重庆市第九人民医院科普号

在临床工作中，经常遇到妈妈们询问宝宝吐奶的原因及解决办法，有的家长看到宝宝吐奶既心疼又焦虑，下面介绍一下婴儿吐奶的常见原因和妈妈们需要注意的问题，希望给大家提供帮助。 1、区分溢奶和吐奶 溢奶 是指宝宝喝的奶水从嘴角溢出来，一般量较少。大多数出生不久的正常婴儿都会有溢奶现象，是由于宝宝胃呈水平位，胃底平直，内容物容易溢出。溢奶一般不需要特殊处理。 吐奶 是指宝宝从嘴巴吐出奶汁或奶块，有的甚至从鼻腔喷出，一般量较多。婴儿吐奶有生理性因素和病理性因素，病理性因素需要积极处理。 2、婴儿吐奶的常见原因： ★ 生理性因素 宝宝的消化器官尚未发育成熟，与成人的略有差异，这些差异是诱发吐奶的主要因素。 a、宝宝的胃容量小，呈水平状； b、婴儿食管下端和胃部末端各有一圈肌肉，分别叫贲门括约肌和幽门括约肌，宝宝贲门部位的肌肉尚未发育完全，较为松弛，而幽门处肌肉较为紧张，这就容易导致奶汁进入食道后容易返流； c、肠道神经调节功能差； d、胃酸及胃蛋白酶分泌少，如果宝宝宝宝常吐奶，妈妈别担心 --婴儿吐奶的常见原因及处理方法 ★ 病理性因素 吐奶是婴儿疾病的常见症状，绝大多数情况都是由于喂养不当及感染所诱发的： a、喂养不当 如给宝宝喂奶过多或过频、奶嘴孔过大宝宝吞咽过快、哭闹后喂奶或奶嘴未完全充盈导致宝宝吞入较多空气、配方奶浓度不合适等； b、感染 某些感染性疾病可能会影响消化系统进而诱发吐奶，比如如呼吸道感染婴儿容易表现为吐奶，肠道感染可表现为吐奶及腹泻等； 此外胃肠功能失调或胃黏膜受到刺激、神经系统疾病如颅内占位或颅内感染以及某些代谢性疾病如半乳糖血症等也可能会出现吐奶的症状。 若吐奶伴随其他症状如呕吐剧烈或伴吐绿色胆汁样液体、腹胀、便秘、血便等，则需要考虑是否是出现了器质性问题，常见的有先天性肥厚性幽门狭窄，胃扭转、先天性巨结肠、肠套叠、先天性消化道畸形等。如果宝宝呕吐频繁、伴有呕吐绿色胆汁样液体、大便异常，需及时求助专科医生排外相关外科疾病。 3、如何减少吐奶？ 妈妈们看到引起吐奶的原因这么多又开始焦虑了，其实，绝大多数宝宝是生理因素和喂养不当造成的吐奶，下面的方法是指导妈妈们如何更合理的喂养，减少宝宝吐奶： ★ 最好母乳喂养，如果配方奶喂养，请尽量选择奶嘴大小合适、配奶浓度合适、喂奶时奶水充盈奶嘴，且按需喂养。切不可喂奶过快、过多、过稀或过浓。 ★ 喂奶后将小宝宝轻轻抱起，头靠在母亲肩上，轻拍宝宝背部，使胃内空气得以排出，也就是“拍嗝”。 ★ 可以尝试少量多次喂养，让宝宝的胃不要过度充盈。 ★ 宝宝吃奶后不要剧烈晃动宝宝，让宝宝躺下时动作轻柔，可抬高头位15度，右侧卧位较安全，以免吐奶误吸引起窒息。 4、关于吐奶，妈妈们常见的误区有哪些？哪些情况需要医院就诊？ ★ 宝宝吐奶频繁，妈妈担心自己的母乳有问题，轻易停掉母乳。其实，母乳是妈妈送给宝宝最好的礼物，如果没有特殊疾病请不要轻易放弃母乳喂养，若想停母乳请咨询专科医生的意见。 ★ 宝宝吃配方奶吐奶，妈妈主观认为奶粉有问题，频繁更换奶粉品牌，其实频繁换奶粉对宝宝的胃肠道是不利的。如果宝宝吐奶、伴有湿疹、哭闹不安或大便中带血，则需要考虑牛奶蛋白不耐受甚至是过敏的可能，这时需要就诊以明确诊断，并可在医生的指导下更换部分水解、深度水解或游离氨基酸奶粉喂养。 ★ 妈妈们关注吐奶有时忽视了孩子的身高体重的增长情况。其实，婴儿期的体重增长非常关键，吐奶伴有体重增长不达标常提示存在病理性因素，需要求助医生。 ★ 有的家属主观认为宝宝吐奶正常而忽略了婴儿吐奶的常见疾病。如果宝宝出现吐奶伴有其他症状如哭闹不安、腹胀、腹泻、血便、发热、咳嗽等，请医院就诊。 ★ 不要忽视宝宝的精神状态，如果宝宝平素无明显吐奶，近日吐奶增加，或伴吃奶减少、精神欠佳，需要医院就诊。 ★ 经过改善喂养方式仍反复吐奶需要医院进一步检查。 吐奶是婴儿期常见的问题，妈妈们既要注意科学合理的喂养方式，也要注意宝宝是否存在吐奶的病理因素。

几天前，刚过33岁生日的小王通过本院李教授找到我，他因为最近3年经常有腰痛去某医院骨科看病，医生让他抽血化验了一个指标“HLA-B27”，结果显示这个指标是阳性，医生告诉他患了强直性脊柱炎，而且还会遗传给下一代。小王听了这些话后情绪很低落。经询问得知，小王的腰痛是在干活劳累后加重，躺在床上休息时可减轻，早晨起床时无腰部僵硬感，这些都与强直性脊柱炎的腰痛特点不符。进一步检查骶髂关节CT，也未发现异常。因此我认为，他目前并没有患强直性脊柱炎。鉴于小王遇到的这个问题，在临床工作中经常发生，在这里围绕以下四个问题给大家简单解释一下。1 HLA-B27是什么？HLA这3个字母是人类白细胞抗原(Human Leukocyte Antigen)的英文首字母缩写。人类白细胞抗原的主要功能是帮助机体识别“自我”或“非我”成分，因此接受器官移植的患者在手术前都要检查配型，即捐献器官者的人类白细胞抗原是否与接受器官患者的人类白细胞抗原相合。相合度的高低将决定排异反应的轻重。人类白细胞抗原有上百种，分别用字母加数字命名，HLA-B27抗原只是其中一种。2 HLA-B27会遗传吗？HLA-B27抗原是一种蛋白分子，它是由人体内HLA-B27基因编码的。HLA-B27基因位于人类第6号染色体的短臂上。父母双方分别把自己的一半HLA遗传给下一代，这也就是法医能够做亲子鉴定的理论基础。HLA-B27基因是显性基因，在遗传过程中，如果父母双方中只要有一方是HLA-B27阳性，那么他们的下一代出现HLA-B27阳性的概率至少为50%。3 HLA-B27阳性一定会患强直性脊柱炎吗？自1973年发现HLA-B27与强直性脊柱炎有关联以来，科学家们对这两者做了相当多的研究。在我国，超过90%的强直性脊柱炎患者其HLA-B27为阳性，而普通人群中HLA-B27的阳性率为5%左右，但我国强直性脊柱炎的总体患病率只有0.3%左右。换言之，在HLA-B27阳性者中只有6%左右最终患上强直性脊柱炎。但如果你的父母或兄弟姐妹中已有强直性脊柱炎患者，并且你的HLA-B27又是阳性，则你患强直性脊柱炎的可能性高达10~30%。上述资料也间接说明，绝大部分HLA-B27阳性者并不会罹患强直性脊柱炎。但如果你的HLA-B27阳性，且有强直性脊炎的症状，如腰痛或臀部痛，且久坐或久卧后加重/或有僵硬感，则你很有可能已患上强直性脊柱炎。科学家把人类HLA-B27基因转入小鼠体内，如果这些小鼠在无菌环境中饲养并不会出脊柱炎，只有当这些小鼠饲养在有正常菌群的环境时，才会出现脊柱炎。这一现象有力地证明了遗传因素和环境因素共同参与强直性脊柱炎的发病。目前认为，泌尿生殖道的沙眼衣原体感染或肠道耶尔森菌、沙门氏菌和志贺氏菌等病原体感染，有可能触发强直性脊柱炎的发病。4诊断强直性脊柱炎为什么要化验HLA-B27？在人们发现HLA-B27与强直性脊柱炎的关联性之前，医生往往在X片上发现骶髂关节有炎症改变后才能作出诊断。从患者出现症状到X片上出现病变往往需要好几年，从而错过最佳治疗时间窗。如上文所述，绝大多数强直性脊柱炎患者的HLA-B27为阳性，如果你的HLA-B27为阴性，那么医生会认为你患有强直性脊柱炎的可能性较小，还需要再查找其他病因。如果你的HLA-B27为阳性，症状特点也符合强直性脊柱炎，在X片甚至CT上可看出病变之前，医生会把你诊断为“未分化脊柱关节病”(可理解为强直性脊柱炎的早期阶段)。此时给予适当的治疗，就有可能预防脊柱强直、髋关节强直等强直性脊柱炎的并发症。另外，与HLA-B27阴性的患者相比，HLA-B27阳性的患者发生并发症的可能性要重一点。所以，医生在做出诊断之前，常常要求疑似患者化验HLA-B27。因为HLA-B27基因是来自父母的遗传，因此如果你的HLA-B27是阳性的话，是不可能转阴性的，同样如果你原来是HLA-B27阴性的话，在将来也不可能转为阳性，所以也就没有必要重复化验HLA-B27。 综上所述，HLA-B27阳性者罹患强直性脊柱炎的风险比普通人群高，生活环境中如果没有诱发因素(但科学家们至今仍不清楚其本质)，HLA-B27阳性者将不会发生强直性脊柱炎。少数HLA-B27阴性者也有可能罹患强直性脊柱炎。(作者简介：戴生明 现任第二军医大学长海医院风湿免疫科教授、主任医师、硕士生导师。专家门诊时间：周一和周四上午、周三下午)

