杨慧宇医生的科普号

在门诊，经常有高血压患者问：我现在血压控制良好，为什么要给我吃阿司匹林？然后我会告诉他：阿司匹林有活血作用，可以预防心脑血管意外。然后他会继续问：那需要吃多久呢？两个月够不够？我于是继续回答：最好是长期服用。于是他还是一脸迷茫。我想他对于血压的高低能够理解，但是，对于心脑血管疾病的预防，显然没有概念。现代医学的一大特点是对慢性病的理解，慢性病往往是由很多因素共同作用引起，这与传统的一种疾病一个病因有很大的不同。所以，从预防上，也是要对多重的危险因素进行干预。有充足的证据显示，高血压是冠心病的危险因素之一。也就是说，高血压会造成全身血管损伤，最严重的后果是脑中风、心肌梗死、外周血管闭塞性病变。而阿司匹林具有对抗血小板活性的作用，对于预防心脑血管疾病有明确的作用，因此，高血压患者除了控制好血压，还要及时吃阿司匹林。迄今为止，全球已经有200多个大规模的临床研究证明了阿司匹林的有效性，已有超过30个国家和地区批准阿司匹林用于心脑血管事件的一级预防。在美国，对于大于45岁的男性高血压患者，更年期之后的女性高血压患者，如果医生没有给他们开阿司匹林，患者可将其告上法庭。在我国，对于50岁以上的高血压患者，当血压控制到150/90毫米汞柱以下时，就该坚持服用阿司匹林。而50岁以下的高血压患者，如果合并以下一个危险因素，即糖尿病、血脂异常、早发心脑血管病家族史、肥胖、吸烟等，也应该服用阿司匹林。如果没有出血倾向和其他禁忌症，可以长期服用下去，效果会很好。建议每天服用阿司匹林75—100毫克，每天一次，肠溶片最好。本文系来江涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

心血管疾病患者的饮食尤为重要，吃的健康的就可以预防和防止心血管疾病的发展；吃的不正确有可能会加重心血管疾病的发展。 高血压、冠心病、动脉粥样硬化是我国最常见的心血管疾病，其发病都与过胖、饮食过咸、活动减少等有关。因此饮食原则是给低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、低盐、低蛋白质、高钾、高维生素C、纤维素含量多的清淡食物。宜少食多餐、不能过饱，以减少心脏的负担。尤其要限制动物脂肪、内脏、鱼子、虾子等能升高血脂的食物。多吃鱼、奶、豆制品，大豆蛋白既能提供所需蛋白质，又可降低胆固醇。少吃糖果、点心和主食，多吃粗粮蔬菜。盐可改变血容量，诱发高血压，应严格限制，每日在2克左右或10ml酱油为宜。有水肿者要控制饮水。避免烟、酒、浓茶、辛辣调味品，忌用生萝卜、土豆产气食物，以免增加心脏负担。营养素的分配应以早餐为主，午餐稍次，晚餐最少入睡前要限制进食。 （1）严禁暴饮暴食。当胃内充满食物时，为了利于消化和吸收，血液大量分布于胃肠道，导致其它组织血供相对减少，外周血压有所下降。当血压下降突然而明显时，可造成冠状动脉供血不足，这时冠心病病人易诱发心绞痛或心肌梗死及心力衰竭。因此，饮食应有节制，一次只吃八成饱，特别晚餐不宜太饱。 （2）适当控制食物总热量的摄入，以减轻心脏负担。以低热量膳食为主。病情较轻者，也应注意控制饮食，否则会引起肥胖 ，高脂血症等，这些都是诱发高血压和冠心病的危险因素。控制热量摄入主要是限制动物性脂肪。胆固醇较高和多糖的食物；可进食植物油，淡水鱼，鸡。 （3）不可吃太多的盐，食盐过多，体内组织中会积聚过多的液体，从肉及豆制品；可多食能够降低胆固醇的事物，如大蒜、洋葱、香菇、海带等而使血容量增加，心脏负担加重。对于高血压，水肿或心衰病人，每日食盐较好不要超过2~3克。 （4）服用利尿剂的病人，应注意钾的补充。适当进食新鲜蔬菜和水果，如橙、芹菜、韭菜、竹笋、豆芽、香蕉、苹果、橙汁等，其中所含的维生素B1及维生素C可保护心肌。 （5）忌烟、酒，少吃辛辣之品。因为烟中尼古丁可引起血管痉挛，血压升高，心跳加快并诱发心绞痛。食物应易消化，避免胃肠刺激。 民以食为天，食以健康为先。所以健康饮食很重要。