沈志勇医生的科普号

定义：任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。病因和类型很多，病情严重可危及生命。分类：梗阻原因（机械性、动力性、血运性、原因不明）。肠壁血运（单纯性、绞窄性）。梗阻部位（高位小肠、低位小肠、结肠）。梗阻程度（完全性、不完全性）。症状：腹痛— 大多起病表现为阵发性腹部绞痛，同时伴有高亢肠鸣音。呕吐 — 出现时间的早晚与梗阻部位的高低有关。呕吐物主要为胃及十二指肠内容物。腹胀 — 大多发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位的高低有关。排气排便减少或停止 — 肠内容物不能通过梗阻部位或通过障碍，临床表现为肛门排气排便停止或减少。辅助检查：化验 — 白细胞可升高、电解质和酸碱平衡紊乱。腹部X线摄片 — 可见扩张肠管和气液平面。诊断步骤：1.有无梗阻？2.机械性还是动力性梗阻？3.单纯性还是绞窄性梗阻？4.高位还是低位梗阻？5.完全性还是不完全性梗阻？6.梗阻的原因？治疗：非手术治疗 — 基本治疗措施，禁食、胃肠减压、补液、营养支持、抗感染。手术治疗 — 大多需手术治疗，其目的是解除梗阻、去除病因。梗阻的原因和部位的不同手术方式有较大差异。

病因：阑尾壁层的慢性炎症，纤维组织增生，管壁增厚使阑尾管腔狭窄或闭塞，妨碍阑尾的排空，压迫阑尾壁内神经而产生疼痛。可以由急性阑尾炎转变而来，也可开始即为慢性过程。临床表现：经常性右下腹隐痛或不适，疼痛多不剧烈或典型，剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作。亦可表现为反复多次急性阑尾炎发作。体征：右下腹麦氏点局限性深压痛，压痛经常存在且位置较固定。血象：白细胞一般均在正常范围内，急性发作可出现白细胞升高。辅助检查：钡剂灌肠检查（BE），如见阑尾僵硬、位置较固定，或阑尾不显影或充盈不全，或阑尾腔不规则、狭窄、72小时后透视阑尾腔内有钡剂残留，即可诊断慢性阑尾炎。治疗：诊断明确即有手术指征，建议手术切除并行病理检查。

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率仅次于肺癌。大量的临床资料表明，单一的方法治疗胃癌有一定的局限性，目前为止，综合治疗仍是治疗胃癌最有效的措施，即在条件许可的范围内以手术治疗为主，并辅助以放疗、化疗、中医、细胞免疫治疗等多学科协同治疗，达到改善患者症状、提高生活质量以及延长生存期。手术治疗：手术治疗是胃癌治疗的最主要、首选手段之一，如患者的身体状况允许且无远处转移，根治性手术可以切除肿瘤和区域转移病灶，姑息性手术不仅能缓解患者临床症状、改善患者生活质量的作用，尚可为放疗、化疗以及中药治疗创造有利条件。放、化疗：放、化疗结合手术治疗可以提高胃癌综合治疗的疗效，术前放、化疗可控制或缩小病灶，使一些不能切除、局部浸润的胃癌患者可接受手术治疗；术中放、化疗可减少由于手术操作造成潜在的淋巴、血运转移；术后放、化疗可有效防止复发和转移。但放、化疗有一定的毒副作用。中医治疗：中药具有扶助正气、调节免疫功能、增强体质的作用，一方面中药能够减轻放化疗对人体的伤害，加快患者身体机能的恢复，另一方面，中药亦具有抗肿瘤作用，可在一定程度上延长生存期，改善生存质量。细胞免疫治疗：细胞免疫治疗是新兴的肿瘤治疗技术，即在体外培养可杀伤肿瘤的自体免疫细胞，然后回输体内杀伤肿瘤细胞起到治疗作用，提高胃癌治疗的疗效。

胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当出现较明显的临床症状时，病变已属进展期或晚期。因此其病的死亡率较高。非医学人员只根据有无远处转移（肝、肺、骨等）判断胃癌早期、晚期之分，但从医学专业的角度看，术后T、N、M的分期，才是胃癌患者完整的、精准的分期：代表肿瘤侵犯深度的T分期(如黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层等)，代表淋巴结转移情况的N分期（淋巴结转移数量），代表远处转移情况的M分期（有无原发病灶以外器官转移）。T分期： Tis原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层； T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层T1b 肿瘤侵及黏膜下层； T2肿瘤侵及固有肌层； T3肿瘤侵及浆膜下层（原为T2b）； T4 T4a 肿瘤侵透浆膜（原为T3）T4b 肿瘤侵及邻近器官； N分期： N1 1~2个淋巴结转移； N2 3~6个淋巴结转移（原为N1）； N3 N3a 7~15个淋巴结转移（原为N2） N3b ≥16个淋巴结转移（原为N3）； M分期： cM0 临床无远处转移； cM1 临床有远处转移，例如CT显示结肠癌肝转移； pM1 显微镜下证实有远处转移，例如细针穿刺活检。0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2N0M0T1N1M0ⅡA期：T3N0M0T2N1M0T1N2M0ⅡB期：T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0ⅢA期：T4aN1M0T3N2M0T2N3M0ⅢB期：T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0ⅢC期：T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0Ⅳ期：任何T任何NM1综合T、N、M分期得出的胃癌0~IV期的分期与术后的治疗方案的制定以及预后判断密切相关。

定义：肠粘连是由于各种原因引起的肠管与肠管之间，肠管与腹膜之间，肠管与腹腔内脏器之间发生的不正常粘附。特点：肠粘连多发生于术后，尤其阑尾炎或盆腔手术后发生率最高。肠粘连的严重程度，个体对腹膜或肠管浆膜的损伤反应的敏感性有关。有膜状粘连和索带状粘连两种；其本质是纤维蛋白性粘连和纤维性粘连。症状：肠粘连引起的临床症状和表现因粘连程度和粘连部位而有所不同。轻者可无任何不适和临床症状，或者偶尔在进食后出现轻微的腹痛、腹胀等，并能自行缓解。重者可经常伴有腹痛、腹胀、排气不畅、嗳气、大便干燥，腹内有气块窜动，甚至引发不全性或完全性肠梗阻。病因：粘连的形成除了先天原因之外，不外乎损伤和炎症两种因素。损伤：（a)手术 过程中肠管暴露、牵拉、浆膜受损，术后渗血、渗液、腹腔内放置引流管等都可造成肠粘连；（b)腹部创伤 腹部闭合性外伤，冲击部位虽无破裂穿孔，但损伤的局部组织可出现充血水肿或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿粘连；（c) 化学药物 如计划生育粘堵药物外流，进入腹腔造成粘连。炎症：（a）盆、腹腔内脏器细菌性感染（阑尾炎、胆囊炎、附件炎），导致炎性渗出物或脓液盆、腹腔的积聚，引发粘连；（b）结核性腹膜炎 结核性腹膜炎可分为干湿两型干型，腹膜上除见结核结节外尚有大量纤维素性渗出物，机化后引发腹腔内脏器、大网膜以及肠系膜广泛粘连；(c)肠结核 肠结核患者肠壁浆膜存在纤维素渗出和结核结节，常因溃疡致使肠壁血管闭塞。同时肠壁常因纤维增生而与邻近肠管或大网膜形成粘连。(d)其它 肿瘤浸润性增长，破坏周围组织，形成粘连。预防：肠粘连多发生于术后，尤其阑尾炎或盆腔手术后发生率最高。 （a）手术操作轻柔，注意保护肠管，严密止血，彻底冲洗腹腔； （b）术中应用可吸收防粘连生物材料可减少粘连的发生(c) 术后早期活动促进胃肠蠕动是关键治疗：有些粘连日后可部分或全部吸收，且手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然会形成新的粘连，故肠粘连一般采取非手术治疗。饮食调节是非手术治疗的主要内容，正常的肠蠕动可将肠腔内的食物残渣和气体排出体外，而肠粘连因肠管的粘连肠管变窄，肠内容物通过受阻，肠腔内的压力增大，出现腹痛、腹胀。在饮食方面应当注意：少食刺激性以及纤维素丰富的食物，不吃冷食，不喝冷饮，以粥、馒头、蛋糕、奶类、豆浆等软食和半流食为宜，应少食多餐，切忌暴饮暴食，避免大量饮水和流质饮食。此外，需注意腹部保暖，腹部着凉会刺激肠蠕动增加，引发肠梗阻。手术治疗往往是不得已而为之，出现下列情况考虑手术：1.粘连性肠梗阻经非手术治疗无效有肠绞窄者。 2.粘连性肠梗阻经非手术治疗缓解后，反复发作者。