准确说，高血压是一目前病因仍不十分清楚的临床综合征，属于血管疾病，是心、脑、肾疾病的危险因素。联合国卫生组织称其为“沉默的杀手”。既然病因不明，那目前临床医生又是怎么治疗的呢？相对西医一味的降血压，中医治疗更科学，更注重标本兼治。鄙人一直认为，临床治疗的最高境界是在中西医结合辨证施治、规范治疗基础上的个体化。中医观点： 高血压病属“眩晕”、“头痛”范畴，称为“风眩”病。中医辨证责之于风，盖风性上扬，易犯巅顶，病机十九条认为“诸风掉眩，皆属于肝”，古代医家治眩晕多从肝论治，治虚治痰治风为重点，然本病多本虚标实，又有阴阳偏盛偏衰之殊，病因病机多样化，治疗各有侧重，作者试谈高血压病的辩证论治。 病因病机：现代生活节奏加快，工作紧张，竞争激烈，忧思脑怒，情志抑郁，久郁化热伤阴，肝阳上亢；饮酒过度，过食膏粱厚味，损伤脾胃，痰浊内生，上蒙清窍；劳倦内伤，体力透支，或过度安逸，久坐久卧耗气，气血亏虚，清窍失养或年老体衰，脏腑受损，阴阳失调，阴虚阳亢，每致风阳上扰；以上因素，单一或多因素致病，治疗首先追究病因病机，尤其是无症状的高血压病当以病因论治。可发为头痛、眩晕、耳鸣等头目不清症状。治疗上宜以清肝、育阴、潜阳、化浊为治疗大法。 本病按中医分型。主要分肝胆火盛，肝阳上亢，阴阳两虚，痰浊中阻四个证型。 1. 肝胆火盛。症状:头痛眩晕，面红目赤，口苦咽干，急躁易怒，便秘尿黄。舌红苔黄，脉弦数。治法:清肝泻火。处方:风池、太冲、行间、曲池、合谷。刺灸方法:风池施捻转平补平泻法，余穴均用提插捻转泻法。方义:太冲、行间同属肝经，清肝泻胆；合谷、曲池同属大肠经，阳明多气多血可清热泻火。风池为胆经与阳维脉交会穴，清肝胆之火而止眩晕。2. 肝阳上亢。症状：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而头晕、头痛加剧，面时潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦。舌质红，苔黄，脉弦或脉弦细数。治法:平肝潜阳，滋养肝肾。处方：风池、肝俞、肾俞、三阴交、太冲、侠溪。随症加减：阴虚甚者加京门、太溪。刺灸方法：太溪、三阴交、肾俞、肝俞、京门施补法；太冲、风池、侠溪施泻法。方义：太溪为足少阴肾经之输穴，肾俞、京门为肾之俞募穴，相伍为用，滋水涵木；三阴交益阴补肾，调和诸阴；肝俞、太冲平肝潜阳，降逆止眩；风池、侠溪泻肝胆火而潜阳止眩。 3. 阴阳两虚。症状：头晕目花，心悸耳鸣，腰酸腿软，筋肉瞤动，失眠多梦，夜间多尿，若偏阴虚者，有五心烦热，口干咽燥，舌红少苔少津，脉细弦数；若偏阳虚者.有畏寒肢冷，尿清便溏...西医观点： 高血压在我国成年人中，平均发病率为4.94%(3～10%)。本病病因尚未十分明确。长期精神紧张而缺少体力活动，有高血压家族史，体重超重，饮食中食盐含量多和大量吸烟者，其发病率偏高。本病发病机理，学说众多。一般认为高级神经中枢功能障碍在发病中占主导地位，体液内分泌因素、肾脏等也参与发病过程。 常伴脑、心、肾损害，且可表现为头晕、头痛、头胀、耳鸣、眼花、心悸、劳力性呼吸困难、多尿、夜尿继而少尿、蛋白尿、血尿等。 按起病缓急和病程进展可分为缓进型和急进型。临床多为缓进型。急进型诊断依据为：①病情进展迅速，舒张压常持续在17.3千帕以上。②眼底出血、渗出或视神经乳头水肿。 西医降压药物的目标是有效控制血压。降压的靶目标为<140/90mmHg。药物选择如下:1利尿剂 为常用的一线降压药,适用于老年人,肥胖者,有肾衰或心衰的高血压病患者,常用药物:呋塞米、螺内脂、氨苯喋啶、吲达帕胺、氢氯噻嗪、氯噻酮、甘露醇。2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 适用于年轻人,心力衰竭或心肌梗塞患者,有糖尿病蛋白尿的患者。常用药物:卡托普利,伊那普利,贝那普利(洛丁新)、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利、依那普利、喹那普利、地拉普利、群多普利等。|3 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AⅡRA) 为最新一类的降压药,特别适用于对其他降压药有不良反应的患者,能明显提高治疗顺应性。常用药物:科素亚、代文、伊贝沙坦、替米沙坦等。4 β受体阻滞剂 特别适用于年轻人,发生过心肌梗塞,伴心绞痛,心率偏快或有心力衰竭的患者,常用药物: 心得安、美托洛尔、阿替洛尔、倍他乐尔、比索洛尔、塞利洛尔、阿罗洛尔等。5 钙拮抗剂(CCB) 适用于老年人和心绞痛的患者,常用药物: 维拉帕米,长效异搏定,地尔硫卓、硝苯地平、倪福达、非络地平、氨氯地平、尼卡地平、尼索地平、拉西地平等。6 α1受体阻断药 能安全有效的降低血压。对目前公认的心血管病的危险因素无不良影响。长期应用可出现耐药,常选药物:特拉唑嗪、哌唑嗪、压宁定、多沙唑嗪等。适用于少数情况，如嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压。

病人睡姿有讲究 有人对数千例脑梗塞病人的睡姿进行研究，发现95%以上的病人惯于侧卧。这样的睡姿加重了病人血流障碍，特别是颈部血流速度减慢，容易在动脉内膜损伤处血液逐渐聚集而形成血栓。这些患者应改为仰卧较为妥当。 患有肺气肿的中老年人应仰卧，并抬高头部，同时双手向上微伸，以保持呼吸通畅。 胃溃疡的病人宜提倡左侧卧位。如果向右侧卧，从胃部流向食管的酸性液体回流大大多于正常情况，而且持续不断，可引起胃部灼痛。

