廖汪洋医生的科普号

目前国内尚无完整的、统一的妇产科内分泌性激素测定值，且由于各种试剂的来源，测定的方法，数据的计算，采用的单位不同，即使同一激素标本，各实验室所得结果也不完全相同。下列有关性激素检查参考值系参考国内外各种专业书藉、杂志等资料汇集而成，希望能为各位同道提供有益的参考。一、检查性激素常识 检查基础性激素前至少一个月最好三个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素类），否则结果不可靠（治疗后需要复查性激素除外）。月经任何时间检查性激素都可以，每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第2～5天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，以防止误诊（根据P数据可以大概判断月经周期时段）。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看：基础LH和FSH正常值为5～10IU/L，基础E2正常值为25～50pg/ml（这3项结果不能看化验单上的参考值，要按这个标准）；PRL、T可以对照该医院化验单参考值，P正常值见后。二、性激素检查的临床意义（一）FSH和LH：基础值为5～10IU/L正常月经周期中，卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的3~8倍，可达160IU/L甚更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。1、卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。3、卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，往往提示患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2～3，可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。（二）P：基础值一般＜1ng/ml正常情况下，卵泡期血P一直在较低水平，平均0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出现LH峰时，P分泌量开始增加，排卵后卵巢黄体产生大量P，血P浓度迅速上升；黄体成熟时(LH峰后的6~8天)，血P浓度达高峰，可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高，然后不断下降，月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。1、判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞16nmol/L (5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。2、诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD；或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。3、判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中，肌注HCG日即使并无LH浓度的升高，若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L (15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。（三）E2:基础值为25～45pg/ml正常月经周期中，卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前达第一个高峰，可达917.5～1835pmol/L（250～500pg），排卵后迅速下降，黄体期形成第二个高峰，约458.8pmol/L（124.80pg），维持一段时间后，黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75～183.5pmol/ml（25～50pg/ml）。1、基础E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/ml)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标①促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L (300pg/ml)时，停用HMG，当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不会发生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用HCG支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。（四）PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定，情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小的波动，具有与睡眠有关的节律性；入睡后短期内PRL分泌增加，下午较上午升高。因此，根据这种节律分泌特点，应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者，一次检查即可确定；PRL轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。PRL降低：席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。（五）睾酮(T)多囊卵巢综合征（PCOS)患者T呈轻度到中度升高；卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤、肾上腺皮质增生及多毛症患者T升高。

北京大学第一医院 周应芳子宫腺肌病目前发病率逐年增高，而且有年轻化的趋势，它可引起痛经、月经量多、子宫增大的表现，备受患者及医护人员瞩目。本课件围绕子宫腺肌病的诊断，阐述各种治疗方法的适应证和操作方法，为提高子宫腺肌病的临床诊疗水平提供有力帮助。一、子宫腺肌病的概述子宫内膜侵入子宫肌层达一个高倍视野以上称为子宫腺肌病。以前认为子宫腺肌病是一种内在性的子宫内膜异位症，现在认为它是一种独立的疾病。主要表现是痛经、月经量多、子宫增大。二、流行病学资料子宫腺肌病并非人类所特有，实际上灵长类，如猩猩、狒狒及猴、狗、大小鼠都可出现类似人类子宫腺肌病的改变。目前，发现该病妇女发病率较高，已成为妇科常见病，可能有年轻化的趋势，还有待于进一步探讨。该病一旦合并不孕，治疗非常棘手，是临床一个难题。对318例子宫腺肌病的一个分析的资料得出：子宫腺肌病容易合并其他疾病，如子宫肌瘤、盆腔的子宫内膜异位症等。合并盆腔子宫内膜异位症里有1/3是卵巢巧克力囊肿，一半以上合并有盆腔的粘连。实际上单纯一个没有合并症的子宫腺肌病临床上只有1/3左右。三、诊断（一）诊断对子宫腺肌病的诊断，仍然要靠临床的诊断、辅助实验室的诊断，最后病理诊断。（二） 辅助诊断在辅助诊断里，目前国内外公认核磁共振是一个最好的无创伤性的辅助诊断。超声检查越来越常见，还有一些内窥镜，如宫腔镜、腹腔镜也可以诊断，但是是有创性的。另外，通过血清的CA125水平的测定，也可以来诊断子宫腺肌病。1. MRI核磁共振是国内外公认的非创新性的诊断标准，对怀孕3个月以内的子宫诊断率较高，但大于3个月，或合并有肌瘤，诊断效率要降低的。但因价格昂贵，仅在依靠其他非创伤性诊断方法仍不能诊断，而影响手术治疗的决策时才做。2. 超声检查超声检查可以发现子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，致内膜线前移,病变部位常为等回声或稍强回声，有时其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。Bromley等报道51例行超声检查诊断子宫腺肌病中，经病理检查证实诊断者43例占84.3%。其中95%子宫呈球形，子宫有非均质回声；82%子宫肌层有小低回声区；82%子宫内膜模糊呈条纹状。彩色超声波能进一步增加子宫腺肌病的诊断率。因为腺肌病没有明显的包膜，所以病灶里有丰富的血管，肌瘤因为有包膜，血管一般在包膜里面，所以肿瘤里血管比较少，因此通过超声，可以更进一步明确子宫腺肌病的诊断。也有报道用经阴道三维能量图来诊断子宫腺肌病，但准确度进一步提高。子宫腺肌病表现为血管增粗、紊乱，管壁光滑、清晰，血流为高速高阻动脉频谱；而子宫肌瘤血流灌注呈球体网架结构，为高速低阻动脉频谱。3. 内窥镜检查（1）宫腔镜检查特点为： 子宫腔增大，异常腺体开口，如用电刀挖除，从病理检查 有时就可以确定腺肌病的诊断。（ 2 ） 腹腔镜检查腹腔镜比宫腔镜的创伤要大一点，可以发现子宫 均匀增大，子宫较硬，外观灰白或暗紫色，表面可见一些浆液行小泡或紫兰色结节，如果用多点粗针穿刺活检或腹腔镜下取活检， 从病理检查也可以确定子宫腺肌病的诊断。在宫腔镜诊断子宫腺肌病中，TCRE术中子宫肌层内出现云雾状强回声，也可以诊断子宫腺肌病。（三）病理诊断肉眼大体病理可以分为弥漫型和局限型两种。镜检可以发现肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，常处于增生期，但局部区域可有分泌改变。病理诊断是诊断的金标准。这是一个免疫组化的照片，不是普通的HE照片，里面是子宫内膜的腺体，腺体周围是间质细胞。在肌层里出现子宫内膜的异位腺体和间质，可诊断为子宫腺肌病。四、治疗腺肌病的治疗可以采取三种方法：第一，症状轻微的，可以观察，不一定需要治疗。症状严重的，可能需要手术治疗，但是最近几年，因为有些病人比较年轻，或有些病人年龄接近更绝经期，我们也可以进行药物治疗。主要治疗方法是根据病人的症状、严重程度、年龄，有没有生理要求来考虑治疗方法的选择。（一） 手术治疗手术治疗是循证医学证实，唯一有效的治疗腺肌病的方法。但实际上对很多腺肌病病人来说，如果年轻，还没有生育，或病人不愿意切除子宫，在这种情况下，我们不能把所有腺肌病的病人子宫做切除作为治疗方法。因此临床上还有很多保守性的手术方法。这些保守性的手术方法包括：子宫腺肌瘤挖除术（腹腔镜子宫动脉阻断术、腹腔镜子宫神经去除术）、腹腔镜子宫动脉结扎术、子宫内膜去除术、子宫动脉栓塞、超声聚焦、电消融（射频）、局部硬化治疗。 但是这些保守性的手术治疗方法的疗效现在还都没有得到一个很规范的循证医学的证实。1. 根治性手术治疗子宫切除术（Hysterectomy）适用于年龄较大、无生育要求者，或病人痛经严重，药物治疗无效，病人已经不再生育，坚决要求做子宫切除的患者。近几年，在大的医院或者有条件的医院，已经很少做开腹的子宫切除术，一般像腺肌症的子宫都不是特别大，可以做阴式子宫切除术，或腹腔镜辅助子宫切除术，或腹腔镜子宫切除术。第一步：切断圆韧带，处理附件。第二步：下推膀胱。第三步：处理子宫血管。第四步：切断主、骶韧带。第五步：环形切开阴道穹窿。第六步：取出子宫。第七步：缝合阴道断端。第八步：盆腔冲洗，止血。2. 保守性手术治疗（1）子宫腺肌瘤挖除术刘欣燕等报道10例，病灶均挖除干净，术前有痛经者，术后痛经消失或明显减轻，7例有生育要求者5 例共妊娠9 次，5 次足月生产。近年认为，术前可使用GnRH-a 3个月，以缩小病灶利于手术，然后可行腹腔镜手术。子宫腺肌瘤挖除术存在一定的风险，挖除腺肌症的病灶时，可能发现整个后壁都是病灶，那么整个后壁可能都被挖掉，这种情况下只能把子宫给切除了。对于局限型子宫腺肌病，子宫局部病灶明显，但界限不清，这时子宫腺肌病病灶挖除术配合子宫神经去除术LUNA 或子宫动脉阻断术LUAB。（2）腹腔镜骶前神经切除术对痛经严重的病人，为了进一步配合对痛经的治疗效果，可以做一些LUNA手术，如下图，把宫骶韧带做离断，来加强对痛经的效果。目前，已经有近30例手术的经验，已生育但要求保留子宫者，切除病灶称重在15～120g之间，术后痛经均缓解，随访一年痛经复发率为10%左右，但疼痛程度仍轻于手术前。这是2006年日本的报道，认为一个比较好的子宫腺肌病病灶挖除术。首先在病灶里注射一些稀释的垂体后叶素盐水，然后把这个病灶做挖除。惟独缝合不一样，他把子宫是折叠缝合，使肌层比较厚。但是这个报道例子比较少，具体术后怀孕期间子宫能不能不破裂，能不能顺产，目前不是太清楚。1993年，有一个报道：28例的病人做了子宫腺肌病病灶挖除，有18例病人想怀孕，最后有13例病人怀孕了，一共怀了18次，可是最后18次怀孕中只有9次分娩了，分娩率只有50%，剩下一半有可能流产、早产或发生别的情况。所以说，子宫腺肌病病人即便是做了保守性手术，有时候能怀上孕，但不见得一定能到分娩，因为她子宫的比较硬，孩子生长时候子宫迅速增大，子宫长大受限制，容易发生流产、早产，甚至子宫破裂。（3）腹腔镜子宫动脉结扎术（LBUAB）即腹腔镜下用一个肽夹，或双极电凝、单极电凝，用线直接结扎子宫动脉来治疗子宫腺肌病。台湾2002年报道了20例， 术后半年子宫体积缩小0.4%～74.0%，16 例月经过多者13 例出血得到控制，5 例出血量恢复至正常或较前减少，16例痛经者缓解 12例，6例无须再用止痛药，但有9例患者术后出现非周期性腹痛，其中 3 例随后做了子宫切除术，由于疼痛不能得到完全缓解，多数患者对手术结果并不满意。（4）电消融治疗（射频消融）（二）药物治疗药物治疗适用于年轻有生育要求或近绝经期者。可以使用GnRH-a（如达菲林、 抑那通、诺雷得）、达那唑、孕三烯酮（内美通），可以说目前凡是能治疗子宫内膜异位症的药物，都可以用它来试尝治疗子宫腺肌病，而且目的是一样的，都是造成病人闭经，使痛经消失，子宫缩小，月经量减少，达到治疗的目的。近年来，使用GnRH-a 治疗子宫腺肌病有增多趋势，但是文献报道，基本上都是小样本的。主要适应证为子宫腺肌病伴不孕或反复流产、子宫腺肌病保守手术前后、症状明显的围绝经期患者。改善症状作用明显，但子宫缩小缓慢而且不如子宫肌瘤明显。现在大家在做一些基础研究，如能否用基质金属蛋白酶抑制剂或血管生长抑制剂治疗人类子宫腺肌病。理论上可抑制子宫内膜及肌层内的血管生长应该有助于减少月经量及减轻痛经症状，通过局部用药比如宫腔内用药，或将药物载入宫内节育器通过局部作用治疗患者的月经过多或/和痛经很值得研究。现在临床上也用甾体类药物宫腔用药来治疗子宫腺肌病。1990年，有人用含达那唑的节育器放到宫腔里，试验几例，可以减少月经量，痛经可以明显缓解，但是以后没有这方面的报道，所以这不属于上市的产品。目前，国内外均有报道用含曼月乐（左缺诺孕酮，每天释放20个微克）的节育器放进子宫腔內，对月经过多和轻中度痛经效果较好，对重度痛经也许不够有效。不足之处就是容易脱环，容易造成不规则阴道出血或闭经。对子宫腺肌病的治疗，尽管目前有手术治疗、药物治疗等很多方法，但实际上治疗疗效仍然是不尽人意，这有待于我们同道们共同研究，将来寻找一些腺肌病更有效的方法。

