腰椎间盘突出症是由于外伤或者慢性劳损导致腰椎间盘纤维环破裂引起的腰痛和突出后对神经压迫引起的下肢神经根性疼痛。人类腰椎间盘从17岁就开始退变:一方面纤维环因为外伤或者劳损微纤维开始松弛、断裂,局部变的薄弱;另一方面髓核含水量减少,弹力蛋白纤维化。人到青壮年,有些强体力劳动者、教师、司机由于职业的关系多发。早期表现为腰痛,表现为酸痛或胀痛,劳累后加重,病人描述“我的腰像断了一样”,不能用力,活动受限。平时睡觉时平躺着感觉腰部酸困,喜欢垫一块垫子感觉很舒服。此时腰椎间盘的纤维环已经有部分破裂,局部有无菌性炎症,腰部不能受凉和劳累,否则马上加重。而按摩或者加热局部的理疗则能明显缓解疼痛。这一阶段病人做检查常常是拍片子、做CT,影像学上没有腰椎间盘突出的证据,医生往往诊断为腰肌劳损,实际上是腰椎间盘突出症的早期。这个阶段治疗只需要门诊治疗:一平卧硬板床休息,最好是4-6周。只有这样发生微破裂的纤维环才可能愈合,避免进一步发展和复发。但是几乎没有人能做到这样,因为休息1周左右,局部无菌性炎症消除后,病人腰不那么疼了,往往就开始恢复正常的工作和生活状态,认为继续休息是不必要的,为日后的发展埋下了祸根。希望初次发作的患者接受我的忠告,坚持休息4-6周!同时我还应该纠正一下休息的概念,有的病人认为请了假没上班就是休息。躺在家里看电视,上网或者与朋友家人吃饭聊天,就是休息,尤其是女同志在家闲不住,擦桌子洗衣服拖地,完了告诉我休息了4、5天腰还是疼,其实不上班并不等于休息,况且医生要求是平卧硬板床休息!衷心希望广大病友借鉴。二住院正规保守治疗。初次或者多次发作腰疼以后,纤维环的微损伤逐渐扩大,髓核纤维化失去弹力,在搬重物或者轻微扭伤的情况下往往会突然腰疼加重,并出现臀部、大腿后侧和小腿后外侧的抽痛。咳嗽、喷嚏引发腰腿痛,弯腰受限,不能自己洗脸刷牙,在床上翻身也疼,自己穿裤子穿鞋子都受影响,因为这些动作都会引起腰椎间盘压力增加并且牵动充血红肿的神经。这表明腰椎间盘纤维环出现了明显的破裂和突出,压迫神经并引起了周围较大范围的无菌性炎症。症状典型而且剧烈持久,此时经过CT或MRI检查可以看到腰椎间盘突出的影像学依据,诊断明确。这一阶段建议住院进行正规的保守治疗:1卧硬板床休息2中药离子导入理疗3电磁场理疗4口服中成药通痹胶囊4粒每日3次5口服西药塞来昔布胶囊1粒每日1次6静点丹参改善神经微循环7静点甘露醇脱水降低椎管内压力8地塞米松冲击阻断炎症消除水肿治疗10天为一个疗程,一般1-2个疗程90%的患者都能得到满意的治疗结果。可是仍然有10%左右的患者疼痛仍然不能缓解,那么进入下一个阶梯。三椎管内封闭治疗。少数病人强烈要求保守治疗,拒绝微创或手术治疗,椎管内封闭治疗可能解决一些问题。请麻醉师给予硬模外腔置管,注意管子应该在皮下埋设10cm左右避免过早脱出。然后通过硬外导管向椎管内注射药物:0.75%的布比卡因5ml+生理盐水15ml+地塞米松10mg+甲钴胺注射液0.5mg共约23ml在20-30分钟内缓慢注入。一般病人用药后疼痛缓解,而且可以下床自由活动,大小便也不受影响。少数病人对麻醉药敏感可能导致阻滞麻醉,4小时左右即可解除。连续用药5-7天,取出导管,有一半的病人疼痛得到缓解,起码暂时可以躲避手术。四介入治疗。对于疼痛剧烈,保守治疗效果欠佳而又不愿接受手术的病人,介入治疗可能解决一部分问题。包括胶原酶注射和臭氧注射可以溶解部分髓核而缓解症状,射频、激光和等离子刀可以通过热效应使突出的腰椎间盘发生皱缩或盘内压力下降而缓解症状。胶原酶注射后需要经历4-6周或者更长的时间病人症状才能缓解,而且造成椎管内较大的粘连,临床上使用逐渐减少。这些治疗损伤小,下床早,但是不能有效去除致压物,不少病例经过短暂的缓解后很快重新复发,出现残留的腰痛或者轻度腿疼,让病人有些失望。