郑州市骨科医院科普号

拇内翻治疗方法的选择，主要依据第一跖趾关节和趾间关节的活动度。拇短伸肌和拇短屈肌、拇收肌和拇展肌存在肌力不平衡，会导致畸形出现，早期趾间关节和跖趾关节是柔软的，随着时间推移，会形成趾间关节挛缩，关节僵硬，甚至关节炎出现。1. 早期拇内翻   术后即出现拇内翻，说明内侧关节囊重叠缝合过度，跖骨力线不良引起，通常是关节囊处过度紧缩或是外侧过度松解的结果，可采取踇趾向外位加强包扎8周的方法进行纠正。如果拇内翻仍存在，可能是IMA纠正过度，需再次行跖骨截骨术或跖楔关节融合术，需要尽早做，以减少软组织挛缩导致的相关问题。2. 晚期拇内翻如果趾间关节存在畸形，但是柔软的，可行肌腱转位，保留关节功能。因为踇长屈肌存在挛缩，跖侧关节囊紧张，单纯松解手术并不理想。如果趾间关节是僵硬的，并位于屈曲位，先行趾间关节融合术，再行跖趾关节间置术和肌腱转位术。如果行肌腱转位恢复平衡性，前提跖趾关节要有活动度并且存在畸形为柔软。跖趾关节的僵硬性关节炎，是肌腱转位手术的禁忌症。3. 治疗方法软组织手术、骨性手术、关节手术A. 软组织手术平衡跖趾关节的力量是关键。拇展肌腱需要延长、切断或转位，内侧关节囊切开同时外侧软组织需稳定。拇长伸肌或拇短伸肌转位，包括肌腱固定术和肌腱转位术。由于拇长伸肌劈开，部分转移后，残留的拇长伸肌会被拉长，从而降低踇趾背伸力量。因此当患者跖趾关节和趾间关节存在活动度时，需保持拇长肌腱的完整，采取拇短伸肌移位或行肌腱固定。动态重建总是优先于肌腱固定术，因为肌腱固定只是用于拇短伸肌断裂，或是长度不足的情况，不能重新缝回自身。完成肌腱固定术后，踇趾应当处于中立位，而不是通过外力推挤到中立位。也可以纠正过度，即轻度外翻位保持2个月。8周内禁止患者进行足趾推进活动及跖趾关节屈伸活动。如果患者拇长伸肌腱和拇短伸肌腱已经损伤，那么需要拇展肌进行转位。也可采取线扣技术，但是需要同时进行软组织重建，否则有复发风险。B. 跖骨翻修截骨术由第一跖骨的畸形引发的拇内翻，是单纯肌腱手术纠正拇内翻的禁忌症。纠正跖骨力线异常需要截骨，并一定要联合应用肌腱转位术。C. 关节融合术和关节间置成形术适合于存在关节炎或僵硬性的跖趾关节畸形，这两种手术不需要联合关节软组织的平衡手术。4. 注意合并的外侧组织内翻畸形如果踇趾明显内翻，时间长了会牵拉外侧足趾的内翻，踇趾畸形纠正后，外侧足趾不能够恢复正常，需要行关节囊切开和松解内侧副韧带，如果仍不能够纠正畸形，需要短缩跖骨才能达到理想效果，相当于间接延长了内在肌，从而松解了挛缩的组织。总之，拇内翻的处理难度远远大于拇外翻的治疗，即便外观满意，足趾功能可能也受影响，降低患者的满意度。因此，正确、合理的术前设计，术中仔细的操作，和术后正确缝合是关键。

治疗前 患者55岁男性，右足跟肿大、突起，压痛，行走时疼痛4年，保守治疗无效 治疗中 术中清理跟腱止点炎性组织，包括钙化灶，跟骨Haglund畸形，由于清理后跟腱止点少于50%，行踇长屈肌腱转位，加强踝关节跖屈力量。 治疗后 治疗后20天 切口无红肿、渗出，愈合良好，甲级愈合，顺利拆线。 治疗后7天 术后切口愈合良好。

治疗前 患者50岁，男性，高处坠落导致距骨粉碎性骨折，消肿后手术治疗 治疗中 由于双侧都有骨折，外侧相对没有粉碎，仅是移位，内侧粉碎，且有关节面骨折块脱出，因此选择双切口，先固定外侧，再固定内侧，恢复关节面平整。 治疗后 治疗后43天 切口愈合良好，复查X线显示骨折部分愈合，开始指导患者进行踝关节功能锻炼。 治疗后0天 术后关节平整，螺钉结合钢板，固定可靠，有利于骨折愈合，降低距骨骨折坏死风险

