山东省中医院肾病科科普号

泌尿系统的构成：肾脏、膀胱、尿道、相关的血管、神经等。其中一个主要的功能就是滤过功能，即生成和排泄尿液，排除人体多余的水和代谢废物。肾小球每天滤过生成约180L的原尿，原尿中99% 的水、全部的葡萄糖和氨基酸等都会被肾小管和集合管重吸收回血液，最终形成终尿，即每天排出的尿液。正常成年人一天的尿量约为1000 - 2000ml，24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml 称为少尿；24小时尿量少于100ml，12小时完全无尿称为无尿；如果24小时尿量超2500ml称为多尿。 1有什么原因可以导致少尿甚至无尿呢？主要的原因有如下几类： (1) 肾前性，还可以分为以下几类： 1) 有效血容量减少：可以理解为“源头少了”。比如说重度失水、大出血等引起休克，血容量减少，肾血流减少，尿液就会减少。 2) 肾血管病变：可以理解为“上游河道变窄”，比如肾血管狭窄或炎症，肾动脉栓塞或血栓形成、肾缺血导致急性肾衰竭，也会出现尿量减少甚至无尿的现象。 (2) 肾性：肾脏本身滤过、浓缩尿液的功能丧失，就会出现尿量减少。其中包括各种类型的肾小球、肾小管、肾间质等病变。 (3) 肾后性，可以理解为排泄尿液的通路狭窄、阻塞。 1) 各种原因引起的尿路梗阻：尿道梗塞导致尿液排泄不畅，比如结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管、和尿道，尿量减少。 2) 尿路的外压：外部的压力挤压尿道导致排尿不畅，尿量减少。如肿瘤、前列腺肥大等压迫尿道导致尿量减少。 2. 引起尿量增多的原因有什么呢？ (1) 短时间内大量喝水、饮料以及食用含水分过多的食物；使用利尿剂后，可出现暂时性的多尿： (2)还有比如尿崩症，糖尿病等可引起尿量增多。肾脏疾病，浓缩尿液的功能减退而出现多尿。 尿量变化的同时都会有什么伴随症状呢？ 少尿常见的伴随症状如下： 1. 伴肾绞痛：常见于肾动脉血栓形成或栓塞、肾结石等； 2. 伴血尿、蛋白尿、高血压和水肿：常见于急性肾炎、急进性肾炎； 3. 伴有发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛：常见于急性肾盂肾炎； 4. 伴有排尿困难：常见于前列腺肥大。 多尿常见的伴随症状如下： 1. 伴有烦渴、多饮、尿比重低于正常：见于尿崩症； 2. 伴有多饮、多食和消瘦：见于糖尿病。

随着社会经济的发展和相伴而来的不健康生活方式的流行，慢性肾脏病已然成为严重危害我国人民健康的“杀手”。在我国，慢性肾脏病的患病率在11%-13%左右，这就意味着几乎每10个人中，就有1个人患有慢性肾脏病。如此庞大的患病人群中，明确知道自己患有慢性肾脏病的人却不足十分之一。然而，慢性肾脏病如不加以干预控制，病人的肾功能会逐渐减退，且这一过程并不可逆，最终将进入终末期肾病阶段，需要肾脏替代治疗（包括透析、移植等），给患者及家属的身心和经济带来巨大压力。具有高患病率、低知晓率以及如此巨大危害的慢性肾脏病被称为“隐匿的健康‘杀手’”也不足为过了。那么，究竟什么是慢性肾脏病呢？慢性肾脏病的定义包括以下两种情况：1.肾损害（包括：肾脏形态学和/或病理异常；血、尿成分异常；肾脏影像学检查异常）≥3个月，有或无肾小球滤过率的降低。2.肾小球滤过率小于60ml/（min·1.73m2）≥3个月，有或无肾损害的表现。具有以上两种情况的任意一种，即可诊断为慢性肾脏病。通过慢性肾脏病的定义我们可以看出，必要的血、尿以及影像学检查对于早期发现、早期诊断慢性肾脏病十分重要。一个简单的尿常规检查就可以监测发现大部分肾脏疾患。因此，建议定期检查尿常规，如发现小便异常（如颜色变红、有泡沫等）或尿常规结果异常应及时前往肾脏专科就诊。慢性肾脏病主要包括各种原发性肾小球疾病、肾小管间质性疾病以及继发于全身系统性疾病的肾脏损害等。引起慢性肾脏病的病因各不相同，特别值得注意的是各个系统的疾病均会引起肾损伤，如糖尿病、高血压、感染、肿瘤等。目前，在我国，糖尿病等慢性疾病导致的终末期肾病，有逐年增加的趋势。有研究显示，如果持续高血压十年以上，肾小球滤过率下降的几率可达85%。因此，对于有长期慢性疾病病史的病人更应该定期检查尿常规、尿微量白蛋白及血肌酐，以监测肾功能变化。对于患有慢性疾病（如糖尿病、高血压、乙肝等）已经引起肾损害的患者，除了积极治疗原发病外，也应当积极治疗、干预肾脏损害。慢性肾脏病早期是沉默地疾病，等到出现不适，肾功能已经到了中后期了，很多就只剩透析这一条路了，这种情况临床工作中比较多见。这样是十分可惜的。因此，无论是何种原发病，一旦出现肾损伤，应尽早前往肾脏专科就诊，切不可抱有“原发病治好了，肾脏自然就好了”的侥幸心理。

慢性肾衰病人合理的饮食，有利于减少代谢废物的潴留，延缓慢性肾衰的进展和恶化。慢性肾功能不全饮食上要注意什么？一、蛋白质的摄入1、以优质低蛋白为原则尽量限制主食中植物蛋白的摄入，可以采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米。摄入动物蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉类等，要求此类优质蛋白占到总蛋白的一半以上。2、摄入量没有透析的患者控制蛋白质的摄入，以减少含氮代谢产物的产生、延缓病情的进展，同时防止发生营养不良。①当有肾脏损害，虽然血肌酐正常，没有明显症状，也应限制蛋白质摄入，约0.8g/kg.d。②血肌酐小于450 umol/l时，蛋白质入量0.6g/kg.d，同时补充α-酮酸或必需氨基酸。③血肌酐大于450 umol/l时，蛋白质入量0.4—0.6g/kg.d，同时补充α-酮酸或必需氨基酸。糖尿病肾病的患者，只要出现了蛋白尿（24小时尿蛋白大于300毫克），即应限制蛋白质的摄入，约0.8g/kg.d。当血肌酐升高时，则应参照上述②③条标准来控制蛋白质的摄入。已经透析的患者血液透析的患者，蛋白摄入量1.2g/kg.d。腹膜透析的患者，蛋白摄入量1.2—1.3g/kg.d，同时补充复方α-酮酸制剂0.075-0.12g/kg.d。注意：低蛋白饮食时，应保证充足的热量摄入，避免摄入的蛋白质被分解利用。二、碳水化合物的摄入首先保证充足的热量，即热量摄入为30—35kcal/kg.d，约55-60%的热量由碳水化合物供给（如60kg体重患者需热量为1800 kcal热量，摄入的米或面粉约为270g），可适当多食用含热量高而含蛋白质相对较低食品，如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等，代替部分大米、面粉。