五椎间孔镜微创手术治疗。与介入治疗根本不同的是利用内窥镜在可视下直接摘除突入椎管压迫神经的椎间盘髓核,具有安全、微创、可视、速效的优点。局部麻醉,病人术中与医生互动配合,所以安全。伤口只有7mm,不用缝合,创可贴一贴即可,与后路椎间盘镜20mm相比确实是微创。病人在术中自己可以看见突出的椎间盘被摘除,神经被释放,完全是可视下手术,既安全又可靠。术后即刻病人就能感觉到腰腿疼缓解,直腿抬高试验阴性,6小时后即可下地活动,3日内出院。六单纯髓核摘除术。在过去30年里做的最多的一种术式,既获得了较好的疗效,也探索出了许多问题。优点:损伤小,伤口5cm左右 花费少,费用6000左右 恢复快,休息4-6周即可上班缺点:1易复发,数月到10年原位复发 2腰椎稳定性下降,劳动中会有不同程度的腰痛不适七髓核摘除固定融合术——最成熟效果最肯定优点:1减压彻底,髓核摘除干净,效果肯定 2融合后永不复发 3固定后腰椎稳定,劳动中不会有腰椎失稳造成的腰痛不适缺点:1恢复期长,卧床1-2周,限制活动6周,体力劳动12周后 2融合节段超过3个可能有僵硬感八人工腰椎间盘置换术——远期效果观察中优点:1彻底摘除,近期效果好 2保留腰椎活动 3腰椎也稳定缺点:1需要前路手术创伤大,风险大 2有松动塌陷移位的可能 3远期效果正在观察,国内开展仅10年左右。
李某,女,36岁,腰疼并右腿疼半年,加重2周。保守治疗无效,在床上不能弯腰穿裤子,一弯腰小腿就抽痛;一下床站立就感觉右小腿抽痛,严重影响日常生活。CT提示L5S1椎间盘突出,右侧神经根受压。诊断:腰椎间盘突出症。局麻下行腰椎间孔镜下L5S1髓核摘除术,手术2小时,术后6小时即可弯腰穿裤子穿鞋子,下床活动后腰腿疼消失了。附图片4张CT提示:L5S1椎间盘突出术中椎间孔镜下摘除的突出椎间盘髓核(术中造影用美篮染色,所以髓核呈蓝色,便于术中与神经区分)术后3天伤口外观,7mm几乎看不清。术后即刻直腿抬高试验正常。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 从大一开始就经常需要摇扭脖子才舒服,因为经常上网时间过长,从大三开始觉得脖子、背部僵硬酸累,一下子不活动就会需要扭动脖子发出声音才舒服一下子,然后越来越累,中午要是不睡觉,会相当难受。到武警医院开过芬必得吃 到武警医院开过药吃,感觉疼痛暂时少些 专家意见和治疗方案,因为我还年轻,不想手术,自己也没有什么钱宝鸡市中医院骨科卫建民:你属于颈椎病中颈肩型,可能因为长时间伏案工作,有颈部肌肉痉挛和颈椎间盘的早期退变,目前没有手术指征,根本不考虑手术治疗。建议:1避免长时间伏案工作。2注意不能熬夜,要休息好,坚持午休。3颈部进行理疗或者按摩,最好是热疗。4建议休息时间打打羽毛球或网球,或是坚持做颈椎米字操,简单说就是用头当毛笔写米字。相信你坚持一个月就会好,不必烦恼。患者:真的啊。说真的,我好谢谢您哦,您第一时间回复了我,虽然远在他乡,没有办法回报您,我是真心祝愿您好人好报,一生幸福平安。
卫建民 王小明 王凯军 [摘要]目的:观察斜角肌切断术治疗前斜角肌综合征的疗效。方法:自2004年至2008年对16例16侧诊断明确,保守治疗疗效不佳的前斜角肌综合症行斜角肌切断术并获得随访(6月-4年),疗效满意。结论:斜角肌切断术能很好地缓解前斜角肌综合症的各种症状,是诊断明确的前斜角肌综合症的有效治疗方法。前斜角肌综合征是胸廓出口综合征的一种类型,其原因是由于前斜角肌肌性压迫其附近的臂丛神经和锁骨下动脉而引起的综合征[1]。我科自2004年至2008年对16例16侧诊断明确,保守治疗疗效不佳的前斜角肌综合症行斜角肌切断术,随访(6月-4年)。