郭慧医生的科普号

红斑肢痛症（erythromelalgia）别名：红热肢痛症；红斑性肢痛病。是一种血管功能紊乱性疾病，好发于青年人，其中又以女性为多。患该症的病人往往诉说四肢末端，尤其掌心和足底灼热刺痛，局部充血、发红，多汗湿热。稍微受到一点异物的加压或摩擦，更加痛楚难堪。疼痛往往是持续的隐痛，一阵发作加剧。周围环境温度略高一点，或因四肢的活动频繁而充血时，肢痛就发作加剧。因此，病人喜欢赤足，怕走路，喜将双足抬举着平卧。冬天睡眠时，常将四肢强迫袒露在被窝外，或经常用冷水浸泡手足以减轻疼痛。久而久之，皮肤及指甲变厚、粗糙，伴轻度浮肿。有的糜烂坏死，甚至致残。概述 红斑肢痛症(erythromelalgia)是一种少见的病因不明的、阵发性血管扩张性周围自主神经疾病最常并发于血小板增多症及真性红细胞增多症。本病由Mitchell(1878)首先报道,1938年Smith和Allen又引入红热肢痛症(erythermalgia)的概念实际上两者常被混用其特征为肢端皮肤温度升高皮肤潮红肿胀，产生剧烈灼热痛尤以足底、足趾为著，环境温度增高时则灼痛加剧。病因 红斑肢痛症是一种原发性血管疾病病因是因血小板增多血小板介导血管炎症和血栓反应所致红热肢痛症不伴血小板增高但两者均累及自主神经支配的血管，产生相似的临床症状。特发性红热肢痛症是常染色体显性遗传病继发性红热肢痛症系药物中毒等引起。发病机制 本症发病机制未明。多见于青年男女，可能是由于中枢神经、自主神经紊乱，使末梢血管运动功能失调肢端小动脉极度扩张，造成局部血流障碍，局部充血。当血管内张力增加压迫或刺激邻近的神经末梢时，则发生临床症状应用5-羟色胺拮抗药治疗本病获得良效，因而有研究报告认为本症可能是一种末梢性5-羟色胺被激活的疾病有人认为本症是前列腺素代谢障碍性疾病，患者皮损组织中合成前列腺素的能力增加，其皮肤潮红、灼热及阿司匹林治疗有效，皆可能与之有关营养不良与严寒气候均是主要的诱因。毛细血管血流研究显示这些微小血管对温度的反应增强，形成毛细血管内压力增加和明显扩张。 原发性红热肢痛症(erythermalgia)多发生于儿童或青少年，有家族遗传史，有报道基因定位在2q31-32继发性红热肢痛症多合并原发性高血压、糖尿病多发性硬化传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等，少数为药物的副作用。继发性红斑性肢痛常发于真性红细胞增多症、高血压病、糖尿病、红斑性狼疮、痛风、类风湿性关节炎、神经炎等。临床表现 1.多见于中青年主要的症状多见于肢端，尤其双足常见表现足趾或足底红肿热、痛疼痛呈阵发性，可持续数分钟数小时或数天为剧烈烧灼痛，夜间明显且发作次数较多温度较高的环境、长时间站立行走或双足下垂易使症状加重患者因担心疼痛加剧而不愿穿袜或戴手套，入睡时喜将双足置于被子外面；在冰冷地面上行走、用冷水浸足或将患肢抬高均可使疼痛缓解。 2.检查可见患肢皮色发红皮温增高血管扩张、轻度肿胀和多汗等由于皮内小动脉及毛细血管显著地扩张轻压肢端的皮肤可使红色暂时消退，患肢足背动脉搏动正常有轻微指压性水肿无运动、反射及感觉障碍并发症 少数患者晚期出现营养障碍，肢端皮肤与指甲变厚溃破，偶见皮肤坏疽继发性红热肢痛症多合并有原发性高血压、糖尿病、多发性硬化、传染性单核细胞增多症系统性红斑狼疮等病的临床表现诊断 注意肢端阵发性的红、肿热痛四大症状其次询问病史中有受热时疼痛加剧局部冷敷后可减轻疼痛则大多数病例的诊断并不困难.