当进食量减少时，适当增加食糖或植物油以增加热量。三、盐的摄入原则是低盐饮食1、不伴高血压、水肿、心衰、腹水或胸腔积液者，一般食盐5克/天。2、伴有高血压或心衰、少尿、严重水肿患者无论透析与否，应无盐饮食或严格控制食盐量，一般每日不超过1—2g。3、常规透析的患者、尿量正常无并发症者，可不控制食盐量，按普通饮食处理。注意：钠的摄入除了食盐，还包括含钠的食物和药物，如腌制食品、味精、碳酸氢钠等。四、钾的控制肾功能不全时，肾脏排钾减少，出现高钾血症，可能造成手指麻木、疲倦、四肢无力、胸闷，严重时心脏停止危及生命。因此，肾功能不全患者应严格按照血钾高低控制钾摄入。1、当血钾正常时，24小时尿量在1000毫升以上时，可不必过于控制。2、血钾升高，尿量在1000毫升以上时，应该限制食物中的钾摄入，一天应少于1.5克。3、血钾升高，尿量在1000毫升以下时，应严格控制钾摄入。4、极少数肾功不全早期患者，血钾偏低，应根据血钾情况适当补钾或多食含钾食品。常见食品含钾量举例：①每100克食品中，含钾量较低，在150毫克以下的食品有：洋葱、南瓜、西葫芦、冬瓜、茄子、西瓜、苹果、鸭梨、菠萝、猕猴桃。②每100克食品中，含钾量中等度，在150毫克—250毫克左右的食品有：扁豆、芋头、胡萝卜、白萝卜、大白菜、洋白菜、芹菜、蒜苗、蒜黄、小葱、黄瓜、丝瓜、苦瓜、西红柿、青椒、香瓜、橙橘。③每100克食品中，含钾量较高，在250毫克以上的食品有：蚕豆、豌豆（苗）、土豆、芋头、山药、藕、小白菜、油菜、菠菜、莴苣、青蒜、大葱、菜花、蘑菇、香菇、银耳、黑木耳、海带、紫菜、桃、杏、红枣、香蕉、桂圆、山楂及坚果类等。注：超低温冷藏食品，其钾含量较新鲜食品少。注意：血钾升高时，应禁止使用含钾的药物和保钾利尿剂，如氯化钾注射液或氯化钾片、螺内酯。五、低磷高钙饮食慢性肾衰病人多有低钙高磷血症。除了靠药物补充钙外，还需在饮食上每天补充1000-1500毫克钙。牛奶、精瘦肉、鸡蛋清等均含有丰富的钙。同时应避免摄入含磷较高的食物。各种鱼类等水产品、动物内脏、牛肉、羊肉、糯米、鸡肉、核桃、葵花籽、花生等含磷较高。六、高维生素饮食维生素是人体不可缺少的。大多数维生素不能在体内合成，依赖食物中摄取。慢性肾衰患者一般每天应补充叶酸5毫克，维生素C0.5毫克，维生素B6 5-10毫克。维生素D用量根据临床需要而定，肾衰早期可以不用，尿毒症期必用。一般慢性肾衰病人维生素A升高，无需补充。七、水的控制当肾脏衰竭且排尿减少时，水份会累积在体内，心血管系统的负荷增加，出现全身水肿，体重增加，平卧时呼吸急促，而且并发高血压、心衰、心包炎，且透析中因脱水过多，易发生头痛、恶心、呕吐等，每天体重增加以不超过一公斤为限，而饮水量为前一天总尿量加上500-700ml。全天喝的水量包括开水、稀饭、牛奶、汤及饮料。

考虑这么几个问题1.在哪家医院或查体中心查出来结果？分析：B超存在着或多或少，不可忽视的主观性，可以选择权威医院复查B超核实，必要时行CT、磁共振或相关强化影像学检查，如再次确认“单纯性肾囊肿”，视囊肿大小，有无相关症状，可行必要的处理。通常情况，中年以后单纯性肾囊肿的发病率非常高，有的调查甚至显示60岁后单纯性肾囊肿的所谓“发病率”发病率能占到50%，因为跟恶变、影响肾功能等，都基本没有交集，所以大多是不做特殊处理的。而如果核实结果对“单纯性肾囊肿”存疑，建议肾脏科就诊进一步排查。2.您的尿常规有事吗？分析：这里科普一下，相较于“单纯性肾囊肿”，尿常规也是常规查体需要重视的检查结果，尤其如发现尿蛋白阳性，一定要肾脏科就诊。3.有必要经常复查已经确诊了的“单纯性肾囊肿”吗？分析：B超没有辐射，可以定期随诊，频率每年1-2次一般足够。

转自：2016-07-22 中医传承平台⊙作者：李春林，杨慧⊙编辑：小余1.概念“上热下寒”是寒热错杂表现之一。指患者在同一时期内，上部表现为热性、下部表现为寒性的证候。如外感病误用攻下，引致大泻不止，津液损伤，使热邪上升而咽喉痛，甚则咯黄痰或血痰；寒盛于下则泄泻、肢冷、脉沉迟。“上热下寒”首出自《灵枢刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”多为阳盛于上，阴盛于下。症见胸中烦热，频欲呕吐，腹痛喜暖，大便稀薄等。亦指下元虚寒，阳气上越之症，症见足胫寒冷，而反微红似酣，兼见形寒，脉沉细，或伴大便泄泻，又称戴阳，为虚脱症候之一（重症之一）。对于此证最为详细的论述，当属汉代医圣张仲景所著的《伤寒论》，在此书中，其中的“寒热并用”治法几乎占了其治法的一半，可见“寒热错杂”的患者在临床上非常多见，所以随之而来的“寒热并用”治法运用的也非常广泛。“寒热错杂”证，在临床治疗上的确存在着一定的难度，因为在一个方子中同时存在着“寒药”和“热药”，用之不当，临床上会给患者带来一定的不适，疗效也会很受影响，所以探讨学习很有必要而且临床意义很大！在《伤寒论》中，“上热下寒”证有5个代表方，有栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤，这5个方证虽同属“上热下寒”证，可5方各具特色，有很大差异。2.各论2.1 胃热脾寒证⑴临床症状：胃脘灼热，或呕吐，心烦，口干，或身热，腹部畏寒，大便溏，舌淡或红，脉数或沉。⑵病机辨证：郁热蕴结上扰，寒气凝结下注。⑶审证要点：胃脘灼热，心烦，腹部畏寒，舌质淡或红，脉数或沉为用方审证要点。⑷处方用药：《伤寒论》第80条，“栀子干姜汤”。⑸随证加减用药：若脾寒明显者，加干姜、桂枝，以温脾散寒；若胃热明显者，加黄连、石膏，以清泻胃热；若呕吐者，加半夏、陈皮、竹茹，以降逆止呕。⑹西医辨病：常用于急慢性肠胃炎，食道炎，慢性痢疾，胆囊炎，胆石症急性发作，胆道蛔虫症感染等属于中医“胃热脾寒证”的患者。⑺使用禁忌：脾胃阴虚证，慎用本方。2.2 胃热肠寒证⑴临床症状：心烦、心下痞满、腹痛、或干呕下利者。⑵病机辨证：胸中有热，腹中有寒，寒热隔拒，阴阳不调，升降失常。阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，故胃热而呕吐，阴在下不能上交于阳，故肠寒而腹中痛。阴阳相格，上热者自热，下寒者自寒。⑶审证要点：胸中烦热，欲呕吐，舌苔黄，乃胸中有热之见证；腹中痛，肠鸣泄泻，脉弦紧系胃中有寒之见证。此证因胸热胃寒而致升降失司，为其辨证要点。⑷处方用药：《伤寒论》第173条：“黄连汤”。⑸西医辨病：常用于慢性非特异性溃疡性结肠炎、十二指肠球部溃疡、胆囊炎、痢疾、冠心病等符合中医辨证“胃热肠寒”的患者。⑹使用禁忌：病属虚寒者不宜使用。