李伟医生的科普号

随着社会老龄化，我国老年人口日益增多，老年人肾脏病发病率也呈上升趋势。老年人随着年龄的增长肾脏在形态和功能上也会随之发生改变。据报道，老年肾病综合征（NSIE）约占老年肾病的33%-60% 。因此，对其的诊断和治疗已经越来越受到广泛重视。为此记者采访了山东省中医院肾脏病方面的专家李伟教授，请她谈一谈关于肾病防治方面的问题。预防慢性肾脏病从日常生活开始李伟教授指出慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾损伤病史> 3 个月) ,包括肾小球滤过率( GFR) 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常、影像学异常,或不明原因的GFR 下降( GFR < 60 ml/min) 超过3 个月。慢性肾脏病是严重危害人类健康和生命的常见病。其高患病率、高病死率和低认知率,已经使其成为不可忽视的公共卫生问题和医疗问题。其严重后果为导致终末期肾病(尿毒症）。因此，对于本病的防治尤为重要，应从日常生活开始。生活规律、合理饮食对于任何疾病的防控都是非常有利的。勿进食过量高蛋白食品。蛋白质摄入经消化吸收后产生一系列代谢产物经肾脏排泄，摄入过量的蛋白质后可加重肾脏的排泄负担，使肾脏处于高代谢状态，尤老年人及已患肾脏疾病者要避免高蛋白饮食，应食宜消化、富含维生素的食物，注意食品安全，多吃新鲜的瓜果和天然食品。感染常作为慢性肾脏病的诱因引起或加重病情。平素应注意适当的运动，增强身体的抵抗能力；同时要避免劳累受凉，防止感染。如上呼吸道感染、流感、咽喉炎、气管支气管炎、尿路感染及无症状性菌尿等，都可能成为慢性肾脏病发作或使症状加重的诱因。由于肾脏具有特殊的结构及功能，使其成为人体对药物最敏感的器官。常见的肾毒性药物有氨基糖苷类（庆大霉素、卡那霉素等）、头孢菌素类、万古霉素、磺胺类、非甾体类消炎药、造影剂及含有马兜铃酸的中草药(如关木通、广防己和青木香；中成药有龙胆泻肝丸、冠心苏和丸等)。这些药物可能导致急性和慢性肾损伤，目前尚无法确定上述药物肾毒性的易感人群，但已有肾脏疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，在使用以上药物时要特别注意。血压是导致及加重肾脏损伤的独立危险因素，积极预防高血压、使血压达标是避免肾脏损伤和延缓肾病进展的重要措施。对于老年人，血压应控制在140/90mmHg，肾病、糖尿病人血压应控制在130/80mmHg以下，蛋白尿每日超过1克者，血压控制在125/75mmHg。在治疗时要注意保持血压的稳定，避免血压下降过快、过低反而使心、脑、肾的供血不足加重。李教授说早在《黄帝内经》中就讲究“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，这说明精神调摄对于防病治病的重要性。慢性肾脏病患者从思想上要正确对待疾病，保持心情开朗，情绪稳定，积极主动配合医生治疗，调养情绪，才可早日恢复健康。预防老年肾病综合征中医有优势李伟教授介绍说“肾病综合征是一种常见的肾脏疾病，它是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为主要临床表现的一组综合征。”老年肾病综合征为本虚标实之证，本虚为肺脾肾三脏虚损，尤以脾肾两虚为主，标实则为风湿热毒瘀。临床往往虚实夹杂，病情缠绵难愈。治疗抓住以下几方面：1、辨证与辨病相结合。健脾补肾以治本为治疗老年肾病综合征的基本法，因脾肾两亏是老年肾病综合征的基础，因此补益脾肾是治本之法。常用健脾补肾药物如黄芪、党参、苍术、白术、山药、薏苡仁、枸杞子等。水肿者加猪苓、茯苓、冬瓜皮、陈皮等利水消肿。食欲不振加谷芽、麦芽等。活血祛瘀贯始终。2、正确合理使用中药，增强疗效，减轻药物之不良反应。在应用激素和细胞毒药物时易出现不良反应，如感染、骨质疏松、骨髓抑制、肝功能损害等。针对这些不良反应所表现出的证候，给予中医辨证论治，可大大减轻不良反应的发生。激素使用首量阶段常出现阴虚火旺之症，故宜用滋阴降火之法；减量治疗阶段，常从阴虚向气虚、阳虚转化，故宜补气温阳；维持量阶段，则为防止复发,宜加强补肾健脾。3、未病先防，既病防变，病愈防复。老年肾病综合征常以感冒为发病诱因，防治时令之邪，减少外邪干扰，保持体内环境稳定，是防治本病复发的关键。可应用玉屏风散化裁，以黄芪、白术提高机体免疫力。在疾病恢复期，患者气血尚未复原，抗病能力减低，极易感受外邪，诱发加重本病。而膏方在疾病调理、防止复发方面有其独特优势。膏方协调阴阳气血，清温补泄并举，为防止本病的有效方法之一。从“治未病”的角度预防肾虚 肾虚是一种中医症候群，广义上是指机体整体功能低下，多种疾病均可出现肾虚证，不仅包括西医的肾病，还包括全身性疾病，或根本无实质性疾病，仅表现为功能低下。常见症状有腰膝酸软、头晕目眩、思维能力记忆力下降、阳痿遗精、性功能减退、小便频数、畏寒怕冷、头发早白或脱发、女性月经量减少等早衰症状。预防肾虚要有“治未病”的理念，从均衡饮食、规律生活、劳逸结合、减轻精神压力、释放不良情绪几个方面注意。《黄帝内经》认为”肾色黑”，因为颜色中黑色的五行属性是水，而五脏中的肾也属水，凡是黑色的食物都有补肾的功能，如黑豆、黑米、黑芝麻、黑木耳等。另外，枸杞子、山药、核桃都是大名鼎鼎的补肾良方，可长期服用。中医讲究”阳出于阴则寤，阳入于阴则寐”，白天自然界和人类的阳气都是向上向外的，晚上反之。晚上不睡觉而活动，人体就必须克服自然界和人体阳气向内向下的双重阻力，使人体的阳气向上向外，这个过程是耗能的过程，消耗的是人体的精气，也就是人体的肾精，必然导致衰老加快。调整作息是最直接最简单的补肾方法。 久坐伤肾，建议每天能够运动一个小时，让身体动起来。也可尝试”意守丹田、气沉丹田”的调息办法。先平静下来，将意念放于丹田，即肾气所在脐下部位。深吸气时，自然能感受到气息从骶部沿人体后正中线上升到头顶，呼气时气息从顶部下沉至丹田，一次呼吸过程就是气沿人体前后正中线的一个循环过程，并让气息尽量的深、长、细、匀。另外，中医里情绪和脏腑的一一对应，“恐惧伤肾”，应防止过度恐惧伤肾。肾虚大体分两种，即肾阴虚和肾阳虚。肾虚症状里如果有寒的征象，如畏寒、手脚冰凉就是阳虚；如果同时有口干舌燥、手脚发烫等热的征象，那可能就是阴虚内热。肾阴虚可选用生地、玄参、女贞子、墨旱莲、桑葚、石斛等中药治疗，也可以选用六味地黄丸、左归丸。治肾阳虚，还可选用一些中草药，如肉桂、鹿茸、淫羊藿、仙茅、巴戟天、杜仲、续断、肉苁蓉、锁阳、补骨脂、核桃仁等中草药，亦可选用右归丸等药。中医提醒大家需要注意的是，补肾治早衰一定要对症下药，不可乱用药，以免影响身体健康。膏方适宜于年老体弱、久病体虚、慢性病痛及亚健康状态者，对怕冷的人也可起到很好的作用。只要根据个人症状、体质、年龄、既往病史等因素的不同，判断其阴虚、阳虚、气虚、血虚的偏向，辨证应用膏方进补，可收到很好的效果。辩证施治防治肾功能不全李伟教授指出慢性肾功能不全的治疗西医学以一体化治疗为共识，主要以改变生活方式，低蛋白饮食、给予必需氨基酸或α酮酸，控制高血压、减少蛋白尿，纠正代谢性酸中毒，维持水电解质平衡，纠正高脂血症、改善脂质代谢异常，抗凝和改善微循环作为治疗方法。中医学治疗慢性肾功能不全目前仍以辨证论治为主，立足于扶正与排毒。而且还有两大特色：一是充分利用机体现有功能排除毒素，以使机体进入良性循环；二是最大可能的恢复受损组织器官的功能。1、辨证用药，有效控制可逆危险因素中医认为其可逆性因素主要有：①外感邪气；②浊毒内生；③瘀血阻络；④风邪内扰等。中医针对这些不同证型，可以辨证应用中药汤剂，还可采用如专方、专药、内服、外洗、灌肠、静脉给药等措施，不仅疗效较好，而且还有标本同治之妙。2、辨病与辨证结合，虚实兼顾 CRF多脾肾亏虚，但易生浊毒，所以必须补有节制，不能呆补、滞补，应以肾的气化功能和邪的兼挟情况为参考，辨病与辨证结合，进行施补。中医可以更好的根据患者病情虚实夹杂的不同，灵活选方用药，以期病症结合、标本兼顾、补泻合用、攻补兼施。3、内外合治，疗效确切 慢性肾功能衰竭病变涉及全身多个系统仅靠简单的一方一药或一法很难奏效，因此有必要采取综合疗法，如内服和外治相结合，口服与灌肠相结合，中药药浴法（皮肤透析）、中药灌肠（结肠透析）等可以增加毒素从皮肤及肠道的排泄，利于病情的缓解。 中医药从整体出发，辨证施治，综合调理，益肾泄浊，保护脾胃，维护正气。通过多途径多疗法的有机结合，配合西药积极降压、降糖、降脂、维持水电解质及酸碱平衡，从而保护残余肾功能，延缓患者进入透析的时间。发挥中医辨证论治的优势，采用多种中医特色治疗措施，中西医结合、优势互补，对肾病患者有着显著的作用。