在中国，有多少病是吃出来的，所以只要控制的住嘴，我相信心血管疾病时不会找上你的。 本文系张大东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有研究表明，高血压患者发生心衰的风险要比普通人高6倍！长期的高血压状态，会增加心脏泵血的负担，进而导致心室肥大，影响心脏舒张功能；再加上高血压患者往往合并冠心病，加重心肌缺血缺氧，因此，心衰的发生风险会更高。那么对于高血压合并心衰的患者，该怎么治疗呢？合理降压，控制血压水平● 明确降压目标如果患者是单纯的高血压合并心衰，没有合并其它疾病，目标血压是140/90mmHg；如果患者还合并糖尿病，目标血压是130/80 mmHg；如果患者同时合并肾功能衰竭，目标血压则应设为120/70 mmHg。● 选择合适的降压药一般情况下，推荐患者选用普利类（ACEI类）或沙坦类（ARB类）降压药，因为这两类药物在降压的同时，还能防止心脏增大，甚至逆转左心室肥厚、缩小心腔、延缓心衰，对心脏有强大的保护作用。● 漏服后科学补服目前多数降压药都是长效的，对于老年患者，通常肝肾功能比较差，所以药物在体内的代谢时间比较长，如果不小心漏服一两次，血压波动不会很大；对于年轻患者，漏服可能会造成血压波动，但对长期疗效是没有影响的。如果当天早上忘记服药、在下午或晚上记起来的话，可以补服当天的量；如果一天都没记起来，第二天按正常剂量服药就行，切不可叠加两天的药量，这样很可能造成血压过低，发生危险。● 监测降压效果通常，出院1个月左右要到医院复查，检查血压有没有降至目标值，以便医生根据患者病情及时调整剂量；如果患者用药效果不错、没有出现明显的副作用，建议6个月或1年做一次心脏彩超，观察心脏大小和功能有没有变化。积极治疗，改善心衰症状治疗心衰，笼统地讲，就是强心（地高辛类）、利尿（呋塞米、螺内酯和氢氯噻嗪等）、扩血管（硝酸甘油或者硝普钠）3个方面，医生会根据患者的病情进行个体化治疗。如果患者病情很急，发生猝死，切记一定要积极送医院抢救，挽救生命为先。生活管理与药物治疗同等重要很多患者出院后不久，就会因为心衰再发而入院，这往往是忽略了生活中的一些小细节：● 限盐限水、限制活动患者要注意清淡饮食，并将每天的摄水量控制在500~750毫升，最好不超过1000毫升，否则大量水分滞留体内会造成下肢浮肿、胸腹腔积水，严重者会发生呼吸困难；平时活动一定要适量，否则也有可能再次诱发心衰。● 积极治疗合并疾病如果患者合并糖尿病、贫血、甲亢等疾病，一定要积极治疗，否则多发疾病会给心脏带来更多损害。● 戒烟限酒、预防感染烟酒本身会引起血管的痉挛，加重心脏疾病；还有现在雾霾天气频繁，要注意保护自己，避免肺部感染。疾病三分治七分养，要想远离心衰风险，配合医生做好生活管理十分重要！本文系何琴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

冠心病患者总是要吃一大把药，动辄就是终生服用。这些药都是干嘛的？又是为什么必须终生服药呢？ 解放军总医院盖鲁粤教授作客好大夫在线，解读冠心病的药物治疗。专家访谈第一部分请看《冠 心病用药全解读：为啥要吃一堆药？》，第二部分请看《冠 心病用药全解读：中成药能代替西药吗？》1.这么多药都能治冠心病，是不是都要吃？是不是吃的药种类越全，冠心病控制就越好？治疗冠心病的药物需要尽量精简，不是越多越好，但必须覆盖冠心病治疗的所有环节，包括抗血小板、降血脂、缓解心绞痛等。2.对于慢性心绞痛患者，冠心病早期，没有其他合并疾病，哪几类药是必须吃的？治疗冠心病心绞痛，必须抑制血小板、控制血脂，因此阿司匹林和他汀类药物是必须的。β受体阻滞剂有助于减慢心率、控制心绞痛，不是绝对必须使用，但相对而言比较必要。有心绞痛的患者必须使用硝酸酯类药物，但是已经放了支架或做了搭桥手术的患者没有心绞痛症状了，不一定还要继续吃。其他不起关键作用的辅助用药，我觉得没有太大必要，患者可以根据自己的情况灵活应用。3.每天要吃一大把药，容易漏服，漏吃了某种药需要补吃吗？