襄阳市中医院肛肠外科科普号

1.出院后每2-3天复诊，至到切口愈合为止。检查是否有假性愈合，肉芽组织过度生长等2.饮食应富有营养食物，避免辛辣刺激食物3.出院后应避免剧烈运动，术后2周可以行力所能及的工作。活动量大后可能导致肛门创面渗血或出血增多，疼痛加重情况。4.肛瘘或肛周脓肿复查，有些肛门有引流管或挂线皮筋。挂线皮筋一般在术后7到10天脱落，根据不同的挂线厚度，脱落时间也不同，有时需要紧线治疗。挂线皮筋往往需要自行脱落。有时肛瘘或脓肿窦道过深，会植入引流管，医生会根据引流情况，予以拆除，其不会自行脱落。

一、 手术方式选择释义混合痔常见手术有外剥内扎术，PPH手术，弹力线套扎术（RPH）手术，TST手术，STARR手术等。每一种手术都有它的相对适应症。但也和运用这些技术的人有很大关系。不同痔，治不同。理论上应该是不同的痔，治疗不一样的，但在临床实践中，就是相同痔，不同的专家也会给出不同的治疗意见。所以在手术方式的选择上，个人的观点是听从你主刀医生的建议选择合适的手术，因为主刀医生给的建议是对于他来说最拿手的手术方式。就比如在武侠世界中，武当拳和少林拳谁厉害，可能和人的因素更大一些。虽然有这么多的手术方式来治疗混合痔，这说明其还是有其相对的适应症，但是对肛肠外科的医生来说这些术式都是应该熟练掌握的。正因为临床的复杂性，不确定性，有些患者去征求不同医生的意见，或许得到的答案也不尽相同。所以大可不必去纠结选择什么样的手术方式，听从主刀医生的意见，最终是殊途同归，一定可以获得好的治疗效果。二、 术后常见可能并发症的释义1. 基础疾病背景下的并发症：如糖尿病，甲减等患者，切口愈合缓慢问题。高龄，高血压，血液系统疾病等虽然可以手术，但相对正常患者来说对基础疾病本身和混合痔的恢复都会产生一定的影响。2. 麻醉问题：根据不同情况会选择局部麻醉，腰麻，全身麻醉。一般术前都会相应的评估，会结合患者情况选择不同的麻醉方式。麻醉最常见的风险，麻醉意外过敏（这种情况发生概率极低，但这种风险发生比较迅速，一般会积极处理），术后头痛（一般发生在腰麻后，大多通过休息，补液等都能很快恢复，有些患者恢复时间会长一些，但都是没有问题的），术后恶心呕吐（通过积极的镇吐治疗多数可缓解）3. 疼痛问题：术后多数为中度疼痛，每个人对疼痛的耐受程度差异性很大，持续时间会从术后至3月间不等。如果不能耐受，可以用药物镇痛来缓解。4. 出血。术后肛门有创面，会有血性分泌物，纸上带血，便后滴血等情况属于正常情况。有极少数会出现大出血，便后有大量血块情况，需要及时报告给医生，进行及时的再次手术治疗。5. 尿潴留。术后有些患者小便排不出来，需要时及时予导尿。一般我们第二天就拔出尿管，如果拔出后仍然尿不出或尿不畅，可考虑再次导尿，一般会再晚几天再拔出尿管，往往能顺利排尿。如果仍然不能自主排尿，需要请泌尿科会诊，根据不同的情况选择不同的治疗方法。6. 切口皮瓣水肿和肛门乳头增生。有些患者术后会在肛缘出现皮肤赘生物或肛内乳头增生，或留的皮瓣水肿，多数可自行消肿，没有影响，少数有美容要求患者，可以考虑术后切口完全愈合后再门诊局麻下修复。7. 吻合口裂口。术后吻合口因患者过度用力排便，导致切口裂开。根据情况当时处理或术后切口愈合后处理。8. 切口感染及肛周感染严重可致人死亡（如肛周坏死性筋膜炎）。肛门创面感染发生率很低，但因肛门为污染创面，仍有被感染可能，有极罕见的患者会出现感染致死亡的情况。9. 肛门功能异常。术后早期会出现便频，便急，便秘或粪便污染内裤等情况属于正常情况。术后有极少数病人会感觉和术前感觉不同，属于正常情况。10. 手术后吻合钉残留，主要是混合痔吻合器手术的病人，一般吻合钉不用取出，如果有不适感，可以考虑来取出。11. 术后复发。混合痔术后有一定的复发率，根据患者年龄，排便习惯等有相关性。12. 术后肛裂。多数会自行愈合，极少数会需要手术干预。13. 肛门神经官能症。女性多见，患者检查没有问题，自我感觉有问题，通过疏导多数随着切口恢复可自行缓解。14. 肛门狭窄。术后远期并发症，多发生在术后1月以后，如果术后按要求来复诊，一般不会出现这种并发症。15. （女性）直肠阴道瘘可能，概率极低，由于PPH手术，在直肠下端行吻合，吻合时需行阴道指诊检查，避免把阴道激穿。极少数因为吻合口感染后导致直肠阴道瘘。16. 女性月经不正常时应避免妊娠。尤其是年轻女性，一定要提前告知。17. 费用问题以及医保报销问题。医保政策是动态变化，总的医疗费用不同阶段也不一定相同。具体报销情况根据国家相关症状执行。有些自费情况医生会明确提出，有些自费项目只能按国家相关政策执行。18. 肠镜问题。混合痔患者手术前多数会建议行肠镜检查，尤其是超过40岁以上患者，因混合痔和大肠癌经常容易被误诊漏诊，加之肠镜为浸入性检查，患者不愿做需要单独签字。