定义：胃瘫是各种原因导致一组无胃流出道机械性梗阻，而以胃排空延迟或潴留为主要临床表现的胃动力下降综合征，是腹部手术特别是胃部手术的并发症，常持续1个月以上，临床处理比较棘手，患者非常痛苦。采取正确合理的治疗方法，具有重要的临床意义。诊断标准：(1)病史。(2)经一项或多项检查（胃镜、上消化道造影）提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留。(3)胃引流量每天>800ml，且持续>10d。(4)无明显水电解质和酸碱平衡紊乱。(5)无应用影响平滑肌收缩的药物史。治疗：胃瘫治疗以保守治疗为主的综合治疗，主要采用禁食、胃肠减压、营养支持、维持水电解质平衡，避免使用镇静剂和抗胆碱药，此外还可应用药物、针灸、中药等综合治疗。禁食、胃肠减压 减轻胃肠负荷和胃壁组织水肿。温盐水洗胃 3%温盐水洗胃促进胃动力恢复。营养支持 营养支持对胃瘫患者至关重要，不仅补充能量所需，还维持水、电解质平衡以及微量元素的补给，有静脉营养和肠内营养两种方式。 静脉营养 因病人不能进食，机体处于负氮平衡，因此可采用深静脉留置导管，给予静脉高营养。保证供给机体蛋白质、脂肪、微量元素、复方氨基酸、各种维生素及电解质。肠内营养 肠内营养支持能促进胃肠功能恢复，是治疗胃瘫的有效措施。将营养管放入空肠内输注营养液，肠内营养有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障，使代谢更符合生理过程，减少了肝、胆并发症的发生率。药物治疗 主要采用促进胃肠动力的药物。多潘立酮(吗丁啉)可加速胃的运动和协调胃十二指肠的运动，促进胃内食物排空；甲氧氯普胺（胃复安）兼有中枢和外周双重作用。新型的胃肠动力促进剂普卡比利具促进胃肠动力和结肠转运的双重作用。 红霉素及其衍生物具快速纠正紊乱的胃电节律和改善胃排空的功能。联合应用胃肠动力药物能更有效的改善胃瘫症状，缩短住院时间。 心理治疗精神因素亦可使胃张力减退，运动减弱。胃瘫发生后，应及时与患者建立良好的沟通，消除顾虑，树立战胜疾病的信心。胃电起搏(GES)是近年开展的治疗胃瘫的一种新方法，通过外科手术或超声内镜将起搏装置植于胃壁肌层，用外源性电刺激使胃的慢波频率恢复正常。低频高能电刺激不仅可以恢复慢波。还可改善胃排空，缓解症状；低能的电刺激改善恶心、呕吐等症状效果明显，对胃排空作用有限。 中医治疗 胃瘫中医属于 “痞满”、“呕吐”的范畴。中医认为肝失疏泄、肝胃不和、气机郁滞，或脾胃虚弱、升降无力、运化失常，就会造成胃肠排空功能紊乱。治疗上要疏肝解郁、健脾益胃、行气止痛、消痞导滞，使肝气舒、脾气升、胃气降、积滞消、痞气去，则痛可止，诸症除。 中药 小柴胡汤和解少阳，温和胃气。大黄甘草汤，泻热通便。栀子生姜豉汤，清宣郁热兼以止呕。大柴胡汤和解少阳兼通阳明里实。黄芩加半夏生姜汤，清里热，降逆止呕。大半夏汤温胃止呕。吴茱萸汤温胃暖肝、降逆补虚。理中汤温中散寒，健脾燥湿。半夏汤温胃散饮，降逆止呕。茯苓泽泻汤或五苓散以通阳化气利水。半夏干姜散温胃散寒。 针灸 内关、足三里、上巨虚、公孙。内关穴具有理气和中之效，对胃肠功能有调整作用，对胃酸分泌有抑制作用，对肠的运动有调整作用。足三里穴具有调理脾胃，理气活血、扶正培元之功效。上巨虚穴有调中和胃，通肠化滞之功，对胃肠功能有调整作用，可使胃蠕动增强。公孙穴对胃和小肠的运动有明显的调整作用，与内关相配有协同增效作用。 总之，胃瘫的病因和发病机制还不十分明确，胃瘫是一种多因素所致的疾病，需采用多种方法联合治疗。

