陈杰医生的科普号

1为什么需要“直肠粘膜活检”? 先天性巨结肠的诊断标准程序为根据临床表现和钡灌肠造影、肛门直肠测压、直肠粘膜活检。因新生儿期肠管扩张不明显，钡剂灌肠诊断率只有60-80％；肛门测压法因正常新生儿期直肠肛门松弛反射未完全建立，诊断率也仅70％。因而采用经肛门直肠粘膜活检和直肠粘膜乙酞胆碱酯酶染色法诊断HD，诊断符合率近100％。由于神经节细胞位于肠壁两个部位:①粘膜下神经丛;②肌间神经丛(外侧纵行肌和内侧环形肌之间)。尽管粘膜下神经丛内的神经节细胞不像肌间神经从内的典型而易于分辨，但单克隆抗体免疫组化技术可弥补并提高诊断的准确性，因此，“直肠粘膜下层神经节细胞的正确识别是诊断HD的关键”。鉴于此，借助“直肠粘膜活检”获取小块直肠粘膜及粘膜下组织，连续切片观察肠壁粘膜下层有无神经节细胞，以及神经纤维有无异常增生来排除或确定先天性巨结肠，成为诊断HD的金标准。 2“直肠粘膜吸引活检钳”的工作原理和操作 活检钳主要有四部分组成：①活检囊(护刀套)直径6mm的中空囊，侧壁有2mm直径的吸引孔。②切割装置:圆柱形的360°可旋转使用的高铬成分切割刀，能切割吸引孔吸进的组织。③负压装置:当前己不用负压表和负压泵，简易活检钳在活检囊表面有负压孔，借导管与注射器相连。④)连接部及手柄，连接部为密封的不易弯曲的软管，一端与活检囊相连，另一端与手柄相连，软管标有刻度手柄通过内置弹簧与切割刀相连，牵拉手柄即能将组织切割。操作时，忠儿曲髋侧卧或截石位，将活检钳头部插入肛门3cm处(目前认为齿状线上方1.5-2.0cm为最合适取材部位，过低则在齿状线附近，神经节细胞生理稀疏区，易造成诊断假阳性;过高则有可能遗漏超短段型巨结肠。注:新生儿齿状线到肛门1cm)，将吸引孔紧贴在直肠后壁。助手用10-30ml注射器作负压吸引持续数秒钟，使粘膜及粘膜下层组织进入吸引孔内，手拉切割器，操作者瞬间向前推进切割刀，切掉吸引孔内的直肠粘膜组织。取出活检钳，旋下活检头。将切下之粘膜及粘膜下层组织平推在纱布上找到并将切掉的直肠粘膜组织放入浸有生理盐水的纱条内或福尔马林溶液内，送检。注意观察患川有无出血和穿孔.。若有活动性出血可考虑填塞去中肾上腺素纱球于肛门直肠内，一般均可获良好的止血效果。 3直肠粘膜组织的病理学切片 切下来的珍贵的小片粘膜和粘膜下组织应该如何切片，才能最大程度地提供有效病理学信息呢?由于各年龄组小儿直肠粘膜神经节细地密度不一致，故病理切片结果的诊断准确性与“连续切片数目”有关。切片张数应足够多，以确保没有取在两神经丛之间而造成漏诊。年龄越大，两神经从间距越宽，所需病理切片张数就应越多。曾有学者根据不同年龄小儿直肠粘膜下神经节细胞密度测定，推导出新生儿期连续切片不少于16张，1岁以后儿童连续切片数需在43张以上才能保证正常小儿直肠粘膜下层可见神经节细胞，当前，新生儿切片一般在30张左右，其它年龄的小儿在45张左右。 4直肠粘膜吸引活检钳检查和直肠粘膜活检手术的选择 这两者主要是年龄的差别，小婴儿可以选择吸引活检，前者需要镇静，但获取组织少，可能需要多次重复检查，对＞1岁患儿，还是建议行直肠粘膜活检手术，尽量取粘膜及粘膜下层组织，此外对于临床表现高度怀疑先天性巨结肠的患儿，我们还是主张行直肠粘膜活检术，尽早明确诊断，及时灌肠，有利于手术根治，也有利于术后肠道功能的?期恢复。至于很多家长对直肠粘膜检术需要麻醉的担忧，目前文献报道没有统一的定论，至少麻醉及手术过程平稳，没有缺氧等情况对患儿的影响是微乎其微的。