2.3 寒热格拒证（上热被下寒格拒，脾胃升降失常）⑴临床症状：食入口即吐，谓之寒格；更复吐下，则重虚而死，是更逆吐下。⑵病机辨证：本病属于“格拒”，也就是说，“下寒”所致的脾气不升“格拒”了“上热”所致的“胃气不降”，所以临床上出现了呕吐、下利。饮食入口即吐，说明胃内热盛，胃气上逆明显，这也是临床辩证“上热”的重要依据。⑶审证要点：食入口即吐，胃热气逆，脉沉细乏力，属于脾阳不足，脾胃虚寒所致“下利”，又外感风寒，而在临床上又“误吐”或“误下”，导致了脾胃进一步受损，脾气升清功能更减，胃气上逆更加明显，出现了“寒格”证。⑷处方用药：《伤寒论》厥阴篇359条：“干姜黄芩黄连人参汤”。⑸西医辨病：可以治疗消化系统疾病。⑹使用禁忌：脾胃阴虚证，慎用本方。2.4 阴阳两虚之上热下寒，虚实错杂证⑴临床症状：手脚四肢冷，咽部不适，咽干口燥，咳吐脓血，腹泻不止，寸口脉沉迟，关脉、尺脉几乎摸不到。⑵病机辨证：临床上本征候是因阳气被内陷的邪气遏制，从而郁结在内导致了“上热下寒”，为本病证病机。乃为伤寒日久，表寒未解而里有邪热，医者不查，又行大下，致外寒不解，郁阳陷于阴血，形成阴阳两虚之上热下寒，虚实错杂之证。⑶审证要点：本证因邪气内陷以致体内阳气被郁结不伸，阳气不达四末故手足逆厥，“火性炎上”，“热盛伤津”故热邪在上耗伤津液致咽干口燥，热盛灼伤血络则咳吐脓血；脾虚脾阳受损不能温煦而寒在于下，以致关、尺脉不至，脾胃虚寒不能腐熟水谷则下利不止为本证辩证要点。⑷处方用药：《伤寒论》第357条：“麻黄升麻汤”。⑸用药特点：此方药味较多，具备了药物的“寒、热、温、凉”属性，故而具有了“清、散、宣、泻”等药物功效，名副其实的“寒热并用”，从而满足临床复杂病情的需要；另外，在此方中，“君、臣、佐、使”用药剂量分明，其中麻黄用量75g，为最大，主要用于宣散外邪，其余药物用量较小，起到“散外邪而又不伤阴”的作用，实为“大家”用药，思维缜密，权衡得当，阴阳平衡，故而起到“交通上下、水火既济”作用，临床疗效显著。⑹西医辨病：可以治疗消化系统疾病。2.5 正气虚损的上热下寒证⑴临床症状：上腹部钻顶样剧烈疼痛，阵发性加剧，恶心、或胃气上逆致呕吐，有时会呕出蛔虫，甚至伴手足逆冷、冷至肘部或膝部为主要的临床表现。⑵病机辨证：病机为下（肠）寒上（胃）热（下寒为本），正气虚损，兼心神被扰，胃气上逆。⑶审证要点：寒热并见，可表现为内热外寒或上热下寒，其病机总为本虚标实，以虚寒为本，邪实为标。以“脉微而厥”，因于下寒；“时烦”，因于上热，为审证要点。⑷处方用药：《伤寒论》第338条：“乌梅丸”。⑸用药特点：乌梅丸寒热互济,辛甘酸苦并用,具有补泻兼施、温清并举、气血两调为其用药特点。所谓寒热合用，扶正祛邪，刚柔相济，阴阳并调。⑹西医辨病：临床上除用于典型的蛔虫症，还应用于各科凡是符合本证特点的病症，病机为虚实夹杂、寒热并存、错综复杂，病在厥阴的各种疾病，均可随证加减。3“上热下寒”新的辨证补充和发展——心肝阴虚兼脾阳虛证⑴临床症状：心肝阴虚证临床可见烦躁易怒、头晕目眩、头痛、头胀、口苦、眠差（不易入睡、睡后易醒、醒后不易再次入睡、梦多、）盗汗、心律不齐、两目干涩、两肋胀痛等症；脾阳虚临床症状可见乏力、疲劳感、头晕、腹胀、下肢凉、或大便粘腻、或有胸闷、气短等症。⑵病机特点：此证为典型的“阳热在上、阴寒在下”的上热下寒证。据临床观察，此证非常多见，占到临床“上热下寒证”的70%左右。⑶成病原因：现代中医认为，当今社会，随着社会的高度发展，科学的进步，各种资源的竞争，脑力劳动已成为主要的社会竞争力，从而导致了情绪不稳及多变，“情志致病”已经成了目前最为主要的致病因素，即心身疾病为主的疾病模式。在此“情志致病”中，素体阳刚急躁之人易致阳气偏盛，阳盛则易伤阴，逐渐出现阴虚证候，现代中医研究认为：心理社会压力、情绪刺激首先伤肝，波及心、脾、肺，日久及肾。肝疏泄太过易则易化火伤心阴，肝旺克脾土，日久则出现脾虚兼心肝阴虚的特点。⑷用药特点：心肝阴虚大多由心肝火旺日久伤阴所致，肝旺之证多见于患者平素性急易怒，情绪过极，日久临床就会出现火盛伤阴、阴虚阳亢、阴虚血瘀的一系列表现，治法以柔肝养阴活血；柔肝首选白芍，取其酸涩之性以泻肝旺，缓其疏泄太过，即《内径》所说：“用辛补之，用酸泻之”。阴虚内热，火扰心神则会出现潮热汗出、失眠心悸等症状，临床用药则宜酸甘化阴、滋阴泻火，可用五味子、酸枣仁、乌梅等滋补心肝肾阴以清在上之虚热；阴虚则阳亢，临床多用重镇之药平肝潜阳以安心神，如龙骨、牡蛎等药；温下焦之寒多健脾温胃、化湿升阳，可用党参、山药、升麻、荔枝核、砂仁等升阳散寒。⑸西医辨病：可用于治疗西医的焦虑症、失眠、心脏神经症、心律失常、房颤、高血压、脑血管病等辨证符合“心肝阴虚兼脾阳虛”的患者。讨论《伤寒论》中治疗“上热下寒”比较典型的这5个方子，各具特色，在临床上要准确掌握才能“事半功倍”，临床症状明晰，寒热分明的，如“黄连汤”和“干姜黄芩黄连人参汤”；也有寒热错杂临床上难以分清，如“麻黄升麻汤”与“乌梅丸”，虽临症复杂，但也有自己的适应特色，其病机虽都是“上热下寒、寒热错杂”，但实则致病原因、临床表现、病变部位各有不同，故在临床治疗此类疾病的时候，一定要分清病情、审查病因、诊断精准、用药得当才不致有所偏颇和遗漏从而确保临床疗效。随着社会的深刻变革，“情志致病”便成为当今最主要的致病因素之一，心身医学便应运而生，随之产生的“心身疾病”已经占到疾病谱的70%以上。而“情志致病”所导致的“上热下寒证”，是心身疾病发病过程中病情较为复杂的情况，临床表现上症状多也比较繁杂，解决起来也很有难度，其多是性格急躁之人，加之各种不良的生活事件的刺激导致了情绪过激，肝疏泄太过，心肝火旺，火盛伤阴，日久则会出现阴虚内热、阴虚阳亢、阴虚血瘀的“上热”征候，同时存在脾虚，脾阳不足而温煦功能下降的“下寒”，故而导致了“上热下寒”，故用柔肝养阴、健脾升阳法，使气血调和，阴阳相济，这是医学在“上热下寒”证新的发展和补充。