钙磷代谢紊乱及其骨病是慢性肾衰竭特别是透析患者的重要并发症之一。当肾小球滤过率(GFR )从60 ml/（min1.73 m2）下降到20 ml/（min1.73 m2）时，高磷血症的发生率由1%增加到30%，继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)的发生率由17%增加到85%[1-2]。过去认为，钙磷代谢紊乱引起的主要是骨骼的病变，称之为“肾性骨营养不良(renaloseodystrophy,ROD）”。近年来认识到慢性肾脏病（CKD）的长期骨矿代谢异常会引起全身血管钙化,与心血管事件的发生及死亡密切相关［3］。既往对于CKD 5 期，特别是已进入长期肾脏替代治疗患者的钙磷代谢状况及其对预后的影响有较多研究。2011年发表的Floege等[4]的研究显示：血iPTH、血钙、血磷浓度与全因死亡风险性的关系均呈现出U型曲线关系，即过高或过低的值（iPTH>600 pg/mL或 <75 pg/mL，Ca＞2.75mmol/L或＜2.10mmol/L，P ＜1.13mmol/L 或＞1.78mmol/L）均导致全因死亡风险增加。其中，在矿物质代谢异常的指标中，高磷血症与CKD 患者死亡独立相关。研究结果表明，CKD 患者血磷每升高1mg/dl，全因死亡的风险就增加18%［5］，其对于患者生存的影响远比血钙和iPTH显著。无论对于是否进入透析的CKD 患者来说，钙磷代谢状况的监测与处理相当重要。一．CKD-MBD定义CKD-MBD是指慢性肾脏病患者中，系统性矿物质和骨代谢紊乱，包括以下任一项或多项:(1)钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常；(2)骨的转换、矿化、容积、线性生长或强度异常；(3)血管或者其他软组织钙化。二．CKD-MBD诊断及评估1.生化指标成人CKD 患者的生化指标异常出现在CKD 3 期，所以，KDIGO 和KDOQI均推荐成人从CKD 3 期开始监测患者钙、磷和PTH 浓度，新的指南更强调对CKD 3-5期患者个体的血清钙、磷共同评估,指导临床治疗,尤其要重视降磷治疗,而不强调用钙磷乘积指导临床治疗。2013年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《CKD评估与管理临床实践指南》中［11］：推荐当GFR<45 ml/（min1.73 m2）（GFR分级G3b-G5）时至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶( ALP)活性作为基线水平。对于血磷，KDIGO建议当GFR<45ml/（min1.73 m2）（GFR分级G3b-G5）时，根据当地的实验室参考值维持血清磷在正常范围内［11］。对于GFR＜45ml/（min1.73 m2）（GFR分级G3b-G5）患者的最佳PTH水平目前还不明确。KDIGO建议对于PTH水平高于正常值上限患者的，应首先评估高血磷、低血钙和维生素D缺乏情况［11］。KDIGO 研究发现，CKD 5D 期患者PTH 浓度不能预测骨病的病理类型和骨折的发生，全段PTH 浓度维持在正常值高限的2 ～ 9 倍( 130 ～ 600 ng /L) 时对骨组织学的影响变化不大［13］。所以KDIGO 建议CKD 5D期患者PTH浓度维持在正常值高限的2 ～ 9 倍，并且在此范围内，当PTH 浓度出现变化时，应及时调整治疗防止PTH 浓度超出此范围。2.骨病变对于骨病的检查强调PTH和ALP对于监测骨转化的重要性,不建议常规应用骨密度(BMD)检查，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型［11］。骨活检主要用于CKD3-5期的患者存在如下但不限于以下各种情况，不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝中毒及CKD-MBD患者〔肾移植患者〕接受二膦酸盐治疗前，无明显诱因出现病理性骨折(如低PTH、低ALP、疑诊铝中毒等)或临床评价困难、难以治疗时。3.血管钙化骨外钙化是CKD-MBD 的一个组成部分，包括动脉钙化和心脏瓣膜钙化，其发病率和严重程度随肾功能的恶化而增加。普通人群的动脉粥样斑块钙化与心血管事件相关，而在CKD 人群中，冠状动脉和全身性血管钙化发病率更高，且更为严重。血管钙化的检查虽然CT技术更为精确,但是用X线平片检查前臂的血管瘘或腹部也足以判断有无血管钙化,超声心动图可以判断心脏瓣膜钙化情况,对于已存在血管或瓣膜钙化的CKD 3-5期患者是心血管事件最高危人群。2.磷结合剂许多临床试验表明，磷结合剂可以有效降低血磷水平，能够改善骨病和组织钙化的预后。最近有证据提示磷结合剂不仅能降低血清磷和PTH 水平，还可降低成纤维细胞生长因子 23( fibroblast growthfactor － 23，FGF － 23) 水平［19，20］。FGF-23可以通过抑制肾近曲小管上皮细胞的钠与磷协同转运蛋白减少磷的重吸收,从而使磷酸盐排出增多。FGF-23也能使1-α羟化酶活性降低,导致1, 25(OH)2D3的生成减少,从而降低血磷。磷结合剂降低 FGF － 23 的作用，不同于改善SHPT 和肾性骨病所带来的治疗获益，特别是在早期 CKD 患者［21］。各种磷结合剂的使用应结合患者血钙浓度等因素选择。临床常用磷结合剂［11］ 药物 每日剂量 氢氧化铝 1.425-2.85g 枸橼酸钙 1.5-3g 碳酸镁 0.7-1.4g（加碳酸钙0.33-0.66g） 醋酸钙与碳酸镁组合剂 醋酸钙435mg加碳酸钙235mg，每日3-10片 碳酸钙 3-6g 醋酸钙 3-6g 碳酸镧 3g 盐酸司维拉姆 4.8-9.6g 碳酸司维拉姆 4.8-9.6g 3.调整透析处方血液透析每次能清除800mg的磷，腹膜透析每天能清除300mg的磷，常规透析方式不足以清除多余的磷。一项涉及493例血透患者不同治疗模式的多中心随机对照研究显示，治疗6 个月后血液透析滤过组患者的血磷水平较基线值明显下降( P ＜ 0.001) ，而血液透析组血磷水平与基线值比较变化不明显( P = 0.5) ，在校正了磷结合剂的使用后，血液透析滤过在血磷控制方面比低通量的血液透析仍有优势［24］。有研究显示夜间长时间血液透析( 5- 6 晚/周，6-10 h /每晚) 可以明显的降低血磷水平，并能减少磷结合剂的使用［25］。因此，对于血液透析患者可通过改变透析处方改善血磷控制。(二)调整血钙DOPPS 研究还发现，当血钙高于 2. 50 mmol /L 或低于2. 10 mmol /L 时，CKD 患者病死率显著升高。所以 KDIGO建议控制血钙浓度在正常范围内( 2.1-2.5 mmol /L)。低蛋白血症的患者需要计算矫正的血钙值,矫正Ca(mg/dL)=血清总Ca(mg/dL)+[4-血清Alb(g/dL)],如果血清总钙低于正常值，临床有低钙症状或血清 iPTH 高于目标值，可给与钙盐或维生素 D 制剂。KDIGO不建议在没有维生素D缺乏的证据时常规服用维他命D补充剂或维生素D类似物来抑制非透析CKD患者PTH浓度升高［11］。如果血钙高于目标值，应该对可能引起血钙水平升高的治疗进行调整如减少或停用含钙的磷结合剂，减少或停用维生素D 制剂，应用低钙透析液等。（三） 纠正甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是由于甲状旁腺继发性增生, PTH分泌过多,导致高转运型骨病和血管、软组织、心瓣膜等多处转移性钙化的一种严重影响患者生活质量的疾病,是CKD-MBD中最重要的病理类型。活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌 PTH。