杨世峰医生的科普号

脑中风、高血压病、冠心病是本世纪严重威胁人类健康的三大杀手，其中脑中风在我国发病率较高，并且有极高的致死性和致残性。病人即使侥幸逃脱死神的魔爪，大多也会遗留脑痴呆、半身不遂甚至全瘫等症状，给个人及家庭带来极大的痛苦和包袱。那么如何有效的预防脑中风呢？这一直是医务工作者和广大患者最关心的问题。目前医学界广泛认为——颈动脉粥样硬化斑块，是引起脑中风的罪魁祸首！什么是颈动脉斑块呢？我们把它形象的比喻成血管内的“垃圾”。人体就好像一座大房子，血管就好像房子里的下水管道。人吃五谷杂粮，再加上紧张的生活节奏和长期的吸烟等不良生活习惯，血管内的“垃圾”越来越多，血管弹性渐差，内膜增厚，血管内逐渐形成粥样斑块造成管腔狭窄，最后就像年久失修的房子一样，下水管道出现阻塞情况。这时候人会出现脑供血不足的表现，如：睡眠差，易醒、多梦、入睡困难；性格反常，易怒、易激动；工作能力下降，记忆力减退；严重还可出现头晕、头昏，耳鸣、视物发黑，步态不稳、身体僵硬等症状。如果颈动脉斑块一旦发生脱落，就会形成栓子，顺血流直上进入脑血管而发生中风。如何发现颈动脉斑块呢？首先病人出现上述脑供血不足的表现时，应高度重视颈动脉的检查。另外，随着生活节奏的加快，颈动脉硬化逐渐出现年轻化的趋势，我们见到过30多岁男性出现颈动脉严重狭窄的病例。因此，我们建议40岁以上尤其是长期吸烟史的人群即使没有症状也应定期进行颈动脉血管的筛查。其中最简单、经济、无创的检查是颈动脉血管彩超，可以较早的发现颈动脉粥样硬化病变，并可以大致测量斑块的大小、评价管腔狭窄的程度。这项检查手段因其易操作而在绝大多数医院得到广泛推广。但是血管超声检查受人为主观因素的影响而可能出现判读误差，简言之就是一个经验丰富的彩超医生和一个经验欠缺的彩超医生对同一病人颈动脉的判读结果可能会出现人为不同。因此，相对更加客观准确的颈动脉造影术和双源64排螺旋CT血管成像已成为诊断颈动脉狭窄的金指标。这些检查在我们医院均可以一次完成。怎样处理颈动脉斑块呢？常规的药物治疗是必不可少的，如抗血小板药物阿司匹林以及他汀类降脂药物等。但是对于颈动脉管腔超过50%以上的狭窄，单纯的药物治疗是无法解决问题的。这时候我们就要采取手术和介入的治疗方法。目前最常用的是颈动脉的内膜切除术和颈动脉支架植入术。颈动脉的内膜切除术自1951年Spence首次手术成功以来已经有近60年的历史，颈动脉支架植入术目前仅20余年历史。经过国外大宗病例报道、多中心对比研究，目前证明颈动脉内膜切除术要优于颈动脉支架植入术，能更好解决颈动脉狭窄的问题，这一术式在美国每年将近开展10万多例。那么颈动脉内膜切除术有哪些优点呢？第一，此类手术术式成熟，操作难度不大，效果确实。第二，手术创口不大，颈部切口并不影响美观。第三，费用廉价，此类手术费用大致在4000—5000元左右，而1个颈动脉支架的费用大约需要8到9万。第四，安全性高，术后并发症少。减少了因放置支架过程中由于挤压斑块而造成小栓子形成、脱落，诱发脑梗塞的风险。经询证医学证明，颈动脉内膜切除术术中术后并发脑梗塞的风险要少于颈动脉支架植入术。第五，手术重复性强，颈动脉内膜切术术后病人即使再次出现狭窄也可继续放置支架治疗。避免了因先放置支架，术后造成支架处血栓形成，而无计可施的局面。第六，术后长期经济负担低。此类手术术后病人无需像颈动脉支架植入病人一样长期服用波立维等价格昂贵的抗血小板药物，家庭经济负担低。我们近期曾采用外翻式颈动脉内膜切除术治疗了一例老年颈动脉狭窄病人，术中自颈动脉剥离出约100px大小笋状斑块，术后病人无任何并发症，脑缺血症状完全缓解。颈动脉内膜切除术在欧美等国家已经广泛开展，并取得了较好的疗效，已成为治疗此类疾病的首选方法。其适应症较为广泛，对于无症状颈动脉狭窄（狭窄≥75%）或症状性颈动脉狭窄（狭窄≥50%，6个月内多次发生短暂性脑缺血或轻中度脑卒中）均可考虑行颈动脉内膜切除术。但是在国内，限于观念和条件的制约，此类术式开展的很有限。因此国内某些学者认为颈动脉支架优越性较高的观点我们认为是缺乏依据，有失偏颇。本文谨希望通过宣传教育，让更广泛的患者了解颈动脉斑块的潜在危害，选择合适的检查治疗手段，从而达到预防为主、早期诊断、早期治疗的目的，避免脑中风的发生。也希望能通过本文和医学同道进行交流，能更加客观合理的选择手术方式，为患者提供更为合理有效的治疗建议，使患者受益最大，从而构筑和谐医患关系，共同创造绿色的医疗环境。

