王华医生的科普号

--一例肝癌复发转移的综合治疗一例原发性肝癌、慢性乙型病毒性肝炎伴肝硬化患者，术后2年复发，予以行放射性碘125粒子植入术。图1：右肝癌术后，左肝复发图2：2018-1-11 局麻下行经皮肝肿瘤放射性碘125粒子植入术。2018-2-27 MR复查病灶仍有活性，予以行肝动脉栓塞化疗术。图3：2018-3-10 在局麻下行肝动脉栓塞化疗术2019-1-31 CT示两下肺结节，大者位于左下肺 2.1cm，考虑转移瘤。CT和MR肝内未见活动病灶，食管胃底周围静脉曲张。AFP：1.7 ng/ml。图4：2019-1-31复查左下肺结节图5：MR肝内未见活动病灶考虑肝癌肺转移，予以行索拉非尼靶向治疗，2019-2-12 开始口服索拉非尼，0.4g， po， bid。半月后出现黑便。2019-2-27 患者出现黑便，考虑上消化道出现，急诊入院，予以行经皮胃冠状静脉栓塞术。图6：2019-3-1急诊行经皮胃冠状静脉栓塞术图7：食管胃底静脉曲张消失2019-3-20 血常规、肝肾功能、凝血功能基本正常。予以半量索拉非尼口服治疗， 0.2g， po， bid。到目前为止没有再出血，复查血常规、肝肾功能、凝血功能基本正常。目前胸部CT和肝脏磁共振检查肿瘤完全消失，患者肝癌复发、转移达到了临床完全缓解。图8:2019-7-11复查转移瘤缩小图9：2019-12-11复查转移瘤完全消失图10：2019-7-11复查肝癌复发灶消失图11：2019-12-11复查肝癌复发灶消失对于肝癌的复发、转移，采用肝动脉栓塞、经皮消融、经皮放射性粒子植入等，联合靶向治疗、免疫治疗，可以取得明显疗效。

一.为什么很多肝癌不能手术？1.原发性肝癌简称肝癌，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数已经是晚期或发生远处转移，约有85%的患者失去手术根治的机会。肝癌巨大，剩余肝体积过小，难以耐受手术。2.肝硬化严重，肝脏本身就处于失代偿期，即使肝癌较小也难以耐受手术。严重肝硬化伴肝癌3.患者有糖尿病，或者有严重的心肺功能障碍，也是无法耐受手术的。二．肝癌不能手术了，怎么办？1.能不能做肝移植？晚期肝癌多伴血管癌栓、远处转移，肝移植疗效不佳，很快出现复发和转移。2.介入（肝动脉化疗、栓塞）治疗怎么样？介入治疗是不能手术的肝癌首选治疗方法。肝动脉化疗栓塞具有较好的近期疗效。肝癌介入治疗操作简单易行，安全可靠，不须全麻，可以重复进行，而且肝癌介入治疗费用相对比较低。肝癌介入示意图巨大肝癌的肝动脉栓塞载药微球肝动脉栓塞，药效持续到术后近1个月，对于不能接受手术的肝癌患者而言，可显著提高3年生存率，并大幅降低肝动脉化疗栓塞的副作用。治疗前载有吡柔比星的微球载药微球栓塞后肿瘤坏死钇-90微球栓塞。钇 90 微球体是一种带有放射线的微小球体，钇-90微球治疗是将携带有高强度放射性元素钇-90，与微型球体相结合经导管由肝动脉，注入肝脏肿瘤，让钇-90射线杀死肿瘤。钇 90 微球体被注入肝癌肿瘤内钇 90射线杀灭癌细胞门静脉栓塞联合肝动脉栓塞，可为部分大肝癌创造手术切除的机会。肝癌位于右肝，左肝较小，切除右肝左肝不够用门静脉右支栓塞，促进剩余肝增生。3.听说肝癌可以烧掉（消融），晚期肝癌行吗？消融是在影像学设备的引导下，将消融针经皮直接插入肝癌里，通过产热、冷冻作用，使肿瘤组织凝固坏死，瞬间灭活。