刘磊医生的科普号

总结导致肛瘘术后复发的原因，有以下七种常见原因： ①手术时没有找到可靠的内口或处理内口不正确，造成了假内口，即使找到准确内口、但未彻底清除感染的肛窦、肛腺及其导管，导致肛瘘复发。 ②瘘道尚未形成时而急于手术，易使炎症扩散，形成新的脓腔和窦道，引起肛瘘复发。 ③手术时因瘘管弯曲，术中造成假瘘道或瘘管被残留，或瘦道内的坏死组织搔刮不干净，使病变复发。 ④瘘管手术后，创口内留有异物，如留有线头或棉花絮，被周围肉芽组织包埋、感染而影响伤口生长愈合。 ⑤肛瘘切除一期缝合的手术，术中应用全层缝合，勿留间隙和死腔；缝合张力不要太大，缝合要严密，否则使愈合延迟。 ⑥手术仅切除了主要瘘管，遗留了一部分支瘘管，可造成术后肛瘘复发。 ⑦患者体质虚弱或伴有糖尿病、肺结核、白血病、贫血等慢性疾病，也可影响伤口感染与愈合。

很多人都有过便血的症状，然而多数人简单的认为是上火、普通痔疮引起，没必要去医院，忍忍就过去了。其实不然，很多肛肠疾病，如肛裂、肛瘘、直肠息肉甚至是肛肠肿瘤都可能引起便血的症状。 严重的肛肠病患者，在发病初期，就有了便血症状，仅仅是因为没有重视，没有到正规医院进行科学的检查，才导致了疾病的恶化。甚至一些全身性疾病如白血病、肾衰竭等都可能引起便血。忽视便血的直接后果是使很多疾病失去了最佳治疗时机。 据调查统计，患有严重肛肠疾病的病人１００％都有相当长时间前出现过便血、排便习惯改变、排便不畅、肠功能紊乱等不适症状。但是８０％的患者不够重视，任其发展，直到便血不能控制或疼痛难忍之时才去就诊，这样不但错过了最佳治疗时间，增加了医治难度，最重要的是患者自己要忍受心理与生理的双重痛苦。第一次便血及时就诊，找出便血原因，及时治疗，不仅仅省下的是金钱，最重要的是赢得健康的身体。 根据便血颜色及特点能较快快的初步了解自己的病情，有效的去选择诊疗办法，但是如需确诊应以专业的医学检查为准。便血的原因有： 肛裂：肛裂则大多是由于长期便秘引起的。大多是在排便时出血，多为鲜血，出血量不多，有时会发现手纸染血，或有血附着于粪便表面。除了便血外，患者同时会伴有肛门剧烈 疼痛。 痔疮：痔疮特别是一、二期内痔多以便血为主要症状。便血一般发生于排便时，便时及便后滴血或有喷射状出血，血与粪便不相混。出血量多少不等，可为数毫升至数十毫升。反复出血可导致严重贫血。 直肠癌：大便中往往混有脓血、黏液或腐臭的分泌物。直肠癌会使患者便意频频，到了晚期，伴有肛门直肠下坠、大便会变细，便秘和腹泻交替出现。 直肠、结肠息肉：间断性便血或大便表面带血，血色鲜红，继发炎症感染可伴多量粘液或粘液血便，可有肛门坠胀、便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门。 溃疡性结肠炎、痢疾：出血混有黏液或呈脓血便，伴有腹痛、发热、便频等。 下消化道出血，全身性疾病如白血病、血友病、尿毒症等，也会导致不同程度的便血，需要作具体的检查才能鉴别。 专家提醒您，一旦发现了便血的症状，就应该及时的到肛肠专科进行检查治疗，早发现早治疗。

