上海同济医院肾内科科普号

什么是高分叉动脉？正常上肢前臂动脉分为桡动脉和尺动脉，这两根动脉在肘部汇合成一条称为肱动脉，通常肘部肱动脉也是我们常规测量评估内瘘血流量的位置。（图片选自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors） 但也有一些特例，桡尺动脉并未在肘部汇合，而在更近心端的高位才汇合在一起。 上臂动脉血液过早地分流，是否会影响自体AVF呢？我们来看两个高分叉动脉建立自体动静脉内瘘的例子。例1：头静脉-桡动脉端侧吻合AVF术后1天桡动脉尺动脉例2：头静脉-桡动脉端侧吻合AVF术后2周桡动脉尺动脉我们从以上及既往经验可以观察到，高分叉动脉并未影响AVF使用，以上两例患者AVF血流量（桡+尺）均无问题，建立内瘘侧动脉血流量等于或高于另外一侧，而阻力指数RI则较对侧偏低，由于掌弓交通支存在，非内瘘侧动脉血流量也会同步明显增加。高分叉动脉建立自体AVF时，需注意：动脉无明显钙化缺血情况下，可常规选择桡动脉建立远端AVF；选肱动脉测量内瘘血流量时，需要考虑两条动脉供血情况。

自体动静脉内瘘是血液透析患者最常用的血管通路之一，通常建议进入血透前3-6个月开始建立自体内瘘，这样才能够保证足够的血管成熟时间以供穿刺使用。但由于受多种因素影响，并非所有肾友均能顺利等待自体动静脉内瘘成熟使用，不少肾友往往在自体内瘘手术后尚未使用时，就出现了闭塞的情况。而究其原因可能有以下几个问题：1.血栓形成：高凝状态，血管内膜损伤，外部压迫；2.血管增生狭窄：既往反复输液抽血、使用留置针等；3.血管条件差：自身血管纤细，动脉血管钙化，静脉走形异常；4.手术原因：缝合导致动脉或吻合口闭塞或狭窄，过度牵拉导致血管扭曲等。（反复多次手术----微信群借图，如有版权问题，请及时联系！再次感谢！）过去，一旦新建的自体动静脉内瘘短期内出现闭塞，似乎无法再挽回，这种状况也让许多肾友感到沮丧和害怕，从而延迟了内瘘的使用时机，增加了临时中心静脉置管或者反复手术的风险。然而，近年来新兴起的一项介入治疗技术-->经皮腔内血管成形术（即PTA）<--为解决这一问题提供了新的希望。王先生，56岁，慢性肾脏病5期，他在医生建议下提前进行了自体内瘘手术，但是术后2周左右，突然发现内瘘闭塞，经过评估后当时考虑血栓形成。1月后，就在王先生准备再次接受手术时，突然出现了恶心、呕吐等毒素升高的症状，在同济医院就诊后化验血肌酐已经达到了700+umol/L，面对这种情况往往需要紧急临时插管进行血透治疗。入院后，我们再次详细评估了王先生的血管通路情况（如图）：桡动脉血流信号良好，动静脉吻合口可见血流冲击，吻合口流出道1-2cm左右可见头静脉闭塞，近心端前臂头静脉至肘部可见正常血管腔。经综合考虑后，我们计划给王先生实施闭塞自体内瘘的介入再通手术。（手术在超声引导下实施开展）（桡动脉远心端入路建立介入通道）（术中血流开通，即时测定肱动脉流量为365ml/min）术后，王先生闭塞了2周多的自体内瘘终于得到了成功修复，自体内瘘又重新恢复了通畅。术后第二天，再次复查血流量进一步增加，已经可以满足血液透析的要求，我们再次评估血管通路并描记路图后，进行了首次穿刺血透治疗，避免了临时导管的置入和再次开放手术。如今，王先生已能够正常进行血透治疗，恢复了往昔的生活。（术后第二天测定肱动脉流量进一步增加至532ml/min）（血管通路穿刺前描记的血管路图）与传统手术解决自体血管通路问题的方法不同，PTA技术通过微创介入的方式，借助导丝、导管和球囊等材料，在血管内部进行精确操作，通过发现并解决血栓闭塞、组织压迫、血管狭窄、血管钙化等潜在问题，可以有效地修复有问题的自体内瘘，使其重新通畅，为肾友提供稳定可靠的透析途径，为血透治疗打开了新的可能性，为血透肾友带来新的希望。相比传统手术在闭塞部位进行血管重建恢复通畅的方式，经皮血管成形术无需开刀切口，具有创伤小、恢复快的优势，大大减少了手术创伤和恢复时间。

患者提问：疾病:腹膜透析病情描述:患者女，67岁。体重45公斤。身高160cm.2014年4月末腹透置管手术，现在规律腹膜透析2个月，每日灌液3次，浓度1.5.每次1750毫升，保留4小时。晚间不留腹。5月份化验血肌酐：418umol/l. 目前无恶心呕吐，无浮肿，血压:140/80mmhg以下，在家可以做饭，家务活动后无劳累。每日2次排便。24小时尿量750ml.希望提供的帮助:请问：近2天在腹透灌液过程中出现明显排便感，着急，无法控制。导致灌液未完成就得去卫生间排便，请问您：这种情况是什么原因造成的？需要如何处理？感谢您的回复！