1.出院后每周来复诊，一般复诊3次，检查肛门是否狭窄，切口愈合情况，有无皮瓣水肿，有无肛乳头增生等情况，根据患者恢复情况决定是否继续复诊。2.PPH术后3月内尤其是女性患者性活动需慎重。3.出院后患者大便应保持适当的硬度，不可过稀或过干燥，避免狭窄或肛裂。4.出院后应避免剧烈运动，术后2周可以行力所能及的工作。活动量大后可能导致肛门创面渗血或出血增多，疼痛加重情况。

混合痔术后出院后需了解一下情况：1.皮瓣水肿处理：早期皮瓣水肿可消失，如果不消失可在切口完全愈合后在局麻下手术处理2.愈合时间问题：一般在1个月作用基本愈合，2月左右完全愈合，少许会持续3月左右。如果愈合缓慢或没有愈合，请及时就医。3.PPH手术吻合钉的问题：一般是不用拆除，如果2月后仍有不适症状，因为吻合钉引起者，需要拆除。4.肛门乳头状瘤增生问题：部分病人会出现乳头增生情况，如果出现，很小，不需要处理；如果大于1厘米，影响排便者，可以处理。处理时间也是在切口完全愈合后处理。5.肛门狭窄问题：出院后定期来医院复诊，一般1周1次，一般3次左右就可以了。如果有狭窄需要早期扩肛干预。如果切口愈合后，肛门出现狭窄，需要住院再次手术切开治疗。6.肛裂问题：少数患者术后会并发肛裂，出现后先保守治疗，必要时需手术处理7.术后肛门及排便异常问题：术后早期排便可能会出现便急，便频，或肛门控制力下降情况，或便秘，多数会慢慢痊愈。如果持续存在，需要找医生进行评估。8.肉芽组织过多生长：会影响愈合。处理将肉芽组织清除，并用高渗盐水外敷

1.疼痛问题：术后第二天后的疼痛往往是排便疼痛，如果排便顺利则痛苦小，一般我院是通过中药调节排便情况。持续疼痛可塞双氯芬酸钠栓早晚各一粒，一般在排便后塞入。对有塞药恐惧者也可考虑口服药物。2.排便问题：⑴第一次排便恐惧或排便困难者，可要求医师予开塞露灌肠处理⑵排便感强烈，次数多，量少分两种情况①是疼痛刺激，需要口服或肛塞镇痛药可缓解②是直肠有大便壅积，可用开塞露灌肠，症状可缓解。如果都不缓解可找医生做指诊以明确直肠内有无大便嵌塞。如果没有大便嵌塞，用镇痛的方法即可缓解③一般会用中药干预排便，使大便成稀软便。3.肛门分泌物问题：肛门创面会有带血性的黏液分泌物，通过坐浴，清洗肛门后，可用棉球或藻酸盐敷料垫在肛门创缘吸收分泌物以保持肛门干燥。肛门分泌物持续存在至肛门创面愈合。4.出血问题：滴血，纸上带血正常，便时出血便后未排血便属于正常情况。有较多血块，及时告知医生。5.水肿皮赘问题：早期水肿可口服地奥司明，高渗盐水外敷或中药外敷。大多数水肿术后2月可基本消退。也会根据患者水肿的情况在局部麻醉下手术切除。6.术后肛门及排便异常问题：直肠功能障碍或次数多或次数少，可用镇痛的方法解决7.饮食问题：正常饮食，避免辛辣食物，或避免控制饮食，或避免食用大量粗纤维食物。提醒：没有熟透的香蕉并不能起到通便作用；在吃火龙果时，排便时血红色，容易被误认为时便血情况，需注意。8.坐浴方法：坐浴温度在40°左右，时间在10-15分钟左右，坐浴时将肛门分泌物清洗干净。坐浴以舒适为主，有些病人坐浴后疼痛等不适症状加重，也可以考虑不用坐浴治疗。