1995年,Morinaga报道了一种治疗痔的新方法,即痔动脉结扎术(HAL),该术式采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜,定位并结扎痔动脉。由于供血动脉被结扎,痔静脉丛内压下降,痔的典型症状也随之消失。澳大利亚Scheyer等报告,他们的研究表明,多普勒引导HAL可有效控制痔患者的急性症状。[Am J Surg 2006, 191(1): 89] 手术过程 该手术可在局部麻醉下进行。患者取截石位,常规消毒铺巾,用2%利多卡因于3点及9点处行局部浸润麻醉。同时,静脉给予5 mg咪达唑仑镇静。随后,轻轻将肛管扩张至两指宽,将特制直肠镜置入直肠,探测、定位痔动脉(图1)。将HAL 缝合线(2-0可吸引合成线)与5/8针相连,以方便穿过特制直肠镜的结扎窗。 “8”字型双重结扎被定位的动脉,将缝线小心拉紧,听到多普勒信号消失后,可知道第一次结扎已将定位动脉结扎。“8”字型结扎也有利于可靠地止住第一次缝合时可能导致的出血。通常,末梢管腔内动脉位于右后、右中、右前、左前、左中及左后侧(1、3、5、7、8及11点处)。一旦将所有的动脉定位并结扎,便可将涂利多卡因胶的纱布塞入肛管。 研究者介绍,该特制直肠镜带有一个多普勒探头和一个结扎边窗。多普勒探头位于结扎边窗的远侧,具有8.2兆赫兹的频率与约60度的切入角,能达到约7 mm的扫描深度。研究者说,该研究纳入2002年以来308例(男性189例,女性119例,平均年龄50.1岁)接受此手术的患者,其中89例患者为Ⅱ级痔,192例为Ⅲ级痔,27例为Ⅳ级痔,平均随访18个月。结果表明,痔的急性症状在行多普勒引导HAL后得到迅速控制。 研究者认为,多普勒引导HAL无痛、有效,且并发症发生率低。另外,该手术可在门诊进行,是其他各种痔治疗方法很好的替代治疗技术。

1.流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。 肛瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后．症状缓解。上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。 2.疼痛 瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。 3.瘙痒 由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。 4.排便不畅 复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。 5.全身症状 在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热、或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。 大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。由于外口生长较快．脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘙管由致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。结核、溃疡性结肠炎、克隆恩病、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛瘘，但较为少见。

肛瘘一旦形成就没有自愈可能， 其主要原因有以下几点： 1、肛门部不能静养：脓腔不易粘合，排粪、排尿时，因括约肌收缩或因炎症刺激肛门括约肌，使肛门括约肌经常处于痉挛状态。 2、内口的存在：脓肿虽然破溃或已切开引流，但原发感染源如肛窦炎、或肛腺感染依然存在，肠腔内容物还可从内口继续进入瘘管。 3、管腔难以闭合：肠腔中的粪便、肠液和气体继续进入瘘管，刺激管壁，使管壁结缔组织增生变厚，管腔难以闭合。 4、引流不畅：管道多在不同高度穿过肛门括约肌，括约肌收缩阻碍脓液排出，以致引流不畅。 5、容易出现新的瘘管：脓腔引流不畅，或外口缩小，时闭时溃，脓液蓄积腔内，导致脓肿再发并穿破而形成新的支管或瘘道。 、

第一阶段：肛隐窝、肛门瓣感染发炎。开始仅限于局部的炎症，这时若感染未能及时治疗，炎症即可向肛门周围蔓延。 第二阶段：炎症从局部的肛隐窝和肛门瓣开始，逐渐蔓延扩散，形成肛门直肠周围炎。如果炎症不能得到控制，就可能侵入到抗病能力低的组织间隙之中。 第三阶段：由于肛门直肠周围组织间隙的抗病能力下降，时间久了就会成为病菌入侵、扩散、积聚繁殖的地方，致使这里的组织容易感染发炎，而形成肛门直肠周围脓肿。若肛门直肠脓肿在早期能够处理得当，往往可使脓肿消散治愈，不遗留后遗症;如延误早期的治疗时机或处理不当，组织坏死脓液可顺其局部间隙扩散，使病情加重复杂化，因此应尽早手术切开引流，使脓液排泄，控制炎症发展。 第四阶段：肛门直肠周围脓肿自行破溃或经切开引流换药处理后，脓腔虽逐渐缩小，但溃疮却久不收口，这时腔壁已形成结缔组织增生的坚硬管道壁，中间遗留之空隙，这就是瘘道，脓液经常顺从瘘道流出，反复感染，反复发作，经久不能自愈，而成为瘘管。