1微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化微小病变型肾病是导致儿童肾病综合征的最常见疾病，但在成人中也不少见。继发于过敏性疾病或恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤。微小病变型肾病常伴肾小球IgA沉积，应与IgA肾病相鉴别。微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化究竟是同一种疾病（微小病变性肾病可进展为局灶节段性肾小球硬化）的两种表现形式还是两种不同的疾病，目前尚不可知。由于两种疾病的治疗研究基本相同，本文对其进行一同讨论。局灶节段性肾小球硬化是一个有歧义的诊断名词，因病理学家用其描述肾瘢痕（图5）—几乎所有的肾损伤都可导致肾瘢痕，而在临床上则用其表示一组肾小球疾病。主要发病机制是损伤足细胞导致足细胞减少。其次是激活鲍曼囊壁层上皮细胞，继而迁移至肾小囊，替换或取代足细胞。从而导致血管内皮生长因子减少，诱发肾毛细血管塌陷和纤维化。壁细胞活化标志物的发现有利于鉴别微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化。微小病变型肾病发病机制不明，目前认为与血管通透因子有关。家族性局灶节段性肾小球硬化—与循环因子或足细胞蛋白变异相关，可导致大多数儿童和青少年肾病综合征。另一类局灶节段性肾小球硬化是继发性的，与肾小球高渗和肥大有关，例如，肥胖或肾单位减少（例如，早产或手术切除大范围肾单位）。APOL1变异可加快局灶节段性肾小球硬化黑人患者进展，无论患者是否患有糖尿病。此外，药毒性（如类固醇）或病毒感染（如HIV）也可导致局灶节段性肾小球硬化，诱导塌陷型局灶节段性肾小球硬化。1.1 诊断进展与微小病变型肾病相关的肾小球渗透因子有血管生成素样蛋白4，与局灶节段性肾小球硬化相关的肾小球渗透因子有：可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）、心肌营养素样细胞因子1，等。目前，仅对suPAR进行了相关临床评估，其余渗透因子尚未进行研究。初期研究发现局灶节段性肾小球硬化患者循环suPAR浓度特异性升高，但随后的实验或临床研究未证实该研究结果。但是，GFR 下降或感染的患者血清suPAR浓度非特异性增高。因此，不推荐suPAR检测作为与肾病综合征的鉴别诊断依据。另一个潜在的诊断治疗靶标是共刺激分子B7-1（CD80）。通常衍生于巨噬细胞，可在蛋白尿患者足细胞中检测到该分子。微小病变型肾病综合征患者可溶性尿CD80增加，但微小病变型肾病出现缓解的患者和局灶节段性肾小球硬化患者可溶性尿CD80降低。随着局灶节段性肾小球硬化患者足细胞变异分子越来越多，患者是否需要基因检测成为一大关注问题。指南推荐非家族性局灶节段性肾小球硬化者无需基因检测。美国的一项非家族性局灶节段性肾小球硬化研究结果为该指南建议奠定了基础。研究发现28例儿童患者中有4例发现基因变异（NPHS2，TRPC6，ACTN4，INF2和PLCE1），37例成人患者中未发现基因变异。1783例25岁之前出现临床表现的激素抵抗肾病综合征患者，526（30%）例为单基因遗传。多数成人局灶节段性肾小球硬化患者发生Ⅳ型胶原α3-5链基因突变，该基因突变也可导致Alport综合征。其他遗传原因正不断的被发现。1.2 治疗进展微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化的治疗主要为糖皮质激素治疗，而局灶节段性肾小球硬化需要长期大剂量治疗。糖皮质激素通过诱导髓源性抑制细胞增生发挥治疗作用。激素抵抗或频繁复发的患者治疗难度大。一随机对照试验（RCT）对138例激素抵抗的原发性局灶节段性肾小球硬化患者进行研究，随机给予环孢素和类固醇联合加霉酚酸酯。结果发现，两组的所有研究终点，尤其是缓解率无统计学差异。但是，由于局灶节段性肾小球硬化发病机制异质性可导致不同的治疗反应，即使是这样大规模的RCT也可能不足以发现其治疗性差异。另一RCT对激素依赖的微小病变型肾病患者进行研究，分别给予环磷酰胺和他克莫司，为期6个月。结果发现，两组患者完全缓解率超过75%，无明显统计学差异。印度的一项RCT比较了环孢素与他克莫司（都联合糖皮质激素）治疗激素抵抗型儿童肾病综合征的效果。结果发现，两组患者诱导缓解率相同，但环孢素组复发率是他克莫司组的4.5倍，不良反应发生率高于他克莫司组。来自科克伦的一篇综述探讨了免疫抑制剂治疗成人局灶节段性肾小球硬化的效果。结果表明，环孢素联合低剂量泼尼松龙可诱导肾病综合征部分缓解，但未发现对GFR的长期有利影响。该综述建议该类病人应避免广泛使用烷化剂。利妥昔单抗广泛用于微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化的治疗。一RCT对频繁复发或激素依赖型儿童肾病综合征患者进行研究，随机给予利妥昔单抗（4次，375 mg/m2）和安慰剂。研究期间停止服用其他免疫抑制剂。1年后，利妥昔单抗组24例患者中复发17 (71%)例，安慰剂组23（96%）例。单剂量利妥昔单抗的儿童组和成人组治疗效果相同。利妥昔单抗组不良反应发生率高于安慰剂组，通常为轻中度不良反应。利妥昔单抗可有效治疗微小病变型肾病的可能原因是：利妥昔单抗可直接作用与足细胞。利妥昔单抗耐药性肾病综合征患者可服用另外一种抗CD20单克隆抗体—奥法木单抗治疗。一病例系列研究称，五位肾移植后原发性或复发性局灶节段性肾小球硬化患者服用阿贝西普—B7-1抑制剂—可通过降低足细胞迁移诱导蛋白尿缓解。所有患者治疗前，可检测到足细胞B7-1过度表达。但是，其他研究未证实B7-1过度表达或阿贝西普可诱导蛋白尿缓解。因此，阿贝西普是否可用于治疗局灶节段性肾小球硬化还需深入研究。最近的一篇研究评估了半乳糖或阿达木单抗治疗局灶节段性肾小球硬化的临床价值，但由于参与者的筛选问题，研究结果尚无明确定论。1.3 争议性、需深入研究的问题充分认识渗透因子是微小病变型肾病和局灶节段性肾小球硬化深入研究的最主要的问题之一，因其可能会彻底颠覆目前的治疗方法。此外，深入研究局灶节段性肾小球硬化患者足细胞损伤和肾小球壁层上皮细胞活化介导因子可能会产生新的治疗方法。如果细胞活化确实是局灶节段性肾小球硬化各种致病原因的常见途径，该领域需更多的随机对照试验研究。

