我科应用中心静脉导管胸腔闭式引流抽气治疗气胸,优点是创伤小,跟打屁股针似的,在胸壁上打一针,不用缝针固定,用胶贴固定,痛苦小,抽气治疗好了以后,拔管,不留疤痕。缺点是管子细,容易堵塞,管子光滑,不注意容易拔出。 有些病人气胸治疗困难的,可以打多根管抽气,创伤还是小,抽气治疗好了以后,拔管,虽然有多个针眼,照样不留疤痕。 还有难治性气胸的,多根中心静脉导管抽气治疗不好,还出现皮下气肿的,我们就用16号套针导管胸腔闭式引流抽气治疗,16号套针导管直径大约3--5mm,要在胸壁皮肤上切一个4mm的小口,然后用血管钳分离皮下组织至壁层胸膜,插入导管,不用缝针固定,用胶贴固定,痛苦小,抽气治疗好了以后,拔管,留下绿豆大小疤痕,属于微创治疗。优点是管子粗了,不容易堵塞,缺点管子光滑,不注意就容易拔出。
肺间质纤维化和慢阻肺进行氧疗时最大的不同点是对氧流量的选择。肺间质纤维化是限制性通气功能障碍,表现为低氧血症,多不伴有二氧化碳潴留,故氧流 量的大小多不会导致二氧化碳潴留;而慢阻肺是阻塞性通气功能障碍,在低氧血症的基础上多伴有二氧化碳潴留。在高流量吸氧后,低氧血症在短期内得到改善,解除了缺氧对呼吸中枢的刺激作用,致使呼吸中枢受到抑制,呼吸减慢,通气量进一步降低,加重二氧化碳潴留,故慢阻肺要求低流量吸氧,一般在鼻导管吸氧的情况 下,氧流量为1~2L/min,吸氧时间为10~15h/d,目的是使患者在静息状态下达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%。
小自测:您有夜间打鼾并且鼾声不均匀的情况吗?您白天嗜睡、疲倦、乏力吗?您有记忆力下降吗?您夜间有憋醒过吗?您夜间有盗汗吗?您是下颌相对偏小、脖子相对较粗短、肚子相对偏大的体型吗?下图是颈围自测的方式,中指在颈后相接,双手贴于颈上,拇指在前,双手拇指若能轻松相触,说明睡眠呼吸暂停的危险较低,若无法相触,则证明危险较大。如果您有上述情况,那么建议您去呼吸科做一个睡眠呼吸暂停的初筛,有助于判断您的情况。什么是睡眠呼吸暂停(OSA)顾名思义,睡眠呼吸暂停就是因为各种原因,导致睡眠中呼吸不畅或暂时停止,并由此导致血氧下降,使机体发生一系列的变化,影响人们的健康。导致OSA的常见原因有上呼吸道狭窄或阻塞、肥胖、内分泌紊乱及年龄因素等。随着年龄的增长,颈部周围肌肉松弛,如果同时伴有肥胖,上呼吸道狭窄的情况会更严重,出现OSA的几率也大大增加。同时,某些内分泌疾病,如甲状腺功能低下等也与OSA密切相关。除了小自测中出现的临床表现,OSA常常伴有的症状还有晨起头痛、干咳、反酸、胸闷气短、夜尿增多、性欲减退等。睡眠呼吸暂停的危害睡眠呼吸暂停造成的危害主要是因为缺氧引起。而OSA最严重的后果是引起心脏骤停而猝死或导致附壁血栓脱落而中风。除此之外,OSA还与一系列的疾病相关,如高血压、心律失常(房颤、窦缓等)、主动脉撕裂、肺心病、糖尿病、肝纤维化、癌症等。这也提示人们,如果有上述基础疾病,不要忘记排查一下是否同时患有OSA。正是因为OSA有如此多的危害,自80年代以来,OSA越来越得到人们的重视。睡眠呼吸暂停的干预与治疗方式目前OSA公认的最佳治疗方式就是减肥配合无创呼吸机的使用,任何一项单独干预都无法达到最佳效果。其他较有效的治疗方式还有口腔矫治器、正颌手术等。另外可能有效的治疗方式还包括悬雍垂腭咽成形术(UPPP)、气道造瘘、低温射频消融咽成形术、鼻手术等。除此之外,中药的配合也可以在一定程度上缓解症状。同时,侧卧位睡眠、适当抬高床头及戒烟、戒酒都是基础性治疗。但是,应当强调的是,生活方式的改善,如减肥、控制饮食和体重及科学的运动才是最基本的治疗方式,非单纯使用呼吸机能够完全替代。正因为OSA对人体的威胁如此巨大,为了改善长期预后与生活质量,强烈建议有相关症状的人群能够进行筛查,做到早干预早获益,避免未来的不良事件发生。关于OSA的常见问题问题一:我有睡眠呼吸暂停,必须要接受治疗吗?答案是肯定的,必须要治疗。即使是轻度的睡眠呼吸暂停,如果有并发症(如高血压、糖尿病、房颤、日间嗜睡等)的出现,也是必须治疗的。治疗方式见正文。尤其是生活方式的调整和呼吸机的配合使用,才能在根本上解决问题。问题二:我不想带呼吸机,吃药行吗?中药能解决问题吗?目前没有任何一种药物能够是专门针对睡眠呼吸暂停的。中药对某些症状的改善是有帮助的,但是也不能从根本上改变上气道阻塞的问题。问题三:有人说重度的呼吸暂停需要手术治疗,是不是手术治疗了就完全好了?手术治疗主要的方式有悬雍垂腭咽成形术(UPPP)、气道造瘘、低温射频消融咽成形术、鼻手术、正颌手术等。手术后疾病复发率高,并发症及不良反应多。只有正颌手术能根本改善上气道结构,但出血量多,需要较高技术水平,后期口腔矫正也是一项非常复杂的工程。因为上气道结构与肥胖、年龄增长都密切相关,所以暂时改善上气道结构的手术是不能一劳永逸的。问题四:我不想带呼吸机,是不是一戴呼吸机就不能脱机了?别人会因为我带呼吸机对我产生看法吗?呼吸机作为睡眠呼吸暂停的经典治疗方式,已经被国内外医学界广泛认可,已经使无数的睡眠呼吸暂停患者获益并改善了远期生命质量。这种治疗方式,经过大量循证研究,已经被证实为最有效可靠的治疗方式,优于矫口器和手术。实际上配带呼吸机作为一种治疗方式,与长期服药是一样的,都是针对疾病的一种干预措施而已。为了达到最好的控制、治疗疾病的效果,长期坚持佩戴呼吸机是必要且值得的。正如许多年前,人们不认可长期服用高血压药物控制血压,随着人们对疾病认识程度的深化,大家逐步接受了这种疗法。而呼吸机的长期坚持使用其实是同一个道理。问题五:我有制氧机,可以替代呼吸机吗?实际上,睡眠呼吸暂停患者由于上气道陷闭,导致空气无法进入肺部,进而引起氧气缺乏。问题的焦点在于上气道阻塞,而不是空气中的氧气不够。制氧机是提高吸入气体氧浓度的机器。如果气道陷闭,无论多高浓度的氧气都无法解决问题。呼吸机治疗的原理是持续给予正压通气,帮助气道打开,使空气能够进入肺部,从根本上解决问题。问题六:带呼吸机是不是就是插管啊?插管是一种有创的延续生命的方式,基本过程是将气管切开,插入人工气道,保持供氧,维持人的生命。而呼吸机是无创持续正压通气,仅需要佩戴鼻罩或者鼻面罩,完全是无创的。本文系李光熙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
过敏性鼻炎和哮喘是临床的常见病、多发病。为什么我们要放在一起讲这两个病呢?其实道理很简单。鼻炎是鼻粘膜过敏了,哮喘是支气管粘膜过敏了,不论是鼻炎膜还是支气管粘膜,都是气道的一部分,整个气道是一个整体。鼻粘膜的情况进一步发展会波及支气管粘膜,发展为哮喘。气道统一性与整体性的认识对于干预、治疗这两种疾病非常重要。有人就此专门做了研究,发现70-90%的哮喘病人伴发鼻炎,40-50%的过敏性鼻炎伴发过敏性哮喘。这充分证明了过敏性鼻炎与哮喘的相关性,提示有鼻炎的患者一定要及早干预,积极控制鼻炎,不要等鼻炎发展为哮喘后追悔莫及。那么过敏性鼻炎和哮喘都有哪些典型的症状呢?大家最熟悉的症状就是晨起连续地打喷嚏流鼻涕,严重的一次能连续打十几个,直至清涕涟涟,眼泪汪汪。再有就是遇到过敏原(常见的过敏原有尘螨、花粉、粉尘、动物皮毛等)的刺激,产生剧烈的症状。过敏性鼻炎患者会突然打喷嚏、流清涕,尤其在春秋天这样过敏的季节,几乎是纸巾无法离身,非常痛苦。而哮喘患者情况会更严重一点,喘憋尤其是夜间喘憋发作,会极大的影响人们的生活,同时又因为气道痉挛后影响肺通气,而氧气的摄入关乎人的生命,在严重的哮喘发作中,甚至会因窒息导致死亡。大家最熟悉的例子就是红极一时的歌星邓丽君了。当然,大家也不需要对哮喘如此恐惧。虽然目前尚不能完全解决所有的问题,但是随着医学的发展,近年来吸入性糖皮质激素的合理应用与普及和气管扩张剂的防备,使得因为哮喘发作而威胁生命的几率大大降低。在这里,我们要特别提示一点,对于吸入性糖皮质激素的使用,许多病人有抗拒心理,经常对大夫讲“我能不能不用激素啊?用激素是不是副作用特别大啊?”。首先,我们要明确任何药物都有不良反应,任何处方都是医生在采集临床资料后经综合判断决定的, 并不单纯因为副作用而抛弃某种药物。针对哮喘的治疗,尤其是控制情况不良的患者,迅速使病情稳定、减少发作是我们的目的,同时综合中药的干预及运动生活调试, 最终达到良好控制哮喘,基本像正常人一样生活是医生和患者共同的目标。在病情不稳定期,吸入性激素的使用是非常重要的。遵医嘱坚持在一段时期内规律吸入药物,病情缓解后,根据具体情况减量甚至在中药的帮助下停药都是可能的。所以我们希望大家在认识上不要对激素一棍子打死,要根据具体情况遵嘱使用。对于过敏性鼻炎及哮喘的治疗,首先当然是避免过敏原接触。西医的解决办法是抗过敏药物及激素、支气管扩张剂的使用。在大部分病人中,基础的规范的西药使用是需要得到重视的。但是归根结底,西药主要关注于缓解症状,减轻痛苦,避免窒息等不良事件的发生,而没有从人的整体角度来认识为什么会发生鼻炎与哮喘。对于这一点,我们中医的认识就深刻得多。经过一代一代的积累与大量的临证经验,我们发现绝大多数鼻炎与哮喘患者都有阳虚的表现。最典型的症状就是怕冷,有些人会后背特别怕冷,有些人手脚冰凉冬季尤甚,有些人不敢吃凉的东西或者易发生腹泻。