所就诊医院科室:哈尔滨医科大学附属医院肾内科 肾内科治疗情况:时间:2010-06-000000-00-00医院科室:市医院普外科治疗过程:阑尾炎手术上海市同济医院肾内科张昆回复： 您好，腹透所置导管最末端的位置通常在子宫直肠窝，所以一旦灌入腹透夜过程中刺激明显则会引起排便的感觉。 出现这种情况需要注意：腹透液的温度是否合适？其次可在开始灌入腹透液时调慢灌入速度（通过外接短管的旋转），待灌入一些液体后可再增加速度；第三由于导管位置的移动可能对肠道的刺激明显，建议可轻度活动（比如上下楼梯等）后继续观察。 如仍无改善则可拍摄腹平片进一步明确。患者提问：张老师：您好！经过您的指导，我妈妈未再出现腹透灌液过程中排便情况！感谢您耐心细致的指导！ 现在还有个问题请教：2014-07-19化验结果显示血肌酐：600.4 umol/l,血尿素氮：28.66mmol/l.目前规律透析近4个月，置管术前血肌酐：638.3umol/l血尿素氮：28.66mmol/l. 现在每日灌液3次，浓度1.5.每次1750毫升，保留4小时。晚间不留腹。目前无恶心呕吐，无浮肿，血压:140/80mmhg以下，在家可以做饭，家务活动后无劳累。每日2次排便。24小时尿量750ml.请问您：1.目前血肌酐又恢复到腹透前的水平，是否提示腹透效果不佳？ 2.腹透过程中肌酐应该维持在什么水平为好？ 非常感谢您的回复！上海市同济医院肾内科张昆回复： 您好，肌酐和尿素氮水平并不是评估透析效果的指标，经验丰富的临床医生也仅是参考指标。充分性首先需要根据残余肾功能和腹膜清除毒素能力的总和（收集总尿液及腹透液，进行测量毒素清除水平）来计算评估的；除此以外，还包括白蛋白、血红蛋白、水肿等多种指标。 目前来看，存在血磷、血钾偏高的情况，建议控制饮食基础上服用降磷药物。 腹透液留腹时间越长，毒素清除多，但水分会减少；腹透液留腹时间短，毒素清除少，但清除水分会增加。所以可依据这个原则调整腹透液的留腹时间，如残肾功能持续下降，最后大多都需要进行24h腹透液留腹治疗。 还有血红蛋白136偏高了，如应用促红素或铁剂治疗，可适当减少调整剂量。 以上意见建议于当地就诊后医生指导下实施。患者提问：张老师：您好。再次感谢您细致详细的解答！非常信任您的医术！恳请您进一步指导用药！关于血钾，血磷高的问题：1目前每日灌液3次，每次留腹4小时，浓度1.5. 夜间不留腹。是否改为每日灌液4次，每次留腹4小时？或者每日灌液3次，每次留腹6小时？（既往心衰住院病史，未敢夜间留腹）2降磷药物：目前口服钙尔奇D,1片/日。是否还需要增加其他药物？单纯低磷饮食控制，血磷能否下降？非常感谢您的回复！上海市同济医院肾内科张昆回复： 您好，目前的情况下对磷的清除不足，除外饮食控制（这是必须要做到的），可能还需增加透析清除，和服用降磷药物，钙尔奇1粒/日最多可增加至1粒 每日三次（一定要餐中嚼服才有效果，结合血磷水平增加药物剂量）。如条件允许，也可服用司维拉姆或碳酸镧更合适一些（自费药物，费用较高）。 对于腹透方案，从经济和生活质量方面考虑--延长每袋留腹时间稍好一些，但如果透析充分性评估不足，则需增加一袋剂量，如能够控制身体容量出入平衡，尽量夜间留腹增加毒素清除。如有心衰或水肿，建议可增加利尿剂治疗。建议：点击此处参考我的文章 《腹膜透析水肿怎么办？》 建议：点击此处参考我的文章 《高磷血症，透析患者的梦魇！（腹透与高磷）》患者提问：张医生：您好！在2015年里请教了您数个腹膜透析的相关问题，你详尽的解答和丰富的知识，给我留下深刻的印象！同时是您的帮助下我的妈妈（一名腹透患者）也获得健康。在2016年元旦之际，祝您身体健康，万事顺意！现在还有个新问题请教您：昨天发生腹部透析管口的涤纶环外露，同时覆盖管口的纱布上有少量褐色血迹。（以前涤纶环是在透析管出口的皮肤内）。请问您：这种情况如何处理？感谢您！盼望您的回复！上海市同济医院肾内科张昆回复： 您好，感谢您的暖心。浅涤纶套外露的确是比较麻烦的事情，如果只是外露一半，建议避免牵拉，及时清洁消毒，避免外口感染；如果已经全部露出来，并且导管暴露很多，外露的涤纶套不会摩擦外口，那么保持清洁后暂不需特殊处理；如果涤纶套有紧贴外口并且活动后有摩擦，容易导致肉芽生成及外口感染，建议可小心操作下由专业医生用刀片切刮掉涤纶套部分（但仍需谨慎，避免划破导管，如非必须，请勿操作）。患者提问：张昆医生，和您通完电话后，一颗忐忑焦灼的心平静了！感谢这三年里您热情的态度，专业的知识，精湛的技术 ，在我和家人迷茫恐惧的时候，为我们剥开头顶上的乌云！为您点赞！再次衷心感谢您！祝福您！