疗效满意现分析汇报如下:Clinical Report of Operational Treatment of 16 Cases Anterior Scalence Muscles Syndrome. WEI Jianmin, WANG Xiaoming, WANG Kaijun.The Herbalist Hospital of Baoji,Baoji, 721001【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effect of the operation method for Anterior Scalence Muscles syndrome based on resection of anterior scalene muscles. Methods Sence 2004 to 2008 16cases were diagnosed and operated. Expectant treatment was used and the therapeutic effect was inefficacy. All cases have obtained a follow-up visit (6-48months). Conclusion Resection of anterior scalene muscles is a useful therapy for Anterior Scalence Muscles syndrome, it can relieve various kinds of symptoms of anterior scalence muscles syndrome.1 临床资料本组患者16例16侧,男7例,女9例,年龄34-78岁(45.8±2.6岁)。手部肌肉无力5例、手及前臂尺侧感觉麻木、减退13例,颈肩部感觉麻木4例,患肢血运随体位变化7例。其中一例合并同侧甲状腺下极囊肿。所有患者术前均行MRI、CT、X线或B超等检查排除定位体征相关的颈椎病、局部肿瘤等疾病。所有患者均有斜角肌间隙压痛及放射痛。Adson试验阳性者9例。纳入标准:符合陈德松提出之标准[3]:1、颈臂疼痛、麻木、酸胀无力、畏凉,感觉异常、活动不利等病史;2、感觉障碍以前臂内侧及环小指明显,斜角肌间隙压痛明显,并向上肢放射,可伴有患肢肌力减弱、肌萎缩、腱反射减弱或未引出;3、五项症状激发试验(肩外展试验Wright征、斜角肌挤压试验Adson征、上臂缺血试验Roose征、肋锁挤压试验Eden征及锁骨上扣击试验Moselege征)中的三项或三项以上阳性;4、颈椎正侧位X片未见颈肋、胸肋异常、第7颈椎横突过长等先天畸形。5、术前症状反复发作,均进行保守治疗,效果不佳者。2 手术方法采取仰卧位,臂丛+颈丛浅麻醉,锁骨上窝横行切口。术中横断二腹肌,结扎颈横血管,显露斜角肌间隙,保护膈神经,切断前、中斜角肌靠近颈椎横突的止点,探查发现小斜角肌对臂丛下干压迫者亦行小斜角肌切断,对患肢发冷发白、桡动脉搏动随体位有变化者行局部锁骨下动脉探查,根据探查行动脉外膜部分剥离,长度2-3cm。3 结果 16侧患者术后伤口均一期愈合,拆线时间5-7天。其中9例患者出院时症状完全缓解,4例患者症状明鲜减轻,2例患者症状减轻不明显,经脱水、理疗、营养神经、止痛等处理后减轻。无效1例。良好率81.3%。所有患者均得到4月至1年的随访。13例患者3月内症状缓解,麻木感消失、肌力回复、疼痛消失,无复发。2例患者有夜间上臂疼痛中断睡眠,须服止痛药物的经历。经保守治疗后可缓解。1例患者术后症状无减轻,患侧上肢外展、前屈、后伸活动受限。