化学治疗是肿瘤治疗的一个很常用的方法，在妇科中也是如此。化疗通常会导致骨髓抑制，而骨髓抑制有会导致很多并发症。化疗后骨髓抑制具有一定规律，这节将讲述化疗后骨髓抑制的相关问题。一、为什么必须重视化疗后骨髓抑制？我们要重视化疗后的骨髓抑制，因为骨髓抑制会导致以下问题：（1）延缓化疗：降低治疗效果；（2）导致并发症：致命性感染、致命性出血；（3）引发官司：IV度骨髓抑制属于医疗事故！实际上，很多患者未必很快死于妇科肿瘤本身，却可能迅速死于骨髓抑制的并发症！二、骨髓抑制分度（WHO标准）我们目前采用的仍然是WHO的标准（如下表），将骨髓抑制程度分为四度。我们要记住几个关键的数值，比如白细胞，我们要记住它的正常值是大于4千，中性细胞大于2千，血小板是大于10万。一、二、三、四度的划分见下表。这张表中我们要记住两个关键的数据，一是中性粒细胞低于1千，另外一个就是血小板低于5万。为什么要记住这两个数值呢？因为这两个数值就是3度骨髓抑制的一个标准，它是患者容易出现并发症的一个标志，也是医生需要处理的一个指征。01234Hb≥11.09.5-10.9< 9.5WBC≥4.03.0-3.92.0-3.01.0-2.0< 1.0N≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9< 0.5PIT≥10075-9950-7425-49< 25三、化疗后骨髓抑制的一般规律及其意义化疗后骨髓抑制的一般规律如右图所示。总体来说，我们认为化疗后的白细胞的抑制是从化疗停药7天开始，10-14天降到最低，然后从14天开始逐渐恢复正常到达21天，到28天左右恢复正常。而血小板比白细胞下降稍微缓慢，但是下降时迅速，在谷底停留很短的时间后迅速回升，也是到21-28天左右达到正常值。白细胞下降规律可以看成U型，而血小板的规律是V形。了解骨髓抑制的一般规律至少有以下几点意义：限定了化疗疗程的间隔时间为21-28天。从理论上说我们化疗是要用最短的疗程，最密集的炮火来把肿瘤细胞消灭掉，但实际上不可能，为什么不可能，就是因为，化疗以后骨髓抑制需要一定的时间，有的需要21天，也有的需要28天。对II度骨髓抑制的处理。对二度骨髓抑制的处理是很矛盾的问题，对一度的大家知道，不处理也可以，但对三度、四度必须处理，而对二度是处理还是不处理，我们怎么才能掌握这个选择？我们要根据骨髓抑制的一般规律来判断。涉及化疗后骨髓抑制的早期发现。认识到骨髓抑制的一般规律以后，才能做到早期发现。我们通常要求化疗以后每2到3天检查一次血常规；发现异常以后每天查血常规，及早的发现骨髓抑制，及早的处理。四、骨髓抑制作用较明显的化疗药物在妇科肿瘤当中，引起骨髓抑制作用的化疗药物，主要有以下这些：烷化剂（CTX）、丝裂霉素、铂类（顺铂，卡铂）、紫杉醇（泰素、紫素）、VP16 （足叶乙甙）、托泊替康（和美新）。实际上所有的化疗药物主要是作用在一些生长活跃的细胞，除了癌细胞生长活跃以外，人体内其他的某些细胞生长是比较活跃的，比如头发、消化道的黏膜、血液、指甲等等。这就是为什么化疗过程中这些药物的它的一些副反应主要体现在脱发、胃肠道反应，体现在皮肤黏膜的色素沉着等等。实际上所有的化疗都有不同程度的骨髓抑制作用，只是程度的轻重而已。在我们常用的化疗药物当中，有以下这些药物需要注意。首先是烷化剂，目前我们用的最多的是甲氨蝶呤，这是骨髓作用比较强的。还有就是丝裂霉素，铂类药物。顺铂的骨髓抑制不是很强，它的主要副作用是过敏、神经毒性、肾毒性。卡铂的骨髓抑制作用比较强。紫杉醇的主要副作用是过敏，它的骨髓抑制作用并不强。而VP16，也叫足叶乙甙，尽管它是一个口服的药物或者有静脉的药物，但它的骨髓抑制作用是相当强的。目前我们所知道的一些化疗药物当中，托泊替康，也叫和美新，它的骨髓抑制作用是最强的，曾经有一段时间用托泊替康加上卡铂来作为大剂量化疗外轴血干细胞抑制前骨髓的动员。五、与骨髓抑制有关的病理生理上图简单地表达了与骨髓抑制相关的一些病理生理。骨髓分为红系、粒系和巨核系，化疗药物作用红系、粒系后分别引起相应的一些并发症或者问题，他作用于红系，可以引起红细胞的减少，作用于粒系可以粒细胞的减少，作用于巨核系主要引起血小板的减少。红细胞减少导致的后果是贫血，粒细胞减少的后果是感染，血小板减少的后果就是出血。贫血不仅使患者一般情况表现很差，也使化疗或者放疗后的效果受到了一定程度的影响。粒细胞减少的主要后果是感染，包括消化道、呼吸道、皮肤黏膜的感染。血小板减少的出血可以表现在消化道、呼吸道和皮肤，最严重的是表现在脑出血，脑出血就很难治疗，容易引起患者的死亡。六、骨髓抑制的后果及处理措施针对化疗骨髓抑制的后果，我们有一些相应的治疗措施（见上图）。对所有的化疗三系的抑制，比如贫血、感染、出血三大并发症，我们总体的原则都是要进行营养的支持，加强一般的护理，必要的时候输新鲜的全血，因为新鲜的全血里面有这三样的东西。针对贫血，我们可以输红细胞，补充铁剂；对于感染，我们首先要使用抗菌素，使用单位隔离，避免患者受到病菌的感染；对于出血，护理非常的重要，可以用单采血小板。除了这些我们以前用了几十年的方法之外，从二十世纪的九十年代出现了一些新药，对于红细胞来说，我们可以用促红素，我们叫EPO，商品名叫益比澳；对于白细胞减少或者粒细胞减少目前用的最多或者最有效的就是G-CHF，它是化疗治疗过程的一个里程碑。我们知道化疗治疗当中的里程碑，一是G-CHF，另外一个是止吐药物。因为病人的呕吐往往可以影响患者对化疗进行下去的意愿；有了G-CHF，我们对骨髓抑制的处理就有了很多的办法。最近几年又出现了针对血小板减少的TPO，即促血小板生成素。（一）化疗后骨髓抑制并发症之一——贫血化疗骨髓抑制的并发症之一就是贫血。肿瘤患者贫血主要几点原因：（1）肿瘤患者本身的贫血就比较常见，因为肿瘤的消耗，这种消耗和贫血可因为化疗而加剧；（2）另外药物损害造血干细胞，使患者贫血，这种作用与它的剂量强度成正比；（3）铂类药物可以引起肾脏的损害，对肾脏的损害可造成促红素（EPO）分泌的减少。我们前面讲到，贫血不仅使患者的全身情况较差，一般情况不好，而且贫血还会降低放疗和化疗的效果。1． 红细胞成分输血实际上我们对贫血的处理是最有办法的，因为贫血我们可以通过输红细胞，或者输血来改善它的贫血状况。我们通过输血使患者能够维持足够的吸氧能力，让患者的血红蛋白大于7克每升，Hct大于21%，只有到达这个标准时，患者组织中的氧才够。一个单位的红细胞通常可以升高1克左右Hb ，但是它也有基准值，比如，7克、6克左右，它可以升高到1克，如果更低，他可能升高不了1克；一个单位的红细胞通常HCT可以升高到2—3%。我们现在提倡输成分血，如果你贫血，红细胞少我们就输红细胞，血小板少就输血小板，但是如果有些单位没有这个条件，我们也可以用输全血，如果出现大出血或者同时缺乏凝血因子的时候，我们可以通过输全血来迅速改善患者的贫血状况。2． 红细胞生成因子－EPO(益比澳)目前，一种新的药物，叫红细胞生成因子，EPO，商品名叫益比澳。益比澳可以减少输血的要求，提高生活的质量，主要用于使用铂类药物的患者和肾功能受损的患者。关于益比澳的使用，目前美国的FDA推荐，使用的剂量是150—300每克/公斤，体重，每周两次。目前美国采用的是4万单位，皮下注射，每隔天一次，或者4千单位，每周一次，而目前国内主要是推荐的使用1万单位，每隔天一次。在使用红细胞生成因子的时候，我们应该补充铁剂，因为红细胞因子是酶，我们只有使用铁剂和这种原料才能够达到改善贫血的作用。如果我们检查的时候发现Hct大于40%，我们就应该停用益比澳。（二）化疗后骨髓抑制并发症之二——感染1． 易感人群、部位和常见菌化疗后骨髓抑制感染的易感人群是粒细胞低于1.0×109/L的患者，即三度以上的骨髓抑制患者是易感人群；易感的部位主要有消化道（包括口腔）、呼吸道和皮肤。过去，G-菌常见的菌群，包括绿脓、克雷伯和大肠杆菌；目前G+菌常见，有表葡、草链、金葡和肺链；而真菌80%为白色念珠菌的感染。2． 抗生素应用问题针对感染的措施，我们除了要对患者进行单位隔离，减少他感染机会以外，还要适当的时候使用抗菌素和使用G-CSF，那么对抗菌素我们有什么要求呢？第一，三度粒细胞减少，同时伴有发烧，就应该使用抗生素；第二，四度粒细胞减少，无论患者有没有发烧，我们都要预防性的使用。对于抗菌素的使用，我们是经验性的用药。经验性的用药是一种猜测性的用药，所以要用广谱的抗菌素，通常是三代以上的头孢，或者三代以上的圭乐酮。妇科的感染通常有一种逆行感染的成分，即从阴道向上的感染。这种感染通常是有合并厌氧性的感染，所以我们的抗菌素当中就应该加上一些抗厌氧菌的药物，比如甲硝唑、替硝唑、克林霉素等等。（三）化疗后骨髓抑制并发症之三——血小板减少1． 血小板减少的护理血小板减少的出血通常不是发生在四度骨髓抑制，也就是说小于2.5万的患者，而通常是发生在2.5万到5万的患者。这个原因我们不是很清楚，通常的原因是我们认为在血小板很低的时候，患者很注意，医生也很注意，当血小板恢复到一定程度之后，医生和护士或者是患者本人，都有所松懈，这个时候就容易出问题。我们认为对血小板减少而言，护理和药物同等重要。对化疗后血小板减少护理的原则有以下几点：（1）减少活动，防止受伤：必要时绝对卧床；（2）避免增加腹压的动作：通便，镇咳；（3）减少粘膜损伤的机会：软食，禁止掏鼻及刷牙；（4）鼻出血的处理：前鼻腔，压迫；后鼻腔，填塞。2． 单采血小板的使用对于血小板减少而使用单采血小板要注意两个问题，即何时用和用多少。我们目前处理的原则是：（1）对于三度的血小板减少，如果患者伴有出血的倾向，如皮肤黏膜有出血点或者口腔、牙龈的出血，那么就要使用血小板；（2）对于四度以上的血小板减少，无论患者有没有出血倾向，都要用，这个时候用是为了预防它的出血。至于用多少，没有一定的规定。通常认为每一个单采血小板可以升高血小板1到2万。外源性血小板的实际存活时候比较短，仅48～72小时；反复输入血小板后，体内产生血小板抗体，这种抗体就会使输进血小板很快溶解，这是一个问题。3． 促血小板生成素（TPO）促血小板生成素（TPO）是一种特异性生长因子，它作用于血小板生成阶段的多个环节，可以减少单采血小板输入量，减少血液制品相关危险，还能缩短血小板降低持续时间，减少出血风险。目前TPO的使用方法是：300 U/kg/d；按照中国人的平均体重50公斤来算的话，每天要用15000单位，每天一次，一般连续用7天。（四）G-CSF和TPO的应用特别介绍一下G-CSF和TPO的应用。G-CSF和TPO是两种新型药物，前面提到，G-CSF是一个里程碑的药物。这两种药物的使用很有讲究。1． 何时用？（1）III－IV ：应该用。（2）I 度：原则上不用。（3）II度需考量。考虑II度需不需要用，主要基于两点：第一，查历史，即看这个患者以前有没有三度以上骨髓抑制的历史，如果有，我们可能就要用。第二，观现状。观现状主要是利用化疗后骨髓抑制的一般规律（见第一张图）。如果这个患者二度骨髓抑制是出现在7天到10天，根据这个规律我们可以知道，他到10到14天还会降到更低，这个时候，我们认为应该用。如果这个化疗后的二度骨髓抑制出现在15到21天左右，这个时候可以不用，因为它可能会伤身。当然结合患者有没有三度以上骨髓抑制的历史，如果以前没有，又是在10多天以后出现的，我们就严密观察，如果这个病人有三度以上骨髓抑制的历史是7到10左右出现的二度骨髓抑制我们就应该用。2． 如何用?G-CSF和TPO可用于三种不同的方面。（1）治疗性：用于III度及IV度骨髓抑制。它们通常的用法与用量分别为：G-CSF 5-7 ug/kg/d，300ug/d；TPO 300 U/kg/d, 15000u/d，治疗性的量是比较大一些。（2）预防性：用于保障短疗程高密度化疗方案的正常进行或II 度骨髓抑制。这时，它们的用法与用量分别为：G-CSF 2-5ug/kg/d，150ug/d；TPO 300 U/kg/d或 15000u/d（50公斤为平均体重）。（3）对付性：针对I度抑制而又即将化疗者，主要作用是安慰患者和规避风险。主要用法为：G-CSF 2-5ug/kg/d，150ug/d，通常1～2针起效；TPO 300 Iu/kg/d, 15000u/d，2-3支。这种对付性使用的确只是安慰患者和规避风险，没有别的好处，所以一般不提倡这种使用方法。3． 何时停?（1）对于治疗性使用者当Neu 两次大于10×109/L或WBC两次大于10×109/L时，就停用。因为很多化疗后的患者的骨髓就受到了多数的打击，骨髓的基础就不好，两次中细胞基数大于1万不太可能，所以我们折中一下白细胞大于1万也认可了。当血小板（Plt）大于等于100 ×109/L时，TPO就要停用了。（2）对于预防性使用者对预防性使用的患者，我们通常是在化疗后的24小时开始用，在下次化疗之前的24~48小时开始停用。（五）化疗后骨髓抑制的处理对化疗骨髓的抑制处理，我自己也编了一个短的顺口溜，如下：一度观察二考量，三度四度措施上。纠正贫血抗感染，防止出血心不慌。提升粒系有讲究，预防抗菌谱要广。单采救急一根草，特效药物是希望。化疗后骨髓抑制是很常见的，骨髓抑制会导致很多并发症。我们要重视化疗后的骨髓抑制，因为很多患者未必很快死于妇科肿瘤本身，却可能迅速死于骨髓抑制的并发症。根据WHO标准，骨髓抑制分为四度。化疗后的骨髓抑制具有一般规律，它对化疗的进行、骨髓抑制的处理和发现具有很重要意义。针对骨髓抑制所引起的并发症已有相应的处理措施，新近出现的一些处理措施具有里程碑式的意思。化疗后骨髓抑制的处理还有待发展。