在血钙偏低、iPTH升高时是使用活性维生素D的最佳时机，使用方法包括小剂量持续疗法:主要适用于轻度SHPT或中重度SHPT维持治疗阶段。用法:0.25μg,每日1次。大剂量冲击疗法:主要用于中重度SHPT,我国2005 年关于活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进中的合理应用的专家共识中推荐的剂量是：iPTH300～500pg/ml，每次1～2g，每周2 次；iPTH 500～1000pg/ml，每次2～4g，每周2 次；iPTH ＞ 1000pg/ml，每次4～6g，每周2次。应用活性维生素D常见的副作用包括升高血钙，以及加重高磷血症，因此治疗过程中应密切监测血钙、磷水平。如果出现血钙升高应减少含钙的磷结合剂用量或使用不含钙的磷结合剂，同时使用低钙透析液透析。严重高血钙时应减少活性维生素D的用量或停用。如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗升高时，导致钙磷乘积升高，转移性钙化的危险增加。其他还有活性维生素D衍生物，有同样抑制PTH的作用，而较少导致高血钙和高血磷；钙敏感受体(CaR)激动剂可降低患者血钙，同时显著降低PTH，抑制甲状旁腺增生，有利于应用含钙的磷结合剂；药物治疗无效者,即难治性SHPT患者建议甲状旁腺切除（PTX）治疗。四．中医治疗慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱关于慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱中医学中无明确概念，目前学者大多将其归于中医的“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”、“骨极”、“虛劳”等范畴内。早在《内经》中就有“肾气乃伤，高骨乃坏”的论述，这与现代医学的肾性骨病有着相似之处。中医自古认为骨由肾所主,肾生骨髓,其充在骨。肾精充沛,才能营养骨髓,骨髓充盈故而骨得所养,生长代谢平衡,筋强骨健。各种病理因素使肾气衰弱,造成慢性肾衰,使精不能生髓,骨失所养而出现本病[28]。所以中医认为肾性骨病其标在骨,其本在肾。肾性骨病的中医病因病机可概括为以肾虛髓亏为本,兼见肝脾失调,血瘀为标。CRF 患者各中医证型之间钙磷水平存在一定差异，阴阳两虚证血钙磷代谢紊乱程度最为严重，其次为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证，脾肾气虚证血钙磷代谢紊乱程度较低[26] 。肾性骨病多以肾虚为本。但肾性骨病非单纯的肾虛骨病,并非单用补肾壮骨法即可奏效,亦不可纯补、蛮补、峻补,否则易致闭门留寇之弊;在辨证的基础上灵活运用,目前临床上根据不同证候特点,常见补肾活血、健脾益肾、理气活血、泄法解毒等法,攻补兼施,扶正祛邪而使肾精充足,髓养筋骨,因其常见肝脾兼病,兼见湿邪、瘀血、浊毒,因而在辨证施治的过程中需灵活运用,辨准病位、祛邪扶正,以奏疗效[27]。

糖皮质激素性骨质疏松症( Glucocorticoid－induced Osteoporosis，GIOP)是一种因内源或外源糖皮质激素所致的，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的代谢性骨病，为最常见的继发性骨质疏松，在所有骨质疏松中其发病率仅次于绝经后骨质疏松及老年性骨质疏松而居第三位。多项研究显示，糖皮质激素在治疗数周后，骨量开始流失，最初数个月内的骨量丢失迅速，每年可达5%～15%，而长期接受GC治疗(1年以上)的患者骨质疏松发生率可达30%～50%。同时，随着临床上大量激素的应用，糖皮质激素性股骨头坏死( SANFH) 发病率逐年增高，而SANFH 一旦出现就不可逆转，致残率极高。因此，有效防治GIOP是现代医学亟待解决的重要问题。一．GIOP的发病机制GIOP的发病机制有以下几方面：①直接损害成骨细胞、骨细胞和破骨细胞功能，骨形成减少，骨吸收增多；但与一般骨质疏松症不同的是GIOP以骨形成缺陷为主。②骨重建功能减退，骨微损伤后修复能力下降，骨脆性增加，易发生骨折和骨坏死。③PTH分泌过多，引起继发性甲旁亢。④GC直接或通过间接途径拮抗性腺功能，抑制性腺激素、GH和IGF-1的骨形成作用。⑤GC引起肌肉萎缩和肌无力，骨骼的应力负荷降低。⑥肠吸收和肾小管重吸收钙减少，负钙平衡促进继发性甲状旁腺功能亢进的进一步发展。二．GIOP的风险因素 无论何人，在应用大剂量糖皮质激素(泼尼松用量10mg／d以上)都会发生骨量丢失;不论天然糖皮质激素还是人工合成的糖皮质激素均可引起GIOP。GIOP的风险因素与一般骨质疏松不同，具有以下显著特点： ①老年人和绝经后； ②使用时间长于3个月；③骨质疏松家族史；④低钙饮食和维生素D缺乏。糖皮质激素对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。在相同BMD的情况下，GIOP的骨折危险明显高于绝经后骨质疏松症。三．GIOP的临床表现特点：虽然GIOP会引起严重后果，但其早期症状却较为隐匿，多数患者仅出现腰背酸痛、乏力、肢体抽搐等症状，未得到足够重视，严重者才出现骨骼疼痛，甚至在轻微损伤后发生脊柱、肋骨、髋部或长骨的骨折，此时已发展至严重骨质疏松。骨坏死是GIOP的重要特点，常见部位为股骨颈。骨坏死的早期CT表现为坏死区内骨小梁结构紊乱，股骨头内星芒状骨小梁结构消失，其中有点片状密度增高影，周围的正常骨松质呈骨质疏松改变。糖皮质激素引起的骨折有三个特点，一是骨折的危险性与年龄、性别和基础疾病无关；二是即使在BMD正常时，仍可发生髋部骨折和肋骨骨折，因而引起骨丢失和骨折的糖皮质激素似乎没有安全剂量；三是肌无力和肌病降低了平衡能力，容易发生摔倒和骨折。四．GIOP的诊断要点有长期使用糖皮质激素的病史，符合骨质疏松症诊断标准,若有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断为GIOP。主要的诊断指标包括骨生化测定、骨形态学检查和BMD测定。其中BMD的测定方法和诊断标准同原发性骨质疏松症。应当注意的是GIOP的骨折阈值显著低于其他原因所致的骨质疏松。当T值低于-1.5时即可发生脊椎或髋部骨折。五．GIOP的预防和治疗1.一般措施首先，尽可能减少GC使用剂量和缩短疗程。由于任何剂量的GC都会加速骨质丢失和增加骨折风险，因此2010年美国风湿病学会(ACR)新版GIOP指南建议，任何剂量、预计疗程超过3个月的患者在开始GC治疗时均需要进行有关生活方式的咨询和评估。“对于GIOP来说，任何时间开始治疗都不算早，（即使错过了早期的干预时机，）任何时间开始也不算晚”。 对使用GC患者的预防内容由旧版的5项(戒烟、戒酒、负重锻炼、补钙和维生素D、BMD检测)增至17项。建议戒烟和限制饮酒，避免跌倒。所有开始GC治疗的患者都要补充钙和维生素D。钙推荐剂量：饮食+补充1200～1500 mg／d；补充维生素D以达到血清25（OH）D3 的治疗水平或800～1000 U／d的目标定量；适量的维生素D水平为人体所必须，血清25（OH）D3最低含量应>50 nmol／L。在整个的治疗中应补充维生素D，剂量至少为800 U／d，因为GC能够阻碍维生素D的吸收，加上部分应用GC者因病情重不能经常外出走动，所需维生素D量可能更大。2.评估骨折风险 GIOP脆性骨折的发生是由多重因素造成，包括BMD下降、跌倒和基础风险。仅根据BMD来判定骨折风险存在不少缺陷和弊端。GC累积剂量与骨密度(BMD)有显著的负相关性，即GC累积剂量越大，BMD越低，但是GC累积剂量与骨折风险的相关性并不强。因此BMD不作为预测GIOP发生骨折风险的危险因素，这与其他类型的骨质疏松不同。对于GIOP骨折风险的评估可使用骨折风险评估算法(FRAX)评分表。ACR新版GIOP指南即根据低度(<10％)、中度(10％～20％)、重度(>20％)骨折风险进行分级干预,不仅对选择治疗策略和药物有指导意义，而且能够提高患者治疗依从性。国际骨质疏松基金会（IOF）2012年发布的GIOP指南提出FRAX中未考虑糖皮质激素使用的剂量和疗程，FRAX以2.5-7.5mg/d为标准计算10年骨折风险，对于高剂量和低剂量患者，结果可能会低估或高估。3.