1、什么是颈动脉狭窄？颈动脉是大脑的血液供应主要来源，临床医师经过长期的深入研究后发现：“中风”的主要原因是脑供血动脉的狭窄和闭塞。据统计，60%以上的脑缺血病人是由颈动脉狭窄引起。那么什么是颈动脉狭窄？颈动脉狭窄的形成原因又是什么呢？随着人们年龄的增长，血管也在不断的老化，以致于在血管腔内形成象“水垢”一样的赘生物贴附在血管壁上（即我们通常所说的动脉粥样硬化），阻碍血流的通过，造成血管的狭窄。当“水垢”出现在颈动脉上时就造成了颈动脉狭窄。颈动脉狭窄的形成原因是什么？那么造成颈动脉狭窄的“水垢”是怎么形成的呢？动脉血管内的“水垢”在医学上的名称是动脉粥样硬化斑块。随着年龄增长，以及吸烟、高血压、高脂血症、运动量减少、情绪紧张等一系列因素的影响下，血管老化，钙质及脂质沉积在血管内壁上，形成“水垢”样的硬化斑块，使动脉壁质地坚硬，失去弹性。同时由于病变发展，部分斑块逐步突入血管腔内造成管腔狭窄。颈动脉狭窄的后果及临床表现？由于颈动脉是大脑的主要供血动脉之一，当颈动脉出现不同程度的狭窄时，大脑也就出现不同程度的缺血。主要的表现为：耳鸣、视物模糊、头痛、头晕、记忆力减退、乏力、嗜睡、失眠以及多梦等。也可以出现眩晕、眼前发黑（黑矒），重者可以出现反复的晕厥，甚至偏瘫、失语、昏迷，少数人可以有视力下降，偏盲、复视，甚至突发性失明。 最严重的后果则为动脉硬化斑块，即我们所说的“水垢”脱落。脱落的斑块可以堵塞颈动脉，引起脑梗死（中风）。众所周知，“中风”意味着偏瘫，大小便失禁，生活不能自理，甚至丧失生命。如何早期发现颈动脉狭窄？很多颈动脉狭窄的人可能一直没有症状，关于这个问题，我们应该先了解大脑的血供情况。大脑的血供主要通过4条动脉来承担，分别是两条颈内动脉和两条椎动脉。这4根动脉到达颅内后，互相交通，形成网络供应大脑的血供，这个网络称为大脑基底动脉环（Wiliis 环）。Wiliis 环若先天性不完整或某处严重狭窄，那么4条供血动脉中任何一条因狭窄供血不足，超过一定程度，就会有大脑某部位的缺血，从而出现一些症状。如果Wiliis 环完整，即使一侧颈动脉闭塞，尚可以由其他三支血管满足大脑需要，不出现脑缺血症状。但我们不能心存侥幸，若出现中风再治疗颈动脉狭窄则为时已晚。因此50岁以上的中老年人应当在每年的体检中椎动脉和颈内动脉相互连接形成Willis环查一下动脉超声，看看颈动脉是否存在粥样硬化斑块和狭窄，对于早期查出的颈动脉狭窄，早期进行治疗，避免中风的发生。颈动脉狭窄的预防？颈动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，因此预防颈动脉狭窄主要就是推行良好的生活习惯防止或推迟动脉血管硬化、老化。良好的生活习惯主要包括：清淡饮食，多吃水果蔬菜，尽量少吃油腻食物；积极活动锻炼身体，不吸烟；患有高血压、高血糖或高血脂的患者应积极控制好血压、血糖及血脂水平；50岁以上的中老年人可以在医生的指导下服用少量阿司匹林等预防心脑血管事件的发生。颈动脉狭窄如何治疗？何时需要治疗？颈动脉狭窄的治疗方式有三种:药物治疗、颈动脉开刀手术和颈动脉血管腔内治疗术（支架成型术）。药物治疗的基本方法是长期服用抗血小板药（如常规服用阿司匹林、或新的强效抗血小板药物氯吡格雷），但仅适用于狭窄程度不超过50％的患者，对于超过70％狭窄的患者一般建议手术治疗。颈动脉开刀手术的基本方法是内膜切除，解除动脉狭窄和粥样硬化斑块，恢复大脑血供，消除脑梗塞栓子来源。该手术比较成熟，开展有50多年了。因为该手术需要阻断手术侧颈动脉，以往该手术围手术期中风和死亡率为5.6％左右，现在该手术应用转流管在手术中维持颈动脉血供的同时切除内膜斑块，有效降低了围手术期中风和死亡率。该手术的缺点是需要全身麻醉，颈部切口及创伤大，恢复慢，优点是完全切除增生内膜和硬化斑块，再发生狭窄的机会较小，不需要终身服用抗血小板及抗凝药物。腔内治疗术即在颈动脉里安置支架。该方法具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切、可重复操作的优点。只需要局部麻醉，在大腿根部穿刺，将一根直径在2毫米左右的导管放置入股动脉，将导管输送到颈动脉狭窄部位，选准位置后将支架释放出来就完成了对颈动脉硬化狭窄部位的扩张成型，改善大脑血流供应。其缺点是支架释放过程中可能会诱发不稳定斑块的微小栓子脱落引起“中风”脑梗塞，以及血管痉挛、血管内膜破损以及术后再狭窄的可能。近年来开始使用带滤网的支架系统，能够很好的抓捕脱落的微小栓子，有效避免了“中风”脑梗塞的发生。当出现以下情况时需进行手术或腔内治疗：1、颈动脉狭窄程度超过70％；2、颈动脉狭窄程度小于70％，但头晕、黑矒等脑缺血症状典型，或者硬化斑块不稳定，容易脱落；3、药物治疗效果不佳，有中风发作史，或脑梗塞后仍有小中风发作。手术或腔内治疗后的注意事项？颈动脉支架治疗术的近期效果鼓舞人心，病人的接受程度也很高，国际上很多对比内膜切除术和支架成型术试验的结果表明，颈动脉支架成型术较内膜切除术安全、创伤小、恢复快。对于接受内膜切除术的患者，术后需要服用抗凝、抗血小板药物36个月，无需终身抗凝、抗血小板。金属支架是异物，在体内与血液接触时有血小板聚集和形成血栓的可能，因此术后需正规口服抗凝、抗血小板药物。通常用药为阿司匹林100mg，1次/日，口服终身，波立维（氯吡格雷）75mg，1次/日，口服3－6个月。以上两种手术术后均需在术后3，6，9，12个月时复查颈动脉超声或CT，以后每年复查一次。术后维持良好的生活习惯：严格戒烟、清淡低盐低脂饮食；积极活动锻炼身体；积极控制好血压、血糖及血脂水平。