1.疼痛问题：疼痛即要求医生予镇痛治疗，这样可以减轻疼痛发作症状和持续时间。2.小便问题：当小腹部膨隆胀痛，小便不能排出或点滴排出，尽早要求医师予导尿治疗3.饮食问题：局麻2小时后可流质饮食，腰麻8小时后可流质饮食，如稀饭，烂面条，蒸鸡蛋等，不可饮食过多。少数病人会出现恶心呕吐，多因为麻醉原因引起，予镇吐治疗，并根据情况流质饮食或暂不饮食4.起居问题：腰麻8小时内需要在床上去枕平卧，但可翻身，活动四肢，8小时后可下床活动；局麻2小时后可下床活动，不必去枕平卧。

直肠粘膜内脱垂术前排粪造影术中术后排粪造影便秘指南直肠前突术前排粪造影术中便秘指南体会:患者经便秘全套检测后，无相关解剖形态学改变，而表现为便秘者，进行保守治疗。有解剖形态学改变，保守？多长时间？手术？时间节点在何时？便秘看似简单，实则不易。需要医生的努力，更需要患者的信任与包容，家属的支持。

患者肛周脓肿自行膏药外贴，拔罐排脓等治疗，并换药半年切口未愈合。术中追问病史，有肛裂病史术中用美兰双氧水探查内口瘘管走形示意图瘘管切除物术后创面体会:肛裂也要积极治疗，有疾病要到相关专科就诊，不要自行主张，医学是实践医学，并不是你想的那么简单。

患者以肛门坠胀就诊，肛门指诊直肠粘膜下可触及包块，质地韧，指套无血染。易被误认为是直肠炎，内痔，粘膜下肿块。术前磁共振术前肠镜倒镜观察术中探查视频术前未暴露肛门前未发现有瘘口切开内括约肌术后切开内括约肌直肠粘膜行袋形缝合预防术后出血及假性愈合。括约肌间脓肿和坐骨直肠窝脓肿及骨盆直肠间脓肿，易被误诊漏诊，原因患者症状不典型。对有怀疑脓肿指诊触摸不清楚，可行肛门直肠磁共振检查帮助确诊。这类括约肌间脓肿，在切开内括约肌时有时会遇到粘膜下动脉，有条件可选用超声刀切开。没有条件，用电刀切开如果遇到比较猛烈的出血，可用吸引器帮忙，吸引器持续吸引帮助找到血管断端，用血管钳夹住后有电刀电凝接触血管钳以凝闭血管，基本可以搞定。担心术后出血，用可吸收线将切口行袋形缝合。

术前磁共振:患者2次手术病史，术前均未行磁共振检查。磁共振检查为肛瘘的精准施治起到术前导航的作用。术后患者术后外侧引流口与内口不能愈合，形成腔道。再次在局部麻醉下行挂线切开挂开后情况经过3月左右愈合体会:1.患者前2次手术挂线治疗，没有愈合。手术中，如果对内口没有足够的把握，不要轻易的进行挂线治疗。2.术前磁共振对肛瘘进行评价，会提高复杂性肛瘘的治愈率3.对复杂性高位肛瘘，以保留括约肌手术优先。4.对保留括约肌手术失败患者，可以再次行保留括约肌手术治疗。也可以结合患者情况选择不保留括约肌手术。5.高位肛瘘经保留括约肌手术失败后，有些会降级成低位肛瘘，可行挂线一次性切开。6.保留括约肌固然很好，但是挂线切开手术也没有你想的那么糟糕。详细的对术前以及在术后恢复过程中的愈合状态进行评估，根据患者的情况，做一个更有利于患者愈合的治疗方案，可能是一个最优的治疗方案。