胃粘膜异位症为先天畸形性疾病，是小儿外科常见疾病之一。常见于美克尔憩室和肠重复畸形中。由于异位胃粘膜缺乏有效的黏膜一黏液保护屏障，所以可引起局部消化性溃疡，导致患儿出现消化道出血的临床表现。 美克尔憩室是卵黄管肠端部分持续存在的结果，是一种较常见的消化系统先天畸形。可见于约2%的人群，常见于儿童，男性多于女性，患儿年龄以3岁内居多，男女比例为2:1，绝大多数患儿常具有反复腹痛、便血病史。便血以暗红色或黑色为主，少数为鲜红色。约30%的病人可有其他先天性异常。MD总是发生在肠系膜的对侧缘，可以作为其诊断标志。内衬上皮主要是小肠上皮，也可见到异位异位胃粘膜(Heterotic gastric mucosa, HGM)、十二指肠或结肠粘膜，胰腺组织也可出现，异位组织通常位于憩室尖端，向基底部延伸，顶端溃疡严重，但出血好发于憩室内小肠粘膜端(如图)，病变以憩室内异位胃粘膜与小肠粘膜交界处为重。在异位胃粘膜存在的情况下，憩室内小肠粘膜的杯状细胞可向分泌中性粘液的表型发生改变。 MD 内壁的HGM以胃底腺为主（胃底腺有分泌盐酸的壁细胞，以及分泌胃蛋白酶原的主细胞），也可见幽门腺（幽门腺有具内分泌功能的G细胞，G细胞能分泌胃泌素，胃泌素能刺激壁细胞大量分泌盐酸）。HGM的壁细胞既可受其本身胃幽门腺中G细胞分泌的胃泌素的作用，又可受体内正常组织分泌的胃泌素作用而分泌大量盐酸。一方面盐酸可以直接腐蚀憩室或肠粘膜，另一方面还可以促使异位的主细胞分泌的胃蛋白酶原转变成胃蛋白酶，发挥溶组织作用。因此，憩室和肠粘膜屏障功能弱，容易发生粘膜溃疡引起出血。 卵黄管肠端的退化发生在胚胎第4-8周之间。在这段时间里，消化系统同时有肝、胆、胰、胃的发生、消化道上皮过度增生、肠腔狭窄后再通及肠袢的旋转。影响卵黄管退化的某种因素可能同时作用于其它发生或发育中消化器官，影响相应器官的发育，导致MD与其他先天性畸形合并发生，例如：肠闭锁，肠旋转不良，肝外胆管先天畸形，肠重复畸形，脐膨出，环状胰腺。MD患儿合并胆道畸形、消化道闭锁和肠旋转不良等先天性畸形更容易出现症状，引起临床注意。但是，也有一定数量的MD患儿，本身症状不够明显，而是由于憩室本身的长期存在从而影响肠壁蠕动容易诱发肠套叠和肠梗阻而发病和就诊。也正是这个原因，在小儿外科临床实践中，在治疗其他先天性畸形的手术当中或完成手术关腹之前，应该仔细探查回肠末端，一旦发现憩室则予以切除。同样，在发现MD时，应探查是否同时存在其他畸形，一旦发现，也要予以相应处理。近年来人们已采用SPECT 99mTc04- (高锝酸盐)异位胃黏膜显像技术对胃粘膜异位症具有独特的诊断价值，该方法简单、无创、准确性高，已广泛应用临床。用99mTc04-诊断小肠美克尔憩室的原因：这是由异位胃粘膜的发病机理所决定。异位胃粘膜症是儿科消化道出血的主要原因，多见于空回肠，主要是由美克尔憩室和小肠重复畸形引起。据文献报道，80％的美克尔憩室有异位胃粘膜覆盖，25％小肠重复畸形中合并有异位胃粘膜。胃粘膜分泌的胃酸可在局部形成溃疡，导致反复出血，美克尔憩室的出血率可高达60％。