治疗前 患者29岁，女性，因双足拇外翻2年前在当地医院行切开矫形手术，术后左足矫正尚可，右足出现拇内翻，并有关节炎形成，随来我院就诊，经检查关节炎比较重，行第1跖趾关节融合，因第2跖骨有Freiberg病，症状轻，行清理手术。 治疗中 术中清理第1跖趾关节硬化骨，维持跖趾关节外翻15＆deg;、背伸15＆deg;固定，固定采用背侧钢板＋空心螺钉交叉固定，这种固定方式可靠，患者可穿前足减压鞋，早期下地行走。 治疗后 治疗后110天 因内固定物刺激皮肤，局麻将内固定物取出，走路较前明显改善，无疼痛。 治疗后60天 跖趾关节融合部位愈合满意，可以穿普通鞋行走，外形恢复满意，保留了踇趾远节的功能，患者表示满意。 治疗后7天 术后外观矫形满意，切口顺利愈合，可穿前足免负重鞋上卫生间，患者感到满意。

对于很多业务突出、腰椎间盘也突出的病友来说，在手术前比较关心的一个问题就是：做完这个手术多久能下床啊？是不是需要在床上躺3个月啊？这大小便如何解决呢？ 在这里啊，刘大夫根据自身的临床经验，可以告诉广大腰椎间盘突出病友，腰椎间盘突出手术后一般3天到1周就可以下床活动了，不用按照老黄历在床上躺3个月了，为什么这里还有个3天和1周的不同呢？这是根据手术方式的不同选择不同的下床时间，如果做的是髓核摘除手术，那么要卧床时间稍微长一些，因为担心术后复发，要让椎间盘的那个破口稍微修复一下。如果做的是融合手术，那么拔了引流管之后病人就可以下床了，因为不用担心复发的问题，所以可以早期下床，加速康复的过程。

腓下骨是腓骨远端一个独立的小骨块，Powell[1]在一项对6到12岁健康儿童的研究中，发现1%的受试者外踝有一个独立的骨化中心。患者往往没有任何临床症状，多数情况下是因某些原因行踝关节X线检查时才发现。对于存在腓下骨的患者，多因某次扭伤诱发而产生踝关节外侧疼痛、肿胀、不稳等临床症状，被称作症状性腓下骨[2]。 目前对腓下骨的起源存在两个理论，一种理论认为是创伤起源，即腓下骨是由距腓前韧带牵拉引起的撕脱骨折[2、9]，多是在儿童期扭伤踝关节，导致外踝骨软骨撕裂形成。早期行X线检查可能不显影，当软骨碎片进一步骨化后才能在X线上发现。而另一种理论认为是副骨化中心的结果[10、11]，这种比较少见。Launay等[12]对116例踝关节内翻扭伤患者进行前瞻性研究，发现7例含有腓下骨（6%），与之前研究中腓下骨的发生率1%有差异，这种差异间接说明创伤起源理论。但是该研究在MRI中发现外踝上并没有明显的信号改变，同样支持了副骨化中心的结果。 腓下骨对踝关节功能的影响还没有统一认识。Kono等[13]报告了一个17岁足球运动员的病例，跑步时右外踝尖部疼痛，无扭伤史，踝关节活动范围正常，前抽屉试验和内翻应力试验均为阴性，X线显示外踝下方有一腓下骨，保守治疗效果不佳后行关节镜检查及腓下骨切除，发现距腓前韧带处于正常位置，并没有附着在腓下骨。Launay等[12]的研究也证实了这一观点，MRI检查显示距腓前韧带纤维并没有直接附着在腓下骨，韧带损伤与腓下骨之间缺乏直接关系。但是，他的研究中发现有腓下骨的患者较没有腓下骨的患者踝关节外侧疼痛更加明显，MRI显示距腓前韧带损伤也更加严重。Moukoko等[14]通过对36例存在踝关节功能性不稳而无韧带松弛患者进行研究，17例行腓下骨切除，19例行康复治疗，结果发现切除组患者的AOFAS评分明显高于康复组，因此，在缺乏韧带客观松弛的情况下，切除腓下骨是治疗踝关节功能性不稳的简单有效方法。韩小平等[15]对腓下骨较大时(≥10 mm)采用内固定融合术及距腓前韧带修复术，腓下骨较小时(＜10 mm)，可采用切除术及距腓前韧带修复术，末次随访时，优良率达100%。 因此，对于存在腓下骨的患者，如果无症状可以不处理，如果出现外侧疼痛不适，则需要手术切除，如果切除后韧带松弛或断裂，则需要手术修补或重建。