上海市同济医院肝胆外科中心科普号

肝硬化失代偿期最常见的并发症是门静脉高压，会导致食管、胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性胸腹水、肝性脑病等，严重危及患者生命。其中，食管、胃底静脉曲张破裂大出血为肝硬化患者的常见死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率为35%-55%，约10%-15%的患者经历治疗失败，需要反复内镜干预，死亡率高达80%。我科近日便收治了一位这样高风险的肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张大出血患者。患者男性，68岁，长期酗酒，肝硬化多年。2年前开始反复呕血、便血，当地医院诊断酒精性肝硬化、门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血，使用药物治疗、胃镜下曲张静脉套扎治疗。仍反复出血，1年前于当地医院行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗，可是1个月不到，再次出血，检查发现TIPS支架堵塞，见图1，经多次介入尝试开通支架，未能成功。后患者反复呕血、便血，多次行内镜下食管、胃底静脉曲张弹簧圈栓塞+硬化剂、组织胶三明治注射术，及重度静脉曲张钛夹、套扎等治疗。可是效果不佳，患者仍然多次大出血，甚至出现休克，此次入住我科时，血色素一度低至40g/L。入院后予以积极抢救，可是危急关头，患者并发心律失常，重度心动过缓。最后在临时起搏器的支持下推进了复合手术室。术中造影见原TIPS支架完全堵塞，支架肝静脉端堵塞硬如磐石，导丝、穿刺针均无法穿过，由于裸支架的干扰，也无法开通平行通道，见图2。在这紧急关头手术医生决定从腹侧入路，经腹部小切口，肠系膜上静脉远端穿刺置入导管、导丝尝试开通肝内支架。经肠系膜上静脉造影见门静脉扩张、胃冠状静脉迂曲扩张，肝内支架闭塞，见图3、4。导管、导丝配合，经过多次超选未能进入闭塞的肝内支架。后选择长鞘管支撑，微导丝反复碾磨、钻探才进入肝内支架内，微导丝艰难行走至支架肝静脉端时再度被阻挡，无法突破，最后使用穿刺针突破进入腔静脉，见图5、6、7。肝内支架开通后，沿导丝行原支架球囊扩张，选择合适的位置植入新的覆膜支架。同时行扩张的胃冠状静脉栓塞。再次造影，肝内支架血流通畅，冠状静脉闭塞，见图8。经过6小时的奋战，终于达到预期目标，为患者打通了“生命之桥”。TIPS手术是于肝内在门静脉与肝静脉之间植入支架进行血管搭桥，建立通道，即刻降低门静脉压力，有效控制食管胃底静脉曲张出血，挽救生命，所以我们称TIPS支架为“生命之桥”。对于食管胃底静脉曲张出血，TIPS止血效果可达95%，TIPS对复发性活动性静脉曲张出血的止血效果达70%-90%。TIPS手术是目前介入治疗中技术含量最高、手术难度最大的手术之一，TIPS术后肝内支架闭塞的再开通更时难中之难。我院肝胆外科中心拥有雄厚的技术力量，为肝硬化、门脉高压并发食管胃底静脉曲张出血患者的救治提供有力的保障。

很多人认识有误区，认为胆囊结石不多，结石体积不大，即使有轻微的刺痛或者腹胀，也不要紧，不需要手术。这样的想法很可能引起严重的后果，例如下面这位患者就是一个典型的案例。中年女性，强某某，既往有胆结石病史，整个病程中没有出现过剧烈的疼痛，仅仅是隐约的右上腹疼痛，虽然发现了结石很多年，但是因为结石小而且单发，没有引起重视，直到出现皮肤巩膜黄染才来就诊。术中发现，确实胆囊里面结石仅有一枚，形态也比较规则，但是胆囊壁显著增厚，并且已经转移侵犯了整个胆总管和十二指肠球部，已经属于晚期表现了。真的非常可惜，如果提前预防性切除胆囊，就不会出现胆囊癌变！所以有症状的胆囊结石，哪怕症状轻微，也建议手术切除胆囊预防胆囊癌变！！！术中冰冻提示：胆囊壁见腺癌细胞。