由于异位胃粘膜与胃粘膜一样，可以选择性摄取99mTc04-而显影，故通过调整密度差异，即可将伴有异位胃粘膜的美克耳憩室和消化道畸形可以用无创的核素显像进行定性和定位诊断，且诊断灵敏度和准确率较高，还可以发现多发性病变。高锝酸盐核素扫描方法：(1)该项检查前患儿要禁食水4-6 h；(2)需排除近期钡餐以及其他放射性核素检查史，以防钡剂覆盖憩室组织而影响检查结果的准确性；(3)若患儿不配合检查，可给予适量催眠剂（常用水合氯醛：最大剂量为0.5ml/Kg，成人和大龄儿童一次用量不可超过10ml）; (4)经静脉注射99mTc04- ，其用量需根据患儿年龄按公式计算：小儿剂量=成人剂量×(年龄+1)／(年龄+7) ; (5) 目前儿童检查的注射99mTc04-的最小剂量为74 MBq，最大剂量为259 MBq，在二者之间的计量都是安全且可以保证影像学效果的) ; (6)患儿仰卧位，采集范围一般包括心脏区，腹腔和膀胱区。拍照时，以1-2帧／min的速度连续采集前位图像40 min，对于40 min内影像具有可疑或者不确定异常放射性分布者，再酌情行延迟显像或者侧位显像。阳性结果判定标准：于多帧图像上见到腹部出现与胃同时或稍晚开始的显影图像并持续存在，位置相对固定不变的异常放射性浓聚影，并排除胃液下排或者泌尿系局部排泄不畅所致局部异常放射性滞留影，即可诊为异位胃黏膜症。检查过程中，病灶一般于5-10 min内明确显示，多数患儿病灶位置固定，即便病灶位置有移动，移动距离或范围不大（极少超过腹部宽度的一半）。99mTc04-诊断美克尔憩室存在假阳性或假阴性的结果可能： (1)病变空肠粘膜下血管畸形，浓聚核素可能是局部血流的滞留改变，使其早期核素显像剂的分布不均引起，导致假阳性；(2)输尿管内的放射性滞留、小儿尿液和粪便的污染以及其它的肠道病变(如克隆病、肠套叠和炎性肠疾患等)可以引起假阳性；(3)当憩室表面没有或只有少量异位胃粘膜时，可造成显像结果的假阴性；(4)使用了抑制胃粘膜摄取的药物(有报道说水合氯醛能抑制胃粘膜对药物的摄取)和局限性肠激惹导致99mTc04-从憩室快速清除也可造成假阴性。降低或避免假阳性结果的办法：(1) 可口服西米替丁、五肽胃泌素、胰高血糖素等来提高敏感性（正常胃粘膜的分泌功能受抑制，而异位高浓度聚集的胃粘膜仍在分泌）。99mTc04-异位胃粘膜显像最好安排在消化道出血停止后更有利，不仅一次显像可同时获得定位和定性诊断，还可减少假阳性的产生机会。诊断明确后可行手术治疗，一般选择有2次及以上出血病史更应该考虑手术，手术方式主要为腹腔镜探查+美克尔憩室或肠切除肠吻合术。手术效果良好。

先天性巨结肠病理分型是结合病变范围和治疗方法选择，以及临床疗效的预测而做的分型。1．超短段型：还叫“内括约肌失弛缓症”病变局限于直肠远端，临床表现为内括约肌失弛缓状态，新生儿期狭窄在耻尾线以下。 2．短段型：病变位于直肠近、中段，相当于第2骶椎以下，距肛管不超过6.5cm。 3．常见型：无神经节细胞区自肛管开始延至第1骶椎以上，距肛管约9cm，病变位于直肠近端或直肠、乙状结肠交界处，甚至乙状结肠远端。 4.长段型：病变延至乙状结肠或降结肠。 5．全结肠型：病变波及全部结肠及回肠末端，距回盲瓣30cm以内。 