邓文阔医生的科普号

对女性来讲，怀孕与生产可能是人生中比较重要的事情。如果有痔疮疾病又开始妊娠了，我们怎样来预防呢？如果不慎在妊娠时痔疮发作，我们该怎么办呢？即能对孩子没有伤害，又能缓解孕妇痛苦，患者茫然，甚至相关专业的医生如妇产科医生也缺乏应对经验，下面我们来谈谈这个问题。 痔疮疾病在孕妇中以26～30岁是发病高峰，其中以妊娠8～10个月及产后1个月是痔病的发作高峰期，其次怀孕次数多者，痔疮发病率也相对增高。孕期发病主要有2原因，一是怀孕8月～10月左右盆腔血容量增加达到高峰，静脉压力增高，加上子宫明显增大后压迫下腔静脉，痔静脉回流受阻，导致了痔疮的发生或加重原有痔疮症状；二是性激素的作用，使全身组织及肛门组织松弛，为痔疮的发病提供了条件。性激素水平增高会导致肠道蠕动慢，使大便干结，加上孕妇本身运动少，饮食结构发生变化，加重便秘发生。而便秘是痔疮发病的很重要的原因，可想而知，孕期是痔疮高发时期。 那么我们怎么来预防呢？第一我们要改善静脉回流的状态，可以经常做提肛运动，用热的毛巾热敷肛门或洗澡时用热水花洒冲洗肛门，平时睡觉时多采用侧卧位的方法。第二，就是要保存大便通畅，平时要多饮水，多吃粗纤维食物，定时排便，保持肛门卫生等。在孕产期有比较适合食用的药食物有：蜂蜜，每天一到两勺；核桃，每天2到3个；黑芝麻，10～30克。很多的水果蔬菜不属于药食两用的就不再深谈了。 那么在孕期不慎患痔或痔疮症状加重我们该怎样治疗呢？在孕期3月以内的痔疮患者，用药一定要慎重，各种药物会对胎儿产生影响，甚至会致畸形。一般我们会选择一些无害药物如小麦纤维素颗粒帮助排便，太宁栓保护痔粘膜缓解症状。马应龙痔疮膏要慎用。也可以用中药花椒煮水后热敷，这是比较简单的方法，如果痔疮发作较重，可以根据中医辩证予复方汤药治疗。孕期3月内手术是不合时宜的，可能会造成流产等后果。孕期4～7个月为相对安全期，可采用手术治疗，但手术不宜大，多采用外剥内扎法。对有习惯性流产及早产病史者，手术应该是禁忌。孕8～10个月，也应以保守治疗为主，有手术条件者可选择在分娩时或婴儿断奶后行手术治疗。妊娠期手术应当十分慎重，应该以预防为主。产后痔疮发作如果特别严重时经保守治疗不缓解的情况下可考虑手术治疗。 总之，孕产妇患痔病后处理棘手，应该以预防为主。 本文系邓文阔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