（最近平台上有朋友来问关于慢性肾脏病蛋白质摄入的问题，翻看了一下往期内容，确实没有专门关于这方面的，所以把手头的资料内容汇总发布了这期的关于“低蛋白饮食”的科普文章。希望和大家一起分享！）限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。低蛋白饮食可以减少尿液中蛋白质的排出量，减轻肾脏蛋白质、氨基酸代谢的负担，延缓肾功能减退的速率，推迟进入透析的时间。2010年美国肾脏病学会推出CKD营养需要量推荐标准，中国也提出CKD尤其是3期以后，推荐肾友应改为低蛋白饮食。引起慢性肾脏病持续发展的重要机制之一是“三高”，即高滤过、高灌注和高压力，低蛋白饮食也可在机制上减少“三高”，延缓肾脏疾病的进展。但低蛋白饮食不是不能食用蛋白，而是既要保证蛋白摄入适量，不引起营养不良，又不给肾脏造成太多负担，只是要比正常摄入标准偏低。蛋白质的摄入量应根据年龄、性别、体重、身高、肾功能及机体生理和病理状态来确定。那么慢性肾脏病饮食对蛋白质的要求有哪些呢？肉类（动物蛋白）肾功能衰竭患者，应限制蛋白质的摄入。因其在体内可代谢产生一些含氮废物，并通过肾脏随尿排出。这并非不吃肉类，而相反，肉类、鸡蛋、牛奶中含有的是高生理价值蛋白质(代表蛋白质被人体吸收利用的程度高)，是必须需要摄取的。动物蛋白中含必需氨基酸较多，生物利用度高。只要每天摄取量不超过建议的份量就行。素食中含有的是植物性蛋白，不属于高价蛋白，食用过多会产生过多的含氮废物，反而增加肾脏的负担。蛋类鸡蛋所含蛋白质是我们身体最需要的完全蛋白质，其中的脂肪、铁、钙，也容易被身体吸收利用。鸡蛋中含有丰富的维生素A、维生素B2、维生素B1等，都是我们身体迫切需要而且容易缺乏的微量元素。鸡蛋在预防动脉硬化、癌症等方面有一定的作用，鸡蛋中的蛋白质可以修复受损的肝脏，卵磷脂可促进肝细胞的再生。奶类牛奶是优质蛋白食物（8g/250mg）；牛奶是钙的良好来源（260mg/250g）；牛奶的磷含量适中（183mg/250g）。豆制品传统观念认为豆制品为植物蛋白不能吃，植物蛋白生物效价偏低，含有较多的非必需氨基酸，摄入后易导致含氮物质的产生和排泄增多，加重肾脏负担。但近年来研究显示大豆蛋白为高生物价完全蛋白，消化吸收率达84%-98%，并且相对于动物蛋白，大豆蛋白对肾血流量和GFR没有明显影响。除此外还具有抗氧化、降血脂、降血压活性肽等作用。CKD第1期2期推荐蛋白入量0.8g/(kg.d)。CKD第3期推荐蛋白入量0.6g/(kg.d)。CKD第4期第5期推荐蛋白入量减至0.4g/(kg.d)。在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白。

高尿酸血症的营养治疗：低嘌呤饮食、多饮水、控制体重、少喝酒或不喝酒。嘌呤含量少或不含嘌呤的食品：精白米、玉米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干；卷心菜、胡萝卜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西红柿、萝卜、山芋、土豆、泡菜、咸菜、龙眼、卷心菜；各种蛋类、牛奶、炼乳、酸奶、麦乳精；各种水果及干果类、糖果、各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等，各种油脂、花生酱、花生、杏仁、核桃、果酱等。每100克中嘌呤含量小于75毫克的食品（不必严格限制蔬菜）：芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、鲱鱼、鲥鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎、鸡、火腿、羊肉、牛肉汤、麦麸、面包等。每100克中嘌呤含量75-150毫克的食品：扁豆、鲤鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、鸡汤、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、野鸡、兔肉、羊肉、鹿肉、肉汤、肝、火鸡、鳗鱼、鳝鱼。每100克中嘌呤含量150-1000毫克的食品：胰脏825mg、凤尾鱼363mg、沙丁鱼295mg、牛肝233mg、牛肾200mg、脑195mg、肉汁160～400mg 。注意事项：多饮水，促进尿酸排泄，每日尿量2-3L；少喝啤酒，酒精代谢为乙酸，抑制尿酸排泄；少喝酸奶，乳糖变为乳酸，抑制尿酸排泄；严禁喝肉汤、鱼汤、鸡汤、骨头汤；不建议喝果汁和大量吃水果，果糖促进尿酸合成。