6．全肠型：病变波及全部结肠以及回肠30cm以上，甚至累及十二指肠。目前研究认为全肠型的病理机制、临床表现处理均与其他类型巨结肠不同，需区别对待。另外，偶见有“病变肠段呈现跳跃式”的巨结肠病例，但不多见。该病理类型的巨结肠患儿多为新生儿，其结肠肠段大体病理外观像“火腿”样，在各个扩张段之间，可见狭窄病变。提示：胚胎时期肠道神经嵴细胞在从前肠向远端移行的机制时复杂的，某种情况的产生，可能让该细胞呈现“跳跃式移行”。有可能胚胎早期肠道神经嵴细胞呈现的是一种“波浪式”的跳跃性移行，远端“跳跃波”之后残留的神经嵴细胞空白区，由近端不同波次的细胞移行波不断填补和覆盖。尽管如此，虽然都是胚胎时期肠道神经嵴细胞，位于近端和远端的它们，跳跃能力是不一致的，远端细胞的跳跃能力最强大，但在向远端移行的过程中，在后期阶段出现了“强弩之末其势不能穿鲁缟”的现象；也可能是远端细胞没有问题，但近端细胞出现了无法抵达和覆盖的情况；还有一种可能，就是骶神经嵴细胞的发育或跳跃能力出现异常。深入了解各型先天性巨结肠的发病机制需要了解肠道神经系统（肠道神经系统和其内的神经嵴细胞）发育过程。人体神经系统由中枢神经系统(CNS)和周围神经系统(PNS)来构成。PNS独立于 CNS而单独存在，并可调节肠管的生物学活动。肠神经系统（Enteric nervous system，ENS）是PNS的一部分，主要功能是监控管腔和肠壁的状态和适当反应，激活内在反射，产生混合和推进性的肠管蠕动和改变血液的流动，促进水和电解质的分泌物。肠道神经元和神经胶质细胞交织成节，其内每种细胞又都包含许多不同的神经元亚型。只要能在脊髓中发现的神经元，在ENS均能悉数找到，此外，ENS的神经递质表达多样性与CNS一致。ENS内的肠道神经节相互连接，形成两个纵贯肠管全长的神经丛：肠壁外侧缘的肌间神经丛（Myenteric plexus, 位于纵行肌和环形肌之间，并沿肠道全长运行)。上述两个神经丛内含有大量神经节，位于神经节内的众多肠道神经元和神经胶质细胞协调一致，执行肠管正常功能。此外，肠道神经元与肠道内其它不同类型的神经细胞（包括Cajal间质细胞，提供肠壁起搏活动，被认为是调解肠道运动神经元和平滑肌之间的神经递质）相互作用，从而使ENS可以调控肠道平滑肌的规律运动。ENS的起源和发育：绝大多数ENS来源于移行性神经嵴细胞(NCC) ，其中绝大多数为“迷走神经嵴细胞”(迷走NCC)，该细胞起源于各级体节水平的神经管。神经管内有不同亚型的迷走神经嵴，它们促成了不同区域原肠的发生。前肠内一小部分ENS也来源于迷走神经后区域的“躯干神经嵴细胞”(躯干NCC)。也就是说，上述两类细胞都是“迷走神经来源的细胞”，构成了前肠发育的主体干细胞。人类这些NCC于孕4周时进入前肠，即成为“肠道神经嵴源性细胞” (Enteric neural crest-derived cells, ENCCs)。这些ENCCs是ENS的前体细胞（祖细胞），也可以说，ENCCs都是迷走神经源细胞。ENCCs主要按照从头端到尾端的方法进行移行，沿途依次定植在前肠（食道，胃和十二指肠），中肠（小肠，盲肠和阑尾，升结肠，横结肠前段），后肠（横结肠后段，降结肠，乙状结肠和直肠），全部移行过程在人类于孕7-8周时完成（图2）。