如果你想做肠镜，那么你需要做哪些准备呢？1. 思想上的准备：很多人在肠镜前有很多的顾虑，怕疼痛，怕检查出某些严重疾病的担忧，在做与不做之间反复斗争，如果你出现这种情况，我建议你首先要坚定结肠镜检查的信心。理由如下：①如果你是一个非常怕痛或情绪焦虑紧张或有非常大顾虑的人，那么你可以选择无痛肠镜，就是说在麻醉下为你检查，在检查过程中不会感觉到不适，当醒来时，不会对肠镜的过程有记忆。②就是做普通肠镜检查，大部分病人仅有轻微的腹胀，腹痛的感觉，极少数人会出现感到疼痛不可忍受的情况。③如果你超过40岁，健康体检就很有必要行肠镜检查，因为在我国大肠癌的发生速度呈几何倍数增长，究其原因，就是我们对肠镜普查的意识淡漠，没有认识到肠镜检查的重要性。2. 如果你决定来我院检查，那么就可以来预约了。预约方式：①可以打电话13972063924来咨询邓文阔医生 ②可以到住院部九楼找邓文阔医生或在我院门诊就诊，然后再我科肠镜室预约。 ③如果你想下午来检查，请直接予邓文阔大夫联系。预约提醒：预约肠镜时需签署肠镜检查及治疗同意书。3．肠镜预约成功后，就需要行肠镜检查前的肠道准备：①有便秘的患者来检查前需要提前2—3天预约，并在预约成功后2—3天内进食半流饮食（白粥、软面条等），戒食纤维饮食（青菜、水果等）。②肠道清洁的方法：a） 预约上午检查者，检查日的前一天晚上，晚餐禁食或进食流质饮食（清汤，白糖水等注意：不要进食带颜色的流质饮食）。 肠道清洁的方法：予检查日的早上4点到5点，将所有清肠剂（即2盒恒康正清内含6包药粉）全部溶入2000毫升的温水中，首次喝至有饱胀感，稍后视可承受的程度将余下的液体追加喝下。（提示：不要急速喝下所有的药液，这样容易引起呕吐，导致排泄效果不佳）。一般1—2小时后开始排便，观察排便情况，若排出物仍有粪渣，则需继续口服温白开水，直到排出清水样大便为最佳。b） 预约下午检查者，检查日早餐禁食或进食流质饮食（清汤，白糖水等注意：不要进食带颜色的流质饮食）肠道清洁的方法：予检查日的早上8点到9点，将所有清肠剂（即2盒恒康正清内含6包药粉）全部溶入2000毫升的温水中，首次喝至有饱胀感，稍后视可承受的程度将余下的液体追加喝下。（提示：不要急速喝下所有的药液，这样容易引起呕吐，导致排泄效果不佳）。一般1—2小时后开始排便，观察排便情况，若排出物仍有粪渣，则需继续口服温白开水，直到排出清水样大便为最佳。c）所有检查者在进入检查室前需再排便一次，肠道清洁不彻底者不予检查，以免影响内镜的观察。4.肠镜检查日需要家属陪同等候。5.我院无痛肠镜检查，暂时还需要住院检查，若开展门诊检查另行通知时间。6.肠镜检查完毕请休息20分钟后取报告后才离开。7.若有特殊情况已经预约，不能来检查者，请提前通知。肠道清洁剂的饮用方法：第一步：将6包清洁剂倒入2000ml的杯子里第二步：在2000ml的杯子里加入温开水至满，或可以加入白糖等无色的调味剂，或放置冰箱内，冰凉后饮用，自己感到口感好便于口服即可。第三步：口服，方法见上述预约后的肠道清洁的方法，一般要在2小时内将全部肠道清洁剂口服完。第四步：大约1--2小时后开始排便，开始排便的时间也要根据你饮用泻药的速度，和饮水量等不同而不同，若排泄物不是清水样则继续饮水，直到最后排出物为清水样便为止，如图：

