一、何为淋巴瘤? 淋巴细胞是人体的健康卫士,他们抵抗外来细菌、病毒等的入侵,清除机体内衰老坏死的细胞,维护着机体内环境的“整洁有序”。淋巴细胞是一个“多民族大家庭”,至少有三大谱系:从胸腺发育而来的淋巴细胞称为T细胞,从骨髓发育而来的淋巴细胞称为B细胞,还有一些细胞是“天然杀手”,称为NK细胞。这些淋巴细胞发育成熟后就会离开家庭、走向社会,迁徙到全身的淋巴结和其他淋巴组织,包括脾脏和扁桃体。蚕豆状的淋巴结成群地分布在淋巴管汇集地部位和静脉周围,筑起了保护人体健康的“长城主脉”。另外,毛发、指甲、角膜以外的其他组织和器官,例如胃肠道、支气管、泌尿系统、生殖系统、皮肤、甲状腺等也广泛分布着大量的淋巴组织,是保护人体健康的另一道屏障。淋巴细胞的天性就是永无休止的战斗,几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是它们的战场。因此,从我们出生到生命终老,这两大主战场上就充斥着激烈的厮杀。如此惨烈的环境和高强度的工作压力,淋巴细胞发生质变也就不足为奇了。淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤。 图1 正常人体淋巴结分布示意图图2 正常人体淋巴结形态示意图二、淋巴瘤有哪些临床表现和症状?如何早发现早诊断? 淋巴细胞既可以在它的出生地(胸腺、骨髓)恶变,也可以在它战斗的岗位上(淋巴结、脾脏、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织)恶变,因此临床表现复杂多样,用“千变万化”来形容毫不夸张。1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性肿大,表面光滑,质地较韧,触之如乒乓球感,或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见,腋窝、腹股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现,比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大,起病比较隐匿,发现时淋巴结肿大往往比较明显。2.肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫,并引起相应的症状,如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉,导致血液回流障碍,表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、呼吸困难等;盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等,造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸,并引起腹痛、腹胀。3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官,表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻,如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌,可出现腹痛、胃肠道溃疡、出血、梗阻、压迫等;皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等;侵及颅脑,可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪;侵及骨骼,可致骨痛、骨折;侵及鼻咽部,可出现鼻塞、流涕、鼻出血等,类似于鼻咽癌的表现。4.淋巴瘤是全身性的疾病,因此,除了上述局部症状,约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔痒、贫血等全身症状。由此可以看出,如果是浅表部位的淋巴结肿大为主要表现,有可能会提醒我们早发现,深部病灶往往长到比较大的时候才有症状,因此很难早诊断。好在淋巴瘤的分期并不像其他恶性肿瘤那样重要,分期只是决定预后的多个因素之一,病理类型以及肿瘤细胞对化疗方案是否敏感更加重要,因此,不必因为病情发现较晚就感到绝望和懊恼。三、淋巴结肿大、淋巴结炎或者淋巴组织增生就是淋巴瘤吗? 尽管人类生存的环境并不理想,淋巴细胞压力重重,但是庆幸的是,这是一群坚强的战士,发生质变、恶变的少之又少,因此,与胃肠、肺、乳腺等恶性肿瘤相比,淋巴瘤是相对少见的肿瘤类型,虽然在全球各国家和地区的发病率并不一致,但是通常为2~5/10万人,在恶性肿瘤中仅排在第8~10位。何况,淋巴细胞的职能就是人体的卫士,淋巴结和淋巴组织就是战场,因此,每个正常人在其一生中都会反复发生淋巴结和淋巴组织增生肿大。尤其是双侧颌下和腹股沟淋巴结,前者的功能是监测和对抗口腔、鼻咽部的炎症反应,后者是监测和对抗双侧下肢和外阴的炎症反应,在我们的一生中,这些部位几乎不可避免的都会发生或多或少的感染和炎症反应,因此出现不同程度的淋巴结肿大也就不足为奇了。大多数情况下,炎性反应消除后,增生肿大的淋巴结也会恢复至正常大小,但是如果是长期、慢性炎症刺激,增生肿大的淋巴结就难以彻底恢复原貌。但是这些淋巴结中的淋巴细胞本质是好的,并没有发生恶性转变,因此称为淋巴结良性疾病,例如,慢性淋巴结炎、淋巴结结核、结节病等,此时淋巴结的肿大常较轻,质地较软,有触痛感,抗炎或抗结核治疗有效。 事实上,淋巴细胞从良性到恶性的转变是一个量变到质变的过程,因此,有些淋巴结病变可能介于良恶性之间,很难做出一个肯定的诊断,或者是一种淋巴组织异常增生。但是经过一定时间的演变,有些病变有可能彻底转化为恶性淋巴瘤,也可能从低度恶性淋巴瘤转化为恶性程度更高的淋巴瘤,对生命造成威胁,需要积极治疗。 淋巴结还是人体的“清洁滤器”, 各种恶性肿瘤进展到一定程度都有可能在相应的淋巴引流区域出现淋巴结转移,例如,头颈部恶性肿瘤、肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌晚期会出现颈部和锁骨上淋巴结转移,妇科肿瘤、泌尿系统肿瘤或下肢肿瘤会出现盆腔、腹股沟淋巴结肿大等,称为淋巴结转移癌或者淋巴结转移瘤,无论从疾病性质还是治疗方面,和我们通常所说的淋巴瘤都完全不同。因此,淋巴结肿大还需要和淋巴结转移癌相鉴别。如果是淋巴结转移癌,无论哪种肿瘤转移到淋巴结,仍然要以治疗原发肿瘤为根本原则,例如肺癌淋巴结转移,应该治疗肺癌本身。四、如何鉴别诊断淋巴结的良恶性疾病? 淋巴瘤的发病部位不一,临床表现多样,因此与其他肿瘤相比诊断更为困难。最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生肿大,此外,还需要和淋巴结转移癌相鉴别。此时的主要依据是病理诊断,也就是到显微镜下寻找恶性细胞。医生丰富的从医经验,高水平的望闻问切、视触扣听,精细的检查化验,有助于提出正确的诊断方向、可能的疾病类型以及最适宜的诊断手段,但是无论如何都不能替代病理诊断。 