晚期大肝癌行消融联合肝动脉化疗栓塞，可以取得一定的疗效。严重肝硬化的小肝癌，消融是最好的治疗，可以达到手术治疗相同的效果。肝癌经皮消融示意图动物肝实验射频消融术中超声影像消融前消融后肿瘤及周边肝组织坏死，达到了手术治疗同等的效果4.放射性125I粒子植入碘125粒子植入治疗，是直接将粒子植入肝癌内，是一种放射治疗。碘125粒子能发出低能量γ射线，对肝癌组织进行持续性的、最大程度的毁灭性杀伤。治疗前的肝癌碘125粒子植入治疗后，肝癌明显坏死缩小5.分子靶向治疗与免疫治疗近年来，分子靶向药物治疗肝癌已取得较好的临床效果。目前用于肝癌的靶向药物主要有：索拉非尼（多吉美）、瑞戈非尼（俗称多吉美二代，拜万戈）、乐伐替尼（E7080）等。免疫治疗：PD-1/PD-L1拮抗剂，晚期肝癌的一线治疗，及索拉非尼治疗后疾病进展的晚期肝癌患者二线治疗。靶向治疗、免疫治疗可以联合肝动脉栓塞，联合放射性粒子植入，联合消融治疗等，可以取得比单一治疗更好的效果。

下肢静脉曲张是血管外科的常见病，由于下肢静脉瓣膜功能不全导致的浅静脉血液返流，静脉压增加，或因为先天性静脉壁薄弱，而出现浅静脉的扩张、迂曲。正常静脉曲张静脉 静脉曲张主要表现在下肢许多象“蚯蚓”样的曲张静脉，常感到小腿肌肉酸痛、夜间抽筋。症状严重时，会发生小腿皮肤变黑，出现湿疹，甚至发生破裂出血、静脉炎、溃疡，亦称“老烂腿”。“蚯蚓”样静脉小腿溃疡下肢静脉曲张首选手术治疗。传统的治疗方法是手术，俗称“抽筋剥皮”手术， 该手术由于创伤较大，恢复慢，还会留下难看的疤痕。泡沫硬化剂治疗，腔内激光、射频、微波等技术是近年来发展较快的微创治疗，他们仍然是基于传统手术的治疗原则，目前没有足够的证据说明这些新的治疗方法比传统手术效果更好。血流动力学纠正术是完全不同于传统手术的微创治疗方法，第一通过返流处的高位结扎以阻断静脉返流，第二保留有引流功能的曲张静脉，有利于皮肤的静脉引流，可降低静脉曲张的复发，同时保留的局面可作为血管旁路的手术材料。血流动力学纠正术的优点:1)局部麻醉；2)当日手术；3)立即恢复活动；4)疼痛评分低；5)“钩针”微切口；6）保留隐干，以便将来旁路使用；7）保留的浅静脉有利于皮肤静脉回流，减少复发。钩针剔除曲张静脉“米粒”大小切口“钩针”术后无疤痕传统手术后疤痕累累血流动力学纠正术前血流动力学纠正术后

什么是门静脉高压 门静脉高压症(portal hypertension，PHT)是指门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静水压持续升高所引起的一组临床综合征。大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻。门静脉高压的主要病因肝炎性肝硬化、血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化占肝硬化发病率的90%。其他病因有门静脉血栓形成、门静脉癌栓、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压、肝豆状核变性、布加综合征等。门静脉高压有什么表现1.脾大、脾功能亢进 充血性脾大是本病的主要临床表现之一，也是临床最早发现的体征。 脾大伴脾功能亢进时患者白细胞计数减少、增生性贫血和血小板减低。易并发贫血、发热、感染及出血倾向。2.