治疗药物新版指南推荐预防和治疗GIOP的药物包括4种：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、特立帕肽。一些资料显示其他药物如伊班膦酸钠、羟乙膦酸钠、降钙素、雌激素、雄激素、雷洛昔芬可能有效，但因缺乏大样本和高质量的文献支持而未被推荐。新版指南提供了绝经后妇女和50岁以上男性及绝经前妇女和50岁以下男性两类人群预防和治疗GIOP的框架模式图。不仅是依据T评分分值大小．而是根据低、中、重度骨折风险(临床评估或FRAX计算)，并纳入GC剂量(0、5、7.5 mg)及疗程(<1、1～3、>3个月)等因素决定用药。 六. 中医药防治糖皮质激素性骨质疏松中医理论认为“肾藏精”、“肾主骨生髓”。骨的生长发育、骨质的强劲脆弱与肾中精气盛衰密切相关, 糖皮质激素属于外源性“纯阳”之品——阳刚、温燥，长期作用于人体，耗伤肾精，骨髓生化乏源，骨失濡养而痿弱无力，引发骨质疏松。日久，肾虚及脾，脾失健运，化生精微不足; 肾虚、脾虚累及元气亏虚，无力推动血行，导致血液瘀滞，精微不布，均会导致精亏髓减骨枯，加重已形成的骨质疏松。因此，糖皮质激素性骨质疏松症为药源性骨病, 其病位在骨, 肾虚髓亏是糖皮质激素性骨质疏松的主要病机，亦与脾虚、血瘀有关。故目前中医药治疗多以补肾壮骨益髓之法为主,兼以健脾、活血。

第23届欧洲高血压学会（ESH）年会于6月15-17日在意大利召开。会议最大亮点即发布《2013年ESH/欧洲心脏病学学会（ESC）高血压管理指南》，该指南囊括了三大亮点。北京阜外心血管病医院的王文教授对该指南的亮点进行了解读。1、欧洲高血压管理指南凸显三大理念第一，强调了诊室外血压的重要性。对于高血压的诊断与治疗评估，除了诊室血压之外，明确指出诊室外血压测量（包括家庭血压测量和24h动态血压测量）在高血压诊断、治疗评估中的重要作用，特别应重视家庭血压测量的重要作用。与诊室血压相比，诊室外血压与心脑血管事件的相关性更强，且诊室外血压提供医疗环境外的血压数据，更能反映患者的真实血压水平。第二，降压靶目标值的调整。新指南在降压靶目标值上进行了调整，无论是高危还是低危高血压患者，收缩压目标值全部＜140mmHg；除糖尿病患者舒张压靶目标值调整至85mmHg外，其他患者舒张压靶目标值均为＜90mmHg。ESC/ESH联合主席Mancia指出，基于众多研究表明血压≥140/90mmHg与心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理。第三，首次提出血压管理的问题。新指南提出“以患者为核心”，明确医生层面、社区层面等相关方面应协作，有效地进行全方位的血压管理，从而更有效控制血压。2、中欧指南一致首推诊室血压测量《2013年ESC/ESH高血压管理指南》强调，诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断及管理的“金标准”。诊室血压局限性促使诊室外血压测量越来越多地被用于高血压诊治。诊室外血压测量包括动态血压监测和家庭血压测量，二者各有不足、互相补充，但并非互相替代，这两种方法均有助于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压。多项研究显示，对临床具有明确应用价值的动态血压参数仅包括白天、夜间及全天平均血压值，而近年来涌现的动态血压衍生指标，如血压变异的参数、血压晨峰和血压负荷等，仍处于临床研究阶段。另外，《2013年ESC/ESH高血压管理指南》还指出，近年来，欧洲国家、日本等学者组织了多项关于动态血压和家庭血压测量的研究，其结果显示血压水平与预后明确相关，但由于一些衍生指标可重复性差、尚缺乏针对诊室外血压干预并以预后指标为研究目标的大规模临床试验，诊室外血压尚无法取代诊室血压在高血压诊治中的地位。《中国血压测量指南》于2011年发布，明确指出诊室血压是目前高血压诊断、治疗、评估的常用标准方法，准确性好，使用较方便；推荐诊室血压、动态血压、家庭血压是目前血压测量的三种方法，各自有其特点（表1），并指出动态血压可测量日常生活状态下全天血压，获得24h血压信息。有条件者可使用动态血压测量帮助诊断高血压。家庭血压操作简便，因此推荐高血压患者坚持家庭血压测量，有助于改善治疗依从性，提高血压控制率。由此可见，欧洲、中国高血压指南对于血压测量的策略一致，可见目前的血压测量策略中内外进展同步。准确血压测量：高血压防治第一步《中国血压测量指南》建议：患者至少安静休息5min以上；环境舒适安静；一般取坐位；裸露上臂，袖带绑缚于上臂；触及肱动脉波动，听诊器置肱动脉位置；充气至动脉搏动消失，再升高20~30mmHg，然后缓慢放气；听到柯氏音第一音为收缩压，消失音为舒张压。休息1min，重复测量，测量2~3次。注意袖带与心脏水平一致；如实记录血压值，尾数以0、2、4、6、8mmHg表示；测压时安静，不讲话。一般情况下，居民到诊室测量血压，如发现血压轻中度升高，可预约患者隔1~2周复查一次，如三次血压均≥140/90mmHg，可诊断为高血压。如诊室血压升高，伴靶器官损害等高危情况，即开始降压治疗；如未伴靶器官损害或多个危险因素，可建议行家庭血压测量，家庭血压≥135/85mmHg者开始治疗，<125/70mmHg者继续随访，125~134/76~89mmHg者行24h动态血压测量，24h动态血压监测≥130/80mm者则开始治疗。另外，诊断高血压、白大衣高血压、隐蔽性高血压的界值也注意差异（表2）。环保型电子血压计渐将取代水银血压计《2013年ESC/ESH高血压管理指南》提出，由于含汞血压测量装置逐渐被淘汰，包括电子血压计在内的非含汞血压计将在医院中更多使用；有条件的话，可尝试在诊室设立自动血压计，由患者自行测血压，这样可减少白大衣效应；测量血压同时应记录心率。2013年1月，联合国发布《国际防止汞污染公约》，要求2020年后禁止生产和进口含汞的产品。水银血压计的逐步淘汰是大势所趋，经过认证的自动血压计必将取代水银血压计。管理部门、企业，学术团体，医疗机构应该早做准备。近日，中国高血压联盟、国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会高血压专业委员会联合组织“全国防止医用汞污染，普及环保型合格血压计绿色健康行动”即“绿色健康行动2020”，来自多领域的70余位专家和代表一致认为，应积极执行公约，并发出倡议。

2013年7月13日，《Lancet》在线发表题为“The global issue of kidney disease”的文章，对过去30年肾脏病防治领域的重大进展进行了回顾，提出当今世界范围内肾病防治领域面临的问题和挑战，并倡议各国努力推动肾脏防治进程。Kai-Uwe Eckardt和同事曾报告肾脏疾病的全球负担，他们估计慢性肾脏疾病影响着超过10%的世界人口，与糖尿病的负担相差无几；Norbert Lameire和同事们指出，由于定义不同，在全球范围内的急性肾损伤的发病率和患病率仍然是未知的。因此，肾脏疾病的患病率可能被低估。血清肌酐、尿常规及血压测量这些简单的方法筛查肾脏疾病是可行的。如果肾脏疾病被诊断出来并得以适当的治疗，可以防止肾脏功能损伤及由此带来的其它严重后果。然而，最近的一项系统回顾并没有显示出临床结局的改善，如肾衰竭、心血管事件和死亡等。慢性肾脏疾病只是选择性针对老年人、糖尿病或高血压患者，而没有推广到普通人群。尽管预防慢性肾病进展的战略（如多药治疗尿蛋白排泄）是成功的，肾功能衰竭仍然是一个重要的临床问题。在过去的30年，透析和血液净化方法得到很大的改进和简化，并成为一种成为便宜的可在家庭进行的治疗。便携式、可随身佩带的“人工肾”成为肾脏替代治疗（透析）的新领域。虽然初步研究表明这种设备是可行的，仍然有许多技术障碍需要克服，如透析所需的时间。大多数终末期肾脏衰竭患者需要肾移植，但是器官短缺意味着许多患者不能进行移植。上周，威尔士议会提出了一个新的“推定同意”制度，个人被假定已同意在死后捐赠自己的器官，除非他们特别提出的退出这一制度。这一新的制度计划在2015年生效，希望能将肾脏捐献者数量增加四分之一。创造一种新的能够永久替代肾脏功能的移植物，将解决供体短缺和免疫抑制相关的死亡的问题。