而最最明显的就是一遇到冷空气就发作鼻炎的患者了。对于这些病人,往往服用温阳的方子后症状会明显缓解,体质也会随之改善。这也提示我们如此多的鼻炎哮喘患者,一定要记得适时求助中医,尽早采用中医疗法的干预,减轻痛苦,减少疾病对生活的影响。北京的雾霾天越来越多, 人们甚至无奈地称呼北京为 “霾都”。这对过敏性鼻炎及哮喘的患者极为不利。原因是污染的空气中弥散着各种颗粒,粗颗粒物(PM10)进入鼻咽部,细颗粒物(PM2.5)进入下呼吸道,引发了鼻部及支气管粘膜的炎症,导致鼻炎和哮喘。更糟糕的是,细颗粒物的比表面积大,会粘附许多病原微生物,这对敏感性高的气道来讲更是打击。所以,作为呼吸科的医生,很容易观察到在严重雾霾天气后过敏性鼻炎与哮喘患者会增加。这提示咱们鼻炎与哮喘的患者一定要注意防护,不仅要避免过敏原,还要尽量减少雾霾中的暴露。如果有理想的防霾工具,能够解决空气细颗粒物过滤、辅助正压通气克服吸气阻力增加的问题并能防止口鼻周围空气不流通的情况出现,那么在户外的时候坚持使用必然会起到保护呼吸系统的作用。如果条件允许,经常用清水或生理盐水清洗鼻腔也会有帮助。另外,一些代茶饮的小的中药方剂经常服用也会有助于减轻雾霾对呼吸道的刺激。本文系李光熙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上呼吸道感染(简称上感)是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种传染病。常见病因为病毒,少数由细菌引起。患者不分年龄、性别、职业和地区。具有较强的传染性,全年皆可发病,冬春季节多发,可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播,多数为散发性,但常在气候突变时流行。上呼吸道感染约有70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒(甲、乙、丙)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒;麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生,以溶血性链球菌为多见;其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等等诱发因素,使全身或呼吸道局部防御功能降低时,原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖,引起鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏,少量单核细胞浸润,有浆液性及粘液性炎性渗出。继发细菌感染有中性粒细胞浸润,大量脓性分泌物。根据病因不同,临床表现可有不同的类型。①普通感冒:俗称“伤风”,起病较急,初期有咽干、咽痒或烧灼感,发病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,2—3天后变稠。可伴咽痛,有时由于耳咽管炎使听力减退,也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状,或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。一般经5~7天痊愈。②病毒性咽炎和喉炎:临床特征为咽部发痒和灼热感;疼痛不持久,也不突出。当有吞咽疼痛时,常提示有链球菌感染,咳嗽少见。急性喉炎临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽日寸疼痛,常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血,局部淋巴结轻度肿大和触痛,可闻及喘息声。③疮疹性咽峡炎:表现为明显咽痛、发热,病程约为一周。④咽结膜热临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4—6天。⑤细菌性咽—扁桃体炎:起病急,明显咽痛、畏寒、发热,体温可达39℃以上。扁桃体肿大、充血,表面有黄色点状渗出物。上呼吸道感染可引起严重并发症,可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。部分患者可继发风湿病、肾小秋肾炎、心肌炎等。根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征,结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离,或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等,可确定病因诊断。上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物,以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。上呼吸道感染治疗的宜忌总则应有利于上感治疗的上述几个方面。生活上注意防寒保暖,注意身体锻炼,食以清淡易消化、营养丰富之品为宜,油腻、辛辣食物及烟酒、发物均应避免。 【日常生活宜忌】(一)饮食1.一般要求 上感病人脾胃功能一般较差,食物以清淡可口、易消化、营养丰富之品为主,可食生大蒜。因为清淡的饮食容易消化,生大蒜又有杀菌功能。饮食上宜清淡、稀软、易消化,例如大米粥、小米粥、烂面条等。忌食油腻、粘滞、辛辣,如油条、鸡肉、牛肉、羊肉、猪肉、粽子、蒜苗等。可服鲜藕白米粥、豆腐豆豉葱白汤等。2.应多饮水以助邪气从汗而出。3.食疗方 (1)葱豉生姜汤:葱白6根切片,放入研钵捣碎,老姜30g切片,豆豉12g一起入锅,加水1杯熬至半杯,取汁热饮,覆被取汗。 (2)萝卜方:将白萝卜削皮,切成细丝,加盐拌,揉去汁,可消除生萝卜的辛辣,置lh即可食用。适用于感冒伴咽痛者。 (3)葱茶神曲饮:神曲15g,茶叶5g,葱白3根,泡热开水,当茶饮用。适用于感冒纳呆者。(二)运动及保健1.加强身体锻炼,增加卫外能力,根据不同的年龄和体质情况,进行各种体育活动,如广播操、太极拳、八段锦、跑步等。受冻、淋雨和过度疲劳。2.早上起床后,用冷水摩擦或用干布摩擦背部上方20~30次,直到背部发热为止。3.浸足疗法 用水桶1个,由入开水,待温至双脚能耐受时放入,水深至膝关节以下,隔几分钟将脚提出水面,加入适量开水,以保持水温,约浸0.5h后,一般便可出汗退热。适用于上感热势不高者,尚有预防感冒的作用。4. 防感操:身体虚弱、易于感冒者,平时应加强锻炼,增强体质,可做防感操,其具体的做法为:洗:晨起用冷水洗脸,也可用冷水擦鼻。漱:用盐水漱口,以清洁口腔。搓:两手置于胸前,两掌相搓,搓热。按:两手拇指握曲,以拇指第一关节按摩迎香.穴,擦热为度。以小指侧掌根部,自上向下推按枕后风池穴,使穴位处有酸胀感。拍:两手伸开,交替轮流拍胸各20次。5.药枕疗法 将山奈、丁香、菖蒲、肉桂等芳香性中药,粉碎后做成香袋,另加淡竹叶、艾叶、茵陈、苍术、菊花作填充剂。每晚睡觉枕用保健枕,疗程3个月。适用于体虚易感患者的预防和治疗。6.涌泉敷贴膏:白芥子、山栀、桃仁、杏仁各20g,吴茱萸、樟脑各10g。研末,和匀,与鸡蛋清、面粉调成饼状,分贴于双侧涌泉穴,用布包扎,再用热水袋加温片刻。24h取下,如不效,再续贴1次。适用于感冒咳嗽较甚者。7.针刺拔罐疗法 病人取俯卧位,用0.5%碘酊消毒大椎穴,以三棱针点刺放血(挤出1~2滴血为宜),或用毫针针刺,得气后起针立即拔罐,留罐30min,每日1次。对体温较高者,配合针刺双侧曲池穴,强刺激不留针;适用于风寒、风热感冒者。8.温肾健脾脐贴膏:吴茱萸、红参、海马、鹿茸、炙甘草按1:5:5:3:1的比例,配以香油、凡士林等调制成膏。用法:先用热毛巾将肚脐神阙穴擦拭干净,然后局部敷贴温肾健脾脐贴膏,胶布敷盖。适用于体虚易感者。9.涌泉敷贴膏:白芥子、山栀、桃仁、杏仁各20g,吴茱萸、樟脑各10g。研末,和匀,与鸡蛋清、面粉调成饼状,分贴于双侧涌泉穴,用布包扎,再用热水袋加温片刻。24h取下,如不效,再续贴1次。适用于感冒咳嗽较甚者。(三)生活调摄1.注意防寒保暖 在气候冷热变化时,随时增减衣服,避免受冻、淋雨和过度疲劳。2.持室内外环境卫生和个人卫生 室内应经常开窗,以使空气新鲜,要养成经常性户外活动的习惯,有充足的阳光照射。如遇感冒流行季节;可用食醋嚣蒸法进行空气消毒。其方法是先将窗门紧闭,每立方米的空间用食醋5ml,加水5ml放在砂锅或铝锅内,置炉子上,利用蒸气在室内熏半小时以上,可起消毒预防作用。对时行感冒,应注意隔离,病室内每日用3~5%来苏水擦地,每周用紫外线照射2次,以减少空气污染。亦可用食醋、药香、艾叶等熏蒸消毒。3.宜采取综合性措施,积极预防,也可在医生指导下使用丙种球蛋白,口吸卡介苗也有较好的预防作用,或服一些扶正固本、益气固表的中成药。