对于宫颈癌患者，子宫切除手术是常用的治疗手段。在根治性子宫切除的手术中，病人的神经经常受到重创，导致病人之后生活诸多不便，严重影响生活质量。保留自主神经的根治性子宫切除就是尽可能多地保留宫颈癌病人的神经，尽可能减少术后病人的生活不便，提高其生活质量。这节主要给大家讲解保留自主神经的宫颈癌根治性子宫切除的相关知识。一、前言（一）宫颈癌手术分类什么样的手术是宫颈癌的手术？宫颈癌的手术应该包括什么样的范围？实际上对这两个问题争论很多，但是有一个最经典的回答，就是Piver的分型（Piver-Rutledge classification），它将宫颈癌的手术分为5类：第一类就是筋膜外子宫切除；第二类就是半根治子宫切除，或者叫做改良式的根治性子宫切除，也就是我们讲的2型的宫颈癌手术。它的范围包括一半的主韧带和一半的宫颈韧带。另外，子宫的血管应该从输尿管的上方断掉；第三类就是经典的根治性子宫切除的手术，也叫Wertheim-Meig’s术式，即我们所讲的3型的宫颈癌手术。这个术式的要求和2型不是特别一样，它要求的是更加广泛的或者根治性的切除，主要是对宫旁的和阴道旁组织的切除。输尿管一般要分离到膀胱的入口处。另外，宫骶韧带应该是从它的起始部去切，但是这个比较难，因为起始部在骶骨。而主韧带非常明确，在盆壁，贴着盆壁去切；第四类是超广泛子宫切除，也就是我们所说的4型。它的切除范围比3型还要多一些；第五类是Removal of a central recurrence即盆腔扩清。（二）经典的根治性子宫切除手术（Classical Wertheim-Meig’s radical hysterectomy）下面通过几张图片来说明什么是经典的根治性子宫切除手术。下图是一个标本的前面观示意图。从图中，我们可以非常清楚地看到一个主韧带，它是贴着盆壁切的。另外这边切得很宽，而不是切出来一条一条的把它揪起来。所以，很多年前德国人就提出来，这个子宫的切除应该是子宫包括子宫的系膜。他把这些叫做子宫的系膜，我觉得这个提法还是对的。这样一个系膜的完整的切除，这种的根治性子宫切除，才能比较符合癌症手术的概念。下图是这个标本的后面观。从中可以看到宫底韧带。基本切到这个阴道的是1/3。但是由于每个人的阴道深浅不同，有的非常浅，切1/3不够，所以我个人认为，用距离肿瘤几公分度量比较合理。实际上，从肿瘤的Radical手术的概念来看，就是切缘距离肿瘤4公分。如果达不到这个4公分，就不叫Radical的切除。这是在肿瘤学手术里的一个基本概念。这是标本的侧面观示意图。这个手术很重视对主韧带的切除。从这个图里来看，实际宫底韧带应该到骶骨前了，而这部分我们基本上切不到的，无论你怎么分，顶多到肠子的边缘。另外，膀胱宫骶韧带有浅层和深层，深层等膀胱往下推的时候再切，而浅层基本上是在面上。右图是这个标本的冠状面示意图。一个根治性子宫切除应当有它的切缘。从图中可以看到主韧带的切缘和宫底韧带的切缘。这个图画得有缺陷，我认为直肠侧窝画的不对，但是膀胱侧窝是对的。解析：宫颈癌手术Piver手术分筋膜外子宫切除；半根治子宫切除；经典的根治性子宫切除的手术，也叫Wertheim-Meig’s术式；超广泛子宫切除；Removal of a central recurrence。故D正确。二、与女性尿道和膀胱功能有关的神经解剖下泌尿道接受双重神经支配，一个是自主神经（autonomic），另一个是体神经（somatic）。（一）盆腔自主神经（autonomic）盆腔的自主神经主要是由神经节和神经组成的，它们将盆腔的器官、盆底、会阴与脊髓相连。它主要包括：第一，腰内脏神经，是一个交感神经。沿着腹主动脉下行，到下腹上丛（或者叫上腹下丛，这两名都有，这是翻译的问题）。再往下是腹下神经，腹下神经再往下叫骶交感干。第二，骶内脏神经，这也是一个交感神经，大部分是交感神经，但是盆腔内脏神经是一个副交感神经。还有我们经常提到的下腹下神经，或者叫盆丛，下腹下神经丛是交感神经和副交感神经混合组成的。盆腔的自主神经中的交感神经主要是起源于脊髓的，从胸段的胸10到腰2，它们形成一个叫腰内脏神经，这些主要位于腹主动脉的两侧。以后沿着腹主动脉下行，到达了腹主动脉分杈的下方，那就形成了上腹下神经丛或者叫下腹上丛。在做骶前淋巴结的时候经常会碰到这个地方，如果把它切断了，病人大便没有感觉。在这里，有一部分是从肠系膜间丛和肠系膜下丛来的一些交感神经也汇入到上腹下神经丛。再继续，它会分为左右两支，就是腹下神经，分为左右两侧沿着直肠进入小骨盆。腹下神经在骨盆的两侧与骶交感神经干的骶内脏神经和副交感神经盆腔内脏神经组合成下腹下神经，即经常说的下腹下神经丛。下腹下神经丛的副交感神经成分是从骶2到骶4，有的书上写是骶1到骶4，甚至有人把那个图都画出来，实际上并不是完全一样的，每个人还是有变异的。很多书上写腹下神经丛就是那一根，可是我可以证明有很多根，因为可以把这个神经纤维一直分到膀胱的上面，它是支配膀胱的。下腹下神经丛在远端会形成直肠丛、阴道丛和膀胱丛（如下面这张图所示，这是直肠丛，再往下是阴道丛，还有膀胱丛）。这个黄颜色的是交感神经，这个褐色的呢是副交感神经，它们都支配这些地方。实际上，最终我们要保护就是这些地方。所以，保留自主神经，不光是小便的问题，实际别的问题也解决了，包括性生活的问题。如果这个神经不保留的话，她性生活一定是有问题的。（二）主韧带的解剖（尸检的结果）如图所示是腹下神经（盆丛）。主韧带分成两部分，第一，主韧带血管部，实际它包括主韧带和血管。第二，神经部，由S1—S4组成，这是从骶神经过来的。这里的这个神经部可以看得非常清楚，但是这只是尸检的一个结果，真人没有这么清楚。按过去来讲，一个3型的手术，应该贴着盆壁去切，所以一定是把副交感神经切断了，盆腔内脏神经一定是切断了。我在日本学习的时候，他们在这个地方还特意用钳子捅过去，两边用根线系起，中间用剪子一剪，把整个主韧带完全切断。所以3型就是这么做。（三）盆腔体神经除了自主神经之外，还有体神经。一般阴部的神经是体神经，它支配尿道和肛门的括约肌，包括盆底和外阴的肌肉。它也是来自于骶1、骶2到骶4的，还有部分来自于附近的交感神经和副交感神经。但是，体神经的走形比较特殊，靠外，不在我们手术区域之内，我们手术碰不到阴部神经。所以这个跟我们保留没有什么关系的。因此，现在我们讲的保留神经是指保留自主神经。三、排尿和尿控的基础神经生理膀胱内的压力是受逼尿肌的调节，而尿道闭合的压力是受控于尿道的内外括约肌。如果尿道闭合的压力要超过膀胱内的压力的时候，它就控制不会排尿；如果尿道闭合的压力小于膀胱压力，产生的结果就是排尿。这些地方神经的支配是不同的。交感神经的主要作用是负责舒张逼尿肌和维持尿道内括约肌的收缩的状态，所以交感神经所起的作用是尿控。因此交感神经损伤之后的结果是憋不住尿。如果患者做完了宫颈癌手术，憋不住尿，说明交感神经受损。副交感神经是负责逼尿肌的收缩和尿道括约肌的松驰的，所以副交感神经的作用是排尿，副交感神经受到损伤之后，病人排尿就比较困难。我发现大部分在保留神经的时候，是保留了交感神经，而忽略了盆腔内脏神经，尤其在主韧带的切除的时候，就把盆腔内脏神经切断了，那么这种切断的结果就是病人不会排尿。体神经在这儿起的作用不是特别重要，但是还是有一定作用的，就是当膀胱内压力比较高的时候，尿道外括约肌通过收缩提供短时间的尿控，随后舒张开始自行排尿。所以体神经要损伤了，一定会有问题。但是我们在手术时影响不到这儿。交感神经是负责尿控的，而副交感神经是排尿的，所以这两个神经损伤之后，都会出现一些问题。膀胱充盈感（胀满感）和膀胱痛是由自主神经控制的，多数是副交感神经。所以盆腔内脏神经的保留是非常非常重要的。如果保留了，术后经常让病人去练，让她知道什么时候膀胱是充盈的，该去撒尿了；如果没有保留，病人就要重新习惯一种新的生活方式，我们术后给她加尿管，7天开始加，或者10开始加，加到两个礼拜，让她知道什么时候该上厕所了。排尿困难和尿道周围的感觉是由体神经来控制的，这个我们手术不会受到影响。有尿溢的话则是另外一回事。四、RH术后尿道膀胱功能障碍的病理机制根治性子宫切除术损失自主神经主要有以下几个环节：（1）腹主动脉旁淋巴结切除时损伤腰内脏神经；（2）骶前淋巴结切除时损伤上腹下丛；（3）切断宫骶韧带时损伤腹下神经；（4）处理主韧带时损伤盆腔内神经；（5）处理宫骶韧带和主韧带时损伤下腹下神经近端；（6）处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时损伤下腹下神经远端。在以上损伤环节中，第（1）（2）（3）三个环节可导致尿道膀胱机能的障碍，主要表现是交感神经受损的表现，如尿失禁；第（4）（5）（6）三个环节损伤表现为副交感神经紊乱，如尿潴留。这些自主神经传输途径的损伤，会引起很多的问题。第一，妨碍了膀胱充盈的感知而导致尿潴留。第二，痛觉丧失使患者易患尿液反流而导致隐匿性慢性泌尿系统感染。所以有很多宫颈癌病人最后是这些结果的，个别的甚至人会引起肾脏功能的一些问题。五、NSRH的主要环节在保留自主神经的宫颈癌根治性子宫切除手术中，主要注意以下几个环节：（1）腹主动脉旁淋巴结切除时应该避免损伤腰内脏神经；（2）骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛；（3）切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经；（4）处理主韧带时避免损伤盆腔内神经；（5）处理宫骶韧带和主韧带时避免损伤下腹下神经近端；（6）处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时避免损伤下腹下神经远端。以上六个环节任何环节出问题，保护自主神经就失败了，就会出问题。（一）腹主动脉旁淋巴结切除时应该避免损伤腰内脏神经腹主动脉旁淋巴结切除时包括的范围主要如右图所示的方框。当然一般宫颈癌不会做这么高，但是可以做到肠系膜下动脉的水平以下。在腹主动脉的表面有这么一束神经，很多很多根神经纤维，它就是腰内脏神经。它的主干我们碰不到，但是往下，它基本上是在腹主动脉的表面，所以做淋巴结清扫的时候，应该把它从腹主动脉表面游离出来再进行。腰内脏神经主要位于腹主动脉的表面，而且偏左一点点，并且沿着腹主动脉下行。打开腹主动脉表面的淋巴结的时候，应该沿着腹主动脉的右外侧打开，这样做一方面是可以尽量的保留神经，另一方面是尽量的不去损伤肠系膜下动脉，因为肠系膜下动脉基本上是从腹主动脉的中间或者偏右侧一点分出分支。有的时候在打开腹主动脉表面的淋巴结时就会造成肠系膜下动脉的损伤。在分离的时候应该仔细，尽量的多保留这些神经，因为这些神经是你保留自主神经的第一步。只有尽可能多地保留这些神经，病人的结果才会更好。下图的手术中，在做腹主动脉的时候，我们是把上面这一束神经分离出来（要绕过肠系膜下动脉，继续分离），分离出来后可以看到它是怎么下来的。这束神经应尽量的多保留。（二）骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛骶前淋巴结切除的时候，特别容易损伤上腹下丛。上腹下丛的损伤会导致下边保留的自主神经的步骤基本上失去意义，因为主干被切断了，下边就没有了。所以骶前淋巴结切除时对自主神经的保留至关重要。因此在进行骶前淋巴结切除之前，需要仔细的分离腹下上丛的神经纤维，使其完全的游离于骶前区。这里要特别注意，如果没有明显增大的淋巴结，是否可以尝试不切除骶前呢？大部分做宫颈癌好像不切除骶前，这个可能更有利于保留神经。因为你不切除骶前，这部分基本上没有；如果不切除腹主动脉旁淋巴结，这部分基本上没事了；如果只切到髂总，这个神经上边的那部分我们不会碰到。我想可能国内大部分是切到髂总就完了。但NCCN指南写到，要切到腹主，所以就涉及到很多人的神经可能还会损伤。右图中可以看到，这一束神经是从骶前过来，这是右侧的髂总，左侧的髂总。这一束神经已经分离出来了，把这个分离出来的拉上去，再做骶前淋巴结的切除。这个神经还是蛮清楚的，要保留这个神经纤维。（三）切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经在切除宫骶韧带的时候，应该避免损伤腹下神经。如右图，方框中就是腹下神经。腹下神经分为左右两支。腹下神经主要位于输尿管的下方，所以判断它还是比较容易的，只要把输尿管向上牵拉，就可以找到腹下神经。而且它位于宫骶韧带的外侧，沿着直肠两侧下行。宫骶韧带是判断腹下神经最好的一个解剖结构，也是分离腹下神经的一个最好的标志。沿着宫骶韧带向下分离，就可以把腹下神经一直分到宫旁。将腹下神经和宫骶韧带完全分离之后，再切除宫骶韧带，就可以避免损伤腹下神经。（四）处理主韧带时避免损伤盆腔内神经盆腔内脏神经主要是位于主韧带的下方，其上方是主韧带的主体，主要是包括韧带和血管。血管指的是子宫深静脉，在韧带里边，很粗，有的时候做腹腔镜容易把子宫深静脉搞破，因为没有把它断好，会出血。出血会很厉害，因为膀胱内三根静脉，最后都要汇入子宫深静脉，通过子宫深静脉汇入髂内静脉。所以它的血流量特别大。实际我们在处理膀胱宫颈韧带的时候，发现浅层处理完后，处理深层时特别爱出血，就是因为膀胱静脉。如果之前把主韧带处理完了，尤其是把子宫深静脉结扎了之后，处理膀胱宫颈韧带的时候，出血会少很多。因为这些静脉的静脉瓣是很少的，它的血返留回来会很多。切断主韧带以后，要把主韧带沿着主韧带的下方，向子宫方向分离，也就把这个主韧带用钳子夹着向上牵拉，沿着它向下分离，就可以达到盆腔内脏神经和腹下神经交汇的部位，那就是所谓的“T”型结构。那么从那个“T”型结构向下就是所谓的下腹下神经，或者下腹下神经的膀胱支。其他神经往下走了。我们要保留的就是这个膀胱支。在处理主韧带的时候，我们通常是用手摸，上面软的就是韧带和血管。我们用个直角钳从这儿穿过去，这样主韧带的主体就已经显露出来了。我们一般用线两边结扎之后，把主韧带切断。切断之后，丝丝拉拉的能看见一些有神经纤维，还有一个血管。再往下是子宫深静脉，我们把子宫深静脉再断掉，可能碰到一些神经纤维，但是主干都留下了。处理完之后，可以看到一个非常明确的盆腔内脏神经。盆腔内脏神经再进一步分离，就应该分出四支来的，从这儿进来。这个是刚才保留的那个腹下神经，我们要将它向上分离，一直分离到这个位置，完了再向下分离，就进膀胱了。（五）处理宫骶韧带和主韧带时避免损伤下腹下神经近端显露出盆腔内脏神经之后，就将主韧带向上牵拉，将其和神经纤维完全的分离开来，直到腹下神经和盆腔内脏神经交汇的地方。处理完宫骶韧带后，把腹下神经向外牵拉，并沿着神经向下尽量分离，这个时候不要把神经切断。向下分离是希望它能够到达膀胱的部位。台湾有个人用水刀完成了这个操作，特别好，把神经完全游离出来了。如图，我们进一步向下分离，神经已经是到达了膀胱的位置。输尿管进膀胱，神经也进膀胱。一定要看到神经进膀胱之后才能下钳子，如果不是很清楚，继续分离。我们现在分离的，实际是这个神经的子宫支。这块本来是个十字结构，我们要把十字结构靠子宫这边切断，这样就形成了所谓的T型结构，也就是把这个神经向外牵拉，沿着神经向下走，一直走到膀胱，在这个地方用电刀把它切开。