便秘是由于排便不顺畅，而影响患者生活质量，需要综合治疗的疾病。随着人们生活水平的不断提高，工作节奏加快，心理压力增高，膳食纤维摄入量的减少等多方面因素的影响，便秘正成为一种现代良性疾病困扰我们的生活。便秘治疗一般要先从饮食起居上来治疗。纠正不良的饮食习惯，如不吃早餐，饮食时间不规律，饮水量少，过量饮浓茶或咖啡等；纠正不良排便习惯，如由于工作繁忙而忘记排便，强忍排便，忽略便意，久蹲厕，依赖泻药等；纠正不良生活习惯，如无规律作息，过少运动，情绪忧郁等。往往造成便秘的情况多由长期的不良习惯造成的，要慢慢纠正这些习惯有一定的难度，但是如果能够坚持改变这些不良习惯，即使不用药物治疗，有些患者也可获得良好的治疗效果。便秘的药物治疗可采用中药治疗和西药治疗。中药治疗往往通过补虚和通下法，标本兼治，希望能够用药物的方法来调整患者阴阳失衡的状态来达到相对较长时间的病情的缓解。西药治疗分两大类，（一）刺激性泻剂：如大黄，番泻叶，酚酞，蓖麻油等这类药物通过刺激结肠粘膜，肌间神经丛，平滑肌，以增强肠蠕动和粘液分泌而发挥作用。这类药物长期应用可导致泻剂性便秘。（二）机械性泻药 分为4类：1.膨胀性泻剂，如小麦纤维素等，这类药物含有较多植物纤维，进入肠道后吸收水分后使粪便膨松，容易排出。这类药物可长期使用；2盐类泻药，如芒硝，硫酸镁等这类药物作用快，效果好，但不能长期应用。3润滑剂，如石蜡油等，这类药物能润滑肠腔，帮助排便，也不能长期应用；4渗透性泻剂，如乳果糖口服液等，通过吸收水分从而达到通便的目的。无论是中药还是西药都要结合患者当时的情况采取综合治疗，并且要坚持相当一段的时间。对便秘症状较重的病人，也可以考虑肠道水疗，通过机械性通水将大便排出肠外，可快速缓解患者症状。当药物治疗效果不理想时，可考虑手术治疗。近年来，外科治疗顽固性便秘取得了一定的疗效。外科治疗便秘时我们往往将便秘分为3类，结肠慢传输性便秘，出口梗阻性便秘，混合型便秘。结肠慢传输型便秘多表现为排便间隔时间长，伴腹痛腹胀，纳差等症状。近年来，对这类顽固型便秘采取大肠肠段的切除术，收到一定的效果。出口梗阻型便秘多表现为排出困难，排出时间长等，针对这类病人采取生物反馈，开展STARR手术，及其他会阴手术以修复会阴区解剖形态来缓解患者出口梗阻症状，也可以有一定的效果。总之，便秘是一个受多方面因素影响的复杂的疾病，便秘的治疗需要系统的指导，循序渐进的治疗，切不可急功近利。

大肠癌手术后总有人问：我的需不需要化疗，下一步该怎么做？其实我们的治疗方案是有章可循的，每年美国国家癌症综合网（NCCN）都有对各种肿瘤的治疗方案进行更新，指导。不过这些都是英文版的，随后有我国各肿瘤专科的大腕组织进行翻译，发布。这就是我们常说的中国版的NCCN指南。大肠癌中结肠癌，直肠癌使用同样的分期系统。分期T、N、M的定义：原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评价T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌：局限于上皮内或浸犯粘膜固有层T1：肿瘤浸犯粘膜下层T2：肿瘤浸犯固有肌层T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或浸犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a：肿瘤穿透腹膜脏层T4b：肿瘤直接浸犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评价N0：无区域淋巴结转移N1：有1--3枚区域淋巴结转移 N1a：有1枚区域淋巴结转移 N1b：有2-3枚区域淋巴结转移 N1c：浆膜下，肠系膜，无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2：有4枚以上区域淋巴结转移 N2a：4--6枚区域淋巴结转移 N2b：7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx：远处转移无法评价M0：无远处转移M1：有远处转移 M1a：远处转移局限于单个器官或部位（如：肝，肺，卵巢，非区域淋巴结） M1b：远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期 /预后组别期别 T N M Dukes MAC0 Tis N0 MO - -Ⅰ T1 N0 MO A A T2 N0 M0 A B1ⅡA T3 NO M0 B B2ⅡB T4a NO MO B B2ⅡC T4b N0 MO B B3ⅢA T1-T2 N1/N1c M0 C C1 T1 N2a M0 C C1ⅢB T3-T4a N1/N1c M0 C C2 T2-T3 N2a M0 C C1/C2 T1-T2 N2b M0 C C1ⅢC T4a N2a M0 C C2 T3-T4a N2b M0 C C2 T4b N1-N2 M0 C C3ⅣA 任何T 任何N M1a - -ⅣB 任何T 任何N M1b - -cTNM是临床分期pTNM是病理分期ypTNM是接受新辅助治疗后肿瘤分期非转移性结肠癌术后化疗情况：（术后病理分期）Ⅰ期患者不需要化疗Ⅱ期，低危患者，可化，可不化，如化疗考虑用卡培他滨或5FU/LV方案，而不用FOLFOX方案。Ⅱ期，高危患者，高危因素包括：T4，组织学分化差，脉管浸润，神经浸润，肠梗阻，肿瘤部位穿孔，切缘阳性或情况不明，切缘安全距离不足，送检淋巴结不足12枚。则考虑化疗，可选用奥沙利铂/5FU/LV,或卡培他滨或5FU/LV方案。Ⅲ期以上均应接受化疗。未转移性直肠癌术后化疗情况：（术后病理分期）Ⅰ期患者不需要化疗Ⅱ期及以上直肠癌均应行术后化疗。以上根据2011年NCCN指南摘写。如有误，请大家指导。