在最近的一份发表《Nature》上的文章中，Takanori Takebe和同事称，由人类干细胞长成的肝脏胚芽使小鼠肝脏功能得以恢复，让我们看到了新的希望。而从《Lancet》的系列论文中可知，一些主要研究机构正在试验用哺乳动物细胞来获得具有血管、皮质、髓质结构的器官。已经有证据表明，这些器官有某些肾脏的功能特性。通过生物工程形成的移植物必须有肾脏的结构和功能，能够灌注、过滤、分泌并吸收水和溶质，才能成为移植肾脏的替代品。慢性肾脏疾病是公认的心血管发病和死亡的独立危险因素。Ron Gansevoort和同事在他们的系列论文指出，慢性肾脏疾病的负担比那些肾衰竭需要肾脏替代治疗的情形要高。当调整传统的心血管危险因素，肾脏功能受损和的尿白蛋白浓缩使心血管疾病的风险增加2 - 4倍。慢性肾脏疾病的管理应考虑心血管危险因素，在这方面还需要更多的研究，特别是预防和治疗策略。在过去的10-15年，多项治疗（如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）被证实具有延迟肾脏疾病进展的作用。然而，这些治疗方法并没有在所有肾病患者中得以应用。在低收入和中等收入国家，因为经济因素的制约，对肾脏疾病诊治的投入通常是不充分的，卫生政策制定者对肾脏疾病的关注很少。为提高肾脏疾病问题的关注度和影响力，《Lancet》和欧洲肾脏学会、欧洲肾透析和移植协会拟于2014年推出肾脏疾病专刊。对全球肾脏疾病历史和现状的回顾和剖析，是为了在将来这些问题得到更好的解决。世界各国应努力，使所有患者获得诊治（替代治疗）的机会。

专家解读慢性肾脏病血压管理指南中国医学前沿杂志 2013-07-22 分享 慢性肾脏疾病（CKD）与高血压密切相关，两者互为因果，相互促进。合理的血压管理对延缓CKD进展具有重要意义。2012年国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”（KDIGO）颁布了慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南，提出了CKD高血压的个体化靶目标值和治疗策略。中华医学会肾脏病分会全国青年委员、四川大学华西医院刘芳博士对KDIGO指南做了详细的解读。指南的制定2004年美国国家肾脏基金会（NKF）“肾脏病预后质量倡议”（KDOQI）工作组基于2001年及以前的研究证据，发布了CKD高血压及降压药临床实践指南（KDOQI指南）。2012年国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”（KDIGO）在上述指南基础上增加了2012年2月及以前的证据，针对非透析慢性肾脏疾病（CKD-ND）患者的血压控制策略及目标值等方面进行了修订和更新，颁布了2012年KDIGO慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南（KDIGO指南）。降压总体策略根据患者的年龄、共存的心血管疾病（CVD）和其他并发症、CKD的进展风险、视网膜病变存在与否（糖尿病CKD患者），以及对治疗的耐受性等，拟定个体化的血压目标值和治疗药物；接受降压治疗的CKD-ND患者应定期评估体位性眩晕和体位性低血压。生活方式调整2004KDOQI指南早已强调改变生活方式对CKD患者血压控制及降低心血管疾病风险的重要性，并推荐CKD1～4期合并高血压者每天摄入钠盐＜2.4g，胆固醇＜200mg，脂肪＜总热卡的30%，碳水化合物占总热卡的50%～60%；CKD1～2期每天摄入蛋白质1.4g/kg，磷1.7g，钾大于4g；CKD3～4期每天摄入蛋白质0.6～0.8g/kg，磷0.8～1.0g，钾2～4g。CKD患者应戒烟，但可以少量饮酒，即女性不超过1个饮酒单位/天，男性不超过2个饮酒单位/天。此外，还指出CKD患者宜坚持30分钟/天的中等强度锻炼，维持体重指数（BMI）小于25。2012年KDIGO指南对体重指数、钠盐摄入量及锻炼强度等进行了修订：BMI：通常情况下超重和肥胖者的心血管事件和死亡的风险增加，但也有许多报告描述了体重与该风险的J型曲线关系，低体重者的风险同样增加。因此，KDIGO指南建议BMI维持在20～25。钠盐摄入量：宜＜2g/d。锻炼的强度和频率：心血管能够耐受；5次/周；30分钟/次。糖尿病与非糖尿病患者的血压管理根据蛋白尿水平的不同而制定了不同的血压靶目标值：尿白蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h的CKDND患者，无论是否合并糖尿病，若收缩压和（或）舒张压持续超过140mmHg和（或）90mmHg，则推荐使用降压药物维持血压≤140/90mmHg。30mg/24h≤UAER≤300mg/24h（2D）和UAER＞300mg/24h（2C）的非糖尿病CKD-ND患者以及UAER＞30mg/24h的糖尿病CKD-ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130mmHg和（或）80mmHg，则推荐使用降压药物维持血压≤130/80mmHg。ACEI和ARB的运用：KDIGO指南根据是否存在糖尿病以及白蛋白尿分期的不同而提出了相应的推荐方案：（1）当30mg/24h≤UAER≤300mg/24h时，建议需要降压治疗的非糖尿病CKDND患者或合并糖尿病的CKD-ND患者使用AECI或ARB；（2）当UAER＞300mg/24h，推荐需要降压治疗的非糖尿病CKD-ND患者或合并糖尿病的CKD-ND患者使用AECI或ARB。肾移植患者的血压管理大多数肾移植患者（CKD-T）合并高血压，而高血压是促进肾移植患者CKD进展和CVD发生的重要危险因素之一。2004年KDOQI指南指出CKD-T患者若存在高血压，可予以钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、ACEI、ARB或者β受体阻滞剂，控制血压＜130/80mmHg，从而降低CVD风险。2012年KDIGO指南指出CKD-T的血压靶目标值≤130/80mmHg，并进一步强调成人CKD-T患者降压药的选择应根据移植后的时间、钙调磷酸酶抑制剂的使用情况、是否存在持续蛋白尿和其他合并疾病的状态来决定。由于近几年来尚无具有临床意义的大型研究完成，2012年KDIGO指南对CKD-T患者血压管理的建议基本遵循2009年的KDIGO肾移植指南。2009年KDIGO肾移植指南指出：小于18岁的未成年人，血压靶目标值小于年龄、性别、身高所对应参考值范围的第90百分位数（90th）；关于降压治疗，指出可以运用任何种类的降压药，但必须密切监测不良反应、药物相互作用等；年龄≥18岁且尿蛋白排泄率（UPCR）＞1000mg/24h以及年龄＜18岁且UPCR＞600mg/24h者，可将ACEI或ARB作为一线降压药物。儿童的血压管理CKD患儿（0～18岁）常合并高血压，由于该类患者出现CKD和高血压的年龄较小，故在一生中出现高血压相关并发症的风险较高。KDOQI指南强调应根据病因和年龄选择降压药物，并指出此类患者的血压应维持＜90th或＜130/80mmHg（选择两者中的较低者为血压靶目标）。KDIGO指南则建议CKD-ND儿童血压持续超过90th即开始降压治疗，并指出CKD-ND患儿（尤其是合并蛋白尿者），在不出现低血压相关症状和体征的情况下，尽量维持血压≤50th。无论是否存在蛋白尿，均建议CKD-ND儿童在接受降压治疗时选用ACEI或ARB。老年人血压管理随着人口老龄化，老年人群（≥65岁）在CKD患者中的比例逐渐增加，更有研究发现CKD的发生率及严重程度会随着年龄的增长而相应增加。但KDIGO高血压工作组在制定该指南时发现目前的大多数研究排除了年龄＞70岁的人群，且目前关于老年CKD患者血压控制目标值尚未得出较为一致的结论，因此暂无足够证据用于制定老年CKD患者的合理高血压管理方案。基于以上情况，2012年KDIGO指南指出在制定此类人群的降压治疗方案时，可以参照成人CKD患者的降压靶目标，但需根据患者的年龄、并发病及所接受的治疗，逐渐增加治疗力度，并严密关注降压治疗相关副作用，包括电解质紊乱、急性肾功能恶化和直立性低血压。虽然目前暂未提出明确的老年CKD降压目标下限值，但已有研究发现年龄＞60岁者，无论是否予以降压治疗，CKD的发生率与血压之间均存在J型曲线关系，故在降压治疗时应谨防降压过度。