这些仍属于“外因防御”,更重要的是“内因防御”,加强耐寒锻炼,提高机体的抗寒能力,坚持户外体育锻炼活动,用冷水洗脸、热水洗脚,甚至进行冷水浴、冬泳等,这样可提高免疫力,增强抵抗力,更有效地抵御寒邪侵袭,防止感冒发生。4.注意感冒流行期间不到或少到公共场所;做到生活有规律,多吃蔬菜、水果,主动饮水。【常用药物】(一)感冒用药1.白加黑(片剂)日用片:对乙酰氨基酚325mg,盐酸伪麻黄碱30mg,氢溴酸右美沙芬15mg。夜用片:对乙酷氨基酚325mg,盐酸伪麻黄碱30mg;氢溴酸右美沙芬15mg,盐酸苯海拉明25mg。口服,日用片:白天每6小时,服用1~2片,每日2次。夜用片:夜晚或临睡前服用1~2片。2.咖酚伪麻片(薄膜衣片)每片含对乙酰氨基酚500mg,咖啡因65mg,盐酸伪麻黄碱30mg。口服,每次1-2片,每日剂量不超过8片。3.双扑伪麻片(片剂)每片含对乙酰氨基酚500mg,盐酸伪麻黄碱30mg,马来酸氯苯那敏(扑尔敏)2mg。口服,每次1片,每日3次。4.日夜百服宁(片剂) 双分伪麻片(日片)/美扑伪麻片(夜片) 日用片每片含对乙酰氨基酚500mg,盐酸伪麻黄碱30mg,氢溴酸右美沙芬15mg。夜用片每片含对乙酰氨基酚500mg,盐酸伪麻黄碱30mg,氢溴酸右美沙芬15mg,马来酸氯苯那敏(扑尔敏)2mg。口服,日用片:白天每6小时,服用l~2片,每日2次,最高剂量为每日8片,。夜用片:,夜晚或临睡前服用1~2片。5.氨酚伪麻片(片剂)每片含对乙酰氨基酚325mg,盐酸伪麻黄碱36mg。口服,每次1片,每日3次。本品适应于鼻粘膜肿胀,缓解感冒引起的发热、头痛、周身四肢酸痛、鼻塞等症状。6.美酚伪麻片(片剂,又称复方美沙芬) 每片含氢溴酸右美沙芬15mg,盐酸伪麻黄碱30mg,愈创木酚甘油醚100mg。口服,成人和12岁以上儿童及老人,每次1片,每日3次。7.扑尔伪麻片(片剂) 每片含盐酸伪麻黄碱60mg,马来酸氯苯那敏4mg。口服,每次1片,每日3次。8.酚麻美敏片(片剂,又称泰诺感冒片)每片含对乙酰氨基酚325mg,盐酸伪麻黄碱30mg,氢溴酸右美沙芬15mg,马来酸氯苯那敏(扑尔敏)2mg。口服,每次1~2片,每6小时1次,24小时内不超过8片。白加黑该药于1994年推出,系国家级新药,由白片和黑片组成。白片成份为扑热息痛、伪麻黄碱和美沙芬,黑片系在白片处方中加入抗组胺药苯海拉明.该药是国内外首次采用的日夜分开服用的坑上感药物。白天服用的片剂能迅速消除一切上感症状,且无嗜睡等副作用。晚上服用的片刑具有较强抗过敏反应和镇静催眠作用,能使思者得到较好的休息。该药中的伪麻黄碱系麻黄碱的左旋体,是新型高效的血管收缩药,能消除上感时因上呼吸道血管扩张引起的鼻塞、流鼻涕、流眼泪等症状。伪黄麻碱具有选择性上呼吸道毛细血管收缩作用,对心率、血压均无影响,故对原有心血管疾病的思考无不良影响。该药中的扑热息痛和美沙芬的药理特点上已述。显然,该药是目前国产抗上感药中最为优秀的药物。治疗上感的药物虽多,但真正低毒高效的品种甚少。国产药中,除白加黑感冒片较为理想外,其他品种均存在不少缺陷,许多新药和快克、可立克、感冒通还不如老药速效伤风胶囊疗效和不良反应少。感冒通度副反应报告极多,故应于淘汰。进口药中,由于处方完全按外国人的生理特征所设计,其中有的成份超量如扑热息痛,有的成份不适宜中国人使用如苯丙醇胺,故国人使用进口或中外合资药厂生产的抗上感药物时应审慎。(二)抗生素的应用如有细菌感染,可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药,常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或氟哇诺酮类。1. 青霉素类 (1)青霉素V钾片(片剂) 每片剂量0.25g。口服,0.5 g,1日3次。 (2)氨苄西林(氨苄青霉素)为第一种氨基类青霉素,口服,适用于轻、中度感染。按50~100mg/(kg·d),4次/d给药。(3)阿莫西林(羟氨苄青霉素)口服,成人0.5~1g/次,3~4次/d;青霉素的不良反应 青霉素类抗生素是所有抗生素中毒性较低的一类抗生素。青霉素的主要不良反应是不同程度的超敏反应,从轻度皮疹到速发型超敏反应。速发型超敏反应和迅速出现的皮疹为IgE所致。患者在使用青霉素治疗前必须进行青霉素过敏试验(皮试),各种青霉素之间存在完全交叉过敏反应。因此,如患者对某种青霉素制剂过敏,则不能再应用其他任何青霉素制剂。各种青霉素也可诱发药物热。青霉素类均可引起粒细胞减少、血小板功能不良和溶血性贫血。肾功能不良的患者,使用大剂量的青霉素G会出现抽搐等神经系统反应。2.第一代头孢菌素(1)头孢拉定(胶囊)胶囊剂量为0.25g ,常用剂量为0.5g/次,4次/d。(2)头孢氨苄(胶囊)胶囊剂量为0.25 g ,常用剂量为0.5g/次, 3~4次/d。头孢菌素类抗生素可发生过敏反应,临床上表现为皮疹、荨麻疹、红斑和痒疹等,但过敏性休克非常少见。此外,也可引起发热、嗜酸粒细胞增多。第一代头孢菌素有一定的肾毒性。约1%~7%的患者应用头孢菌素后可出现暂时的转氨酶和碱性磷酸酶活性升高,但一般不需要停止治疗。3.大环内酯类抗生素(1)麦迪霉素(片剂)口服,0.2g/次,3次/d。 (2)螺旋霉素(片剂)口服,0.2g/次,3次/d。(3)罗红霉素(片剂或胶囊) 口服,0.15g/次,2次/d,早晚饭前服用;(4)阿奇红霉素 口服,饭前1小时或饭后2小时用,第一天用0.5g 顿服,第2~5天,0.25g/次,1次/d。(5)氧甲红霉素(克拉霉素) 口服,口服,0.25g/次,2次/d。大环内酯类抗生素具有以下特征:①对一般细菌引起的肺部感染作用较强;②对β内酰胺类抗生素无效的支原体、衣原体、军团菌等有效;③对弯曲杆菌、幽门螺杆菌和鸟结核分支杆菌有较强的抗菌活性;④血药浓度不高,但组织分布与细胞内移行性良好;⑤毒性低,变态反应少。大环内酯类抗生素常见的副作用有:胃肠道刺激作用,血管刺激作用,肝脏的毒副作用等。4 喹诺酮类抗菌药物(1)诺氟沙星(胶囊)口服,0.2g/次,3次/d;(2)氧氟沙星 口服或静滴,0.1~0.2g/次,2次/d;(3)环丙沙星 口服或静滴,0.1~0.2g/次,2次/d;(4)氟罗沙星(胶囊)口服,0.2~0.4g/次,1次/d;(5)洛美沙星 口服或静滴,0.1~0.2g/次,2次/d;(6)司帕沙星 口服,0.1~0.3g/ d,1~2次/d,疗程7~14天;(7)加替沙星 口服,0.2g/次,2次/d(8)左旋氧氟沙星(可乐必妥,乐朗) 口服 ,0.2g/次,3次/d,疗程7~14天。由于新的氟喹诺酮类药物不断出现,由于该类药物中含有氟原子,对组织穿透力增强,口服后生物利用度增高,在体内分布广泛,可用于各种感染的治疗。氟喹诺酮类抗生素对肠杆科细菌均有强大的抗菌作用,对流感杆菌亦敏感。细菌的自然耐药频率很低。喹诺酮半衰期长,可以一天一次或二次给药。氟喹诺酮类抗菌药物不良反应的发生率为1.6%~4.8%,主要有胃肠系统反应,表现为畏食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等;中枢神经系统反应表现为烦躁、失眠、欣快感、震颤、头痛、头晕、神情恍惚、步态不稳、惊厥等,故有癫痫病史者不宜应用;过敏和皮肤反应等。(三)中成药1. 风寒证 以恶寒重,发热轻,无汗为主症。风寒感冒冲剂,正柴胡冲剂,荆防冲剂,午时茶颗粒(冲剂),感冒清热冲剂,感冒软胶囊,通宣理肺丸,柴胡饮冲剂,芎菊上清丸,防风通圣丸。2.风热证 以发热重,微恶风,有汗为主症。感冒清热颗粒(冲剂),风热感冒冲剂,羚翘解毒丸,羚翘解毒颗粒(冲剂),羚翘解毒片,桑菊感冒片,桑菊感冒九(浓缩丸),桑菊感冒散,桑菊感冒颗粒(冲剂),桑菊感冒糖浆,桑菊感冒合剂银翘解毒颗粒(冲剂),银柴颗粒(冲剂),柴胡口服液,板蓝根颗粒(冲剂),双黄连口服液,双黄连颗粒(冲剂),双黄连片,羚翘解毒丸,板蓝根冲剂,复方银黄口服液,重感灵,双黄连气雾剂。3. 暑湿证 夏令感邪,身热,微恶风,汗少为主症 4.气虚感冒 虚人感冒,恶寒较甚,发热,气短乏力为主症。参苏片,参苏丸(水丸),参苏胶囊,参苏颗粒(冲剂)。 【联合用药】1. 上呼吸道感染,一般以病毒感染为主,目前尚无特殊抗病毒药物,以对症治疗为主,可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药,如对乙酰胺基酚(扑热息痛)、双酚伪麻片、银翘解毒片等。一般不需联合应用抗菌药物。2. 在上呼吸道病毒感染基础上,易继发细菌感染,可根据病情选用用药,常选青霉素,第一代头孢菌素,大环内酯类或氟哇诺酮类等,一般一种抗生素即可,无需联合应用抗菌药物;若疗效不显,可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。3. 中药与西药联合运用一般无禁忌。原菌选用敏感的抗菌药物。经验【用药宜忌】(一)不同人群的用药宜忌1.老年人 由于生理功能的减退和器官组织萎缩等的原因,老年人易发生感染性疾病。在抗生素的疗程中,不良反应的发生率也高于中、青年人,故应按老年人的特点拟订给药方案。由于胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少,胃液pH增高、粘膜表面具吸收的细胞减少等,从而影响口服药物在老年人中的吸收。