刘建惠医生的科普号

郑州市骨科医院手外科显微骨科Ⅱ定于2016年5月3日---5月30日每天早8:30—-11:30在门诊楼五楼西手外科显微骨科Ⅱ医生办公室举行腕关节周围疾病大型会诊活动。会诊期间免收挂号费。会诊疾病范围：尺桡骨远端骨折、下尺桡关节脱位、尺骨撞击综合征、腕舟骨骨折及不愈合、经舟骨月骨周围脱位、腕三角软骨复合体损伤、腕关节不稳定、腕关节创伤性关节炎、腕关节类风湿性关节炎、腕背侧及掌侧囊肿、拇指腕掌关节骨折、1--5掌指骨关节骨折。会诊专家团队：刘建惠手外科显微骨科Ⅱ主任主任医师胡晓雨 手外科显微骨科Ⅱ主治医师陈亚伟 手外科显微骨科Ⅱ副主任主治医师李 伟 手外科显微骨科Ⅱ主治医师预约及咨询电话：刘建惠13939053722 胡晓雨 18738117003 李 伟 13592560198

郑州市骨科医院手外科显微骨科Ⅱ 刘建惠 胡晓雨腕关节解剖结构复杂，决定了其疾病的特殊性、复杂性，有时是患者对疾病重视程度不够，未及时就诊，有时是医生对该类疾病的认识不足，造成了误诊、漏诊，误治及漏治。以致造成腕关节功能障碍，影响日常生活与工作，有时错过了最佳就诊时机，影响治疗效果。医学影像学的发展是使MRI成为无创的腕关节疾病的首选检查，但其准确率仍不能满足临床需求。随着光纤技术的进步，关节镜技术使我们能清晰的了解到关节内及关节周围的解剖结构。1979年陈医师报道利用腕关节镜诊断腕关节疾病以来，到目前为止腕关节镜已成为腕关节关节内病变的金标准。随着手术技术及手术器械的发展，腕关节镜不仅能清楚地对腕关节疾病给予诊断，同时还能对相应疾病进行治疗，具有微创、较少的手术显露；关节视野良好；术后早期关节活动；恢复期短等诸多优点。腕关节镜手术适应症有：1、腕关节清理：游离体摘除、滑膜部分或全部切除、感染灌洗。2、腕关节不稳定：腕骨间清创，热皱缩，舟月关节或月三角关节经皮克氏针固定。3、关节韧带修复：拇指掌指关节尺侧侧副韧带修复。4、骨切除：腕骨切除，包括舟骨近极、近排腕骨、月骨切除、桡骨茎突切除、尺骨远端薄饼切除。5、腕三角纤维软骨复合体治疗：清创或修复。6、腕关节镜辅助下微创治疗骨折：桡骨远端骨折，舟骨骨折，掌指关节骨折，拇指腕掌关节骨折。7、治疗关节炎：慢性关节炎清创、拇指腕掌关节成形。8、腕背、掌囊肿切除术。9、腕关节囊松解术。本文系xxx医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2014年6月14日8：30，在第二届骨医论坛开幕式之后，在郑州市嵩山饭店朝岳厅，第二届手外科显微骨科会场学术交流在热烈的掌声中准时开始，本次邀请到的嘉宾有中华医学会手外科分会主任委员、复旦大学附属华山医院手外科劳杰教授，北京积水潭医院手外科王树锋教授，南京医科大学附属第一医院大外科主任、骨科主任蒋纯志教授，河南省显微外科主任委员、河南省创伤外科主任委员、郑州大学附属第一医院创伤骨科主任吴学建教授，劳杰教授做了“臂丛神经损伤治疗的新进展”专题讲座，王树锋教授做了“功能性肌肉移植” 专题讲座，蒋纯志教授做了“下肢严重创伤的处理” 专题讲座，吴学建教授做了“皮瓣修复在创伤骨科的应用” 专题讲座，郑州市骨科医院手外科显微骨科II刘建惠主任做了“Stryker微型钛板螺钉内固定治疗掌指骨骨折”的报告，手外科显微骨科II陈亚伟副主任做了“Herbert钉联合克氏针治疗腕舟骨延迟愈合及不愈合”的报告，手外科显微骨科II李伟主治医师做了“臂丛神经损伤的诊断与治疗”的主题讲座，手外科显微骨科I白晨平副主任做了“CTA在四肢血管损伤中的应用价值”的报告，会议学术气氛浓厚，座无虚席，不时爆发出热烈的掌声，讨论及茶歇时间与会代表与专家们进行了激烈的讨论，会议于12:00顺利结束。主持嘉宾吴学建教授、蒋纯志教授、刘建惠主任、陈亚伟副主任及会场工作人员为会议顺利的进行付出了辛勤的汗水，手外科显微骨科会场学术交流活动水平受到了与会代表的高度评价，纷纷要求以后多多的举办类似的学术活动。通过这次交流，我们与外请专家架起了友谊的桥梁，搭建了一个学术交流的舞台。专家们对我院手外科显微骨科所做的工作给予了高度的评价。会议虽然结束了，但我们与专家们的交流会源远流长。我们会以此次骨医论坛为契机，进一步加强核心品牌建设，为不断地提升我院手外科显微骨科水平，更好地为病人提供高效、优质、温馨的服务而不懈努力。