特别说明：1.头晕、手麻、颈肩部不适等症状可以是脑供血不足的表现，也可以是颅内或椎管内肿瘤引起，经常被误诊为颈椎病；2.真正的颈椎病压迫血管引起头晕、头痛的罕见，颈椎病必须做磁共振检查，单纯颈椎ct或X线无意义！慢性头痛头晕的原因与检查（极易误诊漏诊）临床工作中发现不少患者及其家属经常存在一些常见问题与误区，予以简要总结整理以供参考。高危人群：40岁以上，高血压、高血脂、糖尿病，嗜好烟酒、心脏病、有脑中风家族史。喜欢腌制、烧烤食物；嗜好油腻食物，喜欢经常吃肥肉，喝鸡汤、排骨汤等荤汤的不良饮食习惯者！年轻患者：出现脑梗塞先兆或脑出血，一定要检查有无烟雾病或其他脑血管疾病，可以做头颈部CTA(CT血管成像)或MRA（磁共振血管成像）。脑梗塞先兆：偶尔或经常短暂的肢体麻木或乏力，短暂的视物模糊，头晕、头昏，不明原因晕倒，口齿不清等。有些脑缺血患者表现为慢性头痛，记忆力下降明显。门诊经常有患者表现为慢性的头昏、头痛、耳鸣等症状，偶尔的晨起时手脚短暂麻木，偶尔的莫名其妙的腿打软，手中物体掉落，容易被忽视。只在医生询问时才能回忆起来。有些曾做过ct，因为ct诊断脑缺血不敏感而被漏诊。因头晕，枕颈部不适，经常被误诊为颈椎病，门诊见到很多。如何预防脑梗塞（概括起来就是：戒烟酒，少吃油，控三高，适量运动）一、戒烟，包括被动吸烟（呆在别人吸烟的屋子里）；二、限酒，最好戒酒。三、控制“三高”（1）控制高血压控制在120/80mmHg左右。（已有明显缺血者，血压不能过低，否则会诱发脑梗，具体血压控制目标需咨询医师）选用长效药物，一天一次的降压药，如氨氯地平等。短效药物在2次服药之间血压会有波动，控制不够理想。高血压一般都需终生服药，不要测量血压正常了就停用，高了再吃。容易诱发脑出血或心脏病。（因为不正规服药，高血压导致脑溢血致死致残的在脑外科急诊比比皆是，尤其是留下严重残疾的、有的生不如死，既害了自己，也害了家人，也是家庭和社会沉重的负担！）血压需要经常测量，不能只服药不测量，血压过高或过低（诱发脑梗！）都不好。没有降不下来的血压，请医生帮助自己选用药物。不是药物越贵越好，别人服用效果好的药物不一定对你最好，一定要在医生指导下选药与服用。低盐饮食；控制体重。男性体重（公斤）宜控制在身高（厘米）-100，女性体重（公斤）宜控制在身高（厘米）-105.（特别强调一下控制体重的意义：体重超重可以导致血糖增高、血脂、血压增高，肥胖也是病，可以导致一系列并发症。由于超重，全身各个脏器负担加重，尤其是心脏。打个比方，一个设计载重1吨的汽车发动机，长期载重1，5吨或2吨，时间久了会发生什么结果？一个设计容纳1000人生活的海上邮轮，住上1500人，会发生什么情况？食物供应，厕所，污水及生活垃圾处理等等都会发生问题）门诊经常有肥胖的患者和我说，“减肥减不下来，我吃的并不多，喝开水都长胖！”，请记住：“天上不会掉肉的，长胖的根本原因是你摄入热量大于消耗!”，其实仔细观察，经常发现这样一个现象，就诊的患者和陪同的家人也胖，这说明家庭生活饮食习惯不好。其实肥胖患者仔细把自己每天吃的食物与体重正常、消耗相当的正常人比较一下就知道自己吃的多不多了？!减肥以后不少人血压控制了，甚至不需要服药了，血脂正常了，血糖也会好转。(2)控制血糖糖尿病患者如何用药，必须了解下列内容：1.血糖是指血液内葡萄糖的浓度水平，正常人进食后，食物在消化道内消化吸收进入血液，血糖会短暂升高，体内胰岛素也会相应的增加释放，维持血糖在正常的水平。糖尿病患者进食后其体内胰岛素不能根据血糖的升高的同时释放足够的胰岛素，从而导致血糖水平长时间升高，从而造成危害。2.葡萄糖是人体细胞的直接能源物质，如同汽车的汽油，是人体必须的。合理的血糖水平有利于细胞发挥作用，过高或过低均不好。3.食物的营养成分包括糖类，脂肪，蛋白质、无机盐、微量元素、纤维素、维生素。只有糖类，脂肪，蛋白质可在体内直接或间接转化为葡萄糖，可导致血糖升高。含糖的食物主要有:米饭，面食，含糖饮料，含糖量高的水果（香蕉、哈密瓜等）含蛋白质的食物主要是：肉、蛋、奶含脂肪的食物主要是：植物油（菜籽油、芝麻油等）、猪油、奶油、黄油等。糖尿病患者如何用药：第一步：定食物总热量，根据每个人的体重、日常活动量确定每天所需的总热量（由食物中的糖类，脂肪，蛋白质提供）。为维持正常生活，每日饮食总热量相对固定，既不多吃，也不少吃。可根据个人饮食习惯不同，合理分配每餐的糖类、脂肪、蛋白质的比例。