第一节：目前国际上对于肾脏疾病的统一名称叫做 慢性肾脏病，是指有肾脏损害或者肾小球滤过率小于60且时间大于3个月，作为比较笼统的对于肾脏病的概括，我国肾脏病学界王海燕教授牵头进行的中国人“慢性肾脏病”流行病学调查，发病率达到接近11%。目前国际标准，按照肾小球滤过率分为5期，1期-5期分别是：90以上、60-89、30-59、15-29、小于15。“肾小球滤过率”简单来说就是肾脏滤过毒素的能力，随着肾脏清除毒素的下降，血中毒素水平逐渐升高，大多数情况下直至小于10即应开始肾脏替代治疗，换肾或透析。我国慢性肾脏病主要原因仍为原发性肾小球疾病，其次糖尿病、高血压，但随着糖尿病人群的急剧增加，糖尿病肾病的比例逐年增加，而在米国糖尿病肾病已为第一位的慢性肾脏病病因。这三种病因的早期可能都不宜被发觉，所以很简单的肾功能或者尿常规检查很有必要的呢！第二节：其实慢性肾脏病的初步检查非常方便，费用也不高。检查三叉戟：尿检、验血肾功能、泌尿系超声，基本上绝大多数问题均可观察到。但由于好多问题（很多系统的问题）均可以引起肾脏病，接下来的检查可能会涉及很多方面，也是平时经常遇到大家不太理解的地方。大多数人都会问：大夫，这病除根么？很遗憾，慢性肾脏病坏掉的部分是不能够再生复原的，就像机器老化一样但没有可以替代的零件。由于生活中对于肾病的恐惧，使得大家缺乏了基本的判断。随着年龄的老去，肾脏也会退化，但我们争取在有生之年不让它发展到最终阶段。第三节：谈到肾病，大多数人都知道要控制饮食，但至于如何能控制好，可能不太了解。最基本应该低盐低脂饮食，因为盐摄入、脂质代谢的紊乱均可以加重肾脏负担，通常建议每日盐摄入6g以下，但如有水肿或高血压，可最低至每日3g。控制低盐对于心脑血管也有保护作用。上节谈到饮食，除了低盐低脂还有最重要的一项是优质低蛋白饮食，优质蛋白即肉蛋奶还有大豆类（目前研究大豆类蛋白对于肾脏有保护作用，观点较既往有不同），为何低蛋白？是要在保证营养的同时最大限度的减少蛋白质代谢所引起的废物产生，减轻肾脏负担。肾病非透析的蛋白量建议为0.6-0.8g/kg/d，什么概念？60kg，按0.8算，每日48g，一蛋（7g）、250ml奶（9g）、一两肉（8g），共24g占总蛋白50%，每日蔬菜半斤4g，剩余20g为主食大概5两。但如果需要进一步控制蛋白摄入量，则只能减少普通主食，但为保证热量可换为麦淀粉。慢性肾脏病的药物多以控制原发病、减少蛋白尿、促进肠道排毒、保护肾脏功能、减轻肾脏负担为主。目前并无特殊或者可治愈的“神药”，尤其各大广泛宣传的无良网站，所以大家不能随意听信或者迷信广告，科学治疗、科学保健、科学养生才是最重要、最有效的办法。

上海市同济医院肾内科于2014年6月6日（星期五）开始增设慢性肾脏病综合门诊，每周五上午半天，以慢性肾脏病3-5期肾友为主要对象，由肾脏科医师、专职护士、营养师携手打造慢性肾脏病综合管理的新平台。该门诊为每位肾友建立属于自己的病历档案，在原有门诊医师就诊的基础上，由肾脏科专职护士进行肾脏疾病相关知识的讲解、从生活方式到饮食营养进行仔细问询、对影响慢性肾脏病进展的危险因素定期随访观察，再由专科营养师进行饮食成分评估、调整饮食结构、制定合理饮食。希望诊疗、护理、营养一体化的慢性肾脏病综合门诊可以为广大肾友带来更全面的医疗服务！

腹膜透析与高磷血症中华肾脏病杂志 2013年8月刊作者：张昆，崔春黎，余晨高磷血症在终末期肾病患者中广泛存在。越来越多的证据表明高磷血症是慢性肾脏病(CKD)患者血管钙化发生和进展的主要因，并与心血管疾病发病率和病死率的增加密切相关。高磷血症不仅可导致钙磷在血管的被动沉积，还可以直接诱导血管平滑肌细胞发生钙化或转变为成骨样细胞。因此，在临床实践指南中对于血磷的控制标准也逐渐严格，2002年K/DOQI推荐血磷水平应控制在1．7765 mmol/L(5．5 mg/d1)以下，而到2009年K/DIGO则指出血磷水平应控制在正常范围。然而临床上控制血磷水平的现状却不容乐观。在NECOSAD研究中约有40%的腹膜透析(腹透)患者血磷水平大于5．5 mg/dl；中国香港Wang等的研究发现无尿的腹透人群中有44的患者血磷水平在5．5 mg/dl以上；在本院约有45%腹透患者血磷水平大于5．5 mg/dl。因此如何更好地控制腹透患者的高磷血症是我们亟待解决的问题。本文将对影响腹透患者高磷血症的几方面因素进行综述。一、腹透患者饮食虽然肾脏对于磷清除能力的下降是体内磷潴留的最主要因素，但是不同饮食结构对于磷摄人量的影响也非常显著。磷的吸收与蛋白质的摄人密切相关，对本院腹透患者血磷水平的观察发现，血磷大于5．5 mg/dl的患者每日蛋白摄入量明显高于血磷小于5．5 mg/dl的患者[(1．29土0．22)gkg-1d-1比(1．13±0．22)gkg-1d-1。K/DOQI推荐透析人群蛋白摄入量为1．2 gkg-1d-1。Savica等提议规律血透的患者应该每日蛋白摄人量在1．2～1．4 g/kg。但是，每天1．2～1．4 g/kg蛋白摄人量意味着每天1450～1600 mg的磷摄入量，而指南要求每天磷的摄人不超过800 mg(仅相当于每天0．6 g/kg蛋白摄入量)。