近年来有研究发现：“骶神经嵴细胞”(骶NCC)在胚胎较晚时期开始迁移，也参与中肠远段和后肠里面一小部分肠道神经元和神经胶质细胞的形成。上述三种来源的ENCCs均参与了ENS的构建。它们从头端向尾端的方向移行或“行进”过程中，当这些ENCCs到达盲肠，移行出现明显停顿，持续数小时。在此处，不断向远端迈进的“ENCCs流”在移行中呈现“片段化”改变，“ENCCs流”前面的细胞数量增加，这些细胞在移行或往前迈进过程中，表现出一种“探索性前进”或“犹豫性前进”的特征。这些现象告诉我们：①盲肠可能是移行细胞进行调控的一个特异性区域；② 处于发育阶段的原肠(Gut)是一个组织微环境不断调控的器官；③ ENCCs离开盲肠向尾端的后肠继续前行时，ENCCs逐步恢复其移行行为能力并构成一个ENCCs网络；④组织微环境发生改变时，ENCCs流前面的细胞出现问题，从而出现了长段型巨结肠，巨结肠类缘病，跳跃型巨结肠，常见巨结肠，短段型巨结肠……

隐睾是指睾丸未下降至阴囊，包括睾丸下降不全和睾丸异位。临床上绝大多数隐睾为睾丸下降不全。发生率新生儿3.4-5.8%，儿童0.66%。异位睾丸最常位于腹股沟浅表小窝内。临床小儿外科中， 80%隐睾可被触及，20%不可触及(50%位于腹腔内；20%睾丸缺如；30%是睾丸萎缩)。此外，还部分儿童为滑动睾丸（可下推至阴囊马上回缩）和回缩性睾丸（可下推至阴囊并能停留在阴囊）， 前者为隐睾，后者处理时只需要告知患儿家属随访，只要睾丸处于正常状态而没有回缩进入腹腔或腹股沟管内即可。本文概括性介绍小儿隐睾的常识性知识。隐睾病因：当前的理论可概括为三点。1.将睾丸引入阴囊的“睾丸引带”异常或缺如，睾丸无法完全降至阴囊。2.先天性睾丸发育不全使睾丸对“促性腺激素不敏感”，失去下降动力； 3.下丘脑产生的“黄体生成素释放激素”使脑垂体分泌的黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH ）缺乏，也可影响睾丸下降的动力。由内分泌因素所致者多为双侧隐睾。临床表现1.不育症：异常睾丸所处的环境，如腹腔，腹股沟管内的温度高于阴囊内，这种异常环境会导致生殖细胞受损。2.恶变：有过隐睾症的男性中生殖细胞肿瘤的发病率是正常人的约40倍。隐睾位置和睾丸肿瘤发生具有明显的相关性，即位置越高，恶变风险越大。临床以精原细胞瘤最为常见。3.疝气： 90%以上患儿的鞘状突无法闭合形成疝环和疝囊。4.睾丸扭转：。临床上隐睾患儿较少发生睾丸扭转，一旦发生扭转，后果严重。诊断：隐睾的诊断相对容易：最常采用超声检查来确定睾丸是否存在及其定位。腹股沟型和阴囊上型的隐睾的患儿， 小儿外科医生在行彩超检查之前，注意查体和触诊从内环口到隐囊入口的走形区域，无论能否触诊到潜在的睾丸，都要用超声进一步确诊和定位。治疗：当前多数小儿外科医生主张隐睾患儿保留生育能力的最理想年龄是在出生后12～24个月。故2岁前要完成手术，但大的原则是主张患儿在一岁左右考虑手术治疗。1.激素治疗：当前部分小儿外科中心采用β-HCG治疗不可触及隐睾或一些二次手术病例的术前准备，其增加睾丸血供，便于手术。2.手术治疗：主要为开放手术和（或）腹腔镜手术进行一次性或分期睾丸下降固定。腹腔镜主要适用于腹腔内隐睾。