特发性红热肢痛症有明显的家族遗传史。小剂量或单一剂量阿司匹林能够特异快速地减轻或消除血小板增高性红斑肢痛症的疼痛症状，可作为特征性诊断标准。鉴别诊断 1.雷诺病多见于青年女性寒冷是主要诱因表现苍白发绀和潮红局部皮温低保暖可减轻 2.血栓闭塞性脉管炎几乎都是男性，血流减少导致间歇性跛行、皮肤苍白或发绀、足背动脉搏动减弱等。 3.小腿红斑病寒冷为发病诱因红斑以小腿为主，无明显疼痛还应与红细胞增多症、糖尿病性周围神经炎等相鉴别此外，脊髓痨、亚急性脊髓联合变性脊髓空洞症等可发现肢端感觉异常但它们除皮肤轻度苍白外发作时无其他客观征象并存在感觉障碍体征等特点。 检查 实验室检查： 1.常有血小板增多及红细胞增多 2.血生化检查及脑脊液常规检查多无特异性但继发性红热肢痛症与原发病相关 3.药物和毒物检测具有鉴别诊断意义 其它辅助检查： 1.头颅肢体影像学检查绝大多数是正常结果。 2.基因检测有确诊原发性红热肢痛症(erythermalgia)或鉴别诊断意义 相关检查： 脑脊液 血小板治疗 应首先确定是原发性红斑肢痛症还是继发性红斑肢痛症。继发性就是由其他系统性疾病引起的红斑肢痛症，多见于红细胞增多症、血小板增多症等血液系统疾病，风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，还可见于多发性硬化、脊髓疾病、糖尿病、AIDS等疾病。如果属于继发性，应查明病因积极治疗原发病。同时治疗还包括：西药 1、一般治疗 急性期卧床休息、避免久站、抬高患肢。局部冷敷以减轻疼痛。急性期后，加强肢体活动锻炼，避免任何引起局部血管扩张的刺激。 2、药物治疗 １）血小板增高性红斑肢痛症可用小剂量阿司匹林50～100mg/d口服； ２）β受体阻滞药如普萘洛尔20～40mg/次口服，3次/d ３）0.15%普鲁卡因500～1000ml静脉滴注1次/d5天为一疗程④肾上腺皮质激素短期冲击治疗也可能控制症状。 ４）应用5-羟色胺拮抗药，如二甲麦角新碱(Methysergide)2mg/次3次/d；或苯噻啶(Pizotifen)，0.5mg/次1～3次/d服用常可获完全缓解。患肢用1%利多卡因(Lidocaine)和0.25%布比卡因(Bupivacaine)混合液10ml，另加生理盐水10ml稀释后作踝上部环状封闭及穴位注射严重者或将其液体作骶部硬膜外局封亦有一定的效果。 ５）局部可应用中草药外敷；阿司匹林对继发于血小板增多症等血液系统疾病的患者可服用小剂量；5-羟色胺再摄取抑制剂，患者对本类药物敏感，应从小剂量开始应用；前列腺素通过改善循环缓解症状；三环类抗抑郁药物、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂、加巴喷丁、氯硝西泮等对本病也治疗作用。 3、特殊治疗特发性红热肢痛症治用局部神经阻滞有效可选择踝上环状封闭骶部硬膜外封闭或腰交感神经节阻滞继发性红热肢痛症患者应消除或干预相关病因 ４、封闭疗法 ５、物理疗法：可用超声波或超短波治疗。预后与预防 预后：本病一般预后良好继发性红热肢痛症以治疗原发病为主经治疗可以缓解但可能复发。 预防：尚无较好措施如有遗传背景预防措施包括避免近亲结婚、推行遗传咨询携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等防止患儿出生。 