腹腔积液 肝硬化晚期出现门静脉高压时，常伴发腹腔积液，腹腔积液量少时仅有轻度腹胀感，随着量的增多，腹胀加重，并有食欲不振、尿少，甚至因过度腹胀引起腹肌疼痛或呼吸困难、心功能障碍及活动受限。3.门体侧支循环的形成 门体侧支循环的建立和开放是门静脉高压的独特表现。 ①出血。出血是食管胃底静脉曲张后破裂引起的，是严重的并发症。 ②门体分流性脑病。有10%～20%的肝硬化患者，肝细胞代偿功能尚佳，但肠道产生的毒性物质未经肝脏代谢，经肝外门体侧支循环分流直接进入体循环，引起自发性门体分流性脑病，是肝性脑病的一种类型，病人多在摄入大量蛋白质后出现神经精神症状，限制蛋白质摄入病情常可自行缓解。 ③腹壁和脐周静脉曲张。腹壁静脉曲张显著者可呈海蛇头状称水母头征。沿静脉可触及震颤或闻及杂音，称之为克-鲍综合征。4.门静脉高压性胃肠血管病 门静脉高压性胃肠血管病是指长期门静脉高压所导致的胃肠黏膜血管病变，其发病部位依次为胃、小肠、大肠和直肠。根据其发病部位分为： ①门静脉高压性胃病患者常发生胃黏膜炎症、糜烂和溃疡，总发生率约为90%，也是本症患者并发上消化道出血的重要原因之一。目前被公认为门静脉高压性胃病（PHG）。患者不思饮食、腹胀和嗳气，上腹部不适或疼痛，溃疡形成后也不出现典型的消化性溃疡症状，诊断依靠内镜检查。 ②门静脉高压性肠病（PHC）临床有门静脉高压的表现，常伴有下消化道急、慢性出血的潜在因素。弥漫性樱桃红斑点可能因门静脉压力升高引起，而血管扩张和直肠静脉曲张与门静脉压力升高无关。长期药物治疗可减轻肝硬化患者直肠黏膜弥漫性樱桃红斑点，同时降低门静脉压力。门静脉高压如何检查实验室检查血常规、尿液、粪便、肝功能、免疫学检查及其肝纤维化的血清标志物检查等。腹腔穿刺腹腔穿刺抽取腹水，对腹水行常规、生化、培养及瘤细胞检查。超声显像可行实时成像、二维超声和彩色多普勒血流成像相结合对门静脉高压检查。①腹部B型实时超声；②内镜超声检查；③脉冲超声多普勒；④彩色超声多普勒。其超声征象具有显着的特征性，二维超声检查显示曲张静脉呈蜂窝状、网络状或葡萄状无回声结构，而在曲张静脉的异常结构中检测到红蓝相间的彩色血流信号及连续性低流速带状门脉样血流频谱。X线钡餐造影是临床首选X线检查方法，可显示主动脉弓以下食管黏膜呈虫蚀样或串珠样充盈缺损，在食管蠕动时上述现象消失，以区别食管癌。对疑似病人，检查时作Valsalva动作或注射654-2可提高检出率。计算机断层扫描（CT）CT扫描对肝内性及肝外性门静脉高压的诊断均有十分重要的意义。CT扫描不仅可清晰显示肝脏的外形及其轮廓变化，还显示实质及肝内血管变化，并可准确测定肝脏容积。CT扫描图像可明确提示门静脉系有无扩张及各侧支血管的形态变化，注入造影剂之后可显示有无离肝血流。磁共振成像（MRI）磁共振成像可清晰显示门静脉及其属支的开放情况，对门-体侧支循环的检出率与动脉-门静脉造影符合率高。磁共振显像可以比较清晰地显示门静脉及其属支的血栓及门静脉的海绵状变形，对肝外门静脉高压的诊断具有重要意义。核素扫描核素扫描不仅可以确定有无分流，而且还可以区分是肝内分流还是肝外分流，并可进行定量，区别肝硬化性与非肝硬化性门静脉高压。血管造影能了解肝动脉、肝静脉、门静脉和下腔静脉形态、分支及病变。肝固有动脉及左、右肝动脉造影可以避免与其他血管重迭，使病变显影更清晰。因为有创伤，限制了其日常应用。内镜检查胃镜检查；腹腔镜检查。