第二步：定药物用量，根据饮食习惯合理分配与调整用药量，同时测量三餐前、餐后血糖水平，使其在合理水平，既不高也不低。药物用量是根据饮食习惯的三餐确定的。不是血糖高了就不吃或少吃，也不是血糖低了就多吃。而是合理确定三餐后，血糖高了增加药量，血糖低了，减少药量。由于含糖饮料，含糖量高的水果（哈密瓜、香蕉等）食用后会立即导致血糖过高，糖尿病人一次要少吃。而其他食品都可以正常食用，只是吃的总量问题。食用含糖类，脂肪，蛋白质的任意一食品，只要过多都会导致血糖升高，不是吃馒头就比吃米饭或肉类好的问题。糖类，脂肪，蛋白质都是人体必需的营养物质，每天都应该摄入合理的量，以保证身体健康必需。由于糖尿病人饮食控制，饮食量一般都会较以前较少，会感到饥饿，可适当增加含纤维素类食物的食用量，如蔬菜和含糖量少的水果，像黄瓜、白菜，但不能在食用这些同时吃了更多的炒菜的油类。不要只测空腹血糖水平，不测量餐后血糖水平，有很多患者用药后空腹血糖水平正常，而餐后血糖很不理想，一直不知道，血糖控制实际不理想。不要只测量早餐前后血糖，要定期测量三餐前后血糖，因为有的患者早餐前后血糖正常，但其他时间血糖控制极不理想。（不需要天天测，可以测量几天，稳定后歇一段时间再测量）胰岛素或口服药物都可以控制血糖，具体请听从内分泌科医生的建议。目前尚没有任何一个药物、食物、秘方或偏方等可以根治糖尿病，因此不要听信任何此类广告。(3)监测与控制血脂少吃油腻食物，如煎炸食品、高汤等。（可以吃鸡肉，鸭肉，鱼肉，瘦肉，牛肉等，但不要喝骨头汤，鸡汤等）。少吃红烧的肉类，因为含油量高。血管如同水管一样，其内流动更多的油类必然增加其堵塞的速度。但油类又是人体必需的营养，因此必须合理摄入油类。建议尽量使用植物油，减少动物油摄入。由于晚餐后活动少或不活动，因此晚餐尽可能清淡，最好不要晚餐进食鸡汤、骨头汤等汤类食物。定期检查血脂。尤其注意血脂检查中低密度脂蛋白水平（LDL），对于有脑梗或高危风险人群，其低密度脂蛋白水平宜在1.8mmol/L水平以下，不能只看到血脂检查结果提示正常。因为普通正常人低密度脂蛋白正常水平是1-4.0mmol/L.（很多头晕患者门诊问他血脂是否正常，很肯定的说不高，等让他把化验单拿出来看看，经常发现都是高的或处于正常高限！）降脂药物首选他汀类，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。单纯甘油三脂高，首选贝特类药物，如非诺贝特。（尽可能不要与他汀类药物如阿托伐他汀钙等同时服用！）补充说明：根据国内外最新指南意见：血脂异常危险分层以及低密度脂蛋白（LDL-C）目标值极高危【ASCVDa；严重慢性肾脏病】:牙龈出血，月经量过多，或黑便头晕等出血表现，需及时停用药物并立即就医！！！五、平时注意适量饮水，特别是睡前适量饮水，降低血粘度，减少脑梗塞机会。夏天特别注意不要流汗过多，注意及时补充水分！相关检查意义【注意ct有一定的辐射（合理检查，无明显危害），磁共振没有辐射】头颅CT：主要用于了解有无脑出血，不能发现急性脑梗塞。显像较模糊，因此诊断有无缺血，不作为首选，容易漏诊病变。头颅磁共振平扫，特别是Flair成像（水抑制成像）：?了解有无缺血灶最好（但不能鉴别是否为新发梗塞灶）头颅磁共振的弥散（DWI）检查：可以发现急性脑梗塞，发病后半小时即可显示。头颈部CT血管成像（CTA）可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等（请注意有的患者做头颅CTA血管成像未发现问题，但如果高度怀疑脑缺血，一定要做头颈部血管成像）头颅磁共振血管成像(MRA)也可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等，但显示不如头颈部CT血管成像（CTA）清楚。颈动脉超声：无创的了解颈部大血管有无狭窄、闭塞、斑块等信息，缺点是临床医生不能看到确切的血管情况图像,受超声检查医生水平影响报告准确性。心脏超声：主要了解心脏结构有无异常！如心脏内有无血栓，瓣膜狭窄等。心电图：主要了解心脏电活动！如有无早搏等心律失常、心肌梗塞等。TCD：通过血流速度了解有无血管狭窄闭塞等。仅作为一般筛查。脑电图：主要帮助诊断癫痫，对脑缺血判断意义不大颈椎正侧位片：对诊断脑血管狭窄基本无意义！（门诊经常有患者带颈椎片子来）六、1.颈动脉血管狭窄大于50%的，一定要咨询专业医生评估是否需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术。2.颈动脉血管狭窄小于50%的，一般不需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术，只需药物治疗即可。主要是控制高血压或者糖尿病，同时服用疏通血管药物??