定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天的或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位即称为疝，疝最多发生于腹部，腹部疝又以腹外疝为多见，腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成；按发生的部位，常见的腹外疝有腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成。病因：腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。腹壁强度降低：引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素：①某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿脐环等处；②腹白线因发育不全成为腹壁的薄弱点；③手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病长期卧床、肥胖导致肌萎缩等也是腹壁强度降低的原因。此外，体内氨基酸之一羟脯氨酸含量减少所致胶原代谢紊乱，使腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，导致腹壁强度降低。腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难(如前列腺增生、包茎、膀胱结石)、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压增高的常见原因。治疗：手术治疗：对各类腹外疝原则上均应行手术治疗，手术仍是目前唯一有效、可靠的治疗方法，手术方法很多（包括传统修补、无张力修补和腔镜微创手术），但总的原则是疝囊颈高位结扎、疝修补或疝成形术。对于嵌顿性疝和绞窄性疝则应急症手术。非手术治疗：对1岁以内的腹股沟疝可暂不手术，棉线束带压迫内环处，防止疝块突出；脐疝可将脐疝还纳后，用小块柔软绒布垫住脐部，部分可在生长发育中，腹肌逐渐强壮而可自愈。对老年体弱不宜手术或有手术禁忌者可用疝带压迫于内环，避免腹腔内容物外突以缓解症状。

原则：手术切除仍是目前胃癌综合治疗的主要治疗手段之一。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术；部分进展期胃癌的标准根治手术（D2）及扩大根治手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。现仍用D表示淋巴结清除范围，如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站，D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术。腹腔镜是近来发展较快的微创技术，应当选择I期的胃癌患者为宜。术式及适应证：（1）缩小手术：切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。①内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜下切除术（ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。②胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。（2）标准手术（D2根治术）D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术。（3）标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。（4）姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。

进食哽噎感（尤以饮水和流质饮食为甚）和烧心感是全胃切除术后大多数患者最常见的不适主诉，两者常使术后患者苦不堪言，甚至不敢进食，为什么会出现这样的情况，是不是手术的不成功造成的？咎其原因，是由于全胃切除后，必须食道和小肠吻合重新建立消化道，但两者收缩、蠕动的不协调和不一致性使患者在进食时出现哽噎感，常在饮水或进食流质食品时尤为明显；此外，全胃切除手术使机体丧失了贲门和幽门两道天然的防反流屏障，因小肠逆蠕动使含有胆汁、胰液等具有腐蚀性的消化液反流进入食道，刺激食道粘膜而出现烧心感。因此，全胃切除术后患者可通过适当饮食的调节以缓解症状，应注意：在饮水和进食液体食物应量少且缓慢下咽，切忌大口吞咽，避免过冷、刺激性食物；餐后保持坐位、斜坡卧位或散步20至30分钟为宜，切忌用餐后即平卧位；休息、睡眠时，如条件允许可采取头高30度左右斜坡位，忌平卧位；可服用一些促肠动力药物以减少小肠逆蠕动。