4 讨论4.1前斜角肌综合症为胸廓出口综合征的一种类型,由于臂丛神经和锁骨下动静脉在胸廓出口处受发生痉孪、肥厚、变性的前斜角肌所压迫,其受压部位多在横跨第一肋处,常为臂丛下干以及锁骨下动静脉受压,临床表现为手内肌肌力减退、前臂及手的尺侧麻木以及患肢冷白、疼痛及放射痛。该疾病在临床上并不少见,但由于其和神经根型颈椎病、旋前圆肌综合征、腕管综合征、雷诺综合征等疾病有相似的临床表现,加上关于该疾病的文献报道亦不多,易被医生所忽视、误诊。4.2手术前必须明确诊断。可行MRI、CT、X线或B超等检查排除同侧颈椎病、局部肿瘤、转移癌、颈肋。前斜角肌综合征的临床表现与颈椎病、腕管综合征、雷诺氏综合症有交叉。须认真进行鉴别,如颈椎病和前斜角肌综合症都会有臂丛牵拉实验阳性,颈椎病的疼痛多与头部位置相关,而后者多与上肢位置变化相关联。斜角肌间隙饱满压痛、上肢放射痛与之关系极为密切。部分患者同时具有经椎间盘突出磁共振变化,此时需分析神经受压的定位诊断,如不能明确或有交叉,则不能冒然行此手术。本组无效的患者即为确诊颈椎病患者,同时又具有斜角肌间隙压痛放射痛,疼痛与上肢位置变换密切,与家属沟通后,因经济原因要求行此手术而无效。4.3采用改良斜角肌切断术,即在手术中不仅切断前中斜角肌,同时切断小斜角肌。国人小斜角肌出现率为 88. 3 %,小斜角肌起源于C7 横突和 C6 横突的前、后结节,覆盖于第一后肋前上方,其前缘为腱性组织,手术时很容易将之误认为异常束带[2]。 C8、 T1 神经根及其合成后的下干从下方跨越小斜角肌前缘,小斜角肌起始处前缘可以对臂丛下干或T1神经根形成卡压,同时出现锁骨下动脉抬高以及交感神经受压表现。本组探查发现小斜角肌13例,全部予以切断。前、中斜角肌起点在颈4、5横突前后结节的交叉可以造成颈5、6神经根及肩胛背神经受压的表现[3]。有必要在术中完全松解前中斜角肌及小斜角肌。对患肢发冷、发白者进锁骨下动脉的外膜剥除以及下干神经外膜松解,动外膜剥除长度为2一3cm。5 参考文献1、顾玉东, 臂丛神经损伤与疾病的诊治. 第2 版, 上海复旦大学出版社,2001,143.2、陈德松, 陈琳, 顾玉东. 胸廓出口综合征手术方法改良. [J]中华骨科杂志,1999,19(4):230-232.3、陈德松,方有生,李建伟等. 胸廓出口综合征的新认识[J]. 解剖学与临床观察.中华手外科杂志. 1998.11(36) 661-663.
卫建民 王小明 王凯军 王少飞关键词:脊柱骨折胸椎 腰椎 手术入路 椎旁肌入路脊柱后正中入路是迄今广泛采用的传统入路,临床常见的问题是由于这一入路需要广泛剥离椎旁肌群,较长时间向两侧强力牵拉被剥离的椎旁肌群,导致术后顽固性腰痛,已经成为常见并发症。因此从2010年4月-2011年1月对32例无需减压的胸腰椎骨折病例采用椎旁肌入路手术显露和经伤椎椎弓根内固定取得了良好的疗效,报告如下。临床资料1一般资料本组32例,男性22例,女性10例。年龄21-78岁,平均45岁。节段:T114例,T128例,L110例,L25例,L32例,双节段骨折3例。均没有神经症状,椎管占位,压缩>50%。2手术入路与方法全麻,俯卧位,使腹部悬空,取正中单一切口,切开皮肤皮下,向两侧稍作游离,距离棘突旁2cm切开腰背筋膜,(胸11以上需要切开背阔肌)触摸到最长肌与骶棘肌间隙,切开之间的疏松筋膜,钝性分离即可显露关节突、副突横突,保护从副突下方走形的脊神经后支和伴行的血管,确认标志后即可开始在关节突根部置入椎弓根螺钉,撑开复位固定。安装横连时在棘突间隙或棘突上锥出小孔安装。3术后处理术后不用引流,应用抗生素3-5日,佩戴支具1周下床活动,6周开始佩戴支具户外活动,3个月内逐渐去除支具恢复正常生活,拍片证实骨折愈合后恢复工作。8个月左右去除内固定,避免断裂。