由此看出,病理诊断是淋巴瘤、也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准”。不管病灶的深浅、位置、大小、形状、硬度如何,必须进行病理活检才能诊断或者排除淋巴瘤。浅表淋巴结可以切除活检,深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检,胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检,胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜活检,必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。虽然比较麻烦,但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。即便过去曾经患过淋巴瘤,再次出现淋巴结肿大、考虑复发时也要尽量再取组织进行病理诊断,一方面是为了明确淋巴瘤是否复发,另一方面是因为某些淋巴瘤类型可能会发生病理转化,转变为其他类型的淋巴瘤,治疗和预后往往也随之而变。 有的患者可能会担心这些穿刺和活检可能会造成淋巴瘤细胞转移。从理论上说,这种情况是存在的,这种猜想也是合理的。但是从逻辑上分析,如果真是淋巴瘤或者其他恶性肿瘤,即便不穿刺,恶性肿瘤细胞也会突破肿瘤病灶的包膜并侵犯到邻近、甚至远处的器官组织,即便不突破包膜,恶性肿瘤细胞也会侵入肿瘤内部丰富的血管和淋巴管,随着血液和淋巴液广泛播散,这是恶性肿瘤的特性。何况,在穿刺或者活检后不久,如果病理诊断明确了,绝大多数患者会立即接受治疗。而如果不做穿刺或活检,就得不到正确的病理诊断,选择任何治疗都是盲目的,误诊误治的概率极高,既不符合医疗规范,也会给患者造成极大的伤害。 如果病理诊断初步考虑淋巴瘤,还需要进行多种免疫组化染色进一步确诊。即便确诊了淋巴瘤,也要继续进行病理分型,因为目前已知淋巴瘤有近70种类型,不同类型的治疗和预后差别非常显著。 由于患病的淋巴结和淋巴组织是人体的健康屏障,是人体抵御入侵者和整顿内部环境的“战场”,常常“满目疮痍、敌我难辨”,在良恶性疾病之间有时难以鉴别,因此和其他恶性肿瘤相比,淋巴瘤的病理诊断更为困难,也容易误诊。这是由人体淋巴组织的特殊使命和当今医学的局限性造成的,即便全世界最优秀的病理专家也难以做到百分之百的正确诊断和分型。对于有疑问的病例,有可能需要多位经验丰富的病理专家进行会诊。甚至为了取得满意的病理组织需要反复取活检。虽然繁琐又延误时间,但是本着对患者高度负责的态度,这是必需的过程,需要患者和家属的理解和耐心。五、确诊淋巴瘤后还需要做哪些检查?这些检查费钱又耗时间,有无必要? 淋巴细胞和淋巴结、淋巴组织分布全身的特性,决定了淋巴瘤是一类全身性疾病,起病的时候往往不止一个病灶,除了毛发、指甲、角膜,全身有淋巴组织和淋巴结的部位都有可能受到侵犯,包括血液和骨髓。因此,在淋巴瘤诊断明确以后,还应该对全身病灶的部位、多少、大小等进行全面评估和检查,目的有两个:(1)对疾病进行分期:同种类型的淋巴瘤,如果分期不同,治疗原则、疗程和预后往往也有较大差别;(2)留存起病初期的基础数据,便于在治疗后对治疗方案的疗效进行评估,是继续原方案治疗还是调整剂量或更换更有效的方案。不同的淋巴瘤类型、不同的发病部位,需要检查的项目也不同,但是一般都包括浅表淋巴结B超(至少包括双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结)、胸部增强CT、腹盆腔增强CT或B超、骨髓穿刺涂片或活检。有时可能还需要做鼻咽、胃肠、呼吸道内镜检查,或者腰椎穿刺检查脑脊液,以明确中枢神经系统是否收到侵犯,必要时还要注射化疗药物。 另外,还需要常规查血象、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、心电图或者心脏超声以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情况。这些项目主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗?心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷,是否需要其他内外科治疗保驾护航?化疗药物和剂量是否需要调整?有无影响预后的不良因素等等。因此,在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前,等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多,花费较高,等待时间较长,但是这也是正确诊断的一个重要内容和过程,与后续治疗能否安全、顺利进行直接相关,也是正确选择治疗方案的必要前提。 患者可以放心的是,绝大多数淋巴瘤类型的I和II期之间、III和IV期之间治疗和预后差别不大,因此,等待1-2周的时间进行化疗前的全面检查是安全的。当然对于有严重症状的患者或者伯基特淋巴瘤,就需要尽快治疗。六、确诊淋巴瘤后是否需要立即治疗?如何选择治疗方案? 按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”,目前已知淋巴瘤有近70种病理类型,大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。 霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右,是一组疗效相对较好的恶性肿瘤,分两大类、共五种类型,即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。其中,经典型霍奇金淋巴瘤中的结节硬化型和混合细胞型最常见,治疗方案相对简单经济,治疗效果较好,远期生存概率也比较高。局限期(I-II期,早期)、无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤可以选择化、放疗联合的治疗模式,也可以单纯选择ABVD方案化疗,10年生存率达80%左右;但是早期患者如果伴有比较多的不良预后因素,以及晚期患者,则以BEACOPP方案为首选方案,必要时也可以联合放疗,10年生存率仍然可以达到50-60%。结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是预后最好的淋巴瘤类型,10年的生存概率达到95%,可惜的是这型淋巴瘤非常罕见,在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。 在我国,非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右,并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。