阿司匹林肠溶片0.1每天晚餐前一次，同时每晚睡前服用降血脂药比如他汀类的阿托伐他汀钙，辛伐他汀，瑞舒伐他汀等,饮食上注意少吃油（不管是荤油还是素油都要少吃）。3.颅内血管狭窄，首选药物治疗。仅少数适用支架植入术。4.烟雾病的血管狭窄，不能采用支架植入开通血管，需要颅内外血管搭桥术。七、脑供血不足的基本治疗：完全戒烟酒，少吃油，控制体重到理想体重，适当锻炼。控制三高八：脑供血不足的基础检查：有无三高（血糖、血脂、血压，现在不少人还有尿酸高）+头颅磁共振+颈动脉超声【或头颈部磁共振血管成像（MRA）或者头颈部CT血管成像(CTA,这个最清楚)】有无不良嗜好（喜烟酒、油腻食物，喜欢喝排骨汤、老母鸡汤等）、肥胖或超重九：饮食及药物总结：按上述注意。做到完全戒烟+戒酒。严格控制荤油和素油的食用量，不要喝老母鸡汤，排骨汤等荤汤，尽量少吃红烧菜等含油多的食物，当然瘦肉鱼肉，鸡蛋、牛奶等都可以吃。服药:?1.肠溶阿司匹林100mg每天一次，晚饭前服用。或氯吡格雷75mg每天一次。部分患者需2药联用，但增加出血概率。2.降脂药物：瑞舒伐他汀钙，10mg，每天一次，阿托伐他汀钙10mg/20mg每晚一次。服1个月后复查血脂，并观察症状有无好转。一般服药至少六个月以上。3.降血糖药物（有糖尿病患者）4.高血压药物（有高血压患者，终身服用并经常监测）

颈动脉狭窄>70%的患者，年卒中率可高达13%。许多颈动脉狭窄的患者单纯通过内科保守治疗仍无法避免脑卒中的发生，主要是由于颈动脉分叉部粥样斑块形成引起的。斑块形成的高危因素有吸烟、高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等。颈动脉狭窄最严重的后果是脑卒中，是由于颈动脉狭窄使脑血流减少到临界状态以下，或者斑块碎片、血栓脱落随血流漂流到脑部阻塞较大的脑动脉而致。 颈动脉是人体通向头面部的主要动脉，正常时它供给脑组织85%的血液。高血压、动脉硬化可直接侵害颈动脉，尤其是颈内动脉起始部，在这些部位形成动脉粥样硬化斑块。这些斑块可不断增大使颈动脉管腔变小、狭窄，达一定程度会影响脑供血；还可出现钙化、坏死、脱落、表面溃疡，脱落的斑块颗粒顺血流可阻塞各级脑血管，溃疡表面可有血栓形成，小的血凝块脱落也会造成小卒中及卒中发作；斑块内出血可能造成颈内动脉突然闭塞，其结果就会造成严重脑卒中或脑缺血。 通俗地说，手术就是在病人颈部开一小口，切开狭窄的颈动脉，去除硬化斑块，再将切口缝合起来，手术就完成了。手术修复颈动脉狭窄预防脑卒中的观点已被普遍接受。在仅有两亿人口的美国仅2005年纳入该研究的病例就有12万4千人！但拥有13亿多人口的中国，每年开展此手术估计不到千例！差距如此巨大，作者认为，主要是观念问题。不仅多数病人认为不到万不得已不去手术，就连好多临床医生也缺乏这方面的知识。所幸的是，近年来全国各地大中城市逐渐将此项工作开展了起来，现已将缺血性脑血管病的外科治疗列入国家“九五”和“十五”、“十一五”重点攻关项目。 颈动脉狭窄药物治疗无效情况下，除了手术治疗（CEA）外，还有颈动脉支架植入（CAS）。二者均有效，谁也代替不了谁。但作者更推崇手术治疗，颈动脉内膜切除术是目前已得到肯定的成熟的预防方法。约翰霍普金斯医院的显微颈动脉内膜切除术在美国有最高的疗效，死亡率仅0.8％。近期有报道认为手术远期效果优于支架置入。当然，这并不意味着支架置入不好，好多颈动脉分叉过高、年老体弱又有心肺疾病的病人以及再狭窄病人，更适合支架置入。 以前，国内有手术与支架疗效比较的报道，认为手术在围手术期并发症高，支架在远期再狭窄率高，但仅仅是单中心研究，而且样本仅几十例。国外有上千例二者比较的报道，似乎各有优缺点。欣喜的是，今年我们看到了12.4万例的多中心大样本对比研究，很有说服力。其中91%的病人接受了颈动脉内膜切除术，反映出手术在某种程度上更安全，更容易让人接受。其实并发症的减少，很大程度上取决于手术医生的手术技巧、熟练程度。从该大样本研究更能看出，在预防脑梗而进行的颈动脉内膜切除术，在我国有着极大的发展空间，相信在不远的将来，颈动脉内膜切除术也会像在发达国家一样，成为手术室最常见的常规手术。 今年6月，在美国血管外科年会上，MohammadH.Eslami博士报道了一项研究结果，该研究比较了2005年接受颈动脉支架置入（CAS）或颈动脉内膜切除术(CEA)的出院病人的资料。研究者注意到：接受颈动脉支架置入的病人比接受颈动脉内膜切除术的病人术后卒中的风险更高；住院死亡率也是后者的5倍；特别是对那些有症状颈动脉狭窄的病人来说，住院费用比后者明显增加。 该研究回顾了美国大约12400位病人的出院记录，病人的平均年龄为71岁。其中91%的病人接受了颈动脉内膜切除术，9%的病人接受了颈动脉支架置入。应用多变量逻辑回归法研究评估术后卒中和死亡率的独立预报因子，显示颈动脉支架置入具有死亡率增加的独立预言性。