老年人肌注药物的吸收也减少,乃与老年患者体力活动减久以及局部血流量减少有关。老年人的血浆清蛋白随年龄而日益降低,肾功能也随年龄而日益减退,以致采用同量抗菌药物后血药浓度较青壮年为高,药物半减期也见延长,故老年人应用毒性较大的抗菌药物用量宜偏小,并根据肾功能减退程度给予调整,如能定期监测血峰、谷浓度则更为妥当。伴有高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺疾病、青光眼、前列腺肥大引起排尿困难的患者不宜用含有右美沙芬15mg,盐酸伪麻黄碱30mg,愈创木酚甘油醚100mg,乙酰氨基酚500mg,盐酸伪麻黄碱30mg等成分的抗感冒药物。2.妊娠期 妊娠期间血浆容量增多,血流增速,肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加,导致主要通过肾清除的氨基糖苷类及大多数β-内酰胺类等的清除加快。因此孕妇的抗菌药物用量需略高于一般常用量。妊娠期由于肝负荷的增加而易遭受药物的损伤,故应避免使用四环素类、红霉素酯化物等抗菌药物。尚应避免应用氟喹酮类、复方新诺明、呋喃妥因等。在妊娠全过程可予应用者为β-内酰胺类(包括青霉素类、头孢菌素类等),除酯化物外的大环内脂类等。妊娠期及哺乳期妇女应慎用或禁用抗感冒药3.抗生素在肝功能减退时的应用 ①青霉素G、头孢唑啉、氧氟沙星等药物在肝功能减退时不需调整剂量。②主要经肝代谢或清除,肝病时可导致毒性反应的药物如红霉素酯化物、磺胺药等应避免使用。③药物经肝、肾两途径清除,肝、肾功能均减退时血药浓度将明显升高,故肝病患者需减量应用。属此类者有美洛西林,头孢唑啉,培氟沙星、环丙沙星等。④药物主要经肝清除,肝病时虽清除减少,但无明显毒性反应发生,故酌减剂量后仍可应用。属此类者有大环内酯类(酯化物除外)、林可霉素、克林霉素等。4.在肾功能减退时 ①维持原剂量者,这包括主要由肝代谢及肝胆系统排泄的抗生素,如大环内酯类、克林霉素等。②在肾功能轻度减退时维持原剂量,但在中重度减退时需减量使用,如青霉素类中的氨苄西林、阿莫西林等。③剂量需适当调整者,这包括主要经肾排泄,肾功能减退时药物虽对肾脏无明显毒性或仅呈轻度毒性,但可在体内积聚,而造成对某些系统(中枢神经系)的损害如青霉素脑病和引起电解质平衡失调等。属于此类药物有青霉素、氧氟沙星等。5.有下列情况者应慎用抗感冒药物:咳嗽或其他症状在服药后1星期内未改善,甚至加重或复发者;伴随发热、皮疹、红肿或持续头痛者;发热超过3日的患者;夜用片服药期间可引起头昏、嗜睡;驾车、高空作业及操纵机器者禁用。饮酒及服用镇静药会加重嗜睡症状。用于解热服用3日或止痛服用5日,仍不见症状缓解或消失,应向医生咨询。(二)用药过程中可能出现的问题1.口服抗生素过程中可能出现上腹部不适、恶心、头晕不良反应,如症状较轻,应尽量依从治疗,一般停药后症状会缓解;如症状较重者,马上停药后症状可缓解。2.一般口服抗生素出现过敏反应少见,偶见药物性皮疹,皮肤瘙痒等。过敏体质者,诱发变态反应性疾病的支气管哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏反应的发生。口服青霉素类罕见过敏性休克的发生,通常引起上呼吸道阻塞性水肿、喉痉挛和支气管痉挛、呼吸困难、血压骤降,以致缺氧,严重者休克死亡,应急措施:①可使用肾上腺素、激素、氨茶碱以增强和恢复末梢血管舒张能力及解除支气管平滑肌痉挛;②使用血管活性药物,开展综合治疗。3.口服抗感冒药过程中,若超过剂量用药,可出现头晕、失眠或神经质症状。个别患者可出现头晕、皮疹、倦怠等反应。4.口服抗感冒药过程中,少数患者可能出现白细胞总数及中性粒细胞的下降,一般停药后可恢复正常,极少数患者出现白细胞减少症和中性粒细胞缺乏症,应高度重视,立即到医院进行救治。(三)摸索最适合于自己的个体化用药方案1.普通感冒:初期有咽干、咽痒或烧灼感,发病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,一般无发热及全身症状,一般用抗感冒药治疗即可,无虚抗菌药物治疗。2.病毒性咽炎和喉炎:临床以咽部发痒和灼热感为特征,当有吞咽疼痛时,常提示有链球菌感染,可适当运用抗菌药物。急性喉炎临床特征为声嘶、讲话困难,体检可见喉部水肿,可闻及喘息声,当静脉应用皮质激素和抗生素,应在医院进行治疗和观察。3.疮疹性咽峡炎和咽结膜热:主要以病毒感染为主,病程约为一周治疗当以抗病毒并结合中医药治疗为妥。5.细菌性咽-扁桃体炎:起病急,咽痛、发热,体温可达39℃以上,扁桃体肿大,表面可有黄色点状渗出物。治疗当以抗感染治疗为主,必要时可静脉使用抗生素。【病情变化须知】(一)当出现头疼、头昏、鼻流脓涕者,可能并发急性鼻窦炎(二)当出现以咳嗽、咯痰为主,并可伴有胸部不适者,可考虑并发为急性气管-支气管炎。(三)当出现耳痛、耳内流脓者,应考虑继发中耳炎(出现不良转归,如恶变等。)(四)当出现肢、面浮肿,尿常规检查可见蛋白尿者,考虑继发肾小球肾炎。(五)当感冒期间出现胸闷、心慌,心电图提示心律失常等改变,当注意是否并发病毒性心肌炎存在,应引起高度重视。 (孙子凯)
很多慢性呼吸系统疾病,例如慢性阻塞性肺疾病(COPD),在急性症状控制后,肺功能仍呈进行性下降,其下降速度大于由于增龄衰老因素而引起的肺功能下降速度。并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响,经常反复发作,而逐渐产生各种心肺并发症。现在已经认识到,COPD稳定期患者,在医生指导下进行切合自身实际情况的呼吸功能锻炼,有利于预防急性发作,改善日常活动能力,恢复受损的心肺功能,防止或减缓心肺功能的继续减退,预防或减轻慢性缺氧和二氧化碳潴留所引起的各种并发症。由于呼吸科医生门诊工作繁忙,很难对每一位COPD患者进行呼吸功能锻炼的相关指导。并且,现在春回大地,大多数COPD患者处于稳定期,适合进行呼吸功能锻炼。故在此将COPD患者如何进行呼吸功能锻炼做一介绍。wanglongdaifu.haodf.com一、腹式呼吸COPD患者由于膈肌下移、收缩效率减低以及气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低,往往动员辅助呼吸肌参与呼吸过程。因此,即使在安静情况下,病人的呼吸常以上胸廓活动为主。在急性加重期,辅助呼吸肌的作用更加明显。这种以胸式呼吸为主的表浅呼吸既不能保证肺脏有效的通气量,又易引起呼吸肌的紧张,增加耗氧量,诱发呼吸肌疲劳。运用膈肌做深缓呼吸(腹式呼吸),改变辅助呼吸肌参与的不合理的浅速呼吸方式,有利于提高潮气容积,减少无效死腔,增加肺泡通气量,改善气体分布,降低呼吸功耗,缓解气促症状。腹式呼吸是主要靠腹肌和膈肌收缩而进行的一种呼吸,关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。吸气时放松腹肌,膈肌收缩,位置下移,腹壁隆起;呼气时,腹肌收缩,膈肌松驰,回复原位,腹部凹下,增加呼气潮气容积。呼吸运动中,尽可能减少肋间肌以及辅助呼吸肌做功,使之保持松弛和休息,减少能量消耗。锻炼方法:根据病情,锻炼时可取卧位、坐位或立位。如取卧位,两膝下可垫软枕,使之半屈,腹肌松驰。首先应全身肌肉放松,包括紧张的辅助呼吸肌群。由于腹式呼吸的外在表现为腹部的隆起和下陷,因此,在呼吸中应注意腹部的活动。通常将左、右手分别放于上腹部和前胸部,便于观察胸腹运动情况。即用一手按在上腹部,呼气时,腹部下沉,该手稍微加压用力,以进一步增加腹内压,促使膈肌上抬;吸气时,上腹部对抗该手的压力,徐徐隆起。这样患者可通过手感,了解胸腹活动是否符合要求,注意及时纠正。要求静息呼吸,经鼻吸气,从口呼气,呼吸气应该缓慢和均匀,吸气时可见到上腹部鼓起;呼气时可见到腹部凹陷,而胸廓保持最小活动幅度或不动。逐渐延长呼气时间,使吸气和呼气时间之比达到1:2~3。腹式呼吸锻炼初始,每日2次,每次10~15分钟。动作要领掌握以后,可逐渐增加次数和每次的时间。并在病情允许的情况下,在卧位、坐位或立位以及行走时,随时随地进行锻炼,力求形成一种不自觉的习惯呼吸方式。二、缩唇呼吸COPD患者由于反复发生气道感染,支气管壁充血、水肿和纤维组织增生,严重者支气管平滑肌和弹性纤维结构遭受损害而发生机化。少数患者可见到支气管软骨的萎缩变性,部分被结缔组织取代。因此,气道壁失去了胸内压增加时的支撑力,当胸内压急骤增大时可发生管腔的过早塌陷闭塞,肺泡气体滞留,呼出气量减少,进而影响吸气量。采用缩唇徐徐呼气,可延缓呼气气流压力的下降,提高气道内压,避免胸内压增加对气道的动态压迫,使等压点移向中央气道,防止小气道的过早闭合,使肺内残气更易于排出,有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气,增加肺泡换气,改善缺氧。方法:呼气时缩唇大小程度,由患者自行调整。缩唇口形太小,呼气阻力过大,呼气费力,呼气时间延长,呼出气量反而减少;缩唇口形太大,则不能达到防止小气道过早陷闭的目的。