B细胞型淋巴瘤占70%左右,又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类,T/NK细胞型淋巴瘤占30%,主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类,少数病理类型属于低度恶性淋巴瘤。随着基础和临床研究的不断发展,淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。 弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型,约占40%。这也是一组有治愈希望的淋巴瘤。I-II期、没有危险预后因素的患者可以选择美罗华+CHOP的化疗方案,3-4个周期,根据病情可联合局部放疗,不宜放疗者可行6-8周期化疗。III-IV期、有危险预后因素的患者应该行6-8周期化疗。美罗华是第一个应用于临床的免疫靶向治疗药物,尽管价格昂贵,但是该药使弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗有效率和总生存率都得到了15%-20%的提高,而且与传统化疗药物不同,该药几乎没有明显毒性。正是美罗华的应用帮助人类首次实现了靶向治疗恶性肿瘤的梦想。 外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大类,包括多种类型,在我国和其他亚洲国家更为常见,但是遗憾的是这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较差。一般参考弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案,但是由于这类淋巴瘤细胞表面缺乏美罗华的治疗靶点,因此不能应用美罗华。治疗有效的患者很容易出现复发或者病情进展,因此,大多数III-IV期、尤其伴有多个不良预后因素的患者,在获得缓解后建议考虑行大剂量化疗联合自体干细胞移植进行巩固治疗,有些病例甚至需要考虑异基因干细胞移植。尽管经历了强烈的治疗,多数T/NK细胞淋巴瘤类型的患者长期生存率仍然很低,五年生存率徘徊于30%左右,是淋巴瘤治疗中的 “困难户”,也是全世界淋巴瘤专家关注的焦点。正因如此,该领域研制的新药也比较多,正在进行多种临床试验,初步结果令人鼓舞。 惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大类型,包括多种B细胞和少数T细胞亚型。这组淋巴瘤进展缓慢,可以长期带病生存,甚至不影响患者的生活质量,但是迁延不愈。强烈治疗无法根治这组淋巴瘤,但是小强度化疗可以延长无病生存的时间,让患者生活的更加乐观、更接近健康人的生活状态。因此,在没有比较严重的症状或者不适、病情进展不快的情况下,可以推迟治疗的时间。但是部分惰性B细胞淋巴瘤患者,有可能会进展成侵袭性的淋巴瘤类型,此时就需要积极治疗。 不同的淋巴瘤类型,治疗的原则不同,治疗方案和疗程也不同;即便是同一种类型,不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄,治疗也不完全相同;血象、肝肾功能、心脏疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。 尽管临床表现多样,诊疗过程复杂,不易早期诊断,但是幸运的是淋巴瘤已经成为极少数可以治愈的恶性肿瘤之一,尤其自20世纪90年代起,淋巴瘤的基础研究、临床诊断和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一,目前通过化疗或者联合放疗,大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存,甚至分期晚、症状很重的一些病例,正确治疗后效果仍然比较满意。七、淋巴瘤治疗过程中需要注意哪些事项?如何与医生配合顺利完成治疗? 全部检查结束后,医生会根据病情和病理类型决定是否开始治疗、何种治疗方案、大概的治疗计划等等。此时,主管医生与患者、家属之间的沟通非常重要,双方需要坦诚的谈论病情、治疗方案、剂量、大概的治疗计划、费用、有效率、可能的不良反应、如何处理不良反应、将来的复发率、复发后可能的治疗原则等等。 现代医学信息流畅,各种交流频繁,因此目前国内的很多肿瘤的治疗规划和方案、剂量都是遵循国际规范化治疗,并根据患者的身高、体重、体表面积等计算治疗剂量。淋巴瘤也不例外。但是患者个体之间也会千差万别,因此会根据肝肾功能、心脏功能、血象、血糖及其他合并症等做适当的调整。在治疗过程中会常规对各种常见的不良反应做预防性处理,比如止吐、保护肝肾功能心功能的药物等。即使如此,也不能完全避免某些不良反应的出现。例如,几乎所有的化疗药物都有骨髓功能抑制、脱发、胃肠道反应、肝肾功能损伤等等,只是发生程度和侧重面不同而已,因此,为了安全、为了顺利按时地开始下一个周期的化疗,如有异常情况应该及时向主管医生和值班医生报告病情变化,并按照要求定期复查血象及肝肾功能。 任何一种化疗方案都不可能达到100%的疗效,是否有效主要与患者的个体差异有关,有的患者天然携带某些耐药基因,对某些化疗药物天生耐药,因此一般每化疗2—3个周期后要进行一次评效检查。评效的目的是为了评价化疗方案的效果,如果没有达到理想效果,可能需要增加剂量或者更改新的治疗方案。检查项目基本与第一次检查项目相同,有病灶的部位是复查的重点。八、淋巴瘤治疗结束后是否就高枕无忧了?能够预防复发吗? 经过化疗或者联合放疗后达到完全缓解的肿瘤患者,并非就彻底根除了肿瘤细胞,这种完全缓解只是一种临床意义上的初步治疗成功,实际上此时体内还残留几十万、上百万的肿瘤细胞,只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液学检查难以检测到而已。例如,霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤,虽然初治的有效率很高,完全缓解率也很高,约1/4至1/3的病例会复发。外周T细胞淋巴瘤的复发率就更高了。而绝大多数惰性淋巴瘤是不可治愈的,或早或迟几乎都会复发。 哪些措施能够预防复发呢?目前,临床研究的数据显示,仅对于滤泡性淋巴瘤有比较肯定的结论,认为单药美罗华维持治疗,每2-3个月一次,可以延缓复发的时间,是否能够减少复发的概率还不得而知。对于其他B细胞淋巴瘤类型,结论不是非常肯定,通常要依据具体病例的临床病理特点和治疗过程综合分析。对于其他类型淋巴瘤,还没有预防复发的确切、有效的措施。 因此,淋巴瘤治疗结束后绝不能掉以轻心,仍然需要定期复查。通常治疗结束后的前两年复发的风险比较高,因此复查的频率要高一些,通常3-4个月复查一次,两年后可半年复查一次,五年后可改为每年复查一次,坚持终身。虽然通常把治疗后五年不复发作为肿瘤治愈的判断标准,但是不同类型淋巴瘤之间的差别比较大,例如,霍奇金淋巴瘤在治疗结束后20年也有可能复发,惰性淋巴瘤由于不能根治随时都有可能复发,而伯基特淋巴瘤在治疗结束一年后就很少复发了。 检查的项目依病变部位、病理类型而定,总之,原来的患病部位是复查的重点,其他部位及血液学检查也要兼顾。 PET/CT是当前一种重要的医学检查手段,它不仅能够显示肿瘤病灶的大小,还可以显示肿瘤内部的代谢活性,尤其对于淋巴瘤,常规CT/B超有时候难以判断稍大的淋巴结是正常淋巴结?