导读：煎煮中药火候和时间掌握不好，药可能会无效！火是汤剂制作的唯一加热反应条件，中医常将煎药的火候分为武火和文火两种。武火即大火，温度上升快，水分蒸发也快。文火即小火，温度上升缓慢，水分蒸发也慢。古曰：“急煎取其生而疏荡，久煎取其熟而停留”说的就是要根据药物的不同性质与治疗的需要，采用武火急煎和文火缓煎两种方法。一般来说，治疗伤风感冒的解表药，通利大便的攻下药，因煎煮时间短，宜用武火急煎；治疗虚损疾病的滋补药，治疗慢性病的调理药，因煎煮时间长，宜用文火缓煎。大多数时候，往往采用武火和文火结合的方法，即先用武火急煎，待药液沸腾后，改为文火缓煎。在煎药过程中，最好每隔7-8分钟用筷子将药搅拌一次，这样更有利于药汁煎出均匀。在临床上，常常可以听到病家问医生：“中药究竟应该煎多长时间”。这个问题不能简单回答，因为煎药时间的长短应根据疾病的情况和药物的性质而定。常见三种情况的煎药时间如下：1、一般治疗药凡是以治疗各种疾病为主的中药，称为一般治疗药。这类药物牵涉面广，具有活血化瘀、利气消肿、止咳平喘等多方面的功能。所以煎煮时间为头煎从沸腾开始再煎30分钟，二煎沸后20分钟。2、发汗解表药凡是治疗伤风感冒、发热中暑等外感病证的药物称为发汗解表药。这类药物多系花、叶、全草，如麻黄、桂枝、薄荷、藿香、佩兰等。其性散发、味芳香，含挥发油较多。故煎药时间要短，长煎则有效成分消失。因此煎煮时间为，头煎从沸腾开始再煎10-15分钟，二煎沸后5-10分钟。3、滋补调理药凡是以补养身体，调益人体气血阴阳不足的药物，称为滋补调理药。多系植物的根茎、果实及动物的甲角壳之类。如熟地、龟板、党参、黄芪等。其特性坚硬厚实，并含有大量营养物质，煎药的目的便要摄取这些有效成分。故煎药的时间为头煎从沸腾开始再煎60分钟，二煎沸后30分钟。煎中药的正确方式一、煎药器具的选用中药汤剂的质量与选用的煎药器具有密切的关系。以砂锅为好，因为砂锅的材质稳定不会与药物成分发生化学反应，其传热均匀缓和，这也是自古沿用至今的原因之一。此外，也可选用搪瓷锅，不锈钢锅和玻璃煎器。但是不能使用铁锅、铝锅，因为铁锅或铝锅的化学性质不稳定，易氧化。在煎煮药时能与中药所含的化学成分发生反应。二、煎药中注意的问题1、煎药前的浸泡：药物在煎煮前一定要浸泡，这是因为来源于植物类的中药多是干燥品，通过加水浸泡可使药材变软，组织细胞膨胀后恢复其天然状态，煎药时易于有效成分浸出。一般以花、叶、茎类为主的药物，浸泡时间为1-1.5小时。以根、种子、根茎、果实类为主的药物浸泡时间为2-3小时。可以用热水缩短侵泡时间。2、煎煮次数：多次煎煮比一次长时间煎煮的效果好。实践证明，汤剂煎煮两次能够煎出所含成分的80%左右，所以煎药的次数以两次或三次为宜。3、煎药的温度：煎药温度的高低，中医称之为“火候”一般习惯上称为“文火”或“武火”。一般是在未沸腾前用武火，至煮沸后再改用文火，保持在微沸状态，可减慢水份的蒸发，这样有利于有效成分的煎出。4、煎煮时间：主要根据药物和疾病的性质，以及药物的情况而定。一般对第一煎以沸腾开始计算需要20-30分钟，第二煎30-40分钟。治疗感冒类药物，第一煎10-15分钟，第二煎15-20分钟。滋补类药物，第一煎30-40分钟，第二煎40-50分钟。5、留取药液量：一般指一剂药经两次煎煮合并后的药液量。成人取400-600毫升，每日分两次服用。儿童取200毫升，每日分两到三次服用。6、服药的方法：一般一剂药煎煮两次后合并药液，分两次服用。儿童可分2-3次服用。治疗感冒、发热、肠炎、腹泻的药，也可采用频服的方法，即每4小时服一次，每次服用30-40毫升，病愈即止，再改为每日服2-3次，小儿以少量多次为好。7、特殊药的煎煮：医生会根据患者的病情和药物的性质，在处方中开出带注脚的药物。（1）先煎药：一般是一些矿物、贝壳、角甲类药物，因其质地坚硬有效成分不易煎出，一般要先煎30-40分钟，再与其它药物混合后煎煮。常见的有生石膏、生龙骨、珍珠母、生赭石等。另有毒性药物先煎，久煎可达到减毒或去毒的目的。如乌头类药物久煎可使乌头碱分解为乌头原碱，其毒性只有原来的1/2000。如附子久煎不仅能降低毒性还能增加强心作用。（2）后下药：一般是气味芳香含挥发油或不易长时间煎煮的药物，要在药物煎好前10-15分钟投入锅内。常见的有霍香、钩藤、大黄等。如钩藤所含的藤碱，煎煮时间超过20分钟其降压成分易被破坏。大黄，具有泻下清热作用的成分，是大黄甙，但其对热不稳定，长时间加热会分解。（3）包煎药：一般是种子和各别的花粉药物，用纱布袋装好放入群药内共煎煮。常见的有车前子、旋复花等。如车前子易粘锅糊化、焦化。所以需包煎。旋复花包煎可避免绒毛脱落混入汤液中刺激咽喉。（4）溶化服：用热药液将药物溶化后服用。常见的药物有玄明粉、芒硝。（5）烊化服：主要是一些胶类药物，用热药液烊化后服用。如果混煎会使药液粘性大，影响其它成分的浸出，胶类药物也有一定的损失，所以采用烊化服用的方法。常见的有生阿胶、鹿角胶、龟板胶。（6）另煎兑入：一些贵重药要单独煎煮后，再将药液兑入到一起服用。常见的有人参、西洋参、鹿茸等。（7）冲服：一些贵重的药物细粉不能与群药一起煎煮，多采用冲服的方法服用，即将药粉溶于药液中服。这样既有利于发挥药物的作用还又可节省药材。常见的有三七粉。当然，中药的标准煎煮方法应遵从国家权威部门发布的《中药炮制规范》和主诊医师的医嘱为准。

医脉通编译导读daodu《柳叶刀》最近发表的一篇综述总结了肾小球肾炎的临床症状，发病机制，预后和治疗，尤其是2008年至2015年间报道的研究数据。本资讯重点整理了该病的临床表现、危险因素、诊断等内容。详情如下：多数肾小球肾炎—即使是常见类型—属罕见疾病。常见于青年，治愈率低，可导致慢性肾脏病，包括终末期肾功能衰竭，增加发病率和医疗成本。例如，IgA肾病是导致青年终末期肾病的最常见原因。肾小球肾炎最常见的病理分型有：IgA肾病，膜性肾小球肾炎，微小病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎，膜增生性肾小球肾炎和罕见的补体相关性肾小球肾炎，如致密物沉积病和C3肾小球肾炎。概述在大多数国家，肾小球肾炎占慢性肾脏病的20%。与慢性肾脏病主要致病原因（如糖尿病和高血压）不同，肾小球肾炎常见于青年，多数终生受慢性肾脏病困扰。实际上，肾小球肾炎是青年终末期肾病的最常见原因。肾小球肾炎是一组特异性疾病，其中多数为孤儿疾病。目前，尚无相关性临床试验。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)，2012年发布的指南指出，有关肾小球疾病的治疗仍需大幅度提高。临床表现肾小球肾炎无特异性临床表现，患者可表现为无症状性（如高血压，蛋白尿，血尿，血肌酐增加），也可表现为体重大幅度增加和水肿伴肾病综合征，亦可表现为伴尿毒症急进性肾小球肾炎。某些临床表现提示特殊诊断；儿童和青少年出现肾病综合征提示微小病变或局灶节段性肾小球硬化，而老年人出现肾病综合征则提示膜性肾小球肾炎。伴高血压或轻度水肿的年轻无症状患者可能患有IgA肾病。呼吸道感染后1-2天内出现肉眼血尿提示IgA肾病。不同的慢性肾脏疾病分期可出现相应的其他肾小球肾炎症状和体征，如肾性贫血出现疲劳或尿毒症性肠炎出现恶心和呕吐。链球菌性咽炎感染后2周出现急性肾小球肾炎的典型病例：少尿，水肿，血尿，头痛和胁痛，在多数发达国家是比较罕见的。实验室检查肾小球肾炎临床症状为不同程度的蛋白尿或血尿。儿童肾小球肾炎临床特征为大量蛋白尿（非大分子量蛋白），但这种所谓的选择性蛋白尿在成人肾小球肾炎中较为罕见。