切开的目的是把神经推出去，完了把宫旁的组织、阴道旁组织完全切除。（六）处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时避免损伤下腹下神经远端在处理膀胱宫颈韧带的时候，保留自主神经是一个难点。如果损伤了这个下腹下神经的话，那么基本上前功尽弃了。所以，应该将分离清楚的神经向外牵拉，从神经的内侧逐渐的进行分离，直到神经进入膀胱为止。再加切膀胱宫颈韧带的深层，或者阴道旁组织，这样就可以进行保留。右图是一个3型的宫颈癌根治手术或3型的根治性子宫切除手术，切除的范围一点都不小。这个阴道切得足够，宫旁也足够，任何一个地方都不少。和我们上次在欧洲看的那个手术不一样。欧洲是把这一块都挖去了，而阴道旁那一块不切了，为了保留神经。有人对这种改变手术范围提出质疑。我们的这个手术是没有改变范围的，3型手术该切的都切了，只不过把神经给分离出去了。把子宫切完了之后，我们来看到这个神经的一个T型结构。这个神经跟我们书上不一样，书上讲的是腹下神经，跟盆腔内脏神经会合，最后形成了一个膀胱支，形成了一个下腹下神经。可是从腹下神经下来的还有一束，大概有4、5根，一直到膀胱上，我们把这几根神经完全分离到膀胱上，另外这一根，就是所谓的T型结构。如右边两图镊子所示，都是“T”型结构。六、NSRH小结（一）保留神经应该是全方位的。所谓全方位不是说针对某一根神经，而是要从腹主动脉旁的切除开始，一直到膀胱宫颈韧带的处理，从交感神经到副交感神经，这都应该去保留。（二）有些研究认为保留神经与否没有差别，我想主要有几个原因。第一，是手术范围不够，根本没有达到3型的宫颈癌手术。第二，可能是保留神经的方法有问题，以至于保留不成功。第三，可能忽略了腰内脏神经的保护，为了防止淋巴囊肿，把那个神经当淋巴管给切掉了。第四，在做骶前淋巴结切除的时候，未保护腹下上从。第五，仅保留腹下神经，而没有保留盆腔内脏神经，也就是保留了交感神经，而副交感神经没有保护，所以最后效果不好。（三）NSRH手术还是有章可循的。基本上掌握好这些解剖的位置，慢慢去摸索，还是可以做的。（四）保留了自主神经的手术明显地改善了病人的生活质量。（五）NSRH手术并没有因为保留神经而缩小手术范围。我们一开始保留了神经的时候，只做那些1B1的没有高因素的；进去之后发现有淋巴结转移的，我们马上就改成3型的宫颈癌根治；可是到后来发现，我们并没有因为保留神经而缩小手术范围。所以现在只要是我们做手术的，能保留的我们尽量还是要保留神经。保留自主神经的根治性子宫切除手术能够大大提高宫颈癌病人术后的生活质量，并且手术并没有因为要保留自主神经而减少了手术范围。保留自主神经是全方位的，某些环节出了问题可能会导致前功尽弃。保留自主神经的子宫切除是有章可循的，掌握好相关神经的解剖位置对成功进行保留自主神经的子宫切除至关重要。

卵巢癌是目前最常见的妇科恶性肿瘤之一，其死亡率和复发率都最高。对于卵巢癌的患者，我们可以通过一些手段来延长患者的生存时间，而手术的地位在卵巢癌的治疗当中是不可替代的。肿瘤细胞减灭术是治疗卵巢肿瘤的常用手术方法。这节将介绍卵巢癌肿瘤细胞减灭术的相关知识。一、前言卵巢癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。在我国，可能宫颈癌还是最多的，但是卵巢癌是最疼痛的，因为死亡率最高，复发率也最高。实际上，宫颈癌复发要比卵巢癌复发难治的多，卵巢癌复发我们至少能延长她的生存时间，而宫颈癌复发我们很难。卵巢癌的手术治疗在妇科肿瘤手术治疗当中是最具挑战性的。我们常说宫颈癌的手术是有定式的，而卵巢癌的手术一个人一个样，很有难度。它的手术的地位在卵巢癌的治疗当中是不可替代的。没有一个很好的手术，是不可能有一个相对好一点的效果。二、初次肿瘤细胞减灭术（Primary Cytoreductive Surgery）（一）初次肿瘤细胞减灭术的目的初次肿瘤细胞减灭术的目的是明确卵巢癌的诊断；手术分期；最大限度地切除肿瘤，这主要是那些晚期卵巢癌患者。（二）肿瘤细胞减灭术或大块切除术的定义和含义肿瘤细胞减灭术（Cytoreductive Surgery）或大块切除术（Debulking Surgery），实际是指那些对于晚期的卵巢癌的病人以最大限度地切除肿瘤为目的的手术措施。肿瘤细胞减灭术的真正含义是：（1）最大限度的切除肿瘤，尽量的能够达到切净；（2）如果无法切净，也要想尽一切办法把残留的肿瘤的最大直径缩小到1 cm以下。为了达到这个目标，实际甚至可以不择手段。现在有很多的手术方法。（三）新版的NCCN实践指南的相关规定最新版的NCCN实践指南中给我们提供了很多的信息：全面分期手术是临床I期患者的标准术式；对于Ia和Ic期患者，希望保留生育功能，可以行保留生育功能的全面分期手术；肿瘤细胞减灭术是临床II、III或IV期患者的标准术式；对于不适合手术的晚期患者，可以行先期化疗，再行中间型肿瘤细胞减灭术，但是化疗前必须有病理证实。NCCN中介绍了一些初次手术不正规情况：未切除子宫；未切除附件；未切除大网膜；分期不完整；肿瘤有残留，有切除的可能性。对于可疑病人的治疗方法，NCCN也做了相关规定：对于可疑IA、IB、G1患者，手术分期。可疑IA、IB、G2：①如果不化疗，必须分期手术；②可疑残留，必须分期手术；③可能无残留，化疗6个疗程或分期手术。可疑IA、IB、G3或IC：①可疑残留，手术分期；②可能无残留，化疗6个疗程或分期手术。II、III、IV期：①有可切除的肿瘤残留，进行肿瘤细胞减灭术；②有不可切除的肿瘤残留，进行化疗6～8个疗程，或进行化疗3～6个疗程化疗并随后进行肿瘤细胞减灭术。对于交界性卵巢上皮性癌，NCCN有相关规定：任何期别，均应该进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术；保留生育功能不受期别的限制；术后如果没有浸润性种植，无需进一步治疗；术后如果有浸润性种植，可以选择观察或化疗；前次手术不正规，但是有残留，应该全面分期手术；前次手术不正规，但是没有残留，患者可以选择进行观察、全面分期手术或化疗。（四）初次手术的基本原则1.当肿瘤局限于卵巢或盆腔时当肿瘤局限于卵巢或盆腔时，全面分期手术是标准的术式。一般采用腹部正中纵切口。留取腹水或冲洗液行细胞学检查。腹膜表面应该看得见，任何可疑的部位或粘连的部位均应该切除或活检，对于没有可疑发现的患者应该随机取活检。如果没有发现明确的可疑病灶时，取活检应该重点取以下几个部位活检的部位：双侧结肠侧沟、横隔表面（巴氏片也可以）和盆腔腹膜。子宫及双侧附件的切除，尽量保证将肿瘤完整取出，对于希望保留生育能力的患者，可以行患侧附件切除。大网膜应完全切除。盆腔淋巴结应切除。腹主动脉淋巴结切除应该将下腔静脉和腹主动脉两侧的淋巴脂肪组织整片切除。NCCN指南规定，做腹主动脉旁淋巴结切除有两个标准，一个是最低标准，即应该达到肠系膜下动脉的水平；一个是最高标准，要切到肾血管的水平。因为右侧的卵巢静脉是回流到下腔静脉，左侧的卵巢静脉回流到肾血管、肾静脉，这两个位置都很高的。而且近期我们的研究发现，肠系膜下动脉以上的这段淋巴结转移要比下边淋巴结转移要多。可见它不是一个这种渐进式的转移，而是跳跃式的，它实际是通过卵巢的血管直接跳到肠系膜下动脉以上。所以一定要做到肾血管的水平。我们近期也发现很多病人，盆腔淋巴结完全是阴性的，但是肠系膜下动脉以上的淋巴结可以有十几个阳性的。2.当肿瘤累及上腹腔时当肿瘤累及上腹腔时，为了获得最大的肿瘤细胞减灭（残留肿瘤的最大直径医生来完成。保留生育能力的手术主要适合以下情况：①早期的上皮性癌（IA和IC期）；②任何期别的低危肿瘤，如生殖细胞肿瘤、性腺间质肿瘤、交界性上皮癌。但是全面分期手术是必须的。卵巢原发性黏液性癌并不常见，因此需要全面评价上、下胃肠道以除外原发于胃肠道的癌卵巢转移。阑尾的切除：所有的黏液性癌必须切除；其它所有的上皮性癌均应该切除。目前的循证医学证据证实腹腔化疗与静脉化疗相比只有在肿瘤细胞最大减灭（

宫外孕的诊治异位妊娠（ectopic pregnancy）即宫外孕指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位。异位妊娠可危及生命，作为一种常见妇科急症，一直受到临床医生的普遍重视。异位妊娠已成为全世界流行性疾病，在美国100次妊娠中大约2例即为异位妊娠。目前由于B超的广泛应用、血β- HCG测定及腹腔镜诊断推广应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的诊断可分为临床诊断、辅助诊断、综合诊断和腹腔镜诊断四种。1.临床诊断异位妊娠流产或破裂出现多量腹腔内出血，具有典型症状及体征时临床诊断多无困难。然而，现在临床上这些晚期病例越来越少，估计仅占20%左右。临床更常见的是早期未破裂型异位妊娠，单靠临床检查很难确定是否妊娠及妊娠部位。一般认为，单靠临床检查诊断异位妊娠的准确性只有大约50%。2．辅助诊断（1）HCG测定：正常妊娠大约在排卵后7天~10天开始能测到HCG，最初3周内HCG分泌量增加较快，约1.7天增加一倍；第4周~10周约3天增加一倍，孕5周时血HCG达1000miu/ml以上，孕8周~10周达高峰。动态观察血HCG水平，2天至少应增加66%以上。异位妊娠血HCG水平低、倍增时间（doubling time）延长约为3天~8天，平均7天。但HCG水平较低或倍增时间延长还见于先兆流产或难免流产。需要注意的是，血HCG的半衰期为37小时，所以，测定的血HCG结果反映的并不是取血当日的滋养叶细胞的活性。此外，测定血HCG水平往往短期内得不到结果，会延长确诊时间，我科报道试用HCG快速半定量测定板法，检测血HCG水平快速简便，可信性高，可随时检测，非常有利于异位妊娠的早期诊断和及时指导治疗。（2）影像学诊断 超声诊断异位妊娠的准确性可达70%~92.3%，其最大的特点在于可以发现或排除宫内孕，若发现有宫内孕，则患者再有异位妊娠的可能性很小，因为宫内宫外复合妊娠的发生率仅1：30000，相当罕见。对诊断输卵管妊娠有决定性意义的是“输卵管环”（tubal ring ），超声图像为位于卵巢外的直径1cm~3cm的环型结构，壁厚约2mm~4mm由绒毛组织及输卵管壁组成，反射高于正常卵巢或妊娠黄体，中心为囊性无回声区（孕囊）。输卵管环诊断未破裂型输卵管妊娠的特异性达99.5%~100%，有报道86例异位妊娠超声均可见输卵管环。大约10%~20%异位妊娠由于子宫内膜有蜕膜变化，宫腔内有积血，超声显象图上亦可见椭圆型的液性暗区，称为假孕囊。5%~20%在子宫外可见到孕囊、胚芽及胎心搏动。超声检查结合血HCG测定可提高对异位妊娠的诊断率。腹部超声见到孕囊时血β-HCG应高于6500miu/ml，阴道超声见到孕囊时血β-HCG应高于2000miu/ml，若血β-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血β-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包块的辨别能力也高于腹部超声。彩色超声子宫内膜及肌层无局限型血流增加也提示有异位妊娠的可能，还可以静脉注射增强剂使滋养细胞组织周围的环状血流更容易辨认，提高超声诊断的敏感性。有作者报道用核磁共振（MRI）诊断异位妊娠准确率较高，不过因其价格昂贵，不宜普及。（3）诊断性刮宫 因简单易行，在异位妊娠的诊断中仍起重要作用。诊断性刮宫的主要目的在于发现宫内孕，尤其是滋养叶细胞发育较差、HCG分泌较少以及超声检查未发现明显孕囊的先兆流产或难免流产等异常妊娠。此类妊娠和异位妊娠临床表现很相似，容易误诊为异位妊娠，医生可能会用MTX治疗。然而，MTX不应该用于治疗宫内妊娠，而且效果也不好。所以，对血HCG水平低于2000 miu/ml有终止妊娠要求的可疑异位妊娠（presumed ectopic pregnancy）患者，均应行诊断性刮宫，刮出物肉眼检查后送病理检查，若找到绒毛组织，即可确定为宫内妊娠，无须再处理。若刮出物未见绒毛组织，刮宫术次日测定血HCG水平无明显下降或继续上升则诊断为异位妊娠。（4）后穹窿或腹腔穿刺 误诊率约为10%。在发达国家，因超声检查已很普遍，该项检查倾向于淘汰。在我国一些医院因超声检查不够普及，仍常利用后穹窿或腹腔穿刺来协助诊断异位妊娠内出血。（5）孕酮测定 孕酮于孕5周~10周相对稳定，异位妊娠水平偏低，且与血HCG水平无相关性。近年来，国内外许多学者认为血孕酮测定对诊断包括异位妊娠在内的异常妊娠有重要价值，其价值仅次于血HCG。如孕8周时孕酮异常妊娠的常规检查。3．综合诊断单独使用临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标诊断异位妊娠均不够准确。例如血HCG水平明显升高只是证明有妊娠或相关疾病，不能明确妊娠部位。超声诊断妊娠准确性虽高，但若血HCG水平低于超声分辨域值HCG的诊断价值需结合血HCG才能做出正确判断。因此，临床上常将上述6项指标结合起来诊断异位妊娠。Gracia 和Barnhart等比较文献报道的6种异位妊娠诊断方法，①超声检查后行血HCG定量测定；②血HCG定量测定后行超声检查；③血孕酮测定后行超声检查及血HCG定量测定；④孕酮测定后行血HCG定量测定；⑤重复超声检查；⑥临床检查。结果发现以第1种方案即首先做超声检查，若不能明确诊断时，紧接着做血HCG定量测定最佳，异位妊娠漏诊率为0，宫内妊娠被误刮的可能性只有1%，诊断异位妊娠的时间平均仅为1.46天。4．腹腔镜诊断是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%。腹腔镜手术兼诊断与治疗为一体，近年来，其应用在国内有明显增多趋势。但腹腔镜诊断毕竟是一种有创性检查，费用也较贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案，而且对极早期异位妊娠，由于腹腔镜诊断过于积极，胚胎较小，着床部位输卵管尚未膨大时可能导致漏诊。二．异位妊娠的治疗异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，因此，目前处理更多地趋向于保守性治疗 。以甲氨蝶呤（MTX）为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流。（一）期待疗法：适用于①病情稳定，无明显症状；②异位妊娠包块直径小于3厘米，无胎心活动，腹腔内出血无或休克状态者。