患者范某，女，4岁，以“皮筋结扎右手食指致远端部分皮肤变黑6天|”以主诉入院。6天前患者不慎致右手食指皮肤破裂、出血，患儿家属（奶奶）见手指出血不止，情急之下用皮筋将患儿食指近端结扎，以达到止血目的。直到2天前患儿父母回到家。发现患儿食指远侧部分皮肤发黑，遂立即前往郑州市骨科医院救治。入院体检：右手食指近节中部分中部科见一束带痕迹，食指中、末节及近节远侧半手指皮肤颜色部分发黑，肿胀明显，患指伸屈活动受限，右手食指皮肤感觉明显减退，末梢血液循环差。初步诊断：右手食指部分缺血坏死。治疗上立即给予患指远端行部分皮肤小切口放血。配合消炎解痉、抑制血小板凝集药物辅助治疗及理疗，观察患指末梢血循环情况。必要时行手术治疗。 此病例的出现，足以见得患儿家属(奶奶）缺乏最基本医学常识，我们必须知道当手指伤口出血明显时，可立即就地取材，比如：干净的毛巾，干净的棉布条等给予轻度加压包扎后，立即到当地医院手外科就诊。切不可用皮筋、电线、丝线等物品上时间，打结结扎环指手超过1小时阻断肢体末端的血液供应。 临床工作中，这样的情况时有发生，每当看到令我触目惊心，受罪的是孩子，影响的是其一生的美好，因此建议每一个公民都应掌握一定的医学常识，保护孩子，保护好我们的未来，医生除了治病救人外，还应抽出相应的时间投入到医学科普知识的宣传及教育上，变“治病”为“防病”，重在预防。唯有这样，才能称得上是一个称职的医生，合格的医生，才能造福于人民。

自2012年2月至2012年8月，采用Stryker 微型钛板螺钉固定治疗掌骨指骨骨折82例，获得了良好的治疗效果，现报告如下。 资料与方法一、 一般资料本组共82例，男60例，女22例，年龄19~38岁，平均年龄28.5岁；其中掌骨骨折40例，近节指骨骨折30例，中节指骨骨折12例。闭合性损伤50例，开放性损伤32例。根据手部骨折分型：A型骨折30处，B型骨折40处，C型骨折12处。82例骨折均使用Stryker微型钛板固定，骨折达解剖复位。二、 手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气压止血带，开放性骨折急诊进行手术。开放性骨折利用原伤口或将伤口适当地延长，彻底清创，暴露骨折端。闭合性掌骨骨折切口采用背侧掌骨间纵行切口入路或背侧纵弧形切口入路，指骨骨折采用背侧方入路或侧方入路，直视下复位骨折端，用1.0mm克氏针斜行贯穿固定骨折端，然后选择形态合适的钛板，骨干部位选用直型4~6孔钛板或“H”型钛板固定，近掌、指骨头底部的骨折选用“L”型、“T”型或“H”型钛板固定，根据骨折线的走形方向，钛板置于骨背侧或侧方，分别用直径1.1、1.5及2.0mm专用钻头钻孔后，分别拧入直径1.2、1.7及2.3mm微型螺钉，术中行X线透视，观骨折复位及内固定满意，并检查各个手指屈伸活动功能，观是否存在成角、旋转畸形，确认无成角、旋转畸形后，逐层关闭切口。术后常规应用抗菌素及活血化瘀药物治疗。术后第二天开始主动锻炼手部各关节的屈伸活动功能。合并肌腱损伤者，在功能锻炼支具保护下活动，3~4周去除支具行主动、被动功能锻炼。有条件的患者在康疗医师的指导下进行系统的手部康复训练。 结 果82例均得到术后2~8个月随访，X线片显示骨折愈合良好，无骨折不愈合、延迟愈合及畸形愈合等征象。根据手功能手指总关节活动度（TAM）评分标准，70例为优，11例为良，1例为差， 优良率为99%。 讨 论一、手部骨折的处理原则手部骨折若要取得令人满意的治疗效果，必须符合三条原则：1、早期正确处理，达到解剖复位；2、有效可靠的固定；3、早期功能锻炼[1]。手部骨折早期处理不正确，或造成术后伤口严重感染引起骨髓炎的病例在临床工作中经常遇到，严重影响了病人的患指功能。开放性骨折病人应认真地、彻底地清创，污染严重的病人，作者采用高压冲洗枪冲洗伤口，术后感染率明显降低。大多数医生认为手部骨折复位较容易，忽视了术中的X线透视及手指屈伸功能检查，作者强调应高度重视术中的X线透视及手指屈伸功能检查，X线透视可确认螺钉的长度及微型钛板放置的位置是否合适，便于术中进行调整，螺钉过长，势必会造成伸屈肌腱的磨损，影响患指的伸屈功能。成角畸形X线透视时容易被发现，但旋转畸形X线透视时不易被发现，我们应重视术中病人手指的屈伸活动功能检查，看是否存在各手指屈曲时相互之间叠加，若有叠加，说明复位存在旋转畸形，应去除固定物重新复位固定，直至X线透视及手指屈伸功能检查均满意。手部骨折要求有效可靠的固定，过去我们采用手法复位或切开复位克氏针内固定，术后并发症较多，如骨折发生分离、旋转移位，骨折延迟愈合或不愈合，针道感染钢针松动及关节僵硬等。从20世纪80年代起，国外一些学者将手部骨折微型板螺钉内固定技术应用于临床，使手部骨折内固定技术进入了一个新阶段。目前，手部骨折微型板内固定技术在我国许多医院已普及，但相当一部分医院使用的是国产1.5mm及2.0mm微型钢板或钛板，厚度1.25mm，在临床使用时，往往感到板厚，很多特殊类型的骨折难以应用及术后发生肌腱粘连的机率比较大。