北京大学第一医院 周应芳子宫腺肌病目前发病率逐年增高，而且有年轻化的趋势，它可引起痛经、月经量多、子宫增大的表现，备受患者及医护人员瞩目。本课件围绕子宫腺肌病的诊断，阐述各种治疗方法的适应证和操作方法，为提高子宫腺肌病的临床诊疗水平提供有力帮助。一、子宫腺肌病的概述子宫内膜侵入子宫肌层达一个高倍视野以上称为子宫腺肌病。以前认为子宫腺肌病是一种内在性的子宫内膜异位症，现在认为它是一种独立的疾病。主要表现是痛经、月经量多、子宫增大。二、流行病学资料子宫腺肌病并非人类所特有，实际上灵长类，如猩猩、狒狒及猴、狗、大小鼠都可出现类似人类子宫腺肌病的改变。目前，发现该病妇女发病率较高，已成为妇科常见病，可能有年轻化的趋势，还有待于进一步探讨。该病一旦合并不孕，治疗非常棘手，是临床一个难题。对318例子宫腺肌病的一个分析的资料得出：子宫腺肌病容易合并其他疾病，如子宫肌瘤、盆腔的子宫内膜异位症等。合并盆腔子宫内膜异位症里有1/3是卵巢巧克力囊肿，一半以上合并有盆腔的粘连。实际上单纯一个没有合并症的子宫腺肌病临床上只有1/3左右。三、诊断（一）诊断对子宫腺肌病的诊断，仍然要靠临床的诊断、辅助实验室的诊断，最后病理诊断。（二） 辅助诊断在辅助诊断里，目前国内外公认核磁共振是一个最好的无创伤性的辅助诊断。超声检查越来越常见，还有一些内窥镜，如宫腔镜、腹腔镜也可以诊断，但是是有创性的。另外，通过血清的CA125水平的测定，也可以来诊断子宫腺肌病。1. MRI核磁共振是国内外公认的非创新性的诊断标准，对怀孕3个月以内的子宫诊断率较高，但大于3个月，或合并有肌瘤，诊断效率要降低的。但因价格昂贵，仅在依靠其他非创伤性诊断方法仍不能诊断，而影响手术治疗的决策时才做。2. 超声检查超声检查可以发现子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，致内膜线前移,病变部位常为等回声或稍强回声，有时其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。Bromley等报道51例行超声检查诊断子宫腺肌病中，经病理检查证实诊断者43例占84.3%。其中95%子宫呈球形，子宫有非均质回声；82%子宫肌层有小低回声区；82%子宫内膜模糊呈条纹状。彩色超声波能进一步增加子宫腺肌病的诊断率。因为腺肌病没有明显的包膜，所以病灶里有丰富的血管，肌瘤因为有包膜，血管一般在包膜里面，所以肿瘤里血管比较少，因此通过超声，可以更进一步明确子宫腺肌病的诊断。也有报道用经阴道三维能量图来诊断子宫腺肌病，但准确度进一步提高。子宫腺肌病表现为血管增粗、紊乱，管壁光滑、清晰，血流为高速高阻动脉频谱；而子宫肌瘤血流灌注呈球体网架结构，为高速低阻动脉频谱。3. 内窥镜检查（1）宫腔镜检查特点为： 子宫腔增大，异常腺体开口，如用电刀挖除，从病理检查 有时就可以确定腺肌病的诊断。（ 2 ） 腹腔镜检查腹腔镜比宫腔镜的创伤要大一点，可以发现子宫 均匀增大，子宫较硬，外观灰白或暗紫色，表面可见一些浆液行小泡或紫兰色结节，如果用多点粗针穿刺活检或腹腔镜下取活检， 从病理检查也可以确定子宫腺肌病的诊断。在宫腔镜诊断子宫腺肌病中，TCRE术中子宫肌层内出现云雾状强回声，也可以诊断子宫腺肌病。（三）病理诊断肉眼大体病理可以分为弥漫型和局限型两种。镜检可以发现肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，常处于增生期，但局部区域可有分泌改变。病理诊断是诊断的金标准。这是一个免疫组化的照片，不是普通的HE照片，里面是子宫内膜的腺体，腺体周围是间质细胞。在肌层里出现子宫内膜的异位腺体和间质，可诊断为子宫腺肌病。四、治疗腺肌病的治疗可以采取三种方法：第一，症状轻微的，可以观察，不一定需要治疗。症状严重的，可能需要手术治疗，但是最近几年，因为有些病人比较年轻，或有些病人年龄接近更绝经期，我们也可以进行药物治疗。主要治疗方法是根据病人的症状、严重程度、年龄，有没有生理要求来考虑治疗方法的选择。（一） 手术治疗手术治疗是循证医学证实，唯一有效的治疗腺肌病的方法。但实际上对很多腺肌病病人来说，如果年轻，还没有生育，或病人不愿意切除子宫，在这种情况下，我们不能把所有腺肌病的病人子宫做切除作为治疗方法。因此临床上还有很多保守性的手术方法。这些保守性的手术方法包括：子宫腺肌瘤挖除术（腹腔镜子宫动脉阻断术、腹腔镜子宫神经去除术）、腹腔镜子宫动脉结扎术、子宫内膜去除术、子宫动脉栓塞、超声聚焦、电消融（射频）、局部硬化治疗。 但是这些保守性的手术治疗方法的疗效现在还都没有得到一个很规范的循证医学的证实。1. 根治性手术治疗子宫切除术（Hysterectomy）适用于年龄较大、无生育要求者，或病人痛经严重，药物治疗无效，病人已经不再生育，坚决要求做子宫切除的患者。近几年，在大的医院或者有条件的医院，已经很少做开腹的子宫切除术，一般像腺肌症的子宫都不是特别大，可以做阴式子宫切除术，或腹腔镜辅助子宫切除术，或腹腔镜子宫切除术。第一步：切断圆韧带，处理附件。第二步：下推膀胱。第三步：处理子宫血管。第四步：切断主、骶韧带。第五步：环形切开阴道穹窿。第六步：取出子宫。第七步：缝合阴道断端。第八步：盆腔冲洗，止血。2. 保守性手术治疗（1）子宫腺肌瘤挖除术刘欣燕等报道10例，病灶均挖除干净，术前有痛经者，术后痛经消失或明显减轻，7例有生育要求者5 例共妊娠9 次，5 次足月生产。近年认为，术前可使用GnRH-a 3个月，以缩小病灶利于手术，然后可行腹腔镜手术。子宫腺肌瘤挖除术存在一定的风险，挖除腺肌症的病灶时，可能发现整个后壁都是病灶，那么整个后壁可能都被挖掉，这种情况下只能把子宫给切除了。对于局限型子宫腺肌病，子宫局部病灶明显，但界限不清，这时子宫腺肌病病灶挖除术配合子宫神经去除术LUNA 或子宫动脉阻断术LUAB。（2）腹腔镜骶前神经切除术对痛经严重的病人，为了进一步配合对痛经的治疗效果，可以做一些LUNA手术，如下图，把宫骶韧带做离断，来加强对痛经的效果。目前，已经有近30例手术的经验，已生育但要求保留子宫者，切除病灶称重在15～120g之间，术后痛经均缓解，随访一年痛经复发率为10%左右，但疼痛程度仍轻于手术前。这是2006年日本的报道，认为一个比较好的子宫腺肌病病灶挖除术。首先在病灶里注射一些稀释的垂体后叶素盐水，然后把这个病灶做挖除。惟独缝合不一样，他把子宫是折叠缝合，使肌层比较厚。但是这个报道例子比较少，具体术后怀孕期间子宫能不能不破裂，能不能顺产，目前不是太清楚。1993年，有一个报道：28例的病人做了子宫腺肌病病灶挖除，有18例病人想怀孕，最后有13例病人怀孕了，一共怀了18次，可是最后18次怀孕中只有9次分娩了，分娩率只有50%，剩下一半有可能流产、早产或发生别的情况。所以说，子宫腺肌病病人即便是做了保守性手术，有时候能怀上孕，但不见得一定能到分娩，因为她子宫的比较硬，孩子生长时候子宫迅速增大，子宫长大受限制，容易发生流产、早产，甚至子宫破裂。（3）腹腔镜子宫动脉结扎术（LBUAB）即腹腔镜下用一个肽夹，或双极电凝、单极电凝，用线直接结扎子宫动脉来治疗子宫腺肌病。台湾2002年报道了20例， 术后半年子宫体积缩小0.4%～74.0%，16 例月经过多者13 例出血得到控制，5 例出血量恢复至正常或较前减少，16例痛经者缓解 12例，6例无须再用止痛药，但有9例患者术后出现非周期性腹痛，其中 3 例随后做了子宫切除术，由于疼痛不能得到完全缓解，多数患者对手术结果并不满意。（4）电消融治疗（射频消融）（二）药物治疗药物治疗适用于年轻有生育要求或近绝经期者。可以使用GnRH-a（如达菲林、 抑那通、诺雷得）、达那唑、孕三烯酮（内美通），可以说目前凡是能治疗子宫内膜异位症的药物，都可以用它来试尝治疗子宫腺肌病，而且目的是一样的，都是造成病人闭经，使痛经消失，子宫缩小，月经量减少，达到治疗的目的。