，反而增加肾脏的负担。蛋类鸡蛋所含蛋白质是我们身体最需要的完全蛋白质，其中的脂肪、铁、钙，也容易被身体吸收利用。鸡蛋中含有丰富的维生素A、维生素B2、维生素B1等，都是我们身体迫切需要而且容易缺乏的微量元素。鸡蛋在预防动脉硬化、癌症等方面有一定的作用，鸡蛋中的蛋白质可以修复受损的肝脏，卵磷脂可促进肝细胞的再生。奶类牛奶是优质蛋白食物（8g/250mg）；牛奶是钙的良好来源（260mg/250g）；牛奶的磷含量适中（183mg/250g）。豆制品传统观念认为豆制品为植物蛋白不能吃，植物蛋白生物效价偏低，含有较多的非必需氨基酸，摄入后易导致含氮物质的产生和排泄增多，加重肾脏负担。但近年来研究显示大豆蛋白为高生物价完全蛋白，消化吸收率达84%-98%，并且相对于动物蛋白，大豆蛋白对肾血流量和GFR没有明显影响。除此外还具有抗氧化、降血脂、降血压活性肽等作用。CKD第1期2期推荐蛋白入量0.8g/(kg.d)。CKD第3期推荐蛋白入量0.6g/(kg.d)。CKD第4期第5期推荐蛋白入量减至0.4g/(kg.d)。在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白。

患者： 06年发现双肾结石，吃中药不见好转，在湘雅二动了左肾取石手术，半年后复查，又复发，就一直没理它。09年的时候怀孕，七个月的时候不舒服住在妇产科，当时只是保胎，也不清楚自己什么病情，出院一个多月后自己安全生产了，也一直没去做肾脏方面的检查。直到今年又怀孕，六个多月的时候又不舒服，最后医生检查出肌肝536，左肾委缩立即做了三次血透，之后在湘雅一引产，出院后由于隔了十天没去做血透，再次因为酸中毒住进了益阳市中心医院。当时肌肝700多，第二次800多，第三次1000点，没办法做了腹透手术。出院肌肝821，现在一直坚持每天三袋，两个月之后复查肌肝800，血色素9克，缺钙，甲状旁腺素600，蛋白尿2+。 出院后，在电视上看到北京体坛中医院有种“益肾解毒汤”连我们这种透析了的也可治，能延迟透析，甚至摆脱透析，就吃了一个月的中药，效果还是不大，请问腹透了的吃中药会不会加重肾脏的负担呢？我现在在吃头孢肟片，骨化三醇软胶囊，钙，保健品（甲壳质，虫草菌丝胶囊）促红素 您好，看了您的这篇文章，使我很受感动。我现在已经腹膜透析了，请问吃中药会加重肾脏的负担吗？我是结石引起的肌肝升高，能否自行吃点打结石的药，这样对我的肾功能恢复有帮助吗？上海同济医院肾内科张昆：您好，不要轻易相信所谓中药治疗肾衰竭尤其是尿毒症的广告，大多为骗局，进入规律透析以后不建议再应用中药治疗，中药也仅为调理作用并非治疗，关于这点正规的中医院也会这么劝告肾友的。对于保健品来说，也并不做第一位的推荐，而像促红素、铁剂、钙片等通常需要规律应用。泌尿系结石，早期可以排石等治疗，但本人感觉一旦进入终末期随着尿量的减少，饮水量的限制，结石的排出会更困难，而对于肾脏功能作用也不大（除非为梗阻性原因），所以建议可于泌尿外科就诊协同诊治。患者：好的，我是左肾动了取石手术导致委缩，右肾只有结石没有委缩，能否切掉左肾，肾功能会恢复吗？还是目前，就只能透析。上海同济医院肾内科张昆：您好，虽然仅有左肾萎缩，但右肾功能还是有损，否则不大会引起血肌酐如此升高，所以切除左肾对于肾功能的恢复可能关系不大。替代治疗仍是目前最主要科学的治疗办法。患者：谢谢，我现在24小时的尿量有1000左右，要不要限制饮水？还有，前几天我去量血压，有点低，您看是怎么回事呢？我透析可以坚持多久再肾移植呢。谢谢。上海同济医院肾内科张昆：您好，进入终末期肾病透析的患者我们都建议控制饮水量，但最重要的还是盐摄入要减少。血压有点低，是多少？可能与贫血、或者透析超水过多等有关。至于透析多久再移植，目前并没有统一的规定，鉴于肾移植并非随时可有适合肾源配型，所以目前规律透析、保持良好的身体状态是最重要的事情，同时可做配型检查，等待肾源。