作者自2012年2月起采用Stryker 微型钛板螺钉固定治疗掌骨指骨骨折，克服了以上弊端。随访82例病人，除一人因惧怕疼痛拒绝功能锻炼，效果差意外，其他病人治疗效果均满意，优良率达99%。二、 Stryker 微型钛板治疗手部骨折的优势采用Stryker 微型钛板螺钉固定治疗掌骨指骨骨折的优势在于Stryker 1.2mm及1.7mm微型钛板厚度仅0.55mm，2.3mm微型钛板厚度仅1.0mm,钛板根据形状分为直板、T型板、L型板、H板、髁板及加压板。1.2mm直径钛板适合于近节指骨、中节指骨骨折或远、近指间关节融合术，1.7mm直径钛板适合于近节指骨骨折或掌骨骨折，2.3mm直径钛板适合于掌骨骨折。Stryker 微型钛板厚度非常薄，术后对伸指肌腱造成的影响很小，不易造成肌腱粘连，通过早期、系统地功能锻炼，可获得良好的手部功能。三、 重视手部骨折术后功能锻炼手部骨折的解剖复位及坚强内固定，使术后早期功能锻炼成为可能。每一个医生都应充分重视手部骨折术后功能锻炼，并指导病人进行功能锻炼。对于不合并肌腱损伤的病人，术后第二天就可开始无痛性主动活动，这样可改善关节活动，防止关节及肌腱的粘连，同时利于静脉回流，以利消肿。对于波及关节的粉碎性骨折或合并肌腱损伤的病人，术后需用支具固定三周，再开始进行适度的主、被动功能锻炼，防止关节及肌腱粘连，效果同样令人满意。有条件的患者应在康疗医师的指导下进行系统的手部康复训练。四、微型钛板的使用范围目前，微型钛板的使用范围在不断扩大。魏壮等[2]报道采用微型钛板螺钉对手指近指间关节进行融合，取得了满意的疗效，缩短了骨愈合时间，降低了术后骨不连、畸形愈合、针道感染及骨髓炎等并发症。索岩等[3]报道微型钛板螺钉组与交叉克氏针融合近指间关节的比较研究，微型钛板螺钉组的治疗效果明显优于克氏针组。魏壮等[4]报道手指近节指骨骨折后旋转畸形采用近节指骨骨折处原位截骨钛板固定，效果满意。黄剑等[5]报道Medicon微型钛板在断指再植中的应用疗效满意。谌丰等[6]报道微型钛板与交叉克氏针治疗掌指骨骨折的疗效比较结果显示，微型钛板治疗掌、指骨骨折在术后各项指标上均明显优于交叉克氏针固定。因此，微型钛板除了用于固定手部掌骨指骨骨折之外，目前已推广用于近指间关节融合、断指再植及手指骨折后旋转畸形的矫正等。作者在临床上还将Stryker 微型钛板用于第一腕掌关节融合、拇指掌指关节融合、远指间关节融合及多指切除术后拇指“Z”字畸形的截骨矫形内固定术，均取得满意疗效。结 论Stryker 微型钛板固定治疗掌骨指骨骨折的方法，与传统的手法复位加外固定或切开复位克氏针内固定骨折相比，骨折固定更坚强，手部功能锻炼开始更早，恢复更快[7]。并发症少，治疗效果较满意，值得临床上进一步推广应用。缺点是需要再次手术取出内固定物。（本文摘自本人于2012年12月发表于《中医正骨》第24卷12期）

内生软骨瘤为手部短管状骨常见的良性肿瘤，发病率高，发病年龄在儿童期多见，但相当一部分患者无任何症状，年龄较大时才发现，部分患者在出现无痛性肿胀或发生病理性骨折后才就诊治疗，可单发或多发。作者自2004年1月~2012年1月，共收治手部内生软骨瘤56例，效果满意。现报道如下： 资料与方法一、 一般资料本组共56例，男36例，女20例。年龄最小10岁，最大50岁，平均32岁。单发46例，多发10例。单纯发生于指骨者36例，单纯发生于掌骨者10例，同时累及掌、指骨者10例。就诊原因：其中46例因患处肿大畸形就诊，10例因外伤致病理性骨折后出现疼痛而就诊。二、 方法本组所有病例均行手术治疗，肿瘤刮除、同种深低温冷冻骨植骨，术后病理检查均证实为内生软骨瘤。采用臂丛神经阻滞麻醉，上气囊止血带，手术入路应选择在X线片上显示骨皮质薄的一侧进入，或选择在骨皮质不连续的一侧，以减轻对骨支架的破坏[1]。掌骨取背侧切口，指骨取尺侧或桡侧纵切口进入，注意保护肌腱及血管神经，暴露肿瘤骨。如畸形不明显的，术中纵行凿开骨皮质形成骨窗，用大小不同刮匙、从多个角度反复搔刮瘤腔干净后，用大量生理盐水冲洗干净，用95%酒精灭活瘤腔30分钟，注意保护好周围软组织。术中X线透视，观肿瘤刮除彻底，将制备好的同种冷冻骨骨条填入瘤腔，尽量填满填实瘤腔，将原来开窗处骨片放回原处，缝合骨膜。术中再次X线透视，确认同种深低温冷冻骨已填实瘤腔。如病指骨膨胀畸形明显，可行瘤段骨切除，大块同种冷冻骨修整外形合适后植入，并行克氏针或微型板内固定。合并病理骨折时，刮除植骨后用克氏针交叉固定或微型板固定。术后口服抗生素预防感染，支具固定3~4周后，逐渐加强患指功能锻炼，术后4周左右拔除克氏针，术后4月左右拍X线片，以决定是否取出微型板。