近年来，使用GnRH-a 治疗子宫腺肌病有增多趋势，但是文献报道，基本上都是小样本的。主要适应证为子宫腺肌病伴不孕或反复流产、子宫腺肌病保守手术前后、症状明显的围绝经期患者。改善症状作用明显，但子宫缩小缓慢而且不如子宫肌瘤明显。现在大家在做一些基础研究，如能否用基质金属蛋白酶抑制剂或血管生长抑制剂治疗人类子宫腺肌病。理论上可抑制子宫内膜及肌层内的血管生长应该有助于减少月经量及减轻痛经症状，通过局部用药比如宫腔内用药，或将药物载入宫内节育器通过局部作用治疗患者的月经过多或/和痛经很值得研究。现在临床上也用甾体类药物宫腔用药来治疗子宫腺肌病。1990年，有人用含达那唑的节育器放到宫腔里，试验几例，可以减少月经量，痛经可以明显缓解，但是以后没有这方面的报道，所以这不属于上市的产品。目前，国内外均有报道用含曼月乐（左缺诺孕酮，每天释放20个微克）的节育器放进子宫腔內，对月经过多和轻中度痛经效果较好，对重度痛经也许不够有效。不足之处就是容易脱环，容易造成不规则阴道出血或闭经。对子宫腺肌病的治疗，尽管目前有手术治疗、药物治疗等很多方法，但实际上治疗疗效仍然是不尽人意，这有待于我们同道们共同研究，将来寻找一些腺肌病更有效的方法。

失眠症是指睡眠的始发和维持发生障碍，导致睡眠的质与量不能满足人体生理需要，并严重影响13问社会功能的一种睡眠障碍疾病。长期失眠机体得不到充足的休息、恢复及能量积累，可导致严重的内环境紊乱，威胁人体生命健康。目前全球有近1／4的人受到失眠困扰，我国高达5亿人存在睡眠问题。失眠现象已经越来越普遍，老年人、中青年，甚至中小学生均存在睡眠障碍。失眠已成为广泛关注的公共卫生问题。目前，除了药物治疗外，非药物治疗对失眠的作用也受到了广泛的重视。对患者进行睡眠卫生指导的具体做法有：①安排有规律的作息时间，不熬夜，每天按时睡觉和起床，避免白天过长的午休或长时间卧床而不睡觉；② 不在床上做与睡眠无关的事情，如看电视、阅读等；③ 白天保证充足的运动量，睡前避免做剧烈运动；④ 睡前避免强迫回想13问的负性事件；⑤ 睡前避免使用影响睡眠的物质，如咖啡、烟、酒、刺激性食物和中枢兴奋药等；⑥ 晚餐时间要早，避免过饱；⑦保证卧室处于有利于睡眠的环境，安静、空气通畅、保持合适的温度与湿度、避免强烈灯光刺激等。睡眠卫生指导是各种非药物治疗手段的基础” ，通常与认知行为疗法相结合，可显著降低睡眠始发阶段的觉醒水平。

化学治疗是肿瘤治疗的一个很常用的方法，在妇科中也是如此。化疗通常会导致骨髓抑制，而骨髓抑制有会导致很多并发症。化疗后骨髓抑制具有一定规律，这节将讲述化疗后骨髓抑制的相关问题。一、为什么必须重视化疗后骨髓抑制？我们要重视化疗后的骨髓抑制，因为骨髓抑制会导致以下问题：（1）延缓化疗：降低治疗效果；（2）导致并发症：致命性感染、致命性出血；（3）引发官司：IV度骨髓抑制属于医疗事故！实际上，很多患者未必很快死于妇科肿瘤本身，却可能迅速死于骨髓抑制的并发症！二、骨髓抑制分度（WHO标准）我们目前采用的仍然是WHO的标准（如下表），将骨髓抑制程度分为四度。我们要记住几个关键的数值，比如白细胞，我们要记住它的正常值是大于4千，中性细胞大于2千，血小板是大于10万。一、二、三、四度的划分见下表。这张表中我们要记住两个关键的数据，一是中性粒细胞低于1千，另外一个就是血小板低于5万。为什么要记住这两个数值呢？因为这两个数值就是3度骨髓抑制的一个标准，它是患者容易出现并发症的一个标志，也是医生需要处理的一个指征。01234Hb≥11.09.5-10.9< 9.5WBC≥4.03.0-3.92.0-3.01.0-2.0< 1.0N≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9< 0.5PIT≥10075-9950-7425-49< 25三、化疗后骨髓抑制的一般规律及其意义化疗后骨髓抑制的一般规律如右图所示。总体来说，我们认为化疗后的白细胞的抑制是从化疗停药7天开始，10-14天降到最低，然后从14天开始逐渐恢复正常到达21天，到28天左右恢复正常。而血小板比白细胞下降稍微缓慢，但是下降时迅速，在谷底停留很短的时间后迅速回升，也是到21-28天左右达到正常值。白细胞下降规律可以看成U型，而血小板的规律是V形。了解骨髓抑制的一般规律至少有以下几点意义：限定了化疗疗程的间隔时间为21-28天。从理论上说我们化疗是要用最短的疗程，最密集的炮火来把肿瘤细胞消灭掉，但实际上不可能，为什么不可能，就是因为，化疗以后骨髓抑制需要一定的时间，有的需要21天，也有的需要28天。对II度骨髓抑制的处理。对二度骨髓抑制的处理是很矛盾的问题，对一度的大家知道，不处理也可以，但对三度、四度必须处理，而对二度是处理还是不处理，我们怎么才能掌握这个选择？我们要根据骨髓抑制的一般规律来判断。涉及化疗后骨髓抑制的早期发现。认识到骨髓抑制的一般规律以后，才能做到早期发现。我们通常要求化疗以后每2到3天检查一次血常规；发现异常以后每天查血常规，及早的发现骨髓抑制，及早的处理。四、骨髓抑制作用较明显的化疗药物在妇科肿瘤当中，引起骨髓抑制作用的化疗药物，主要有以下这些：烷化剂（CTX）、丝裂霉素、铂类（顺铂，卡铂）、紫杉醇（泰素、紫素）、VP16 （足叶乙甙）、托泊替康（和美新）。实际上所有的化疗药物主要是作用在一些生长活跃的细胞，除了癌细胞生长活跃以外，人体内其他的某些细胞生长是比较活跃的，比如头发、消化道的黏膜、血液、指甲等等。这就是为什么化疗过程中这些药物的它的一些副反应主要体现在脱发、胃肠道反应，体现在皮肤黏膜的色素沉着等等。实际上所有的化疗都有不同程度的骨髓抑制作用，只是程度的轻重而已。在我们常用的化疗药物当中，有以下这些药物需要注意。首先是烷化剂，目前我们用的最多的是甲氨蝶呤，这是骨髓作用比较强的。还有就是丝裂霉素，铂类药物。顺铂的骨髓抑制不是很强，它的主要副作用是过敏、神经毒性、肾毒性。卡铂的骨髓抑制作用比较强。紫杉醇的主要副作用是过敏，它的骨髓抑制作用并不强。而VP16，也叫足叶乙甙，尽管它是一个口服的药物或者有静脉的药物，但它的骨髓抑制作用是相当强的。目前我们所知道的一些化疗药物当中，托泊替康，也叫和美新，它的骨髓抑制作用是最强的，曾经有一段时间用托泊替康加上卡铂来作为大剂量化疗外轴血干细胞抑制前骨髓的动员。五、与骨髓抑制有关的病理生理上图简单地表达了与骨髓抑制相关的一些病理生理。骨髓分为红系、粒系和巨核系，化疗药物作用红系、粒系后分别引起相应的一些并发症或者问题，他作用于红系，可以引起红细胞的减少，作用于粒系可以粒细胞的减少，作用于巨核系主要引起血小板的减少。红细胞减少导致的后果是贫血，粒细胞减少的后果是感染，血小板减少的后果就是出血。贫血不仅使患者一般情况表现很差，也使化疗或者放疗后的效果受到了一定程度的影响。粒细胞减少的主要后果是感染，包括消化道、呼吸道、皮肤黏膜的感染。血小板减少的出血可以表现在消化道、呼吸道和皮肤，最严重的是表现在脑出血，脑出血就很难治疗，容易引起患者的死亡。六、骨髓抑制的后果及处理措施针对化疗骨髓抑制的后果，我们有一些相应的治疗措施（见上图）。对所有的化疗三系的抑制，比如贫血、感染、出血三大并发症，我们总体的原则都是要进行营养的支持，加强一般的护理，必要的时候输新鲜的全血，因为新鲜的全血里面有这三样的东西。