无症状狭窄行颈动脉支架置入的病人，其总住院时间长度明显减低，但有症状颈动脉狭窄行颈动脉支架置入的病人却明显延长。平均总住院费用颈动脉内膜切除术为22800美元，颈动脉支架置入为35000美元，有显著性差异。 尽管目前研究包括了代表性的大样本，但该研究还不能对病例的严重性加以控制。然而，Eslami博士所陈述的美国目前实施的颈动脉支架术后较高的卒中及死亡率的情形是令人烦忧的。他说，像这样的研究，会增加对颈动脉支架植入与颈动脉内膜切除术之间进行平等选择的关注，但它不会被看做是对颈动脉支架置入的谴责。Eslami博士补充道：“我相信支架置入目前应当被看做是症状性颈动脉狭窄病人的有效补充治疗手段，而不是替代手段。”（原文发表在《健康报》2008年7月21日第4版“学术前沿”栏）

脑梗死又称为缺血性脑卒中，是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。其中最常见的是脑血栓形成，通常指脑动脉的主干或皮质动脉硬化及各内动脉炎症等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，发病持续时间超过24小时。发病机制 动脉管腔狭窄和血栓形成，最常见的是动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成，可见颈内动脉和椎-基底动脉系统的任何部位，但以颈内动脉起始部、大脑中动脉起始部、椎动脉起始部或基底动脉中部较为常见。其他的病因如风心病栓子脱落，血液病如红细胞增多症、血小板增多症，蛛网膜下腔出血所致血管痉挛等。临床表现 典型大脑中动脉主干闭塞的临床表现有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，口角歪向一侧，可有昏迷，失语，精神异样等。其他动脉闭塞临床表现可有肢体无力，头晕、眼花，人事不省，走路不稳等。治疗 1 超早期溶栓治疗，一般选用尿激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂（rT-PA）静脉或动脉内给药，其风险在于致命的脑出血。3 对于有颅内压增高患者，应行开颅去骨瓣减压术。4 对于有动脉管腔狭窄的患者，如狭窄超过70%，应行支架置入扩张狭窄血管。5 对于动脉管腔闭塞的患者，可行颅内外搭桥手术。6 一般性治疗，如心电监护、维持呼吸道畅通、预防感染、神经营养、康复治疗等。（（附：脑梗死治疗的病例介绍）病例一 溶栓病例 患者*** 女 52岁，主因“突发左侧肢体无力3小时”入院。CT检查未见异样。脑血管造影示右侧大脑中动脉消失（图1）。急诊行（重组的组织型纤溶酶原激活剂）溶栓治疗，术后复查示右侧大脑中动脉出现（图2）。治愈出院。（图1） （图2）病例二去骨瓣减压病例 患者*** 男70岁。主因“突发左侧肢体无力9小时”入院。CT示右大脑半球梗塞，中线明显左移，右侧侧脑室压闭（图3），行去骨瓣减压手术，术后中线居中，右侧侧脑室恢复（图4）。治愈出院。 （图3） （图4）病例三 支架病例 患者***，男，57岁。主因“双眼视力障碍1月”入院。磁共振检查示双侧枕叶梗死（图5，图6），脑血管造影示基底动脉狭窄（图7），置入支架扩张血管后造影示狭窄明显好转（图8）。 （图5） （图6） （图7） （图8）病例四 搭桥病例 患者***男 51岁。主因语词不清伴左侧肢体无力6月入院。脑血管造影示双侧中动脉上下肢干消失（图9，图10）。行右侧颞浅动脉—大脑中动脉搭桥（STA-MCA） 手术，术后搭桥血管畅通（图11），患者症状明显好转出院。 （图9）（图10）（图11）

在这里，我想用尽可能简单易懂的语言让您对烟雾病有个大致了解。病因：烟雾病的确切原因至今还不清楚。知道病因的，比如部分动脉粥样硬化、钩端螺旋体引起的颅内血管病，也可引起血管造影图像上的血管烟雾样改变，这种知道病因的我们称为烟雾综合征，但是也有通称为“烟雾状态”的，比如在美国。病变的实质：烟雾病是一种原因不明的慢性进展性的脑血管闭塞性疾病。打个比方，我们脑子里的掌管各种功能的神经元就像种在地里的庄稼，神经胶质组织就好比土壤，而脑血管就像是灌溉渠道。正常情况下，脑子里阡陌纵横，灌溉良好，庄稼也长得郁郁葱葱。如果灌溉的渠道逐渐淤塞，那么就会引起干旱，脑子里就闹“旱灾”，庄稼就会缺水，逐渐枯萎发黄（缺血），甚至严重时直接枯死（梗塞），这就是烟雾病引起脑缺血和脑梗塞的过程。 但是我们的脑子是很“聪明”的，主渠道淤塞了，会自动地开辟一些细小的“副渠道”来尽可能缓解其下游的"旱情"，这些副渠道就是在血管造影里面我们所看到的“烟雾状血管”。但是这些烟雾状血管毕竟不是原装的，壁是很薄的，容易破裂出血，一旦破裂出血，就会引起脑子里的“洪涝灾害”，一样可以淹死庄稼，影响神经功能。所以烟雾病既可引起脑缺血（旱灾），又可引起脑出血（涝灾）。