K/DOQI推荐可参考食物磷/蛋白含量比值进行饮食指导，有助于保证充足蛋白质的摄入并避免高磷的摄入，此外还列出一些富含磷的非蛋白食物(比如软饮料和食物添加剂)。我国学者在对中国腹透患者蛋白摄入量的研究中发现，国内腹透患者大多数未达到K/DOQI推荐的高蛋白摄入量，蛋白摄人量高于0．94 gkg-1d-1的腹透患者具有更好的营养状态及长期预后，并且能减少高磷血症的发生率。二、磷清除模型与腹膜转运类型因磷酸氢根的相对分子质量仅为96，所以磷的清除模型曾被认为是水溶性的小分子毒素。但是，由于磷的亲水性特点，磷表面被水分子覆盖，从而增加了有效的分子量；磷分布在细胞内间隙，通过缓慢的细胞内外溶质转运，分布容积等同于总体重水；并且相对于尿素，磷并不能自由扩散通过细胞膜，血液循环中的磷也大约有5%以钠、钙及镁盐的组分存在。所有这些因素均表明，腹透对于血磷的清除不同于尿素和其他一些小分子毒素，而更接近于那些中分子毒素，腹膜对磷的清除是弥散与对流的总清除结果。已有研究发现腹膜对磷的清除比对肌酐的清除低20%，比对尿素的清除低50%，但是比对β2微球蛋白的清除约高8倍。腹膜的转运类型是以腹膜对肌酐的平衡动力学为特征进行分类的。近期研究表明，腹膜转运特性可以影响腹膜对磷的清除。有研究报道，腹膜高转运和高平均转运患者相对于腹膜低转运和低平均转运患者有更好的磷清除效果，并观察到腹膜肌酐的清除是腹膜磷清除的独立相关因素，而并不是腹膜尿素的Kt/V。但也有专家认为腹膜磷的清除与肌酐的D/P值相关性偏弱，提出对腹膜的磷清除要进行个体化的评估，对腹膜磷的转运状态进行分类，并定义磷D2/P<0．27和D4/P<0．41当作磷低转运状态。三、腹透方式腹透方式对磷的清除也有一定影响。在高平均、低平均和低转运腹膜特性的腹透患者中，即使肌酐清除率相同，持续性不卧床腹膜透析(CAPD)对于磷的清除也明显高于持续性环式腹膜透析(CCPD)，但在高转运腹膜特性的腹透患者中并未观察到两者对于磷清除的差别。由于腹膜对磷的清除呈时间依赖性，持续的腹透模式(如CAPD和CCPD)比间断治疗(如夜间间歇腹膜透析(NIPD)对磷的清除效果更好。一项纳入9例腹透患者的交叉设计试验发现，NIPD对于磷的清除效果明显低于CAPD，甚至增加NIPD剂量到26 L后仍无法达到标准CAPD(8 L)治疗对磷的清除效果。虽然Evenepoel等在一项对照研究中观察到，自动腹膜透析(APD)和CAPD具有每周相似的磷清除量(2739 mg比2790 mg)，但APD组患者的血磷水平更高，并且CAPD组患者的腹透磷清除率[(40．2±13．0)L周-1(1．73m2)-1]也有高于APD组患者[(32．7+_14．8)L周-1(1．73 m2) -1]的趋势。而在一项纳入18例腹透患者的随机交叉试验研究中，Demetriou等发现增加100的夜间循环剂量但无白天交换的CCPD可以明显提高尿素氮及肌酐的清除，但相比于增加白天交换的CCPD治疗仍无法改善对磷的清除[(7．6+2．0)L比(7．7±1．7)L]。透析剂量显然可以影响磷的清除。经CAPD治疗(4x2 L)的成人每周平均磷清除量约为70 mmol(2170 mg)，而将CAPD治疗增加剂量时(4x3 L)每周磷清除量可提高为105 mmol(3250 mg)。四、磷结合剂磷结合剂在控制高磷血症中起到至关重要的作用。临床上经常使用的磷结合剂包括含铝和含钙的磷结合剂，但由于铝在体内蓄积所引起的并发症以及目前无法预测安全的铝剂量，因此K/DIGO提议应避免长期应用含铝的磷结合剂。1．含钙磷结合剂：临床上常用的含钙磷结合剂有碳酸钙、醋酸钙两种，均能有效降磷并有良好的肠道耐受性。但近年观察到腹透患者中动力缺陷性骨病(adynamic renal bone disease，ABD)的发生率明显增加。服用含钙的磷结合剂、应用维生素D以及高钙透析液是腹透患者发生ABD的关键因素。关于腹透患者应用含钙磷结合剂的研究不多。在血透患者中，钙盐和司维拉姆具有相似的降磷作用，但是服用含钙磷结合剂组与司维拉姆组相比，其高钙血症、冠状动脉钙化以及大动脉钙化发生率均较高。在RIND研究中服用醋酸钙治疗组4年后的全因死亡率明显高于司维拉姆治疗组(10．6比5．3)。但在Care．2和DCOR研究中并没有发现相同结果。目前，这些研究尚无一致的定论，但可以肯定的是钙盐对于降磷的有效性以及可能潜在的引起血管钙化的危险性。K/DIGO指南推荐应合理利用血管钙化的资料来指导慢性肾脏病．矿物质和骨异常(CKD—MBD)的治疗，在出现动脉钙化、ABD及持续低甲状腺素(胛H)水平时应限制含钙磷结合剂的剂量。2．非铝非钙的磷结合剂：盐酸司维拉姆是第1个不含铝和钙的磷结合剂。