针对贫血，我们可以输红细胞，补充铁剂；对于感染，我们首先要使用抗菌素，使用单位隔离，避免患者受到病菌的感染；对于出血，护理非常的重要，可以用单采血小板。除了这些我们以前用了几十年的方法之外，从二十世纪的九十年代出现了一些新药，对于红细胞来说，我们可以用促红素，我们叫EPO，商品名叫益比澳；对于白细胞减少或者粒细胞减少目前用的最多或者最有效的就是G-CHF，它是化疗治疗过程的一个里程碑。我们知道化疗治疗当中的里程碑，一是G-CHF，另外一个是止吐药物。因为病人的呕吐往往可以影响患者对化疗进行下去的意愿；有了G-CHF，我们对骨髓抑制的处理就有了很多的办法。最近几年又出现了针对血小板减少的TPO，即促血小板生成素。（一）化疗后骨髓抑制并发症之一——贫血化疗骨髓抑制的并发症之一就是贫血。肿瘤患者贫血主要几点原因：（1）肿瘤患者本身的贫血就比较常见，因为肿瘤的消耗，这种消耗和贫血可因为化疗而加剧；（2）另外药物损害造血干细胞，使患者贫血，这种作用与它的剂量强度成正比；（3）铂类药物可以引起肾脏的损害，对肾脏的损害可造成促红素（EPO）分泌的减少。我们前面讲到，贫血不仅使患者的全身情况较差，一般情况不好，而且贫血还会降低放疗和化疗的效果。1． 红细胞成分输血实际上我们对贫血的处理是最有办法的，因为贫血我们可以通过输红细胞，或者输血来改善它的贫血状况。我们通过输血使患者能够维持足够的吸氧能力，让患者的血红蛋白大于7克每升，Hct大于21%，只有到达这个标准时，患者组织中的氧才够。一个单位的红细胞通常可以升高1克左右Hb ，但是它也有基准值，比如，7克、6克左右，它可以升高到1克，如果更低，他可能升高不了1克；一个单位的红细胞通常HCT可以升高到2—3%。我们现在提倡输成分血，如果你贫血，红细胞少我们就输红细胞，血小板少就输血小板，但是如果有些单位没有这个条件，我们也可以用输全血，如果出现大出血或者同时缺乏凝血因子的时候，我们可以通过输全血来迅速改善患者的贫血状况。2． 红细胞生成因子－EPO(益比澳)目前，一种新的药物，叫红细胞生成因子，EPO，商品名叫益比澳。益比澳可以减少输血的要求，提高生活的质量，主要用于使用铂类药物的患者和肾功能受损的患者。关于益比澳的使用，目前美国的FDA推荐，使用的剂量是150—300每克/公斤，体重，每周两次。目前美国采用的是4万单位，皮下注射，每隔天一次，或者4千单位，每周一次，而目前国内主要是推荐的使用1万单位，每隔天一次。在使用红细胞生成因子的时候，我们应该补充铁剂，因为红细胞因子是酶，我们只有使用铁剂和这种原料才能够达到改善贫血的作用。如果我们检查的时候发现Hct大于40%，我们就应该停用益比澳。（二）化疗后骨髓抑制并发症之二——感染1． 易感人群、部位和常见菌化疗后骨髓抑制感染的易感人群是粒细胞低于1.0×109/L的患者，即三度以上的骨髓抑制患者是易感人群；易感的部位主要有消化道（包括口腔）、呼吸道和皮肤。过去，G-菌常见的菌群，包括绿脓、克雷伯和大肠杆菌；目前G+菌常见，有表葡、草链、金葡和肺链；而真菌80%为白色念珠菌的感染。2． 抗生素应用问题针对感染的措施，我们除了要对患者进行单位隔离，减少他感染机会以外，还要适当的时候使用抗菌素和使用G-CSF，那么对抗菌素我们有什么要求呢？第一，三度粒细胞减少，同时伴有发烧，就应该使用抗生素；第二，四度粒细胞减少，无论患者有没有发烧，我们都要预防性的使用。对于抗菌素的使用，我们是经验性的用药。经验性的用药是一种猜测性的用药，所以要用广谱的抗菌素，通常是三代以上的头孢，或者三代以上的圭乐酮。妇科的感染通常有一种逆行感染的成分，即从阴道向上的感染。这种感染通常是有合并厌氧性的感染，所以我们的抗菌素当中就应该加上一些抗厌氧菌的药物，比如甲硝唑、替硝唑、克林霉素等等。（三）化疗后骨髓抑制并发症之三——血小板减少1． 血小板减少的护理血小板减少的出血通常不是发生在四度骨髓抑制，也就是说小于2.5万的患者，而通常是发生在2.5万到5万的患者。这个原因我们不是很清楚，通常的原因是我们认为在血小板很低的时候，患者很注意，医生也很注意，当血小板恢复到一定程度之后，医生和护士或者是患者本人，都有所松懈，这个时候就容易出问题。我们认为对血小板减少而言，护理和药物同等重要。对化疗后血小板减少护理的原则有以下几点：（1）减少活动，防止受伤：必要时绝对卧床；（2）避免增加腹压的动作：通便，镇咳；（3）减少粘膜损伤的机会：软食，禁止掏鼻及刷牙；（4）鼻出血的处理：前鼻腔，压迫；后鼻腔，填塞。2． 单采血小板的使用对于血小板减少而使用单采血小板要注意两个问题，即何时用和用多少。我们目前处理的原则是：（1）对于三度的血小板减少，如果患者伴有出血的倾向，如皮肤黏膜有出血点或者口腔、牙龈的出血，那么就要使用血小板；（2）对于四度以上的血小板减少，无论患者有没有出血倾向，都要用，这个时候用是为了预防它的出血。至于用多少，没有一定的规定。通常认为每一个单采血小板可以升高血小板1到2万。外源性血小板的实际存活时候比较短，仅48～72小时；反复输入血小板后，体内产生血小板抗体，这种抗体就会使输进血小板很快溶解，这是一个问题。3． 促血小板生成素（TPO）促血小板生成素（TPO）是一种特异性生长因子，它作用于血小板生成阶段的多个环节，可以减少单采血小板输入量，减少血液制品相关危险，还能缩短血小板降低持续时间，减少出血风险。目前TPO的使用方法是：300 U/kg/d；按照中国人的平均体重50公斤来算的话，每天要用15000单位，每天一次，一般连续用7天。（四）G-CSF和TPO的应用特别介绍一下G-CSF和TPO的应用。G-CSF和TPO是两种新型药物，前面提到，G-CSF是一个里程碑的药物。这两种药物的使用很有讲究。1． 何时用？（1）III－IV ：应该用。（2）I 度：原则上不用。（3）II度需考量。考虑II度需不需要用，主要基于两点：第一，查历史，即看这个患者以前有没有三度以上骨髓抑制的历史，如果有，我们可能就要用。第二，观现状。观现状主要是利用化疗后骨髓抑制的一般规律（见第一张图）。如果这个患者二度骨髓抑制是出现在7天到10天，根据这个规律我们可以知道，他到10到14天还会降到更低，这个时候，我们认为应该用。如果这个化疗后的二度骨髓抑制出现在15到21天左右，这个时候可以不用，因为它可能会伤身。当然结合患者有没有三度以上骨髓抑制的历史，如果以前没有，又是在10多天以后出现的，我们就严密观察，如果这个病人有三度以上骨髓抑制的历史是7到10左右出现的二度骨髓抑制我们就应该用。2． 如何用?G-CSF和TPO可用于三种不同的方面。（1）治疗性：用于III度及IV度骨髓抑制。它们通常的用法与用量分别为：G-CSF 5-7 ug/kg/d，300ug/d；TPO 300 U/kg/d, 15000u/d，治疗性的量是比较大一些。（2）预防性：用于保障短疗程高密度化疗方案的正常进行或II 度骨髓抑制。这时，它们的用法与用量分别为：G-CSF 2-5ug/kg/d，150ug/d；TPO 300 U/kg/d或 15000u/d（50公斤为平均体重）。（3）对付性：针对I度抑制而又即将化疗者，主要作用是安慰患者和规避风险。