下肢深静脉血栓形成是常见的周围血管疾病,主要表现为肢体的肿胀、疼痛,发病率近年来持续上升,其危害为近期可能发生的肺动脉栓塞和远期出现的深静脉瓣膜功能破坏,严重的肺栓塞可以危及患者的生命,而长期的瓣膜功能破坏则会导致患肢发生难以治愈的溃疡。目前我科采取中西医结合治疗方法,包括中医辨证论治、中医外治、下腔静脉滤器置入术及导管介入药物溶栓术(catheter-directed thrombolysis,CDT)等一系列序贯治疗方法。治疗方案体系中首先根据著名周围血管病专家尚德俊教授建立的辨证论治体系采取中医内治、外治方案,通过治疗可以明显改善患者症状、体征,有效缓解病情。但常规途径的药物治疗对于髂-股静脉的开通率比较低,血栓形成后综合征发生率较高,而CDT弥补了以上不足, CDT优点是可使高浓度的溶栓药物经导管直接注入血栓内,达到最佳溶栓效果,显著降低全身出血等并发症。如果时机选择得当,血栓完全溶解者可达85%~90%,从而保护静脉管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的结构和功能,极大地降低了血栓形成后遗症的发生。但在置管过程中,由于新鲜血栓容易发生脱落,导致肺栓塞,严重的肺栓塞可以致命,因此需要在置管溶栓术前放置下腔静脉滤器,以防止致死性肺栓塞的发生。目前滤器分为永久性滤器、临时性滤器、可回收滤器三种,永久性滤器虽然可以降低致死性肺栓塞的发生率,但其远期并发症较另外两种滤器要多:滤器移位、穿透血管、下腔静脉血栓形成等,因此,目前临床上更倾向于放置临时滤器和可回收滤器。溶栓后继续规范应用中西药物等治疗,随访结果满意,无严重并发症发生,均说明导管溶栓安全有效,具有自身的优势。综上所述,在中西医药物治疗的基础上,采取滤器保护下的多途径导管溶栓术是一种比较完善的针对急性下肢深静脉血栓形成的治疗体系。
下肢静脉曲张是一常见周围血管疾病,常伴发血栓性浅静脉炎、郁滞性皮炎、足靴区皮肤顽固性溃疡等并发症,严重影响患者的身体健康及生活质量。为了防止并发症的发生,提高生活质量,本病应尽早手术治疗。传统的大隐静脉高位结扎剥脱术、交通支结扎术、曲张静脉切除术在临床应用中有治疗彻底,复发率较低的优点,取得了较好的临床疗效。但也有手术切口多、创伤大、皮肤瘢痕等问题,对于伴有瘀积性皮炎、色素沉着、皮肤硬化和发生溃疡的肢体,则更容易出现感染、不愈合,甚至使溃疡面积扩大。针对这些问题,目前我科临床上采取中西医结合的介入治疗方法,在股部大隐静脉主干高位结扎剥脱的基础上,应用英国DIOMED激光仪,对于小腿段主干和表浅的曲张静脉进行血管腔内激光治疗,既降低了复发的可能性,又减少了手术刀口,特别是对于伴有皮炎、皮肤硬化的患者,临床疗效尤其满意,术后针对下肢静脉曲张并发血栓性浅静脉炎、瘀血性皮炎及小腿溃疡等症状,根据疾病不同的阶段,进行辨证论治,配合熏洗、外敷、涂擦等中医外治疗法,达到促进炎症消散,溃疡愈合的目的。
肢体缺血性疾病是周围血管疾病中一大类疾病,主要包括:闭塞性动脉硬化症、糖尿病足、肢体动脉血栓形成及栓塞、血栓闭塞性脉管炎等,其主要临床表现是肢体发凉、怕冷、间歇性跛行、疼痛和坏疽,严重影响患者的生活质量。对于此类疾病的治疗,主要是手术治疗和药物治疗两种方法,药物治疗以中西医结合药物为主,临床已经证明有较好的疗效,占用重要的地位;手术治疗包括传统手术和近年来迅速发展的介入手术。传统手术在肢体缺血性疾病的治疗中有不可替代的地位,但介入治疗的微创性及可重复操作的特点,对于难以耐受手术或恐惧手术的患者来说,不失为一种好的选择。介入治疗常用的几种术式包括:动脉内导管溶栓术、动脉球囊扩张成形术、动脉内支架置入术等。动脉内导管溶栓术针对的是急性肢体动脉血栓形成及动脉血栓栓塞,通过动脉内导入溶栓导管,直接在血栓内泵入溶栓药物达到开通血管的作用。动脉球囊扩张成形术是针对动脉硬化斑块所致的动脉狭窄或闭塞,通过不同直径和长度的非顺应性球囊对狭窄、闭塞段动脉进行扩张成形,达到开通血管的作用。动脉内支架置入术是在球囊扩张成形的基础上,为避免成形术后的再狭窄及动脉夹层而采取的措施,支架的置入可以有效的降低成形术后血栓的形成和再狭窄的发生。我科在治疗肢体缺血性疾病时采取的介入治疗,对这三种手术方式都要涉及,动脉内置管溶栓-动脉球囊扩张成形术-动脉内支架置入术是一个序贯治疗过程。通过介入手术治疗开通的动脉,仍存在再次发生血栓、狭窄及闭塞的几率,因此后续的药物治疗是必然的,我科在继承全国名老中医尚德俊教授的中西医结合治疗原则的基础上,西医以溶栓、抗凝、抗血小板、降脂等为主要治疗方法;中医以活血化瘀为治疗大法的辨证论治,结合中医外治的各种方法,发挥药物治疗与介入手术相结合、整体辨证与局部辨证相结合、内治疗法与外治疗法相结合的优势,达到避免动脉血栓形成和再狭窄发生的目的。