尿中小分子量蛋白如α1微球蛋白增加说明原发性肾小球损伤已累及肾小管，肾小管对小分子量蛋白的再吸收能力下降，提示预后不良。无症状肾小球肾炎，如IgA肾病往往在出现临床症状时就已存在肾功能衰竭。特殊检查，如抗体磷脂酶A2受体（PLA2R）检测，提示膜性肾小球肾炎，而循环免疫复合物检测，血清总IgA 测定或抗链球菌溶血素O试验对多数病例诊断无临床意义。鉴别诊断虽然肾病综合症、急进性肾功能衰竭提示有肾小球肾炎，但多数其他临床资料和实验室检查结果仍需进行鉴别诊断，包括多数非肾脏疾病（例如，心源性水肿或下泌尿道引起的血尿）。新鲜尿相差显微镜检查有助于红细胞畸形的检测，尤其是棘细胞（红细胞表面有一个或多个大小不同、形状不规则的环状突起），或红细胞管型的检测，都可鉴别出血来源。高度怀疑肾小球肾炎的患者，其病情检查的关键是鉴别肾小球肾炎是原发性还是继发性。因继发性肾小球肾炎往往需要治疗原发病，而非治疗肾小球肾炎。充分的诊断评估需与患者临床资料相结合。诊断研究肾活检是肾小球肾炎诊断的金标准，需由肾脏病理学专家读取病理结果。活检切片需进行光学显微镜和免疫组织化学观察诊断，通常还需要电子显微镜技术辅助诊断。活检可鉴别急性炎症和慢性疤痕组织。优化条件后（即医生经验丰富，凝血功能正常，7天内未服用抗血小板药物，血压正常，无尿路感染，超声引导下用16-18号穿刺活检针进行穿刺活检）进行肾活检操作是安全的。50%-80%的患者检测有肾周血肿，15%的患者有动静脉瘘。这些通常无临床症状，不需要干预。8%的患者出现肉眼血尿，但很少会导致膀胱梗阻。须进行输血，手术干预或肾脏切除的出血患者小于0.5%。多数医院要求患者肾脏活检后留院观察一晚，尤其是中重度慢性肾脏病患者，因观察期小于8小时将漏诊约1/3的临床相关并发症。流行病学图1显示了一项欧洲肾活检队列研究的诊断范围。成人IgA肾病年发病率估计为2.5/每10万，膜性肾小球肾炎1.2/每10万，微小病变和局灶节段性肾小球硬化0.6-0.8/每10万和膜增生性肾小球肾炎0.2/每10万。但是，该发病率通常比实际发病率要低，因未涵盖无症状性肾小球肾炎患者、自发性缓解的肾小球肾炎患者、肾活检未显示晚期慢性肾脏病的初期患者。肾小球肾炎类型分布存在严重的地域差异。IgA肾病多发于亚洲人群，而局灶性节段性肾小球硬化则多发于美国和加拿大。此外，同一地区，肾小球肾炎类型分布还与社会经济因素相关，发达国家IgA肾病发病率高，发展中国家膜性肾小球肾炎发病率高。危险因素大多数肾小球肾炎患者中，只有一个亚组出现肾小球滤过率（GFR）渐进性降低。肾内科医师应对高风险患者进行随访。高风险患者通常指：高血压患者，临床上形成明显蛋白尿（即，IgA肾病患者 > 1 g/天或局灶节段性肾小球硬化患者、膜性肾小球肾炎患者、膜增生性肾小球肾炎患者 > 3.5 g/天），诊断时估计GFR降低或存在疤痕组织（即肾小球硬化或间质纤维化）。持续蛋白尿超过6-24个月是常见肾小球肾炎类型的预后指标。其他危险因素包括吸烟和肥胖，可增加高血压或肾小球滤过率导致病情进展。遗传因素，如非裔美国人中的载脂蛋白L1基因也可诱发肾小球肾炎进展。此外，联合疾病（如原发性高血压和糖尿病）也可导致肾脏损伤，影响病情进展。轻度肾衰竭患者或随年龄增长出现的肾功能衰竭者（大多数患者40岁以后GFR每年降低1 ml/min），血压正常，轻微蛋白尿（低于1 g/天），或肉眼血尿者应定期随访。支持治疗：适合所有具有病情进展风险的患者支持治疗不仅适用于肾小球肾炎患者，而是适用于所有出现蛋白尿、具有病情进展风险的肾小球疾病患者（表）。主要措施包括抗高血压，抗蛋白尿和饮食治疗，旨在降低可导致肾脏疾病进展非特异性机制。该治疗方法可显著减缓蛋白尿性肾小球肾炎的进展。表: 进行性肾功能减退的肾小球肾炎患者的支持治疗，执行所有A级治疗建议和尽可能多的B级治疗建议肾病综合征患者，除了上述措施以外还应预防血栓形成。通常，用血清白蛋白浓度评估血栓栓塞风险。膜性肾小球肾炎患者，尤其是血清白蛋白低于20 g/L的患者，其血栓栓塞风险增加；相比IgA肾病患者，膜性肾小球肾炎患者发生血栓栓塞的风险比为10.8（95%置信区间 2.4-49.4），局灶节段性肾小球硬化患者风险比为5.9（95%置信区间 1.3-27.9）。一些先进的仪器可用于确定哪些患者需要接受抗凝治疗；例如，膜性肾小球肾炎可用GN工具。医脉通编译自：Primary glomerulonephritides.Lancet. 2016 Feb 24.

医脉通编译整理《柳叶刀》最近发表的一篇综述总结了肾小球肾炎的临床症状，发病机制，预后和治疗。有关原发性肾小球肾炎的临床表现、危险因素和诊断等内容，小编已在“柳叶刀: 原发性肾小球肾炎（上）”一文中进行了相关报道。本资讯重点整理了IgA肾病和膜性肾小球肾炎的诊断、治疗进展和争议性问题。详情如下：1IgA 肾病IgA肾病（图2）是发达国家肾小球肾炎最常见的类型。隐匿性强，早期无临床表现，通常难以发现。部分患者可出现自行缓解。IgA肾病是一种以肾小球系膜区半乳糖、双体或多聚体IgA沉积的免疫介导性疾病。IgG或IgA自身抗体和半乳糖也可导致IgA肾病，且半乳糖和自身抗体的循环浓度与IgA肾病进展相关。全基因组关联分析结果显示，IgA肾病有明显的遗传倾向，东南亚地区发病率较高，其次是美国和欧洲，而非洲发病率较低。IgA肾病基因多态性包括补体因子和相关基因，HLA基因位点以及与肠粘膜屏障功能和先天免疫有关的基因位点。1.1 诊断进展鉴于多数患者呈现良性病程或可自发缓解，及时发现有肾衰进展风险的患者是至关重要的。法国的一项队列研究，根据蛋白尿超过1 g/天，高血压和组织学变化制定的3分评估系统可预测20年后患者的死亡和透析风险（从4%[0分]- 64%[3分]不等）。IgA肾病Oxford-MEST分类系统包括4项与疾病进展相关的病理组织学参数：肾小球系膜细胞增生，毛细血管内细胞增生，肾小球硬化或毛细血管丛粘连以及肾小管萎缩，25%的病变组织出现肾间质纤维化。该分类标准不包括肾小球新月体，可能原因是：原创性研究未涵盖快速进展至终末期肾病的患者。此外，IgA肾病良性病程的患者也可出现新月体。须与肾小球坏死新月体性IgA肾病进行鉴别诊断，该疾病临床上比较罕见，50%的肾小球出现新月体，临床病程为快速进展性肾小球肾炎。一项中国研究显示，即使接受免疫抑制治疗的患者，70％的患者5年后仍可进展为终末期肾病。将入院时血肌酐高于600μmol/L定义为临界值，超过该临界值后，不再需要免疫抑制治疗。IgA肾病快速进展性肾小球肾炎需与肉眼血尿相关急性肾损伤以及肾小球出血肾小管损伤鉴别诊断。1.2 治疗进展免疫抑制治疗急进性IgA肾病存有争议。