淋巴结增生?还是淋巴瘤侵犯,此时PET/CT就具有较好的判断价值。但是每种医学检查手段都有自身的局限性,PET/CT也不例外,高度敏感性的同时也会带来一定的误诊率,此外价格也比较昂贵,而且不在医保报销范围之内。目前在淋巴瘤界,对于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的分期、评效检查是持肯定态度的,作为弥漫大B细胞淋巴瘤的分期、评效检查手段也是比较肯定的,在其他类型淋巴瘤分期、检查中的应用价值还存有一定争议,主要与操作水平、判断标准和疾病特点有关,一般不作为常规检查手段,是否需要做主要根据病例的临床特点而定。这种争议有望在2013年得到解决。 但是,通常不把PET/CT作为常规的随访检查手段,只有在临床上可疑病情复发,或者某些B细胞低度恶性淋巴瘤可能向侵袭性淋巴瘤发生转化时,为判断病情或者指导更加精确的病灶定位活检,一般才会考虑进行PET/CT检查。九、初次治疗效果不好或者复发了,是否意味着失去了治愈的希望? 虽然和其他绝大多数恶性肿瘤相比,淋巴瘤的整体治疗效果和预后结果较好,但是这主要是指接受一线治疗的初治患者。如果一线治疗效果不佳,虽然对多数淋巴瘤类型而言,复发的患者再次接受规范治疗后仍然幸运的有30-50%的有效率,某些惰性淋巴瘤的有效率更高。但是在此需要特别强调的是,即便二线方案效果不错,但是也很难通过常规化疗获得治愈。患者可能对很多方案有效,但是却不能根除淋巴瘤,往往在数个周期化疗后病情再次进展,再更换方案可能仍然有效,但是不久后再次进展,如此反复迁延,人体被肿瘤和各种治疗折磨消耗的羸弱不堪,而肿瘤却在这场持久战中被锻造的更加顽固和耐药,在不太久的时间内,肿瘤终将会战胜人体。因此,诊断淋巴瘤之后的首个治疗方案是决定能否治愈的关键所在,建议到正规、有经验的治疗中心就诊。 无论哪种类型的淋巴瘤,经过更改化疗方案再次治疗后,绝大部分患者会再次复发,如果单纯依靠常规剂量的普通化疗,侵袭性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者很难获得治愈的机会,因此对于这类淋巴瘤,如果是年轻患者,建议在第二次治疗效果比较好的情况下,要尽早考虑大剂量化疗联合自体干细胞移植,部分患者仍然有希望治愈。必要的时候甚至需要异基因干细胞移植。惰性淋巴瘤患者虽然一而再、再而三的治疗仍然有效,但是大部分类型的有效持续时间会越来越短,复发的频率越来越高,疗效越来越差,因此年轻患者也要考虑干细胞移植这类积极地治疗方式。十、罹患过淋巴瘤是否就被打上了终身的烙印? 随着淋巴瘤治疗效果的极大改善,许多患者能够长期生存、甚至结婚生育,从表面看来和普通人群没有差别,但是远期并发症和生活质量却是长期生存的淋巴瘤患者不容忽视的重要问题,如第二肿瘤、心血管疾病、不孕不育、心理问题等。 淋巴瘤患者治疗结束10年后出现第二肿瘤的发病率较明显的高于普通人群,胸部放疗的患者发生第二肿瘤的几率更高,肺癌、乳腺癌是最常见的继发肿瘤,患者应该每年进行胸片或CT筛检。女性患者应每月自检乳腺,每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者,在治疗结束后8~10年或40岁后应每年进行乳腺核磁共振筛检。 一些抗肿瘤药物和纵隔放疗可产生心脏毒性作用,幸存者有症状或发生致死性心脏疾病的风险会增加,并且大多数患者同时具有其他的心脏病危险因素,因而,对于血压和血脂异常的患者应进行积极地监测和治疗。出现进行性疲乏或胸痛症状的患者应进行心血管专科检查。对于妊娠的女性患者,由于心脏压力显著增加,应进行心功能监测。 约50%的长期生存的淋巴瘤患者可合并甲状腺功能异常,尤其是曾接受颈部和上纵隔放疗的女性患者发病率更高。最常见的是甲状腺功能低下,患者可能会出现抑郁症状,甲状腺功能亢进及甲状腺良恶性结节也较常见,并与放射剂量有关。因此,对治疗后的淋巴瘤患者应该每年进行甲状腺功能检测,异常者应常规给予激素替代治疗,甚至可能需要终生服药。盆腔放疗及烷化剂、甲基苄肼化疗对性腺的毒副作用极大,尤其是处于青春期的患者更为敏感脆弱,可导致男女患者性腺功能低下和不孕不育。因此建议淋巴瘤幸存患者定期到专业肿瘤医院进行随访并持续终生。十一、哪些人群易患淋巴瘤?如何让家人远离淋巴瘤?亲人会被传染吗?子女会被遗传吗? 目前尚未发现淋巴瘤的明确病因,较为公认的是某些感染因素可能与淋巴瘤的发病有关,例如,人类免疫缺陷病毒(艾滋病病毒)感染患者最常罹患的恶性肿瘤就是淋巴瘤,发病率比普通人群高60-100倍;霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK细胞淋巴瘤的发病可能与EBV病毒感染有关,HTLV-1病毒与成人T细胞淋巴瘤/白血病密切相关,幽门螺旋杆菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因,丙型肝炎病毒与脾淋巴瘤相关,鹦鹉衣原体感染与眼附属器淋巴瘤的发生相关。 机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物、老龄化很可能是近年来淋巴瘤发病率明显增加的重要原因。放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素、化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。 虽然有的家庭可能出现不止一个淋巴瘤患者,但是目前尚未发现淋巴瘤有非常明显的遗传倾向和家族聚集性,这与家族性乳腺癌、结肠癌是完全不同的概念。此外,如上文所述,虽然淋巴瘤的发病原因很可能与部分细菌病毒有关,但是肿瘤发生的机制非常复杂,感染只是其中一个外在因素,目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向性和群发性。因此,作为淋巴瘤患者的亲属,淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。 但是,如果接受过大剂量、多疗程化疗,尤其是某些影响生殖功能的药物,建议患者在治疗期间避免生育;为了孩子的健康和家庭的幸福,也建议在治疗结束3年后再考虑生育。减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能,不仅有可能减少淋巴瘤的发病几率,也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同准则,值得每个人在日常生活中关注。