手术的原理：手术是将大脑皮层外的血管接到脑子里。搭桥就是把颅外的颞浅动脉直接接到颅内的皮层血管。就好像引长江水到黄河，来缓解黄河流域的旱情。搭桥可以直接改善脑供血。间接手术是把皮层外血供丰富的肌肉和脑膜组织贴附在大脑皮层表面，脑子会从这些组织上自动吸引血管与皮层血管形成自发吻合。这种过程一般需要4个月到半年左右。脑子的血供改善以后，对于烟雾状血管的需求会逐渐减低，因此，也间接的减少了脑出血的概率。对于那些枯萎的庄稼，通过改善灌溉，通常可以恢复生机。已经枯死的庄稼，即使恢复灌溉也无济于事。但改善灌溉可以减少其他庄稼再枯死的风险。烟雾病经常累及双侧的大脑半球的血供，最好要做双侧手术。我们的手术方式：2011年的日本烟雾病指南推荐成年人采用直接搭桥或包含直接搭桥的综合术式，儿童患者则直接和间接手术均可采用。对成人患者或较大儿童我们采用是综合术式，颞浅-大脑中动脉直接搭桥加脑-硬膜-肌肉血管融合术（STA－MCA 搭桥加EDMS术（2007年11月由我们首先命名，参见相关文献）），我们的贴敷范围是比较大的，因为贴敷范围就好像种地的面积，想要得到更好的收成，就要种更大的面积。术中我们会确保脑膜中动脉和颞深动脉网络的完整，并确保大脑皮层不受损害。这种术式的好处是将颈外动脉的三层血管分支（颞浅动脉、颞深动脉、脑膜中动脉）加以最大程度的利用。现在有些患者群中流传着所谓“几搭几贴”的说法，听起来似乎数字越大效果越好，其实数字越大，也就意味着对原有脑膜中动脉或颞深动脉血管网络的破坏越大，纯粹是概念炒作，至于颞浅动脉分支应用一根还是两根，要根据患者的承受能力而定，同样不是越多越好，甚至在术中遇到某些特殊情况（小于5%）会迫使我们主动放弃直接搭桥：供受体动脉直径差别太大、受体动脉过于纤细或菲薄。这些情况需要在显微镜下仔细查看并根据术者的经验才能确定，过于勉强反而会增加风险。综上所述，每个患者具体的术式要根据术中所见的实际情况灵活调整，术前仅仅根据DSA或磁共振检查是很难确定的。对十岁以下儿童我们会根据孩子的个头和血管情况灵活决定，个子接近成人的可以采用成人术式，个子小的一般采用脑-硬膜-肌肉血管融合术。随访结果表明，依靠儿童患者大大超过成人的代偿能力，颞浅动脉即便没做直接搭桥，也能通过骨瓣间隙与皮层动脉形成自发吻合，这种术式大大缩短了患儿的手术时间，提高了安全性，而实际效果和加做直接吻合并无明显区别。烟雾病手术时机选择上是很有讲究的，在病情稳定期手术才能达到最好的效果。在美国哈佛儿童医院等单位，发现儿童烟雾病有时会当做急诊来处理的。有些家属（尤其是一些小患儿的年轻父母）不能理性的听取医生的忠告，而是感情战胜了理性，总希望出现意想不到的奇迹，在手术时间上一拖再拖，到病入膏肓，再也拖不下去的时候才来找医生，其实只能把患者置于更加危险的境地。我的手术照片和术后随访的照片分别登在2007年11月，2009年12月，2010年1月的《中国脑血管病杂志》的封面，欢迎查阅、比较。本文已被《人民日报》旗下的《 健康时报 》引用（ 2013年01月28日 第23 版），相关的专业文章发表在中国脑血管病杂志（2007）、中华神经外科杂志（2009）和中华医学杂志英文版（2012，目前该文在烟雾病治疗领域的英文SCI文章中排名第一），相关课题获国家自然科学基金资助。病例1，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影侧位三维图片，可见颞浅动脉和大脑中动脉两个吻合口通畅，颞中深动脉、蝶腭动脉、脑膜中动脉、脑膜副动脉、枕动脉均与皮层动脉形成自发吻合，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。病例1，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影正位三维图片，可见颈外动脉的血流可以流到大脑中动脉的M2段，大脑前动脉A3段，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。病例2，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影侧位三维图片，图中标示了颞浅动脉、脑膜中动脉、颞中深动脉等颈外动脉分支和受体血管的直径，可见颈外动脉各分支术后明显增粗，负责大部分大脑半球的血供。病例2，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影正位三维图片，可见颈外动脉的血流可以流到大脑中动脉的M1段，大脑前动脉A2段，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。