降压药物常用的降压药物包括：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI、AEB、醛固酮受体拮抗剂）、利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、中枢α肾上腺素能受体激动剂、α肾上腺素能阻断剂、直接血管舒张剂。CKD降压药物选择可参照以下几点：RAAS抑制剂：除了ACEI和ARB，醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂（DRI）均能一定程度降低尿蛋白，且与ACEI或ARB联用，似能降低UAER。利尿剂：（1）噻嗪类利尿剂：具有代谢相关不良反应，用于存在代谢综合征风险者需慎重；（2）袢利尿剂：治疗水肿以及替代或联用噻嗪类利尿剂用于治疗CKD4～CKD5期患者高血压尤为有效；（3）保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利降低细胞外容量的能力不如噻嗪类利尿剂和袢利尿剂且易致高血钾，应尽量避免用于CKD患者。β受体阻滞剂：种类繁多，药理学各异，应根据具体情况进行选择，并提防在进展性CKD中的药物蓄积相关不良反应，如心动过缓。CCB：易受多种混杂因素影响，具体用药可根据并发症及合并用药综合考虑。T型钙通道阻滞剂能够降低肾小球囊内压从而降低UAER，L型钙通道阻滞剂却相反。一般地，二氢吡啶类钙通道阻滞剂作用于L-钙通道，可增加UAER，而非二氢吡啶类却无此不良反应，但新研发的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如西尼地平却不易增加UAER，甚至具有降低UAER的作用。中枢α肾上腺素能受体激动剂：通过减少交感神经冲动传出，舒张血管实现降压。临床常用的包括甲基多巴、可乐定、莫索尼定。此类药物因其不良反应而限制了用药剂量，但它与其它降压药和免疫抑制剂相互作用极小，在CKD难治性高血压中具有重要价值。α肾上腺素能受体阻滞剂：可用于ACEI、ARB、利尿剂、CCB、β受体阻滞剂不耐受或者降压不达标的CKD患者。直接血管舒张剂：肼屈嗪治疗CKD慢性高血压价值甚微，而米诺地尔常用于难治性高血压，在CKD高血压中治疗具有重要意义。醛固酮拮抗剂：为保钾利尿药，宜与排钾利尿剂联用，当与AECI、ARB和其它保钾利尿药联用时需高度谨慎。虽然其与NSAIDs和COX-2抑制剂联用的证据很少，但也宜慎重。安体舒通和依普利酮与细胞色素P450具有交互作用，与此类药物联用时也应慎重。联合用药的注意事项：限制钠盐摄入量或加用利尿剂可以增强ACEI和ARB的降压及降尿蛋白作用。ACEI和ARB还可联用β受体阻滞剂和CCB。在延缓CKD进展方面，ACEI（贝那普利）联用CCB（氨氯地平）优于与联用利尿剂（双氢克尿塞）。ACEI和ARB与非甾体抗炎药、环氧合酶2抑制剂或保钾利尿药联用时应谨防高钾血症。醛固酮拮抗剂为保钾利尿药，宜与排钾利尿剂联用，当与AECI、ARB 和其它保钾利尿药联用时需高度谨慎。安体舒通和依普利酮与细胞色素P450 具有交互作用，与此类药物联用时也应慎重。不推荐阿替洛尔和比索洛尔等β受体阻滞剂联用其它可降低心率的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；亲脂性β受体阻滞剂可通过血脑屏障，与其它中枢作用药物（如可乐定）联用可导致困倦、意识混乱。CCB，尤其是二氢吡啶类易致液体潴留，宜避免联用其它血管扩张药。二氢吡啶类还可影响代谢，并能与环孢霉素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类与β受体阻滞剂联用易致严重缓慢性心律失常，在进展性CKD中尤为明显。中枢α肾上腺素能受体激动剂与噻嗪类联用可减轻血管舒张所致液体潴留，而与其它药物联用时虽无特殊限制，但联用具有相似不良反应的药物时仍需慎重。α受体阻滞剂与其它药物联用的数据相对较少。因其可致周围性水肿，宜与利尿剂联用。直接血管舒张剂可致心动过速和液体潴留，常与β受体阻滞剂和袢利尿剂联用。用药剂量的制定：需综合考虑药代动力学、并发症及合并用药等，若药物经肾脏排除，尚需根据GFR调整用药剂量。

请您关注 第八届世界肾脏病日——主题是“急性肾损伤的防治”随着2013年3月14日第八届世界肾脏病日的到来，慢性肾脏疾病的危害越来越引起世界各地人民的关注，慢性肾脏疾病以其低知晓率、高发病率、高死亡率而被称作是“沉默的杀手”。中国的慢性肾脏病是否将激增？著名的《柳叶刀》杂志曾刊出了由北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授牵头的“中国慢性肾脏病流行病学调查”。该研究通过对全国近5万名成年居民进行调查，初步摸清了我国慢性肾脏病的发病现状。研究人员采用多阶段分层抽样的设计方法获取能够代表中国成年人群的调查对象，应用基于肌酐的估计肾小球滤过率和尿白蛋白/肌酐比值评价有无肾脏病，并采用复合权重的统计学方法对于患病率进行校正、使之能够反映中国成年人群的情况。结果显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿；而慢性肾脏病的知晓率仅为12.5%。经济快速发展的农村地区居民成为慢性肾脏病的高发人群。也就是说，在我国每10个人中有1人就患有慢性肾脏病。我国现在的尿毒症患者全国有150多万，每年还在以12~15万新增尿毒症患者的趋势上升着，然而更为可怕的是半数多肾病患者并不知道自己得了肾病，耽误了最佳治疗时机，往往一旦发现都已经到了尿毒症顽疾，有些患者由于没有及时到正规专科医院进行系统的检查和权威专家诊治，造成了不可挽回的遗憾。“世界肾脏病日”的宗旨国际肾脏病学会、国际肾脏病联合会于2006年确定每年3月份第二个星期四为“世界肾脏病日”。“世界肾脏病日”设立的宗旨，主要还是唤起全人类对慢性肾病的态度关注，提高对CKD（慢性肾病）发病率高、并发心血管疾病患病率高、病死率高（三高）及全社会对CKD（慢性肾病）知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低（三低）的认识水平。肾脏病的早期诊断和早期治疗是关键，CKD（慢性肾病）的病因主要是肾炎、高血压、糖尿病及药物损害等，对这些疾病的早期、持续的治疗是预防肾衰竭的有效方法。历年世界肾脏日主题世界肾脏日（WorldKidney Day），2006年由国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议设立，定为每年3月份的第二个星期四。第一届：2006年世界肾脏日为3月9日，主题是“慢性肾病的早期检测和预防”。第二届：2007年世界肾脏日为3月8日，主题是“了解您的肾脏”。第三届：2008年世界肾脏日为3月13日，主题是“神奇的肾脏”。第四届：2009年世界肾脏日为3月12日，主题是“稳定血压，保持肾脏健康”。第五届：2010年世界肾脏日为3月11日，主题是“保护您的肾脏，控制糖尿病”。第六届：2011年世界肾脏日为3月10日，主题是“保护肾脏，挽救心脏”。 第七届：2012年世界肾脏病日为3月8日，主题是“捐献肾脏，延续生命”。第八届：2013年世界肾脏病日为3月14日，主题是“急性肾损伤的防治”。您的肾脏健康吗？请您关注。检查非常简单：常规尿检、B超检查、血液化验即可确定。希望您远离肾脏病。祝您健康！