缩唇口形大小和呼气流量,以能使距离口唇15~20cm处蜡烛火焰随气流倾斜,不致熄灭为适度。严格地说,缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成部分,要求缩唇呼气与腹式呼吸结合起来锻炼。缩唇呼气改善气体交换的机理尚未完全被阐明,可能与以下因素有关:1.呼吸频率减少潮气容积增大,死腔重复呼吸减少,呼吸效率增强;2.气道内压力增加,可防止气道动态陷闭,有利于肺泡气的排出,改善通气/血流比例失调;3.功能残气量减少,从而减少功能残气量对吸入的新鲜气体的稀释,增加肺泡氧分压和降低肺泡二氧化碳分压,从而改善气体交换。三、全身性呼吸体操锻炼在上述腹式呼吸锻炼的基础上,可进行全身性的呼吸体操锻炼,即腹式呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起,起到进一步改善肺功能和增强体力的作用。方法:可取卧位、坐位或立位,具体步骤如下:第一节:长呼吸。身体直立,全身肌肉放松,用鼻吸气,口呼气。先练深长呼气,直到把气呼尽,然后自然吸气,呼与吸时间之比为2∶1或3∶1,以不头晕为度,呼吸频率以每分钟16次左右为宜。第二节:腹式呼吸。直立位,一手放胸前,一手放腹部,做腹式呼吸。吸气时尽力挺腹,胸部不动,呼气时腹肌缓慢主动收缩,以增加腹内压力,有利于膈肌上提,将气缓缓呼出。呼吸应有节律。第三节:动力呼吸。随着呼气和吸气做两臂放下和上举。第四节:抱胸呼吸。直立位,两臂在胸前交叉压紧胸部,身体前倾呼气;两臂逐渐上举,扩张胸部,吸气。第五节:压腹呼吸。直立位,双手叉腰,拇指朝后,其余4指压在上腹,身体前倾呼气,两臂慢慢上抬吸气。第六节:下蹲呼吸。直立位,双足合拢,身体前倾下蹲,两手抱膝呼气,还原时吸气。第七节:弯腰呼吸。取立位,双臂腹前交叉,向前弯腰时呼气,上身还原两臂向双侧分开时吸气。第八节:行走呼吸。走两步吸气1次,再走5步呼气1次。wanglongdaifu.haodf.com以上每节自然呼吸30秒。锻炼次数和时间应根据病人具体情况,按照循序渐进的原则进行。
【概述】 正常人胸腔内有3~15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人,每24小时亦有500~1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内注体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液本形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液(Pleural effusion,简称胸液)。【病因学】 实验室检查: 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液。 二、胸膜毛细血管通透性增加 如胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等,产生胸腔渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等,产生胸腔漏出液。 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,产生胸腔渗出液。 五、损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,产生血胸、脓胸、乳糜胸。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见;中青年患者中,结核病尤为常见。中老年胸腔积液(尤其是血性胸液)应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或纵隔淋巴结转移,可引起胸腔积液。肿瘤累及胸膜,使其表面通透性增加,或淋巴引流受阻,或伴有阻塞性肺炎累及胸膜,均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻,形成乳糜胸。当心包受累而产生心包积液,或因上腔静脉受阻,使血管内静水压升高,或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症,胸腔积液可为漏出液。【发病机理】 胸腔积液与吸收的机制 健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH2O,1cmH2O=98Pa),胸液中含蛋白质,具有胶体渗透压(8cmH2O)。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血,毛细血管静水压高(30cmH2O);脏层胸膜则由肺循环供血,静脉压低(11cmH2O)。体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。 根据动物实验测算,人体每天胸膜腔可有0.5~1L液体通过。胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。 胸膜炎症可使管壁通透性增高,较多蛋白质进入胸膜腔,使胸液渗透压增高。肿瘤可压迫、阻断淋巴引流,致使胸液中蛋白质积累,导致胸腔积液。门静脉肝硬化常有低蛋白血症,血浆胶质渗透压降低,可产生漏出液,当有腹水时,又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等,增有可能产生胸腔积液。【临床表现】 年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热;中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性,常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显;若超过0.5L,患者渐感胸闷。局部叩诊浊音,呼吸音减低。积液量增多后,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难亦渐加剧;大量积液时纵膈脏器受压,心悸及呼吸困难更加明显。【辅助检查】 一、外观 漏出液透明清亮,静置不凝固,比重<1.016~1.018。渗出液则多呈草黄色稍混浊,比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样;乳状胸液为乳糜胸;若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能;黑色胸液可能为曲菌感染。 二、细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞,胸膜炎症时,胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或恶性;寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时,可呈淡红色,多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液,应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次检查可提高检出率。胸液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点,应注意鉴别。胸液中间皮细胞常有变形,易误诊为肿瘤细胞。非结核性胸液中间细胞超过5%,结核性胸液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸积液时,其胸液中抗核抗体滴度可达1:160以上,且易找到狼疮细胞。 三、pH 结核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30;若pH<7.40,应考虑恶性胸液。 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养,阳性率仅20%,巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。 五、蛋白质 渗出液的蛋白含量,胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时,胸液比重约为1.018(每加减蛋白1g,使之重增减0.003)。漏出液蛋白含量较低(<30g/L),以白蛋白为主,粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。 癌胚抗原(CEA):恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值>15~15μg/L或胸液/血清CEA>1,常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高,可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物,可提高阳性检出率。 