主要用法为：G-CSF 2-5ug/kg/d，150ug/d，通常1～2针起效；TPO 300 Iu/kg/d, 15000u/d，2-3支。这种对付性使用的确只是安慰患者和规避风险，没有别的好处，所以一般不提倡这种使用方法。3． 何时停?（1）对于治疗性使用者当Neu 两次大于10×109/L或WBC两次大于10×109/L时，就停用。因为很多化疗后的患者的骨髓就受到了多数的打击，骨髓的基础就不好，两次中细胞基数大于1万不太可能，所以我们折中一下白细胞大于1万也认可了。当血小板（Plt）大于等于100 ×109/L时，TPO就要停用了。（2）对于预防性使用者对预防性使用的患者，我们通常是在化疗后的24小时开始用，在下次化疗之前的24~48小时开始停用。（五）化疗后骨髓抑制的处理对化疗骨髓的抑制处理，我自己也编了一个短的顺口溜，如下：一度观察二考量，三度四度措施上。纠正贫血抗感染，防止出血心不慌。提升粒系有讲究，预防抗菌谱要广。单采救急一根草，特效药物是希望。化疗后骨髓抑制是很常见的，骨髓抑制会导致很多并发症。我们要重视化疗后的骨髓抑制，因为很多患者未必很快死于妇科肿瘤本身，却可能迅速死于骨髓抑制的并发症。根据WHO标准，骨髓抑制分为四度。化疗后的骨髓抑制具有一般规律，它对化疗的进行、骨髓抑制的处理和发现具有很重要意义。针对骨髓抑制所引起的并发症已有相应的处理措施，新近出现的一些处理措施具有里程碑式的意思。化疗后骨髓抑制的处理还有待发展。

开放式疝修补和腹腔镜疝修补手术 的 原理探讨 疝气是一种常见病和多发病。病因学认为是人体腹股沟区的腹横筋膜菲薄所致。目前就腹股沟疝的治疗主流方法是使用补片的修补手术，患者在选择手术方式时会面临开放手术和微创-腹腔镜手术两种手术方式的抉择。那么两种手术方法到底有什么不同呢，我就这一个疑问给大家做一个简单的解释和说明。北京朝阳医院疝和腹壁外科王明刚 首先，两种手术都需要使用补片，这是共同点，治疗疝气的效果总体上的统计结果大致相同。但是两者在治疗理念上有着很大的区别。开放手术，是前入路，就是开刀做，一层层的切口皮肤和组织，找到并且处理疝囊，使用补片修补菲薄的腹横筋膜。强调的是修补，目前也有很多开放手术方式的设计理念是要更大面积的覆盖耻骨肌孔区，达到治疗和预防疝发生的目的，但实际效果有限。这种手术目前我们采用局部麻醉进行手术，手术适应症很宽泛，特别时候年老体弱者和慢性病患者。腹腔镜手术是后入路手术，不管是TAPP还是TEP，都是进入腹膜前间隙，处理疝囊后使用一张10*14CM的补片覆盖整个耻骨肌孔区，替代菲薄的腹横筋膜，目的在于除了治疗疝气还要彻底预防复发或者再发。由于补片多为立体解剖结构，术后舒适性很好，异物感很低。理论上，腹腔镜手术疝修补可以将复发降到0. 腹腔镜手术也有不足之处，就是比较大的疝气做完手术后由于缺损部位空虚，容易形成积液，但是不必担心，这种情况绝大多数会自行吸收，只是相对于开刀手术出现的可能性要大，因为手术是后入路腹横筋膜替代治疗，不需要理会薄弱区域。两种方法，一个是修补、一个是替代，各有各的优势和特色，尽管都是使用补片，但是补片形态和使用目的的原理上还是不同的，落实的每一个患者在选择手术方式的时候，一是根据自身病情，一是根据你所求治医师对两种手术方式的熟练程度，是一个双向的选择。 -------网络转载 北京朝阳医院疝和腹壁外科 王明刚教授

对于宫颈癌患者，子宫切除手术是常用的治疗手段。在根治性子宫切除的手术中，病人的神经经常受到重创，导致病人之后生活诸多不便，严重影响生活质量。保留自主神经的根治性子宫切除就是尽可能多地保留宫颈癌病人的神经，尽可能减少术后病人的生活不便，提高其生活质量。这节主要给大家讲解保留自主神经的宫颈癌根治性子宫切除的相关知识。一、前言（一）宫颈癌手术分类什么样的手术是宫颈癌的手术？宫颈癌的手术应该包括什么样的范围？实际上对这两个问题争论很多，但是有一个最经典的回答，就是Piver的分型（Piver-Rutledge classification），它将宫颈癌的手术分为5类：第一类就是筋膜外子宫切除；第二类就是半根治子宫切除，或者叫做改良式的根治性子宫切除，也就是我们讲的2型的宫颈癌手术。它的范围包括一半的主韧带和一半的宫颈韧带。另外，子宫的血管应该从输尿管的上方断掉；第三类就是经典的根治性子宫切除的手术，也叫Wertheim-Meig’s术式，即我们所讲的3型的宫颈癌手术。这个术式的要求和2型不是特别一样，它要求的是更加广泛的或者根治性的切除，主要是对宫旁的和阴道旁组织的切除。输尿管一般要分离到膀胱的入口处。另外，宫骶韧带应该是从它的起始部去切，但是这个比较难，因为起始部在骶骨。而主韧带非常明确，在盆壁，贴着盆壁去切；第四类是超广泛子宫切除，也就是我们所说的4型。它的切除范围比3型还要多一些；第五类是Removal of a central recurrence即盆腔扩清。（二）经典的根治性子宫切除手术（Classical Wertheim-Meig’s radical hysterectomy）下面通过几张图片来说明什么是经典的根治性子宫切除手术。下图是一个标本的前面观示意图。从图中，我们可以非常清楚地看到一个主韧带，它是贴着盆壁切的。另外这边切得很宽，而不是切出来一条一条的把它揪起来。所以，很多年前德国人就提出来，这个子宫的切除应该是子宫包括子宫的系膜。他把这些叫做子宫的系膜，我觉得这个提法还是对的。这样一个系膜的完整的切除，这种的根治性子宫切除，才能比较符合癌症手术的概念。下图是这个标本的后面观。从中可以看到宫底韧带。基本切到这个阴道的是1/3。但是由于每个人的阴道深浅不同，有的非常浅，切1/3不够，所以我个人认为，用距离肿瘤几公分度量比较合理。实际上，从肿瘤的Radical手术的概念来看，就是切缘距离肿瘤4公分。如果达不到这个4公分，就不叫Radical的切除。这是在肿瘤学手术里的一个基本概念。这是标本的侧面观示意图。这个手术很重视对主韧带的切除。从这个图里来看，实际宫底韧带应该到骶骨前了，而这部分我们基本上切不到的，无论你怎么分，顶多到肠子的边缘。另外，膀胱宫骶韧带有浅层和深层，深层等膀胱往下推的时候再切，而浅层基本上是在面上。右图是这个标本的冠状面示意图。一个根治性子宫切除应当有它的切缘。从图中可以看到主韧带的切缘和宫底韧带的切缘。这个图画得有缺陷，我认为直肠侧窝画的不对，但是膀胱侧窝是对的。解析：宫颈癌手术Piver手术分筋膜外子宫切除；半根治子宫切除；经典的根治性子宫切除的手术，也叫Wertheim-Meig’s术式；超广泛子宫切除；Removal of a central recurrence。故D正确。二、与女性尿道和膀胱功能有关的神经解剖下泌尿道接受双重神经支配，一个是自主神经（autonomic），另一个是体神经（somatic）。（一）盆腔自主神经（autonomic）盆腔的自主神经主要是由神经节和神经组成的，它们将盆腔的器官、盆底、会阴与脊髓相连。它主要包括：第一，腰内脏神经，是一个交感神经。沿着腹主动脉下行，到下腹上丛（或者叫上腹下丛，这两名都有，这是翻译的问题）。再往下是腹下神经，腹下神经再往下叫骶交感干。第二，骶内脏神经，这也是一个交感神经，大部分是交感神经，但是盆腔内脏神经是一个副交感神经。