最近一项对317例加拿大腹透患者的调查表明，司维拉姆能够有效改善CKD—MBD各项指标，并减少钙摄入的剂量。司维拉姆常见的不良反应包括消化不良、腹泻、恶心、便秘和代谢性酸中毒，其在腹透患者中不良反应的研究也很少见。对89例腹透患者调查，其中12例患者口服盐酸司维拉姆，并未观察到酸中毒的情况。Evenepoel等评估了腹透患者服用司维拉姆和腹膜炎发生的情况，虽然服用司维拉姆组腹膜炎发生率为11%，含钙磷结合剂组腹膜炎发生率为4%，但差异并无统计学意义。此外，新近一个回顾性研究分析了48例应用司维拉姆治疗的腹透患者，司维拉姆的应用及每日用量与腹膜炎的发生并无明显相关性。除了降磷作用，研究中还发现血透患者应用司维拉姆后能够减少低密度脂蛋白和增加高密度脂蛋白，同样情况在腹透患者的研究中也有描述。碳酸司维拉姆是由盐酸司维拉姆衍生出的新剂型。一项回顾研究显示，在血透和腹透患者中盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆具有相同的降磷效果，但碳酸司维拉姆组患者并未表现出血碳酸氢盐的下降。因此碳酸司维拉姆可能更适用于存在代谢性酸中毒的患者。3．碳酸镧：碳酸镧是一种新型的非铝非钙的磷结合剂，它对磷的结合能力非常强，与氢氧化铝相似。碳酸镧经口服，与饮食中的磷结合成不可溶的复合物，并通过胃肠道排出。已经有一些临床试验报道过慢性肾脏病患者服用碳酸镧的有效性，约75的患者在应用碳酸镧(750～2250mg)2个月内达到了治疗目标，并且腹透患者的治疗剂量也明显低于血透患者所需剂量。一项纳入2763例透析患者的多中心研究结果显示碳酸镧与其他磷结合剂相比具有相同的效果。通过对98例13服碳酸镧或碳酸钙治疗的CKD患者观察一年时间，碳酸镧组患者中动力缺陷性骨病、骨软化症或高转运骨病的比例从36%降至18%，而碳酸钙组患者从43%升至53%。Lacour等通过给予5/6。肾切除大鼠口服碳酸镧，发现在肝、肺及肾脏均有镧的沉积，可能与尿毒症会增加肠道镧的吸收有关。但对碳酸镧长达6年的临床应用并未观察到碳酸镧对肝脏的不良反应。五、残余肾功能残余肾功能对于血磷平衡的控制非常重要。相对于清除尿素和肌酐，残余肾功能对磷的清除具有更强的相关性，而且血磷水平也与残余肾功能明显相关。Bammens等对24例腹透患者进行了为期7个月的随访，刚进入透析时残余肾功能对磷的清除占到总磷清除的63%，7个月后仅为49%，只有同时增加腹膜磷的清除才能保证总磷清除的平衡。一项中国香港的研究调查共纳入了252例腹透患者，有残。肾功能和无残肾功能患者中血磷1>5．6 mg/dl(≥1．81 mmol/L)的比例分别为29%和44%。在以上两项研究中伴随着残余肾功能的下降，肾脏对于磷的清除明显减少，而血磷水平也更难于控制。虽然短期内肾脏对于磷清除的减少可以通过增加腹膜磷清除来代偿，但在无尿患者中由于受腹透剂量的限制，因而腹膜对磷的清除并不可能代偿原有的肾脏功能。残余肾功能和临床预后的关系已经被广泛证实”而血磷水平的控制也应该被当做保护残余肾功能的理由之一，这也提出了又一个解释残余。肾功能对预后影响的可能机制。综上所述，腹透患者可以通过减少饮食磷摄人、充分的透析清除以及服用磷结合剂控制血磷水平，而保护残余肾功能对于控制血磷水平也至关重要。由于腹膜对磷转运的特点，即使Kt/V达标的情况下，如果腹透患者存在高磷血症，仍建议应用持续的CAPD治疗而并非间断腹透治疗。在腹透患者中对于高磷血症的监测、控制以及高磷血症对于长期预后的影响仍值得我们进一步深人研究。

血尿在平时生活中比较常见，而且门诊就诊的也不在少数，大多数都抱有很害怕的心里甚至忧虑的心态，接下来我就对血尿的原因进行一步一步分解：第一节：有时为体检检查尿隐血阳性，有时为肉眼血尿，首先需要明确血尿原因是否为红细胞，很简单，做个尿常规或沉渣检查，除外一下饮食、药物及其他特殊原因（比如血红蛋白尿、剧烈活动等）所引起的尿色异常。第二节：如检查确定血尿为红细胞的情况，生活中比较常见的是尿道感染、结石、肿瘤以及肾炎，接下来应该再做一个尿检----红细胞位相（即检查红细胞形态），如果为前三种情况红细胞大多数为正常形态，如为肾炎应为异形红细胞，同时建议做个泌尿系统超声哦。第三节：如为异形红细胞考虑红细胞为肾脏来源可能性最大，通常如合并有尿中蛋白阳性，考虑为肾脏疾病，需尽快就诊；也有部分人群可能存在相关遗传因素；如尿中单纯为少量红细胞，对于肾脏无大影响，建议可定期复查，勿需过度焦虑。