2 可逆危险因素高血压是高血压肾损害的根本原因，任何导致血压升高的因素都可作为肾损害的危险因子，此外，高血压自身特点及并存临床情况也与肾损害密切相关。2.1 高血压危险因素2.1.1 不良生活方式2.1.1.1 饮食偏嗜 饮食结构对高血压有重要的影响。高钠饮食是造成高血压的危险因素。不同地区人群高血压患病率和血压水平与钠盐平均摄入量显著相关，摄盐越多，患病率和血压水平越高，对于盐敏感的人群更为明显，其机制与血容量增加及钠水潴留有关；此外，高钠饮食还可加重肾损害，这种作用既与血压升高有关，又与高盐直接损伤肾小球足细胞修复功能和影响氧化应激状态密切相关【16】。此外，膳食中钾及蛋白质的摄入量与血压呈负相关；钙摄入不足，以及摄入过多的饱和脂肪酸，或不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值降低，均可导致血压升高。2.1.1.2 吸烟 吸烟是公认的心脑血管病危险因素，可以导致血压升高，并降低降压药物的疗效。烟草中的尼古丁等有害物质可以兴奋中枢神经和交感神经，促使儿茶酚胺释放增加，引起心率增快，周围血管收缩，长期大量吸烟导致小动脉持续收缩，动脉壁平滑肌细胞变性，血管内皮受损，血管壁增厚，引起全身小动脉硬化，加速高血压的发展。吸烟影响肾损害可能与氧化应激、血管内皮细胞损伤及加重动脉粥样硬化有关。2.1.1.3 饮酒 中度以上的饮酒既直接升高血压，又影响降压药物的疗效。我国流行病研究证实，平均每天饮白酒大于50毫升（约含酒精24克，即2个标准杯）者，比不饮酒者收缩压和舒张压分别高3.0～4.0 mmHg和1.0～2.0 mmHg，而且血压升高的幅度随饮酒量的增加而上升【18】。2.1.1.4 缺乏体力活动 正常血压人群中，久坐和体力活动不足者与活跃的同龄对照者相比，发生高血压的危险增加20%～50%。运动既有助于改善高血压患者并存的临床情况；又可降低患者的血压水平，其机制可能与缓解交感神经紧张性，增加扩血管物质的产生，改善内皮舒张功能，影响机体的糖脂代谢等因素有关【7】。2.1.2 社会心理因素社会心理因素与高血压的发生及进展密切相关，长期精神紧张、烦躁、愤怒、噪音等恶性刺激，以及劳累、睡眠不足、焦虑、恐惧及抑郁等不良心理都可导致高血压的发生。机制主要是应激状态下，大脑皮层兴奋、交感神经活性增强、儿茶酚胺释放增加，引起血管收缩。此外，长期的精神应激，可导致血管平滑肌细胞增生肥大，使血压持续升高【7】。2.1.3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）OSA是一种呼吸障碍性疾病，主要表现为睡眠中频繁响亮的鼾声，呼吸暂停，夜间低氧血症，日间嗜睡等症状。OSA常可引起多种心血管系统疾病，众多研究表明OSA是高血压的重要独立危险因素，至少30％的高血压患者伴有OSA，4％～48％的OSA患者有高血压。OSA患者不但24小时平均血压升高，而且血压节律也受到影响。2.1.4 炎症因素炎症参与高血压病肾脏功能损害发生、发展。高血压可能是一种潜在的炎症状态，其靶器官损害亦伴随着炎症反应的发生。抵抗素（Resistin）是新近发现的一种富含半胱氨酸的血浆蛋白，属多肽类家族【28】。人类的抵抗素主要来源于血中的单核细胞和巨噬细胞，提示人体中抵抗素作用可能主要与炎症有关。高抵抗素是肾脏损害的一个危险因素。抵抗素参与动脉粥样硬化（AS）、高血压及其靶器官损害的病理过程。2.2. 高血压自身特点2.2.1 高血压病程及程度高血压病程及程度与肾损害呈正相关，根据Perera【36】的研究，单纯高血压时间为15年，约42%出现肾损害，推测原发性高血压肾损害出现临床症状一般是在10～15年，但因为患者所具有的其他危险因素的影响，实际有所差异。同时高血压肾损害也与其程度有关，MRFIT【37】结果显示，血压正常偏高（135/85mmHg）的患者，发生ESRD的风险较正常血压（120/80mmHg）高2倍；而三级高血压患者，发病风险则增至12倍，所以不但必须对重度高血压患者严格控制血压，对1～2级轻度高血压的患者，乃至血压正常偏高的人群也应积极干预，才能有效的防治肾损害的发生。2.2.2 血压的盐敏感性盐敏感高血压是根据个体血压对盐摄入改变的不同反应界定的【38】，目前尚无统一规范的测定方法和判定标准【39】。Weinberger等的研究表明【38】，盐敏感高血压病人占原发性高血压病人的51%。作为原发性高血压的一种特殊类型，盐敏感高血压最显著的特点是肾脏损害的易感性，表现为肾损害出现早、程度重，且多伴有胰岛素抵抗【9】。目前，“盐敏感—氧化应激—炎症”及全身与肾脏局部RAS之间的协同作用备受关注。此外，盐敏感高血压患者的胰岛素抵抗增强及血管内皮功能障碍也与其肾脏损害有一定的相关性【39】。2. 2.3 血压昼夜节律正常血压存在昼夜节律，即夜间血压较白昼下降＞10%，称为杓型节律。杓型节律的存在取决于组织器官灌注良好。器官缺血尤其是脑缺血可能激活维持器官血流量的心血管调节机制，抑制夜间血压下降【14】，使血压节律变为非杓型。血压节律是影响高血压肾损害及其预后的因素，非杓型节律的血压与ESRD患者较高的心血管事件有关，血压节律是高血压血液透析患者长期心血管事件的独立预测因素。非杓型节律的血压提示心血管系统长时间处于超负荷状态，加重血管内皮功能障碍，内源性凝血系统激活，最终出现血管收缩舒张失衡、血液高凝、血管重构、心肌肥厚等，引起和加重靶器官损害【14】。抗高血压治疗应对夜间血压有效控制。2. 2.4 脉压脉压与高血压肾损害具有一定的相关性，脉压增大是高血压肾损害的独立危险因素。脉压越大，肾损害越严重，高血压肾病发生率越高，并在肾损害早期即表现出来。代表大动脉顺应性的脉压对肾功能的损害作用独立于收缩压，其机制可能是肾动脉弹性减小，顺应性降低，动脉脉搏波传导速度加大，导致肾脏中、小动脉承受更大的压力波，血管壁发生粥样硬化性狭窄，最终影响肾功能【48】。2.3 高血压并存临床情况2.3.1 超重或肥胖体重与血压有高度的相关性，超重与肥胖不但是高血压的独立危险因素，而且与肾损害关系密切。肥胖指体重指数（BMI）大于30kg/m2，是微量白蛋白尿和蛋白尿发生的重要预测因素，它增加了肾脏损害发生的危险性。肥胖导致蛋白尿及肾小球硬化的原因主要有以下几个方面：（1）肾小球高滤过。（2）高脂血症。（3）血浆脂联素水平低下。（4）瘦素（Leptin）的作用。肥胖多与IR、高血压、高血脂等临床情况并存，共同作用加剧了肾损害的发展。2. 3.2 胰岛素抵抗（insulin resistence，IR）或代谢综合征（metabolic syndrome，MS）高血压常合并代谢异常，如腹型肥胖、高血脂、高血糖及IR等，其中IR是MS的核心，多项文献研究【53,54,55,56】显示，IR或MS是高血压患者亚临床心血管事件及肾脏损害加重的危险因素。IR可以引起出球小动脉收缩，跨膜压增加，持续的高灌注及高滤过状态会导致肾小球硬化及肾单位毁损；高胰岛素血症本身还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致血管内皮损伤，引起血液高凝，促进血栓形成；此外，糖脂代谢紊乱，晚期糖基化终末产物的增加及并发的血管炎症反应等多种病理变化共同作用，均加重了肾脏损害【57】。 2. 3.3 高血糖肾脏在血糖的动态平衡过程中起重要作用，血糖异常与肾脏病的进展密切相关，是加重高血压肾损害的危险因素。高血糖导致的肾脏损伤与糖基化终末产物产生增加、血流动力学异常、炎症介质及氧化应激等因素有关。2.3.4 血脂异常2007欧洲高血压防治指南【59】中指出血脂异常既包括总胆固醇升高（TC＞6.5mmol/L），也包括低密度脂蛋白胆固醇升高（LDL-C＞4.0mmol/L），或高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C：男＜1.0mmol/L，女＜1.2mmol/L），指出了血脂异常与高血压的密切关系，并强调高血压患者调节血脂异常的重要性。血脂异常也是是肾脏损伤的重要参与因素，血脂异常与高血压并存，共同加速了肾损害的进展【60】。2. 3.5 高尿酸血症高尿酸血症与高血压关系密切，既是高血压肾损害的独立标志【62】，又是其独立危险因素【63,64,65】，高血压与高尿酸血症之间相互影响，共同作用，加剧了肾损害的进展。此外，高尿酸血症加重肾脏损害还与尿酸介导的血管平滑肌细胞增殖和炎症反应有关【66、67】，尿酸盐在肾脏沉积，通过环氧化酶-2（COX-2）途径导致血管平滑肌细胞增殖，损害动脉内膜，加重动脉粥样硬化；同时又可激活RAAS，加剧肾脏缺血；还可激活血小板、5-羟色胺等血管活性物质，减弱乙酰胆碱介导的血管舒张作用，导致外周血管阻力增加，又可进一步促进高血压的发展，二者形成恶性循环【63】。2.3.6 高同型半胱氨酸血症（Homocysteine，Hcy）大量的研究表明, Hcy可促进动脉硬化及血栓性疾病,可影响全身血管，导致高血压等疾病发生，被认为是一种心血管疾病新的独立危险因素之一【68】。一项研究表明，血浆Hcy浓度升高将会增加收缩期高血压的发病危险性【69】。而在高血压病伴脑梗死的患者中，Hcy 与颈动脉内中膜的厚度呈正相关。