4结果本组32例刀口均一期愈合,无血肿形成或伤口感染,椎体高度恢复90%以上,骨折均在3-5个月内愈合,无腰背痛。一例在病椎椎弓根置钉时刺激L1神经根,引起同侧大腿前外侧麻木,经对症处理后消失。一例复查椎体高度在活动后有10%的丢失,究其原因为过早开始劳动所致,限制活动后顺利愈合,没有明显腰背疼痛。5讨论胸腰椎骨折临床常见,最早的手术适应症可能源于对截瘫病人进行椎板减压,所以由Love在1942年提出的后正中入路,沿棘突椎板向两侧剥离并前开椎旁肌群,显露并切除椎板成为传统的经典入路[1,2]。但是随着脊柱后路手术更广泛的开展,对无需减压的胸腰段骨折病例传统后正中入路的一些弊端逐渐引起大家注意:术中对椎旁肌进行大范围的剥离,耗时而且出血较多;需要对其进行长时间持续的牵拉,可能导致肌肉缺血水肿甚至引起筋膜间室综合症;由于内固定的需要向外侧剥离必须达到上关节突的外缘以及副突乃至横突,往往损伤隐藏在人字脊外侧的脊神经后支和伴行血管束,引起出血和肌肉无力。这三个因素都可能导致术后顽固的腰背痛或腰无力。同时在置入椎弓根螺钉的过程中椎旁肌往往影响螺钉的外倾角度,导致置钉失败,影响手术进程和椎弓根螺钉的强度,进而可能影响手术效果或导致其他并发症。1968年Wiltse首先介绍了正中旁入路,用于腰椎滑脱的横突间融合[3],并于1988年采用此入路进行椎间孔外神经根减压和椎间盘切除,2008年李楠等报道了经椎旁肌入路治疗胸腰段骨折[4]。我们采用后正中纵切口,分别在棘突旁开1.5cm切开腰背筋膜(胸11以上需要切断部分背阔肌),然后沿最长肌与骶棘肌间隙轻松显露关节突,该肌间隙在切开腰背筋膜后用手指触摸关节突,在最浅处用弯钳挑起切开一层疏松筋膜即可到达。可以清楚看到在人字脊外缘传出的脊神经后支和伴行血管,勿用手指粗暴钝性分离,否则容易导致血管损伤出血,电凝止血可能损伤脊神经后支。用手指尖可以轻松触摸到关节突、副突和横突,所以能够准确定位进针点,顺利置入椎弓根螺钉,塑形钛棒,撑开复位。透视证实钉位理想,复位满意后,在棘突上或棘突间锥孔,安装横连。术中不需要剥离骶棘肌,很少出血,本组术中出血量平均约60ml。术后肌肉间隙自然合拢,不留空腔,无需引流。通过临床应用,我们体会椎旁肌入路具有以下非常明显的优势:1自然间隙入路,不切断、剥离肌肉,术中损伤小、出血少;2显露容易,避免剥离,缩短手术时间; 3无需强力牵拉椎旁肌,避免肌肉损伤水肿,没有剥离肌肉,术后腰部肌肉力量无下降,有利于术后早期活动;4术后术区不留死腔,不用引流,术后出血更少。5判断椎弓根螺钉进钉点准确清楚,置钉更快更准确。总之,经椎旁肌入路治疗无需减压的胸腰段椎体骨折,具有手术操作简便、安全、创伤及出血少、能够明显缓解患者术后疼痛、早期行康复功能锻炼的优点。我们认为在临床中运用该术式,只要严格掌握手术适应证,术前做好细致的影像学资料,术中有良好的X线透视,并严格遵循手术操作规程,就能取得满意的疗效。5 参考文献[ 1 ] Parker JW,Lane JR, Karaikovic EE, et al. Successful short2segment instrumentation and fusion for thoracolumbar sp inefractures: a consecutive 41 /22year series [ J ]. Sp ine, 2000,25 (9) : 1157 - 1170.[ 2 ] 徐宝山,唐天驷,杨惠林. 经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效[ J ]. 中华骨科杂志,2002, 22 (11) : 641 - 647.[ 3 ] Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of theparasp inal app roach to the lumbar sp ine [ J ]. Sp ine, 198813 (6) : 696 - 706.[ 4 ] 李楠,张贵林,田伟,等. 经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折[ J ]. 中华骨科杂志, 2008, 28 (5) : 379 - 382.