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高(>4.52mmol/L),呈乳状混浊,苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高,可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液(胆固醇>2.59mmol/L),与陈旧性积液胆固醇积聚有关,可见于陈旧性结核性胸膜炎,恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高,但甘油三酯则正常,呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞)。 七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,随血葡萄糖的升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病变范围较广,使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜,可使葡萄糖含量较低,提示肿瘤广泛浸润,其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。 八、酶 胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高,大于200U/L,且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6,提示为渗出液,胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度,其值越高,表明炎症越明显。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎,恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时,淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛剧烈、呼吸困难,可能掩盖其腹部症状,此时胸液淀粉酶已升高,临床诊断应予注意。 腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时,因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故胸液中ADA可高于100U/L(一般不超过45U/L)。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。 九、免疫学检查 随着细胞生物学与分子生物学的进展,胸液的免疫学检查受到关注,在鉴别良性与恶性胸液,研究胸腔积液的发病机制及今后开展胸腔积液的生物治疗中起一定作用。 结核性与恶性胸腔积液时,T淋巴细胞增高,尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%,且以T4(CD+4)为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑,其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低,提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。 十、胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时,活检标本除作病理检查外,尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。 超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断,有助于胸腔穿刺抽液。【诊断】 影像诊断 胸腔积液量0.3~0.5L时,X线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗,纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满,局限于叶间或肺与膈之间,超声检查有助诊断。 B超可探查胸液掩盖的肿块,协助胸腔穿刺的定位。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液,尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。【鉴别诊断】 胸液检查大至可确定积液性持。通常漏出液应寻找全身因素,渗出液除与胸膜本身病变关外,亦可能由全身性疾病引起,鉴别诊断应注意起病缓急,发热、衰弱、胸痛等全身性或肺、胸膜局部症状;呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿;有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变等,并结合相应血象、X线胸片、B超、胸液、结核菌素试验等,以及必要时作胸膜活检综合分析。 胸腔积液的诊断时,应首先鉴别渗出液与漏出液。渗出性胸液最常见的病因为结核性胸膜炎,以年轻患者为多,结核菌素试验阳性,体检除胸腔积液体征外无重要发现,胸液呈草黄色,淋巴细胞为主,胸膜活检无特殊改变。若未经有效抗结核治疗,随访5年,约有1/3可能出现肺内或肺外结核病变。漏出性胸液可能与左心衰竭、低蛋白血症等有关。医学全在线网站www.med126.com 结核性与恶性胸液常需认真鉴别,两者在临床上均较常见,但治疗与预后迥然不同。恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液称为恶性胸液,胸液多呈血性、大量、增长迅速、pH<7.4,CEA超过10~15μg/L,LDH>500U/L,常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致。结核性胸膜炎多有发热,pH多低于7.3,ADA活性明显高于其他原因所致胸腔积液,CEA及铁蛋白通常并不增高。若临床难以鉴别时,可予抗结核治疗,监测病情及随访化疗效果。老年结核性胸膜炎患者可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意。若试验阴性且抗结核化疗无效,仍应考虑由肿瘤所致,结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像(CT、MRI)、纤支镜及胸腔镜等,有助于进一步鉴别。CT扫描诊断胸腔积液的准确性,在于能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移,对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择方案至关重要。MRI在胸腔积液诊断方面,尤其在恶性胸腔积液的诊断上,可补充CT扫描的不足,其特征性显然优于CT。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较少的优点,阳性诊断率为40%~75%。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高,可达70%~100%,为拟定治疗方案提供证据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔,观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况,且可在直视下多处活检,故诊断率较高,肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定,如无特殊禁忌,可考虑剖胸探查。【治疗措施】 胸腔积液为胸部全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 一、结核性胸膜炎 多数患者抗结核药物治疗效果满意,少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺,胸腔穿刺不仅有助于诊断,且可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状,体温下降,有助于使被压迫的肺迅速复张。大量胸液者每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布浊湿啰音,PaO2下降,X线显示肺水肿征。