高血压肾损害的防治措施强调积极去除各种危险因素，对高血压患者及早进行肾损害的预防和监测，充分有效的控制血压，保护靶器官功能。1 避免婴儿出生时低体重加强对夫妻的优生优育教育，避免婴儿出生时低体重对于防治高血压肾损害具有重要意义。研究发现，孕周、胎数、晚孕期异常、产检次数等因素与婴儿出生时低体重的发生有关【1,2】，日常生活中孕妇要均衡营养，保证胎儿营养供应，改变不良嗜好，避免滥用药物，积极进行产前检查，及时处理妊娠期并发症。尽量延长胎儿在宫内生长发育时间，降低低出生体重儿的发生率。2 积极控制可逆危险因素2.1 均衡饮食，限盐补钾 钠每日摄入量控制在75～100mmol（相当于5～6g食盐），增加钾摄入量每日90mmol（主要从水果中获得），降低钠/钾比值。应提倡低胆固醇、低饱和脂肪酸、中等蛋白质和高纤维素饮食。2.2 减肥与控制体重 超重是发生高血压的独立因素，减轻体重本身就可以降压，并可减少降压药剂量。经常性的有规律的适量运动可预防和控制高血压。2.3 戒烟限酒 必须完全戒烟，限酒，每日摄入乙醇控制在30ml（相当于啤酒720ml、葡萄酒300ml或威士忌60ml）。可以通过减轻氧化应激及内皮细胞的损伤而延缓动脉粥样硬化的发生和发展，同时还利于降压药物疗效发挥及血压的控制。2.4 纠正不良心理行为 改善睡眠，纠正负性情绪，减轻精神压力等，这些因素对预防和控制血压都有利。3个体化治疗，综合考虑多重危险因素现代医学认为，高血压的治疗应实行因人而异的“个体化治疗”（individualizedtherapy），即强调针对高血压患者不同的具体情况选择不同的治疗方法【70】。充分有效地控制血压，使其稳定在目标值范围内是治疗的核心。除了将血压控制在正常范围外，同时要减少并发症的发生，保证重要脏器的血液供应，预防并逆转由于高血压所导致的靶器官损害（target-organdamage，TOD），遵循“循证医学”（evidencebasedmedicine，EBM）的原则，以提高生活质量（qualityoflife，QOL）、提高生存率作为最终目的。蛋白尿>1.0g/d时．血压应控制于125/75mmHg以下（平均血压或肾灌注压高血压及其肾损害的防治，并为大多研究所证实其改善肾功能的作用优于其他的抗高血压药物。ACEI能抑制肾素—血管紧张素系统（RASS）和激活缓激肽释放酶—缓激肽系统（KSS），发挥双系统保护作用，对肾脏保护作用除改善肾血流动力学外，在降低蛋白尿、抑制ECM沉积、改善胰岛素敏感性、恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性、延缓肾小球硬化方面有广泛的作用。在实际应用中需引起注意的是在高血压肾损害后期，人球小动脉已发生明显的狭窄，对ACEI不能产生相应的扩张，ACEI可使GFR明显下降。3.2 血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂（ARB）ARB通过选择性拮抗AT1受体，全面阻断由循环和局部组织及由非ACE途经产生的AngⅡ，抑制由AT1受体介导的生物学效应，降压作用持久平稳，具有与ACEI相似血压、保护靶器官的作用，由于能更彻底地抑制RAS，理论上比ACEI具有更强大的作用，但近年来ACEI与ARB所致的醛固酮拮抗现象已引起临床高度关注，醛固酮拮抗剂在协同降压及减轻蛋白尿方面显示有效。 3.3 钙离子拮抗剂（CCB）CCB在高血压治疗中的优良疗效已为人们所公认，CCB对肾脏的保护作用包括：①改善肾血流动力学；②减轻由肾小球肥大所致的损伤；③抑制系膜细胞对大分子物质的捕获；④抑制促有丝分裂细胞因子的作用；⑤清除氧自由基。CCB对血糖和血脂无影响，尤其适宜有糖尿病和高血脂者，对高血压所致冠心病、心绞痛、脑卒中、肾衰竭有独特的预防和治疗作用【72】，对老年SH应优先考虑。在降低外周血压相同的情况下，CCB比其他药能降低更多的中心动脉压，这是该药的优点。3.4 利尿剂此类药物对“盐敏感型高血压”者效果更好。它能减少体内钠负荷，直接扩张血管。该药常与其他各类抗高血压药合用，能起到良好的协同作用。特别值得一提的是，它尤其适用于老年人由于收缩压和舒张压分离现象而出现的所谓“收缩性高血压”（systolic hypertension，SH）。利尿剂对血糖和尿酸有不良影响，对合并糖尿病和高尿酸血症的高血压者使用时应予注意。对于某些顽固性高血压，甚至可加用小剂量螺内酯（12.5～50mg）有助于血压控制而不论患者是否伴有原发性醛固酮增多症【73】。3.5 β受体阻滞剂以往认为此类药对血糖和血脂代谢有不良影响且对脑卒中也无保护作用，但对高血压所致的心力衰竭、心肌缺血和室性心律失常有其他降压药所不可替代的优势。第三代非选择性而有附加特性的β-受体阻滞剂如卡维地洛能提供超越降血压外更多的有益作用。3.6 新型药物肾素阻滞剂能完全阻断RAS途径，发挥更好的降压及肾脏等器官保护作用。目前此类药物已研制成功，包括第一代Alskiren和第二代SPP600，即将临床应用。针对AngⅡ的高血压疫苗，也为高血压的防治提供了新的途径。综上所述，高血压肾损害的危险因素既包括出生时低体重、年龄、性别、遗传等不可逆因素；又与高血压及其危险因素、高血压自身特点和并存的临床情况等可逆因素有关。对于高血压肾损害的防治，既要对人群进行健康教育，又应提倡综合干预，积极的治疗高血压肾损害的风险因素如胰岛素抵抗、血脂异常、高尿酸血症和抗氧化应激对降低肾小球硬化的速率和改善预后均很重要。降压是治疗的核心，应强调个体化治疗。

高血压肾损害危险因素及防治策略（摘要）随着我国人口的老龄化和人们生活方式的改变，原发性高血压的患病率逐年升高。长期高血压可导致高血压性肾损害，如不积极干预，最终可导致慢性肾衰竭(CRF)。在国外高血压肾损害是终末期肾脏病（ESRD）的第二位病因；国内则继慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病后居第三位，且有不断上升的趋势，高血压肾损害一旦进入ESRD阶段，则需行肾脏替代治疗，给患者带来巨大的经济及精神负担。因此，了解高血压肾损害进展的危险因素，并探讨其防治策略，将有助于极大减少ESRD的发生率及并发症，延缓慢性肾脏病的进展。一、高血压肾损害危险因素高血压肾损害危险因素可分为可逆因素及不可逆因素。1 不可逆危险因素1.1 出生时低体重（low birth weight，LBW）出生时低体重是指婴儿出生时体重＜2500g，包括早产儿、胎龄37～42周的足月小样儿和胎龄42周以上胎盘功能不足的过期产儿【1】。出生时低体重的婴儿不但围生期死亡率及并发症发生率高，且日后生长发育也受到影响，成年后发生高血压病的概率也高于正常出生体重儿【1,2】。出生时低体重主要影响肾单位的数目，影响着出生后的肾小球体积，出生时低体重的人肾单位数目减少、平均肾小球体积增大。动物实验和临床观察均证实肾单位数目与高血压及肾损害有关，一旦发生肾损害肾单位数较少的患者更易进展至肾功能不全【3,4,5,6】。1.2 年龄 年龄既与高血压有关，也与肾损害有一定相关性，是高血压及肾损害的一个独立危险因素。高血压患病率随年龄增长而增加，就总人群来说，年龄每增加10岁，高血压发病的相对危险性就增加29.3%～42.5%，平均血压也会随着年龄的增长而升高，尤其是收缩压【7】。同时，随着年龄的增长，肾脏的结构和功能会发生一定的变化，肾小球滤过率（GFR）和肾脏血流量（RBF）成线性下降，这种因年龄引起的肾功能的下降与肾脏血管收缩和结构改变有关【8】，且会被心血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病、吸烟等所加剧【9,10,11】。1.3 性别高血压肾损害具有性别差异，表现为高血压患者男性较女性肾损害发病早且病情重、进展快【12】，这种性别差异在女性更年期前尤为明显。1.4 遗传高血压是多基因遗传，具有明显的家族聚集性，约60%的高血压患者可询问到家族史，高血压患者直系亲属的血压水平较非高血压患者高，双亲血压正常的子女，患高血压的概率只有3%；双亲为高血压患者的儿女，患病概率则增为45%【7】。