压力测定门静脉压力测定；食管曲张静脉压力测定（EVP）血流量测定全肝血流量测定；肝动脉和门静脉血流分数的测定。肝组织活检肝脏组织变化依然是诊断肝硬化的“金标准”，对于每例肝硬化的病人均应尽可能通过细针穿刺或腹腔镜直视下活检、剖腹探查或经静脉活检等获得活检标本，进行组织学诊断。门静脉高压怎么治疗一般治疗门静脉高压病人病情稳定而无明显其他并发症时，可根据以下原则综合治疗，以针对病因或相关因素治疗为主。治疗包括：休息、饮食、病因治疗，支持治疗、护肝、降酶、退黄治疗等。降低门静脉压的药物治疗药物治疗可降低门静脉及其曲张静脉压力，需要早期、持续和终身治疗以减少其并发症，降低病死率。用于降低门静脉压力的药物主要有三大类：血管收缩药物、血管扩张药物等。内镜治疗随着胃镜的广泛开展，特别是急诊内镜临床应用研究的深入，不仅对门静脉高压所致的食管胃底静脉曲张的诊断及曲张静脉破裂出血的紧急救治取得了显着疗效，而且由于内镜治疗技术的不断发展，可有效的预防出血。内镜下套扎加小剂量硬化剂联合治疗优于单纯使用硬化剂，且副作用小；再在胃底的曲张静脉延伸部分注射组织黏合剂，效果更好介入治疗主要有：①经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPSS）；②经皮肝穿刺门静脉分支栓塞术（PIE）；③经皮经肝门静脉栓塞术（PTO）；④经回结肠静脉栓塞术（TIO）；⑤脾动脉栓塞术；⑥经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（B-RTO）；⑦双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE）；⑧经肠系膜上动脉灌注垂体后叶素治疗术。三腔二囊管压迫止血法是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法。由于EVB出血来势凶猛、出血量大，紧急应用S-B管局部压迫止血，可起到较好的暂时疗效，可为内镜、介入或外科手术治疗创造条件。外科治疗对门静脉高压的外科治疗选择必须考虑到本病的发病原因、病理生理、血流动力、肝脏功能等诸多因素的影响，以选择合适的外科治疗方式。目前我国的门静脉高压仍主要是由肝硬化引起的，其外科治疗的目的则主要考虑解决食管胃底静脉曲张而引起破裂出血，其次是要解决脾大及脾功能亢进。 在食管静脉曲张急性大量出血时，介入治疗可作为抢救的一线方案； 食管静脉曲张出血药物联合内镜治疗失败时，介入是有效的补救性治疗； 介入是治疗难治性腹水的一线治疗方案； 介入是难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法； 对于终末期肝硬化门静脉高压如有条件可行肝移植治疗。

什么是布加综合征 布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是一类以肝静脉流出道阻塞引起门静脉高压和(或)下腔静脉高压为特点的疾病，其阻塞的部位可从肝静脉到下腔静脉与右心房入口处。布加综合征的原因布加综合征，多见于中国、印度、南非、尼泊尔等发展中国家。目前部分学者认为各类型布加综合征可能均由静脉血栓演化机化所致。较短的血栓，机化后回缩，沿着静脉腔伸展，边缘形成环状，最后演变为膜状；较长的血栓，机化后可以变成节段性纤维组织。布加综合征的临床表现因肝静脉和下腔静脉阻塞，心脏回血减少，病人可有气促。