腰椎间盘突出症26例 卫建民 王晓明 王凯军[摘要]目的:探讨腰椎间盘突出症的手术方式和植骨融合方式。方法:对26例腰椎间盘突出症实施了髓核摘除椎体间打压植骨内固定手术治疗。结果:26例全部随访,随访时间3-24个月,平均10个月,本组优25例,良1例,优良率100%。结论:髓核摘除椎体间打压植骨内固定手术治疗腰椎间盘突出症疗效优良。关键词:腰椎间盘突出症,髓核摘除,椎体间打压植骨内固定,手术我科从2006年10月至2008年5月共收治腰椎间盘突出症132例,其中26例实施了了髓核摘除椎体间打压植骨内固定手术,效果满意,特总结如下:1. 临床资料:1本组26例29个间隙,男16例女10例,年龄24-60岁,病程平均10个月。常规拍腰椎正侧位、动力位片,行CT和MRI检查,L45突出14例,L5S1突出6例,L34突出3例,L45突出合并L5S1突出3例,合并腰椎失稳3例。中央型突出13例,单侧侧旁型突出14例。腰疼者16例,单侧腿疼者17例,双侧腿疼者11例。出现感觉障碍者24例,肌力减退者20例,13例有间歇性跛行。8例有非典型的马尾综合症,表现为会阴部坠胀不适,小便费力或便秘,6例男性患者出现阴茎勃起障碍。2手术方式:对巨大中央型突出和双侧腿疼者17例的手术采用后路全椎板减压双侧髓核摘除椎体间打压植骨内固定,对单侧侧旁型突出和单侧腿疼者9例采用单侧半椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨骨内固定,对L45突出合并L5S1突出3例和合并腰椎失稳3例共6例采用6钉两棒固定,有根性症状的节段椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨,没有根性症状的节段后外侧植骨融合。3术后处理:术后常规引流,24-48小时拔除引流管。卧床4周后带支具室内活动,8周后进行室外活动,12周恢复正常的工作与生活。4.治疗结果:26例全部随访,随访时间3-24个月,平均10个月,根据中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准本组优25例,良1例,优良率100%。其中有一例中央型巨大突出但表现单侧疼痛的病例采用了单侧半椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨骨内固定术,术中发生了硬膜破裂脑脊液漏和马尾神经损伤,修补硬膜后出现小便费力和会阴部轻度麻木,3个月后完全恢复。1例发生下肢深静脉血栓形成,经治疗后缓解。5.讨论手术的适应症:1、腰腿疼痛病史6个月以上,经过保守治疗无效者;2、出现马尾综合征者;3、出现进行性的肌力减退和感觉麻木者;4单纯髓核摘除术后复发者;5极外侧型椎间盘突出。 减压方式的选择:对于中央型巨大突出我们主张全椎板减压,便于有清楚的视野,剥离硬膜和神经根时避免过度的牵拉和直接的副损伤,行双侧的髓核摘除椎体间打压植骨,安全可靠。