还有我们经常提到的下腹下神经，或者叫盆丛，下腹下神经丛是交感神经和副交感神经混合组成的。盆腔的自主神经中的交感神经主要是起源于脊髓的，从胸段的胸10到腰2，它们形成一个叫腰内脏神经，这些主要位于腹主动脉的两侧。以后沿着腹主动脉下行，到达了腹主动脉分杈的下方，那就形成了上腹下神经丛或者叫下腹上丛。在做骶前淋巴结的时候经常会碰到这个地方，如果把它切断了，病人大便没有感觉。在这里，有一部分是从肠系膜间丛和肠系膜下丛来的一些交感神经也汇入到上腹下神经丛。再继续，它会分为左右两支，就是腹下神经，分为左右两侧沿着直肠进入小骨盆。腹下神经在骨盆的两侧与骶交感神经干的骶内脏神经和副交感神经盆腔内脏神经组合成下腹下神经，即经常说的下腹下神经丛。下腹下神经丛的副交感神经成分是从骶2到骶4，有的书上写是骶1到骶4，甚至有人把那个图都画出来，实际上并不是完全一样的，每个人还是有变异的。很多书上写腹下神经丛就是那一根，可是我可以证明有很多根，因为可以把这个神经纤维一直分到膀胱的上面，它是支配膀胱的。下腹下神经丛在远端会形成直肠丛、阴道丛和膀胱丛（如下面这张图所示，这是直肠丛，再往下是阴道丛，还有膀胱丛）。这个黄颜色的是交感神经，这个褐色的呢是副交感神经，它们都支配这些地方。实际上，最终我们要保护就是这些地方。所以，保留自主神经，不光是小便的问题，实际别的问题也解决了，包括性生活的问题。如果这个神经不保留的话，她性生活一定是有问题的。（二）主韧带的解剖（尸检的结果）如图所示是腹下神经（盆丛）。主韧带分成两部分，第一，主韧带血管部，实际它包括主韧带和血管。第二，神经部，由S1—S4组成，这是从骶神经过来的。这里的这个神经部可以看得非常清楚，但是这只是尸检的一个结果，真人没有这么清楚。按过去来讲，一个3型的手术，应该贴着盆壁去切，所以一定是把副交感神经切断了，盆腔内脏神经一定是切断了。我在日本学习的时候，他们在这个地方还特意用钳子捅过去，两边用根线系起，中间用剪子一剪，把整个主韧带完全切断。所以3型就是这么做。（三）盆腔体神经除了自主神经之外，还有体神经。一般阴部的神经是体神经，它支配尿道和肛门的括约肌，包括盆底和外阴的肌肉。它也是来自于骶1、骶2到骶4的，还有部分来自于附近的交感神经和副交感神经。但是，体神经的走形比较特殊，靠外，不在我们手术区域之内，我们手术碰不到阴部神经。所以这个跟我们保留没有什么关系的。因此，现在我们讲的保留神经是指保留自主神经。三、排尿和尿控的基础神经生理膀胱内的压力是受逼尿肌的调节，而尿道闭合的压力是受控于尿道的内外括约肌。如果尿道闭合的压力要超过膀胱内的压力的时候，它就控制不会排尿；如果尿道闭合的压力小于膀胱压力，产生的结果就是排尿。这些地方神经的支配是不同的。交感神经的主要作用是负责舒张逼尿肌和维持尿道内括约肌的收缩的状态，所以交感神经所起的作用是尿控。因此交感神经损伤之后的结果是憋不住尿。如果患者做完了宫颈癌手术，憋不住尿，说明交感神经受损。副交感神经是负责逼尿肌的收缩和尿道括约肌的松驰的，所以副交感神经的作用是排尿，副交感神经受到损伤之后，病人排尿就比较困难。我发现大部分在保留神经的时候，是保留了交感神经，而忽略了盆腔内脏神经，尤其在主韧带的切除的时候，就把盆腔内脏神经切断了，那么这种切断的结果就是病人不会排尿。体神经在这儿起的作用不是特别重要，但是还是有一定作用的，就是当膀胱内压力比较高的时候，尿道外括约肌通过收缩提供短时间的尿控，随后舒张开始自行排尿。所以体神经要损伤了，一定会有问题。但是我们在手术时影响不到这儿。交感神经是负责尿控的，而副交感神经是排尿的，所以这两个神经损伤之后，都会出现一些问题。膀胱充盈感（胀满感）和膀胱痛是由自主神经控制的，多数是副交感神经。所以盆腔内脏神经的保留是非常非常重要的。如果保留了，术后经常让病人去练，让她知道什么时候膀胱是充盈的，该去撒尿了；如果没有保留，病人就要重新习惯一种新的生活方式，我们术后给她加尿管，7天开始加，或者10开始加，加到两个礼拜，让她知道什么时候该上厕所了。排尿困难和尿道周围的感觉是由体神经来控制的，这个我们手术不会受到影响。有尿溢的话则是另外一回事。四、RH术后尿道膀胱功能障碍的病理机制根治性子宫切除术损失自主神经主要有以下几个环节：（1）腹主动脉旁淋巴结切除时损伤腰内脏神经；（2）骶前淋巴结切除时损伤上腹下丛；（3）切断宫骶韧带时损伤腹下神经；（4）处理主韧带时损伤盆腔内神经；（5）处理宫骶韧带和主韧带时损伤下腹下神经近端；（6）处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时损伤下腹下神经远端。在以上损伤环节中，第（1）（2）（3）三个环节可导致尿道膀胱机能的障碍，主要表现是交感神经受损的表现，如尿失禁；第（4）（5）（6）三个环节损伤表现为副交感神经紊乱，如尿潴留。这些自主神经传输途径的损伤，会引起很多的问题。第一，妨碍了膀胱充盈的感知而导致尿潴留。第二，痛觉丧失使患者易患尿液反流而导致隐匿性慢性泌尿系统感染。所以有很多宫颈癌病人最后是这些结果的，个别的甚至人会引起肾脏功能的一些问题。五、NSRH的主要环节在保留自主神经的宫颈癌根治性子宫切除手术中，主要注意以下几个环节：（1）腹主动脉旁淋巴结切除时应该避免损伤腰内脏神经；（2）骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛；（3）切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经；（4）处理主韧带时避免损伤盆腔内神经；（5）处理宫骶韧带和主韧带时避免损伤下腹下神经近端；（6）处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时避免损伤下腹下神经远端。以上六个环节任何环节出问题，保护自主神经就失败了，就会出问题。（一）腹主动脉旁淋巴结切除时应该避免损伤腰内脏神经腹主动脉旁淋巴结切除时包括的范围主要如右图所示的方框。当然一般宫颈癌不会做这么高，但是可以做到肠系膜下动脉的水平以下。在腹主动脉的表面有这么一束神经，很多很多根神经纤维，它就是腰内脏神经。它的主干我们碰不到，但是往下，它基本上是在腹主动脉的表面，所以做淋巴结清扫的时候，应该把它从腹主动脉表面游离出来再进行。腰内脏神经主要位于腹主动脉的表面，而且偏左一点点，并且沿着腹主动脉下行。打开腹主动脉表面的淋巴结的时候，应该沿着腹主动脉的右外侧打开，这样做一方面是可以尽量的保留神经，另一方面是尽量的不去损伤肠系膜下动脉，因为肠系膜下动脉基本上是从腹主动脉的中间或者偏右侧一点分出分支。有的时候在打开腹主动脉表面的淋巴结时就会造成肠系膜下动脉的损伤。在分离的时候应该仔细，尽量的多保留这些神经，因为这些神经是你保留自主神经的第一步。只有尽可能多地保留这些神经，病人的结果才会更好。下图的手术中，在做腹主动脉的时候，我们是把上面这一束神经分离出来（要绕过肠系膜下动脉，继续分离），分离出来后可以看到它是怎么下来的。这束神经应尽量的多保留。（二）骶前淋巴结切除时避免损伤上腹下丛骶前淋巴结切除的时候，特别容易损伤上腹下丛。