依血管受累多少、受累程度和阻塞病变的性质和状态等而殊不相同。可分为急性型、亚急性型和慢性型。1.急性型多为肝静脉完全阻塞而引起，阻塞病变多为血栓形成。多始于肝静脉出口部，血栓可急剧繁衍到下腔静脉。起病急骤，突发上腹部胀痛，伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻，酷似暴发型肝炎，肝脏进行性肿大，压痛，多伴有黄疸、脾大，腹腔积液迅速增长，同时可有胸腔积液。暴发性者可迅速出现肝性脑病，黄疸进行性加重，出现少尿或无尿，可并发弥漫性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭（MOSF）、自发性细菌性腹膜炎、（SBF）等，多数在数日或数周内可以因循环衰竭（休克）、肝功能衰竭或消化道出血而迅速死亡。2.亚急性型多为肝静脉和下腔静脉同时或相继受累，顽固性腹腔积液、肝脏肿大和下肢水肿多同时存在，继而出现腹壁、腰背部及胸部浅表静脉曲张，其血流方向向上，为布加综合征区别于其他疾病的重要特征。黄疸和肝脾肿大仅见于1/3的病人，且多为轻或中度。不少病例腹腔积液形成急剧而持久，腹压升高，膈肌上抬，严重者可出现腹腔间隔室综合征（ACS），引起全身性生理紊乱。出现少尿和无尿。胸腔容积及肺顺应性下降，心排出量减少，肺血管阻力增加，出现低氧血症和酸中毒。3.慢性型 病程可长达数年以上，多见于隔膜型阻塞的病人，病情多较轻，但多有引人注目的体征，如胸腹壁粗大的蜿蜒的怒张静脉，色素沉着见于足靴区，有的出现慢性溃疡。虽可有不同程度的腹腔积液，但多数趋于相对稳定。尚可有颈静脉怒张，精索静脉曲张，巨大的腹股沟疝、脐疝、痔核等。晚期病人由于营养不良、蛋白丢失、腹腔积液增多、消瘦，可出现典型的"蜘蛛人"体态。布加综合征的诊断 主要依靠影像检查手段，如B超、CT、磁共振、核素同位素扫描、经皮肝穿刺肝静脉造影、下腔静脉造影等。超声为首选的诊断工具，有75％～90％以上的正确诊断率。其另一个优点是使用方便、价格低廉、无创，可以用于患者随访。 CT及MRI作为重要的补充诊断方法，对确定治疗方案具有重要指导意义。 静脉造影是目前BCS诊断的金标准，但是此方法的有创性限制了其应用。布加综合征的治疗多为外科手术和介入治疗。治疗应根据不同患者的病变类型，选择适合的个体化治疗方案。 布加综合征首选介入手术治疗，创伤小，效果好。下腔静脉或肝静脉合并血栓者，可先插管溶栓治疗，待血栓完全溶解后可行球囊扩张治疗，将狭窄段血管扩开。球囊扩张效果差者可行肝静脉和或下腔静脉支架置入治疗。 内科治疗包括低盐饮食、利尿、营养支持、自体腹腔积液回输等。对于起病1周内单纯血栓形成的急性期患者，可以用抗凝剂治疗，但大多数病例于血栓形成后几周或几个月才获确诊。对于大多数病例，保守治疗虽可以赢得侧支循环形成的时间，但患者最后仍需手术治疗。布加综合征患者，特别是晚期患者，常有顽固性腹腔积液、严重营养不良。作为手术前的支持疗法，内科治疗可以改善患者全身情况，减少手术死亡率，有利于患者术后康复。手术治疗（1）隔膜撕裂术经右心房隔膜撕裂术：方法是经右前第4肋外胸切口或经胸骨切口进入胸腔，于右膈神经前纵行切开心包。（2）下腔静脉-右心房分流术。（3）肠系膜上静脉-右心房分流术。（4）根治性手术根治手术虽然直接去除了原发病灶，但在同时伴有下腔静脉炎症的病例中仍有复发的可能。