本组的其中有一例中央型巨大突出但表现单侧疼痛的病例采用了单侧半椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨骨内固定术,术中发生了硬膜破裂脑脊液漏和马尾神经损伤,就是一个经验教训,所以无论病人是单侧腿疼还是双侧腿疼,对于中央型巨大突出我们主张全椎板减压,行双侧的髓核摘除椎体间打压植骨。对单侧侧旁型突出和单侧腿疼者9例采用单侧半椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨骨内固定,对L45突出合并L5S1突出3例和合并腰椎失稳3例共6例采用6钉两棒固定,有根性症状的节段椎板减压髓核摘除椎体间打压植骨,没有根性症状的节段后外侧植骨融合,既解除了根性症状又获得了腰椎的稳定,而且创伤相对较小,避免了手术对健侧椎管和神经根的副损伤、瘢痕粘连等风险。植骨方式的探讨:腰椎间盘椎板切除髓核摘除手术中有一对矛盾即减压与腰椎稳定性的矛盾,减压不充分有损伤神经根的危险,更有根性症状缓解不彻底,影响近期疗效的风险。减压充分彻底后尤其是对神经根的减压往往要损伤椎小关节,影响腰椎的稳定,手术后采用植骨融合已经被大多数作者认可,而且已经在临床上广泛应用。椎间打压植骨具有融合率高,不用另取髂骨的优点,已经被认为是最佳的植骨方式。郝定均等认为只要处理好椎间隙的45%即可获得可靠的融合,我们在单侧进行椎间终板处理能够达到75%,并且通过临床观察也确实达到了可靠的融合。手术后的处理:常规放置引流管, 48-72小时拔出。本组有一例发生下肢深静脉血栓,因此我们常规在72小时应用低分子肝素钙进行预防。卧床时间根据体重、年龄和内固定的强度,在佩戴外固定支具的情况下4-6周下床,没有外固定支具的情况下8-12周下床。本组有一例术后2周佩戴外固定支具下床活动,12周复查发现椎间植骨块有轻度后移的表现,虽然病人没有临床症状但提示我们内固定并不完全可靠,下床活动应当适当保守一些。预后:单纯根性疼痛者术后效果最好,部分病人疼痛缓解后表现为麻木,在2-10周左右消失。术前查到的皮肤麻木恢复较慢,肌力减退完全恢复的很少,表现为足下垂者少有恢复,预后最差。 尽管腰椎融合术后还存在相邻节段退变加速,腰椎活动度下降等问题,而非融合技术由于费用高,疗效尚有待于进一步观察,还不能被广泛接受,融合技术经过多年临床应用仍然是疗效最可靠的技术,仍然是脊柱手术的主流技术。充分减压髓核摘除后椎体间打压植骨融合是治疗巨大腰椎间盘突出或腰椎管狭窄具有安全、简捷、疗效可靠的一种方法。参考文献:1 郝定均,刘团江等,腰椎间盘突出症评分分型方法的建立及临床应用,【J】 中国矫形外科杂志 2004.12:12【23-24】;2 方国华,极外型腰椎间盘突出症手术入路,【J】 中国脊柱脊髓杂志 2000,10卷6期;3 郑洁,周伟中等,不同术式治疗复杂性腰椎间盘突出症的疗效分析,【J】 颈腰痛杂志 2007,28卷1期;4 王宏伟,吴继功等,两种融合方式治疗腰椎滑脱的比较,【J】中国现代医生 2007.8:45卷12期。
我科成功完成西北首例椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症病例 10月14日,我科运用最新的“椎间孔镜”技术,成功为一位患者实施新式脊柱疾病微创手术,帮助患者摆脱了多年腰椎间盘突出的痛苦。此例手术的成功开展在西北五省地区尚属首例,标志着我院脊柱骨科步入新式脊柱疾病微创治疗时代。 患者雒某,其腰背部疼痛伴左下肢放射痛已长达14年之久,今年从7月份开始,其疼痛突然加重,甚至严重影响个人的正常生活。于今年10月6日入住我院脊柱骨病二科,在对患者进行CT、核磁共振、阅片等一系列完善的检查后,确诊其为L5-S1左侧侧隐窝处椎间盘突出,前期采取了短时间的保守治疗,但效果甚微,而进行开放手术的治疗,虽能够彻底摘除患者病灶,但手术创伤大,可能会损害病人的腰椎稳定性,且术后恢复时间长,花费昂贵,因此,病人对这一治疗方案并不是十分满意,恰逢我院脊柱骨病二科在今年9月份采购了西北地区首台椎间孔镜,全科正致力于重点引进推广椎间孔镜技术--这一脊柱微创领域革命性的尖端技术。