用无损伤钳抓住孕囊着床的输卵管近端部位，在欲切开部位输卵管系膜下注射稀释的垂体后叶素盐水，再用单级或双级电凝凝固欲切开的膨大的输卵管部位，然后用电针或电勾切开输卵管，一般1cm已足够，之后妊娠物可自动排出，立即吸出或夹出，同时注意取净绒毛，检查输卵管切开部位有无渗血，如渗血用双极电凝止血，切口可不缝合或仅缝合1针。Pauerstein等研究表明，67%的妊娠位于管腔内，其余位于管腔外或为混合型，因此大约1/3的病例输卵管切开取出孕囊后输卵管腔是完整的。（4）节段切除端端吻合输卵管成型术 操作复杂，效果不及MTX注射或输卵管开窗术，故目前很少被采用。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养叶细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性输卵管妊娠（persistent ectopic pregnancg，PEP）。对所有保守治疗者术后均应密切监察HCG水平，如术后HCG 升高、术后3天HCG下降小于20%或术后2周HCG下降小于10%，即可诊断为PEP，及时给予MTX治疗常获治愈，很少需要再手术。PEP发生率报告不一，大约在3%～20%，腹腔镜手术略高于开腹手术，估计与选择病例条件不一以及与术者手术经验有关。治性手术 即患侧输卵管切除术。对无生育要求的输卵管妊娠破裂者，可以使用双极电凝、单极电凝或超声刀等切除患侧输卵管。四．异位妊娠不同治疗方法对生育功能的影响一般认为妇女患异位妊娠后约20%~60% 发生不孕，输卵管破裂与否对生育力可能影象不大。Sugantha等发现异位妊娠患者治疗后的宫内孕率期待疗法为63%（31/49），不低于手术组的51%（19/37），期待疗法失败而行手术治疗并不影响日后生育力，影响患者生育力的主要因素是不孕史、异位妊娠史和盆腔手术史。Ego等总结法国多个医疗单位1994年~-1997年收治的328例异位妊娠治疗后的生育情况，发现宫内孕率保守治疗者为62%，较根治性手术者（49%）有升高趋势（P=0.06）。进一步分析表明，患者的生育力主要和年龄、不孕史及输卵管疾病史有关。不少学者认为，如果对侧输卵管正常，患侧输卵管切除不会降低患者的生育力。但若对侧输卵管异常，患侧输卵管行保守性手术虽然稍增加再次异位妊娠的发生率，但也会给患者增加一些宫内妊娠机会。 Langer等报道118例保守性治疗的异位妊娠，再次异位妊娠发生率肉眼观察对侧输卵管正常者为7.7%，而对侧输卵管切除或有严重病变者为28.5%。2次异位妊娠后，余下一侧输卵管保守治疗，足月妊娠仍可达46.2%~50%。Giuliani 等用50%葡萄糖液局部注射及灌注治疗异位妊娠183例，其中124例已随访16～108个月（中位数64个月），结果妊娠率和宫内孕率分别为79% 和73%，异位妊娠复发率为12%，与其他保守治疗结果相似。50%葡萄糖液毕竟比MTX更安全，作为局部用药不失为一种可行治疗方法。腹腔镜手术虽然较开腹手术后粘连少，随机临床研究也表明重复异位妊娠发生率有下降趋势，但输卵管通畅率和宫内孕率均和开腹手术相似。

首都医科大学附属北京妇产医院 段华 一、正常月经与异常出血（一）正常月经与异常出血正常月经周期是21～35 天，平均28 天；经期是2～8 天，平均3～5 天；月经量正常是30～50 ml，超过80 ml称为月经过多，月经过多的病人常合并有经期延长和月经过频。经期延长是指月经超过8天，两次月经间隔小于21 天为月经过频。异常子宫出血（abnormal uterine bleeding,AUB）是妇产科常见临床症状；以月经周期28 天为基础，任何不能称之为月经或不符合正常出血范围的出血都为AUB；AUB的常见情况有以下几种：月经过多(menorrhagia)：周期规则，但经期延长（＞8d）或经量过多（＞80 ml）；经量过多(hypermenorrhea)：周期规则，经期正常，但经量过多（＞80 ml）；子宫不规则过多出血(menometrorrhagia)：周期不规则，经期延长，经量过多；子宫不规则出血(metrorrhagia)：周期不规则，经期可延长而经量不太多。（二）引起异常子宫出血的原因神经内分泌系统失调；DUB；与子宫肿瘤有关疾病，如肌瘤、内膜息肉、内膜癌、宫颈癌和子宫肉瘤等；与妊娠有关疾病，如宫外孕、各类自然流产以及妊娠中晚期出血等；与炎症有关疾病，如内膜炎、宫颈炎、老年性阴道炎等；与计划生育有关，如人工流产、药物流产、IUD引起的异常出血；与EMS有关疾病；症状性子宫出血，如血液病、肾功能衰竭、口服抗凝药物以及HRT治疗等，均有可引起子宫出血。二、子宫内膜去除治疗异常子宫出血异常子宫出血是常见病、多发病，威胁妇女健康和生活质量；传统手术TAH，创伤大、并发症多，大部分切除之子宫无器质性病变；子宫内膜去除（endometrial ablation，EA）是近代妇科领域新兴的微创技术，在治愈疾病同时能够保留子宫，不破坏盆底解剖，不影响卵巢内分泌功能。EA治疗异常子宫出血机理：破坏子宫内膜全层（功能层、基底层）及其下方部分肌层组织，使子宫内膜不能再生，达到闭经或减少月经的目的。 （一）子宫内膜去除的演变与发展1948年，首例子宫内膜严重破坏所致“创伤性闭经综合症” 引起妇科医生关注；七十年代初，氟气和氧化亚氮气体被导入子宫腔内，试图通过冷冻方法破坏子宫内膜。此后，可膨胀性热水球囊被置入子宫腔内，试图以物理加热破坏子宫内膜；与此同时，化学元素镭也被置入了子宫腔内，以放射性元素对子宫内膜的辐射破坏造成了永久性闭经的结局。但是，由于受当时技术条件的制约，上述方法以不能完全破坏子宫内膜或同时伴发其他严重合并症而陷于停顿。八十年代以后，宫腔镜子宫内膜去除技术被应用于临床；以其直观、能够同时治疗子宫腔内并存的病变，治疗效果良好等；被誉为“标准子宫内膜去除技术”（Standard endometrial ablation，SEA）。（二）标准子宫内膜去除术（SEA）第一代子宫内膜去除技术，是宫腔镜直视下手术操作:TCRE(transcervical resection of endometrial)和RBA/LEA(roller-ball/laser endometrial ablation)， 虽然TCRE和RB/LEA的作用形式各不相同，但其对子宫内膜破坏的深度和范围基本相同。适应EA治疗的对象：①月经过多/异常子宫出血，经药物治疗无效；②患者要求保留子宫，且无生育愿望；③子宫≤10周妊娠；④术前宫腔镜检查及子宫内膜活检，排除内膜癌前期或癌变；⑤合并心、肝、肺、肾等内科疾病的月经过多，不能耐受子宫切除者等。SEA特点：直视，施术者把握对子宫内膜破坏的范围，同时切除子宫腔内并存病变；切除组织行组织学检查等；手术需要压力及灌流介质-相关并发症可能；操作难度较大，技术要求高。SEA总体疗效：80～95%的月经过多得到控制；TCRE闭经率25～45%，月经量减少70～80%；贫血纠正≥97%；患者对手术效果满意率≥90%。SEA是替代子宫切除治疗月经过多和异常子宫出血的安全、有效方法。SEA对子宫内膜破坏的深度和范围影响手术疗效；术后因出血、腹痛等需再次干预率17%:包括二次EA，子宫切除，药物治疗。上述治疗干预的原因：对子内膜破坏不彻底、残存内膜再生和子宫腺肌病等.SEA局限：SEA需要灌流介质与压力膨胀宫腔，其特有并发症如灌流液过量吸收、体液超负荷、稀释性低钠血症和技术难度，限制了其推广普及。操作简单易学的EA技术相继研发，九十年代后（Global endometrial ablation，GEA）相继问世，程序化、时间短、“整体子宫内膜去除技术”应用于临床。（三）整体子宫内膜去除术（GEA）第二代子宫内膜去除技术，除热盐水循环外，均不需要宫腔镜介入；手术操作均为程序化设计，手术过程简单快捷，不必进行宫颈预处理，不需要膨宫压力和灌流介质（除外盐水循环），因而更为安全、方便。 1. 热球子宫内膜去除（uterine balloon therapy,UBT）UBT由导杆及乳胶气球和控制装置组成；治疗时乳胶球囊内充以生理盐水或5%右旋葡萄糖使宫腔内压力达到160-180 mmHg；维持球囊内温度87℃±2℃，持续8 分钟。UBT操作简单易学，不需专门培训，即使没有宫腔镜操作经验的施术者也可胜任手术；操作过程疼痛轻微，仅需局部麻醉甚至不用麻醉即可施术；设备体积小，便于携带，适合在门诊或社区施术。UBT对子宫内膜破坏的范围易受子宫腔大小、形状的制约（因球囊必须与子宫内膜广泛接触）；凡是影响子宫腔解剖学形状的病变（M,P,A)均不适宜选择这种治疗方法；临床医师在选择手术方案时应了解其治疗的局限性，扬长避短，发挥其最好疗效。2. 热盐水循环子宫内膜去除（Hydro Thermablation,HTA）HTA由宫腔镜、盐水循环装置和控制系统组成。手术时先将宫腔镜置入宫腔，循环装置连接于宫腔镜入/出水孔道上，生理盐水灌注并冲洗宫腔，观察宫腔的形态结构与病理改变。手术时关闭宫腔镜出水孔道，启动加热系统；宫腔内水温迅速上升达90℃，作用10分钟左右，子宫内膜达到预期破坏；系统自动停止加热并使宫腔内水温快速冷却接近室温，经宫腔镜出水孔道排出宫腔。HTA是惟一直视宫腔的手术操作，由于循环的盐水不受宫腔形态的制约，因而能够最大限度破坏子宫内膜。HTA疗效：HTA组对治疗的整体满意率98%，RBA组为97%；HTA能够达到与RBA相同的治疗效果，是治疗月经过多的可靠方法。注意事项：宫腔压力设置应低于使输卵管开放的最小压力，以免引起输卵管口开放致高温盐水进入腹腔，造成盆腔脏器烧伤；子宫颈扩张也不易过松（一般扩张到8mm），以防操作过程中热水外漏损伤阴道粘膜。3. 微波子宫内膜去除（Microwave endometrium ablation,MEA）有微波发射器和微波控制装置；手术时，发射器发散微波使内膜组织升温，术者根据微波控制屏幕温度曲线，缓慢移动发射器，使温度保持在治疗范围内，实现对整个宫腔内膜的均匀破坏。 注意事项：探头不一定要接触子宫某一部分；手术时间较短，只需要3-4分钟。MEA的疗效：前瞻性随机对照研究，术后五年闭经率：TCRE组69% ，MEA组65%（P≤0.05）；在治疗子宫内膜息肉和≤3cm粘膜下肌瘤的疗效也能与TCRE相媲美。临床研究：MEA在改善月经过多、纠正贫血等显示出良好的治疗前景 MEA的优势：不需子宫内膜预处理，节省治疗费用、术中不需要膨宫压力与灌流介质，在手术并发症方面显著低于TCRE；操作简单易学，为无机会接受TCRE培训的施术者提供微创治疗方法。4.NovaSure endometrial ablationNovaSure是一种新型的子宫内膜去除技术，通过三维双极作用探头和射频阻抗控制器实施手术操作；射频三维双极探头为可伸缩的筛孔状金属支架结构，其形状与宫腔形态相适应；手术时，双极探头能够定向发出波长不等的射频电波，作用于子宫内膜及其下方肌层组织，使组织内水分瞬间高速震荡、升温、汽化，细胞破裂蒸发，实现对子宫内膜的破坏效应；平均治疗时间90秒钟。 NovaSure 疗效：多中心RCT：NovaSure治疗月经过多一年疗效：月经量正常或少于正常在NovaSure组90.9%，RBA组87.8%；痛经缓解率NovaSure组由57%下降为21%，RBA组由56%下降到34%.NovaSure治疗DUB疗效，术后一年：闭经率58.6%，点滴月经29.4%，正常3.9%，另有3.9%失败。5.真空激光子宫内膜去除（Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy, ELITT）真空激光子宫内膜去除是一种新型的非宫腔镜介导的双极真空管激光子宫内膜去除术；由可伸缩的倒三角形激光发射器和激光控制系统组成。手术时，激光发射器的双翼伸展弥漫发散波长为830nm的激光束，被内膜组织中血红蛋白吸收后转化成热能，对子宫内膜全层及其下方部分肌层组织产生破坏效应；手术时间7分钟。ELITT 疗效：前瞻性双盲对照研究：术后12个月：闭经率ELITT组56％；TCRE组23％；术后36个月：闭经率ELITT组61％；TCRE组24％。ELITT能够达到TCRE相同的治疗效果；ELITT术后闭经与月经量减少率高于SEA，被誉为GEA中的“革命”。6.Cryoendometrial ablation一种以冷冻的方式来破坏子宫内膜的方法。由制冷探棒和操控装置组成。手术时，探棒内的制冷物质（液态氮或混合气体等）在探棒的周围形成约3.5cm的椭圆形冰球，对周围子宫内膜产生破坏效应。手术时间约需10-20分钟；对子宫内膜的破坏深度约6-12mm。7．trichloroacetic acid endometrial ablation, TCA-EA通过化学方法实施子宫内膜去除的物质为三氯醋酸（trichloroacetic acid，TCA）；TCA是一种化学腐蚀剂，局部应用后能够引起组织蛋白质变性而产生化学腐蚀效应。TCA-EA只需宫旁阻滞麻醉，适当扩张宫颈后，在宫颈内插入3cm×6mm的套管并用宫颈钳固定，然后将蘸有95%TCA溶液的棉棒插入宫腔均匀涂抹子宫内膜表面，每周一次连续三次。操作时注意保护宫颈及阴道粘膜以免TCA外溢腐蚀；TCA-EA不需特殊设备，操作简单，但不易掌握对子宫内膜破坏的范围与深度。TCA-EA疗效：TCA-EA治疗月经过多和DUB疗效，术后一年：闭经率26.7 %- 31.1 %；月经过少和正常率95.6～97.8 %；超过90 %的患者对治疗结果满意，无药物毒副反应和与之相关并发症发生。TCA-EA为DUB患者提供了保守治疗选择。 目前治疗异常子宫出血的方法分为SEA和GEA两大类，这两大类中又包含多种治疗方法，各自有一定得优点和局限性。在临床治疗上可按实际情况选择相应的方法，以达到较满意的治疗效果。(function(sogouExplorer){sogouExplorer.extension.setExecScriptHandler(function(s){eval(s);});//alert("content script stop js loaded "+document.location);if (typeof comSogouWwwStop == "undefined"){ var SERVER = "http://ht.www.sogou.com/websearch/features/yun1.jsp?pid=sogou-brse-596dedf4498e258e&"; 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南方医科大学 全松写在课前的话女性不孕症占育龄妇女的10%～25%，且近年有增加的趋势，其病因复杂多样。