患者：真的太感谢您了。您的建议我记住了。我还想问一下，黄芪、党参、枸杞泡水，我能喝吗？是否有补血的作用。还有，在当地做配型，是否就只能在当地做肾移植呢。谢谢！上海同济医院肾内科张昆：您好，至于中医可能需要到相关正规科室进行治疗，但建议仍需控制水分摄入。关于肾移植可能还需与当地医院沟通。患者：好的，非常感谢您！提前祝您中秋节、国庆快乐！患者：提问：腹透病人如何正确补钙所患疾病：尿毒症所就诊医院科室：桂林181医院 肾内科检查及化验：我是3月18号去医院做的检查，肌肝958，尿素11.1，钾2.89，钙1.47，钠133.5，氯95.8，甲状旁腺激素：133，血压100/70，24小时尿量700左右，体重110（留腹透液），无浮肿。治疗情况：骨化三醇（罗盖全）：2.0*0.25ug 1/日；葡萄糖酸钙片：2.0*0.5g 3/日; 促红素一个礼拜两针；低钙腹膜透析液一天四袋：1.5%和2.5%各两袋；超滤各为100毫升和400毫升，时间：早上6：00换第一次；中午11：00换第二次；下午17：00换第三次；晚上22：00换第四次。病史：2006年发现双肾多发性结石，同年，做左肾开刀取石术； 08年，急性肾盂肾炎； 09年怀孕，复发急性肾盂肾炎； 2011年02月怀孕，肌肝升高536，医生建议引产及血透。您好，张教授，我以前咨询过您，但是现在我又遇到麻烦了，我腹透10个月了，一直低钙，骨化三醇也一直有吃，平时还喝点纯牛奶，可是钙一直补不上来，现在还低钾了，而且肌肝也越来越高，心里压力大，想请教下您，我应该如何正确钙补上来，是每天的饭后半小时吃钙片，还是隔8小时吃一次，也就是早上7点吃一次，中午15点吃一次，晚上22点一次，因为低钙和低钾对我们身体非常不好，谢谢您！上海同济医院肾内科张昆：您好，建议可以补充血红蛋白、血白蛋白、血磷水平以帮助明确病情。由于检查不完善，仅以个人经验提供，希望可以按照您本身病情，且与医院医生沟通后再行调整。首先，从总的情况来看，你已经顺利进行腹透一段时间了，对于这种治疗模式逐渐会适应，目前没有症状的情况下表明透析效果还是不错的。其次，对于低钾（也包含低钙）的情况，从结合尿素氮水平，我个人感觉可能饮食的摄入偏少，可适当放开一些，适当增加蛋白质、水果、蔬菜的摄入，这样低钾会较前纠正的（建议每日蛋白摄入1.0g/kg，可网上查询相关含量）。再次，低钙的纠正，一可以增加饮食摄入（感觉你摄入偏少），二可以通过口服碳酸钙补充，三可以部分改为普通透析液（非低钙的），最好可以补充血白蛋白水平来评估，但血钙水平不建议太高。还有血磷的水平，如果血磷升高，钙片需要餐中嚼服。目前甲状旁腺激素的水平下，暂不建议继续应用骨化三醇。最后血肌酐的水平升高与饮食、残余肾功能等多种因素有关，因此并非越高就代表着越差，而是最好可以评估下毒素清除的多少，也就是透析充分与否，毒素清除足量即可。患者：非常感谢张教授的细心解说，血红蛋白：110，红细胞压积：0.329（低），总蛋白：68.8，白蛋白38.8，球蛋白：30.0，白球比值：1.3（低）无机磷：1.18，葡萄糖：4.67。因为前段时间吃的太多，肌肝升高，所以这段时间吃的少，以后会注意。低钾，我现在每天吃根香蕉，低钙，我每天吃三次钙片，时间是早上7点多，中午15点，晚上22点服用（时间需不需要调整）。3月19号在医院与医生商量，因我甲状旁腺素：133.288，还是高，介意我骨化三醇加量，但是我已经连续7个月服用骨化三醇，每天2粒（早餐半小时后服用），我也感觉骨化三醇吃多了不好，可是钙是没上来，医生就把以前服用的葡萄糖酸钙改成了碳酸钙D3颗粒：1.0*3.0g 1/日（一个月后复查，您觉得呢？）。感觉以前每天3包腹透液时肌肝才700多，现在加了一包肌肝反而升高了，人看上去还舒服，就是去医院做不起检查，就想，是不是我哪里该需要调整了？