应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制入水量,严密监测病情与酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。一般情况下,抽胸液后,没必要向胸腔内注入药物。 糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散,故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙25~30mg/d,分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时,即应逐渐关量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4~6周。 二、脓胸 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症,同时伴有外观混浊,具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌,其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸,则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中,真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。 急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等,应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡,必要时可予少量多次输血。 三、恶性胸腔积液 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致,是晚期恶性肿瘤常见并症,如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。鉴于其胸液生长迅速且持续存在,常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡,故需反复胸腔穿刺抽液,但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g),故治疗甚为棘手,效果不理想。为此,正确诊断恶性肿瘤及组织类型,及时进行合理有效治疗,对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后,胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物,是常用的治疗方法,有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生,并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂,是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法,诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等,可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性,并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔,可用胸腔插管将胸液引流完后,注入胸膜粘连剂,如四环素、红霉素、滑石粉,使两层胸膜发生粘连,以避免胸液的再度形成,若同时注入少量利多卡因及地塞米松,可减轻疼痛及发热等不良反应。虽经上述多种治疗,恶性胸腔积液的预后不良。
一、肺结核病结核杆菌的感染途径主要是呼吸道,故结核病中最常见的是肺结核病。肺结核病可因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同,而致肺部病变的发生发展各有不同的特点,从而可分为原发性和继发性肺结核病两大类。(一)原发性肺结核病第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称原发性肺结核病,多发生于儿童,故又称儿童型肺结核病。但也偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人。1.病变特点 结核杆菌被吸入肺后,最先引起的病变称为原发灶。原发灶通常只有一个,偶尔也有二个甚至二个以上者。常位于通气较好的上叶下部或下叶上部靠近肺膜处。以右肺多见。病变开始时是渗出性变化,继而发生干酪样坏死,坏死灶周围有结核性肉芽组织形成。肉眼上,原发灶常呈圆形,直径多在1cm左右,色灰黄。结核杆菌很快侵入淋巴管,循淋巴流到所属肺门淋巴结,引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎。表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征(primary complex),是原发性肺结核病的病变特点。原发性肺结核病的症状轻微而短暂,常无明显的体征,很多患儿均在不知不觉中度过,仅表现结核菌素试验阳性。少数病变较重者,可出现倦怠、食欲减退、潮热和盗汗等中毒症状,但很少有咳嗽、咯血等呼吸道症状。2.发展和结局 绝大多数(98%)原发性肺结核病患者由于机体免疫力逐渐增强而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纤维化,较大的干酪样坏死灶则发生纤维包裹和钙化有时肺内原发病灶虽已愈合,而肺门淋巴结内的病变继续发展,结核菌通过淋巴道蔓延至附近淋巴结,使肺门附近更多的淋巴结受累,形成支气管淋巴结结核。经适当治疗后这些病灶仍可包裹、钙化而痊愈。少数患儿在此时因营养不良或患其他传染病(如流感、麻疹、百日咳、白喉等),使机体抵抗力下降,病变因而恶化,肺内及肺门淋巴结病变继续扩大,并通过以下的途径播散(1)淋巴道播散:肺门淋巴结病变恶化进展时结核杆菌可经淋巴管到达气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结引起病变。如果淋巴管因结核病变而被阻塞,结核菌则可逆流到达腹膜后及肠系膜淋巴结。预淋巴结亦可受累而肿大,此时喉头或扁桃体多有结核病灶存在。病变淋巴结肿大,出现干酪样坏死,并可互相粘连形成肿块。(2)血道播散:结核杆菌侵入血流后经血道播散。若进入血流的菌量较少而机体的免疫力很强,则往往不致引起明显病变。如有大量细菌侵入血流,机体免疫力较弱时,则可引起血源性结核病。(3)支气管播散:肺原发灶的干酪样坏死范围扩大,侵及相连的支气管,液化之坏死物质可通过支气管排出,形成空洞。同时,含有大量结核杆菌的液化坏死物还可沿支气管播散,引起邻近或远隔的肿组织发生多数小叶性干酪样肺炎灶。肺门淋巴结干酪样坏死亦可侵破支气管而造成支气管播散。但原发性肺结核病形成空洞和发生支气管播散者较少见。肺结核原发综合征恶化进展发生血道播散时,引起的血源性结核病有以下三种类型:1)全身粟粒性结核病:当肺原发灶中的干酪样坏死灶扩大,破坏了肺静脉分支,大量结核杆菌由肺静脉经左心至大循环,可播散到全身各器官如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾等处,形成粟粒性结核,称为急性全身性粟粒性结核病。肉眼见各器官内密布大小一致、分布均匀、灰白带黄、圆形的粟粒大小之结核结节。镜下,可为含菌较少的增生性病变,也可为含菌很多的渗出、坏死性病变。临床上,病情危重,有高热、衰竭、食欲不振、盗汗、烦躁不安等明显中毒症状,肝脾肿大,常有脑膜刺激征。若能及时治疗预后仍属良好,少数病例可因结核性脑膜炎死亡。在机体抵抗力极差或用大量激素、免疫抑制药物或细胞毒性药物后,可发生严重的结核性败血症,为最剧烈的急性血源性全身性结核病,患者常迅速死亡。尸检时,在各器官内见无数小坏死灶,灶内含很多结核杆菌,灶周几乎无细胞反应可见,因而有无反应性结核病之称。此种病人可出现类似白血病的血像,称类白血病反应(leukemoid reaction)。2)肺粟粒性结核病:又称血行播散型肺结核病。急性粟粒性肺结核病常是全身粟粒性结核病的一部分。偶尔,病变也可仅局限于两侧肺内。这是由于支气管周围肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近的静脉(如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉),含大量结核菌的液化物经右心和肺动脉播散至双肺所引起。肉眼观,双肺充血,重量增加,切面暗红,密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节,微隆起于切面,并显露于肺膜表面。