下肢深静脉血栓形成是常见的周围静脉疾病,近年来随着介入治疗的深入开展,深静脉内置管溶栓术逐渐成为治疗下肢深静脉血栓形成的常用手术方法,我院血管外科采取经小隐静脉途径深静脉置管溶栓,取得很好疗效。1.治疗方法1.1 置管方法置管溶栓术前建议患者行临时下腔静脉滤器植入术,防止置管过程中血栓脱落造成肺栓塞,与患者及家属讲明风险,如拒绝与家属签署拒绝治疗同意书。本组患者均未采取下腔静脉滤器植入术。患者采取向健侧的侧卧位,患肢在健侧肢体上取伸直位,采用局部浸润麻醉,于外踝与跟腱之间中点取纵行小切口,约3~4cm,分离出小隐静脉主干,采用Seldinger技术直视下顺行穿刺小隐静脉主干,置入4F导管鞘。通过导管鞘进行下肢静脉顺行造影,明确小隐静脉主干走行及汇入深静脉位置,并确定深静脉血栓部位及范围。采用0.035in黑泥鳅导丝沿小隐静脉主干进入深静脉,导入4F溶栓导管,与导丝相互配合,将溶栓导管两个标记之间的侧孔部分完全置于血栓内,溶栓导管内置入封堵导丝,固定导管鞘及溶栓导管,缝合切口。1.2 给药方法置管成功后,采取脉冲式方法经导管内推注尿激酶25万u,然后经微量泵持续给予尿激酶和普通肝素,剂量为尿激酶50万u/d和普通肝素5000u/d,交替使用。治疗3天后,经溶栓导管造影,根据结果向远心端调整溶栓导管位置或拔出封堵导丝,继续治疗。置管时间为5~7天。溶栓期间,每24小时动态监测血浆纤维蛋白原浓度及部分活化凝血活酶时间,如造影显示溶栓满意,深静脉通畅;或血浆纤维蛋白原<1g/L;或活化部分凝血活酶时间超过正常1.5倍;或前后两次影提示溶栓无进展,溶栓结束。拔出溶栓导管及导管鞘,局部加压包扎。继续全身给予尿激酶25万u和低分子肝素进行治疗7~10天。将低分子肝素改为华法令进行抗凝,监测INR,控制在2~3。2.讨论急性下肢深静脉血栓形成的发病率近年来持续上升,其危害为近期可能发生的肺动脉栓塞和远期出现的深静脉瓣膜功能破坏。对于急性期下肢深静脉血栓临床上常用的是手术取栓和药物治疗,随着介入方法的广泛应用,深静脉内导管溶栓术在临床上逐渐得到开展,最常用的方法是经股、腘静脉置管溶栓术,此方法对于髂股静脉血栓的再通取得很好的临床疗效,但对于腘静脉及以远的深静脉血栓,疗效不确切。针对此种术式的不足,国内外有学者开始采用经小隐静脉途径深静脉置管溶栓,并取得较好的临床疗效[1,2]。本科在文献报道的基础上,采用外踝小切口,暴露小隐静脉起始段穿刺置鞘,DSA下采用选择性插管技术,将溶栓导管沿小隐静脉直接进入腘静脉上行。如能由小腿交通支进入深静脉,则能溶解部分小腿深静脉及以上深静脉血栓,如导管由小腿交通支进入深静脉失败,沿小隐静脉直接进入腘静脉,也可以溶解腘静脉及以上深静脉血栓,这是从腘静脉或股静脉穿刺置管所达不到溶栓效果,本组病人尝试采取了这一方法,不但使髂股静脉内血栓得到溶栓,也使大部分的腘静脉血栓和部分小腿深静脉血栓得到溶栓。 此术式不是直接穿刺深静脉,而是穿刺浅静脉,避免了对深静脉的损伤,减少拔管后穿刺部位可能再次发生深静脉血栓的机会。由于小隐静脉外踝起始部解剖位置固定,于腘窝附近70%汇入腘静脉,10%汇入股深静脉,小腿段与深静脉在踝上30cm内有交通支的占96.8%[3]。因此可以保证手术的技术成功率。此外暴露穿刺不受肢体肿胀影响,减少了盲穿的不可靠性,避免了损伤周围组织及神经,减少术者的吃射线量。溶栓导管由小隐静脉进入患肢深静脉,使腘静脉甚至部分小腿深静脉血栓得以溶栓,提高了对于深静脉血栓灌注溶栓的效率,有利于混合型DVT的导管直接溶栓治疗。通过造影复查可以发现股静脉复通后瓣膜瓣窦显影,说明血栓溶解保护了瓣膜,从而就可以降低以后静脉功能不全的程度。插管与留置溶栓期间,病人无需俯卧或特殊体位,适当活动不受限制,适合于肥胖或患肢严重水肿、年老体弱行动不便,并提高了治疗期的生活质量。参考文献[1]Cragg AH. Lower extremity deep venous thrombolysis: a new approach to obtaining access[J]. J Vasc Interv Radiol, 1996, 7:177-178[2]黄晓钟,张纪蔚,梁卫等。介入腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成[J]。介入放射学杂志,2006,15:592-596[3]岳少英,董望华,张巧德等。小隐静脉的应用解剖。广东解剖学通报,1984,6:13-14