患者： 06年发现双肾结石，吃中药不见好转，在湘雅二动了左肾取石手术，半年后复查，又复发，就一直没理它。09年的时候怀孕，七个月的时候不舒服住在妇产科，当时只是保胎，也不清楚自己什么病情，出院一个多月后自己安全生产了，也一直没去做肾脏方面的检查。直到今年又怀孕，六个多月的时候又不舒服，最后医生检查出肌肝536，左肾委缩立即做了三次血透，之后在湘雅一引产，出院后由于隔了十天没去做血透，再次因为酸中毒住进了益阳市中心医院。当时肌肝700多，第二次800多，第三次1000点，没办法做了腹透手术。出院肌肝821，现在一直坚持每天三袋，两个月之后复查肌肝800，血色素9克，缺钙，甲状旁腺素600，蛋白尿2+。 出院后，在电视上看到北京体坛中医院有种“益肾解毒汤”连我们这种透析了的也可治，能延迟透析，甚至摆脱透析，就吃了一个月的中药，效果还是不大，请问腹透了的吃中药会不会加重肾脏的负担呢？我现在在吃头孢肟片，骨化三醇软胶囊，钙，保健品（甲壳质，虫草菌丝胶囊）促红素 您好，看了您的这篇文章，使我很受感动。我现在已经腹膜透析了，请问吃中药会加重肾脏的负担吗？我是结石引起的肌肝升高，能否自行吃点打结石的药，这样对我的肾功能恢复有帮助吗？上海同济医院肾内科张昆：您好，不要轻易相信所谓中药治疗肾衰竭尤其是尿毒症的广告，大多为骗局，进入规律透析以后不建议再应用中药治疗，中药也仅为调理作用并非治疗，关于这点正规的中医院也会这么劝告肾友的。对于保健品来说，也并不做第一位的推荐，而像促红素、铁剂、钙片等通常需要规律应用。泌尿系结石，早期可以排石等治疗，但本人感觉一旦进入终末期随着尿量的减少，饮水量的限制，结石的排出会更困难，而对于肾脏功能作用也不大（除非为梗阻性原因），所以建议可于泌尿外科就诊协同诊治。患者：好的，我是左肾动了取石手术导致委缩，右肾只有结石没有委缩，能否切掉左肾，肾功能会恢复吗？还是目前，就只能透析。上海同济医院肾内科张昆：您好，虽然仅有左肾萎缩，但右肾功能还是有损，否则不大会引起血肌酐如此升高，所以切除左肾对于肾功能的恢复可能关系不大。替代治疗仍是目前最主要科学的治疗办法。患者：谢谢，我现在24小时的尿量有1000左右，要不要限制饮水？还有，前几天我去量血压，有点低，您看是怎么回事呢？我透析可以坚持多久再肾移植呢。谢谢。上海同济医院肾内科张昆：您好，进入终末期肾病透析的患者我们都建议控制饮水量，但最重要的还是盐摄入要减少。血压有点低，是多少？可能与贫血、或者透析超水过多等有关。至于透析多久再移植，目前并没有统一的规定，鉴于肾移植并非随时可有适合肾源配型，所以目前规律透析、保持良好的身体状态是最重要的事情，同时可做配型检查，等待肾源。患者：真的太感谢您了。您的建议我记住了。我还想问一下，黄芪、党参、枸杞泡水，我能喝吗？是否有补血的作用。还有，在当地做配型，是否就只能在当地做肾移植呢。谢谢！上海同济医院肾内科张昆：您好，至于中医可能需要到相关正规科室进行治疗，但建议仍需控制水分摄入。关于肾移植可能还需与当地医院沟通。患者：好的，非常感谢您！提前祝您中秋节、国庆快乐！患者：提问：腹透病人如何正确补钙所患疾病：尿毒症所就诊医院科室：桂林181医院 肾内科检查及化验：我是3月18号去医院做的检查，肌肝958，尿素11.1，钾2.89，钙1.47，钠133.5，氯95.8，甲状旁腺激素：133，血压100/70，24小时尿量700左右，体重110（留腹透液），无浮肿。治疗情况：骨化三醇（罗盖全）：2.0*0.25ug 1/日；葡萄糖酸钙片：2.0*0.5g 3/日; 促红素一个礼拜两针；低钙腹膜透析液一天四袋：1.5%和2.5%各两袋；超滤各为100毫升和400毫升，时间：早上6：00换第一次；中午11：00换第二次；下午17：00换第三次；晚上22：00换第四次。病史：2006年发现双肾多发性结石，同年，做左肾开刀取石术； 08年，急性肾盂肾炎； 09年怀孕，复发急性肾盂肾炎； 2011年02月怀孕，肌肝升高536，医生建议引产及血透。您好，张教授，我以前咨询过您，但是现在我又遇到麻烦了，我腹透10个月了，一直低钙，骨化三醇也一直有吃，平时还喝点纯牛奶，可是钙一直补不上来，现在还低钾了，而且肌肝也越来越高，心里压力大，想请教下您，我应该如何正确钙补上来，是每天的饭后半小时吃钙片，还是隔8小时吃一次，也就是早上7点吃一次，中午15点吃一次，晚上22点一次，因为低钙和低钾对我们身体非常不好，谢谢您！上海同济医院肾内科张昆：您好，建议可以补充血红蛋白、血白蛋白、血磷水平以帮助明确病情。由于检查不完善，仅以个人经验提供，希望可以按照您本身病情，且与医院医生沟通后再行调整。首先，从总的情况来看，你已经顺利进行腹透一段时间了，对于这种治疗模式逐渐会适应，目前没有症状的情况下表明透析效果还是不错的。其次，对于低钾（也包含低钙）的情况，从结合尿素氮水平，我个人感觉可能饮食的摄入偏少，可适当放开一些，适当增加蛋白质、水果、蔬菜的摄入，这样低钾会较前纠正的（建议每日蛋白摄入1.0g/kg，可网上查询相关含量）。