临床治疗共识认为，GFR低于30 mL/min的IgA肾病患者，除非有快速进展型肾小球肾炎，不推荐使用免疫抑制治疗。最近的一项回顾性研究表明，糖皮质激素对GFR低于50 mL/min的IgA肾病患者有较好的治疗效果，尤其是蛋白尿超过3 g/天的患者。两个随机对照试验（RCT），探讨了血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和ACE抑制剂联合大剂量泼尼松治疗有进展风险（即尿蛋白 > 1 g/天）但基线GFR大于50 mL/min的IgA肾病患者的疗效。结果表明，联合大剂量泼尼松组疗效优于ACE抑制剂组。但是，两项研究都要求患者入组前至少4周停止服用肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，因此，应注意的是，服用RAS阻滞剂的患者可能在入组前病情就已得到控制，蛋白尿控制在低风险范围（即，低于1 g/天）。一项荟萃分析研究了糖皮质激素对IgA肾病的治疗效果，所有研究结果表明，服用糖皮质激素的患者蛋白尿降低，但有些研究发现糖皮质激素对GFR控制无益。特别是，优化支持治疗后（包括大剂量RAS阻滞剂），服用糖皮质激素是否仍然会对患者带来好处，尚不明确。指南推荐了首套针对蛋白尿持续大于1 g/天，GFR大于50 mL/min的患者服用糖皮质激素前3-6个月优化支持治疗措施。研究人员在STOP-IgA肾病RCT研究中探讨了该支持治疗措施。该研究将全面优化支持治疗后蛋白尿大于0.75 g/天的患者随机分组，分别给予支持治疗联合免疫抑制治疗和继续保持支持治疗。虽然我们发现免疫抑制治疗组患者蛋白尿出现短暂性下降，但未发现患者3年GFR终点有所改善，也未发现不良反应事件增加。高风险IgA肾病患者不推荐服用其它免疫抑制药或联合免疫抑制治疗，但快速进展性肾小球肾炎患者除外。虽然有小型RCT研究报道称，霉酚酸酯有益于中国IgA肾病患者的治疗，但该药是否对白种人也有效，目前尚无类似研究报道。此外，接受霉酚酸酯治疗的伴GFR降低的IgA肾病患者，出现数例肺孢子菌肺炎。意大利的一项多中心随机对照试验结果表明，为期6个月的大剂量糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗效果并不优于单独使用类固醇治疗效果，而且患者不良事件风险增加。IgA肾病患者肠道黏膜免疫耐受缺陷，对许多食物抗原出现超敏反应，促使肠皮质激素成为IgA肾病新的治疗方法。布地奈德在回肠末端优先释放的预试验中，发现IgA肾病患者蛋白尿降低。Negan多中心2期随机对照试验（NCT01738035）对该治疗方法进行了更为正式的研究，研究结果预计将在近期发表。扁桃体切除对IgA肾病患者的治疗效果值得商榷，不作为常规推荐治疗。一些医师会推荐可耐受鱼油味道的患者接受鱼油治疗。1.3 争议性问题越来越多的数据表明，免疫抑制治疗IgA肾病效果并不理想。深入了解疾病的病理生理，尤其是粘膜肾轴，迫在眉睫。或许IgA肾病更类似于过敏性疾病，而非自身免疫性疾病，该理论尚无相应的动物模型研究证实。补体在IgA肾病中的作用、肾小球细胞生长抑制性因子如血小板衍生生长因子也可能成为IgA肾病的新治疗靶点。

法国索邦大学的Ronco和Debiec教授近期在TheLancet杂志上发表了一篇关于膜性肾病研究和治疗新进展的综述，总结了过去13年里有关膜性肾病（MN）发病机制，诊断和治疗方面的新进展。本文编译了其中与临床较为相关的部分，供同道一起学习。膜性肾病的流行病学和临床特征世界范围内，成人MN的年度发病率是1个新发病例/100000人/年，也就是欧洲每年有10000个新发病例。MN可影响所有年龄和种族的患者，但是在男性中较女性中更多（性别比=2:1），发病高峰在30-50岁。年轻女性中的MN要高度怀疑狼疮的可能性。儿童中MN不常见（来自儿童的肾活检标本中MN<5%）。MN常常与乙型肝炎有关，较少与自身免疫性疾病或甲状腺疾病有关。60-80%MN患者表现为肾病综合征，剩余的表现为无症状的蛋白尿（<3.5g/24h），其中60%会进展至完全的肾病综合征。镜下血尿发生于50%的MN患者中，但是大量血尿和红细胞管型很少见。80%MN患者起病时血压和肾小球滤过率正常。急性肾损伤少见，可能由于过度利尿导致的低血容量，急性双侧深静脉血栓形成，药物诱导的间质性肾炎或叠加有新月体性肾小球肾炎所导致。MN是一个慢性疾病，可以自发缓解和复发。常常在起病后的头2年里，大约40%的病例能自发缓解。预测自发缓解的因子是基线时的蛋白尿水平<8g/d，女性，年龄<50岁，起病时肾功能良好。另外2/3患者可以平分为持续存在蛋白尿但肾功能长期维持者和虽然接受免疫抑制治疗但仍进展至肾衰竭者。MN仍然是原发性肾小球肾炎中导致终末期肾脏病（ESRD）第二位或第三位的病因。膜性肾病的病理改变在MN早期阶段，光镜下肾小球结构正常，只能通过免疫荧光和电镜做出诊断。下一阶段是以毛细血管壁均匀增厚为特征。早期反映肾小球基底膜之间沉积物的被称为尖峰。随着疾病进展，沉积物并入肾小球基底膜，看起来似乎是免疫沉积物被吸收了。疾病进一步进展，间质纤维化和肾小球硬化便出现了。诊断特发性和继发性MN都有赖于发现IgG颗粒样沉积在肾小球毛细血管袢。在这些沉积物中往往可见补体C3和C4。出现C1q提示继发性MN，尤其是与SLE有关。此外活检标本应常规进行PLA2R抗原和IgG亚型的染色。在特发性MN中主要是IgG4，而在继发性MN中主要是IgG1和IgG2亚型。电镜下，显著的损伤时上皮下电子致密物沉积，足细胞足突融合。疾病可以根据上皮下免疫复合物被肾小球基底膜围绕的程度进行分期。确定人类膜性肾病的靶抗原和风险基因对MN病理生理方面研究的主要进展开始于2000年早期。2002年，足细胞中性内肽酶在同种免疫性新生儿肾病中被确定为循环抗体的靶抗原。中性内肽酶相关的同种免疫性肾小球病定义了一个由母婴不相容所导致的新型的器官特异性的疾病，虽然这一疾病很少见，分析其致病机制为足细胞抗原可以导致人类MN的概念提供了证据，为日后确定PLA2R参与成人MN打下了基础。此后许多年寻找特发性MN靶抗原的研究都不成功。在2009年-2014年期间，通过使用人类肾小球微切割，代谢组学技术和高通量技术等方法，两种足细胞蛋白被确定。第一个主要自身抗原是M型PLA2R。在70%特发性MN患者的循环中检测到针对PLA2R的自身抗体。第二个自身抗原是THSD7A，在5-10%抗PLA2R阴性的特发性MN患者的循环中检测到针对这一蛋白的自身抗体。PLA2R和THSD7A在正常人肾小球中可以检测到，这两种抗原均与IgG4共定位于上皮下的沉积物内。