很多病人一听要做骨髓穿刺,就吓得不得了,紧张得寝食难安,其实骨髓穿刺是血液科、甚至是内科最常用的操作之一。下面我们就谈一谈骨髓穿刺那些事:一. 什么情况需要做骨髓穿刺呢出现下列情况,考虑不除外血液系统疾病,均需要考虑进行骨髓穿刺检查:(1)出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常:如白细胞增高或减低、血红蛋白增高或减低、血小板增多或减少、外周血中出现原始细胞等;(2)不明原因发热、肝、脾、淋巴结肿大等;(3)不明原因骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉加快等;(4) 血液系统疾病化疗后的疗效观察及定期复查;(5)其他:骨髓活检、骨髓细胞表面抗原(CD)测定、造血干/祖细胞培养、血细胞染色体核型分析、电镜检查、骨髓移植、MRD测定、细菌培养(如伤寒、副伤寒、败血症)及寄生虫学检查(如疟疾、黑热病)等。当然,对于所有有上述表现者,并不是都需要做骨穿。例如典型小细胞低色素性贫血,有月经增多病史,铁蛋白降低,可以明确诊断缺铁性贫血的女性患者,可以先补铁治疗,暂缓骨髓穿刺检查。待进一步治疗反应来决定进一步诊断及治疗调整二. 什么情况不能做骨髓穿刺呢(1) 有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做,严重血友病患者禁做。主要还是考虑穿刺造成的出血风险较大。如为了明确疾病诊断也可做,前期需适当纠正凝血机制异常,完成穿刺后必需局部压迫止血30min以上。(2)妊娠初期和晚期妊娠的妇女做骨髓穿刺时应慎重。因为早期麻醉药物等可能对胚胎发育产生一定影响,晚期穿刺时的疼痛、紧张和特殊体位可能会增加早产的可能性,因此穿刺应慎重选择。三. 穿刺部位的选择:骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑:①骨髓腔中红髓应丰富;②穿刺部位应浅表、易定位;③应避开重要脏器。故临床上成人最为理想的穿刺部位是髂骨上棘 (包括髂前上棘和髂后上棘),其他穿刺部位包括胸骨、胫骨等,当然是在特殊情况下才会采用。四.骨髓穿刺注意事项 1. 骨髓穿刺不需要空腹,可以正常进食。因为部分患者空腹低血糖水平,加上紧张,会加重穿刺不适感受,因此我们穿刺前,要求适当饮食后患者。2. 门诊患者在门诊治疗室或骨穿室即可完成,不需要住院,穿刺后不影响正常生活。3. 骨穿时一般采用利多卡因注射液进行局部麻醉,疼痛基本均能承受。4. 骨穿一般需要数分钟到十几分钟,操作结束后30分钟即可离开检查室,但需要局部按压30分钟并保持穿刺点局部干燥清洁2-3天即可。5. 骨穿为了抽取骨髓,具体的检查项目需根据病情按需要选择,例如:骨髓细胞形态学检查、骨髓细胞组织化学染色、骨髓活检病理检查、骨髓细胞免疫分型、染色体分析、基因检查、骨髓细胞体外培养、骨髓特殊病原学检查等。因检查项目不同,费用不同,所需的检查时间也不同(7-14天)。6.为减少局部感染,建议提前洗澡,进行局部清洁。五.检查过程:最常采用的部位在髂骨(髂后上棘),行骨髓穿刺及骨髓活检术者,多采取侧卧、双手抱膝。如选择穿刺胸骨,采用平卧位。骨髓穿刺过程:会有一酸胀感,此时可采取深呼吸及放松全身肌肉,以缓解紧张情绪,但切勿扭动身体或伸手碰触穿刺部位,以免造成穿刺失败。穿刺结束后,用纱布覆盖穿刺部位并压迫止血。 六、骨髓穿刺的意义:骨穿是血液科的最基本诊断手法。骨穿就是为了诊断的需要用穿刺针穿入骨髓腔并抽取少量骨髓液,然后涂片进行检查,根据结果从而对疾病做出诊断或观察。骨髓检查诊断疾病的性质分为肯定性诊断、提示性诊断、符合性诊断、疑似性诊断、排除性诊断等。有些病人误以为骨髓穿刺检查抽取骨髓液会伤及元气而不愿进行检查,实际上,穿刺检查所需的骨髓液极少量,一般为0.2ml左右,而人体正常的骨髓液总量约为2600ml左右。可见骨髓穿刺检查时所需骨髓液与人体总量相比是微不足道的,何况人体内每天还不断地有大量的细胞再生。骨穿没有任何危险,一般不会留下任何后遗症。更为重要的是骨髓穿刺是一些疾病尤其是血液病唯一诊断及排除方法,不可替代。如果病情需要应该毫不犹豫地去做,如果结果阳性需要及时治疗,如果结果阴性,那么恭喜你,你可以吃嘛嘛香了。七. 拿到骨髓报告之后呢即时找血液专科医生诊治,如结果阳性应遵从医生意见完善其他相关检查,接受正规治疗并定期复查。如阴性,也应遵循医生的建议,养成良好的生活习惯,均衡饮食。值得注意的是:目前全国尚无统一的骨髓参考范围。由于骨髓标本采集部位不同、被检者个体的差异、检验人员掌握各种细胞的程度及细胞划分标准的不同,各单位健康人骨髓中各种细胞的参考范围变化较大,尤其是巨核细胞参考范围,各单位相差很大 (包括参考范围的上限、下限及各期巨核细胞的百分比)。虽然各单位的参考范围有所不同,但符合下表者,可视为大致正常骨髓象。正常骨髓像特点西京医院血液科 高山 朱华锋 高广勋
淋巴瘤的表现比较隐匿,不易被察觉,能够早期发现症状,及时就诊,治愈率会大大提高。一些早期信号特别值得重视:(一)无明确原因的进行性淋巴结肿大,尤其是在颈部、腋下或腹股沟等部位的淋巴节,它常是无痛性的,成串的淋巴结肿大。(二)不明原因的长期低热或周期性发热也应考虑恶性淋巴瘤的可能性,特别是伴有皮痒、多汗,消瘦,以及发现浅表淋巴结肿大。(三)淋巴结肿大和发热经抗感染治疗有时好转,但经常有反复,并且总的趋势为进展性。(四)“淋巴结结核”经正规疗程的抗结核治疗、“慢性淋巴结炎” 经一般抗炎治疗无效的。如果身体出现这些异常情况,千万不要自作主张,一定要及时到正规医院就诊检查,以免延误病情。
随着靶向药物酪氨酸激酶抑制剂(以下简称TKI)的普遍应用,服用TKI药物的慢粒患者生存期接近健康同龄人,生活质量也显著提高,家庭的完整性是其中不可忽略的一部分。很多年轻的慢粒患者都会面对这样一个问题:“吃着TKI药物,还能拥有健康的孩子吗?下面我们来解答服药期间的生育问题。男性患者可以正常当爸爸服用TKI药物期间,极少数男性的精子数量和活性会减少,但是生育能力不会下降。成年男性慢粒患者可以正常生育,胎儿的畸形率与普通人相比没有提高。服用TKI的男性患者,不需要因为生育需求而停药。如果患者担心服药后精子数量减少影响受孕,可以在服药前将精子冷冻起来,为以后的生育做准备。女性患者服药期间怀孕了怎么办?相对来说,女性患者的生育限制就要多很多。首先,医生会建议服用TKI药物的女性患者避孕。因为调查显示,孕期服用TKI药物,可以增加流产的风险和胎儿畸形的发生,畸胎的概率接近10%,显著高于正常人。尤其是在怀孕前三个月,服用TKI药物的危险特别大。服药期间怀孕,应考虑到TKI药物对胎儿的毒性。如果发现怀孕时已经服药了,需要权衡药物对胎儿的影响,以及停药对妈妈疾病的影响,咨询有经验的医生,再决定胎儿的去留。正常生育后的患者需尽快开始服药,避免母乳喂养。因为药物会进入乳汁,对胎儿造成影响。本文系江倩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