2次手术病史，术前磁共振手术弧形切开坐骨直肠窝，引流脓液并置管。在截石位6点发现有瘘管通向高位脓腔，予以切除，6点与坐骨直肠窝切口对口引流。经治疗后恢复正常体会：1.对口引流拔出时间要早，一般在2周左右。以拔出对口引流管后能充分引流为度。2.置管引流持续用生理盐水清洗，直到切口愈合3.经括约肌间切开的直肠要充分的高，不然在直肠粘膜下形成窦道不易愈合。需要二次处理剪开直肠敞开未愈合切口。

有些藏毛窦需要二期愈合，分享一期愈合的经验:1.术中皮瓣张力尤其是尾侧臀沟张力完全松解，不然这个不容易长好。2.皮下缝合我一般都是用可吸收线连续缝合。3.引流管没有引流液可以早点拔掉，放置引流管时间过长易导致异物反应，感染，积液，反而不易愈合。4.如果无菌条件差，选择有效抗生素。5.术后半月避免蹲位等动作，增加切口张力。大部分会一期愈合，即使二期愈合，尾侧切口也比较小，也容易愈合。藏毛窦关于复发的体会:根据做的病例来看，多数病人特点是肥胖，臀沟深。臀沟不够清洁，臀部毛囊腺体感染。这个地方容易看到小凹。毛发多的病人里面有毛发或没有毛发，病人毛发不多，不一定能够找到毛发。消除臀沟可能是预防复发关键。

患者在消化科在行胃肠镜体检时发现直肠内影像如图并行病检检查示经会诊后主要考虑患者为括约肌间瘘，瘘管位于直肠阴道间隔，因患者比较年轻，未婚，比较焦虑，遂四处就诊，每就诊一处，每个医生给出的诊断各不相同，造成患者及家属更是焦虑不安。经过激烈的思想斗争，最终决定来找我手术。术中过程术后确诊为肛瘘。患者目前已完全康复。体会：1.对肛瘘的认识不足，造成给出患者的诊断不一。2.肛瘘的位置比较特殊，尤其是未婚女青年。手术需要仔细的操作。3.分享给大家，更多人认识这种疾病，尤其是在没有明确诊断时，让我们能够摸黑不走弯路。

肛瘘的恢复并不像你想象的那样，手术后它可以自行生长愈合。肛瘘的恢复，除了手术外，营养，切口的护理，以及基础疾病的处理，以及切口的二次处理等都是非常重要的。今天主要聊一聊二次处理的问题。尤其是复杂性肛瘘，切口的设计是很重要的，但是不能保证每一个患者的切口设计的就那么好:有些患者，皮瓣下的组织没有完全闭合，而皮肤已经愈合.有些患者，松挂线的引流管拔出后，所遗留的切口没有粘合，形成了上皮化。有些患者，在愈合的过程中，引流不畅。有些患者，切口二次感染。有些患者，看着已经愈合，其实切口愈合有部分炎症，切口没有完全纤维瘢痕化。即使完全纤维瘢痕化的患者，瘢痕也需要半年到一年的时间才到静止期。切口闭合和切口愈合意义不同。等等这些，或许都需要二次处理切口。二次处理并不意味着肛瘘的复发,和肛瘘的复发有这本质的区别。肛瘘复发多数是内口没有很好的处理。而二次处理，多数是没有内口，而是切口过大，或瘘口过深等导致的切口愈合不良。本例患者是愈合后3月出现肛周包块，有液体流出。处理后很快愈合

括约肌间脓肿疼痛症状不明显，往往就诊时间晚，被误认为是痔病或直肠炎等。术前磁共振术中探查仔细探查发现陈旧性肛裂，可能是导致脓肿的原因。术后5天脓肿左侧突破肛提肌部分到达坐骨直肠窝，做了松挂线，对口引流。

适合轻度直肠脱垂或重度混合痔术前用力排便后降落伞缝合术后用力排便后