上腹下丛的损伤会导致下边保留的自主神经的步骤基本上失去意义，因为主干被切断了，下边就没有了。所以骶前淋巴结切除时对自主神经的保留至关重要。因此在进行骶前淋巴结切除之前，需要仔细的分离腹下上丛的神经纤维，使其完全的游离于骶前区。这里要特别注意，如果没有明显增大的淋巴结，是否可以尝试不切除骶前呢？大部分做宫颈癌好像不切除骶前，这个可能更有利于保留神经。因为你不切除骶前，这部分基本上没有；如果不切除腹主动脉旁淋巴结，这部分基本上没事了；如果只切到髂总，这个神经上边的那部分我们不会碰到。我想可能国内大部分是切到髂总就完了。但NCCN指南写到，要切到腹主，所以就涉及到很多人的神经可能还会损伤。右图中可以看到，这一束神经是从骶前过来，这是右侧的髂总，左侧的髂总。这一束神经已经分离出来了，把这个分离出来的拉上去，再做骶前淋巴结的切除。这个神经还是蛮清楚的，要保留这个神经纤维。（三）切断宫骶韧带时避免损伤腹下神经在切除宫骶韧带的时候，应该避免损伤腹下神经。如右图，方框中就是腹下神经。腹下神经分为左右两支。腹下神经主要位于输尿管的下方，所以判断它还是比较容易的，只要把输尿管向上牵拉，就可以找到腹下神经。而且它位于宫骶韧带的外侧，沿着直肠两侧下行。宫骶韧带是判断腹下神经最好的一个解剖结构，也是分离腹下神经的一个最好的标志。沿着宫骶韧带向下分离，就可以把腹下神经一直分到宫旁。将腹下神经和宫骶韧带完全分离之后，再切除宫骶韧带，就可以避免损伤腹下神经。（四）处理主韧带时避免损伤盆腔内神经盆腔内脏神经主要是位于主韧带的下方，其上方是主韧带的主体，主要是包括韧带和血管。血管指的是子宫深静脉，在韧带里边，很粗，有的时候做腹腔镜容易把子宫深静脉搞破，因为没有把它断好，会出血。出血会很厉害，因为膀胱内三根静脉，最后都要汇入子宫深静脉，通过子宫深静脉汇入髂内静脉。所以它的血流量特别大。实际我们在处理膀胱宫颈韧带的时候，发现浅层处理完后，处理深层时特别爱出血，就是因为膀胱静脉。如果之前把主韧带处理完了，尤其是把子宫深静脉结扎了之后，处理膀胱宫颈韧带的时候，出血会少很多。因为这些静脉的静脉瓣是很少的，它的血返留回来会很多。切断主韧带以后，要把主韧带沿着主韧带的下方，向子宫方向分离，也就把这个主韧带用钳子夹着向上牵拉，沿着它向下分离，就可以达到盆腔内脏神经和腹下神经交汇的部位，那就是所谓的“T”型结构。那么从那个“T”型结构向下就是所谓的下腹下神经，或者下腹下神经的膀胱支。其他神经往下走了。我们要保留的就是这个膀胱支。在处理主韧带的时候，我们通常是用手摸，上面软的就是韧带和血管。我们用个直角钳从这儿穿过去，这样主韧带的主体就已经显露出来了。我们一般用线两边结扎之后，把主韧带切断。切断之后，丝丝拉拉的能看见一些有神经纤维，还有一个血管。再往下是子宫深静脉，我们把子宫深静脉再断掉，可能碰到一些神经纤维，但是主干都留下了。处理完之后，可以看到一个非常明确的盆腔内脏神经。盆腔内脏神经再进一步分离，就应该分出四支来的，从这儿进来。这个是刚才保留的那个腹下神经，我们要将它向上分离，一直分离到这个位置，完了再向下分离，就进膀胱了。（五）处理宫骶韧带和主韧带时避免损伤下腹下神经近端显露出盆腔内脏神经之后，就将主韧带向上牵拉，将其和神经纤维完全的分离开来，直到腹下神经和盆腔内脏神经交汇的地方。处理完宫骶韧带后，把腹下神经向外牵拉，并沿着神经向下尽量分离，这个时候不要把神经切断。向下分离是希望它能够到达膀胱的部位。台湾有个人用水刀完成了这个操作，特别好，把神经完全游离出来了。如图，我们进一步向下分离，神经已经是到达了膀胱的位置。输尿管进膀胱，神经也进膀胱。一定要看到神经进膀胱之后才能下钳子，如果不是很清楚，继续分离。我们现在分离的，实际是这个神经的子宫支。这块本来是个十字结构，我们要把十字结构靠子宫这边切断，这样就形成了所谓的T型结构，也就是把这个神经向外牵拉，沿着神经向下走，一直走到膀胱，在这个地方用电刀把它切开。切开的目的是把神经推出去，完了把宫旁的组织、阴道旁组织完全切除。（六）处理膀胱阴道韧带和阴道旁组织时避免损伤下腹下神经远端在处理膀胱宫颈韧带的时候，保留自主神经是一个难点。如果损伤了这个下腹下神经的话，那么基本上前功尽弃了。所以，应该将分离清楚的神经向外牵拉，从神经的内侧逐渐的进行分离，直到神经进入膀胱为止。再加切膀胱宫颈韧带的深层，或者阴道旁组织，这样就可以进行保留。右图是一个3型的宫颈癌根治手术或3型的根治性子宫切除手术，切除的范围一点都不小。这个阴道切得足够，宫旁也足够，任何一个地方都不少。和我们上次在欧洲看的那个手术不一样。欧洲是把这一块都挖去了，而阴道旁那一块不切了，为了保留神经。有人对这种改变手术范围提出质疑。我们的这个手术是没有改变范围的，3型手术该切的都切了，只不过把神经给分离出去了。把子宫切完了之后，我们来看到这个神经的一个T型结构。这个神经跟我们书上不一样，书上讲的是腹下神经，跟盆腔内脏神经会合，最后形成了一个膀胱支，形成了一个下腹下神经。可是从腹下神经下来的还有一束，大概有4、5根，一直到膀胱上，我们把这几根神经完全分离到膀胱上，另外这一根，就是所谓的T型结构。如右边两图镊子所示，都是“T”型结构。六、NSRH小结（一）保留神经应该是全方位的。所谓全方位不是说针对某一根神经，而是要从腹主动脉旁的切除开始，一直到膀胱宫颈韧带的处理，从交感神经到副交感神经，这都应该去保留。（二）有些研究认为保留神经与否没有差别，我想主要有几个原因。第一，是手术范围不够，根本没有达到3型的宫颈癌手术。第二，可能是保留神经的方法有问题，以至于保留不成功。第三，可能忽略了腰内脏神经的保护，为了防止淋巴囊肿，把那个神经当淋巴管给切掉了。第四，在做骶前淋巴结切除的时候，未保护腹下上从。第五，仅保留腹下神经，而没有保留盆腔内脏神经，也就是保留了交感神经，而副交感神经没有保护，所以最后效果不好。（三）NSRH手术还是有章可循的。基本上掌握好这些解剖的位置，慢慢去摸索，还是可以做的。（四）保留了自主神经的手术明显地改善了病人的生活质量。（五）NSRH手术并没有因为保留神经而缩小手术范围。我们一开始保留了神经的时候，只做那些1B1的没有高因素的；进去之后发现有淋巴结转移的，我们马上就改成3型的宫颈癌根治；可是到后来发现，我们并没有因为保留神经而缩小手术范围。所以现在只要是我们做手术的，能保留的我们尽量还是要保留神经。保留自主神经的根治性子宫切除手术能够大大提高宫颈癌病人术后的生活质量，并且手术并没有因为要保留自主神经而减少了手术范围。保留自主神经是全方位的，某些环节出了问题可能会导致前功尽弃。保留自主神经的子宫切除是有章可循的，掌握好相关神经的解剖位置对成功进行保留自主神经的子宫切除至关重要。

儿童疝气形成的主要原因是胚胎发育因素 小儿疝形成的主要原因是胚胎发育因素。胚胎早期,睾丸位于腹膜后,以后逐渐下降，从腹股沟管推移腹壁组织下移而形成阴囊。在此过程中，睾丸表面的腹膜组织形成鞘状突，婴儿出生后不久，鞘突自行闭合，若鞘突不闭锁或闭锁不全,鞘突仍然与腹腔相通,就形成了先天性斜疝的疝囊。表现为肠管或大网膜经常脱出到疝囊内,在腹股沟区出现通往阴囊的疝包。右侧睾丸下降比左侧略晚,鞘突闭锁也较迟,所以右侧腹股沟疝较左侧多见。 ------------------网络转载 摘自 北京朝阳医院疝和腹壁外科刘素君教授