这个问题我几乎每年要回答上百次，随着医院分科的细致，越来越多的病人开始迷茫，不知道挂哪个科看自己的病，最要命的是，不同科室、不同医生观点不一致，有让吃药的，有让做支架的，有让做手术的，如果我是病人，我都会晕的。 这主要表现在神经内科和神经外科，其实神经外科和神经内科的划分是一种传统的学科划分，每个国家都不一样，比如中国，神经内科负责不开刀的疾病，如炎症、变性疾病、脑血管病等等，神外负责开刀的疾病，如肿瘤、外伤等等，而随着医学的发展，纯粹学科的划分有时候是一个制约的因素，比如几十年前，癫痫、脑血管狭窄就是吃药，没有别的办法，那也就神经内科治疗了，但这几十年，手术或介入的办法使很多疾病得到更好的治疗，也就扩大了外科的范畴，所以外科也开始治疗这些疾病。最典型是日本，这是全球治疗脑血管病最好的国家，生存寿命大幅度提高，一个重要原因就在于政府引导神经外科在脑血管病方面占据主导地位，使得更多的病人预防为主而不再发病，但在中国，因为管理的缺失，一个新技术什么学科都可以抢，有点占山为王的味道，所以形成现在这种格局，就缺血性脑血管病而言，有神经内科、神经外科、血管外科、心脏内科、心脏外科、介入科等等都在做，每个地方都不一样，既造成了学科之间的敌对，导致了医院科室之间的矛盾，更重要的是使患者的利益受损。打个比方，一个严重颈动脉狭窄的患者来到医院，如果这个医生是神经内科医生不会介入和手术，他就会劝病人吃药，可能耽误病情；但如果一个比较轻的病人来到医院，接诊的是一个外科或介入科医生，他可能就会劝病人接受不必要的手术或介入治疗。总之，很多医生总是按照自己所会的知识给病人治病，而排斥其他的观点，尤其在少部分年纪大的医生身上表现的最明显，我不是说这些医生如何不负责任，因为大多数医生还是认真看病的，但都是凭经验看病，所以老大夫都信自己的经验，但在中国，有些基层医院医生可能较长时间不接触新的知识，不可能充分借鉴别人的经验，仅自己之经验总是有限的，所以患者就不能得到最理想的治疗。 现在这个问题是我们业界争论最激烈的，我们的主张一直都是摈弃学科的壁垒，以患者的病情为第一位，综合考虑合适的方法，但毕竟每个学科、每个医院、每个科室、每个医生都有自己的观点和利益，很难做到完全客观的对待这个问题，所以，这么多年来，我们一直做得主要是两方面工作，一是游说政府机构，尤其是卫生部，要针对技术和学科提出具体的培训和准入机制，泱泱大国60余年，全国各学科医生都没有专科的认证机制，不能不说是管理上的严重缺失，在中国，这对于任何一个医生都是不能完成的，只能依靠政府行政力量，有了这些培训和准入机制，我们就能够规范医师的行为、杜绝滥用技术或过度医疗；第二就是加强医生的学术培训，每年全国都有很多的学术会议，会像洗脑一样强化给医生很多国际先进的治疗理念，但这是一个任重道远的工作，不可能通过几年的教育就改变医生的固有观念，好在现在的年轻医生大多具有较好的素质和学习态度，这是中国医疗事业未来的希望。 其实，这个问题真的很尖锐，引出我的诸多感慨，这是中国医疗体制上的一些弊病，作为一个医生，我很幸运赶上了治疗理念革新的时代，一方面能够用自己的力量治疗更多的病人，另一方面都为医生的教育做出一些贡献，但仅凭我们这一代为大家就做出很好的医疗体制模式是不现实的，即便是医疗体制比较完善的欧美，也存在很多致命的弊端，因此，我们能做的就是从自身做起，把每一步走扎实，少些牢骚，多些实干，只要对这个事业有利，对病人有利，我想政府和各级医疗机构都会向着更完善的方向努力的。

颈动脉是人体向大脑供血的最重要血管，试想如果这条生命主干道出现了问题，那后果一定非同小可。随着年龄的增长，动脉硬化逐渐显现，不少患者的颈动脉也因此变得狭窄，导致供血不足，出现头晕。同时，导致狭窄的这些硬化斑块会不断脱落，堵塞大脑里的血管，造成脑梗，如果大块的血栓脱落下来，就会造成致命性的脑梗死，导致死亡，这个病的危害性可见一斑。手术中切开血管后，发现“蜡黄”色的动脉粥样硬化斑块附着在整个颈动脉上，管腔内几乎没有空间来运输血液，脑血流必然降低！倘若斑块脱落造成远端血管堵塞，后果不堪设想。全部斑块切除后可以看到，斑块接近7cm长，质地极韧，部分区域由于钙化形成，犹如“岩石”般坚硬！颈动脉内膜剥脱（CEA）手术可以纠正脑缺血症状，更重要的是避免由此导致的脑卒中，极大的改善患者的生活质量。在颈部切开6cm左右的小口，暴露出颈动脉，再将动脉切开，对里面的硬化斑块进行仔细的剥离清除，这就是CEA手术的主要流程。美国外科医师Debakey于1954年完成了世界第一次CEA手术，目前，美国每年接受CEA手术治疗颈动脉狭窄的患者超过10万人。随着国内生活水平的提高，临床上出现了越来越多的颈动脉狭窄病例，脑卒中的发病率逐年增加，制裁这个凶手的最佳利器就是内膜剥脱手术。提醒出现头晕，甚至出现过脑梗的患者朋友，一定要及时就医，检查颈动脉超声，如果明确存在严重的颈动脉狭窄，建议尽早手术治疗，以避免脑卒中事件的发生。