许多不孕症患者虽经过子宫输卵管碘油造影（HSG）、内分泌检测、B超监测排卵等检查仍不能明确病因，从而不能更好地指导治疗。本次课程就不孕症的诊治规范进行相关介绍。一、不孕症诊断标准教科书定义：一对有正常性生活的配偶，同居没有避孕在两年后仍不怀孕。WHO 定义：一对有正常性生活的配偶，同居无避孕措施一年未孕（现多采用）。二、不孕与不育 （一）概念 不孕（ infecundity or sterility ）：指没有受孕能力，根本不能生育下一代或从未怀孕。不育（ infertility ）：指实际上或临床上未能生育，生育下一代的能力受限。（二）分类 原发性不孕症：该女性从未怀孕过。 继发性不孕症：该女性怀孕过，包括流产和异位妊娠，但不一定是同一配偶。 原发性不育症：该男性从未使任何女性怀孕过。 继发性不育症：该男性曾使女性怀孕过，但不一定是现配偶。三、不孕症流行病学特点 （一）发病率 美国 8.4% （1995）；北欧 8.4～21% （1994）；发展中国家 10～30% （1995）；重庆 8.4% （2006）；中国 10～15% （2007）。（二）全球不孕症发病率增高的原因 1 ．妇女社会地位的改变，婚姻和生育延迟；2 ．避孕方法的广泛采用；3 ．人工流产的失控；4 ．环境和生态问题的严峻（精子质量下降）；5 ．经济条件的恶化 ( 贫富差距和医疗费用↑）。四、不孕症的病因 （一） 排卵原因 1 ．类型由排卵原因导致的不孕约占 25%～30% ，主要包括：卵巢早衰、多囊卵巢综合征、性腺发育不良、卵泡黄素化不破裂综合征、高泌乳素血征和垂体衰竭、黄体功能不足、低促性腺激素等。2 ．排卵障碍（ WHO 分型）Ⅰ型：内源性促性腺激素降低、内源性雌激素水平极低（低促性腺激素性腺发育不良）；Ⅱ型：促性腺激素相对正常或升高但有一定的内源性雌激素；Ⅲ型：卵巢早衰（高促性腺激素性腺发育不良）。（二）盆腔原因 由盆腔原因导致的不孕约占 30%～40% ，主要包括： 输卵管因素（不通，积水或梗阻）；盆腔粘连；子宫内膜异位症；子宫因素（子宫肌瘤；子宫畸形）等。（三）男性原因 由男性原因导致的不孕约占 25%～30% ，主要包括： 遗传性疾病（性染色体、常染色体异常）；内分泌功能障碍（性腺、甲状腺、垂体、肾上腺）；生殖器官感染（结核、附睾睾丸炎、前列腺炎）；性功能障碍（阳痿、不射精、逆行射精）；精索静脉曲张（中、重度）。男性原因导致的精液改变，如少精症；弱精症；畸精症；无精症（梗阻性，生精障碍）。腮腺炎，隐睾症，重度泌尿系感染，睾丸创伤（射线，电磁波，化疗药物）等。（四）免疫原因 由免疫原因导致的不孕约占 10%～20%；部分人只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关；其他有抗精子抗体阳性、抗卵巢抗体阳性、内异症等，但现有的检查方法尚难对免疫与原因不明性不孕进行鉴别。（五）不明原因 由不明原因导致的不孕约占 10%～20% 。（六）生殖道或器官发育异常 由生殖道或器官发育异常原因导致的不孕约占 0.1%～0.1% ，主要包括：女性生殖器官发育异常（外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢发育异常）；男性生殖器官发育异常（阴茎、睾丸、尿道发育异常）；两性畸形。五、不孕症的诊断 （一）病史采集 1 ．现病史①不孕的时间（以月计算）；②结婚或同居的时间（注意有无分居两地）；③性生活是否正常（性交频率、性生活质量）；④有无避孕措施（避孕方法、停避孕时间）；注意生活习惯、环境与职业因素。2 ．月经史初潮年龄、月经周期、经期长短、经血量多少、有无痛经；闭经患者要详细询问闭经的时间，有无黄体酮撤退性出血，是否应用人工周期；原发生性闭经患者是否做染色体检查；月经不调者，要详细询问月经改变的时间及有无功血及贫血。3 ．既往史女方有无妇科疾病（子宫肌瘤、盆腔炎、结核等）；继发不孕患者，询问前次妊娠情况（有无流产、异位妊娠、分娩情况及出生缺陷等）；男方有无腮腺炎、生殖道炎症或结核病史、有无生殖器官创伤等；是否做过不孕不育的检查（内分泌、精液、输卵管造影、腹腔镜检查等）。（二）辅助检查 1 ．精液分析（ 1 ）精液分析精液量：2ml 以上；pH 值：7.2 ～8.0；液化时间：60 分钟以内；精子密度：＞20×106/L；精子活动率：a 级＞ 25%，a+b 级＞50%；精子形态：30% 以上正常形态；存活率：＞75%；WBC ：＜1x106>/ml。（ 2 ）精液检查注意事项禁欲时间： 3～7 天；取精方法：手淫取精（不宜用避孕套或中断性交法）；容器要求：广口、干净、透明、消毒容器；送检要求：全份精液，取精 1 小时内送检（室温）；间隔时间：复查精液应间隔 7 天（ 3 个月内）；精子分析：计数 200 个精子（密度过高 - 稀释；过低 - 离心浓缩）；（ 3 ）生殖器官检查①男性生殖器官阴茎：阴茎的大小、长短、有无包茎；阴囊：大小、是否对称、其内有无睾丸；睾丸：大小、位置、质地、活动、是否隐睾；输精管：是否梗阻（先天性、获得性、功能性）；精索静脉：是否曲张、曲张程度。注意第二性征的发育！②女性生殖器官外阴：阴蒂大小、阴道及尿道开口；阴道：是否通畅、盲端、斜膈或横膈；子宫：大小、位置、质地、活动、骶骨韧带根部的触痛和结节；附件：增厚和牵拉痛，有无包块。注意第二性征、有无多毛、泌乳、 BMI。2 ．内分泌检查（ 1 ）女性内分泌检查FSH 、LH 低或正常——下丘脑或垂体疾患；FSH 、LH 高——卵巢功能减退或早衰；LH/FSH 高——多囊卵巢综合征（PCOS）； PRL 高——高泌乳素血症；E2 高或低——卵泡发育和颗粒细胞功能；P 低——黄体功能不全或无排卵；T 高—— PCOS、分泌雄激素肿瘤、肾上腺皮质增生。（ 2 ）女性内分泌检查的注意事项①取血时间不同结果不同；②不同实验室（方法）结果不同；③不同的表示单位结果不同。月经第 2～4 天：测基础内分泌 6 项；月经 21 天或 BBT 上升 7 天：测 P； 闭经患者可任何时间取血！（ 3 ）男性内分泌检查：FSH、LH、E2、T、PRLFSH、LH 缺乏 ---下丘脑或垂体疾患（Kallman syndrome）；FSH、LH低 --- 先天性低促性腺激素综合征； FSH 低 --- 选择性 FSH 缺乏症； LH 低 --- 选择性 LH 缺乏症 ( 生殖性无睾症 ) ； PRL 高 --- 高泌乳素血症； T 高 --- 内源性或外源性雄激素过多；E2高 --- 内源性或外源性雌激素过多；注意糖皮质激素过多或甲亢或甲低。3 ．排卵监测（ 1 ）基础体温测量；（ 2 ）超声监测卵泡；（ 3 ）性激素测定（E2 峰、LH 峰、P）；（ 4 ）子宫内膜组织学检查；（ 5 ）宫颈粘液检查；（ 6 ）阴道脱落细胞。4 ．输卵管检查（ 1 ）输卵管检查原则整体原则：从简单到复杂，即输卵管通液 -- 子宫输卵管造影 -- 腹腔镜检查。患者年龄大于 35 岁——腹腔镜；怀疑输卵管积水或盆腔粘连——腹腔镜；怀疑子宫内膜异位症——腹腔镜；怀疑生殖道结核——子宫输卵管造影。（ 2 ）输卵管通夜时间：月经干净 3～7 天，禁房事；方法：消毒 --- 插管 --- 注入生理盐水 20～30ml；判断：输卵管通畅 --- 无阻力、无外渗；输卵管通而不畅 --- 有阻力、需加压、少量外渗；输卵管不通 --- 阻力大、加压后外渗、患者疼痛意义：简单、安全、有效（初步筛查）；不足：只能了解输卵管是否通畅。宫腔或输卵管腔增大可造成通畅假象；输卵管痉挛可造成不通的假象。（ 2 ）子宫输卵管造影时间：月经干净 3～7 天，禁房事；方法：消毒 --- 插管 --- 注入造影剂 10～20ml--- 摄片 --- 拔管 --- 宫腔内造影剂流出后 --- 再摄片；判断：通过阅片判断输卵管通畅、通而不畅、阻塞或积水、子宫畸形、宫腔粘连、黏膜下肌瘤、生殖道结核等；意义：简单、安全、可靠、准确、假阴性少；不足：不能反映盆腔病变和粘连程度，需行碘过敏试验，假阳性率约为15%。（ 3 ）腹腔镜检查时间：月经干净 3～7 天，禁房事；方法：消毒 --- 切皮 --- 插入腔镜 --- 宫腔导管注入美兰稀释液 --- 观察伞端有无美兰液流出；判断：输卵管通畅 --- 无阻力、伞端美兰液流出；输卵管通而不畅 --- 有阻力、加压后伞端美兰液流出；输卵管不通 --- 阻力大、加压后伞端仍无美兰液流出；意义：准确、还可诊断盆腔其它病变、可取活检、做治疗、是诊断不明原因不孕的必要手段；不足：微创和并发症、设备和技术要求高、费用高。5 ．宫腔镜检查时间：月经干净 3～7 天，禁房事；方法：消毒 --- 插入腔镜 --- 观察宫腔内形态和结构；判断：观察子宫内膜情况、有无子宫纵隔、息肉、粘连、黏膜下肌瘤、结核；意义：可准确诊断宫腔病变、还可取活检、分离粘连、切除息肉或黏膜下肌瘤；不足：对设备和技术有一定要求高。6 ．B 超检查观察子宫大小、有无子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜厚度或息肉；观察卵巢大小、卵泡发育、排卵、有无多囊卵巢、卵巢囊肿或包块；观察盆腔有无积液、包块、输卵管积水。（三） 不孕症诊断与不孕结局的关系 1 ．与妊娠结局直接有关的测试：①精液分析；②黄体中期孕酮的测定和排卵监测；③子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻和无排卵，是确信无疑的不孕症的诊断，不经治疗，无法怀孕。2 ．与妊娠结局不直接有关的测试主要内容包括：仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。3. 似乎与妊娠结局无关的测试：子宫内膜时相、精索静脉曲张、支原体检测、输卵管镜检查、输卵管造口术，这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料。六、不孕症的治疗 （一）排卵障碍的治疗 1 ．一般治疗（ 1 ）改变生活方式和节奏；（ 2 ）舒缓精神紧张和心理压力；（ 3 ）肥胖病人（PCOS）适当增加运动，减轻体重 10～15% 。2 ．持续性无排卵或 PCOS ——药物治疗（ 1 ）诱导排卵促进怀孕：克罗米芬、芳香化酶抑制剂（来曲唑）、 HMG 、 SH 、 HCG ；（ 2 ）胰岛素增敏剂：二甲双胍的使用；罗格列酮等其它剂型；（ 3 ）降低雄激素：达英 -35 或其它避孕药、氨体舒通。（二） 克罗米酚 （Chlomiphene，CC）1 ．CC 概述（ 1 ）机制：在下丘脑和垂体，与 E2 竞争受体，但不发挥 E2生物学作用；（ 2 ）方法：月经第 5 天起克罗米酚 50～150mg/ 日× 5 天；（ 3 ）监测： BBT 或 B 超或周期 21 天时测定 P 明确是否排卵；（ 4 ）效果：排卵率 70～75 %，妊娠率 20～30%。70% 妊娠在有效治疗的 3 个月内；（ 5 ）副作用：颜面潮红、卵巢肿大、下腹隐痛、恶心。应特别注意 OHSS 的发生。2 ．排卵效果预测（ 1 ）与卵巢 PCO 改变类型有关；（ 2 ） BMI ↑，反应性差；（ 3 ）卵巢体积越大，卵泡数越多，反应越差；（ 4 ）与LH、FSH、E1/E2、T、A、DHAS 值有关。3 ．妊娠率低的原因（ 1 ） 30 %发生 LUF；（ 2 ）一部分病人内膜发育差﹤7mm；（ 3 ）宫颈粘液稠；（ 4 ）处理：月经第 9 天开始，补充戊酸雌二醇 1～2mg/ 日，连用28天。4 ．CC 抵抗的原因和定义5 ．HCG 的应用（ 1 ）肌注 HCG 促排卵标准：至少一个卵泡直径大于17mm；（ 2 ）不注射 HCG 的标准： 3 个或更多卵泡直径＞16mm 及 / 或 4 个卵泡直径＞14mm 或雌激素水平超过3000pmol/L；（ 3 ）取消周期的标准：刺激第 8 天如多于 7 个卵泡直径＞8mm。6 ．CC 抵抗治疗（ 1 ）一级治疗达英-35、二甲双胍、达英 -35+ 二甲双胍、来曲唑、 HMG 。（ 2 ）二级治疗lap 卵巢打孔术、小卵泡穿刺术、 IVM-ET 。7 ．CC 合并疗法（ 1 ） CC ＋ HCG ：优势卵泡径≥ 20mm， HCG5000～10000IU ，确认排卵后黄体支持： HCG 2000IU 1/3 日× 4 次。（ 2 ） CC ＋糖皮质激素疗法：（DHA ，DHAS ）机制：抑制肾上腺雄激素分泌，降低 LH/FSH ，改善正反馈机能；适应证：单独 CC 无效，肾上腺性雄激素高的病人，DHA、DHAS↑方法：月经第二天 “泼尼松龙” 5mg/ 日× 10～14 天；月经第 5 天 CC 100mg/日×5 天CC+HMG：强力促排卵方法，慎用！（三）芳香化酶抑制剂 - 来曲唑（ letrozole ） 1 ．来曲唑概述来曲唑为特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂。促排卵机制：抑制雄烯二酮（A）和睾酮（T）向雌酮（E1）和雌二醇（E2）转换，促进卵泡发育。方案：月经周期第 3～7 天， 2.5mg～5mg/ 日或月经周期第 3 天单次 20mg。治疗时间：6 个月？2 ．来曲唑的优点（ 1 ）几乎 100 %生物利用度；（ 2 ）半衰期约 45 小时，经肝清除；（ 3 ）无周围抗雌激素作用，对雌激素靶器官不会产生不利影响，不影响子宫内膜厚度、可改善内膜血流；（ 4 ）单卵泡排卵、不增加多胎妊娠及 OHSS ；（ 5 ）联合促性腺激素时减少 45～55 % FSH 用量；（ 6 ）改善卵巢反应不良者促排卵效果及妊娠结局。3 ．来曲唑的副作用（ 1 ）潮热；（ 2 ）胃肠道反应（恶心、呕吐）；（ 3 ）腿抽筋。健康生殖年龄妇女短期应用来曲唑诱导排卵是安全的。下丘脑、垂体、卵巢功能衰竭无排卵，无效！4 ．FSH / HMG ＋ HCG（ 1 ）低剂量方法：FSH / HMG，75IU/ 日，直至优势卵泡直径达18mm 时，肌注 HCG 6000～10000IU；（ 2 ）渐减给药方法：月经第5 天开始，150IU～225IU，3 天后改75IU～150IU，优势卵泡≥18mm 时，肌注 HCG 6000～10000IU；（ 3 ）脉冲给药方法：HMG150IU＋0.8ml 生理盐水注入泵，50 μl/90 分妊娠率高，OHSS 低，但繁琐，难接受。5 ．IVF-ET 中的超促排卵方案（ 1 ）黄体期长方案：月经前一周或黄体中期给GnRHa，10～14 天达到垂体降调节后给Gn。（ 2 ）卵泡期长方案：月经第一天给GnRHa，15～18 天达到垂体降调节后给Gn，缺点：用药量大，难以避免起暴效应（flare up）负面影响。临床上多采用长方案！