有的药一天都不能少，有些药物则不是那么必需。比如心脏支架术后一年内，阿司匹林和氯吡格雷一个都不能少，一旦漏了药，一两天可能不要紧，但是时间一长就可能发生急性血栓，严重的还会发生心肌梗死、心绞痛。患者要养成坚持吃药的习惯，但是一些不重要的或者是长期服用的药，偶然漏服一两次也不必非常惊恐。4.两位患者病情稳定，血压、血脂正常，可以减少一些药吗？患者1：2次PCI术后。波立维 75mg qd；阿司匹林 100mg qd；倍他乐克 25mg bid；单硝酸异山梨酯 20mg bid；博苏 2.5mg qd；非洛地平 5mg qd；海捷亚 50mg qd；血脂康 1粒 qd如果刚做完PCI（心脏支架手术），玻利维和阿司匹林必不可少；倍他乐克是一个长期使用的药物，但是放了支架没有心绞痛了，可以去掉。如果已经有倍他乐克了，博苏就是多余的。非洛地平和海捷亚是降压药，需要根据血压来调整，血压高就要加药，血压低就减药。血脂康是降血脂药物，需要服用。患者2：2次PCI术后。可定片10mg，qd；万爽力20mg，3次；欣康20mg bid；美托洛尔47.5mg qd；泮托拉唑钠40mg qd；依卡倍特钠1g bid；通心络0.52 tid；拜阿司匹林100mg qd；波立维75mg qd可定是降血脂效果比较强的瑞舒伐他汀，必须要吃；万爽力主要用于减少心肌耗氧量，可以酌情吃，不是非常必需；如果已经放了支架或是搭了桥，没有心绞痛了，欣康（单硝酸异山梨酯）可以不吃；泮托拉唑是质子泵抑制剂，依卡倍特是保护胃黏膜的，根据胃肠道的情况，如果仍然有胃部不适可以继续吃，如果没有症状可以减掉。通心络是辅助用药，患者可以自行选择。心脏支架术后一年内，拜阿司匹林和波立维必须吃，一年以后只吃阿司匹林。5.中成药可以吃吗？比如麝香保心丸、丹参滴丸、血栓心脉宁片、三七粉、银杏叶分散片等？可以代替西药吗？中成药肯定不能代替西药，尽管有的中药有活血化淤的功效，但是不能因此停掉阿司匹林和氯吡格雷。其它的药我们都把它归为辅助用药，患者可以根据自己的情况，跟家里人和医生商量，决定到底要不要保留。假如有的患者每天必须吃丹参滴丸，也不能硬性取消，但是不宜吃太多，因为药物之间有相互作用。>>>点击以下链接查看系列文章：《冠 心病用药全解读：为啥要吃一堆药？》《冠 心病用药全解读：中成药能代替西药吗？》《冠 心病用药全解读：哪些药其实不用吃？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

随着生活方式的改变、社会竞争的加剧，我国高血压发病率也与发达国家看齐了，自然人群中高血压发病率已达20%以上，并将继续增长。高血压是造成脑血管意外、心梗心衰、尿毒症等严重疾病的基础性病变，因此高血压其实已经成为一个公共健康问题了。然而很多人对高血压治疗存在许多错误认知，亟需加以澄清。 错误认识之一：没有症状的高血压可以不治疗。 的确很多高血压患者血压很高，但没有任何不适症状，即使有一些头晕头痛等症状，也没有特异性，很多高血压患者因此没有及时发现及时治疗。其实高血压程度和症状之间没有相对应关系，不是血压越高、症状越严重，只要高血压达到需要治疗程度，就必须治疗，不是根据有无症状而定。 错误认识之二：经过治疗血压降下来了，就不需要继续治疗。 很多患者在经过一段时间降血压治疗后，血压监测到达正常水平后，就认为高血压好了，就可以停药了，不需要长期治疗。可常常停药不久血压反弹，甚至出现严重高血压并发症，后悔莫及！事实上，很多人发现血压升高已经不是早期，血管的病理变化已到不可逆程度，造成高血压因素也没有去除，一旦停药血压必定反弹，甚至更严重！我们建议高血压治疗必须坚持早期治疗、长期治疗。 错误认识之三：长期吃降血压药物有危害，治疗期越长副作用越大！ 正是基于这样观点，很多高血压患者害怕药物不良反应，不敢长期治疗，时常自行停药。而根据长期临床经验总结，我们已经将许多副作用大的降血压药物淘汰了。