老年女性，因为皮肤巩膜进行性无痛性黄疸来我门诊就诊。查增强CT提示，肝门部胆管占位，偏左侧生长，右肝管起始部受侵犯。入院抽血化验提示：总胆红素大于500微摩尔每升。因此给予胆道穿刺外引流。约三周后血清总胆红素水平下降至100微摩尔每升水平。随即行肝门部胆管癌根治术。术中冰冻确认胆管下端切缘及右肝管切缘均阴性。切除左半肝+尾状叶+肝外胆管，清扫7，8，9，12，13组淋巴结。术后石蜡切片病理提示：肝切缘，右肝管切缘以及胆管下切缘均为阴性，即均未受到肿瘤侵犯。目前已经完成手术后第一个疗程辅助化疗。病人状态良好。

患者姚先生，老年男性，因为剧烈腹痛去医院就诊，发现肝脏肿瘤伴有腹腔积液形成。查增强CT提示：左内叶肝癌，比邻中肝静脉，部分已经累及肝脏右前叶。患者家属一度认为肝癌破裂出血，属于晚期表现，想放弃治疗。经过仔细的分析，我们发现患者肝脏功能尚可，肝脏肿瘤经过精心手术可以完整切除。以往的经验也表明：肝癌破裂出血后一个月内手术完整切除肿瘤，并用大量蒸馏水冲洗腹腔，去除积血，相当一部分患者能够获得长期生存。经过我们的耐心讲解，患者及家属重新燃起与疾病做斗争的勇气。术中我们发现大网膜覆盖包裹了肝脏肿瘤的出血点，为了减少种植转移的几率。我们完整切除了大网膜。同时采取扩大左半肝切除的方式，完整切除了肝脏肿瘤(左半肝切除+部分的右前叶肝脏切除)，良好的保留了中肝静脉。另外，我们用大量蒸馏水反复冲洗腹腔，将腹腔积血全部冲洗干净，尽可能减少腹腔种植转移的发生。患者顺利出院，出院后一个月我们采用靶向治疗抗复发。

治疗前 患者汤先生，因为胆胰管汇合异常，导致胆管结石反复复发，行ERCP治疗后，胆道感染反而加重来就诊 治疗后 治疗后2195天 术后6年复诊，患者状态良好！胆管结石无复发。 治疗后0天 2014年8月我们为汤先生实施了肝外胆管切除＋胆道探查取石＋胆管空肠Roux-en-Y吻合。

治疗前患者s先生，中年男性，长期右侧肝内胆管结石，反复发作十余年。长期炎症刺激导致胆汁性肝硬化。治疗后治疗后0天肝内胆管结石导致的严重的胆汁性肝硬化也是肝脏移植适应症之一。患者肝脏储备功能不足，无法耐受肝脏切除，无法通过常规手术治愈肝内胆管结石，此时肝脏移植是一个选项。

治疗前 患者中年男性，46岁，因为“体检发现肝肿瘤1周”入院，患者既往有乙肝病史20余年。每年体检2-3次。患者在居住地附近医院检查的磁共振提示：肝脏肿瘤大小约1.6cm，位于肝脏8段，位于肝脏的深部，从影像特点看考虑原发性肝癌。 治疗后 治疗后0天 经过网上预约找到了我们谭蔚锋主任的肝胆外科团队。根据患者本人的要求以及这位患者肝 脏肿瘤的特点，谭蔚锋主任医疗团队设计了个体化的手术方案：肿瘤小，位于肝脏实质的深部，从肝脏表面无法触及，所以需要在超声的指引下才能完成腔镜切除。由于不同患者的肝癌在超声下回声强弱是不一致的，所以术前 需要用普通常规超声确认肿瘤的回声强弱，有利于术中超声探查以及超声定位。经过3个小时的精细手术，顺利切除肝8段小肝癌，肿瘤 周围的切缘大于2cm，肿瘤底部的切缘大于1cm，出血非常少。 术后患者恢复非常顺利，5天出院。

治疗前 患者张某某，中年男性，因为体检发现肝8段肿瘤数日入院。传统手术的手术刀口大约25厘米左右，患者畏惧传统手术中巨大的手术切口所带来的创伤，要求实施腹腔镜微创口手术。 治疗后 治疗后0天 术中采用腔镜下微型超声探头定位，精细设计切线，完整切除肝8段肝癌，肝癌周边正常肝组织切缘大于1厘米，包括肝脏底部切缘也大于1厘米。手术顺利，出血少。肝8段肿瘤切除是腔镜手术的难点，同时保证肝癌底部切缘大于1厘米也是腔镜手术的难点，初学者可以采用荧光染色技术避免切缘不充分的情况发生。