慢性粟粒性肺结核病多见于成年人,这时肺原发综合征业已钙化痊愈,结核杆菌由肺外(骨关节、泌尿生殖道及肾上腺等处)结核病灶较长期、间歇性地进入血流,播散于肺内,形成新旧不等的病变。间隔时间可为数月甚至数年。患者多因结核性脑膜炎死亡。3)肺外器官结核病:或称肺外结核病,大多是原发性肺结核病经血道播散的后果。在原发综合征期间如有少量结核杆菌经原发灶内的毛细血管侵入血流,则能在肺外某些器官(骨关节,泌尿生殖器官、神经系统、浆膜、皮肤等)内形成个别的结核病灶。这些病灶可自愈或潜伏下来,经过较长时间后,当机体抵抗力下降时乃恶化进展为肺外器官结核病。(二)继发性肺结核病继发性肺结核病(secondary pulmonary tuberculosis)是指再次感染结核菌所引起的肺结核病,多见于成年人,故又称成人型肺结核病。肺内的病变常开始于肺尖,称再感染灶。关于再感染灶的形成机制有以下两种学说:①外源性再感染学说,认为继发性肺结核的发病是由外界重新感染所致,与原发性肺结核无任何联系;②内源性再感染学说,认为继发性肺结核病的再感染灶大多是由原发性肺结核病血源性播散时在肺尖部形成的病灶。在机体免疫力下降时,潜伏的病灶可发展为继发性肺结核病。此外,也可是肺内未愈合的原发灶内的结核菌经小支气管蔓延或由肺外器官结核病灶内的结核菌经血道播散至肺的结果。继发性肺结核病患者对结核杆菌已有一定的免疫力或过敏性,所以继发性肺结核病与原发性肺结核病的病变有以下不同特点:①病变多从肺尖开始,这可能与人体直立位时该处动脉压低、血循环较差,随血流带去的巨噬细胞较少,加之通气不畅,以致局部组织抵抗力较低,细菌易在该处繁殖有关。②由于变态反应,病变发生迅速而且剧烈,易发生干酪样坏死,同时由于免疫反应较强,在坏死灶周围每有以增生为主的病变,形成结核结节。免疫反应不仅能使病变局限化,而且还可抑制细菌的繁殖,防止细菌沿淋巴道和血道播散,因此肺门淋巴结一般无明显病变,由血源播散而引起全身粟粒性结核病者亦极少见。病变在肺内蔓延主要通过受累的支气管播散。③病程较长,随着机体免疫反应和变态反应的消长,临床经过常呈波浪起伏状,时好时坏,病变有时以增生性变化为主,有时则以渗出、坏死变化为主,常为新旧病变交杂。因此,继发性肺结核病的病变和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和临床经过可分为以下几种主要类型:1.局灶型肺结核 病变多位于肺尖下2~4cm处,右肺较多。病灶可为一个或数个,一般约0.5~1cm大小,多数以增生性病变为主,也可为渗出性病变,中央发生干酪样坏死。如病人免疫力较强,病灶常发生纤维化、钙化而痊愈。临床上病人常无明显自觉症状,多在体检时发现,属无活动性肺结核一类。如病人免疫力降低时,可发展成为浸润型肺结核。2.浸润型肺结核 是临床上最常见的一种类型,属于活动性肺结核。大多是局灶型肺结核发展的结果,少数也可一开始即为浸润型肺结核。病变中央常有较小的干酪样坏死区,周围有广阔的病灶周围炎包绕。镜下,肺泡内充满浆液、单核细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞,病灶中央常发生干酪样坏死。病人常有低热、盗汗、食欲不振、全身无力等中毒症状和咳嗽、咯血等。痰中常可查出结核杆菌。如能早期适当治疗,一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收,部分变为增生性病变,最后,可通过纤维化、包裹和钙化而痊愈。如病人免疫力差或未及时得到适当治疗,病变可继续发展,干酪样坏死灶扩大(浸润进展期)。坏死物质液化经支气管排出后形成急性空洞,洞壁粗糙不整,内壁坏死层中有大量结核杆菌,坏死层外可有薄层结核性肉芽组织包绕。从空洞中不断向外排出含菌的液化坏死物质,可经支气管播散,引起干酪样肺炎(溶解播散)。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜,可造成自发性气胸;如果大量液化坏死物质进入胸腔,可发生结核性脓气胸。急性空洞一般较易愈合,如能给以及时和强有力的抗结核治疗,这种空洞可通过洞壁肉芽组织增生而逐渐缩小,最终形成瘢痕而治愈,或通过空洞塌陷,形成索状瘢痕愈合。若急性空洞经久不愈,则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。3.慢性纤维空洞型肺结核 为成人慢性肺结核的常见类型,多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。病变特点是在肺内有一个或多个厚壁空洞形成。同时在同侧肺组织,有时也可在对侧肺组织,特别是肺下叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶,部位愈下病变愈新鲜。空洞多位于肺上叶,大小不一,呈不规则形,洞壁厚,有时可达1cm以上。洞内常见残存的梁柱状组织,多为有血栓形成并已机化闭塞的血管。空洞附近肺组织有显著纤维组织增生和肺膜增厚。镜下,洞壁分三层:内层为干酪样坏死物质,其中有大量结核杆菌;中层为结核性肉芽组织;外层为增生的纤维组织。由于病情迁延,病变广泛,新旧不等,肺组织遭到严重破坏,可导致肺组织的广泛纤维化,最终演变为硬化型肺结核,使肺体积缩小、变形、变硬、肺膜广泛增厚并与胸壁粘连,可严重影响肺功能。临床上,病程常历时多年,时好时坏。症状的有无与病变的好转或恶化相关。由于空洞与支气管相通,成为结核病的传染源,故此型有开放性肺结核之称。如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管,可引起大咯血,严重者可危及生命,病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液可引起喉结核。咽下含菌痰液可引起肠结核。肺广泛纤维化还可导致肺动脉高压,引起肺源性心脏病。较小的结核空洞经过适当治疗可发生瘢痕愈合。较大的空洞经治疗后,洞壁坏死物质脱落净化,洞壁结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织,与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内伸延,覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在,但已属愈合。空洞的这种愈合方式称为开发性愈合。4.干酪样肺炎 此种肺炎发生在机体免疫力极低,对结核菌的变态反应过高之病人,可由浸润型肺结核恶化进展而来,或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。按病变范围大小的不同而分为小叶性和大叶性干酪样肺炎。后者可累及一个肺叶或几个肺叶。肉眼观,肺叶肿大变实,切面呈黄色干酪样,坏死物质液化排出后可见有急性空洞形成。镜下,肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物,内含主为巨噬细胞的炎性细胞,且见广泛的干酪样坏死。抗酸染色可查见大量结核菌。此型结核病情危重,目前已很少见。5.结核球 又称结核瘤(tuberculoma),是孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶,直径约2~5cm。多为一个,有时多个,常位于肺上叶。由于抗结核药物的广泛应用,结核球有明显增多的趋势。结核球可由浸润型肺结核转向痊愈时,干酪样坏死灶发生纤维包裹形成;亦可因结核空洞的引流支气管阻塞后,空洞由干酪样坏死物质填满而成;或由多个结核病灶融合而成。结核球为相对静止的病变,可保持多年而无进展,或发生部分机化和钙化而转向愈合,临床上多无症状。但亦可恶化进展,表现为干酪样坏死灶扩大、液化、溃破包膜、形成空洞和经支气管播散。因结核球干酪样坏死灶较大,周围又有纤维包裹,药物不易发挥作用,所以临床上多采取手术切除。6.结核性胸膜炎 在原发性和继发性肺结核病的各个时期均可发生,按病变性质可分为渗出性和增生性两种。(1)渗出性结核性胸膜炎:较常见,大多发生于原发性肺结核病的过程中,且大多发生于原发综合征同侧胸膜。由肺原发灶或肺门淋巴结病灶中的结核菌播散至胸膜所引起,或为弥散在胸膜之结核菌体蛋白引起的过敏反应。患者多为较大的儿童或青年。病变主要表现为浆液纤维素性炎。浆液渗出量多时则引起胸腔积液,也可为血性胸水。当积液量不多,附有纤维素之胸膜壁层和脏层在呼吸时发生摩擦,可听到摩擦音。胸腔积液明显时,叩诊呈浊音,听诊时语颤和呼吸音减弱,并有肺受压及纵隔移位等体征。经积极治疗,一般可在1~2月后完全吸收而痊愈。如渗出物中纤维素较多,则可因发生机化而使胸膜增厚和粘连。(2)增生性结核性胸膜炎:是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致。常发生于肺尖,多为局限性。病变以增生性变化为主,很少有胸腔积液。一般可通过纤维化而痊愈,并常使局部胸膜增厚、粘连。
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