目前常规使用的各类降血压药物如钙通道阻断剂、β受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等这几大类药物，都已经在临床上使用很长时间了，循证医学的事实是，这些药物长期使用对人体器官功能并无不良影响，副作用基本都是可以耐受，而且长期治疗后，才能逐渐显现这些降血压药物对心、脑、肾及大血管的保护作用，防止这些人体重要器官因血压升高而受损。 纠正了上述一些不科学的认识后，我们提出高血压治疗的几个原则： 高血压必须坚持早期治疗、长期治疗。 只有早期治疗、长期治疗才能避免人体血管因长期压力升高而发生器质性不可逆的病理变化，并避免发展成为血管硬化。保护了血管就就保护了我们人体重要器官，良好的血管弹性是预防心梗、脑梗、脑出血等心脑血管疾病的关键，延续我们健康生活的重要基础。 高血压治疗必须坚持联合治疗。 这里联合治疗侠义的观点是指，高血压治疗中的两种或以上药物的联合使用，因为高血压发病机理复杂，每个高血压患者身上就可能存在几种不同致病因素，而每种降高血压药物都只针对一种发病机理，因此往往几种药物联合，才能达到理想效果，尤其是严重高血压患者。联合治疗广义的含义是，高血压治疗需要综合性治疗，既要选择合适的降血压药物，也要针对造成高血压的致病因素和生活方式进行调整，否则一味依靠药物是不行的。如长期精神紧张造成高血压，就需要联合进行心理行为治疗；严重打鼾患者造成呼吸睡眠暂停综合症，常常造成严重高血压，单单药物治疗效果不佳，就需要针对呼吸睡眠暂停这个根本诱因进行治疗。 怎么样的血压需要降血压治疗呢？ 根据欧美国家大量临床研究结论，综合各方利弊分析，最近专家们提出，无论男女，无论收缩压舒张压，如果年龄小于60岁，只要血压大于140/90mmHg，就需要进行治疗；如果年龄大于60岁，那么血压大于150/90mmHg，才需要进行治疗。 何种高血压药物是最好的降血压药物呢？ 只有个性化治疗，针对不同因素，选择合适的降血压药物，才是最好的降血压药物。根据大量临床经验汇总，我国居民采用钙通道阻断剂、β受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂这四大类降血压药物，都是合适的选择，当然一旦使用之后，还是可以根据具体使用情况进行调整。 某些特殊人群高血压处理。 a、老年性高血压：老年人高血压的特点是收缩压高、舒张压低、脉压大、血压波动大，尤其是高龄老人，因此很多老年人顾忌很低的舒张压而不敢用降血压药物。需要指出的是，降血压治疗既要考虑舒张压，也要关注收缩压，过高的收缩压（大于160mmHg以上）也需要治疗，因为不治疗危害也很大。针对老年人高血压特点，选择利尿剂为基础，加上其他几种药物，以缓慢降压、小剂量起步，不追求过度降压、快速降压为宜。 b、青少年高血压：现在青少年患上高血压其实不少见，但很多家长不接受不愿意小孩子长期服用降血压药物。对于青少年高血压患者，我们建议先要做全面检查，排除继发性高血压，即排除某些疾病造成高血压如肾炎、肾动脉狭窄等。如果最后确定是原发性高血压即高血压病的话，治疗是必须的。当然治疗性的生活方式调整可以首选，如缓解学习压力、适当活动、限盐、减肥等，但如果效果不佳，药物治疗就必须考虑。 c、孕产妇高血压：其实由于怀孕关系，生理状况发生很大变化，血压容易升高，而孕高症更是一种严重疾病，威胁母子安危，需要小心处理。当然，对于高血压孕妇，药物选择需要格外小心，尤其是早孕期。目前已知，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂对孕妇是不合适的，至于其他几类降血压药物，目前尚无依据对于孕妇有特别禁忌，具体选择药物，可根据不同孕期，咨询产科及内科医师再定。