结 果本组56例患者术后均一期愈合，术后经1~6月随访，同种深低温冷冻骨植骨术后均未出现排斥反应，骨愈合良好。在随访期内复查X线片，肿瘤无复发、无感染、无恶变等并发症发生。按kazuoki(1971)[2] 手部内生软骨瘤术后功能评定标准，优38例，良10例，优良率86%。讨 论一、内生软骨瘤早期诊断、早期治疗的必要性内生软骨瘤为手部最常见的良性骨肿瘤，可单发，也可多发，多发性内生软骨瘤又称Ollier病。发病年龄10~50岁，在手部，近节指骨是最好发部位，约占40~50%，其次是掌骨，约占15~30%，中节指骨约占20~30%，末节指骨较少见，约5%。肿瘤生长缓慢，早期不易被发现，相当一部分人在外伤拍片时发现为病理性骨折。后期因肿瘤较大，影响外观及关节活动，因此强调该病仍应早期诊断，早期刮除植骨治疗，不应过长时间等待。多发性内生软骨瘤病是1899年由Ollier首先提出，故又称为Ollier病，它是一种非遗传性良性肿瘤，发病年龄大多10岁以下，男性多于女性，为多数分布于骨内的软骨病灶及骨膜下沉积。成人多发性内生软骨瘤发生恶性变的可能性较大，恶变率约为5~25%[3]，因此强调多发性内生软骨瘤病应早期诊断、早期行肿瘤骨刮除同种深低温冷冻骨植入术。二、手部内生软骨瘤的诊断内生软骨瘤典型的X线表现为：骨内呈膨胀性卵圆形透亮区，骨皮质变薄，其间有间隔或斑点状密度增高磨砂玻璃样阴影，有时合并病理性骨折。大体病理主要为呈浅蓝色的透明软骨，质地坚实，但也可因粘液样变性而变软，肿瘤骨皮质常有膨胀性改变，骨皮质菲薄。故肉眼下很有特点。依据手部无痛性肿胀、内生软骨瘤典型的X线表现及大体病理特点能明确诊断。术后仍需常规送病理切片检查，以防肿瘤恶性变漏诊。三、 瘤腔植入材料的选择手部内生软骨瘤病灶刮除后，可供移植的材料有自体骨、同种深低温冷冻骨、人工骨及骨水泥。自体骨是最理想的植骨材料，但供区手术取骨会给病人增加新的创伤，许多患者难以接受。骨水泥不具备血液供应，对手指骨性愈合不利，且术中操作时易流至周围软组织，较少医生采用。有报道采用磷酸钙生物陶瓷（人工骨）治疗手部内生软骨瘤，术后随访8个月，人工骨与自体骨均完全融合[4]。作者通过本组病例发现，同种深低温冷冻骨具有使用方便、无排异反应、无感染、术后骨愈合快、使用安全等优点，因此建议使用同种深低温冷冻骨植入内生软骨瘤刮除后的瘤腔。四、治疗方法选择治疗方法上有单纯刮除术、刮除植骨术、受累骨切除术和截指术。单纯刮除术应注意严格选择适应症，仅可用于瘤体小，对骨强度影响小的病人。作者认为内生软骨瘤起病较隐匿，早期不易被发现，大多病人到医院诊治时，肿瘤已长得较大，对骨质破坏较大，骨的强度明显下降，肿瘤刮除使骨的强度进一步下降，植骨对骨的强度恢复及促进骨愈合起重要作用。因此主张内生软骨瘤病灶彻底刮除、灭活、同种深低温冷冻骨植入术。本组56例病例随访，疗效满意，优良率86%。截指术仅适于病变巨大，畸形严重，手功能丧失，术后多次复发或有恶变趋向者，这类病例十分少见。内生软骨瘤术后应定期随访，以防复发时未作出及时诊断，延误治疗。（本文摘自本人于2013年07月发表于《中医正骨》第25卷07期）

经舟骨月骨周围脱位是腕部的一种严重损伤，常并发广泛的韧带损伤。由于对本病的认识不足，导致漏诊率较多，许多患者失去了早期手法整复石膏外固定保守治疗的机会，常遗留严重的腕关节功能障碍。我科自2010年1月至2012年4月应用锚钉及Herbert钉、克氏针治疗经舟骨月骨周围脱位10例患者，疗效较满意，现报道如下： 资料与方法一、 一般资料本组10例，均为男性，均为经舟骨月骨周围背侧骨折脱位，年龄16~50岁，平均30岁；右侧6例，左侧4例；受伤距手术时间2周~3月；舟骨腰部骨折6例，远侧1/3骨折3例，近侧1/3骨折1例；伴正中神经卡压症状者4例；致伤原因：高处坠落伤6例，摔伤3例，交通事故伤1例。二、 手术方法臂丛麻醉成功后，采用手背桡侧经腕背向前臂远端尺侧S型切口，于拇长伸肌腱侧方将伸肌支持带切开，将肌腱向两侧牵开，显露腕关节背侧关节囊，沿关节间隙与第二掌骨轴线作一⊥形切口，切开关节囊，清理关节内和舟骨骨折断端间的陈旧积血、纤维瘢痕和肉芽组织，手法牵引，用骨膜起子撬拨复位，先背伸牵引，再逐渐掌屈，可直视下看到舟骨骨折复位及头状骨回位到月骨远端凹内。用两枚直径1.0mm克氏针平行固定腕舟骨［1］，透视满意后，选一个位置满意之克氏针，用空心钻钻孔，测深，拧入Herbert钉固定腕舟骨骨折，用另一枚直径1.0mm克氏针固定舟骨及头状骨。