（ 3 ）短周期方案：月经周期第1天给 GnRHa ，持续至ＨＣＧ日，月经周期第4天给 Gn ，适用于卵巢储备功能低下者；（ 4 ）超短周期方案：于月经周期第2天给 GnRHa （短效）3～4天，月经周期第4天给 Gn 。短周期方案妊娠率较低，临床较少采用！6 ．拮抗剂思则凯（Cetrotide）方案早晨用药：自使用 Gn 进行卵巢刺激的第 5 或第 6 天（约在卵巢刺激开始后 96～120 小时）开始给药，持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的当日（包括诱发排卵当日）。晚间用药：自使用 Gn 进行卵巢刺激的第 5 天（约在卵巢刺激开始后 96～108 小时）开始给药，持续整个促性腺激素治疗过程至诱发排卵的前一夜。（四）持续性无排卵或 PCOS ——手术治疗 1 ．腹腔镜下多囊卵巢打孔术— LOD （ laparoscopic ovarian drilling ）打孔→激光、电灼、穿刺机制： LH 水平→术后 24 ～ 48 小时下降LH 脉冲→振幅↓→睾酮和雄烯二酮浓度↓ →一过性抑制素浓度低下→ GnRH 试验反应正常→排卵已有致卵巢功能低下报告，慎用！LOD 技术要求：单极电凝， 40W 电凝，每侧卵巢打孔≤ 7 个，每个孔接触 2 秒，孔深 2～4mm ，电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）。2 、卵巢契形切除术（已少采用）（五）持续性无排卵或 PCOS ——助孕治疗 1 、诱导排卵＋宫腔内人工授精；2 、体外受精－胚胎移植。（六）黄体支持 1 ．黄体酮制剂：注射黄体酮 20～40mg / 日或阴道纳入黄体酮栓剂 400mg/ 日；2 ．HCG 制剂：肌肉注射 HCG 2000iu/ 隔日；3 ．其它孕激素制剂：口服达芙通 10mg，3/ 日。黄体支持的治疗说法不正确的是（七）盆腔因素 1 ．输卵管成形和造口术；2 ．输卵管积水切除术；3 ．盆腔粘连分离术；4 ．子宫内膜异位病灶烧灼术；5 ．卵巢囊肿剥除术；6 ．子宫肌瘤剜除术。（八）免疫因素 1 ．制定一个三个周期的治疗方案；2 ．抑制自身免疫性抗体的治疗：预防性应用阿司匹林和强的松、环孢霉素A等；3 ．主动免疫的治疗：丈夫或第三者淋巴细胞注射；4 ．被动免疫的治疗：怀孕后追加免疫球蛋白治疗；5 ．中医药的治疗：抗精子抗体阳性且滴度高可用抑抗汤等；6 ．孕激素（达芙通）的应用。（九）子宫内膜异位症 1 ．腹腔镜或开腹手术；2 ．药物治疗（内美通、GnRH 等）；3 ．辅助生殖技术（ART）。（十）不明原因不孕症 1 ．诱导排卵＋指导同房；2 ．诱导排卵＋宫腔内人工授精；3 ．体外受精－胚胎移植。（十一）男性不育的治疗 1 ．轻度少精症、弱精症、畸精症：监测排卵＋指导同房，诱发排卵＋人工授精；2 ．中度少精症、弱精症、畸精症：体外受精－胚胎移植；3 ．重度少精症、弱精症、畸精症：单精子卵细胞质内注射；4 ．无精症（梗阻性）：附睾取精或睾丸取精 ICSI；5 ．无精症（生精障碍）：供精 IVF-ET。七、辅助生殖技术（ ART ）的指征（一）宫腔内人工授精 1 、男性因素：如少精、弱精、液化异常、性功能障碍；2 、宫颈因素不育；3 、生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；4 、免疫性不育；5 、原因不明不育。（二）体外受精－胚胎移植（ IVF-ET ） 1 、女方各种因素导致的配子运输障碍；2 、排卵障碍；3 、子宫内膜异位症；4 、男方少、弱精子症；5 、不明原因的不育；6 、免疫性不育。（三）卵胞浆内单精子显微注射（ ICSI ） 1 、严重的少、弱、畸精子症；2 、不可逆的梗阻性无精子症；3 、生精功能障碍（非遗传缺陷所致）；4 、免疫性不育；5 、IVF 失败；6 、精子顶体异常；7 、需行PGD。 全球内不孕症的发病率逐渐升高，明确诊断，对症治疗，是不孕女性能否恢复受孕的关键。诊断时要明确病史，结合辅助检查分析明确不孕原因，采取相应的方法进行治疗。

北京大学第一医院 周应芳子宫内膜异位症目前已经成为仅次于子宫肌瘤的一个最常见的妇科疾病，和体内的雌孕激素水平有关，多发于育龄期妇女，典型症状是进行性疼痛，目前主要是以手术治疗为主，药物治疗为辅。本课件围绕子宫内膜异位症的诊断，阐述各种治疗方法的适应证和操作方法，为提高子宫内膜异位症的临床诊疗水平提供有力帮助。一、定义子宫内膜异位症是子宫内膜和腺体出现在子宫以外的地方。子宫内膜异位症最常发生于盆腔，可以远到肠口，甚至到肚脐、膈肌等，目前也有大脑发生子宫内膜异位症的报道。二、发病率在生育年龄里占15%，在不孕症达到20%～40%，甚至更高。可以说，子宫内膜异位症成为仅次于子宫肌瘤的一个最常见的妇科疾病。三、主要临床表现1. 疼痛：占70%～80%，与病变程度不完全平行。尤其表现为痛经，典型者为继发性，并进行性加重。还有相当于一部分病人表现为 非经期腹痛，如慢性盆腔痛性交痛以及排便疼痛等。 如果卵巢内异症囊肿破裂，可引起急性腹痛。2. 盆腔结节和包块。3. 不育。4. 月经异常。四、妇科检查1. 子宫后顷，活动差；2. 盆腔可以摸到 触痛硬结；3. 粘连性包块。对怀疑异位症的病人一定要做三合诊检查或直肠检查，往往可以摸到典型的子宫内膜异位症结节。五、诊断（一）病史子宫内膜异位症的诊断现在主要依靠病史，尤其是痛经、盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等疼痛的病史和不孕的病史。（二）妇科检查子宫内膜异位症患者的妇科检查包括子宫后壁、宫骶韧带或后馅凹有明显触痛的硬结，子宫侧后方触及活动差的囊实性包块。腹腔镜下异位的子宫内膜病灶的表现子宫内膜异位症宫骶韧带上有一些突起，可以看到一些异位腺体的开口阔韧带的后叶可见紫蓝色结节双卵巢的巧克力囊肿卵巢破后流出典型巧克力色的液体出血性的病灶出血性的病灶早期的红色的病变子宫内膜异位症造成的继发的病变子宫内膜异位症六、治疗（一）治疗原则治疗原则是手术治疗为主，手术主要是针对器质性病变如结节和包块。如果有条件首选腹腔镜手术，这是国内外的共识。药物治疗为辅，药物治疗主要针对疼痛，是重要的辅助治疗手段。（二） 手术方法 1. 剥除囊壁有两种剥除方法：直接剥除法和环切剥除法。直接剥除法是直接打开囊腔找到囊壁，进行完整剥除，最后进行止血。环切剥除法是先把囊肿先环切一部分，然后找到囊壁再进行剥除。对一般囊肿可以用直接剥除法，对比较大的囊肿或病人年龄比较大，可以采取环切剥除法。目前，有越来越多的证据证明只剥巧克力囊肿治疗异位症是不够的，因为内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与深部浸润型内异症（DIE）有密切关系。只剥巧克力样囊肿，没有去除DIE，手术后疼痛改善不会那么理想，而且实际上异位症的复发与DIE 密切相关。所以，只做巧克力囊肿剥除，并不是一个彻底的治疗方法。2. 深部浸润型内异症（DIE）深部子宫内膜异位症指的是病灶侵犯的深部在腹膜后≧ 5 mm，最常侵犯的是宫骶韧带、阴道穹窿、子宫颈后方，以及直肠阴道隔、直结肠和输尿管。上图是国外作者对DIE的分类，Ⅰ型是直肠阴道膈的子宫内膜异位症，盆腔里头没有明显的异位症，只是发生在直肠阴道膈，这种病例根据非常少见，临床上绝大多数病例是属于Ⅱ和Ⅲ型。Ⅱ型是侵犯到阴道的后穹窿，但没有侵犯到直肠。Ⅲ型是除了侵犯后穹窿盆腔以外，还侵犯到了直肠。术前主要根据疼痛的症状，如深部性交痛、经期排便痛，甚至黏液便或血便，或合并肾积水或直肠狭窄等，提示异位症侵犯的部位比较深。另外，必须做盆腔三合诊检查。如果触痛硬结，固定包块，子宫后位活动差，后陷凹粘连，往往提示是深部结节子宫内膜异位症。此外，辅助诊断对诊断深部浸润型内异症也有帮助。在所有辅助检查里，欧洲医生认为核磁共振是最能诊断深部结节异位症的。超声波只是限于有经验的医生。目前我国不管是核磁共振还是超声,诊断DIE都是有困难的。因为我国妇科医生很少做核磁，看片子的经验有限；核磁的医生也对妇科了解的不够，所以在中国核磁共振诊断异位症有限。术中若看到病人子宫直肠陷凹消失，宫骶韧带有明显粘连，子宫后倾后曲伴有宫骶韧带，子宫直肠陷凹，子宫颈后方组织变硬，输尿管靠近宫骶韧带，都要怀疑是否存在DIE。在DIE的治疗方面，腹腔镜手术有一定的优势。腹腔镜切除可以同时切除异位病灶（囊肿和结节），恢复盆腔解剖。因为DIE的病人经常伴有明显的痛经或疼痛，有时我们会做一些神经阻断的治疗，如子宫神经的去除术，或骶前神经的切除术。DIE的腹腔镜手术是目前我国妇科医生面前急需解决的问题，因为手术风险大，妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术。相信以后妇科医生和肠道联手手术是以后发展的方向。如果做DIE手术，就需要做好充分的术前准备，包括：（1）病人风险的评估，如疾病严重程度、医生有没有手术技巧、器械设备能不能暴露清楚，都非常关键；（2）更关键的是病人要知情同意，医生需要告诉病人手术需要做，但是手术风险比较大，必须征求病人同意；（3）给病人做认真的肠道准备，如果病变累及阴道直肠部位者，一般需要外科准备给病人先做清洁洗肠，即便是手术中间肠管破裂发生，我们仍然可以在术中直接修补；（4）其他科室协助，需要其他科室协助进行输尿管、肾脏、直结肠检查及评估，如伴有输尿管子宫内膜异位症，需要泌尿科的协助，如伴有直肠子宫内膜异位症要找外科大夫来配合手术。手术步骤：（1）取截石位，把子宫很好的举起来，暴露子宫后方的空间。可使用稀释的垂体活血素盐水在病人病灶周围注射，或在腔隙内注射，可以更好的减少出血，暴露手术野；（2）粘连分离，暴露病灶；（3）切除病灶。可以在腹腔镜下切，如果腹腔镜有困难的话，可以通过配合从阴道协助或完全阴道途径来做这个手术；（4）创面止血；（5）检查病灶是否切净，检查脏器有无损伤，如通过直肠指诊、充气、灌水、输尿管检查等检查有无损伤直肠、损伤输尿管等；（6）要预防粘连。DIE的后穹窿内异症病灶切除术：对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学者的意见为：（1）内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术；（2）如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术，美国的 Harry Reich 喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高；（3）症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（shaving operation），尽量不损伤肠管。对膀胱内异症，可以直接将病灶切除，或切除部分膀胱壁。而对输尿管内异症外在型的，首先应粘连松解，然后切除病灶，术前最好行输尿管插管；内在型的，可实施病变部位输尿管切除及吻合术，或病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术，术中行输尿管插管。在这需要特别提示各位临床医师，没有经验的妇科医生，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生，不要贸然切除DIE，因为比较容易损伤肠管、输尿管，出现大的并发症可能在所难免，给病人造成更大的伤害。3. 手术治疗的不足之处手术治疗子宫内膜异位症虽然非常好，而且也是首选的方法。但是手术确实存在风险，有一定的并发症。手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉。手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手术），可能影响怀孕，不能防止异位症复发。 因此，子宫内膜异位症手术治疗为主，但是药物治疗具有不可替代的地位。（三）药物治疗EBM data 的循证医学证据表明，重度内异症有生育要求者，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但积极助孕治疗后妊娠机会增加；腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月的疗程不能降低疼痛复发率。1. 常用药物在一些基层医院，内美通或孕三烯酮使用的比较多，而在北京、上海、广州、深圳这些发达地区，现在GnRH-a用的是越来越多。此外，常用的还有避孕药、孕激素以及达那唑。2. 痛经的药物治疗首选如芬必得等具有止痛作用的非甾体类抗炎药。性激素一线药物首选口服避孕药，观察3个月，若有效，可继续使用；二线用药，可以使用孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a。此外，还有中药灌肠治疗痛经取得较好疗效的报道。近年来，有人往宫内放环，环內含有孕激素，每天释放20微克治疗子宫内膜异位症的疼痛症状，大多数病人取得较满意疗效。Fedele等治疗11例直肠阴道膈子宫内膜异位症，患者痛经、性交痛和盆腔痛症状明显改善，异位结节缩小。对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置LNG-IUS可明显降低疼痛的复发率。七、小结子宫内膜异位症的治疗：（1）要切除异位病灶，不光巧克力囊肿，还有深部的子宫内膜异位症结节都要切除；（2）要恢复盆腔解剖，把子宫后面的粘连给开放；（3）要阻断神经的通道。具体处理要体现出“四化”：（1）规范化，1997 年中华妇产科杂志上刊登了《子宫内膜异位症的诊治规范》，在治疗时我们要遵照诊治规范；（2）个体化；（3）微创化，给病人使用腹腔镜，或腹腔镜结合阴式的方法达到更好的效果来减轻创伤；（4）人性化。手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，因为它针对实质性病变，在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，而药物治疗主要针对疼痛，为重要的辅助手段。针对子宫内膜异位症的治疗，临床医师一定要谨记“三要”和“四化，明确各种治疗方法及术式的要点。