此外，洗脱于活检标本的IgG与重组的PLA2R和THSD7A起反应。PLA2R和THSD7A具有相似的结构和生化特性。识别这两种抗原的自身抗体主要是IgG4亚型。有趣的是，特发性MN患者要么对PLA2R起自身免疫反应，要么对THSD7A发生自身免疫反应，但不会同时对两种抗原起反应。这就提示PLA2R相关的MN和THSD7A相关的MN是两种独立的分子机制，这些抗原是特发性MN的主要靶点。非足细胞抗原是继发性MN主要的作用因子。在小于5岁的儿童中确定了阳离子化牛血清白蛋白（BSA）是主要的抗原，血清抗BSA抗体（IgG1和IgG4）滴度很高。如果由于早期暴露于牛乳制品使BSA成为常见的饮食抗原，那其它的饮食和环境抗原也可能通过相似的机制导致疾病。如乙型和丙型肝炎病毒，溶酶体贮存病治疗中酶缺乏所使用的替代治疗的酶，也可能参与了继发性MN。虽然MN不是典型的遗传性疾病，但是在大鼠和小鼠的疾病模型以及欧洲白种人中证实了遗传因素的影响，显示出单倍型HLA-B8DR3和其它HLAⅡ类免疫反应基因与MN之间较强的关联。全基因组关联（GWAS）研究报道了在欧洲白种人中6p21HLA-DQA1和2q24PLA2R1位点与特发性MN之间高度的相关性。膜性肾病的诊断在过去的3年里，许多关于不同病理类型中抗PLA2R抗体发生率的研究显示这些抗体是MN特异性和敏感性的生物标志物。在2014年的一篇纳入9篇文章的meta分析中，纳入了15项研究共计2212位患者，抗PLA2R抗体的特异性高达99%（95%CI96-100），敏感性达到78%（95%CI66-87）。抗PLA2R抗体未在其它肾脏病或自身免疫性疾病或健康个体中发现。抗PLA2R抗体的特异性如此之高，以至于有些临床医生要重新考虑肾活检的实用性了，尤其是在有些身体状况不那么好的老年患者和有危及生命并发症（如肾静脉血栓形成或肺栓塞）需要抗凝治疗的患者中。继发性MN中抗PLA2R抗体发生率低，但是难以排除MN与相关疾病的巧合。在继发性MN中，与乙型肝炎病毒复制和活动期结节病有关的抗PLA2R抗体发生率升高，提示这两种与免疫紊乱有关的疾病可能诱导或提高了针对PLA2R的免疫应答。PLA2R抗原在缺乏循环抗体时也可在沉积物中检测到。对此有多种解释，包括由于对PLA2R的高亲和力从血中快速的清除抗体，免疫缓解或在发病很久之后行肾活检。检测免疫复合物中的抗原使得回顾性研究PLA2R相关的MN成为可能。相反地，在某些患者中，循环抗PLA2R抗体与沉积物中的PLA2R不相关，提示这些抗体可能不是致病性抗体。推荐在所有MN患者中联合检测血清（抗体）和活检组织（抗原）分析。免疫复合物中PLA2R抗原的检测还是诊断原发性MN一个重要的线索，其中PLA2R通常与以IgG4为主的沉积有关。然而，免疫复合物中出现PLA2R通常报道出现在乙型肝炎病毒感染复制和活动期结节病的患者中。抗PLA2R抗体的预测价值过去3年中进行的许多研究显示抗PLA2R抗体水平与尿蛋白排泄量和疾病活动度有关。在自发缓解或治疗诱导缓解时抗体水平检测不到，当疾病复发时重新出现或水平升高。抗体水平还能预测预后，由于高滴度抗体水平与自发缓解或免疫抑制剂诱导缓解的风险降低有关，与非肾病综合征患者出现肾病综合征和肾功能恶化的风险增加有关。在抗体滴度最高组的患者中，开始免疫抑制治疗到缓解的时间间隔显著增加。患者随访和治疗有效性的监测数项研究显示在肾脏病情缓解之前数周或数月，抗PLA2R抗体部分或完全削减。在一项纳入132例严重肾病综合征给予利妥昔单抗治疗患者的合作性研究中，81例患者抗PLA2R抗体阳性，发现了5项重要的结果：首先，虽然抗PLA2R抗体阳性的患者缓解率与抗体滴度负相关，但PLA2R相关或无关的MN患者缓解率相似。第二，在多因素分析中，6个月时抗体的完全缓解与肾功能缓解强烈独立相关。第三，完全缓解往往出现在完全性抗体耗竭之前。第四，抗体滴度降低出现在尿蛋白排泄降低之前大约10个月。第五，抗体重新出现或升高出现在肾病复发之前。从免疫性缓解到肾脏缓解数个月的时间间隔可能由沉积物重塑和肾小球毛细血管壁恢复来解释。此外，免疫抑制结束时的抗体滴度能预测疾病复发的发生。免疫抑制剂停用5年后，58%抗PLA2R抗体清除的患者不复发，而在那些在治疗结束时仍有抗体的患者中往往复发。总之，出现或缺乏抗PLA2R抗体不能预测对免疫抑制治疗的反应，但是免疫性缓解在PLA2R相关的MN患者中是临床缓解一项强烈的预测因子。三个重要问题列出来，应该进一步有随机对照试验来证实。首先，我们是否应该较低滴度的患者更早的治疗高低度的患者？其次，当3-6个月后抗体滴度仍然较高时是否应该开始免疫抑制治疗？最后，抗体滴度重新出现或升高时是否应该继续治疗？我们推荐在开始免疫抑制治疗前，每2个月检测一次抗体滴度，以避免在进入免疫缓解期时给予患者不必要的治疗。在免疫抑制治疗的最初6个月里每个月检测一次抗体滴度。肾移植患者的监测由于肾移植后MN的高复发率，应该从移植之日起就开始经常检查抗体。50-80%复发性MN和所有早期复发都与抗PLA2R抗体有关。这些结果和伴有单克隆IgG3κ沉积的不典型MN复发支持抗PLA2R抗体的致病作用。相反地，某些抗PLA2R抗体滴度高的患者从不出现复发，即使组织学上也不复发。当移植后，患者IgG4型抗PLA2R抗体滴度不降低时，复发的风险似乎增加。在从头MN中（可能是一种同种免疫性疾病），血清中抗PLA2R抗体和沉积物中的PLA2R抗原的检测几乎都是阴性。从病理生理进展到新的治疗途径在过去的13年里MN的病理机制为治疗打开了新的大门。首先，抗PLA2R抗体滴度对挑选免疫抑制治疗的患者具有重要作用，个体化治疗的第一步。其次，非特异性免疫抑制治疗会被特异性更强毒性更小的治疗方法替代或联用。虽然有1/3持续肾病综合征的患者对治疗无应答，但抗CD20抗体（利妥昔单抗）仍是这个正确方向上的一个进步。还需要基于特异性免疫吸附的更加特异性的表位驱动疗法。对所谓的肾炎抗原表位的分子结构知识的增长使得研究者们能设计出非肽受体拮抗剂，用作抗体衰减的诱饵。第三，临床医生应该时刻记住，即使在有应答的患者中免疫应答很迅速，完全激活和损伤足细胞仍然持续至抗体完全削减时。因此，研发阻断C5b-9膜攻击复合物形成的补体拮抗剂和有利于肾小球毛细血管壁恢复的细胞保护疗法还充满着机会。应该加强这一领域的研究。结论在过去的13年里，对于膜性肾病的分子致病机制的研究进展为临床医生提供了敏感且特异的生物标志物（如血清中抗PLA2R抗体和免疫沉积物中的PLA2R抗原），为个体化药物治疗打开了大门。当设计将来有关膜性肾病的临床试验时，肾病医生必需采用这些生物标志物。