继发性红热肢痛症以预防原发病为主健康贴示 1、寒冷季节，注意肢端保温，鞋袜保持干燥；长时间乘车、站立、步行时，宜及时更换姿势，定期下车活动，可预防或减少发作，或减轻症状。 2、以对症治疗为主，发作时可给予局部冷敷或冷水浸泡患肢，以减轻症状；抬高患肢、避免过热或抚摸等不良刺激。 3、口服利血平、氯丙嗪、利福平等可能改善症状。 4、骶管内神经阻滞及腰交感神经阻滞有较好疗效。 5、本病常有缓解、复发、可呈慢性病程。大多预后良好，可自然康复。

PSP PD (1)两侧对称的帕金森征起病时两侧症状不对称(2)早期步态紊乱发病时步态很少受影响(3)病程早期出现跌倒晚期出现跌倒(4)早期出现姿势反射障碍早期姿势反射正常(5)宽基步态行走呈碎步(6)躯干呈伸位走路时身体前屈(7)走路时伴摆臂动作摆臂动作早期消失(8)惊奇表情表情呆板(9)瞬目3～5次/min瞬目10～14次/min(10)静止性震颤不常见静止性震颤常见(11)躯干肌强直比四肢明显四肢肌强直比躯干更明显(12)手不变形手呈特殊形状(13)左旋多巴治疗差或无效左旋多巴治疗效果好(14)左旋多巴导致的运动障碍少见左旋多巴导致的运动障碍比较常见(15)通常无“疗效衰退”和“开-关”现象“疗效衰退”、“开-关”现象常见

PSP涉及多种神经递质系统受损，采用神经递质替代疗法是临床治疗的基础。胆碱酯酶抑制剂、毒扁豆碱、乙酰胆碱增强剂等未见明显疗效。Nieforth等［18］对136例确诊PSP的治疗方案进行了回顾性分析，其中87例病案提供了分析材料，分析结果认为常用的药物有3种：阿米替林(32%病例获改善)；丙米嗪(28%病例获改善)；左旋多巴/卡比多巴(帕金宁)(38%病例获改善)，同时指出左旋多巴/卡比多巴、金刚烷胺、咪哆吡以及阿米替林治疗效果相对好，副作用小，单一用药比联合用药效果好且副作用小。Gole等［19］采用安慰剂对照及交叉对照方法观察肾上腺素增强剂idaxoxam治疗9例PSP患者，其中5例平衡障碍及手部活动障碍明显得到改善。Engel［20］对2例PSP患者采用阿米替林治疗的效果及剂量进行了详细描述，认为当小剂量阿米替林治疗时运动障碍得到改善，当高剂量时则出现智能及行为障碍等毒副作用。一位65岁男性患者，经过11 wk阿米替林缓慢递增治疗，其少动、构音障碍以及吞咽困难得到改善，用药剂量为40 mg bid，血药浓度为39 ng/ml，患者可以自己吃饭，吞咽较前容易，并且可以从轮椅上起来如厕。当剂量增至70 mg bid时则出现夜间精神紊乱和排尿困难。再减量至40 mg bid则症状缓解持续14个月。另一位77岁男性PSP患者服用剂量为10 mg bid时，强直、少动、平衡障碍和眼睑痉挛均得到明显改善，可以自行吃饭及单独行走，当剂量增至40 mg bid，血药浓度达62 ng/ml 3 wk后，出现攻击行为、易激惹及精神紊乱，停药后其病情回到用药前状态，再次使用剂量为10 mg Bid时症状又得到改善。结果表明小剂量阿米替林可以改善PSP患者的运动障碍等症状，但用药剂量应个体化。也有人认为联合服用左旋多巴和5-羟色胺受体阻滞剂有助于改善患者对左旋多巴治疗的反应效果。二甲麦角新碱(methysergide)可能改善部分患者的吞咽困难。