术中检查舟月韧带及月三角韧带，根据韧带损伤情况，应用Depuy Mitek 1.3mm锚钉钻孔植入，用锚钉尾线缝合修复腕背间韧带损伤，术中透视骨折脱位复位及内固定均满意后，冲洗关节囊后分别缝合关节囊和腕背伸肌支持带。三、 术后处理术后患者均予前臂石膏托外固定，24~48小时拔引流条，用标准腕舟骨支具固定患腕4周，去支具后，行主、被动功能锻炼，术后4~6周拔除克氏针。术后随访6~12个月，平均8个月。四、 疗效评定 采用Cooney的改良Mayo腕关节评分方法进行评估［2］。结 果本组10例均获得随访，随访时间6~12个月，平均8个月。术后6个月，腕舟骨骨折均愈合，术后4个月，腕痛症状明显减轻，腕关节活动度较术前明显提高。采用Cooney评分标准，结果：优7例，良2例，中1例。 讨 论一、手术治疗的必要性经舟骨月骨周围脱位是一种高能量损伤，严重影响腕关节的功能，如不治疗，可引起腕关节创伤性关节炎、腕关节活动度明显减少以及腕部正中神经卡压。舟骨骨折的解剖复位、直接骨愈合和腕关节力线恢复正常是恢复腕关节的功能的前提条件。早期经舟骨月骨周围脱位治疗大多采用手法复位石膏外固定的方法，但效果往往不令人满意，造成舟骨愈合率不高，腕关节力线不能完全恢复等后遗症。还有的病人因被漏诊等原因丧失保守治疗机会。我们采用切开复位Herbert钉内固定腕舟骨，可直视下对腕舟骨进行解剖复位，同时将月骨、三角骨以及头状骨和月骨间的位置解剖复位［3］，并用克氏针贯穿固定舟月、舟头关节，术中探查舟月、月三角韧带，如果损伤，采用Depuy Mitek 1.3mm锚钉植入腕骨内，用锚钉尾线缝合修复腕背间韧带损伤，为术后功能恢复创造条件。二、手术入路的选择经舟骨月骨周围脱位手术入路很多，分掌侧、背侧和掌背侧联合入路。本组10例病人均采用单独背侧入路，手术均很成功。我们认为背侧入路有明显的优点，可同时显露舟骨、月骨、三角骨和头状骨以及重要的舟月骨间韧带、月三角韧带、背侧桡腕韧带以及背侧腕间韧带。大多数病人仅背侧入路就可解决问题。三、应高度重视腕部韧带损伤的修复过去，我们对经舟骨月骨周围脱位的病人进行手术，往往只重视骨性结构的解剖复位，而忽视了此类病人腕部韧带损伤的修复。近年来，随着对腕关节解剖及生物力学的深入研究，发现舟月骨间韧带、月三角骨间韧带和桡舟头韧带在维持腕关节的稳定和恢复腕关节的功能方面起着重要作用。在治疗经舟骨月骨周围脱位时，应同样重视腕部韧带损伤的修复。腕关节内韧带较小，直接缝合有时很困难，采用骨锚修复腕关节内韧带损伤，疗效较好。同时我们使用克氏针固定舟月及舟头关节，使腕骨间复位后更加稳定，术后4~6周拔除克氏针，术后4周去除石膏，开始功能锻炼。总之，切开复位锚钉、Herbert空心钉及克氏针内固定能达到舟骨骨折的解剖复位及骨性愈合，恢复腕关节的力线，并修复了腕骨间韧带，维持了腕骨间的稳定，从而较好地恢复腕关节的功能。（本文摘自于本人2013年2月发表于《医药论坛杂志》第34卷第2期文章）

肘管综合征即肘部尺神经卡压综合征，出现尺神经支配区感觉障碍，骨间肌及拇收肌萎缩，爪形手畸形，手指内收及外展受限等症状。2010年1月至2012年4月，我科收治36例肘管综合征，均采用肘部尺神经探查外膜松解、筋膜下前移术，疗效较满意，现报告如下： 资料与方法一、 一般资料本组36例，男20例，女16例，年龄20~55岁，平均40岁。右侧24例，左侧12例。病程1个月~1年，平均3个月。病情：36例中，以环指尺侧半和小指麻木就诊21例（占58%）；以手指不灵活就诊4例（占11%）；以环指尺侧半和小指麻木并手指不灵活就诊11例（占31%）。手部感觉检查：环指尺侧半和小指痛觉减退者28例（占77.7%），刺痛消失者2例（占5.6%），刺痛觉过敏者4例（占11.1%），刺痛觉正常者2例（占5.6%）。第一骨间肌正常者2例，轻度肌萎20例，中度肌萎12例，重度肌萎2例。爪形手畸形18例，Froment征阳性32例。肘部尺神经叩击试验阳性36例。尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌肌力3级以上34例，2级以下肌力2例。36例患者术前电生理检测均有不同程度的感觉神经传导速度减慢。10例肘部有骨折史。二、 手术方法臂丛神经阻滞麻醉，采用臂下段内侧肌间隔绕尺神经沟至前臂上段尺侧作14~16cm长切口。肘管向上的切口长度应达12cm［1］，切开皮下组织，于内侧肌间隔内显露、分离尺神经并用橡皮条保护牵开，检查有无滑车上肘后肌和Struthers弓，如果存在应予以切除。并向近端探查松解内侧肌间隔，切开尺神经沟及尺侧腕屈肌起始部，将神经彻底松解，将纤维化的神经外膜彻底松解，于肘前方分离一筋膜瓣，将尺神经前移后用该瓣缝合固定在迁移的位置，以防止脱回尺神经沟，用血管钳确认缝合的组织瓣未形成新的狭窄，尺神经入口及出口均应达1.5cm。