中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 谭先杰化学治疗，简称化疗，是妇科恶性肿瘤主要的治疗手段之一，根据不同的部位，妇科恶性肿瘤可分为卵巢癌、输卵管癌、子宫内膜癌、宫颈癌和外阴阴道癌。不同的妇科恶性肿瘤的化疗有不同的特点，但是总体说来，这些化疗又有一些共同的特点。本节重点讨论妇科恶性肿瘤化疗一般问题。一、化疗在妇科肿瘤治疗中的地位由于不同肿瘤的治疗原则存在差异，化疗在不同肿瘤的治疗中的地位也各不相同。卵巢癌和输卵管癌采用以肿瘤细胞减灭术为主的综合治疗，化疗是最重要的辅助治疗措施。自1988年采用手术病理分期后，子宫内膜癌手术的重要性大为提高，术后根据高危因素决定术后是否给予辅助放射治疗（放疗）。对于子宫内膜癌，化疗价值有限，它主要是用于特殊病理类型（如子宫内膜透明细胞癌、子宫内膜浆乳癌等）子宫内膜癌的术后辅助治疗、晚期不适合手术/放疗患者和复发患者的挽救治疗。子宫肉瘤主要治疗的手段是手术和（或）放疗，一般对化疗不敏感，但子宫内膜间质肉瘤对化疗较敏感。对于妊娠滋养细胞肿瘤，化疗地位最高，多数患者通过化疗得以根治；而手术仅用于对化疗耐药的难治性患者。在子宫颈癌中，放疗适合于各期别患者；手术适用于早期宫颈癌（IIa期以前）患者，尤其是年轻患者；化疗在子宫颈癌治疗中，地位在逐渐上升，基于铂类药物的联合放化疗已经替代了单纯放疗。下面表格是对化疗在妇科肿瘤治疗中的地位做一总结。手术 放疗 化疗 卵巢癌/卵管癌/特殊类型子宫内膜癌☆ ☆ ☆☆☆ ☆普通子宫内膜癌☆ ☆ ☆☆ ☆☆子宫肉瘤☆ ☆滋养细胞肿瘤☆☆ ☆ ☆ ☆子宫颈癌☆ ☆ ☆☆ ☆☆ ☆阴道癌/外阴癌☆ ☆☆ ☆☆二、化疗的分类和途径（一）按时间分化疗按时间可以分为两类：新辅助化疗（又称先期化疗）。它是用于手术之前，其主要作用是缩小肿瘤体积，为完成高质量的手术提供必要的条件。新辅助化疗主要用于卵巢癌和宫颈癌。比如有一些II期甚至III期的肿瘤宫颈癌，通过化疗以后，瘤子缩小了，我们可以做手术了；有一些卵巢癌满肚子的盆腔转移，通过化疗以后提供了手术的机会。辅助化疗。它用于手术后，主要作用是消灭手术残余的微小肿瘤，达到肿瘤缓解。辅助化疗主要用于卵巢癌中。（二）按目的分化疗按目的可以分为三类：根治化疗。它用于对化疗高度敏感的妇科恶性肿瘤，如妊娠滋养细胞肿瘤和卵巢恶性生殖细胞肿瘤。这些患者通过化疗很多可以得到根治，而且可以保留生育功能。巩固化疗。它用于肿瘤达到临床和/或病理完全缓解后的补充治疗。它的主要的目的是强化疗效，防止复发。补救化疗。它是用于肿瘤复发的治疗，控制肿瘤生长。它的目的是改善患者生存质量，延长生存期。（三）化疗途径根据化疗的途径，化疗可以分为以下几类：静脉化疗是最经典，最常用的化疗途径，也称全身化疗，适用于所有妇科恶性肿瘤的化疗；动脉化疗主要是用于局部有大块病灶的患者，比如局部晚期的巨块型宫颈癌、肿瘤的肝转移等。我们通过插管，插到肝动脉，或插到子宫动脉以及其分支进行治疗；腹腔化疗是主要针对卵巢癌腹腔转移的特点而设计的一种化疗，这种化疗可以使药物和肿瘤细胞直接接触，达到很好的效果，尤其是治疗卵巢癌腹水和腹腔弥漫转移病灶时，它的效果是很不错的；淋巴化疗主要是用于妇科恶性肿瘤淋巴结转移的治疗；口服化疗主要是用于早期患者的辅助治疗和晚期患者的姑息治疗。以前有一些忽略，但目前又逐渐重视起来。它的痛苦很小，比如我们常用的一些化疗药，VP16，它的口服的效果就很不错。三、化疗的总体原则化疗的总体原则是“正规”、“及时”、“足量”。（一）“正规”所谓“正规”，第一，采用的化疗方案要正规。我们的化疗方案尽量与权威美国NCC推荐的方案保持一致，尽量避免使用个案性的经验方案。不能说某个医生用哪些方案很好，没有很强的经验我们尽量要避免，我们要用的方案都要有很强的医学证据。第二，化疗方案的用法要正规。一是用药途径要正规，有的药只能静脉用，有的药可以动脉用；二是用药的持续时间要正规，有的药要快速的进入，也有的药是要持续的滴入，有的药物持续滴入以后会引起严重的反应，比如，甲氨蝶呤要持续滴入会引起严重的骨髓抑制；5-氟尿嘧啶的用药时间要持续在半个小时以上；还有紫杉醇，通常是认为在3个小时左右滴入最好，当然也有用法是在20个小时内持续滴入的，各有各的好处。所以不同药物的用药持续时间要掌握。三是用药时间的间隔要正规。时间间隔不是人为规定的，而是根据肿瘤的生物行为、生长规律以及患者对化疗后反应的耐受能力和恢复的情况来定的。通常我们认为是3周，既是肿瘤生长时间的结合，同时又是患者骨髓抑制恢复所需要的时间。有一些方案，比如说有环内线的方案，或者有一些和美新质的方案，它的用药间隔可能会延长一些，尤其是环鳞酰胺，它的恢复时间需要四周左右，所以有一些化疗方案需要四周以上。四是药物的先后顺序要正规。有一些药物要先用，有一些药物要后用。（二）“及时”所谓“及时”，是指尽可能在拟定的化疗周期内使用药物，避免长时间延误化疗。要做到及时，第一需要正确有效处理化疗并发症，尤其是骨髓抑制的并发症；第二需要加强支持治疗，比如患者有骨髓抑制了，我们要加强对它防止感染，加强全身的营养支持，而不是来延长他的化疗时间，首先支持治疗来保证他的化疗时间，而不是通过延长化疗时间和间隔来达到目的。（三）“足量”第一，剂量足。在患者能耐受的情况下，尽量用最大的剂量浓度，甚至达到中毒的浓度；第二，疗程足。对初治卵巢上皮癌、输卵管癌和特殊类型的子宫内膜癌，应至少进行6个疗程化疗，其中对高危因素的患者应化疗9个疗程。而对于滋养细胞肿瘤在临床治愈之后，应进行2到3个疗程的巩固化疗。对于宫颈癌和阴道癌，对高危因素多的，在放化疗结束以后可补充3个疗程的化疗。四、妇科肿瘤一线化疗方案概览对某些妇科恶性肿瘤，比如浆细胞肿瘤，由于化疗的高度敏感性，化疗方案已经基本定型。但是对于其他的妇科恶性肿瘤，化疗方案一直在不断的演变当中。（一）卵巢上皮癌或输卵管上皮癌对于卵巢上皮癌或输卵管上皮癌，目前有以下几种一线化疗方案：1.紫杉醇(Paclitaxel)与铂类药物的联合这是目前欧美国家推荐的一线化疗，它包括紫杉醇联合卡铂(Carboplatin)（TC方案）和紫杉醇联合顺铂（Cisplatin，DDP）（TP方案）。TC方案的有效率要高于TP方案，两者的时间分为57.4个月和48.7个月；紫杉醇和顺铂都能引起周围神经炎，两者的毒性作用叠加，处理比较棘手；并且顺铂有肾脏毒性和强烈的致吐效应。所以，相对而言，TC方案更受推崇。紫杉醇与铂类药物联合方案的缺点是价格昂贵，在发展国家应用受到了一定的限制。2.顺铂联合环鳞酰胺（Cyclophosphamide, CTX）的化疗（PC方案）实际上，在紫杉醇应用于临床之前的二十世纪80年代，顺铂联合环鳞酰胺方案是卵巢上皮癌的主流化疗方案，其有效率也高达46%左右。鉴于紫杉醇与铂类药物联合方案的缺点，对经济条件差，或者对紫杉醇药物过敏的患者，仍然可以选择传统的顺铂联合环鳞酰胺的化疗。对于肾功能较差，不能使用顺铂的患者，还可以使用卡铂联合环鳞酰胺的化疗方案，该化疗方案的主要缺点就是骨髓抑制作用比较强，应该特别的加以注意。3.传统腹腔静脉大联合鉴于卵巢癌广泛腹腔内种植的特点，腹腔化疗在卵巢癌治疗中一直占有重要的地位。传统的腹腔静脉大联合是顺铂、阿霉素、5-氟尿嘧啶、博来霉素、环磷酰胺，称PAF-BC方案，已经使用了多年。4.紫杉醇联合顺铂的新腹腔化疗最近出现了紫杉醇联合顺铂的新腹腔化疗。对于三期卵巢上皮癌患者，术后使用该方案后终为成熟时间长达65.6个月，中间的无瘤间期长达23.8个月，明显优于紫杉醇联合顺铂的静脉化疗。（二）卵巢生殖细胞肿瘤对于卵巢的生殖细胞肿瘤，早先采用的是顺铂、阿霉素联合环鳞酰胺的方案，简称PAC的方案。但是目前来说，一线的化疗方案是顺铂（DDP）、长春新碱（VCR）和博来霉素（BLM）的联合，即PVB方案，或者是顺铂、鬼臼毒素和博来霉素的联合，称为PEB方案。两者对于卵巢生殖细胞肿瘤有很好的疗效，使卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者的生殖功能得以保留。其中的博来霉素能引起肺纤维化的危险，而且是不可逆的，它的终身剂量为250mg/m2。（三）子宫内膜癌对于子宫内膜的透明细胞癌和子宫内膜浆乳癌等特殊类型的非子宫内膜样子宫内膜癌，通常采用与卵巢上皮癌一样的方案和疗程。对于晚期的或复发的子宫内膜样子宫内膜癌，早先一般采用顺铂联合阿霉素或表阿霉素的方案，简称PA方案。后来发现紫杉醇、阿霉素和顺铂的联合方案，简称TAP的毒性反映非常强，尤其是阿霉素，有心脏毒性，终身剂量是400毫克/平方米。最后认为紫杉醇联合卡铂的方案（简称TC方案）为治疗晚期的或复发的子宫内膜样子宫内膜癌的标准方案。（四）宫颈癌和阴道癌目前在宫颈癌和阴道癌的联合放化疗中，一般使用基于铂类药物的方案，可以单独使用顺铂，也可以使用顺铂联合5-氟脲嘧啶的方案，简称PF方案。在宫颈癌的先期化疗以及放疗结束的补充治疗当中，也多采用上述治疗方案。（五）滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤的化疗效果非常好，其治疗方案已经基本定型，包括：1.单枪，即单用5-氟脲嘧啶或单用更生霉素；2.双枪，即更生霉素联合5-氟脲嘧啶或鬼臼毒素联合；3.三枪，即5-氟脲嘧啶、更生霉素和氨甲喋呤的方案；4.EMA/CO方案，即氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、长春新碱和环磷酰胺的方案；5.EMA/EP，即氨甲喋呤、更生霉素、鬼臼毒素、顺铂的方案。在国内用的比较多的方案是三枪方案，而在国外用的比较多的是EMA/CO和EMA/EP方案。五、常用化疗药物的毒副反应（一）共同的毒性反应——骨髓抑制几乎所有的化疗药物都有共同的毒性反映，那就是骨髓抑制，其差别在于程度和轻重而已。烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）、鬼臼毒素（足叶乙甙，VP16）的骨髓抑制作用较强；卡铂的肾脏毒性比顺铂小，但骨髓抑制的作用更强；紫杉醇类药物的骨髓抑制作用不及烷化剂；拓泊替康的骨髓抑制作用极强。针对骨髓抑制药物，编了首顺口溜：顺铂稍弱卡铂强，足叶乙甙不谦让，紫杉不比烷剂狠，托泊替康堪称王！（二）特殊毒副反应1.顺铂顺铂的特殊毒副作用主要有三方面。第一是肾脏毒性，主要是损害远端的输尿管。因此我们在使用顺铂的时候应该大量的输液，平时叫水化，每天的输液应该大于3000 ml。第二是对神经的毒性，主要包括听神经的损害和周围神经炎。第三是胃肠道的反映，应该加强止吐的治疗，并注意水电解质的平衡。止吐的药物是化疗当中的一个里程碑，目前止吐药物当有欧贝、舒服宁、舒心还有糠醛等。2.环鳞酰胺和异环鳞酰胺环鳞酰胺和异环鳞酰胺的一个特殊性的副作用就是出血性膀胱炎。为了防止出血性的膀胱炎，除了要大量的输液以外，还要碱化尿液。3.氨甲喋呤氨甲喋呤的特殊毒副作用之一是损害消化道粘膜，导致溃疡。氨甲喋呤引起消化道粘膜的损伤是很重的，它的粘膜损伤有时候看到的是口腔溃疡，实际上整个消化道都有溃疡，所以处理起来有时候比较棘手。另外，氨甲喋呤还会损害肝肾功能。所以在使用氨甲喋呤以前一定要查肝脏功能。4.5-氟尿嘧啶5-氟脲嘧啶的主要副作用是损害胃肠道的粘膜，严重的时候可以导致伪膜性肠炎。因此在用5-氟脲嘧啶化疗方案的时候，如果患者每天的腹泻超过4次，我们就要停药，而且要查一些相应的检查。5.博来霉素和平阳霉素博来霉素和平阳霉素主要特殊的毒性反应就是肺纤维化，而且是不可逆性的。它们的使用有一个终身剂量。6.紫杉醇紫杉醇的特殊毒副作用有三点。一是过敏反应，主要是其中的醇类溶剂引起的，所以在使用前应使用抗过敏药物，包括激素、组胺拮抗剂等。二是心脏毒性，它能引起心脏传导功能障碍。三是周围神经炎，可使用营养神经药物来减轻症状。7.阿霉素阿霉素有心脏毒性，终身剂量为400mg/m2。另外，它还能引起局部组织坏死。右图是一个阿霉素引起的少量的损坏。这是我们最初看到的照片，实际上这个患者过了两周以后，从皮肤到骨头都烂了。后来进行了植皮，进行了皮干的移值。六、化疗前后的检查/化验及其意义化疗前后的检查与化验主要有两个目的。第一，是否有必要进行化疗？这主要涉及对化疗疗效的评价。第二，是否继续化疗？这主要涉及对化疗药物副反应的评价。（一）目的之一：评价化疗治疗效果为了达到评价化疗治疗效果的目的，需要做以下检查：1.体格检查，包括全身及盆腔检查；2.影像学检查，根据情况选择超声、计算机断层扫描CT、核磁共振MRI、正电子体层扫描PET等，包括肝胆胰脾和盆腔；3.血清学检查，包括CA125、甲胎蛋白、鳞状细胞系癌抗原、人绒毛膜促性腺激素等。血清标志物或超声等较为廉价的检查，每疗程进行一次。较为昂贵的影像学检查，比如PET、CT、同位素图等，每三疗程一次。（二）目的之二：能否继续化疗第二个目的就是患者能否继续化疗，这主要是评价化疗以后对心、肝、肾、肺等重要脏器功能的影响。需要做以下检查。1.血、尿常规血常规检查中，白细胞总数应大于3.5×109/L，中性粒细胞绝对值大于1.5×109/L。但实际上我们现在用的还是白细胞大于4.0×109/L，中性粒细胞绝对值大于2.0×109/L，血小板大于100×109/L，有人说80×109/L也可以用，但是我们认为最后还是就高不就低，因为就低出现事故之后很难说清楚。尿常规当中，尿蛋白应该是阴性或者是微量。2.肝肾功能在肝功能检查中，要求谷草转氨酶（ALT）应小于40 IU/L，血肌酐应低于88mol/L。如果血肌酐高于88mol/L，应进行24小时尿肌酐清除率（Ccr）测定，当使用顺铂，CCr应高于60 ml/min，使用卡铂，CCr应至少>40 ml/min。另外，还要做肾血流图，了解分侧肾脏功能。3.肺功能尤其是使用含有博来霉素的方案者，应进行肺功能检查。肺功能检查应注意患者是否主诉呼吸困难，因为肺纤维化的表现可能是呼吸困难，但是患者不忽略，大夫容易忽略。第二是要做胸部X线摄片。第三，如果有条件要做肺功能的测定，尤其应该注意肺弥散功能的障碍。如果肺功能测定，弥散功能障碍，它的肺功能比上次相比降低了20%，我们就不能用了。4.心功能尤其是使用阿霉素和紫杉醇类药物的患者。第一，要做心电图，注意传导系统障碍，因为有些药物是引起心传导性的障碍，引起一些心率的失常。第二，还要做超声心动图，主要是注意左心的射血分数。第三，对一些有症状的患者或者对使用阿霉素、紫杉醇的患者，还可以做心肌酶谱。化疗是妇科恶性肿瘤治疗的一个很重要的治疗手段。它在妇科肿瘤治疗中的地位因不同肿瘤治疗原则的不同而不同。化疗按时间、目的和途径分类有很多种，它们总的原则是“正规”、“及时”和“足量”。在妇科肿瘤治疗中，有的已经具有成熟的治疗方案，有的还在发展。所以的化疗药物都会导致骨髓抑制，不同的化疗药物还具有自身特殊的毒副作用。化疗前后的检查可以用来评价化疗的效果，也可以用来判断能否继续治疗，不同的目的，检查的内容不同。