多发性骨髓瘤又称浆细胞瘤,是单克隆浆细胞缓慢增长的恶性疾病。主要病理改变是骨髓细胞浸润骨骼,尤其侵犯造血活跃的红随骨骼。本病临床复杂、多样,病情变化较快,护理上相对有一定的难度,患者的治疗和康复需要漫长的时间,除了必要的住院治疗,其身体康复的大部分时间是在家里进行的,因此家庭护理是否到位与患者的康复关系十分密切。下面就一个来跟随胡桂生主任来学习应该如何护理多发性骨髓瘤患者。 多发性骨髓瘤患者的家庭护理: ■ 患者心情焦虑,家人应该怎么办 病痛的折磨,容易使患者出现焦虑、失眠、忧郁、易怒、孤独等负面情绪。对此,家人首先应当给予充分的理解,您是患者最亲近的人,是他们强有力的精神后盾,经常以亲切的语言与患者沟通、营造良好的家庭氛围,帮助他们缓解内心的痛苦和压力,保持积极、乐观的心态,树立战胜疾病的信心。 ■ 出院回家后,如何观察病情 注意监测体温、血压及血糖变化。严密观察骨痛的部位、性质、程度,如某部位骨痛加重,可能发生病理性骨折,应及时处理。观察有无贫血及出血的表现,如面色苍白,活动后心悸、气促,牙龈出血、黑便等。观察有无感染症状,反复感染是骨髓抑制的晚期征象,可导致患者免疫力降低。定期监测肾功能及尿常规,观察有无颜面部及下肢水肿、尿液混浊。 观察有无足部的烧灼感、感觉异常或神经痛等周围神经病变症状。若患者出现食欲不振、厌食、恶心、呕吐及多尿,则提示高钙血症的可能。 ■ 如何缓解骨痛 减少家里的噪音刺激,保持室内光线柔和。使身体处于舒适的体位,在病情允许的情况下可适当活动,如散步等。家人多给予安抚和疏导,可看电视或听广播转移其对疼痛的注意力。可在疼痛周围进行适当力度的环形按摩,严禁扣、捶、压。遵医嘱正确使用药物,有效地治疗多发性骨髓瘤,减轻骨质的破坏,缓解疼痛。 ■ 如何预防骨折 平日应睡硬板床加海绵垫。因为硬板床能使患者的骨骼、脊柱等保持平直,以免骨组织受到损伤;海绵垫使支撑体重的面积宽而均匀,从而降低在骨突隆部皮肤所受的压力,患者感觉柔软、舒适,还可延长翻身的间隔时间。不做剧烈活动和扭腰、转体等动作。 移动患者身体时,要轻、稳、准、协调、用力均衡,顺应患者的运动方向,避免推、拖、拉、拽,并注意上、下身保持在同一平面,防止扭曲身体,重视患者的感受。长途运送患者时,宜取卧位,防止颠簸。患者避免长时间站立、久坐或固定一个姿势,防止负重发生变形。除脊柱压缩性骨折或骨盆骨折需卧床休息外,应鼓励患者适当活动,以促使肢体血液循环,防止骨质进一步疏松。外出活动时,应由家人陪同以防跌伤。 ■ 卧床患者应该如何护理 协助患者洗漱、进食、大小便、个人生等;每1-2小时协助变换体位,保持患者肢体功能位;勤翻身拍背,并嘱患者深呼吸,预防坠积性肺炎;给予肢体按摩,进行肢体的被动及主动锻炼,防止肌肉萎缩及静脉血栓的发生;严密观察肢体受压情况,做好皮肤护理,预防褥疮发生;合理饮食,顺时针方向摩腹,保证大便通畅。 ■ 如何预防感染 保持室内空气新鲜,每日开窗通风2次,每次20分钟。养成良好的个人卫生习惯,勤洗手洗澡,勤更换衣服,注意用物清洁。注意保暖,防止受凉感冒,少去公共场合,避免交叉感染。骨髓受抑严重时,立刻联系医生,考虑保护性隔离,监测体温的变化,及早发现感染征象。 ■ 患者饮食有哪些要求 合理饮食,保证营养供给,给予患者高热量、高蛋白质、高维生素、营养丰富、柔软易消化的均衡饮食,例如瘦肉、蛋、花生、牛奶、胡萝卜、黄绿蔬菜等。要注意饮食卫生,勿食过硬带骨刺的食物,以免损伤牙龈,引起口腔黏膜出血。戒除烟酒,不宜饮用浓茶、咖啡,避免辛辣等刺激性食物。多食新鲜水果、蔬菜等粗纤维食物,保持排便通畅。
问题一:地中海贫血是个什么鬼? 答:这个病首先在地中海区域的国家被发现,并且在这些区域高发,所以被命名为地中海贫血。但后来又发现在非洲、东南亚、中国南部等热带或亚热带地区均比较常见,所以地中海贫血又被称为海洋性贫血。 但地中海贫血的本质是参与血红蛋白合成的珠蛋白的基因有缺失或突变,导致合成珠蛋白的α链或β链缺失,产生异常血红蛋白,引起红细胞形态和携氧能力变化,并使红细胞被破坏过多,出现贫血和溶血的症状。它不是白血病,不是肿瘤性疾病。 问题二:为什么会得地中海贫血? 答:地中海贫血是一组遗传性疾病。由于父母是地中海贫血患者或基因携带者而遗传给下一代(再次证明投胎可真是个技术活)。少部分是由于近亲结婚所致。 问题三:中国那些地方高发呢? 答:中国的高发区主要集中于广东、广西和云南地区。从世界发病范围来看,地中海高发地区基本和疟疾高发区一致。因为红细胞内血红蛋白发生的这些改变可以有效的抵御疟疾的感染。当远古时期无有效控制疟疾的手段时,面对疟疾死亡的威胁和可能导致的贫血,两害相权取其轻,活下去是大事。因此在漫长的自然选择过程中,地中海贫血的基因被存留了下来。 问题四:地中海贫血会有哪些临床表现呢? 答:由于α和β链基因缺失或突变位点不同,导致α和β链的缺失程度不同,因而在临床上表现多种多样。一般分为轻型、中间型和重型。轻型没有自觉症状,常在体检时发现轻度贫血和红细胞异常;中间型贫血程度不一,除了有贫血的常见症状,如头昏、乏力外,由于携带异常珠蛋白的红细胞被破坏过多,常合并慢性溶血的症状,如皮肤、巩膜发黄,胆结石、脾肿大等。一些病人因为皮肤发黄误认为是肝病而到消化科就诊时被诊断。重型患者在婴幼儿时就表现出明显的贫血,骨骼和面容的异常,发育缺陷等,需要反复不断输血。同时因大量输血而出现铁在体内过量沉积,导致皮肤发黑,肝脏、心脏受累等异常。 问题五:地中海贫血实验室检查会有哪些异常呢?如何诊断? 答:在血常规检查中,首先就是血红蛋白低于正常值,通常贫血严重程度与地中海贫血严重程度一致。地中海贫血的另一个特异性表现为红细胞平均体积(MCV)明显降低,多数小于70fl,我们称为“均一小细胞低色素性贫血”。如果溶血比较明显时可以出现总胆红素和间接胆红素升高。由于长期胆红素升高,部分患者在B超检查时可有胆囊或胆管结石,同时可以发现脾肿大。 诊断地中海贫血除了有上述血常规和肝肾功异常外,主要依靠血红蛋白电泳检测异常血红蛋白(HbA2,HbH)。如果异常血红蛋白含量偏低未能检出而仍然高度怀疑地中海贫血时,可以行α和β的基因检查,发现有无基因突变或缺失。 问题六:地中海贫血如何治疗? 答:本病无特效药物治疗方法。 轻型地中海贫血无需特殊治疗。 中间型地中海贫血需要预防反复溶血导致的胆道结石,可口服熊去氧胆酸片。如果有脾大、脾功能亢进等表现,可以考虑切脾。同时预防感冒等因素导致的贫血加重。 重型地贫需要异基因骨髓移植。如果没有合适供者或无法移植,则需要定期输血维持血红蛋白水平,祛铁治疗防止过量铁沉积引起重要脏器受损,预防感冒。 问题七:得了轻型或中间型地中海贫血还能结婚生育下一代吗? 答:可以。轻型和中间型地中海贫血一般不影响日常生活和正常寿命,重点需要产前检查预防重型地中海贫血。 如果夫妻双方一方正常,一方为地贫基因携带者,表现为轻型/中间型,则下一代可能为正常或轻型/中间型。 如果双方均为基因携带者,则下一代有四分之一的可能为重型地中海贫血。这种情况需要做好产前诊断,如果是重型地贫,可以考虑终止妊娠。 问题八:地中海贫血会传染吗? 答:肯定不会。