彻底止血后缝合尺神经沟以防止脱回尺神经沟［2］。三、 术后处理术后将肘关节用颈腕吊带固定于屈肘90o位。术后第二天拔出引流条，术后2~3周去除吊带后开始活动。结 果术后1~3天有26例病人自觉环、小指麻木症状明显减轻，20例自述手指灵活性增加。术后6月以后随访结果：36例均得到6月~2年随访，平均随访1.2年，按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准［3］，优24例，良8例，差1例，优良率89%。 讨 论一、 肘管综合征的诊断、治疗方法选择及注意事项：肘管综合征是周围神经卡压征的常见性疾病，发病率仅次于腕管综合征，诊断可依据环指尺侧半和小指麻木、以及爪形手、Froment征、肘下3cmTinel 征等特殊检查基本确定，神经电生理检测可以明确诊断。肘管综合征的手术方式很多，包括简单松解、内上髁切除、尺神经前移术。作者采用肘部尺神经探查外膜松解、筋膜下前移术，认为深筋膜下固定较为可靠。术中应注意切口设计长度，肘管近端约需12 cm，才能将Struthers弓形组织和内侧肌间隔一并切除，防止术后复发，肘管内弓状韧带切开长度平均为1.06 cm左右，术中注意保护前臂内侧皮神经，术中注意保护尺神经的肌支及其在肘部的血供，并确保移位后的尺神经未形成新的卡压。二、 肘管综合征手术时机的选择：作者认为对于病程短、症状轻、无明显诱因者可给予非手术治疗3个月，无效者再考虑手术治疗。一旦手内在肌肌萎明显，出现爪形手，则应提倡手术治疗，更快地缓解病变［4］。总之，肘管综合征的手术治疗应根据病因，术中彻底解除所有尺神经卡压因素，才能获得较满意的手术效果。（本文摘自于本人2013年3月发表于《医药论坛杂志》第34卷第3期文章）

腕舟骨骨折是腕骨中最常见的骨折，占腕骨骨折的82~89%，多发生于青壮年。因腕舟骨的特殊解剖、漏诊、误诊或早期处理不当等因素，易造成腕舟骨骨折延迟愈合及不愈合，且近折端易发生缺血性坏死。自2010年10月至2012年6月，我科采用切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定治疗腕舟骨骨折延迟愈合、不愈合36例，取得较好疗效。现报告如下: 资料与方法一、 一般资料本组36例，男26例，女10例，年龄20~50岁，平均年龄34.5岁，左手16例，右手20例。骨折分型：根据Herbert分型，C型6例，D1型8例，D2型22例。均有明确的腕背屈位跌倒手撑地外伤史，均经腕关节正位、侧位及舟骨轴位X线片及CT确诊，并根据CT检查结果确定骨折分型。病程3~15个月，平均7.2个月。20例受伤后诊断为腕舟骨骨折石膏托固定治疗，10例外伤后未行任何诊治，6例受伤后漏诊，未行任何治疗，因腕痛不适，来院检查确诊。36例均采用切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定治疗。二、治疗方法采用切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定术。在腕关节的掌侧于桡侧沿桡侧屈腕肌的桡侧作4~5cm长的弧形切口，切口的中部相当于桡骨茎突的水平位置，显露并纵行切开桡腕掌侧韧带及腕关节囊，轻度背伸腕关节即可清楚地显露腕舟骨骨折部。清理骨折端，彻底刮除囊性变、坏死骨，用小咬骨钳将骨折两端硬化骨及纤维组织清除干净。将切口向近端延长，暴露出旋前方肌，纵行切开旋前方肌并向两侧牵开，暴露出桡骨远端掌侧骨质，用直径1.0mm克氏针钻孔，凿取带骨皮质桡骨块约1.5×1.5×1.0cm3大小，并用刮匙刮出适量桡骨远端松质骨，将桡骨块游离移植嵌插于骨折端，观桡骨块大小及厚薄是否合适，用咬骨钳按骨折端断面大小及断端骨缺损距离修整桡骨块合适后，复位骨折端，用布巾钳夹紧两折端，用两枚直径1.0mm克氏针自舟骨远端关节面沿舟骨的长轴方向向近端平行钻入，克氏针钻入方向应与第三掌骨呈冠状面450、矢状面450方向，向近端和背侧穿入舟骨纵轴[1]。C型臂机下透视，选一位置较好的一根克氏针作为导针，测深，所测长度减去2mm即为应置入Herbert钉的长度，专用空心钻头沿导针钻孔，拧入Herbert钉。再次透视，复位及内固定满意后，拔除导针，将所取桡骨远端松质骨植入断端与桡骨块缝隙中，另外一枚克氏针不予拔除，与Herbert钉同样做内固定用。二、 术后处理切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定术后采用腕托支具固定3~4周，固定位置为腕关节桡偏100、背伸300[2], 所用支具要求固定拇指掌指关节而指间关节能屈伸活动自如，2~5掌指关节能屈伸活动自如。