此例患者的各项病症又非常适合此项新技术的开展。在与患者耐心的交流沟通后,科室的卫建民主任决定对患者实施经皮椎间孔镜下L5-S1髓核摘除手术。10月14日上午10时30分,在医院介入科、麻醉科的全力配合下,手术正式开始。首先在对患者进行体表穿刺与病变部位的局部麻醉,接下来从病人左侧椎旁穿刺置入直径约7mm直径椎间孔镜套管,到达病人腰骶处,并逐步扩大椎间孔,以增大工作通道;在椎间盘造影的配合下,卫建民主任一边小心翼翼探找定位,一边与病人进行交流,询问是否有腿部麻木情况,避免损伤患者神经,同时根据患者的感受及时调整进入路径与方向。终于,在患者的L5-S1椎间盘向左方向成功定位,卫主任利用椎间孔镜直视下摘除患者病变髓核,采用射频加热方式使得腰椎纤维环凝固成形,止血清理,消毒包扎伤口。12点30分,这场历时2个小时左右的手术终于大功告成。手术顺利结束后,患者腰腿酸痛的症状得到了很大程度的缓解,当天即可行走活动,对于这次手术的治疗的效果,患者更是赞不绝口,认为这样一个轻松的小手术,竟根除了困扰自己10多年的顽疾,真可谓疗效神奇。据了解,目前在腰椎间盘突出症治疗领域,医疗界存在保守治疗和手术治疗两大类治疗方式。手术治疗包括传统开放手术、后路椎间盘镜手术和目前国际上最新开展的椎间孔镜手术。而椎间孔镜技术作为脊柱微创的革命性创新技术,在治疗椎间盘突出等症方面有着不可比拟的良好效果。与之前各种治疗方式相比,椎间孔镜技术创伤小,伤口只有7mm,病人损伤小,康复迅速;手术安全系数高,采用局部麻醉,患者能清醒地感受到手术全过程,与医生互动交流,充分保障了患者的知情权;手术完全在可视镜下进行核;对神经根的减压直接有效,手术疗效明确可见。多年的临床的实践更证明此技术的领先,国内外文献报道手术2年随访优良率超过93%,早期复发率低于4%,治疗复发椎间盘突出症的优良率超过85%。国内现已有6家医院成功开展了此技术,30多家医院正准备开展,医疗临床前景广阔。为进一步加强专科建设,提升我院骨科整体水平,我院脊柱骨病二科卫建民主任先后前往重庆新桥医院,北京301医院学习培训,掌握了开展该项手术的专业资质。并向我院申请购买了西北首台椎间孔镜,而这一病例的成功开展不仅是我院甚至是全西北地区脊柱骨病学科的一次大跨越,在西北地区脊柱微创治疗领域具有里程碑式的重大意义。据卫主任介绍,椎间孔镜技术对于胸、腰椎节段几乎所有类型的椎间盘脱出,部分椎管狭窄,椎间孔狭窄、钙化等骨性病变,椎间盘源性腰痛等病症的治疗有明显疗效,而仅患有脊柱滑脱与不稳或精神病患者和孕妇则不适宜进行这一手术。
脊柱骨病二科在市内率先开设无痛病房!疼痛是骨科病人就诊的主要原因,手术的主要顾虑。疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛已经被认为是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。病理学分类:伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。手术后疼痛属于急性伤害性疼痛。疼痛的危害 无法或不敢用力咳嗽,不利于排痰,导致肺部感染 限制活动,引起关节僵直、肌肉萎缩 疼痛限制肢体活动、不敢用力咳嗽-DVT 心率增快、血压升高,导致烦躁、失眠、焦虑诱发内科疾病疼痛治疗目的: 减轻术后疼痛,提高患者生活质量 使患者更早的开展康复训练,提高最终治疗质量 降低术后并发症 提高患者对手术质量的整体评价