得了血液系统疾病,难免会被医生建议做骨髓穿刺,抽骨髓化验确诊。什么是骨髓呢?大自然的鬼斧神工,也比不过人类身体结构的精巧设计。每一处都是如此巧妙的存在着,不能精简,不会冗余。骨骼在人体中起到支撑、运动、保护、分泌的作用,还有一项非常重要的功能就是造血。在全身的骨骼内部,精心分布了许多蜂窝状的空间,称为松质骨。骨骼内部结构松质骨的作用,保证了不降低骨骼强度的前提下,尽量降低骨骼的重量。曾有专家研究表明,正常骨骼的强度要大过同样重量的不锈钢。我们的造血系统就驻扎在骨骼的内部,特别是松质骨内。造血系统是立体种植的典范,松质骨这种多孔的构造,大大增加了种植血细胞的面积。松质骨的内面,衬有一层薄薄的内膜,上面密布着造血干细胞和它的子孙们。造血干细胞不断进行分裂倍增、分化成熟,在各种细胞因子的刺激下,造血干细胞吸收经过小血管运来的各种造血原料,逐步分化成熟为各种血细胞:粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、红细胞、血小板。在我们出生的最初几个月,由于身体增长的需要,需要的血细胞较多,全真的骨骼内部都充满着造血组织,包括长长的管状骨内部的髓腔,这个时候的骨髓,都是红骨髓,造血能力旺盛。随着年龄的增长,已经生成的血细胞基本满足身体的需要,骨髓的作用就是生成足够的血细胞去补充衰老及破坏的血细胞,没有必要开足马力去生产,在管状骨的髓腔内的骨髓就提前退休了,自动变成黄骨髓,也就是脂肪,不再继续生产血细胞。细胞分化成熟过程由于骨髓中含有大量的红细胞,所以,骨髓也是红色的。成熟的血细胞在骨髓内稍作停留,经内部检验合格,准予“出厂”,从分布到骨髓的微血管转运到血液循环中,在全身的血管内循环流动,执行着不同的任务。白细胞的家族庞大复杂,包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞、NK\T细胞等,功能多样,主要负责警戒巡逻,抵御入侵者(细菌、病毒等微生物),打击内部突变细胞(癌症细胞),如有恶变,直接处死,以免后患,同时,保持自身队伍的纯洁稳定,如有变节,可能造成内部混乱,攻击正常组织器官,发生自身免疫性疾病,比如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等。红细胞结构单一。在骨髓内的生长过程跟其他细胞差别不大,细胞内部有细胞核及各种细胞器,利用转运进来的氨基酸、叶酸、维生素B12、铁离子等造血原料,合成能够运输氧气和二氧化碳的血红蛋白,一旦合成的血红蛋白足够这个红细胞所用,红细胞内的这些机构及启动自杀程序,在细胞内自溶,所以,成熟的红细胞是不含有细胞核的双凹圆盘状,有利于红细胞变形游走于极细的毛细血管中,放下氧气,带上二氧化碳,运到肺脏排除去。血小板是由巨核细胞生成的。巨核细胞个头大,细胞大,细胞核也巨大,生长过程中细胞浆越来越多,巨核细胞在骨髓内逐渐成熟,达到一定成熟程度,细胞破裂,细胞浆“碎了一地”,像蒲公英的种子一样飞了出去,这些巨核细胞胞浆的碎片就是血小板。血小板的主要功能是帮助止血,当某个地方的血管破了,就会释放出求援的信号,血小板立即扑上去,把自己的身体伸展到最大,堵在破损的血管处,同时发出“抗洪抢险”的信集结号,呼朋唤友,把血小板弟兄们召集过来,伸展开身体,“手挽手”堵到“大堤决口处”,以身殉职。本文系吕范永医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
笔者在日常工作中,有越来越多的淋巴瘤患者前来主动要求做PET-CT检查。 PET-CT能“捕捉”到所有的淋巴瘤吗? 我们有没有“高估”或者“低估”了它? PET-CT还有什么本领是我们不知道的? 带着这些问题,让我们一起走近淋巴瘤中的PET-CT应用。 淋巴瘤 从电影硬汉高仓健到央视名嘴罗京,从《情深深雨濛濛》中的演员李钰到《滚蛋吧,肿瘤君》中的原型熊顿,恶性淋巴瘤开始被越来越多的人熟知,而从淋巴瘤的“名人效应”中,我们也能看到,这双魔爪伸向了更多人。 我们知道,淋巴系统遍布人体全身,淋巴瘤的病灶或许就隐匿在其中某一处,局部性的诊断难免会有疏漏,此时,我们想到了一项能“从头到脚”对人体“侦察”一遍的诊断设备——PET-CT,被誉为“人体雷达”,它能够结合代谢情况全面反映各器官的生理病理状况、病变部位。那是不是无论哪里或是什么类型的淋巴瘤,都能在PET-CT中“原形毕露”呢? PET-CT,何以“捕捉”恶性肿瘤? 恶性肿瘤有一个共性,它是人体内的“土匪”,掠夺性地摄取能量。葡萄糖是人体细胞(包括肿瘤细胞)能量的主要来源之一,在恶性肿瘤与正常细胞对于葡萄糖的“争夺战”中,恶性肿瘤往往大获全胜。我们抓住这一特性,将18F-FDG(氟代脱氧葡萄糖)——这一葡萄糖显像剂注入静脉内,之后,凶猛摄取着这一特殊葡萄糖的恶性肿瘤就在PET-CT下无所遁形。根据对于18F-FDG的代谢情况,PET-CT还可判别出肿瘤的部位、形态、大小、数量及代谢活性。 我们再回到淋巴瘤,PET-CT对于淋巴瘤的诊治,又能发挥什么作用呢? 判断分期 “医生,我的病情是早期还是晚期?”这是笔者常被患者问到的一个问题。淋巴瘤分期主要基于肿瘤的侵犯部位、范围、大小、数目等指标。PET-CT在淋巴瘤分期中的应用价值体现在:相对于传统CT/MRI,能更准确地进行分期,PET-CT的检查敏感性和全面性均优于传统影像学。很多时候更准确的分期又奠定了更精准制定下一步治疗方案的基础。 评估疗效 “医生,我治疗的效果到底好不好?”这是笔者常被患者问到的另一个问题。PET-CT在淋巴瘤中最大的应用价值主要体现在疗效评价方面。PET-CT由于能够显示病灶代谢活性,因此具有比普通CT更佳的分辨能力。为了更好的说明这个问题,从下面这个例子入手:现在有两枚鸡蛋,一枚是煮熟的,但颜色没变,不再具有孵化成小鸡的能力;另一枚没煮,适当条件下仍有变成小鸡的可能。你有什么方法把它们鉴别开吗?显然,从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开,但它们是有本质区别的:煮过的鸡蛋是没有活性的,而没煮的鸡蛋是有生物活性。PET-CT就具备这样的能力:把影像学外观相似的组织进行鉴别,以辨别是否还有肿瘤组织或细胞存活。 治疗方案调整 “医生,我治疗当中如何及时调整方案?”这是笔者常被患者问到的又一个问题。马克思主义哲学告诉我们,一切事物都在运动、变化和发展中。肿瘤也是如此,治疗前的静态因素并不总能反映最终的疾病转归。而治疗一半时行中期PET-CT检查则体现了患者个体在治疗过程中对于治疗方案的敏感性和耐药性,是一种动态监测,可能对于指导个体化治疗,及时调整治疗的方案和剂量强度具有价值。打比方说,请10个人到家里吃饭,每个人饭量不同。时间吃到一半时,问上一句吃的够不够,评估每个人当时的进食情况,够的人可能多余的饭要拿走;不够的人则需要及时加上一些饭。 那对于PET-CT,您是否曾走进这些误区? 从程度上某种来说,PET-CT在淋巴瘤的诊疗中的确如报道中的那么有用。但是必须要说明的是,这样的有用需加一定的限制性条件,下面我们将通过笔者日常工作中碰到的几个案例来帮助理解和澄清PET-CT在淋巴瘤应用中的一些误区。 误区一PET-CT无所不能,无论患了何种类型的淋巴瘤,无论在什么部位的淋巴瘤,分期时都适合用PET-CT 一名诊断为惰性的胃部粘膜相关淋巴瘤患者,男性,69岁,确诊非常紧张,迫切需要了解疾病的分期,于是他开始了解淋巴瘤的分期办法,极力要求我们为他开具PET-CT检查,但医生却并不予以赞同。他的问题是:为何诊断为侵袭性的颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤的患友在初次诊断分期评价时,医生强烈建议PET-CT检查,而我却不是?网上搜索说淋巴瘤就该做PET-CT,为什么我不能做? 这是因为,PET-CT对淋巴瘤的具体亚型和具体部位都有一定要求范围。 我们前面已经提到,PET-CT的成像原理中依赖于对葡萄糖的摄取,那么一些代谢低下、性格比较懒散的惰性淋巴瘤就不太适合此种检查了。