术后48小时可开始1~5指主动屈伸功能锻炼，以利消肿。术后1个月可拔除克氏针，加强腕关节主被动功能锻炼，每个月复查X线片，复查CT一次。三、疗效评定用cooney的改良Mayo腕关节评分法进行评估[3]。结 果本组36例均获得随访，随访时间6~20个月，平均7个月。术后6个月骨折全部愈合，4~6个月腕部疼痛、功能障碍等症状消失。结果：优28例，良4例，中4例，优良率达89%。 讨 论一、腕舟骨骨折的分型及临床意义1960年Russe根据骨折线和舟骨长轴的关系提出分成三种类型：水平型、横行和垂直斜行。水平型和横行比较稳定，垂直斜行剪力大，不稳定。1984年Herbert根据骨折的解剖、稳定性和病史进行了分类，对分析骨折预后情况颇具指导意义。A型为稳定的新鲜骨折：A1为舟骨结节骨折；A2为腰部不完全骨折。B型为不稳定的新鲜骨折：B1为远端斜行骨折；B2为腰部完全骨折；B3为近侧极骨折；B4为经舟骨月骨周围脱位。C型延迟愈合。D型不愈合：D1为纤维性愈合；D2为假性愈合[4]。根据Herbert分型可以看出，Herbert A型为稳定的新鲜骨折，可选择标准腕舟骨石膏或支具外固定保守治疗6~8周，大部分病人骨折可愈合。Herbert B型为不稳定的新鲜骨折，需选择手术治疗，B1、B2、B3型需行切开复位Herbert钉内固定，B4型需行切开复位Herbert钉、锚钉及克氏针内固定术。新鲜骨折除粉碎性骨折外，大多不需一期植骨。Herbert C型及Herbert D型为骨折延迟愈合及不愈合，均应选择切开复位植骨内固定术，以促进骨折愈合。本组36例病人，均为HerbertC型及D型，均行切开复位桡骨块植入Herbert钉联合克氏针内固定术，疗效满意。二、植骨方法的选择腕舟骨骨折延迟愈合及不愈合的植骨方法有很多，如：松质骨移植、胫骨骨块移植、松质骨条移植。1960年Russe采用舟骨上纵轴方向开槽用松质骨块加数根骨条植入槽中。1980年Russe报道了采用两片带有皮质的松质骨块，两骨块的松质骨部分面对面植入到舟骨所凿的槽中，其余舟骨内空隙以2mm左右的松质骨条植入。1982年Braun报道了使用带血管蒂的旋前方肌蒂移植治疗舟骨骨折延迟愈合，所治疗患者获得良好的骨愈合。近10年来，带血管蒂骨移植用来治疗舟骨骨折骨不连，总体骨折愈合率在50%~70%左右[5]。陈波等[6]报道游离膝降血管蒂骨瓣移植是治疗植骨失败或伴近极缺血性坏死的舟骨骨不连的有效办法。潘佳栋等[7]报道以第一、第二伸肌腱鞘支持带上动脉为血管蒂的桡骨瓣治疗舟骨骨不连，特别对近端骨缺血性坏死的患者疗效显著。张会久等[8]报道保留桡骨茎突带桡动脉茎突支桡骨骨瓣移植治疗腕舟骨骨折不愈合，疗效满意。本组36例病人，作者采用不带血管的桡骨块及松质骨游离移植治疗腕舟骨延迟愈合及不愈合，疗效满意。采用此种方法，避免了另外在髂骨处作切口切取髂骨，一个手术切口即可完成手术，减少了手术创伤，结果表明，使用不带血管的桡骨块及松质骨游离移植，同样能达到促进骨愈合的目的。三．内置物的选择以往腕舟骨骨折不愈合常采用切开断端硬化、坏死骨清理植骨平行克氏针或Herbert钉内固定术，尤其是对带血管蒂的骨瓣移植大多建议使用克氏针内固定，显然克氏针内固定无骨折端的加压作用，会降低骨折的愈合率。腾晓峰等[9]报道对16例陈旧性舟骨腰部骨折患者，采用腕关节背侧入路，去除骨折处硬化骨，自体髂骨松质骨屑移植植骨及Herbert钉加克氏针内固定，取得了较理想的临床效果。作者对本组36例病人采用不带血管的桡骨块及松质骨游离移植，使用Herbert钉联合克氏针内固定治疗腕舟骨骨折延迟愈合及不愈合，疗效满意。作者认为Herbert钉是一种专为治疗腕舟骨骨折而设计的钛合金双螺纹螺钉，该螺钉首尾端螺纹不等距，螺钉的首端螺距大于尾端螺距，能对骨折端产生加压作用，内固定牢固，但一枚螺钉，防旋转能力欠佳。Herbert钉固定的同时加克氏针固定，能增强抗旋转能力，增加舟骨骨折端的稳定性。可于术后4周拔除克氏针，利于进行腕关节功能锻炼。Herbert钉两头均置于关节软骨下，不妨碍关节活动，无需取出。术后腕部支具仅需固定3~4周，术后早期功能锻炼可使腕关节功能得到良好恢复。总之，切开复位植骨Herbert钉联合克氏针内固定治疗腕舟骨骨折延迟愈合及不愈合，能够避免传统的植骨克氏针内固定长期制动所导致的关节僵硬、骨质疏松等缺点，值得推广。（本文摘自于本人2013年5月发表于《中国实用医刊》第40卷第9期文章）