或者是我吃药的时间不对，这次的钙比上次检查还要低，请教张教授。谢谢！上海同济医院肾内科张昆：您好，从上面补充资料来看，血红蛋白及血白蛋白情况良好，血磷也正常，饮食营养状态不错，肌酐高低并非是饮食控制的主要因素，需要参考尿素氮、白蛋白等综合情况，仍需适当补充----肉蛋奶大豆类优质蛋白饮食，也可改善低钾、低钙的情况。目前的甲状旁腺激素控制的不错，该指标并非要控制到正常水平，一般可在150-300范围之内，133尚可，但可先暂停骨化三醇口服。加强优质蛋白饮食的基础上，可加服钙片，建议餐中嚼服，因此钙片口服时间与进食时间有关，而血钙的水平在透析时也要求最好在正常范围的低限或者稍低一些即可，可减少血管钙化的发生，不需要纠正过高。透析后食欲改善，营养好转，而且随着肾功能的继续减退，肌酐会有一个逐步升高的过程，但这些只要在保证透析充分的基础上均无大碍。患者：谢谢张教授不厌其烦回答我的问题，我很多的疑虑在您这里得到了了解，非常感谢。张教授，我最近的尿量渐渐多了（24小时尿量有1000多），以前只有500多。是跟我喝水的关系还是说明最近透析充分。还有，我晚上有时睡醒会有两个手指头麻木了，是怎么回事呢？会不会有什么关节炎方面的问题。呵呵。我现在又有一个新问题，我因为冲凉的时候，一次性保护袋没有粘好，里面灌了一袋水，事后我用碘伏消了毒，第二天有点湿湿的，第三天发现有点化脓，我赶快去医院，医生叫我平常除了用碘伏继续消毒之外，口服头孢洛缓释片2盒（一天2次，一次1片），我回来一看，这个药的注意事项：肾功能减退及肝功能损害者慎用。但又要消炎，应该没事吧！上海同济医院肾内科张昆：您好，水分的多少需要综合尿量及透析超滤量来判断，每天饮水量的多少也是可以计算的，所以你可以知道自己喝水是否增多，但不需要额外多喝水。有些患者经过一段时间透析，肾功能可能会有短暂临时的缓解，但随着透析的继续进行肾病进展，尿量还是会逐渐减少的。指头麻木可能与低钙有关，也需要除外关节、神经等情况。可以应用消炎药，慎用并非禁用，但须依据情况酌情减量。患者：好的。谢谢张教授。 我现在每天四袋，1.5%和2.5%各两袋，超滤良好，各有300和500超滤，我现在想把一袋2.5%的换成1.5%的可不可以？还是四袋，只留晚上那一袋是2.5%的。 还有，如果现在尊医嘱吃药，按时透析，等5年之后如果没有其它并发症再做肾移植，还是早做比较合适？我很犹豫。谢谢！！上海同济医院肾内科张昆：您好，如果尿量较前增加，注意控制饮水量的基础上可以调整减少2.5%腹透液的应用，但要注意体重变化及是否有水肿的出现。由于肾移植需要合适的条件，即使进行配型的排队可能也会需要很长一段时间，有的医院甚至会到2-3年，所以建议你可以待身体良好的情况下择期先进行配型的检查，如果有合适的肾源，可以早日行肾移植。患者：好的。张教授，真心的谢谢您，好人一生平安！ 我昨天量了一下，体重重了6斤，是感觉肚子大了点，脚没有水肿，是否跟2.5%的葡萄糖吸收多有关。而且我去量血压，有时正常，有时又会低，是什么情况呢。 肾移植的话，同种供体移植比异种供体移植，以后患肿瘤的比率是不是要大？我妈妈想捐一个肾给我，是不是女性的肾没有男性的好？谢谢！上海同济医院肾内科张昆：您好，这种情况与2.5%腹透液的应用关系不大，但需注意血脂指标问题。患肿瘤的几率应该与应用抗排斥药物有关，性别不是影响肾源的问题。