来源：“医学之声” 2014年The New England Journal of Medicine上的一篇研究显示，1990~2010的20年间，美国本土糖尿病患者急性心肌梗死、卒中、高血糖危象死亡的发生率均下降五成以上[1]。同时，血脂的控制改善更为明显，二十年间达标率增加了20.8%。 美国用20年的实例证明，心血管并发症的大幅度降低的确与血脂管理的改进有关。因此，中外各指南均建议如无禁忌证和不耐受，患者需长期坚持他汀治疗，使LDL-C维持在目标值以下。 他汀的使用范围包括： ⑴ 所有年龄段糖尿病伴ASCVD患者，使用他汀； ⑵ 年龄≥40岁并存在一个或多个心血管疾病危险因素者，使用他汀； ⑶ 低风险患者，LDL-C＞2.6 mmol/L，或具有多个心血管危险因素，考虑使用他汀。 截止目前，他汀类降脂药物已成为高胆固醇血症特别是伴有冠心病患者的一线药物，广泛用于临床，市场上常用的有辛伐他汀、洛伐他汀、弗伐他汀、阿托伐他汀等。但由于他汀的副作用，临床上“因噎废食”的现象并不罕见。因此，本文综合整理了他汀以下几方面的副作用，方便临床医生参考： 一、肌肉毒性 临床表现：肌痛、肌触痛、肌无力、跛行，严重者可引起横纹肌溶解症（肌溶解）。 肌痛指肌肉疼痛或无力；肌炎指的是肌肉症状伴肌酸激酶（CK）升高，常超过正常上限的10倍以上。若出现肌炎后继续用药，可进展为肌溶解。 肌溶解，即肌肉症状伴CK明显升高和肌酐升高（肌红蛋白尿），是他汀类药物治疗最严重、也较罕见的并发症。目前认为，单一应用他汀类治疗时发生肌汀病的危险极低；当与环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药物及烟酸等联合应用时，风险较高。 一般认为，以下情况可增加他汀类药物诱发肌病的危险： a 老年（尤其是80岁以上）、特别是女性患者； b 全身状态衰弱，合并多系统疾病； c 同时应用多种药物； d 处于外伤、手术及急性病毒感染期； e 甲状腺功能低下； f 嗜酒成瘾者； g 同时大量饮用葡萄柚汁者； h 存在其他肌病、肌炎病史的患者。 二、胃肠道反应 他汀类药物引起的胃肠道反应多为轻度，如恶心、腹痛、腹泻、肠胃胀气等，但不是停药指征。 对于出现胃肠道反应、尤其存在胃肠道慢性病史的患者而言，可从小剂量开始逐步增加剂量。建议患者睡前服用他汀类药物，这样既可提高药物疗效，也可在一定程度上减轻胃肠道反应。 三、肝损害 他汀类药物的肝损害与剂量有关，因此各种急慢性肝炎伴中重度肝功能损害的患者禁用。 一般在应用他汀类药物前应常规检测转氨酶。在治疗过程中，若发现转氨酶升高3倍或以上时应停药，转氨酶通常会在2~3个月内恢复正常。 如患者病情需要，可从小剂量起逐渐试用，同时加用保肝药物，并密切观察肝功能的变化。在与贝特类药物联合时，应及时随访检测肝功能和肌酶，预防不良事件的发生。 四、对内分泌的影响 他汀类药物可能升高血糖，通常发生在存在糖尿病风险的人群中。与服用安慰剂的患者相比，实际上，服用他汀者罹患糖尿病的额外风险不到1%。 他汀类药物可干扰胆固醇的合成，理论上也可抑制肾上腺和（或）性腺类固醇物质的合成。因此，他汀需慎与可降低内源性类固醇激素水平的药物合用。 也有报道称，他汀类药物可引起勃起功能障碍（ED），在使用时需引起临床医生的注意。 小贴士：特殊人群的他汀用药手册 ⑴ 老年糖尿病合并ASCVD患者：应在生活方式干预的基础上及早开始他汀类药物治疗，从小剂量起始逐步加量； ⑵ 甲状腺功能减退的患者：先针对糖尿病患者的甲状腺功能减退进行治疗后再进行血脂治疗（此类患者易发生肌肉等不良反应，给予中等/低剂量的他汀，并关注患者的肌肉安全）； ⑶ 糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者：轻至中度肾功能不全患者无需调整辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀和洛伐他汀等他汀的药物用量；重度肾功能不全（如eGFR＜30 ml/min·1.73m2）时需减量或禁用。 总之，他汀类药物是治疗高胆固醇血症、动脉硬化的常用药物，需长期应用，临床医生在用药的过程中应提高警惕，并告知患者使用时的注意事项。