手指屈指肌腱I区损伤患者临床上较为常见，修复的方法很多。自2010年10月以来，我们对15例屈指肌腱I区损伤的患者采用微型骨锚重建屈指深肌腱止点，取得了满意的疗效。 资料与方法一、 一般资料本组15例，男10例，女5例。年龄18~36岁，平均26岁。拇指2例，中指3例，环指7例，小指3例。锐器切割伤8例，机器轧伤2例，打架扭伤5例。均无骨折。闭合性撕脱伤5例，开放性损伤10例。临床表现为患指呈过伸畸形，远指间关节不能主动屈曲，局部有压痛，近指间关节可屈曲。手部X线片未见异常。二、 手术方法臂丛神经阻滞麻醉成功后，行手指掌侧皮肤“Z”形切口，开放性伤口可在原切口基础上延长或“Z”形延长切开，找到回缩的屈指深肌腱，予以牵出，用5ml注射器针头横穿肌腱近断端，以防回缩。探查肌腱远断端，断端距离止点1cm内，或远断端过短在5mm以内，无法直接与肌腱近断端缝合。切开残留肌腱、骨膜，用剥离子向两侧稍加分离，暴露出末节指骨掌侧基底部，用Depuy Mitek直径1.3mm微型骨锚的专用钻头在原止点处垂直或斜行钻孔，将直径1.3mm微型骨锚沿钻孔孔道植入，骨锚体部的两个“倒钩”在骨皮质深面展开。拔出植入器，牵出锚钉上的3-0缝线，术中在C臂机X线机下透视锚钉位置满意，并用锚钉尾线作牵拉试验，确定锚钉牢固固定在钻孔内，用锚钉尾部3-0缝线将屈指深肌腱近断端缝合固定在末节指骨基底掌侧骨面上，周围间断加固缝合数针。三、 术后处理术后48小时在功能锻炼弹性支具保护下，在医生指导下，主动活动患指，幅度由小到大，术后4周开始应用中药洗药熏洗，早、晚各一次，术后6周开始进行系统的主、被动功能锻炼，功能锻炼需坚持到术后4~5个月。 结 果术后15例均得到随访，随访时间为2~12个月，平均8.6个月。X线片未见骨内锚钉松动、脱出。患指末节屈伸功能良好。按照总关节活动度（TAM）功能评定标准[1]，本组优13例，良2例。讨 论一、手术适应症屈指深肌腱在I区断裂，断裂处距离止点1cm以内或屈指深肌腱在止点撕脱离断无法直接缝合者，X线片无撕脱骨折者，以往采用肌腱前移钢丝固定术[2]，操作太复杂，病人痛苦大且并发症多，易造成钢丝松紧不适宜肌腱在止点处发生断裂、血运障碍、感染、手指屈曲挛缩、肌腱粘连、远指间关节僵硬等并发症。微型骨锚在修复腕部韧带、手部韧带及伸指肌腱方面都有较成熟的经验。王欣等[3]报道采用骨缝合锚重建手、掌、腕部小关节的各种韧带损伤，其中对完全性的急性拇指掌指关节尺侧副韧带损伤修复11例，取得了良好的治疗效果。李伟等[4]报道微型锚钉加克氏针固定治疗锤状指疗效可靠。姜国等[5]报道微型锚钉治疗除末节指骨基底部背侧撕脱骨折外的陈旧性锤状指畸形是一种简便、有效、可靠的手术方式。作者将锚钉应用于屈指肌腱止点重建患者，发现术中操作简单，易于掌握，经随访，临床治疗效果满意，值得推广。二、术中注意事项术中需选择合适大小的锚钉，直径1.3mm锚钉适用于所有成人患指。钻孔时要距关节面一定距离，以免锚钉进入关节损伤关节面，且造成固定失败，钻孔深度要合适，使骨锚双“倒钩”能在骨中卡住，十分牢固。因此，建议术中锚钉植入骨内后，行常规C型臂X线透视，并用锚钉尾线作牵拉试验，观锚钉是否牢固固定于钻孔骨内，位置满意后，再用锚钉尾部3-0缝线将屈指深肌腱近断端缝合固定在末节指骨掌侧基底骨面上，周围间断加固缝合数针。三、 术后高度重视手部功能锻炼临床工作中，经常会看到许多做过手部骨折脱位或肌腱损伤等手术的患者，因未作功能锻炼，造成手指严重屈伸受限、关节僵硬等后遗症，十分令人遗憾。究其原因，很大程度上与患者对术后康复训练认知及重视不够有关。有的病人认为手术拆线后在家慢慢地休养，时间久了，手部功能就自然恢复了，如此，很多病人错过了术后早期功能锻炼的机会，造成肌腱粘连、关节僵硬等后遗症。因此，作为一个医生，应告知每一个你所诊治的患者，必须重视及加强术后康复训练，才能获得一个好的手术效果。许自力等[6]报道早期功能训练配合中药液熏洗对指深肌腱修复术后的功能康复效果明显优于单纯的功能训练的效果。曾展鹏等[7]报道使用Anchor钉重建伸肌腱止点手术治疗锤状指，具有操作简便，易于掌握的优点，再加上中药熏洗促进术后功能恢复，疗效可靠。本组15例病人，作者采取术后48小时在弹性功能锻炼支具保护下，让患者做轻微主动屈伸活动，幅度由小到大，术后4周开始应用中药洗药熏洗，早、晚各一次，逐渐增加主被动功能锻炼的强度，功能锻炼需持续至术后4~5个月，越练越佳。总之，采用微型骨锚治疗指深屈肌腱止点处断裂或止点处撕脱伤，重建其止点，只要选择合适的适应症，术中细致操作，术后早期功能锻炼，并配合中药洗药熏洗，疗效满意。（本文摘自于本人2013年7月发表于《中国实用医刊》第40卷第14期文章）