什么是高分叉动脉？正常上肢前臂动脉分为桡动脉和尺动脉，这两根动脉在肘部汇合成一条称为肱动脉，通常肘部肱动脉也是我们常规测量评估内瘘血流量的位置。（图片选自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors） 但也有一些特例，桡尺动脉并未在肘部汇合，而在更近心端的高位才汇合在一起。 上臂动脉血液过早地分流，是否会影响自体AVF呢？我们来看两个高分叉动脉建立自体动静脉内瘘的例子。例1：头静脉-桡动脉端侧吻合AVF术后1天桡动脉尺动脉例2：头静脉-桡动脉端侧吻合AVF术后2周桡动脉尺动脉我们从以上及既往经验可以观察到，高分叉动脉并未影响AVF使用，以上两例患者AVF血流量（桡+尺）均无问题，建立内瘘侧动脉血流量等于或高于另外一侧，而阻力指数RI则较对侧偏低，由于掌弓交通支存在，非内瘘侧动脉血流量也会同步明显增加。高分叉动脉建立自体AVF时，需注意：动脉无明显钙化缺血情况下，可常规选择桡动脉建立远端AVF；选肱动脉测量内瘘血流量时，需要考虑两条动脉供血情况。

上海市同济医院肾内科自2014年6月6日起开设慢性肾脏病综合管理门诊，每周五上午由肾科医生、专科护士、营养师联合出诊，为慢性肾脏病肾友制定全方位诊疗及自我管理方案。经过半年多的工作，目前慢性肾脏病综合管理门诊已为上百位肾友建立了个人档案，进行了从肾脏疾病基础知识、生活注意事项、用药常识等方面的宣讲，并对疾病及营养状况进行全面评估、制定个体化的饮食方案，得到了广大肾友的认可。但随着肾友数量的增加，目前每周半天的门诊工作已较为繁重，尤其营养师的预约及宣教已有不少延期。 新年伊始，为满足广大肾友的就诊需求，肾内科特将慢性肾脏病综合管理门诊增加至每周二、五上午，针对每位就诊的肾友发放肾脏疾病自我管理手册，而且将在2015年开设针对肾脏疾病知识的科普小讲堂。希望广大肾友持续关注我们，并对我们的工作提出宝贵的意见。 祝广大肾友新年快乐，身体康复，万事如意！

打鼾（医学术语为鼾症、打呼噜、睡眠呼吸暂停综合症）是一种普遍存在的睡眠现象，目前大多数人认为这是司空见惯的，而不以为然，其实打呼噜是健康的大敌，由于打呼噜使睡眠呼吸反复暂停，造成体内多脏器严重缺氧，形成低血氧症，而诱发多种疾病，这其中也包括慢性肾脏病（CKD）。那么睡眠呼吸暂停是慢性肾脏病的一个危险因素吗?虽然慢性肾脏病的高患病率与糖尿病、高血压、肥胖等患病率的增长密切相关，但是睡眠呼吸暂停和夜间低氧血症在慢性肾脏病发病机制和肾功能衰竭的病程中也起着重要的作用。最近，阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)对CKD病程进展的潜在影响越来越受到了大众的关注。不少研究指出，睡眠呼吸暂停和肾脏疾病之间可能存在一个双向互为因果的关联。CKD的两个病理生理机制：肾小球高滤过和慢性肾脏缺氧，都会导致肾小管间质受损，最终导致终末期肾脏疾病(ESKD)的发生。很多研究已证实，睡眠呼吸暂停和CKD之间存在关联。睡眠呼吸暂停和夜间低氧血症往往会导致肾功能下降和受损，这表明睡眠呼吸暂停、夜间低氧血症与导致肾功能恶化的发病机制之间联系密切。睡眠呼吸暂停可通过多条通路来导致肾功能恶化，包括：肾脏缺氧的直接影响和全身及肾脏的肾素-血管紧张素系统激活。CKD患病率的快速增长往往与糖尿病、高血压和肥胖的患病率不断增长密切相关，但这些慢性疾病的高患病率并不能完全解释CKD患病率的增加情况。众所周知，终末期肾病患者中睡眠呼吸暂停的患病率较高，且往往病情较重;这可能是由于呼吸中枢的不稳定和睡眠时上气道受阻所导致。睡眠呼吸暂停也是终末期肾病患者的一个重要合并症，会导致日间嗜睡，增加心血管疾病的发病率和死亡率。在过去的20年间，睡眠呼吸暂停的患病率还是出现了急剧增加。睡眠呼吸暂停通过肾脏缺氧的直接作用以及氧化应激、内皮功能障碍、炎症细胞因子水平、交感神经活性和全身血压水平增加的间接作用来导致肾脏疾病的进展、肾功能下降。总体来说，睡眠呼吸暂停综合症在CKD患者中很常见，会导致肾脏疾病的进展。夜间低氧血症可作用在肾素-血管紧张素系统或直接作用在肾脏上，通过数条途径导致肾脏疾病的进展。需进一步研究来明确特异性治疗是如何阻断这些通路以及这些治疗能否真正改善临床转归。摘自--医学论坛报