再次，低钙的纠正，一可以增加饮食摄入（感觉你摄入偏少），二可以通过口服碳酸钙补充，三可以部分改为普通透析液（非低钙的），最好可以补充血白蛋白水平来评估，但血钙水平不建议太高。还有血磷的水平，如果血磷升高，钙片需要餐中嚼服。目前甲状旁腺激素的水平下，暂不建议继续应用骨化三醇。最后血肌酐的水平升高与饮食、残余肾功能等多种因素有关，因此并非越高就代表着越差，而是最好可以评估下毒素清除的多少，也就是透析充分与否，毒素清除足量即可。患者：非常感谢张教授的细心解说，血红蛋白：110，红细胞压积：0.329（低），总蛋白：68.8，白蛋白38.8，球蛋白：30.0，白球比值：1.3（低）无机磷：1.18，葡萄糖：4.67。因为前段时间吃的太多，肌肝升高，所以这段时间吃的少，以后会注意。低钾，我现在每天吃根香蕉，低钙，我每天吃三次钙片，时间是早上7点多，中午15点，晚上22点服用（时间需不需要调整）。3月19号在医院与医生商量，因我甲状旁腺素：133.288，还是高，介意我骨化三醇加量，但是我已经连续7个月服用骨化三醇，每天2粒（早餐半小时后服用），我也感觉骨化三醇吃多了不好，可是钙是没上来，医生就把以前服用的葡萄糖酸钙改成了碳酸钙D3颗粒：1.0*3.0g 1/日（一个月后复查，您觉得呢？）。感觉以前每天3包腹透液时肌肝才700多，现在加了一包肌肝反而升高了，人看上去还舒服，就是去医院做不起检查，就想，是不是我哪里该需要调整了？或者是我吃药的时间不对，这次的钙比上次检查还要低，请教张教授。谢谢！上海同济医院肾内科张昆：您好，从上面补充资料来看，血红蛋白及血白蛋白情况良好，血磷也正常，饮食营养状态不错，肌酐高低并非是饮食控制的主要因素，需要参考尿素氮、白蛋白等综合情况，仍需适当补充----肉蛋奶大豆类优质蛋白饮食，也可改善低钾、低钙的情况。目前的甲状旁腺激素控制的不错，该指标并非要控制到正常水平，一般可在150-300范围之内，133尚可，但可先暂停骨化三醇口服。加强优质蛋白饮食的基础上，可加服钙片，建议餐中嚼服，因此钙片口服时间与进食时间有关，而血钙的水平在透析时也要求最好在正常范围的低限或者稍低一些即可，可减少血管钙化的发生，不需要纠正过高。透析后食欲改善，营养好转，而且随着肾功能的继续减退，肌酐会有一个逐步升高的过程，但这些只要在保证透析充分的基础上均无大碍。患者：谢谢张教授不厌其烦回答我的问题，我很多的疑虑在您这里得到了了解，非常感谢。张教授，我最近的尿量渐渐多了（24小时尿量有1000多），以前只有500多。是跟我喝水的关系还是说明最近透析充分。还有，我晚上有时睡醒会有两个手指头麻木了，是怎么回事呢？会不会有什么关节炎方面的问题。呵呵。我现在又有一个新问题，我因为冲凉的时候，一次性保护袋没有粘好，里面灌了一袋水，事后我用碘伏消了毒，第二天有点湿湿的，第三天发现有点化脓，我赶快去医院，医生叫我平常除了用碘伏继续消毒之外，口服头孢洛缓释片2盒（一天2次，一次1片），我回来一看，这个药的注意事项：肾功能减退及肝功能损害者慎用。但又要消炎，应该没事吧！上海同济医院肾内科张昆：您好，水分的多少需要综合尿量及透析超滤量来判断，每天饮水量的多少也是可以计算的，所以你可以知道自己喝水是否增多，但不需要额外多喝水。有些患者经过一段时间透析，肾功能可能会有短暂临时的缓解，但随着透析的继续进行肾病进展，尿量还是会逐渐减少的。指头麻木可能与低钙有关，也需要除外关节、神经等情况。可以应用消炎药，慎用并非禁用，但须依据情况酌情减量。患者：好的。谢谢张教授。 我现在每天四袋，1.5%和2.5%各两袋，超滤良好，各有300和500超滤，我现在想把一袋2.5%的换成1.5%的可不可以？还是四袋，只留晚上那一袋是2.5%的。 还有，如果现在尊医嘱吃药，按时透析，等5年之后如果没有其它并发症再做肾移植，还是早做比较合适？我很犹豫。谢谢！！上海同济医院肾内科张昆：您好，如果尿量较前增加，注意控制饮水量的基础上可以调整减少2.5%腹透液的应用，但要注意体重变化及是否有水肿的出现。由于肾移植需要合适的条件，即使进行配型的排队可能也会需要很长一段时间，有的医院甚至会到2-3年，所以建议你可以待身体良好的情况下择期先进行配型的检查，如果有合适的肾源，可以早日行肾移植。患者：好的。张教授，真心的谢谢您，好人一生平安！ 我昨天量了一下，体重重了6斤，是感觉肚子大了点，脚没有水肿，是否跟2.5%的葡萄糖吸收多有关。而且我去量血压，有时正常，有时又会低，是什么情况呢。 肾移植的话，同种供体移植比异种供体移植，以后患肿瘤的比率是不是要大？我妈妈想捐一个肾给我，是不是女性的肾没有男性的好？谢谢！上海同济医院肾内科张昆：您好，这种情况与2.5%腹透液的应用关系不大，但需注意血脂指标问题。患肿瘤的几率应该与应用抗排斥药物有关，性别不是影响肾源的问题。