下面的一张表格(表1)列出了常见淋巴瘤亚型对18F-FDG的摄取比例,通常而言摄取比例越高,那么越推荐采用PET-CT作为分期工具。 淋巴瘤分型摄取百分比 霍奇金淋巴瘤97-100 弥漫性大B细胞淋巴瘤97-100 套细胞淋巴瘤100 边缘区淋巴瘤67-100 消化道黏膜相关淋巴瘤0-40 小淋巴细胞淋巴瘤47-83 外周T细胞淋巴瘤非特指型90-100 血管免疫母T细胞性淋巴瘤100 蕈样肉芽肿/Sézary综合征13-90 此外,PET-CT对淋巴瘤发生的部位也是有“讲究”的,因为靠着显像剂将肿瘤“点亮”而识别肿瘤,淋巴结、脾、肺和骨骼等“黑暗”区域的淋巴瘤能够被明确识别,但对于心脏、中枢神经系统、胃部、肾脏、膀胱等“明亮”区域,辨别起来就有些困难,这时需要补充检查,例如心脏超声/心脏磁共振、头颅磁共振/脑脊液检查、胃镜检查等。 误区二淋巴瘤在治疗后行疗效评价时,无论何种亚型、无论何时、无论合并用药情况都可以用PET-CT一扫了之,到时直接读相应的SUV绝对数字即可判断。 一位孩子的母亲,患有惰性的滤泡性淋巴瘤2级,在接受了6个疗程的苯达莫斯汀联合利妥昔单抗的治疗,距离末次化疗时间10天,正接受化疗后白细胞下降的升白针G-CSF治疗。她想反正要来医院打针,顺便可以看下治疗后的效果,来到门诊后要求行PET-CT检查,却遭到了门诊医师的婉拒。当时,她是比较困惑的。为何像她这种情况不适合PET-CT检查呢?这个检查目前未进入医保,自己愿意出钱还不行吗?经过医师的解释,她才明白了个中原由。 事实上,PET-CT在评价淋巴瘤治疗后的疗效时,需要考虑的因素是比较复杂的。例如:需要考虑淋巴瘤的具体病理亚型。一些惰性的淋巴瘤由于抢夺葡萄糖不积极,用PET-CT进行疗效评价并不合适。进一步说,通常情况而言,这些惰性淋巴瘤的治疗目的并不是为了把肿瘤全部清除,对肿瘤进行减负,为后续的长期带瘤生存创造有利条件即可。所以,用比传统CT敏感度高的PET-CT用来了解惰性淋巴瘤治疗后有无肿瘤细胞残余,意义较小。表2列出了PET-CT在一些常见淋巴瘤亚型疗效评估中的适用情况。 可靠性好 敏感度>90% 1.弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤:PET的应用价值得到公认 2.侵袭性的滤泡性淋巴瘤3B级、套细胞淋巴瘤可以考虑 可靠性中等 敏感度50-70% 1.边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、粘膜相关淋巴瘤。 2.较传统CT无明显优势,不推荐应用PET作为疗效评估或预测预后。 可靠性不确定 1.外周T细胞性淋巴瘤、NK/T细胞性淋巴瘤、间变大细胞性淋巴瘤。 2.缺乏大样本数据或有相互矛盾的数据,暂不推荐应用PET-CT。 升白针,有可能会发出“假信号” PET-CT作淋巴瘤的疗效评估时,还需要考虑时效问题。一般要求化疗后6-8周(至少3周)、放疗后8-12周进行PET检查以避免化疗/放疗后的坏死/炎症反应干扰。过早的检查,会带来假阳性问题,给医生的判断带来困扰。 一些合并用药的问题,也是在行PET-CT作疗效评估时医生常常考虑的问题。特别是使用升白针,常导致骨髓增生,增加了假阳性率发生。化疗所有疗程结束后,有白细胞低的患者来门诊打升白针,笔者常会多问一句“PET-CT什么时候做的?”,避免对检查准确性造成干扰。 在考虑了诸多因素,行PET-CT检查后,常有淋巴瘤患者拿着报告问笔者,其SUV值是3.0,到底肿瘤细胞还有活性吗?实际上,PET-CT的疗效评价标准也经过了逐步地完善,目前多采用2014年lugano共识达成的5分法。其中关键一点是,设立了肝和纵隔大血管2个参照物。每个人的基础代谢有所不同,所以反映到SUV数值上也会有个体差异。有了参照物,那么相对可以减少这种个体差异的影响。目前对于低于纵隔大血管SUV的数值,可以认为没有活性;高于肝脏SUV的数值,则认为还有肿瘤活性。必要时,还需求助于再次活检病理。 误区三每个淋巴瘤患者在治疗一半时都考虑做中期PET-CT评估 患者小王,男,29岁,金融学博士毕业,喜欢上网了解各种信息。不幸患上弥漫性大B细胞淋巴瘤后,开始做起相关功课。在治疗过半后,自主要求行PET-CT而非CT检查,并振振有词,说是来自网上的攻略,还可能用于后续方案作调整。 诚然,淋巴瘤是一组差异性很大的疾病。如何早期筛选出难治性或容易复发的患者,及时调整治疗方案,从而改善疗效,是个需要考虑的问题。治疗到一半时,PET-CT的评估或许是个不错的选择。遗憾的是,目前的研究结果提示,中期的PET-CT评估只适用于霍奇金淋巴瘤,在弥漫性大B细胞淋巴瘤等其它亚型尚缺乏有力的循证医学依据。 对于缺乏依据的淋巴瘤亚型使用中期PET-CT评估,不仅起不到指导后续治疗的作用,更增加了患者的经济负担和多接受了一次的核医学放射。 正确合理在淋巴瘤诊疗过程中应用PET-CT是关键 总体而言,PET-CT在国内淋巴瘤领域总体是一种较新的检查方式,肯定其在淋巴瘤诊疗中的作用,并千万不能过分夸大。任何一种检查方式也都有其局限性,理性地认识,才能更好地造福于广大患者。对于PET-CT在淋巴瘤中的应用如下几点值得关注: (1)作为常规分期手段,PET-CT主要推荐用于弥漫性大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤,对于其他侵袭性淋巴瘤类型也有很好的应用前景,对于某些惰性淋巴瘤的价值有限。理论上,葡萄糖抢的凶的淋巴瘤,分期时比较适合该检查。 (2)作为疗效评价手段,PET-CT主要推荐用于以根治性治疗为主要目的的淋巴瘤亚型,例如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等;对于惰性淋巴瘤,常规增强CT检查/MRI足矣。 (3)对于霍奇金淋巴瘤,中期PET-CT有提示预后和指导后续治疗的价值,建议采用5分法标准,纵隔大血管和肝脏可以作为代谢参照物;对于弥漫性大B细胞淋巴瘤,根据中期PET-CT结果更改治疗方案需慎重。 (4)一些新型示踪剂将在未来进一步提高PET-CT检查的精准性。 再回到本文开头所提到的那些名人案例,在惋惜这些生命逝去的同时,我们也希望更好地掌握PET-CT这件武器,从而更好地指导淋巴瘤的诊断和治疗,更多地创造生命的奇迹。科学告诉我们,采取积极乐观的心态,相信专业的医院和医生,接受正规的检查和治疗,是战胜淋巴瘤的重 淋巴瘤多学科综合治疗组:为适应当代恶性肿瘤多学科综合治疗的重要理念,成立了以肿瘤内科洪小南教授为首席专家,肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、头颈外科相关成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组。由多个学科成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组互相协作、共同努力,为创建完善的淋巴瘤诊疗规程不懈努力,并向国际先进水平靠拢。目前多项初治和复发/难治淋巴瘤开展中,可来淋巴瘤专病/专家门诊进一步筛选。 赣州市人民医院核医学科PETCT中心 0797-5889479 8085923