PSP的诊断尚缺乏生物学特异性指标，中老年患者，隐匿起病，逐渐出现核上性凝视麻痹，并伴步态不稳，易跌倒及强直少动则需考虑PSP。具体诊断标准如下： 1.可能是(Possible)PSP，必备的指标：40岁以后起病，逐渐进行性加重①垂直性(上视或下视)核上性麻痹，或②上下扫视变慢和发病1年内出现明显的步态紊乱伴跌倒。①、②具备一项。不存在能解释上述症状的其他疾病。必须排除的指标：近期有脑炎病史，肢体失认现象，复合型感觉缺失，局部额叶或颞顶叶萎缩及与多巴制剂治疗无关的幻觉和妄想，Alzheimer型皮层痴呆(根据NINCDS-ADRA标准，严重的记忆力下降、失语或失认)。 支持的指标：对称性少动或强直，近端比远端重，颈部姿势异常，尤其后伸位，帕金森症状对左旋多巴治疗效果差或无效。按该标准临床诊断可能PSP其敏感性为83%，即首次就诊时83%的病例临床诊断为可能是PSP。但其特异性较差，假阳性率可达17%，适合于描述性的流行病学调查研究或临床观察，即使存在一些假阳性病例，但它几乎包括了所有的PSP病例。 2.基本是(Probable)PSP必备指标：40岁以后起病，慢性进行性加重。垂直性(上或下视)核上性麻痹和发病1年内出现明显的步态紊乱伴跌倒。不存在能解释上述症状的其他疾病。 必须排除的指标：早期出现明显的小脑征或无法解释的自主神经功能障碍(明显的直立性低血压和排尿障碍)，严重的不对称帕金森综合症(如运动减少)，相关结构疾病(如基底节或脑干梗塞、脑叶萎缩)的神经影像学证据。 支持的指标：早期出现吞咽困难和构音障碍。早期出现认知障碍，至少包括下列两项，情感淡漠、抽象思维障碍、言语欠流利、利用或模仿能力下降以及前额释放征。按该标准临床诊断基本是PSP其特异性为100%，但其敏感性仅为50%，即只有一半的病例在首诊时诊断为很可能PSP。适合于治疗学、分析性流行病学调查以及生物学方面的研究。 3.确诊是(definite)PSP，必备的指标：临床上诊断可能是或基本是PSP者，经组织病理学检查证实符合典型病理改变。必须排除的指标：PCR检测证实为Whipple病。 虽然确定了临床诊断指标，但确诊仍以神经病理检查作为最终依据给临床实际工作带来一定的困难。因而将来的研究方向是如何利用辅助检查手段进一步提高PSP的诊断准确率。在这方面已作了大量的工作，如神经心理研究额叶功能障碍［9］；PET检查显示额叶皮层葡萄糖代谢率降低、纹状体D2受体密度减少［10，11］；电生理检测听觉刺激反应试验［12］；早期眼球运动障碍的记录分析［13］以及利用多导联睡眠描记技术观察快眼球运动睡眠障碍等均有助于PSP的诊断，但其特异性并不高。Yagishita等［14］对PSP患者MRI扫描显示的脑干萎缩和信号改变与病理改变特征之间的联系进行了回顾性研究，其中包括6例PSP、9例PD和6例纹状体黑质变性(SND)MRI检查结果和脑标本。发现在PSP患者中矢状位T1加权像显示有4例中脑前后径缩短。T2加权像显示有4例中脑顶盖和被盖高信号，4例脑桥被盖上部和2例脑桥被盖下部显示高信号，这些信号改变的部位与病理改变相一致，而PD和SND患者均未见到类似改变。认为中脑萎缩以及T2加权像脑干被盖和顶盖弥漫性高信号是PSP MRI检查的特征性改变。笔者认为从PSP病理特点的NFT以及线型网状结构的化学成分研究入手，明确其成分以及基因表达机制，确定其中的特异性成分，而作为外周体液检查特异性诊断标记可能将有助于PSP的早期诊断。